Dilisis Peritoneal
Sergio Antonio Snchez Bailn
238127
Fundamentos
Sistema integrado por cuatro componentes
Sangre capilar
Membrana peritoneal
Vasos linfticos
Lquido de dilisis
Fundamentos
Membrana peritoneal
Mesotelio e intersticio
1 m2 40 o 50% superficie corporal
Accion osmtica: poca resistencia al paso de molculas < 30 kD
Por intersticio molculas grandes sufren disminucin de coeficiente de difusin en
funcin a su tamao
Flujo sanguneo-Microcirculacin
Arterial:
Visceral a. Mesenterica superior
Parietal aa. Intercostales, epigstricas y lumbares
Venoso:
Visceral v porta
Parietal v cava inferior
Endotelio capilar restringe el paso de solutos a < 0.1% de superficie endotelial
Intercambio en capilares de 5-6m y vnulas postcapilares de 7-20m
Fundamentos
Teora de poros
Poros pequeos de radio 40-55
Poros grandes de 150-300 , relacin de 1/30.000
Poros transcelulares de 2-4 , acuaporinas, solo
agua sin solutos
Vasos linfticos
Zona subdiafragmatica
Fisiologa
Dializador natural
Red capilar peritoneal
Intesrticio
Mesotelio
Cavidad peritoneal
Lquido de dilisis
Membrana semipermeable
Transferencia total de solutos
Suma de solutos transferidos por difusin y por conveccin
Difusin en el doble sentido
Fisiologa
Difusin
Coeficiente de difusin de un soluto depende de la constante de gases (R),
temperatura absoluta (T) y de modo inverso de la viscosidad del medio (), radio
molecular (r) y del numero de Avogadro (N)
D= RT/6rN
Segn la ley de Fick la transferencia (J) de soluto (s) en el peritoneo depende del
coeficiente de difusin del soluto (D), del rea de superficie de membrana (A),
gradiente de concentracin (C) entre el plasma (Cb) y el dializado (Cd), pero
tambin del groso de la membrana (x)
Js= D/x*AC = PS (Cb-Cd) = CTMA (Cb-Cd)
La permeabilidad de la membrana se denomina el producto de Permeablidad x
Superficie, coeficiente de transferencia de masa por rea (CTMA)
Fisiologa
Fisiologa
Conveccin
Depende de la tasa de ultrafiltracion (Jv)
multiplicada por la concentracion media del soluto
en estudio en la membrana (C) y corregido para el
coeficiente de tamizado (S), cuyo valor oscila entre 0
y1
La Reflexin de Staverman (), cuyos vaolres oscilan
entre 1 y 0 tambien, indica el porcentaje de
moleculas que son rechazadas a su primer intento
de pasar
Jvs=Jv C S = Jv C'1-
Fisiologa
Valoracin de la funcin
peritoneal
Prueba de equilibrio peritoneal PEP
Aclaramientos
Coeficiente de transferencia de masa CTMA
Capacidad personal de dilisis
Coeficiente de restriccin
Valoracin de la funcin
peritoneal
Prueba de equilibrio
peritoneal
Curva de saturacin
de un soluto en
peritoneo respecto al
plasma es de tipo
exponencial
Valoracin de la funcin
peritoneal
Aclaramientos
Miden eficacia dialtica, pero no informan
directamente de la permeabilidad para m. Pequeas
Metodo de eleccin para medir el paso de m.
