Hipertensin Arterial Pulmonar

Jos Fernando Romero

Gerente Mdico Lnea Respiratoria e HAP
[Link]@[Link]

Conflicto de Intereses
Soy empleado de GlaxoSmithKline Colombia perteneciente a la Direccin
Mdica
El contenido de esta presentacin es netamente educativo y no tiene
intencin promocional
Toda mencin de productos farmacuticos se ajusta a las indicaciones
aprobadas por el INVIMA
Las referencias bibliogrficas y el juego de diapositivas estn disponibles
segn solicitud

Contenido
1.

2.
3.

4.

Definicin de Hipertensin Arterial Pulmonar

(HAP)
Datos epidemiolgicos y demogrficos
El proceso diagnstico de la HAP
Tratamiento de la HAP

Documentos de referencia

1. Definicin de Hipertensin Pulmonar

HP

La Hipertensin Pulmonar (HP) es una

condicin hemodinmica y
fisiopatolgica

HAP es una condicin clnica

caracterizada por la presencia de PH
pre-capilar en ausencia de otras
causas de PH pre-capilar

Un aumento de la PAP
media 25 mmHg en
reposo medido por
cateterismo cardaco
derecho (CCD).

HAP
Un aumento de la PAP
media 25 mmHg , una
PAWP 15 mmHg y PVR
elevada [> 3 WU]) en
reposo medido por
cateterismo cardaco
derecho (CCD).

Gali N et al. Eur Heart J 2009;30:2493537.

Hoeper M. et al. J Am Coll Cardiol 2013;62: D4250

Clasificacin de la Hipertensin Pulmonar1

<5 % de los casos

70 80% de los casos

~ 10 % de los casos

~ 1% de los casos

1. Simonneau G. et al. J Am Coll Cardiol 2013;62: D3441

Hipertensin Pulmonar (HP):

Definicin hemodinmica1,2
Definicin

Caracterstica

Grupo Clnico

Hipertensin Pulmonar (HP)

PAPm 25 mmHg

Todos

HP Pre-capilar

PAPm 25 mmHg
PAWP 15 mmHg
PVR elevada [> 3 WU])
GC Normal o
disminuido

1. HAP
3. Enf. Pulmonares y/o
Hipoxia
4. HTPEC
5. Causas mixtas

HP Post-capilar

PAPm 25 mmHg
PAWP 15 mmHg
GC Normal o
disminuido

2. Enf. Cardaca
Izquierda

1. Gali N et al. Eur Heart J 2009;30:2493537.

2. Hoeper M. et al. J Am Coll Cardiol 2013;62: D4250

Hipertensin Arterial Pulmonar (HAP):

Definicin

Una forma rara de Hipertensin pulmonar, la HAP es un

sndrome clnico de disnea y fatiga, debido al incremento
progresivo en la resistencia de los vasos sanguneos pulmonares
ms pequeos, sin un origen cardiaco o respiratorio identificable.1

La HAP puede ser idioptica (HAPI), heredable o asociada con

otras condiciones como las enfermedades del tejido conectivo,
VIH o el uso de txicos o anorexgenos.2,3

[Link] JR et al. Cardiology in Review 2010; 18:148-162.

2. Gali N et al. Eur Heart J 2009;30:2493537.
3. Hoeper M. et al. J Am Coll Cardiol 2013;62: D4250

Patognesis de la HAP

1. Adaptado de Gaine S JAMA 2000; 284: 31603168

Patognesis de la HAP

1. Adaptado de Gaine S JAMA 2000; 284: 31603168

2. Datos epidemiolgicos y demogrficos

La HAP es una enfermedad hurfana2,3

La HAP se clasifica como una enfermedad rara

Una serie de registros han propuesto diferentes estimaciones de

la incidencia y prevalencia de HAP1

La prevalencia estimada oscila desde 6,6 hasta 26 casos /

milln de poblacin1

Incidencia estimada oscila desde 1,1 hasta 7,6 casos / milln /

ao1

1. McGoon MD et al. JACC 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D51-59

2. Ley 1392 de 2010
3. Resolucin 0430 de 2013

HAP una enfermedad devastadora

Supervivencia acumulada desde la fecha del diagnstico
a) en PH por grupo diagnstico

b) en los seis subgrupos de

diagnstico ms comunes de PH

PH-LHD, pulmonary hypertension associated with left heart disease; CTEPH, chronic thromboembolic pulmonary
hypertension; PH-misc, miscellaneous pulmonary hypertension; PH-lung, pulmonary hypertension associated with lung
disease; PAH-CHD, pulmonary arterial hypertension with congenital heart disease; IPAH, idiopathic pulmonary arterial
hypertension; PAH-SSc, pulmonary arterial hypertension associated with systemic sclerosis.

