Lesiones de la rodilla

S. Brent Brotzman, MD

Lesiones del ligamento cruzado anterior

Entrenamiento de la perturbacin para la
reconstruccin del LCA postoperatoria y
para los pacientes que no fueron tratados
quirrgicamente y con LCA deficitario
Diferencias segn el sexo en la lesin del LCA
Pruebas funcionales, entrenamiento
funcional y criterios para la reanudacin de
la prctica deportiva tras la reconstruccin
del LCA
Mediciones del rendimiento funcional y
rehabilitacin deportiva especfica para
las lesiones de la extremidad inferior: gua
para la reanudacin segura de la prctica
deportiva

Otros adyuvantes de la rehabilitacin

delLCA
Tratamiento y rehabilitacin
de la artrofibrosis de la rodilla
Lesiones del ligamento cruzado posterior
Lesiones del ligamento colateral medial
Lesiones del menisco
Trastornos femororrotulianos
Fuerza y cinemtica de la cadera
en el sndrome femororrotuliano
Sndromes por exceso de uso de la rodilla
Roturas del tendn rotuliano
Procedimientos en el cartlago articular
de la rodilla

Lesiones del ligamento cruzado anterior

S. Brent Brotzman, MD
Antecedentes
El ligamento cruzado anterior (LCA) es el ligamento de la
rodilla que se destruye completamente con mayor frecuencia; la mayora de estas lesiones aparecen en deportistas
(fig. 4-1). En EE. UU. se hacen ms de 100.000 reconstrucciones del LCA cada ao.
Aproximadamente el 80% de los desgarros del LCA
relacionados con los deportes son lesiones sin contacto,
que ocurren durante movimientos de giro o al caer de
nuevo en el suelo tras un salto. Las lesiones del LCA sin
contacto son ms frecuentes en mujeres que en hombres
(v. seccin de lesiones del LCA en mujeres deportistas).
Realmente solo 60.000 individuos con deficiencia del
LCA son sometidos anualmente a su reconstruccin.
Hewett et al. (2005), en un estudio de nivel 2, observaron que las mujeres deportistas preexaminadas con una
lesin posterior del LCA mostraban un aumento de valgo
dinmico de la rodilla (fig. 4-2) y altas cargas en abduccin en la rodilla al caer en el suelo tras un salto. Las
fuerzas de abduccin de la rodilla, que contribuyen de
forma directa al valgo dinmico de la extremidad inferior
y a la carga de la articulacin de la rodilla, tenan una
sensibilidad del 78% y una especificidad del 73% para la
prediccin de una lesin futura del LCA. El entrenamiento
neuromuscular ha demostrado reducir las fuerzas de aduccin de la rodilla en ella (Hewitt et al., 1996); ello se tratar
extensamente en el captulo siguiente.
2012. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

Aunque la evolucin natural de la rodilla con LCA deficitario no se ha definido claramente, se sabe que la lesin
del LCA da lugar a menudo al desarrollo de problemas a
largo plazo, como lesiones posteriores de menisco, insuficiencia de los estabilizadores secundarios y desarrollo de
artrosis.
Aunque una serie de estudios han indicado que la artrosis se desarrolla finalmente en el 60-90% de los individuos
con lesiones del LCA (Beynnon, 2005 parte 1; Andersson et
al., 2009), una revisin sistemtica reciente de la bibliografa (Ojestad et al., 2009) en relacin con la artrosis de la
articulacin femorotibial ms de 10 aos despus de padecer
una lesin del LCA indica que estos clculos son demasiado
altos. La falta de una clasificacin radiolgica metodolgica
universal hizo difcil extraer conclusiones firmes, pero estos
investigadores determinaron que en los estudios mejor
considerados la prevalencia comunicada de artrosis de
rodilla tras lesin aislada del LCA estaba entre el 0 y el 13%,
y con lesin de menisco estaba entre un 21 y un 48% (nivel
2 de evidencia).
La lesin asociada de menisco es el factor ms frecuentemente citado que contribuye al desarrollo de
artrosis despus de lesin del LCA, seguida de las lesiones del cartlago articular. Un estudio prospectivo a 7 aos
de pacientes con reconstruccin de una lesin aguda del
LCA hall que el 66% de los que tenan meniscectoma
concomitante desarrollaban artrosis, mientras que solamente

211

212

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Figura 4-1 Ligamento cruzado anterior y

estructuras anatmicas de la rodilla. (Reproducido
con autorizacin a partir de Miller MD, Howard
RF, Planchar KD. Surgical Atlas of Sports Medicine.
Philadelphia, 2003, Saunders, p. 74, Fig. 10-3.)

Figura 4-2 A. El valgo dinmico se define como la posicin o movimiento, medidos en las tres dimensiones, del fmur distal hacia la tibia distal por
fuera de la lnea media del cuerpo. El valgo dinmico consta de los movimientos y vectores indicados. B. En individuos con dolor en la cara anterior de
la rodilla, la alineacin puede parecer rectasin varo ni valgo excesivo de la rodilla, pero existe una rotacin interna significativa de los fmures que
indica anteversin femoral. Las rtulas apuntan una hacia la otra (izquierda). Esto se acenta cuando el individuo adopta una posicin flexionada: el fmur
presenta mayor aduccin y rotacin interna (derecha). (Reproducido con autorizacin a partir de Hewett TE, Myer GD, Ford KR, Heidt RS Jr, Colosimo AJ,
McLean SG, van den Bogert AJ, et al. Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury
risk in female athletes. Am J Sports Med 33:4, 2005.)

un 11% de aquellos de los que no padecan lesin meniscal

(Jomha et al., 1999) desarrollaban el mismo proceso. El
seguimiento subjetivo de 928 pacientes 5 a 15 aos despus
de la reconstruccin del LCA observ rodillas normales o
casi normales en el 87% de los pacientes con ambos meniscos presentes, en comparacin con el 63% de los que tenan
meniscectomas parciales o totales (Shelbourne y Gray,
2000). De los 54 jugadores de la National Football League
que fueron sometidos a meniscectoma o reconstruccin
del LCA o ambos, los que sufrieron ambos procedimientos

tuvieron una carrera ms corta (menos partidos empezados, menos partidos jugados y menos aos en el deporte)
que los sometidos a uno solo de los procedimientos (Brophy
et al., 2009).
La reconstruccin con xito del LCA ha demostrado
mejorar la funcin a corto plazo y probablemente reduce
el riesgo de lesin subsiguiente del menisco, aunque puede
no reducir la probabilidad de artrosis (Lohmander y Roos,
1994), particularmente en pacientes con lesiones concomitantes del menisco o el cartlago articular.

Tratamiento de las lesiones del LCA

Tratamiento no quirrgico
(rodilla con LCA deficitario)
Levy y Meier (2003) comunicaron que la incidencia
de desgarros meniscales subsiguientes en rodillas
con LCA deficitario es de un 40% al cabo de 1 ao,
del 60% a los 5 aos, y del 80% hacia los 10 aos de
la alteracin inicial no tratada del LCA.
En un metaanlisis de 33 estudios, Lohmander y Roos
(1994) encontraron que la eficacia de la reconstruccin
del LCA para retardar la progresin de la artrosis no se
fundamentaba. La presencia de lesin del menisco en
el momento de lesin del LCA tiene una elevada
correlacin con el desarrollo final de artritis.
Algunos pacientes con deficiencia del LCA, sin embargo,
tienen respuestas fisiolgicas y estrategias de control
motor que permiten una compensacin con xito de la
ausencia de LCA (compensadores). Los compensadores son pacientes definidos que han regresado a los
deportes y la actividad previa a la lesin completamente
y sin inestabilidad durante al menos 1 ao.
Nakayama y Beard han demostrado de forma similar que
la estabilidad y la funcin dinmica de la rodilla mejoraban
mucho en los pacientes con deficiencia del LCA despus
de someterse a rehabilitacin, la cual inclua entrenamiento de la perturbacin. Debera recomendarse el en
trenamiento de la perturbacin para el tratamiento no
quirrgico y el postoperatorio de la reconstruccin del LCA
junto con el fortalecimiento tradicional.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

A pesar del xito de los mtodos actuales de reconstruccin del LCA, no todos los pacientes requieren reconstruccin quirrgica. Actualmente no existen criterios firmes
para determinar qu pacientes son candidatos para reconstruccin del LCA frente al tratamiento no quirrgico.
Varios autores han sugerido criterios para el tratamiento no quirrgico de los desgarros del LCA: Fitzgerald
et al. (2000) desarrollaron directrices para la seleccin de
candidatos adecuados para el tratamiento no quirrgico
de la deficiencia del LCA (p. ej., inicio del programa de
perturbacin y fortalecimiento). Los criterios primarios
eran ausencia de dao concomitante de ligamento (p. ej.,
ligamento colateral medial) o meniscal y lesin unilateral
del LCA. Otros criterios son los siguientes:
1. Puntuacin de 80% en la prueba de salto cronometrado
en el miembro no lesionado
2. Puntuacin de 80% o ms en la escala de la actividades
de la vida diaria sobre resultados registrados en la rodilla
3. ndice global de funcin de la rodilla de 60% o ms
4. No ms de un episodio de fallo en el tiempo desde la
lesin hasta las pruebas
La frecuencia de xito en el grupo de rehabilitacin del
LCA con perturbacin de Fitzgerald fue del 92% (11/12 pa
cientes). El cociente de probabilidad calculado para este es
tudio sugera que los pacientes tendran cinco veces ms
probabilidad de volver con xito a una actividad fsica de
alto nivel si reciban el entrenamiento de perturbacin que si
reciban solo un programa estndar de entrenamiento de
la fuerza para rehabilitacin del LCA.
Moksnes et al., en un estudio de nivel 1b (2008), encontraron que el 70% de los pacientes clasificados como no
compensadores potenciales en la exploracin de deteccin

Lesiones del ligamento cruzado anterior

213

original de Fitzgerald eran compensadores verdaderos des

pus de 1 ao de tratamiento no quirrgico.
1. La observacin de estos autores fue que el desarrollo de la
funcin de la rodilla en sujetos con lesiones del LCA tratadas no quirrgicamente simplemente llevaba tiempo.
2. En 1 ao de seguimiento, el 70% de los sujetos inicialmente clasificados por los criterios de Fitzgerald co
mo no compensadores eran compensadores verdaderos
(Beynnon et al., 2005). Otros posibles criterios para el
tratamiento no quirrgico del LCA son los siguientes:
Exposicin mnima a actividades de alto riesgo, como
deportes y actividades laborales duras
Voluntad para evitar la actividad de alto riesgo
Edad mayor de 40 aos
xito en la compensacin prolongada o adaptacin a
la deficiencia del LCA
Artritis avanzada de la articulacin afectada
Incapacidad o falta de disposicin para acatar la rehabilitacin postoperatoria
La mayor parte de las comunicaciones del tratamiento
no quirrgico con xito de las lesiones del LCA derivan de
series de casos (nivel 4 de evidencia). Un estudio de
cohortes prospectivo (nivel 2 de evidencia) de 100 pacientes consecutivos con lesiones del LCA tratadas no quirrgicamente (modificacin precoz de la actividad y rehabilitacin neuromuscular de la rodilla) observ que a los
15 aos del seguimiento, el 68% presentaban rodillas asintomticas (Neuman et al., 2008).
De cuatro estudios controlados aleatorizados que compararon el tratamiento no quirrgico y quirrgico (nivel 1 de
evidencia), uno comunic ausencia de diferencia en los resultados (Sandberg et al., 1987) y tres comunicaron resultados
superiores con el tratamiento quirrgico (Andersson et al.,
1989 y 1991; Odensten et al., 1984).
Aunque la edad superior a 40 aos se ha considerado
una indicacin relativa de tratamiento no quirrgico,
varios estudios han comunicado resultados en pacientes
mayores similares a los de pacientes ms jvenes, y la
edad sola no es un indicador absoluto para el tratamiento
no quirrgico. Muchos individuos de 40 aos de edad y
mayores siguen siendo activos deportivamente y no estn
dispuestos a aceptar las limitaciones que impone en sus
actividades la inestabilidad de la rodilla.

