NEUMOPATA
OBSTRUCTIVA
CRNICA
DEFINICIONES
INCIDENCIA,
PREVALENCIA
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE
RIESGO
FISIOPATOLOGIA
MANIFESTACIONES
CLNICAS
NEUMOPATA
OBSTRUCTIVA
CRNICA
DIAGNSTICO
PRUEBAS INICIALES
DX DIFERENCIAL
CLASIFICACION
PACIENTE ESTABLE
TRATAMIENTO
EXACERBACION
DEFINICIONES
Neumopata Obstructiva Crnica
(NOC):
Enfermedad caracterizada
por limitacin progresiva del flujo
areo que no es reversible.
Causada por inflamacin
de la va respiratoria y del
parnquima pulmonar.
Comprende tres entidades:
Enfisema,
Bronquitis crnica
Afeccin de vas respiratorias
finas.
A.V.R.F.
DEFINICIONES
ENFISEMA
Dilatacin / destruccin del
parnquima pulmonar
BRONQUITIS
CRONICA
Tos productiva >3 meses al
ao por >2 aos
consecutivos
EXACERBACION:
Empeoramiento agudo de signos y sntomas y/o aparicin
de nuevos, que requiere un cambio del tratamiento
habitual. Ms all de la variabilidad del estado basal del
paciente.
FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo
Contaminacin Ambiental
Exposicin Labora
Edad >40
Factores Genticos:
Deficiencia de -1-AT.
CONSUMO DE TABACO
COMPLICACIONES
INFECCIONES RESPIRATORIAS
HIPERTENSION PULMOAR
CARDIOPATIAS
DEPRESION
FISIOPATOLOGA
NOC
ENFISEMA
VS AEREAS
ALTERACIONES
SISTEMICAS
ALTERACIONES
VASCULARES
Productos derivados del
Acido araquidnico
Lesin epitelial
Def.; de los espacios
alveolares ms all del
bronquolo terminal.
Exposicin de
terminaciones nerviosas
aferentes
Y receptores irritantes a
agentes
Broncoconstrictores y
sust. proinflamatorias
Disfuncin
endotelial
Hipoxia
alveolar
Tonicidad vascular y proliferacin
celular vascular x tabaquismo
Desequilibrio
proteasasantiporeasas
Activacin
linfocitaria
Estrs oxidativo
Apoptosis
endotelial
Engrosamiento de
capa intima
Reduccin de del calibre
de las arterias
Citocinas proinflamatorias
Reactantes de fase aguda
Estimulacin de fibras
nerviosas
No adrenrgicos, no
colinrgicas
Reaccin inflamatoria crnica
Alteraciones en el proceso de
reparacin pulmonar
Hipertensin
pulmonar
Hipertrofia y dilatacin
del ventrculo derecho
Activacin de clulas
inflamatorias
Alteracin de
rganos extra
pulmonares
NOC
RESISTENCIA
AL FLUJO AEREO
luz bronquial
por
engrosamiento
de la pared
Contraccin de
la musculatura
lisa bronquial
OBSTRUCCION
ALTERACIONES EN EL
INTERCAMBIO
GASEOSO
HIPERINSUFLACION
VR
Perdida del
soporte elstico
del parnquima
alveolar.
Alteraciones en
la mecnica
ventilatoria
ELASTICIDAD
PULMONAR
FEV1
CPT
DESTRUCCION
CAPILARES
PARENUIMA
PULMONAR
VENTILACION>
PERFUSION
PERFUSION >
VENTILACION
ESPACIO MUERTO
FISIOLOGICO
HIPOXEMIA E
HIPERCAPNIA
FVC
VR/CPT
FEV1/FVC
Alteraciones en
el intercambio
gaseo
CAPACIDAD DE
DIFUSIN PULMONAR
Hiperinsuflacion
pulmonar
VOLMENES Y CAPACIDADES
PULMONARES
Hombres
Mujeres
En reposo 500ml
Vol. CORRIENTE
(VC)
*Vol. de aire inspirado o espirado durante la respiracin
normal
Vol. INSPIRATORIO
DE RESERVA
(VIR)
*Vol. Max. De aire inspirado des pues de una inspiracin
normal
3300ml
1900ml
*Vol. Max. De aire exhalado despus de espiracin normal
1000ml
700ml
*Vol. De aire que permanece en los pulmones despus de una
espiracin mxima
1200ml
1100 ml
Vol. ESPIRATORIO
DE RESERVA
(VER)
Vol. RESIDUAL
(VR)
En ejercicio >3000 ml
VOLMENES Y CAPACIDADES
PULMONARES
CAPACIDAD
INSPIRATORIA (CI)
* Aire que una persona puede inspirar comenzando en
el nivel de una espiracin normal e inflando al mx. los
pulmones.