Hurdman J et al. Eur Respir J 2012;39:94555.

Demografa de los pacientes con Hipertensin

Arterial Pulmonar idioptica en el tiempo
Periodo de
tiempo

Edad en
aos

Mujeres
(%)

Supervivencia
a 1 ao (%)

US NIH Registry

19811988

36 +/- 15

63

68

Registro Francs

20022003

52 +/- 15

62

89

US REVEAL

20062009

50 +/- 15

80

88

PH registry of the UK and

Ireland

20012009

50 +/- 17

70

93

COMPERA

20072011

65 +/- 15

60

92

Nuevo registro Chino

20082011

38 +/- 13

70

92

Registro Checo

20002007

52 +/- 17

65

89

Registro

Hoeper M. Eur Respir Rev 2014; 23: 450457

3. Diagnstico de la HAP
La importancia del diagnstico temprano
Frecuentemente hay una demora de 3 aos desde la aparicin del primer
sntoma hasta el diagnstico1
Los sntomas en las etapas iniciales suelen ser inespecficos y se confunden
con otro tipo de patologas cardacas y/o pulmonares2
El proceso diagnstico implica la exclusin de las causas ms frecuentes de
Hipertensin Pulmonar2
En un subgrupo de pacientes en riesgo elevado de desarrollo de HAP se
justifican las estrategias de screening de Hipertensin pulmonar2
El diagnstico temprano (CF II) y el establecimiento de estrategias teraputicas
adecuadas podra mejorar el pronostico y sobrevida de los pacientes.

1. Gibbs R. Consensus statement on the management of pulmonary hypertension in clinical practice in the UK and Ireland Thorax 2008;63(Suppl
II):ii1ii41
2. Hoeper M. et al. J Am Coll Cardiol 2013;62: D4250

Sntomas de HAP

Los siguientes sntomas son indicativos de transporte de oxgeno

deteriorado y reduccin del gasto cardaco:
Disnea de esfuerzo (~ 60% de los pacientes), fatiga o
debilidad general

Disnea presente en reposo, dolor en el pecho - angina

(~ 40%), sncope (~ 40%)

Sntomas
empeoran
con la
progresin
de la
enfermedad

Edema en miembros inferiores , distensin abdominal,

anorexia, pltora, fatiga
Nota: HAP puede por asintomtica en sus primeras etapas
McGoon MD et al. Chest 2004;126(1 Suppl):14S34S.

1. Sospecha clnica de HP

Tomado de: Hoeper M. et al. J Am Coll Cardiol 2013;62: D4250

2. Deteccin de la HP

[Link] de la clase
clnica de HP

[Link] y evaluacin
de la HAP

Tomado de: Hoeper M. et al. J Am Coll Cardiol 2013;62: D4250

Diagnstico de la HAP
Sntomas, signos e historia sugestiva de HP
Ecocardiografa compatible con HP?
No

Si
Considere las causas ms comunes de HP
(Enfermedad cardaca izq, Enf. Pulmonar)

HP improbable

Antecedentes, signos, factores de riesgo, EKG, Rx ,

Espirometra, DLCO, Gases art, TAC Alta resol

Considere otras causas o reevale

Diagnostico confirmado de enfermedad Cardaca

o enfermedad pulmonar?
Si
No signos de HP severa o
disfuncin ventricular derecha

Tratar la enfermedad de base

No
No

Signos de HP severa o
disfuncin ventricular derecha

Realizar Gammagrafa V/Q

Defectos de perfusin segmentaria?

Remita a un centro
especializado

Diagnstico de la HAP
Si

No
CCD
PAPm 25 mmHg
PAWP 15 mmHg
PVR elevada [> 3 WU])

HPTEC probable
AngioTAC, CCD + Angiografa pulmonar
(Centro experto en tromboendarterectoma)
Si

No

HAP probable
Exmenes Diagnsticos especficos
ETC

Considere
otras causas
ECC
HP porto
pulmonar

Drogas
Toxinas

Schistosomiasis

VIH
EPVO
HCP

Otras
(Grupo 5)

HAP idioptica o
heredable

Historia familiar; considere

estudios genticos
(centros expertos de referencia)