Medianas y grandes
Valoracin de la funcin
peritoneal
Coeficiente de transferencia de masa (CTMA)
Aclaramiento terico instantneo
Parametro que mejor define la integridad del
peritoneo para las pequeas molculas
Valoracin de la funcin
peritoneal
Capacidad personal de dilisis
Recopilacin de recambios peritoneales de diferente
duracin durante 24 hr, para calcular parmetros de
la teora de los tres poros
Clasificacin
Alto 30.000 cm/m2
Medio alto 23.600 30.000 cm/m2
Medio bajo 17.200 23.600 cm/m2
Bajo menos 17.200 cm/m2
Valoracin de la funcin
peritoneal
Coeficiente de restriccin
El aclaramiento o CTMA se puede relacionar con sus
coeficientes de difusin libre en agua
Coeficiente de restriccin de 1,0 indica que no hay
restriccin
El CTMA de creatinina, expresa la superficie vascular
disponible para intercambio y el coeficiente de
restriccin de protenas indica el transporte selectivo
o intrnseco de la membrana peritoneal
Catter peritoneal
Tipos de catter
Mtodo de implantacin
Reaccion tisular despus de colocacin
Cicatrizacin y curacin del orificio
Cuidados crnicos y controles del orificio de salida
Infecciones del catter
Complicaciones no infecciosas
Catter peritoneal
Tipos de catter
Uno o dos manguitos: menor
frecuencia de infeccin, menor
riesgo de peritonitis y mayor
supervivencia del catter
Trayecto parietal curvo (cuello de
cisne): permite eleccin de
direccin y as evitar acumulacin
de detritus cutneos
Cateter tipo Missouri: resultados
similares a dos manguitos
Trayecto intraperitoneal (tipo
Toronto): reduce dolor a la
infusin
Presternal: mejoras en
infecciones y en supervivencia de
catter
Catter peritoneal
Mtodo de implantacin
Catter agudos por puncin despus de incisin
mnima en piel
Catter crnico semiquirurgica o quirrgica
Posicin de manguitos profundo sobre aponeurosis
posterior o en el interior del musculo y el subcutneo a
2-3 cm del orificio externo
Catter peritoneal
Reaccin tisular despus de la colocacin del
catter
Alrededor del manguito se llega a fibrosis completa
en 6 sem
En el orifico se empieza una costra que termina con
crecimiento epitelial en sus bordes, este empieza a
las 2-3 semanas
En el orificio, el epitelio penetra pero termina dando
paso a epitelio plano tipo mucosa, mas
profundamente a tejido de granulacin
Catter peritoneal
Cicatrizacin y curacin del orificio
No haya infeccin o grmenes por lo menos en las 34 primeras semanas
Inmovilizacion postoperatoria mxima durante 7-14
das
Realizar curacin una vez por semana con
antispticos alrededor del orificio pero no en el seno
Aposito plstico (Tegaderm) que permita la ducha
Catter peritoneal
Cuidados crnicos y controles del orificio de salida
Despues de 6 semanas cuidado de orificio es evitar
humedad, agentes fsico irritantes
Revision peridica del estado del orificio
Catter peritoneal
Infecciones del catter
Microorganismos ms frecuentes
S. Aureus 25-85%
Multiples 16-35%
Gram negativos entricos 7-14%
S. Epidermidis 5-14%
Pseudomonas aeruginosa 8-12%
Hongos 1-3%
S. aureus. Pseudomonas y Candida exigen retirada del catter
Tratamiento con antibiticos sistmicos durante 3-4 semanas
Catter peritoneal
Complicaciones no infecciosas
Escape o fuga
Fuga tarda : piel de naranja y baja ultrafiltracin
Atrapamiento : tras implantacin y cursa con
obstruccin o defecto de drenaje
Malposiciones: mal drenaje, no responde a laxantes
y movilizacion del paciente
Extrusin: en catteres rectos, manguito quedo muy
cerca de piel
Soluciones para dilisis
peritoneal
Glucosa
Aminocidos al 1,1% - no usarse en ms de 1
recambio por da por riesgo de acidosis
Glucosa polimrica (icodextrina) seguros y
eficaces en recambios de 10-14 horas, disminuyen
la glucosa pero maltosa y maltotriosa no se
eliminan
Soluciones para dilisis
peritoneal
Composicin inica
Na (132-135)
K (0-2)
Ca (1,25-1,75)
Mg (0,25-0,75)
Cl (95-106)
Amortiguadores del pH
bicarbonato, lactato,
glicilglicina, piruvato
Dosificacin 30 ml/kg,
2 litros por recambio
Soluciones para dilisis
peritoneal
Bolsas contenedoras
Bolsas de polivinilo PVC
Clear-Flex
Biofine poliolefinas
Esterilizacion por calor a
alta temperatura 120-130
C
Fisiopatologa de la
respuesta peritoneal
Agresin por contaminacin bacteriana y
exposicin a lquidos de dilisis poco
biocompatibles
Inflamacin peritoneal
Reclutamiento y activacin de leucocitos
2. Dao tisular
1.
3.
Resolucion de la inflamacin y regeneracin
Dilisis Peritoneal
Ambulatoria Continua
Eleccin para bajos transportadores, porque precisan intercambios
prolongados
Inicialmente y de forma emprica 4 intercambios de 2 litros por 5 hr en da
y 9 hr en noche si funcin renal es >2 ml/min y superficie corporal es
<1.7 m2.