3500ml
* Cantidad de aire que se puede eliminar a partir de un
nivel de inspiracin normal y vaciando al mx. Los
pulmones.
1200 1500ml
* Cantidad de aire que queda en los pulmones despus
de una espiracin normal
2300ml
4600 ml
VIR+VC+VER
* Mxima cantidad de aire que se puede expulsar de los
pulmones despus de inspiracin mxima y espirando al
mximo.
C. PULMONAR TOTAL
(CPT)
* Cantidad de aire que se encuentra en los pulmones al
final de una inspiracin forzada.
5800ml
VC+VIR
C. ESPIRATORIA (CE)
VC+VER
C. RESIDUAL
FUNCIONAL (CRF)
VER+ VR
C. VITAL (CV)
Triada Clsica:
- Tos crnica.
- Produccin de esputo
- Disnea
EXPLORACIN
FSICA
Dimetro anteroposterior del trax =
TRAX EN TONEL
Hiperresonancia
de los ruidos respiratorios
Prolongacin de la fase espiratoria.
Estertores y sibilancias.
Empleo de msculos accesorios.
Cianosis
Azul Abotagado
Soplador Rosado
ESCALA DE VALORACION DE DISNEA
MRC
0
Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso
Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco
pronunciada
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la
misma edad, debido a la dificultad
respiratoria o la necesidad de pararse a descansar al andar en
llano siguiendo el propio paso
Necesidad de pararse a descansar al andar unos 100 metros o
a los pocos minutos de andar en llano
La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con
actividades como vestirse o desvestirse
MRC: Medical Research Council.
Fuente: British Medical Research Council68
LABORATORIO Y GABINETE
Radiografa: Hiperinsuflacion, Aplanamiento de
diafragma, Corazn en gota, Bullas y/o lneas
intersticiales.
Gasometra arterial.
Biometra hemtica leucocitosis.
Cultivos de expectoracin.
Electrocardiograma: sobrecarga derecha,
hipertrofia de ventrculo derecho, P pulmonar, etc.
Pruebas de funcin pulmonar: Espirometra
(Patrones obstructivos, Patrn de Hiperinsuflacion)
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
ESPIROMETRIA
-FCV
Capacidad Vital Forzada
Mximo volumen de aire que puede
ser exhalado durante una
maniobra forzada.
-FEV1
Mximo volumen espirado en 1seg.
Volumen mximo que se puede expirar
en el primer segundo de mxima
espiracin despus de una inspiracin
forzada.
ESPIROMETRIA
ESPIROMETRA
CLASIFICACIN DE SEVERIDAD DE LA LIMITACIN
DEL FLUJO AREO POST BRONCODILATADOR
PACIENTES CON FEV1/FVC< 0.70
GOLD 1
BAJO
FEV1: >80%
GOLD2
MODERADO
FEV1: 50% a <80%
GOLD 3
SEVERO
FEV1: 30% a <50%
GOLD 4
MUY SEVERO
FEV1: <30%
CLASIFICACIN INTEGRAL NOC
4
CLASIFICACION POR
ESPIROMETRA
(GOLD)
3
2
1
(C)
ALTO RIESGO
POCOS SINTOMAS
(D)
ALTO RIESGO
MAS SINTOMAS
>2
EXACERBACINES / AO
(A)
BAJO RIESGO
POCOS SINTOMAS
MRC 0-1
LEVE
SNTOMAS
(B)
BAJO RIESGO
MAS SINTOMAS
MRC >2
GRAV E
1
0
TRATAMIENTO
PACIENTE ESTABLE
PACIENTE ESTABLE
PACIENTE
PRIMERA ELECCIN
SEGUNDA ELECCIN
ALTERNATIVA
-Anticolinrgico de accin
corta PRN
-B2 agonista accin corta
prn.
-Anticolinrgicos de accin
larga
-2 agonistas de accin larga
-2 agonistas accin corta +
anticolinrgicos de accin corta
-Teofilina
-Anticolinrgico accin
prolongada
-B2 agonista accin
prolongada
-Anticolinergico de accin
prolongada+ 2 agonistas de
accin larga.
-2 agonistas accin corta
y/o anticolinergico de accin
corta
-Corticoesteroides
inhalados + B2 agonista de
accin prolongada
-Anticolinrgico accin
prolongada
- Anticolinrgicos de accin
prolongada y 2 agonistas de
accin larga.
-Inhibidor de
fosfodiesterasa 4.
-2 agonistas y/o
anticolinrgicos de accin
corta.
-Teofilina
-Coriticoesteroides inh. y
anticolinrgicos accin larga.
-Corticoesteroides inhalados
+2 agonistas de accin larga +
anticolinergicos de accin larga.
-Corticoesteroides inhalados +
2 agonistas + inhibidor de la
fosfodiesterasa 4
-Carbocisteina.