Reconstruccin quirrgica del LCA

La reconstruccin del LCA se recomienda casi universalmente en pacientes con estilos de vida de alto riesgo que
requieren trabajos duros o que participan en ciertos deportes o actividades recreativas. Otras indicaciones para la
reconstruccin del LCA son episodios repetidos de fallo a
pesar de la rehabilitacin, desgarros meniscales, lesiones
graves de otros ligamentos de la rodilla, laxitud ligamentosa generalizada e inestabilidad recurrente con las actividades de la vida diaria (Beynnon et al., 2005, parte 1). Una
vez elegida la reconstruccin quirrgica, deben considerarse una serie de reas controvertidas: momento de la
ciruga; eleccin de injerto, autoinjerto o aloinjerto; tcnica
con uno o dos haces; mtodo de fijacin; y protocolo de
rehabilitacin (acelerado o no acelerado).
Un estudio de los jugadores de la National Basketball
Association con lesiones del LCA y posterior reconstruccin por mdicos de medicina deportiva observ que el
22% no regres a la competicin y que el 44% de los que
regresaron tuvieron una reduccin en su nivel de rendimiento

214

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

a pesar de la reconstruccin (Busfield et al., 2009, nivel 4

de evidencia).
Momento de la ciruga. Puesto que muchos pacientes
tenan dificultad para recuperar la movilidad completa de la
rodilla despus de reconstruccin aguda o precoz, se ha
sugerido la reconstruccin tarda para minimizar la posibilidad de artrofibrosis postoperatoria. Se han comunicado
buenos resultados tanto despus de reconstruccin aguda
como tarda, la mayora en series de casos retrospectivos. Un
estudio prospectivo compar los resultados en pacientes que
haban sido sometidos a reconstruccin del LCA en cuatro
momentos despus de la lesin (Hunter et al., 1996): a las
48h, entre 3 y 7 das, entre 1 y 3 semanas, y ms de 3 semanas
despus. Encontraron que el restablecimiento de la movilidad de la rodilla y la integridad del LCA despus de reconstruccin del LCA eran independientes del momento de la
ciruga. Shelbourne y Patel (1995) indicaron que el momento
de la ciruga del LCA no debera basarse en lmites absolutos
de tiempo desde la lesin. Comunicaron que los pacientes
que haban conseguido una amplitud de movimiento (ADM)
excelente, escasa inflamacin, buen control de la pierna y
un excelente estado mental antes de la ciruga generalmente
tenan buenos resultados independientemente del momento
de la ciruga. Mayr et al. (2004) confirmaron estas observaciones en una revisin retrospectiva de 223 pacientes con
reconstrucciones del LCA: el 70% de los pacientes con una
rodilla inflamada y tumefacta en el momento de sufrir reconstruccin del LCA desarrollaron artrofibrosis postoperatoria.
Parece que el momento de reconstruccin no es tan importante como el estado de la rodilla antes de la ciruga: se
requieren ADM completa, derrame mnimo y dolor mnimo
(Beynnon et al., 2005, parte 1).
Eleccin del injerto. Los autoinjertos hueso-tendn
rotuliano-hueso (HTRH) (fig. 4-3) histricamente se han
considerado la la tcnica de eleccin para las reconstrucciones del LCA, aunque con la eleccin de otros injertos se han comunicado buenos resultados, particularmente
con injertos de isquiotibiales (fig. 4-4A-H). Una serie de

estudios han comparado los injertos HTRH con los injertos

de isquiotibiales de cuatro hebras, y la mayora no comunica diferencias significativas en los resultados funcionales, aunque se comunic con ms frecuencia dificultad
para arrodillarse en los pacientes con injertos HTRH.
Un metaanlisis de Yunes et al. (2001) determin que los
pacientes con injertos HTRH tenan valores de laxitud anteroposterior de la rodilla que eran ms prximos a los normales
que los que tenan injertos de isquiotibiales de cuatro hebras,
y un metaanlisis posterior de Goldblatt et al. (2005) concluy
que ms pacientes con injertos HTRH tenan diferencias de
laxitud mxima manual entre uno y otro lado menores de
3mm con KT-1000 que los que tenan injertos de isquiotibiales
de cuatro hebras; menos de los que tenan injertos HTRH
tuvieron prdida significativa de la flexin. Los pacientes con
injertos de isquiotibiales tenan menos crepitacin femororrotuliana, dolor anterior en la rodilla y prdida de extensin.
Autoinjerto frente a aloinjerto. Las ventajas que se han
propuesto para los aloinjertos sobre los autoinjertos son: disminucin de morbilidad; preservacin de los mecanismos
extensores o flexores; disminucin del tiempo quirrgico; disponibilidad de injertos ms grandes; menor incidencia de
artrofibrosis, y mejor resultado esttico. Los inconvenientes de
los aloinjertos son: riesgo de infeccin; incorporacin y remodelacin lentas o incompletas del injerto; costes ms elevados;
disponibilidad; agrandamiento del tnel, y alteracin de las
propiedades estructurales del injerto por los procedimientos
de esterilizacin y almacenamiento. Dos metaanlisis que
comparaban los autoinjertos y aloinjertos no encontraron diferencias significativas en los resultados clnicos a corto plazo
(Foster et al., 2010; Carey et al., 2009); sin embargo, Mehta et al.
(2010) hallaron frecuencias de revisin ms altas con los aloinjertos HTRH que con los autoinjertos, y puntuaciones ms
elevadas del IKDC (International Knee Documentation Committee) en los pacientes con autoinjertos.
Una comparacin prospectiva (nivel 2 de evidencia) de
los resultados de 37 pacientes con autoinjertos y 47 con
aloinjertos hall puntuaciones similares en el resultado

Figura 4-3 A. Obtencin de injerto hueso-tendn rotuliano-hueso. Se expone el tendn y se hace una incisin en el paratendn. Se mide el tamao
adecuado de injerto y se hace una incisin en el tendn paralela a sus fibras. Se usa una sierra oscilante para extirpar bloques seos de 25mm de la tibia y
la rtula. B. Para extraer los bloques seos se utiliza un ostetomo. (Reproducido con autorizacin a partir de Miller MD, Howard RF, Planchar KD. Surgical
Atlas of Sports Medicine. Saunders, Philadelphia, 2003, p. 46, Fig. 7-4.) C. Fijacin del injerto hueso-tendn rotuliano-hueso del ligamento cruzado anterior.
(Reproducido con autorizacin a partir de Miller MD, Howard RF, Planchar KD. Surgical Atlas of Sports Medicine. Saunders, Philadelphia, 2003, p. 57, Fig. 7-14.)

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

clnico a los 3 a 6 aos despus de la ciruga (Edgar et al.,

2008). Una revisin retrospectiva de 3.126 reconstrucciones del LCA (1.777 con autoinjertos y 1.349 con aloinjertos) hall que el uso de un aloinjerto no aumentaba el
riesgo de infeccin (menos del 1% en ambos grupos); los
autoinjertos de tendn de isquiotibiales tenan una mayor
frecuencia de infeccin que los autoinjertos o aloinjertos
HTRH (Barker et al., 2009).

Lesiones del ligamento cruzado anterior

215

Reconstruccin con haz sencillo o doble. El fundamento de la reconstruccin con dos haces se basa en la
identificacin de dos haces diferentes del LCA: el haz
anteromedial (AM) y el posterolateral (PL) (fig. 4-5). Las
zonas de insercin femoral de ambos haces estn orientadas verticalmente con la rodilla en extensin, pero se
hacen horizontales cuando la rodilla est flexionada 90,
colocando la zona de insercin PL anterior a la zona de

Figura 4-4 A y B. Obtencin de injerto de isquiotibiales. Diseccin inicial por debajo de la fascia del sartorio y aislamiento del tendn del recto
interno (superior) y del tendn del semitendinoso (inferior). C. Suturas colocadas cerca de la insercin de cada tendn con una sutura en sobrehilado;
obtencin del injerto realizada con un extractor tendinoso. D. El paso del extractor tendinoso hacia afuera de la eslinga fascial por debajo del msculo
semimembranoso puede hacer que el extractor tendinoso tome un camino aberrante dentro del muslo y cause amputacin prematura del injerto de
semitendinoso. E. Cada msculo se separa del tendn con una cureta. F. Las suturas se colocan en los extremos libres del injerto.
(Contina)

216

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Figura 4-4 (cont.) G. Despus de dar tamao al injerto se prepara un sistema de fijacin. H. Paso del injerto de ligamento cruzado anterior con
fijacin del endobutton metlico sobre la cortical femoral lateral. (A, B, C, E, F y G, reproducidos con autorizacin a partir de Miller MD, Howard RF,
Planchar KD. Surgical Atlas of Sports Medicine. Saunders, Philadelphia, 2003, figs. 7-5A, C, D, 7-8 A, B, C, 7-13. D, adaptado con autorizacin de Brown CH, Sklar
JH. Endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction using quadrupled hamstring tendons and EndoButton femoral fixation. Tech Orthop 13:285, 1998.)

Figura 4-5 A. Desgarro del haz anteromedial y posterolateral del ligamento cruzado anterior (LCA) de su insercin femoral. La exploracin
preoperatoria mostr una puntacin de 2+ en la prueba de Lachman y una puntuacin de 3+ en la maniobra de resalto. (Reproducido con autorizacin
a partir de Cole B. Surgical Techniques of the Shoulder, Elbow, and Knee in Sports Medicine. Philadelphia: Saunders, 2008. p. 664, Fig. 65-4.) B. El LCA se
divide en tres haces basndose en la insercin tibial: el haz anteromedial (AM), el intermedio (I) y el posterolateral (PL). Con la flexin de la rodilla, las
fibras posteriores se aflojan y las fibras anteromediales se enrollan alrededor de las posterolaterales. (Reproducido con autorizacin a partir de Baker CL Jr.
The Hughston Clinic Sports Medicine Book. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.)

insercin AM. Cuando la rodilla est extendida, los haces

son paralelos; cuando la rodilla est flexionada, se cruzan.
En flexin, el haz AM se tensa, mientras que el haz PL se
vuelve laxo, y en extensin, el haz PL se tensa y el haz
AM se relaja.
Estas observaciones indican que cada haz tiene una contribucin nica a la cinemtica de la rodilla en diferentes
ngulos de flexin. Los estudios en cadver han demostrado
que las reconstrucciones con haz doble restablecen ms

estrechamente la cinemtica de la rodilla normal (Tsai et al.,

2009; Morimoto et al., 2009; Yagi et al., 2002), incluida un
rea de contacto femorotibial ms normal (Morimoto et al.,
2009), que las reconstrucciones con haz sencillo. Varias
comparaciones aleatorizadas prospectivas (nivel 1 de evidencia) de las dos tcnicas han mostrado resultados objetivos superiores con la reconstruccin con haz doble, pero no
diferencias significativas en los resultados subjetivos y
funcionales (Sastre et al., 2010; Jarvela et al., 2008; Aglietti