Confirmacin de la HAP
El papel del Cateterismo Cardaco Derecho (CCD)
Se requiere un Cateterismo Cardaco Derecho para confirmar el
diagnstico de la Hipertensin Arterial Pulmonar
Permite evaluar variables hemodinmicas y as definir la gravedad del
estado de los pacientes con HAP
El anlisis de las variables hemodinmicas es utilizado para definir una
lnea de base antes del inicio del tratamiento y el pronostico de los
pacientes con HAP
Durante el procedimiento se puede realizar el Test de Vaso reactividad
Pulmonar

1. Hoeper M. et al. J Am Coll Cardiol 2013;62: D4250

Valoracin Hemodinmica
Gasto cardaco

Presin de
enclavamiento
pulmonar (PCP)

Tensin
arterial

Resistencia
vascular
pulmonar

Hemodinmica

Presin
arterial
pulmonar
media (mPAP)

Presin
aurcular
derecha (PAD)

Saturacin venosa
mixta (SatO2AP)
Frecuencia
cardaca
1. Hoeper M. et al. J Am Coll Cardiol 2013;62: D4250

Cateterismo Cardaco Derecho

A qu pacientes se les debe realizar?

A TODOS
CATETERISMO BASAL

1. Hoeper M. et al. J Am Coll Cardiol 2013;62: D4250

Test de Vasorreactividad Pulmonar

Sirve para determinar si el paciente es candidato a tratamiento con
bloqueadores de los canales de calcio
Los pacientes que muestran una respuesta vasorreactiva aguda
positiva se consideran idneos para la terapia con inhibidores de
canales de calcio
<10% de los pacientes con HAPI obtienen una respuesta beneficiosa
a largo plazo con los bloqueantes de canales de calcio
Los pacientes que responden al tratamiento con bloqueantes de
canales de calcio pueden tener un pronstico mejor que los que
no responden
Solo se recomienda la realizacin del Test de Vasorreactividad Pulmonar
en pacientes con HAP Idioptica. No se recomienda para otras formas de
HAP ya que la posibilidad de encontrar respondedores es muy baja.
1.

2.

Hoeper M. et al. J Am Coll Cardiol 2013;62: D4250

Gali N et al J Am Coll Cardiol 2004b; 42 (Suppl S): 81S88S

Descripcin de las caractersticas clnicas, funcionales y

hemodinmicas de los pacientes con Hipertensin Arterial
Pulmonar en cinco centros de referencia en Bogot - Colombia, A
2.640 metros sobre el nivel del mar

De un total de 398 pacientes, slo 159 (40%) cumplieron con los

principales criterios de inclusin (diagnstico definitivo con CCD).
El 72% eran mujeres (50 16 aos).
La distribucin por subgrupos fue: idioptica 38%, enfermedad
del tejido conectivo 32%, sistmica a derivaciones pulmonares
24% y otros 6%.
El tiempo medio hasta el diagnstico fue de 2,6 aos.

C. Villaquiran R. Duenas, R. Conde, A. Torres Am J Respir Crit Care Med 191;2015:A3842

Descripcin de las caractersticas clnicas, funcionales y

hemodinmicas de los pacientes con Hipertensin Arterial Pulmonar
en cinco centros de referencia en Bogot - Colombia, A 2.640 metros
sobre el nivel del mar

En el momento del diagnstico, el 87% se encontraban en clase

funcional II y III, con una disminucin moderada en la prueba de marcha
de seis minutos (395 152 m), un grave aumento de la presin arterial
pulmonar media (PAPm) y resistencia vascular pulmonar (62 23 mmHg
y 12 7,6 unidades Wood, respectivamente), y la disfuncin cardaca
derecha por un bajo gasto (CI) y tricspide anular excursin sistlica del
plano (TAPSE) ndice (2.8 0.8 L / min / m2 y 1,8 cm 0,5
respectivamente).

C. Villaquiran R. Duenas, R. Conde, A. Torres Am J Respir Crit Care Med 191;2015:A3842

Evaluacin de la HAP

Tras el diagnstico de la HAP (Grupo 1), sigue siendo

esencial determinar dentro de la HAP cules son las
causas asociadas.