Si la funcin renal residual es < 2 ml/min son 5 recambios de 2 litros, pero
si la superficie corporal es >1.7 m2 se aumentara el volumen a 2.5 l
Desventajas
Mayor numero de conexiones
Mayor presin abdominal
Limitacion en numero de intercambios para incrementar la dosis de dilisis
Menor libertad horaria
Dilisis peritoneal
automatizada
Diferentes modalidades
DP intermitente nocturna varios intercambios de 30 min -2 hr
durante 8-10 horas
DP intermitente diurna para discapacitados con supervisin
DP continua cclica 3-5 intercambios nocturnos y 1 intercambio de
salida diurno, en ningn momento hay peritoneo vaco
DP continua cclica complementaria o DP amplificada cambios
automatizados nocturnos + infusin matutina de la cicladora y 1
cambio manual realizado 6 horas despus
DP de marea o Tidal infusin de alto volumen inicial, queda volumen
de reserva de forma continua y parte recambindose de forma
peridica con solucin nueva para aportar mas dosis de dilisis
DP flujo continuo experimental, de dos catteres que permite
infusin y drenaje simultaneo
Aspectos Clnicos
Adecuacin y prescripcin
Dilisis adecuada
Mtodos para evaluar dilisis adecuada
Cintica de la urea
Cintica de la creatinina
Contribucin de la funcin renal residual a la adecuacin
Relacin entre parmetros nutricionales y adecuacin
Albmina plasmtica y protena C reactiva
Aspectos Clnicos
Requerimientos nutricionales
1,2 1,5 g/kg peso deseable/da
Hidratos de carbono: 50-60% del total calrico
Lpidos: 30%, primeros 3-12 mese aumento de VLDL y
LDL
Protenas: 10-15%, disminuyen por la uremia y por
perdidas peritoneales
Vitaminas y suplementos: no administrar liposolubles,
solo Vit D
Complicaciones
Peritonitis
Intraluminal: 2/3 de infecciones por S. Epidermidis
Orificio tnel del catter: S aureus, Pseudomonas
Anaerobios o mas de un germen Gram negativo intestinal
S. Viridans o M. Tueberculosis hematgena
Candida, portadoras de DIU o perdida de liquido vaginal
vaginal
Pseudomonas, Xantoma maltofilia o Acinetobacter ambiental
Estafilococos coagulasa negativos biofilm del catter
Complicaciones
Peritonitis
Signo gua liquido turbio
100 clulas/mm3
> 50% de neutrfilos
Bacterianas
Gram positivos: estafilococos coagulasa negativos, [Link],
estreptococos hemolticos, Enterococcus,difteroides,Propinibacterium
Gram negativos: enterobacterias, Pseudomonas, Acinetobacter
Micobacterias peritonitis linfomonocitaria, con cultivo negativo y
requiere biopsia peritoneal
Fngicas Candida, Tx dificil,
Complicaciones
Peritonitis
Tratamiento y evolucin
Antibiticos intraperitoneales x 10-14 das
[Link], enterococos, Pseudomonas y hongos x 21
das
Pautas
Intermitentes:
cefazolina o cefalotina 1g/da
vancomicina 2g/semana + aminoglucosido o
ceftacidima
Continuas
Complicaciones
Osteodistrofia renal ODR
Todas formas histolgicas formas de bajo
remodelado
Calcio: positivo 3.4 mEq/l, neutro/negativo
2.5mEq/l
Fsforo: quelantes intestinales, buen control valores
de 4.5-5 mg/dl
Calcitriol 0.25 0.5 g/48 horas o 2-8 g/ dos
veces por semana VO en caso de
hiperparatiroidismo secundario
Complicaciones
Anemia
Hallazgo casi general, pero de menor intensidad que
en HD
Tratamiento
Eritropoyetina: 6.000 12.000/semana de inicio y 2.000
4.00 mantenimiento
Suplementos intravenosos de hierro para asegurar
saturacin de transferrina > 20%
Complicaciones
Perdida de ultrafiltracin: incapacidad para obtener un balance
negativo > 400 ml en 4 horas
Anatmicamente incremento de MEC y neoangiognesis peritoneal
Transitoria peritonitis
Permanente peritonitis esclerosante
Variable prdida de ultrafiltracin a largo plazo
Tratamiento reposo peritoneal 1-6 meses / icodextrina para intercambio
diario largo
Complicaciones:
peritoneo bronceado
esclerosis peritoneal
peritonitis esclerosante encapsulanre
Complicaciones
Hemoperitoneo
Menstruacion y ovulacin
Trastornos generales de la coagulacin
Neoplasias abdominales
Estados finales de enfermedad esclerosante
peritoneal
Heparinizar liquido de dilisis
Complicaciones
Efectos de la hipertensin intraabdominal
Hernias
Hidrotrax
Dolor de espalda
Complicaciones
Hipertensin arterial y efectos cardiovasculares
50% de muertes en DP son por causa cardiovascular
Alterando control de HTA por anemia, hiperlipidemia,
enfermedad coronaria isqumica, DM,