-B2 agonistas y/o
anticolinrgicos de accin
corta.
-Teofilina
-Corticoesteroides
inhalados + 2 agonistas
accin prolongada
-Anticolinrgicos de accin
prolongada
INDICACIONES PARA
OXIGENOTERAPIA A DOMICILIO
Paciente con EPOC estable y a nivel del mar:
Pa02 <55 mmHg
Pao2 entre 55-60 mmHg con:
Hipertensin arterial pulmonar (HTP)/Cor
Pulmonale
Insuficiencia cardiaca congestiva/ arrtmicas
Hematocrito > 55%
EXACERBACIONES
CAUSAS DE EXACERBACIN DE NOC
Infecciones traqueobronquiales.
Polucin ambiental; ozono, partculas
>10microgramos, dixido de sulfuro, dixido de
nitrgeno.
Neumonas.
Insuficiencia cardaca, arritmias.
Tromboembolismo pulmonar.
Traumatismos torcicos y /o fracturas costales.
Neumotrax.
Frmacos depresores del sistema nervioso.
Alteraciones en el estado de nutricin.
Mal apego al tratamiento.
MICROORGANISMOS AISLADOS EN UNA
EXACERBACIN DE NOC
Bacterias Tpicas
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Streptococcus viridans
Neisseria spp
Algunos anaerobios
Bacterias Atpicas
Mycoplasma
pneumoniae
Chlamydophila
spp
Virus
Influenza
Parainfluenza
Rinovirus
Coronavirus
Virus sincitial
respiratorio
Adenovirus
CRITERIOS DE ANTHONISEN
Criterios utilizada para la toma de decisiones en el empleo de
antibioticoterapia en pacientes con exacerbacin de EPOC:
Sntomas mayores:
Disnea
Aumento en el volumen de expectoracin
Expectoracin purulenta
Sntomas menores:
Exacerbaciones se clasifican:
Tipo I: 3 sntomas mayores
Tipo II: Por lo menos 2 sntomas mayores
Tipo III: Un sntoma mayor
Tos
Fiebre
Sibilancias
Onicofagia
Congestin nasal o descarga posterior
FACTORES PRONSTICOS
FEV1
Mantenimiento del hbito tabquico
ndice de masa corporal
Actividad fsica habitual
Disnea
Deterioro de la funcin pulmonar
Atrapamiento areo
Alteraciones gasomtricas
Hipertensin arterial pulmonar
Exacerbaciones
Ingresos hospitalarios
Comorbilidades
BODE
El ndice BODE es una clasificacin pronostica riesgo de muerte en los pacientes con
EPOC, valora:
B= ndice de masa corporal <21 ( 1 punto)
O= Obstruccin bronquial, medida por el FEV1 % ref.
FEV1 :50-64% (1 punto)
FEV1 36-49% (2 puntos)
PUNTAJE
SUPERVIVENCIA
1-2
82%
3-4
69%
Al caminar (1 punto)
5-6
60%
Despus de 100 (2 puntos)
7-10
25%
FEV1 <35 (3 puntos)
D= Disnea, medida con la escala MRC),
En actividades de la vida diaria (3)
E= Capacidad de esfuerzo; (distancia caminada en 6 min).
250-349m (1punto)
150-249m (2puntos)
<149m (3 puntos)
CRITERIOS DE ADMISIN
HOSPITALARIA
Incremento de intensidad de sntomas
EPOC de base severa
Sntomas de nuevo inicio
Falla de respuesta a tratamiento inicial en una
exacerbacin previa
Presencia de comorbilidades severas;
Cardiopatas: infarto , falla cardiaca.
Osteoporosis, ansiedad y depresin.
-
Cncer de pulmn.
Edad avanzada
BIBLIOGRAFA
-Gua de Prctica Clnica, Prevencin, Diagnstico y tratamiento del
sobrepeso y la obesidad exgena, Mxico D.F. 2011.
[Link]
[Link]
- Longo Fauci et all,Harrison principios de medicina interna 18
edicin, Editorial Mc. Graw Hill Mxico D.F. 2012
- Brunton Laurence et al, Goodman & Gilman Manual de
farmacologa y teraputica Editorial McGraw-Hill 2008.
- Rodriguez, Anzueto, Bourbeau et all, Pocket guide to COPD
diagnosis, management, and prevention 2011 Global Intiative for
Chronic Obstructive Lung Disease. 2011 pp 1-26.
[Link]
pdf
-Zubiran, et-al, Manual de Teraputica Mdica y procedimientos de
urgencias, sexta edicin, Editorial Mc Graw- Hill, Mxico 2011.
-Guyton y Hall, Tratado de Fisiologa mdica, 12 edicin Editorial
Elsevier Saunders, 2011.