Pruebas utilizadas en esta fase de evaluacin :

Anlisis de sangre y pruebas inmunolgicas
Ecografa abdominal
Pruebas de capacidad de ejercicio
Pruebas hemodinmicas

Pronostico en la HAP

BNP: pptido natriurtico cerebral; CF de la OMS: clase funcional de la Organizacin Mundial de la Salud; ESPAT: excursin
sistlica del plano anular tricspide; IC: ndice cardiaco; PAD: presin arterial derecha; PM6M: prueba de marcha de 6 min.
a. Depende de la edad.
b. Se han seleccionado la ESPAT y el derrame pericrdico porque pueden medirse en la mayora de los pacientes.
Adapatado de Gali N et al. EHJ 2009; 30: 2493-2537

Objetivos del tratamiento

Alcanzar los criterios de paciente estable y satisfactorio

BNP: pptido natriurtico cerebral; CF de la OMS: clase funcional de la Organizacin Mundial de la Salud; ESPAT: excursin
sistlica del plano anular tricspide; IC: ndice cardiaco; PAD: presin arterial derecha; PM6M: prueba de marcha de 6 min.
a. Depende de la edad.
b. Se han seleccionado la ESPAT y el derrame pericrdico porque pueden medirse en la mayora de los pacientes.
Adapatado de Gali N et al. EHJ 2009; 30: 2493-2537

Estrategias de manejo actuales y tratamiento de base

utilizados en la HAP

Evitar el embarazo
Vacunacin contra la gripe y Neumococo
Aumentar ejercicio supervisado
Apoyo psicosocial, en caso de ansiedad o depresin
Considerar la administracin de O2 durante los viajes en avin
Recomendar la anestesia epidural en lugar de anestesia general para ciruga
electiva
Diurticos

Ante signos de insuficiencia ventricular derecha y retencin de

lquidos

O2 continuo a
largo plazo

Si la presin de O2 en la sangre arterial es consistentemente <8 kPa

(60 mmHg)

Anticoagulantes
Orales

Considere en pacientes con HAP idioptica y hereditaria, as como

HAP debido al uso de anorexgenos

Digoxina

Si taquiarritmias auriculares y hay una necesidad de disminuir la

frecuencia ventricular

Medicamentos especficos para el tratamiento

de la HAP

Clase de medicamento

Disponibles y aprobados en
Colombia

Bloqueadores de canales de calcio* Amlodipino, Diltiazem, Nifedipino

Prostonoides

Epoprostenol e Iloprost

Antagonistas de Receptores de
Endotelina

Ambrisentan y Bosentan,

Inhibidores de Fosfodiesterasa 5

Sildenafil

Estimulantes de Guanilato ciclasa

soluble

Riociguat
*Slo un pequeo nmero de pacientes responder al tratamiento si se
encuentra una respuesta favorable a la prueba vasodilatadora aguda en
el momento del cateterismo cardaco derecho

INVIMA, fecha de consulta 4 de Agosto de 2015

Gali N et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D60-72.

Recomendaciones de tratamiento inicial de acuerdo

con la Clase Funcional de la OMS
Tratamiento inicial con medicamentos aprobados para la HAP
* Nivel de evidencia se basa en la OMS-FC de la mayora de los pacientes en los estudios
Aprobado solamente: por la FDA (treprostinil inhalado); en Nueva Zelanda (i.v. iloprost); en Japn y Corea del Sur (beraprost)

Recomendacin

Evidencia*

A or B

IIa

IIb

No disponible en Colombia
** No aprobado en Colombia

WHO-FC
II
Ambrisentan
Bosentan
Macitentan
Riociguat
Sildenafil
Tadalafilo**

WHO-FC
III

WHO-FC
IV

Ambrisentan
Bosentan
Epoprostenol i.v.
Iloprost inhalado
Macitentan
Riociguat
Sildenafil
Tadalafilo**
Treprostinil s.c.,
inhalado

Epoprostenol i.v.

Iloprost i.v.
Treprostinil i.v.

Ambrisentan, Bosentan
Iloprost inhalado, i.v.
Macitentan
Riociguat
Sildenafil, Tadalafilo**
Treprostinil s.c., i.v., inhalado*

Beraprost

Terapia combinada
inicial

Terapia combinada inicial

Adaptado de Gali N et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D60-72.

Valoraciones aconsejables y tiempo para el

seguimiento de pacientes con HAP
1

Conclusiones

La HAP es una enfermedad rara que requiere un proceso de

identificacin y diagnstico sistemtico

Existe un algoritmo diagnstico para HP / HAP. Este comienza con la

identificacin de los grupos clnicos ms comunes de HP, distingue
HPTEC y, finalmente, se confirma el diagnstico de HAP

Estn disponibles en el pas opciones de terapias especficas para la

HAP que incluyen bloqueadores canales de calcio, prostonoides,
antagonistas del receptor de Endotelina e inhibidores de la
Fosfodiesterasa tipo 5