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

et al., 2010; Siebold et al., 2008), incluso en deportistas de

alto nivel (Streich et al., 2008).
Un metaanlisis de la bibliografa (Meredick et al., 2008)
no registr diferencias clnicamente significativas en los
resultados con KT-1000 ni en la maniobra de resalto entre
la reconstruccin con haz doble y sencillo. Otros autores
han comunicado una estabilidad en rotacin significativamente mayor despus de la reconstruccin con haz doble
que tras los procedimientos con haz sencillo (Tsai et al.,
2009; Hofbauer et al., 2009; Kondo et al., 2008). La principal desventaja de las reconstrucciones con haz doble es su
complejidad y dificultad tcnica. La creacin de mltiples
tneles aumenta el riesgo de mala ubicacin del tnel y
hace extremadamente difcil la ciruga de revisin.
Las ventajas ya citadas de las tcnicas de haz sencillo
son: xito probado; menos dificultad tcnica; menos en
sanchamiento del tnel; menos complicaciones; revisin
ms sencilla; costo ms bajo del injerto cuando se usa
aloinjerto; costo ms bajo del implante, y menor tiempo
quirrgico (Prodromos et al., 2008).
Mtodo de fijacin. Para la reconstruccin del LCA se
utilizan diversos sistemas de fijacin, sin consenso sobre
cul es mejor. Generalmente, la fijacin puede clasificarse
como tornillos de interferencia, cortical o aguja cruzada
(Prodromos et al., 2008). La fijacin con tornillo de interferencia y cortical puede usarse tanto en el fmur como en la
tibia. La fijacin con tornillo de interferencia funciona generando una capacidad de sujecin y de friccin entre el injerto
y la pared sea del tnel (Prodromos et al., 2008). La fijacin
cortical puede ser directa, comprimiendo el injerto contra la
corteza, o indirecta, conectando el injerto a la corteza con
algn tipo de interfaz, a menudo un asa de tejido o metal a
travs de la cual se pasa el injerto. La aguja cruzada es una
tcnica de fijacin relativamente nueva para la que se propugna la ventaja de estar ms cerca de la apertura del tnel
que la fijacin cortical. Sin embargo, esta ventaja no se ha
demostrado. Un metaanlisis mostr que la fijacin cortical
aportaba ms estabilidad que la fijacin en la apertura (Prodromos et al., 2005), y una comparacin prospectiva de tres
sistemas de fijacin, incluida la fijacin con aguja cruzada,
no registr diferencias estadstica ni clnicamente relevantes en los resultados a 2 aos de seguimiento (Harilainen
y Sandelin, 2009). Todas las tcnicas de fijacin utilizadas
actualmente parecen proporcionar una estabilidad adecuada
para permitir la rehabilitacin agresiva precoz despus de la
reconstruccin del LCA (Hapa y Barber, 2009).

Lesiones del ligamento cruzado anterior

217

Estiramiento, fortalecimiento y acondicionamiento muscular exhaustivo de la extremidad inferior

Reentrenamiento neuromuscular y propioceptivo con
entrenamiento de la perturbacin (pg. 219)
Progresin escalonada basada en la obtencin de objetivos teraputicos (es decir, criterios basados en la progresin secuencial) (Protocolo de rehabilitacin 4-1)
Pruebas funcionales y entrenamiento deportivo funcional especfico previo al retorno al juego

Ejercicios en cadena cintica abierta y cerrada

En los ltimos aos se ha producido un debate considerable
en relacin con el uso de la actividad en cadena cintica
cerrada frente a la actividad en cadena cintica abierta despus
de la reconstruccin del LCA. Un ejemplo de ejercicio en
cadena cintica abierta es el uso de una mquina de extensin
de la pierna (fig. 4-6). Un ejemplo de ejercicio en cadena cintica cerrada es el uso de una mquina de prensa de la pierna
(fig. 4-7). En teora, los ejercicios en cadena cintica cerrada
aportan una fuerza de compresin a travs de la rodilla ms
significativa con activacin de la cocontraccin de los msculos cudriceps e isquiotibiales. Se ha sugerido que estos dos
factores ayudan a reducir las fuerzas de cizalla anterior en la
rodilla que, de otra forma, se aplicaran sobre el injerto del
LCA en maduracin. Debido a esto, los ejercicios en cadena
cintica cerrada han conseguido aceptacin sobre los ejercicios en cadena cintica abierta durante la rehabilitacin tras la
reconstruccin del LCA. Sin embargo, la bibliografa que

Fundamentos de la rehabilitacin del LCA

Los protocolos para la rehabilitacin despus de la reconstruccin del LCA siguen varios principios guas bsicos:
Consecucin de la ADM completa y reduccin completa
de la inflamacin y tumefaccin intraarticular antes de
la ciruga para evitar la artrofibrosis
Carga precoz del peso y ADM con nfasis precoz en la
obtencin de la extensin pasiva completa
Inicio precoz de la actividad del cudriceps y los isquiotibiales
Esfuerzo para controlar la tumefaccin y el dolor para
limitar la inhibicin y la atrofia muscular
Uso adecuado de ejercicios en cadena cintica abierta y
cerrada, evitando los ejercicios precoces en cadena abierta
que puedan cizallar o desgarrar el injerto inmaduro dbil
del LCA (v. seccin sobre ejercicios en cadena cintica
abierta y cerrada)

Figura 4-6 Ejemplo de ejercicio en cadena cintica abierta (extensin

de la pierna).

Figura 4-7 Ejemplo de ejercicio en cadena cintica cerrada (prensa de

la pierna).

218

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Diferencia en el desplazamiento anterior entre uno

y otro lado

Cadena cintica
abierta (extensin
de la rodilla)
Cadena cintica
cerrada (prensa
de la pierna)

Flexin de la
rodilla a 30 (mm)

Flexin de la
rodilla a 60 (mm)

4,7

1,2

1,3

2,1

3-5mm=anmala; 5mm=insuficiencia artromtrica.

(Tomado de Jenkins WL, Munns SW, Jayaraman G. A measurement of
anterior tibial displacement in the closed and open kinetic chain. J Orthop
Sports Phys Ther 25;49-56, 1997.)

apoya esta teora no es definitiva. Muchas actividades frecuentes no pueden clasificarse claramente como en cadena
cintica abierta o cerrada, lo que aade confusin. Caminar,
correr, subir escaleras y saltar implican una combinacin de
componentes en cadena cintica abierta y cerrada.
Jenkins et al. (1997) midieron la diferencia de desplazamiento anterior de la tibia entre uno y otro lado en sujetos
con rodillas con LCA deficitario unilateral durante el ejercicio en cadena cintica abierta (extensin de la rodilla) y
ejercicios en cadena cintica cerrada (prensa de la pierna)
a 30 y 60 de flexin de la rodilla, y concluyeron que los
ejercicios en cadena abierta a bajo ngulo de flexin
pueden producir un incremento de las fuerzas de cizalla
anterior, lo que puede causar laxitud en el LCA.
Yack et al. (1993) tambin encontraron un mayor desplazamiento anterior durante el ejercicio en cadena cintica abierta (extensin de la rodilla) en comparacin con el
ejercicio en cadena cintica cerrada (sentadilla paralela)

en una amplitud de la flexin de 0 a 64. Kvist y Gillquist

(1999) demostraron que el desplazamiento ocurre incluso
con niveles bajos de actividad muscular: la generacin del
primer 10% del par de torsin mximo del cudriceps produca un 80% de la traslacin tibial total observada con el
par de torsin mximo del cudriceps. Los modelos matemticos tambin han predicho que las fuerzas de cizalla
sobre el LCA son mayores con los ejercicios en cadena
abierta. Jurist y Otis (1985), Zavetsky et al. (1994) y Wilk
y Andrews (1993) apreciaron que el cambio de posicin de
la almohadilla de resistencia de los dispositivos isocinticos en cadena abierta podra modificar la fuerza de cizalla
anterior y el desplazamiento tibial anterior. Wilk y Andrews
tambin encontraron desplazamientos tibiales anteriores
ms grandes a velocidades isocinticas ms bajas.
Beynnon et al. (1997) usaron transductores implantados para medir la distensin del LCA intacto durante
diversos ejercicios y no encontraron distinciones constantes entre las actividades en cadena cintica cerrada y
cadena cintica abierta. Este hallazgo contradice los estudios previos e indica que ciertas actividades en cadena
cerrada, como la sentadilla, pueden no ser tan seguras
como predeciran los modelos matemticos de fuerzas,
particularmente a bajos ngulos de flexin.
Se ha sugerido un efecto protector de los isquiotibiales
basndose en los hallazgos de una distensin mnima o
ausente en el LCA con la contraccin aislada de los isquiotibiales o cuando los isquiotibiales se contraan simultneamente junto con el cudriceps. La cocontraccin del
cudriceps y los isquiotibiales se produce en los ejercicios
en cadena cintica cerrada, con un descenso progresivo de
actividad de los isquiotibiales a medida que aumenta el
ngulo de flexin de la rodilla. La cocontraccin no ocurre
en grado significativo durante el ejercicio en cadena cintica abierta.

Comparacin absoluta de valores mximos de distensin del ligamento cruzado anterior

durante actividades prescritas frecuentemente en la rehabilitacin
Actividad de la rehabilitacin
Contraccin isomtrica del cudriceps a 15 (30 Nm de par de torsin en extensin)
Sentadilla con cuerda deportiva
Flexin-extensin activa de la rodilla con bota con peso de 45 N
Prueba de Lachman (150N de carga de cizallamiento anterior)
Sentadilla
Flexin-extensin activa de la rodilla (sin bota con peso)
Contraccin simultnea de cudriceps e isquiotibiales a 15
Contraccin isomtrica del cudriceps a 30 (30 Nm de par de torsin en extensin)
Cajn anterior (150N de carga de cizalla anterior)
Bicicleta esttica
Contraccin isomtrica de isquiotibiales a 15 (hasta 10 Nm de par de torsin en
flexin)
Contraccin simultnea de cudriceps e isquiotibiales a 30
Flexin-extensin pasiva de la rodilla
Contraccin isomtrica del cudriceps a 60 (30 Nm de par de torsin en extensin)
Contraccin isomtrica del cudriceps a 90 (30 Nm de par de torsin en extensin)
Contraccin simultnea de cudriceps e isquiotibiales a 60
Contraccin simultnea de cudriceps e isquiotibiales a 90
Contraccin isomtrica de isquiotibiales a 30, 60 y 90 (hasta 10 Nm de par de
torsin en flexin)

Distensin mxima (0%)

Nmero de sujetos

4,4
4
3,8
3,7
3,6
2,8
2,8
2,7
1,8
1,7
0,6

8
8
9
10
8
18
8
18
10
8
8

0,4
0,1
0
0
0
0
0

8
10
8
18
8
8
8

Tomado de Beynnon BD, Fleming BC. Anterior cruciate ligament strain in-vivo: A review of previous work. J Biomech 31:519525, 1998.

