DECLARACIN JURADA
Yo, , identificado con DNI No.
.., en cumplimiento del artculo 710
de la Directiva de
Tesorera, aprobado por Resolucin Directoral No. 002-2013-EF/77.15,
DECLARO BAJO JURAMENTO que en la Comisin de Servicio a la ciudad de
Lima, en los das del 3 al 17 de noviembre del 2013, realic gastos sin
obtener comprobante de pago, en los siguientes conceptos:
CONCEPTO
Movilidad Local
MONTO S/.
TOTAL DE DECLARACIN
JURADA
FIRMA DEL COMISIONADO
NOMBRE:
DNI No. :
Se utiliza: (*) El monto del concepto no debe exceder del 10% del valor de
la Unidad Impositiva Tributaria UIT vigente.