diselectrolitemia, sobrecarga de lquidos y
malnutricin
Hipertrofia ventricular izquierda distintiva en
uremia
Calcificaciones valvulares y perifricas uremia
Sndrome MIA (malnutricin, inflamacin,
arterioesclerosis) estado inflamatorio silente de
causa no aclarada
Poblaciones especiales
Diabticos
Inicio precoz para evitar progresin de complicaciones diabticas
DP como primera opcin
Desventajas frente a HD
Vasculopata perifrica progresa mas rpidamente
Sobrecarga de glucosa agravia hiperlipemia, obesidad, perdida de
apetito, desnutricin
Buen control glucmico menor perdida proteica
Mal control mayor frecuencia de complicaciones diabticas y de
hospitalizacin x infecciones relacionadas con catter y peritonitis
Mayor prevalencia de adinamia sea
Poblaciones especiales
Ancianos
Incidencia es mayor cada vez
Patologa concomitante grave es muy frecuente y condiciona
superivivencia
Supervivencia similar entre DP y HD hasta los 66 aos
Desventajas
Vasculopata perifrica grave empeora si hay hipotensin arterial crnica u
ortostatismo
Estreimiento se puede agravar por frmacos e inmovilizacin
Diverticulosis puede complicarse con perforacin y diverticulitis
Malnutricin
Necesidad de apoyo familiar casi obligatorio
Poblaciones especiales
Nios
DP tratamiento de eleccin en IR terminal cuando
trasplante no es primera opcin
Menos dependencia del hopsital, mejor
escolarizacin, dieta mas libre y evita punciones
Material de dilisis adaptacin a medidas del nio
Poblaciones especiales
Enfermos de SIDA
DP ofrece ventaja por no liberar citocinas en
contacto con hemofiltro y as no activan a los
linfocitos CD4
Mayor preservacin de inmunidad humoral
Poblaciones especiales
Trasplante renal
Pacientes en DP deben estar incluidos en listas de
espera de trasplante renal salvo contraindicaciones
particulares
Menor incidencia de necrosis tubular que en HD
Cateter peritoneal se retira 4-6 semanas despus de
comprobar buena marcha del injerto
Resultados
Supervivencia
DP igual a HD
Causa principal de mortalidad es cardiovascular
Funcion renal residual es factor determinante de supervivencia
Fatores predictores de mortalidad
Edad
DM
Neoplasias
Enfermedades sistmicas
Trastornos cardiovasculares preexistentes
Resultados
Supervivencia en la tcnica
Catter peritoneal
Relaciones entre la glucosa del liquido y las clulas
de membrana
DP no debe de ser suspendida definitivamente si
hay alguna complicacin asociada a la tcnica
Resultados
Hospitalizacin
Efecto positivo modesto de HD sobre DP en tasa de
hospitalizacin inmediata al comienzo del
tratamiento
Tasa de hospitalizacin
Alrededor de 20 das/paciente/ao
Resultados
Conservacin de la funcin renal residual
Se preserva ms en DP que en HD
Funcion renal aporta cantidad importante al conjunto
de la dosis de dilisis, pero no es intercambiable con
funcin de aclaramiento de los solutos peritoneales
Resultados
Calidad de vida
Deficit en los perfiles de calidad de vida (ms relacionados con
circunstancias que con la dilisis)
Areas de recuperacin de empleo
Funcion sexual
Adaptacion psicosocial
DP contribuye a deteriorar a los pacientes que ya tienen
situaciones comprometidas, pero mejora a los que tienen
capacidad para recuperar la calidad de vida
Ajuste psicosocial, satisfaccin por la salud y por tratamiento
empleado y autoestima son superiores en DP
Usos espordicos de DP
Fracaso renal agudo
En condicin que el abdomen pueda alojar el liquido
sin fugas aunque exista ciruga reciente
Ofrece ventaja de continuidad y no necesitar acceso
vascular
Dosis de dilisis muy altas
Usos espordicos de DP
Pancreatitis aguda
Basada en experimientacin con animales y
experiencia clinica
Posible contribucin positiva por eliminacin direta
de detritus y restos tisulares necrticos
Usos espordicos de DP
Cirrosis heptica-ascitis y fracaso heptico agudo
Mejor control de ascitis y menos aparicin de encefalopata
Intoxiaciones
Muchos txicos se eliminan eficazmente
Aunque se prefiere HD por aclaramiento ms rpido
En intoxicacin por fenitona en recin nacidos y
administracin intraperitoneal de EDTA para intoxicacin
por plomo en pacientes con IR terminal
Usos espordicos de DP
Insuficiencia cardaca congestiva
Situaciones limite, funcin renal no alcanza a
eliminar sobrecarga de sal y agua