 Entrenamiento de la perturbacin para la reconstruccin del LCA postoperatoria y para los pacientes que no fueron tratados quirrgicamente

Se han demostrado otras diferencias entre el ejercicio en

cadena cintica cerrada y abierta. Los ejercicios en cadena
cintica cerrada generan una mayor actividad en la musculatura de los vastos, y los ejercicios en cadena cintica abierta
generan ms actividad en el recto femoral. Las actividades en
cadena abierta generan ms actividad muscular aislada y,
por tanto, permiten un fortalecimiento muscular ms especfico. Sin embargo, con la fatiga puede perderse cualquier
efecto estabilizador de estos msculos aislados y poner en
mayor riesgo al LCA. Los ejercicios en cadena cerrada, al
permitir la actividad muscular agonista, pueden no aportar
fortalecimiento enfocado en el msculo, pero pueden proporcionar un entorno ms seguro para el LCA en caso de fatiga.
En resumen, los ejercicios en cadena cerrada pueden
utilizarse con seguridad durante la rehabilitacin del LCA,
porque parecen generar fuerzas de cizalla anterior y desplazamiento tibial bajas en la mayor parte de la amplitud de
flexin, aunque ahora existe cierta evidencia de que bajos
ngulos de flexin durante ciertas actividades en cadena
cintica cerrada pueden distender el injerto tanto como las
actividades en cadena abierta, y puede no ser tan seguro
como se pens anteriormente. Actualmente se desconoce a
qu nivel se convierte en perjudicial la distensin y si es
beneficioso cierto grado de distensin durante la fase de
curacin del injerto. Hasta que caigamos en la cuenta de
estas respuestas, las tendencias actuales han consistido en
recomendar actividades que minimicen la distensin del
injerto de modo que se ponga el LCA en el riesgo ms bajo
de desarrollo de laxitud. La flexin en cadena abierta que
est dominada por la actividad de los isquiotibiales parece
poseer poco riesgo para el LCA en todo el arco de flexin,
pero la extensin en cadena abierta aplica una distensin
significativa al LCA y a la articulacin femororrotuliana y

219

debera evitarse. Una valoracin de ensayos controlados

aleatorizados observ que los ejercicios en cadena cintica
cerrada producan menos dolor y laxitud al promover un
mejor resultado subjetivo que los ejercicios en cadena cintica abierta (Andersson et al., 2009).

Otras consideraciones sobre rehabilitacin

despus de reconstruccin del LCA
Dolor y derrame
El dolor y la tumefaccin son frecuentes despus de cualquier procedimiento quirrgico. Puesto que causan inhibicin refleja de la actividad muscular y, por tanto, atrofia
muscular postoperatoria, es importante controlar rpidamente estos problemas para facilitar la ADM precoz y las
actividades de fortalecimiento. Las modalidades teraputicas estndar para reducir el dolor y la tumefaccin son
crioterapia, compresin y elevacin.
La crioterapia se utiliza frecuentemente para reducir el
dolor, la inflamacin y el derrame despus de reconstruccin del LCA. La crioterapia acta a travs de efectos
locales, causando vasoconstriccin, lo que reduce la extravasacin de lquido; inhibiendo la conduccin nerviosa
aferente, que disminuye el dolor y el espasmo muscular; y
evitando la muerte celular, que limita la liberacin de
mediadores qumicos del dolor, la inflamacin y el edema.
Las complicaciones como congelacin superficial y neurapraxia pueden prevenirse evitando la colocacin prolongada de la fuente fra directamente sobre la piel. Las
contraindicaciones para el uso de crioterapia son: hipersensibilidad al fro, como fenmeno de Raynaud; lupus
eritematoso; periarteritis nodosa, y artritis reumatoide.

Entrenamiento de la perturbacin para la reconstruccin

del LCA postoperatoria y para los pacientes que no fueron
tratados quirrgicamente y con LCA deficitario

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Michael Duke, PT, CSCS, y S. Brent Brotzman, MD

La perturbacin se define como un pequeo cambio en un
sistema fsico, ms a menudo en un sistema en equilibrio que
se altera desde el exterior o una reaccin inconsciente a una
fuerza o movimiento externo inesperado y sbito: por ejemplo,
un corredor de ftbol americano que reacciona a posibles
placajes recortando, esquivando, parndose y empezando
rpidamente de nuevo, o un jugador de baloncesto que evita
a los defensas mediante cambios rpidos de direccin y velocidad. El entrenamiento de la perturbacin implica la aplicacin de fuerzas potencialmente desestabilizadoras a la
rodilla lesionada para intensificar la percepcin neuromuscular, la respuesta neuromuscular y la estabilidad dinmica de la rodilla para estabilizar la articulacin. El objetivo
del entrenamiento de la perturbacin es educar al paciente
para desencadenar reacciones musculares adaptativas selectivas de la musculatura de soporte de la rodilla en respuesta a
la fuerza administrada sobre la plataforma para conseguir una
respuesta neuromuscular protectora de la rodilla.
El tratamiento no quirrgico de la rotura del LCA ha tenido
un xito limitado en pacientes que desean volver a niveles
altos de actividad. La evidencia apoya la intervencin quirrgica para estos pacientes si se plantean regresar a su deporte

de alto nivel (Daniel et al., 1994; Engstrom et al., 1993). Para

algunos individuos, sin embargo, las circunstancias pueden
justificar un retraso de la intervencin quirrgica o eludirla.
Estos individuos podran ser deportistas que necesitan
demostrar su capacidad para una beca o que desean terminar
la temporada de competicin, trabajadores temporales que
quieren posponer la ciruga hasta despus de la temporada
de trabajo, o individuos para los que las circunstancias o la
fase de la vida hacen indeseable la ciruga, pero que quieren
seguir activos hasta que puedan ser sometidos a ciruga.

Compensadores
Entre los pacientes que optan por no someterse a reconstruccin del LCA, existe un subgrupo que estabiliza activamente
mejor la rodilla con LCA deficitario a travs de patrones neuromusculares complejos (conocidos como compensadores).
Los compensadores se diferencian por su capacidad para
volver a la actividad completa a pesar de tener LCA deficitarios, sin inestabilidad durante al menos 1 ao. Adoptan diversos patrones de compensacin de activacin muscular que no
parecen relacionados con la fuerza del cudriceps.

220

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

No compensadores
Los no compensadores son aquellos que no son capaces de
regresar a la actividad completa y tienden a mostrar una estrategia de anquilosamiento de la articulacin o una cocontraccin generalizada no adaptativa de los msculos que estabilizan
la rodilla. La estrategia de anquilosamiento articular del no
compensador se observa frecuentemente con el aprendizaje
motor precoz de actividades no familiares, y a medida que la
tarea se hace ms familiar para el individuo, este es capaz de
mostrar patrones motores ms complejos. Los que son capaces
de volver a niveles funcionales altos muestran alteraciones en
la actividad muscular que mejoran la estabilidad de la articulacin de la rodilla (Ciccotti et al., 1994; Gauffin y Tropp, 1992;
Rudolph et al., 1998). El entrenamiento de la perturbacin
tambin ha demostrado mejorar la funcin de la rodilla en no
compensadores (Logerstedt et al., 2009) con lesiones del LCA.
Se han propuesto varias teoras para explicar la capacidad
de estabilizar la rodilla y otras articulaciones. Johansson y
Sjolander sugirieron que un aumento de sensibilidad de los
mecanorreceptores en las estructuras articulares puede dar
lugar a un estado de preparacin ms alto de los msculos
para responder a desafos de la estabilidad articular (Fitzgerald
et al., 2000; Johansson y Sjolander, 1993). La implicacin es
que si el terapeuta puede proporcionar desafos progresivamente desestabilizadores a la rodilla durante la rehabilitacin, los patrones neuromusculares pueden alterarse
de forma que mejore la estabilidad articular a pesar de la
falta de restricciones pasivas.
Hartigan et al. (2009) encontraron que los que participaban en un protocolo de entrenamiento de la perturbacin antes de la reconstruccin del LCA no mostraban
diferencias en la excursin de la rodilla (flexin de la
rodilla durante la marcha) entre la rodilla afectada y la no
afectada 6 meses despus de la reconstruccin del LCA.
En cambio, un grupo que particip solo en un programa
estndar de fuerza del LCA mostr asimetras significativas entre uno y otro lado. Este hallazgo indica que es esencial cierta forma de entrenamiento neuromuscular, en
particular el entrenamiento de la perturbacin, para restablecer los patrones de movimiento normales.
Dado que estos resultados muestran que existan asimetras en la velocidad de la marcha, los problemas se magnificaban con la velocidad en el juego. De forma similar, en un
ensayo clnico Risberg et al. compararon un programa de
rehabilitacin basado en la fuerza (F) con un programa basado
en el control neuromuscular (N). Basndose en sus hallazgos,
Risberg recomend el empleo de programas basados tanto en
la fuerza como en el control neuromuscular.
En la reconstruccin del LCA, uno de los propsitos
principales es restablecer la limitacin pasiva a la traslacin
anterior de la tibia sobre el fmur. Beard et al. (2001) estudiaron la traslacin tibial preoperatoria y postoperatoria en
pacientes con deficiencia del LCA, y encontraron que realmente la traslacin tibial aumentaba transitoriamente despus
de la reconstruccin, lo que los autores atribuyeron a la reduccin de la hipertonicidad protectora del grupo de los isquiotibiales, hacindolos menos capaces de limitar el movimiento
tibial. Dado este hallazgo y la prdida transitoria del efecto
estabilizador de los isquiotibiales, se hace ms crtico reentrenar el sistema neuromuscular para prevenir los episodios de
fallo, con el resultante dao del menisco. El entrenamiento
de la perturbacin ha demostrado ser eficaz en esto.
Se han descrito varios criterios para seleccionar los candidatos adecuados para un pronstico exitoso con el tratamiento no quirrgico de la lesin del LCA (7,8):

Tabla 4-1 Pruebas de exploracin

para el tratamiento no quirrgico del LCA
Prueba

Puntuacin de corte

Pruebas de salto sencillo, cruzado, triple y

cronometrado (Noyes et al., 1991; Reid
et al., 2007)
Nmero comunicado de episodios de fallo
desde el momento de la lesin hasta el
momento de las pruebas
Puntacin de la Knee Outcome Survey
Activities of Daily Living Scale (Irrgang
et al., 1998)
Clasificacin global subjetiva de la funcin
de la rodilla (autovaloracin 0-100%)

80% o ms del
miembro no
afectado
No ms de un episodio
80% o ms
60% o ms

Ausencia de evidencia de derrame articular

ADM pasiva completa de la articulacin de la rodilla en
comparacin con la rodilla no afectada
Extensin completa de la rodilla durante la elevacin de
la pierna recta (EPR) en el miembro afectado
Una fuerza de contraccin voluntaria mxima del cudriceps femoral en el miembro afectado equivalente al
75% de la del miembro no afectado
Tolerancia al salto sobre una pierna con el miembro
afectado sin dolor
Ausencia de lesin ligamentosa o meniscal concomitante
Una vez que se cumplen estos criterios, se hacen las
pruebas de deteccin sistemtica descritas en la tabla 4-1.
Los pacientes que pasan las pruebas de deteccin se consideran buenos candidatos para la rehabilitacin no quirrgica.
El aumento del protocolo de rehabilitacin estndar
con entrenamiento de la perturbacin ha demostrado
aumentar mucho la probabilidad de regreso a la temporada de competicin sin episodios de fallo (Fitzgerald
etal., 2000). El entrenamiento de la perturbacin se realiza
generalmente en dos o tres sesiones a la semana con un
total de ocho a 10 sesiones, y el paciente regresa al deporte
durante la ltima semana del entrenamiento.
Se anima al paciente a responder a la direccin y la fuerza
de las perturbaciones con respuestas musculares con propsitos, diseadas para prevenir o minimizar grandes excursiones sobre la superficie de apoyo. La cocontraccin muscular
grosera y la rigidez preparatoria de la articulacin se desaconsejan y se tratan con claves adicionales por el fisioterapeuta.
El entrenamiento de la perturbacin consta de tres
tcnicas:
Traslaciones en tabla con ruedas
Perturbaciones en tabla inclinada
Perturbaciones en tabla con ruedas y plataforma esttica
Las traslaciones en tabla con ruedas consisten en que el
paciente se pone de pie con ambos pies sobre una plataforma
con ruedas mientras que el terapeuta aplica perturbaciones
de traslacin a la plataforma (fig. 4-8). Inicialmente deberan
usarse precauciones de seguridad, como colocar al paciente
en barras paralelas o en una entrada, pero estas pueden eliminarse una vez que el terapeuta crea que no hay problemas
de seguridad. El terapeuta instruye al paciente para que mantenga el equilibrio sobre la tabla. La progresin del ejercicio
puede tener varias formas, como las siguientes:
Predecible y rtmico a aleatorio
Fuerza de aplicacin dbil a fuerza intensa

 Entrenamiento de la perturbacin para la reconstruccin del LCA postoperatoria y para los pacientes que no fueron tratados quirrgicamente

221

Figura 4-10 Tcnica de perturbacin en tabla con ruedas y plataforma

esttica.
Figura 4-8 Tcnica de perturbacin con transicin en tabla con ruedas.

Traslaciones pequeas a traslaciones grandes

Apoyo bipodal a apoyo monopodal
Retroalimentacin visual (mirando la tabla) hasta ojos
cerrados o mirando a lo lejos
Objetivo del paciente dirigido a las perturbaciones hasta
distracciones deportivas especficas, como tiro de una
pelota o regateo durante las perturbaciones
Las perturbaciones en tabla inclinada consisten en que el pa
ciente est de pie sobre una tabla inclinada mientras que el
terapeuta da golpecitos o pisa el borde de la tabla, haciendo
que la tabla se incline sbitamente (fig. 4-9). Se instruye al
paciente para que mantenga el equilibrio y vuelva a la posi-

cin neutra despus de que el terapeuta aplique las perturbaciones. El paciente puede permanecer de pie con inclinacin
de la tabla anterior y posterior, medial y lateral o diagonal en
cualquier direccin. La progresin del ejercicio puede incluir
todos los cambios mencionados previamente, aadiendo progresin desde la postura erecta hasta posiciones en sentadilla
progresivamente ms profundas.
Las perturbaciones en tabla con ruedas y plataforma esttica consisten en que el paciente permanece de pie con un
miembro sobre la plataforma y el otro sobre la tabla con
ruedas, y el terapeuta aplica fuerzas de traslacin a la tabla
con ruedas (fig. 4-10). Se instruye al paciente para que equipare mi fuerza o para que evite que la tabla se mueva sin
cocontraccin de los miembros inferiores. Es importante que
el terapeuta est atento a cocontracciones y calcule la velocidad y fuerza de la respuesta dada por el paciente. El paciente
est aprendiendo a activar selectivamente grupos musculares
en respuesta a un desafo externo. Deberan mejorar tanto el
tiempo de respuesta como la fuerza, lo que indica la necesidad de un reto adicional para el paciente. Adems de las ya
mencionadas, pueden hacerse las siguientes progresiones:

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Posicin de lado a lado hasta posicin separada hacia

delante o hacia atrs hasta posicin deportiva especfica (es decir, posicin del jugador de dentro del campo
en bisbol o posicin de lanzamiento de defensa del
ftbol americano)
Miembro afectado sobre tabla con ruedas hasta miembro
no afectado sobre tabla con ruedas
Plataforma de madera hasta almohadilla de espuma
(superficie distensible)
Direccin del movimiento nica hasta multidireccional

Figura 4-9 Tcnica de perturbacin en tabla inclinada.

El terapeuta debe estar atento a la respuesta del paciente

durante el entrenamiento, valorando constantemente el
tiempo de respuesta, la fuerza de la respuesta, la capacidad
para cambiar de direccin, la estabilidad de la rodilla y si el
paciente muestra cocontraccin significativa. Deben suministrarse claves verbales y las respuestas adecuadas deberan
indicar preparacin para el avance hasta retos ms difciles.
El entrenamiento de la perturbacin tambin puede
ser un instrumento eficaz en rehabilitacin tras la
reconstruccin del LCA. Los cambios en la estabilidad

222

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

anatmica de la rodilla dependen de la ciruga; sin embargo,

la estabilidad funcional y activa de la rodilla puede alterarse por los programas de rehabilitacin. El objetivo de
cualquier programa de rehabilitacin postoperatorio de la
reconstruccin del LCA debera ser intensificar los resultados funcionales a largo plazo, y para esto es crtica la capacidad del paciente para estabilizar la articulacin de la
rodilla durante actividades de alto nivel funcional.
La recuperacin propioceptiva tras reconstruccin del
LCA es crtica para la estabilidad articular. Se sabe que
un LCA intacto tiene mecanorreceptores (Schultz et al.,
1984; Schutte et al., 1987), y diversos autores han apreciado
que en los injertos de LCA se produce cierta reinervacin
tras la reconstruccin, aunque el momento y la cuanta
pueden variar considerablemente (Barrack et al., 1997;
Barrett, 1991; Fremerey et al., 2000; Risberg et al., 2001).
Los pacientes que han tenido ciruga del LCA muestran
patrones de cocontraccin similares a los que tienen un
LCA deficitario (Vairo et al., 2008). Considerando el tiempo
de recuperacin de la fuerza del cudriceps y la necesidad
de curacin de los isquiotibiales despus de reconstruccin
con autoinjerto, recomendamos que el entrenamiento de
la perturbacin comience alrededor de 12 semanas des
pus de la reconstruccin del LCA. Antes de iniciar el entre
namiento de la perturbacin tras ciruga reconstructiva del
LCA, deberan cumplirse varios criterios:
Marcha, ADM y elevacin de la pierna recta normales y
derrame mnimo
Equilibrio sobre un solo miembro mayor de 60s con
mnimo movimiento y ojos abiertos
Sentadilla sobre un solo miembro con el lado afectado
a 45 sin varo/valgo funcional de la rodilla durante la
posicin en sentadilla y buen control plvico
Una vez que se cumplen estos criterios, puede usarse
un programa similar al resumido para el tratamiento no
quirrgico de la lesin del LCA.
Aunque es til tanto para el tratamiento no quirrgico
como postoperatorio de las lesiones del LCA, el entrenamiento de la perturbacin puede utilizarse en cualquier
trastorno que d lugar a patrones neuromusculares anmalos que afecten a la marcha o los movimientos en los
deportes. Otros trastornos que tambin pueden beneficiarse
del entrenamiento de la perturbacin son los siguientes:
Otras distensiones ligamentosas de la rodilla
Cualquier inestabilidad articular del tobillo, la rodilla o
la articulacin sacroilaca
Trastornos de la extremidad superior (es decir, mueca,
codo u hombro), con modificaciones
Trastornos vestibulares
Artrosis de rodilla (Fitzgerald et al., 2002)
El concepto de mejora del control neuromuscular de
movimientos complicados a travs de entrenamiento de la
perturbacin puede aplicarse con xito a cualquier deporte.
Los lanzadores de bisbol pueden perturbarse en diversas
fases del movimiento de lanzamiento en la extremidad superior o el tronco o la extremidad inferior. Los golfistas pueden
desafiarse de forma similar en diversas fases del swing. Los
jugadores de baloncesto en su puesto o al lanzar pueden
perturbarse para que mejoren su capacidad de mantener la
posicin o hacer un tiro firme. Cualquier deporte de carrera
puede beneficiarse del equilibrio sobre una sola pierna y
perturbaciones para mejorar la estabilidad y el control neuromuscular para mantener la posicin a pesar de desafos de

los oponentes o variaciones de la superficie. El estudio

extenso del entrenamiento de la perturbacin y la lesin del
LCA no implica que este sea su nico uso. Se necesita investigacin adicional para determinar toda la extensin en la
que puede ponerse en prctica la perturbacin.
Existen evidencias significativas en la bibliografa para el
uso de las tcnicas previamente descritas de entrenamiento
de la perturbacin para la estabilidad de la rodilla. La tabla
con ruedas y la tabla de balancn estn diseadas para aplicar
fuerzas de desestabilizacin desde el suelo, simulando diversos patrones neuromusculares durante actividades deportivas
en las que no existe contacto con objetos ni con otros jugadores. Brotzman y Duke proponen que, adems del protocolo
actual de perturbacin, los deportistas se beneficiarn de una
serie de perturbaciones desde arriba hacia abajo.
Deportes como la lucha, el baloncesto, el ftbol americano, el rugby y las artes marciales son inherentemente
deportes de contacto, y los deportistas estn expuestos
repetidamente a fuerzas externas sobre las rodillas, las
caderas, el torso, los hombros, las extremidades superiores, la cabeza y el cuello. Aadiendo fuerzas de perturbacin que comiencen siendo ligeras y predecibles y progresen hasta velocidades e intensidad funcionales, el
deportista estar mejor preparado para el contacto que se
producir durante el entrenamiento y la competicin.
Las perturbaciones de empuje esttico de pie consisten en que el paciente est de pie con los pies en el suelo,
los hombros separados, las rodillas ligeramente dobladas y
la mirada hacia adelante. El terapeuta puede aplicar una
fuerza a las rodillas, las caderas y los hombros en diferentes direcciones, con diferente intensidad y predictibilidad,
instruyendo al paciente para que mantenga la posicin.
Aada una superficie elstica bajo los pies para aumentar
la dificultad. Aada distracciones deportivas especficas
para aumentar ms la dificultad, como regateo del baloncesto, captura del bisbol y similares. Dado el uso de las
manos en la lucha y otros deportes, tambin ser de utilidad incorporar las extremidades superiores.
Las perturbaciones tirando de un palo de pie consisten
en que el paciente est de pie en posicin similar a la descrita, pero el paciente sujeta un palo horizontalmente con
las dos manos delante, agarrndolo con la palma hacia
abajo. Entonces el terapeuta puede aplicar desafos a la
posicin en los tres planos del movimiento, de nuevo instruyendo al paciente para que resista el movimiento y mantenga la posicin. Para aportar desafos que simulen el
deporte del paciente, el terapeuta puede colocar al deportista en posiciones de funcin de su deporte, como la postura
de rodillas o medio de rodillas o en tndem, o proporcionar
el entrenamiento con los ojos del paciente cerrados.
Los jugadores de baloncesto, ftbol americano, rugby y
otros, a menudo se encuentran con fuerzas del exterior
(otros jugadores) en el aire. El entrenamiento de la perturbacin para estos deportistas puede incluir fuerzas aplicadas mientras los pies pierden contacto con el suelo.
Las perturbaciones en el aire consisten en hacer que el
paciente realice un salto vertical mientras el terapeuta aplica
una fuerza a travs de un cordn deportivo fijado alrededor
de la cintura del paciente. Aplicando la fuerza cuando el
paciente est en el aire, al posarse en el suelo la direccin
tiene un componente horizontal y desafa la estabilidad de la
rodilla de esa forma. La parte crtica del ejercicio es posarse en
el suelo. El terapeuta debera prestar mucha atencin a patrones anmalos de posarse en el suelo que podran indicar mal
control neuromuscular y corregirlos. La tcnica de salto, el

Diferencias segn el sexo en la lesin del LCA

ngulo de fuerza del terapeuta, la cantidad de fuerza, la direccin del salto y la atencin a la tarea o las distracciones pueden
modificarse a medida que el deportista mejora en destreza.
Estas tcnicas pueden aplicarse junto con el entrenamiento de la perturbacin para la rehabilitacin de la
rodilla. Como con el entrenamiento de la perturbacin

223

previamente descrito, estas deberan llevarse a cabo

despus de haber conseguido un nivel adecuado de fuerza
y estabilidad. En los pacientes tras ciruga del LCA deberan completarse 12 semanas de rehabilitacin antes de
comenzar este programa. El beneficio a largo plazo de
estas tres tcnicas requerir investigacin adicional.

Diferencias segn el sexo en la lesin del LCA

Lori A. Bolgla, PT, PhD, ATC
En 1972, los EE. UU. aprobaron el ttulo 9.o de la Ley de
Educacin, que obliga a un tratamiento igualitario de las
mujeres en los programas deportivos de nivel universitario.
La aprobacin de esta ley ha promovido un aumento espectacular en la participacin de las mujeres en todos los niveles
de la competicin. Con este cambio viene un incremento
significativo en el nmero de lesiones sufridas.

Lesin del LCA en la mujer deportista

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Sinopsis
La lesin del LCA representa una de las lesiones ms serias
de la rodilla, con costes anuales para su tratamiento que
superan los 2 billones de dlares. Aunque la reconstruccin
quirrgica y la rehabilitacin mejoran significativamente el
retorno a las actividades recreativas y laborales, los resultados de los estudios a largo plazo indican el desarrollo final
de artrosis en muchas rodillas con lesin del LCA. La frecuencia de incidencia de desgarros del LCA en mujeres
deportistas vara entre 2,4 y 9,7 veces la de los hombres
que compiten en actividades similares. En conjunto, estos
hallazgos han llevado a los investigadores a identificar factores de riesgo y a desarrollar programas de prevencin
orientados a reducir las lesiones del LCA en mujeres.
Ms del 70% de todas las lesiones del LCA se producen a travs de un mecanismo sin contacto durante actividades como el recorte y posarse en el suelo. La evidencia
ha demostrado que las mujeres realizan estas actividades
con la rodilla colocada en aduccin femoral, rotacin interna
femoral y rotacin externa tibial maladaptativas (denominado valgo dinmico). Estos movimientos combinados
aplican altas cargas en valgo en la rodilla, lo que puede
conducir a lesin del LCA (fig. 4-11). Otro factor que contribuye a lesin del LCA es posarse en el suelo desde un
salto con la rodilla en posicin mnimamente flexionada (en
lugar de la posicin ms deseada de la rodilla en flexin).
Esta posicin da lugar a una mayor activacin del cudriceps en relacin con los isquiotibiales, conduciendo a un
aumento de la traslacin tibial anterior sobre el fmur.
Cabe destacar que las deportistas femeninas han mostrado llevar a cabo maniobras deportivas con una variacin
maladaptativa en relacin con sus compaeros masculinos
al posarse en el suelo, como disminucin de la flexin de la
rodilla y la cadera, aumento de activacin del cudriceps y
mayores ngulos y vectores dinmicos en valgo de la rodilla
(Powers, 2010).
Los factores intrnsecos y extrnsecos (tabla 4-2) pueden
justificar la mayor incidencia de lesin del LCA en la mujer
deportista. Los factores intrnsecos son de naturaleza anatmica o fisiolgica y no son susceptibles de cambio. Los
factores extrnsecos son de naturaleza biomecnica o neuromuscular y son potencialmente modificables. Los clnicos

han centrado una gran atencin sobre estos factores extrnsecos para el desarrollo y puesta en prctica de programas
de prevencin y rehabilitacin de la lesin del LCA.

Factores de riesgo intrnsecos

La lesin del LCA se da frecuentemente con la rodilla colocada y sometida a tensin prxima a la extensin completa, causando un contrafuerte del LCA en la escotadura
intercondlea. Aunque una disminucin de tamao de la
escotadura intercondlea puede contribuir a lesin del
LCA, los datos no han apoyado una diferencia en los sexos
entre el tamao de la escotadura intercondlea y la lesin
del LCA. En cambio, los individuos con una escotadura
intercondlea ms pequea parecen ser ms susceptibles
a lesin del LCA, independientemente del sexo.
Recientemente se ha centrado la atencin en la rigidez del
ligamento. Hashemi et al. (2008) comunicaron que el LCA de
cadveres femeninos presentaba una disminucin de longitud, rea transversal y volumen en comparacin con los
varones. Concluyeron que la debilidad inherente del ligamento, en combinacin con un tamao ms pequeo de la
escotadura intercondlea, podra contribuir a la predisposicin
a lesin del LCA segn el gnero.
La laxitud fisiolgica (p. ej., laxitud articular y laxitud
ligamentosa general) representa otro factor intrnseco.
Puesto que el LCA limita principalmente la traslacin tibial
anterior excesiva en relacin con el fmur, la lesin puede
ocurrir cuando el movimiento articular supera la fuerza
ligamentosa. Uhorchak et al. (2003) han comunicado que
las mujeres con laxitud fisiolgica tienen un riesgo 2,7
veces ms alto de sufrir una lesin del LCA.
Finalmente, los niveles elevados de estrgenos durante
la fase ovulatoria y ltea del ciclo menstrual pueden
incrementar la laxitud del LCA, haciendo a la mujer
deportista ms propensa a la lesin. Hasta la fecha, los
trabajos previos no han demostrado una asociacin
intensa entre las fluctuaciones hormonales y la lesin del
LCA. El lector debera tener en cuenta que los trabajos
anteriores han usado muestras de pequeo tamao y se
han basado en la anamnesis subjetiva para determinar la
fase del ciclo menstrual en que se produjo una lesin. Se
necesitan investigaciones adicionales para entender mejor
esta influencia.

Factores de riesgo extrnsecos

Los factores extrnsecos son las caractersticas biomecnicas
(p. ej., cinemticas y cinticas) y neuromusculares (p. ej.,
fuerza, resistencia y activacin muscular). Al contrario que
los factores intrnsecos, los clnicos pueden modificar estos
factores con intervenciones, proporcionando la base para
muchos programas de prevencin y rehabilitacin de la lesin
del LCA.

224

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Figura 4-11 A. Valgo dinmico de la rodilla resultante de aduccin y rotacin

interna excesivas de la cadera despus de posarse en el suelo al saltar de una
caja. Puesto que el pie est fijo en el suelo, la movilidad excesiva de la cadera en
el plano frontal y transversal puede causar movilidad medial de la articulacin
de la rodilla, abduccin de la tibia y pronacin del pie. B. Los movimientos de la
pelvis y el tronco en el plano frontal pueden influir en el vector en la rodilla. Este
ejemplo ilustra la cada de un salto sobre un pie. 1) Con la altura de la pelvis, el
vector resultante de fuerza de reaccin con el suelo pasa medial al centro de la
articulacin de la rodilla, creando as un vector en varo en la rodilla. 2) La debilidad
de los abductores de la cadera puede causar una cada plvica contralateral y
un desplazamiento del centro de la masa corporal por fuera del miembro en
apoyo. Esto aumenta el vector en varo en la rodilla (es decir, aumenta la distancia
perpendicular desde el vector resultante de fuerza de reaccin del suelo hasta el
centro de la articulacin de la rodilla). 3) El desplazamiento del centro de masa
sobre el miembro en apoyo para compensar la debilidad de los abductores de la
cadera puede crear un vector en valgo de la rodilla (es decir, el vector de fuerza de
reaccin del suelo pasa lateral con respecto al centro de la articulacin de la rodilla).
En este escenario, el movimiento medial del centro de la articulacin de la rodilla
(es decir, el colapso en valgo) exacerba el problema. C. Posarse en el suelo con bajo
riesgo y alto riesgo. La figura de la izquierda muestra un participante de alto riesgo
en el que la rtula se ha movido hacia adentro y ha terminado medial al primer
dedo del pie. La figura de la derecha muestra un participante de bajo riesgo en el
que la rtula ha permanecido hacia adentro en lnea con el primer dedo del pie.

Tabla 4-2 Lesin del LCA en la mujer deportista

Factores intrnsecos asociados con lesin del LCA en la mujer
Tamao de la escotadura intercondlea
Tamao del LCA
Laxitud fisiolgica (articular y ligamentosa generalizada)
Fluctuaciones hormonales
Factores extrnsecos asociados con lesin del LCA en la mujer
Cinemtica
Cintica
Fuerza muscular
Resistencia muscular
Activacin muscular

Como se mencion previamente, el valgo dinmico de

la rodilla aplica altas cargas al LCA, que pueden causar

lesin. Durante los ltimos 10 aos, los investigadores han

establecido que las mujeres deportistas realizan actividades
de mayor exigencia en posiciones que las hacen ms vulnerables a la lesin del LCA. Es importante tener en cuenta
que tanto las estructuras proximales como distales a la
rodilla pueden influir en la carga del LCA. Ireland (1999) ha
descrito la posicin de no retorno para explicar las diferencias de gnero en relacin con la cinemtica y la actividad
muscular del tronco y la extremidad inferior (fig. 4-12). Lo
siguiente resume los factores extrnsecos que hacen ms
vulnerable a lesin del LCA a la mujer deportista durante
las tareas de carrera, recorte y posarse en el suelo:
Hay datos abrumadores que infieren que las mujeres realizan estas tareas (p. ej., posarse en el suelo) con un mayor
valgo dinmico de la rodilla por rotacin interna femoral,
aduccin femoral y rotacin externa tibial (fig. 4-11A).

 Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Diferencias segn el sexo en la lesin del LCA

225

Figura 4-12 A. Posicin de no retorno. (Copyright 2000 Mary Lloyd

Ireland, MD.) B. En la posicin de no retorno (es decir, la posicin
de alto riesgo), la cabeza est hacia adelante, la columna lumbar
est hiperlordtica y la pelvis est rotada anteriormente. Tambin
se observan rotacin interna de la rodilla relativamente recta y la
consiguiente rotacin externa tibial y pronacin del pie. La posicin
segura que se muestra a la izquierda es ms neutra y ms flexionada.
(Reproducido con autorizacin a partir de Ireland M. The Female Athlete.
Saunders, Philadelphia, 2002. Fig 43-4.)

Las mujeres utilizan una mayor activacin del cudriceps en relacin con los isquiotibiales. Este desequilibrio muscular puede conducir a traslacin anterior
tibial excesiva, especialmente con la rodilla colocada
prxima a la extensin completa.
Las mujeres tienden a activar el cudriceps ms que
otros grupos musculares, como los extensores de la
cadera y los flexores plantares del tobillo. La activacin
muscular de toda la extremidad inferior puede aminorar las fuerzas de reaccin aplicadas al suelo y reducir
la carga de la rodilla en valgo.
Las mujeres con debilidad evidente de la musculatura
de la cadera realizan tareas exigentes con un aumento

del valgo dinmico. La cantidad de valgo dinmico que

presentan durante tareas exigentes aumenta ms con el
inicio de la fatiga del glteo medio.
Las pruebas preliminares deducen una disminucin del
control neuromuscular del tronco como factor de prediccin de lesin del LCA.

Programas de prevencin y rehabilitacin

de la lesin del LCA en mujeres deportistas
La idea de que la identificacin de estos factores extrnsecos
contribua a la lesin del LCA en la mujer deportista ha proporcionado la base para el desarrollo y puesta en prctica de

Figura 4-15 Brincos. La deportista comienza este salto brincando

en el sitio. Una vez que consiga un ritmo y forma adecuados, anmela
a mantener el componente vertical del brinco mientras aade cierta
distancia horizontal a cada salto. La progresin de los saltos hace avanzar
a la deportista a travs del rea de entrenamiento. Cuando entrene
este salto, anime a la deportista a mantener una altura mxima del
brinco. (Reproducido con autorizacin a partir de Myer G, Ford K, Hewett
T. Rationale and clinical techniques for anterior cruciate ligament injury
prevention among female athletes. J Athl Train 39(4):361, 2004.)

Figura 4-13 Saltos cruzados. La deportista se enfrenta a un patrn en

cuadrantes y se mantiene de pie sobre un solo miembro con la rodilla de
apoyo ligeramente doblada. Salta en diagonal, se posa sobre el cuadrante
opuesto, mantiene la posicin hacia adelante y mantiene la flexin profunda
de la rodilla posndose durante 3s. Despus salta lateralmente al cuadrante
lateral y de nuevo se mantiene posando el pie. A continuacin salta en
diagonal hacia atrs y mantiene el salto. Finalmente, salta lateralmente al
cuadrante inicial y se mantiene posada. Repite este patrn el nmero de
series requerido. Anime a la deportista a mantener el equilibrio cada vez
que se pose, manteniendo la mirada alta y el foco visual alejado de los pies.
(Reproducido con autorizacin a partir de Myer G, Ford K, Hewett T. Rationale
and clinical techniques for anterior cruciate ligament injury prevention among
female athletes. J Athl Train 39(4):361, 2004.)

Figura 4-14 Equilibrio sobre una pierna. Los ejercicios de equilibrio se

realizan sobre un aparato de equilibrio que proporcione una superficie
inestable. La deportista comienza sobre el aparato con una postura sobre las
dos piernas y los pies separados a la anchura de los hombros, en posicin
atltica. A medida que mejora, los ejercicios de entrenamiento pueden
incorporar ensayos cogiendo una pelota y de equilibrio con una sola pierna.
Anime a la deportista a mantener la rodilla en flexin profunda cuando realice
todos los ejercicios de equilibrio. (Reproducido con autorizacin a partir de
Myer G, Ford K, Hewett T. Rationale and clinical techniques for anterior cruciate
ligament injury prevention among female athletes. J Athl Train 39(4):361, 2004.)

Figura 4-16 Salto, salto, salto, salto vertical. La deportista realiza tres
saltos amplios sucesivos e inmediatamente progresa hasta un salto vertical
de mximo esfuerzo. Los tres saltos amplios consecutivos deberan
realizarse lo ms rpidamente posible y conseguir una distancia horizontal
mxima. El tercer salto amplio debera usarse como salto preparatorio
que permitir que el vector horizontal se transmita rpida y eficazmente
a energa vertical. Anime a la deportista para que realice un mnimo
frenado en el tercer y final salto amplio para asegurarse de que transfiere
una energa mxima al salto vertical. Entrene a la deportista para que en el
cuarto salto vaya directamente vertical y no se desplace horizontalmente.
Use una extensin completa del brazo para conseguir la mxima altura
vertical. (Reproducido con autorizacin a partir de Myer G, Ford K, Hewett
T. Rationale and clinical techniques for anterior cruciate ligament injury
prevention among female athletes. J Athl Train 39(4):361, 2004.)

Diferencias segn el sexo en la lesin del LCA

227

Figura 4-18 Salto de 180. La posicin de partida es la posicin erguida

con los pies separados a la anchura de los hombros. La deportista inicia
este salto con los dos pies con un movimiento vertical directo combinado
con una rotacin de 180 en el aire, manteniendo los brazos separados de
los lados para mantener el equilibrio. Cuando se posa en el suelo, invierte
inmediatamente este salto en direccin opuesta. Lo repite hasta que falle
la tcnica perfecta. El objetivo de este salto es conseguir la altura mxima
con una rotacin completa de 180. Anime a la deportista a mantener
la posicin exacta de los pies sobre el suelo saltando y posndose en la
misma pisada. (Reproducido con autorizacin a partir de Myer G, Ford K,
Hewett T. Rationale and clinical techniques for anterior cruciate ligament
injury prevention among female athletes. J Athl Train 39(4):361, 2004.)

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 4-17 La posicin atltica es una posicin funcionalmente estable

con las rodillas cmodamente flexionadas, los hombros hacia atrs, la mirada
alta, los pies separados aproximadamente a la anchura de los hombros, y la
masa corporal equilibrada sobre la parte anterior de la planta de los pies.
Las rodillas deben estar sobre la parte anterior de las plantas de los pies, y el
pecho sobre las rodillas. Esta posicin de deportista preparado es la posicin
de inicio y final para la mayora de ejercicios de entrenamiento. Durante
algunos ejercicios, la posicin final se exagera, con flexin ms profunda de
la rodilla para enfatizar la correccin de ciertas deficiencias biomecnicas.
(Reproducido con autorizacin a partir de Myer G, Ford K, Hewett T. Rationale
and clinical techniques for anterior cruciate ligament injury prevention among
female athletes. J Athl Train 39(4):361, 2004.)

programas de prevencin y rehabilitacin de la lesin del

LCA. Estos programas consisten caractersticamente en el
fortalecimiento y entrenamiento neuromuscular en combinacin con instruccin sobre la alineacin adecuada de la extremidad inferior durante tareas de recorte y posarse en el suelo.
Los datos preliminares han demostrado resultados prometedores sobre la eficacia de estos programas para la prevencin
de la lesin del LCA en mujeres deportistas de instituto y de
nivel universitario.
Los programas de prevencin de la lesin del LCA deberan incorporar fortalecimiento y entrenamiento neuromuscular para los msculos de la rodilla, la cadera y el tronco
tanto en superficies estables como inestables (figs. 4-13 a
4-16). La deportista debera realizar todos los ejercicios de
tipo pliomtrico con las rodillas en una posicin flexionada,
ms en varo, para reducir la carga en valgo y facilitar la
cocontraccin de cudriceps/isquiotibiales (fig. 4-17). Los
ejercicios deportivos especficos que enfatizan la alineacin adecuada de la extremidad inferior son otra consideracin
importante (figs. 4-18 y 4-19). A lo largo de todo el proceso,
el clnico debera proporcionar al deportista retroalimentacin continua en relacin con la tcnica adecuada cuando
realiza actividades de recorte y posar los pies en el suelo. La
mujer deportista debera practicar tcnicas de deceleracin
adecuadas durante las maniobras de recorte, con un nfasis
especial en evitar girar alrededor de un pie fijo. Debera realizar las actividades de posar los pies en el suelo con nfasis en
mantener las rodillas sobre las puntas de los dedos (para
minimizar el valgo de la rodilla) y posar los pies en el suelo

lo ms suavemente posible, usando una mayor flexin de la

rodilla (para aminorar las fuerzas de reaccin del suelo).
Un aspecto importante de la rehabilitacin antes de la
reconstruccin del LCA es el restablecimiento de la ADM y de
la fuerza de la rodilla. Aunque el fortalecimiento del cudriceps es un componente importante, Hartigan et al. (2009) han
comunicado la importancia del entrenamiento preoperatorio
de la perturbacin sobre los resultados de la reconstruccin

Figura 4-19 Salto y mantenimiento sobre una pierna. La posicin de

partida es una posicin de semisentadilla con una sola pierna. El brazo de la
deportista debe estar completamente extendido con el hombro por detrs
de ella. Inicia el salto haciendo oscilar los brazos hacia adelante y extendiendo
simultneamente la cadera y la rodilla. El salto debera llevar a la deportista a
un ngulo de aproximadamente 45 y conseguir una distancia mxima para
posarse con una sola pierna. Se le instruye para que se pose en el suelo con la
pierna que salta con flexin profunda de la rodilla (hasta 90) y que mantenga
la posicin al menos 3s. Entrene este salto con cuidado de proteger a la
deportista de lesin. Comience con un esfuerzo submximo en el salto amplio
con una sola pierna para que ella pueda experimentar el nivel de dificultad.
Contine aumentando la distancia del salto amplio a medida que la deportista
mejora su capacidad para clavar y mantener el aterrizaje final en el suelo.
Haga que la deportista mantenga el foco visual alejado de los pies para ayudar
a evitar una inclinacin excesiva de la cintura hacia adelante. (Reproducido
con autorizacin a partir de Myer G, Ford K, Hewett T. Rationale and clinical
techniques for anterior cruciate ligament injury prevention among female
athletes. J Athl Train 39(4):361, 2004.)

228

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Tabla 4-3 Lesin del LCA: programas de prevencin

y rehabilitacin
Componentes del programa de entrenamiento de la perturbacin
Apoyo bipodal hasta apoyo monopodal en superficies mviles (p. ej.,
tabla inclinada con progresin hasta tabla con ruedas) (v. figs. 4-8 y 4-9)
Direccin variable de las perturbaciones aplicadas a la superficie en
movimiento (p. ej., direccin anterior-posterior y medial-lateral)
Velocidad variable de las perturbaciones aplicadas a la superficie en
movimiento
Duracin variable de las perturbaciones aplicadas a la superficie en
movimiento que vara entre 1 y 5 s
Grupos de ejercicios que varan entre 1 y 1,5min cada uno
Progresin a ejercicio en tabla con ruedas/plataforma esttica (El
paciente est de pie con el miembro afectado sobre una tabla con ruedas
y el miembro no afectado sobre una plataforma esttica de igual altura.
El clnico aplica perturbaciones a la tabla con ruedas. El paciente repite el
ejercicio con el miembro no afectado sobre la superficie en movimiento
y el miembro afectado sobre la plataforma esttica.) (v. fig. 4-10)
(Adaptado de Fitzgerald GK, Axe MJ, Snyder-Mackler L. The efficacy of
perturbation training in nonoperative anterior cruciate ligament rehabilitation
programs for physically active individuals. Phys Ther 80:128-140, 2000.)

del LCA (v. pg. 219). El entrenamiento de la perturbacin es

un programa de entrenamiento neuromuscular orientado a
mejorar la estabilidad dinmica de la rodilla (tabla 4-3).
En relacin con la rehabilitacin postoperatoria del LCA,
los clnicos deberan continuar siguiendo protocolos que
enfaticen la ADM simtrica de la rodilla, la normalizacin
de la marcha y los ejercicios controlados de carga de peso.
Otras consideraciones son los ejercicios de fortalecimiento
de la cadera (tabla 4-4). El clnico tambin debera incorporar el reentrenamiento neuromuscular como se ha indicado
en todo el proceso de rehabilitacin mediante el uso de
ejercicios de posicin sobre una sola pierna con progresin
hacia entrenamiento de la perturbacin. Las fases posteriores de la rehabilitacin deben incluir ejercicios de tipo pliomtrico y ensayos deportivos especficos similares a los uti
lizados en los programas de prevencin de la lesin del LCA.
Como en los programas de prevencin de la lesin del
LCA, el clnico debera aportar una retroalimentacin continua al deportista en relacin con la tcnica adecuada cuando
realiza tareas de recorte y posar los pies en el suelo.

Tabla 4-4 Ejercicios de fortalecimiento de la cadera para rehabilitacin del LCA (y rehabilitacin
femororrotuliana) en mujeres: abordaje basado en la evidencia para el desarrollo y puesta en prctica
de un programa de fortalecimiento muscular glteo progresivo
Lori A. Bolgla, PT, PhD, ATC
activacin muscular*
Ejercicio

Descripcin

Abduccin de la cadera de
pie sin carga de peso

El paciente est de pie nicamente sobre la extremidad inferior no

afectada y abduce la cadera afectada, manteniendo la pelvis en
posicin nivelada.
Paciente colocado en decbito lateral con las caderas y las rodillas a
0 de flexin (extremidad inferior no afectada contra la camilla). El
paciente abduce la cadera afectada.
El paciente est de pie nicamente sobre la extremidad inferior afectada y
abduce la cadera no afectada, manteniendo la pelvis en posicin nivelada.
Paciente colocado en decbito lateral con las caderas flexionadas a 60
y las rodillas flexionadas a 90 (extremidad inferior no afectada contra
la camilla). El paciente abduce y rota externamente la cadera afectada
manteniendo los pies juntos.
Puentes con resistencia con banda elstica.
El paciente est de pie con las extremidades inferiores separadas a
la anchura de los hombros. El paciente ataca hacia adelante con
la extremidad inferior afectada (aproximadamente hasta 90 de
flexin de la rodilla) manteniendo la pelvis en posicin nivelada y el
tronco en posicin vertical.
El paciente est de pie sobre la extremidad inferior afectada sobre
un peldao de 15cm de altura con ambas rodillas completamente
extendidas. El paciente baja la pelvis de la extremidad inferior no
afectada hacia el suelo y despus vuelve la pelvis a la posicin nivelada.
El paciente est de pie con las extremidades inferiores separadas a
la anchura de los hombros. El paciente salta hacia adelante con la
extremidad inferior no afectada y se posa en el suelo nicamente con
la extremidad inferior afectada.
El paciente est de pie con las extremidades inferiores separadas a
la anchura de los hombros y las caderas y rodillas a 30 de flexin
con una banda elstica atada alrededor de los tobillos. El paciente
da pasos a los lados iniciados con la extremidad inferior afectada
manteniendo constante la tensin de la banda elstica.
El paciente est de pie nicamente sobre la extremidad inferior afectada
con la cadera y la rodilla a 30 de flexin. El paciente baja el cuerpo
(manteniendo la rodilla sobre los dedos del pie para minimizar el valgo
de la rodilla) hasta que el dedo medio de la mano del lado opuesto
toque el suelo. El paciente vuelve a la posicin de partida.

Abduccin de la cadera
tumbado de lado
(fig. 4-20)
Abduccin isomtrica de la
cadera con carga de peso
Abduccin-rotacin
externa-puentes
tumbado de lado
(fig. 4-21)
Ataque hacia adelante
(fig. 4-22)

Cada plvica (fig. 4-23)

Saltos laterales

Pasos laterales con banda

(fig. 4-24)

Sentadilla con una sola

pierna

Glteo mayor (%)

Glteo medio (%)

N/D

33

39

42

N/D

42

39

38

44

42

N/D

57

30

57

27

61

59

64

*Expresada como porcentaje de una contraccin isomtrica voluntaria mxima.

N/D=datos no disponibles.
Adaptado de Bolgla LA, Uhl TL: Electromyographic analysis of hip rehabilitation exercises in a group of healthy subjects. J Orthop Phys Ther 35:487494, 2005 and
Distefano LJ, Blackburn JT, Marshall SW, Padua DA: Gluteal muscle activation during common therapeutic exercises. J Orthop Sports Phys Ther 39:532-540, 2009.

Figura 4-22 Ataque hacia adelante.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 4-20 A. Puente con resistencia con banda elstica.

B. Fortalecimiento de la cadera con resistencia mediante banda elstica y
ejercicio en abduccin-rotacin externa de cadera.

Figura 4-21 Abduccin con elevacin de la pierna recta.

Figura 4-23 Cada plvica. Durante el ejercicio, el sujeto mantiene

ambas rodillas extendidas. El movimiento se produce por cada de la pelvis
contralateral hacia abajo y despus retorno de la pelvis a la posicin a nivel
(ambas extremidades inferiores permanecen en posicin extendida).
El sujeto usa los abductores de la cadera homolateral para aducir y abducir la
pelvis sobre el fmur. Anatmicamente, la alineacin del sujeto de la derecha
muestra una cadera recta sobre la rodilla y sobre el tobillo. El sujeto de la
izquierda muestra aduccin y rotacin interna de la cadera con rotacin
anterior de la pelvis, valgo excesivo de la rodilla, y rotacin externa tibial, con
la consiguiente pronacin del pie. (Reproducido con autorizacin a partir de
Ireland M. The Female Athlete. Saunders, Philadelphia, 2002, p. 518, Fig. 43-2.)

Figura 4-24 Pasos laterales con banda, marcha de monstruo.

230

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Reconstruccin del ligamento cruzado

anterior con reparacin del menisco
La ausencia de una ciencia bsica firme y estudios pronsticos prospectivos ha dado lugar a un amplio despliegue
de opiniones en relacin con temas como la inmovilizacin, las restricciones de la ADM y el estado de carga del
peso despus de reparacin meniscal en combinacin con

reconstruccin del LCA. Un retorno acelerado a las actividades con carga inmediata del peso y sin limitaciones de
la ADM en el perodo postoperatorio precoz ha tenido
resultados similares a los de programas de rehabilitacin
ms conservadores. Hemos encontrado poca justificacin
para modificar el protocolo de rehabilitacin estndar
despus de reparacin del menisco hecha con reconstruccin del LCA.

Pruebas funcionales, entrenamiento funcional y criterios

para la reanudacin de la prctica deportiva tras
lareconstruccin del LCA
Mark V. Paterno, PT, MS, SCS, ATC, y Timothy E. Hewett, PhD, FACSM
La progresin del deportista a travs de las fases terminales de la rehabilitacin despus de lesin o ciruga de la
rodilla y los criterios necesarios para la determinacin del
retorno final a los deportes sigue siendo un tema controvertido en la comunidad de la medicina deportiva. Las
pruebas actuales carecen de consenso entre las fuentes
con respecto al medio ptimo de avance del deportista a
travs de los pasos finales de la rehabilitacin y la determinacin objetiva de la preparacin para regresar con
seguridad al juego. La decisin de que un deportista vuelva
al juego tras cualquier lesin de la extremidad inferior
debera basarse tanto en la capacidad fsica del deportista
para realizar la tarea deseada como en si esta actividad es
segura para que la lleve a cabo el deportista.
Algunos autores se basan en determinaciones objetivas
de la fuerza para tomar la decisin de retorno al deporte,
mientras que otros se basan en las pruebas de rendimiento
funcional, como las pruebas de salto. Lamentablemente,
ninguna prueba ha demostrado ser suficiente para hacer
esta determinacin clnica objetivamente. Como resultado,
sigue existiendo un amplio desacuerdo entre profesionales
en relacin con el momento ms seguro y ptimo para
volver a los deportes. Los pacientes que han tenido una
reconstruccin del LCA son una cohorte a menudo debatida en la bibliografa actual con controversia significativa
en relacin con el retorno al deporte.

Riesgos con el retorno precoz al deporte

Una vez que el deportista vuelve al deporte tras una lesin
de la extremidad inferior estn presentes riesgos inherentes a corto y largo plazo. El riesgo ms notable a corto
plazo es la lesin subsiguiente. Los estudios epidemiolgicos previos que investigan la frecuencia de lesin en
deportistas de instituto y profesionales demuestran frecuencias de lesin ms altas en deportistas que experimentaron una lesin previa de la extremidad inferior.
Rauh et al. apreciaron que hasta un 25% de los deportistas de instituto lesionados comunicaron lesiones
mltiples y que los deportistas lesionados tenan dos
veces ms probabilidades de sufrir una lesin diferente,
ms que una nueva lesin en la misma localizacin.
Estos hallazgos indican que la lesin previa puede
aumentar el riesgo de lesin futura.
Un posible mecanismo de este aumento de riesgo puede
ser el retorno precoz al deporte antes de la resolucin de la

afectacin conocida. Esto puede aumentar el riesgo de la

extremidad afectada, adems de otras estructuras, como consecuencia de patrones motores compensadores que se desarrollan en un intento de ejecutar una tarea deportiva en
presencia de dficits conocidos o desconocidos. Neitzel et al.
comunicaron un retraso de 12 meses tras la reconstruccin
del LCA antes de que los deportistas fueran capaces de equilibrar por igual las fuerzas a travs de su extremidad afectada
y no afectada durante una tarea sencilla en sentadilla. Paterno
et al. (2007) demostraron que 2 aos despus de reconstruccin unilateral del LCA, los pacientes continuaban aplicando
cargas excesivas sobre el miembro no afectado durante los
movimientos funcionales dinmicos, lo que podra resultar
en una tensin excesiva sobre el miembro previamente no
lesionado. Esta informacin subraya la necesidad de tratar
las afectaciones conocidas antes de volver al deporte para
minimizar el riesgo potencial de lesin subsiguiente.
El riesgo ms preocupante a largo plazo de cualquier
lesin de la extremidad inferior es la artrosis. Varios autores
comunican una incidencia elevada de artrosis de rodilla tras
lesin del LCA, independientemente del tratamiento no quirrgico o quirrgico. La lesin del menisco o el cartlago
articular puede aumentar este riesgo. La artrosis de rodilla
tiene el potencial de dar lugar a limitaciones funcionales y
discapacidad significativas. La rehabilitacin en fase final
despus de lesin de la extremidad inferior debera centrarse
en tratar la afectacin de la fuerza y los patrones alterados
de movimiento para minimizar la tensin anmala sobre la
articulacin. Los estudios actuales deberan investigar el
mecanismo de desarrollo de artrosis tras lesin aguda de la
rodilla y la funcin de la rehabilitacin en el retraso o la
prevencin de la progresin de la artrosis.

Directrices actuales para la reanudacin

de la actividad deportiva
Existe controversia en relacin con el momento ptimo de
regreso a los deportes tras una lesin de la rodilla. Las directrices para el retorno a los deportes despus de la reconstruccin del LCA sirven de patrn para esta discusin. Los
protocolos actuales de rehabilitacin del LCA aportan ejercicios y criterios especficos para progresar en las fases iniciales
de la rehabilitacin; sin embargo, muchos no consiguen describir la prescripcin del ejercicio y las progresiones detalladas
en las fases finales de la rehabilitacin antes del retorno al
deporte. Por ello, los clnicos tienen menos orientacin para

 Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Pruebas funcionales, entrenamiento funcional y criterios para la reanudacin de la prctica deportiva tras la reconstruccin del LCA

crear programas de rehabilitacin ptimos en fases finales.

Este hecho es preocupante, considerando las pruebas recientes
de que hasta uno de cada cuatro pacientes sometidos a una
reconstruccin del LCA sufren una segunda lesin del LCA
los 10 primeros aos despus de su reconstruccin inicial.
Esta incidencia de una segunda lesin del LCA es mucho
mayor que en cualquier poblacin sin antecedentes previos de
lesin del LCA, incluso mayor que en una poblacin de alto
riesgo de mujeres deportistas, en la que caractersticamente se
ha comunicado que es de 1 de cada 60 a 100 deportistas.
Tras lesin y reconstruccin del LCA, estos pacientes
pueden continuar teniendo factores de riesgo neuromusculares inherentes a pesar de una rehabilitacin extensa.
Estos factores de riesgo neuromusculares han demostrado
ser modificables en una poblacin no lesionada. Si la incidencia de nueva lesin tras reconstruccin del LCA sigue
siendo alta y los factores de riesgo modificables persisten
tras completar la rehabilitacin, los programas de rehabilitacin actuales pueden estar fallando al tratar estos importantes factores en las fases finales de la rehabilitacin. Los
programas futuros necesitan tratar estos dficits.
Un segundo dficit presente a menudo en los protocolos
de reconstruccin del LCA existentes es una falta de medidas
objetivas adecuadas para determinar exactamente la preparacin de un deportista para volver con seguridad al deporte.
En una revisin sistemtica de los resultados tras reconstruccin del LCA, Kvist apreci que los factores que influyen en
un retorno seguro a la actividad pueden clasificarse en rehabilitadores, quirrgicos y otros factores. Los factores rehabilitadores son la fuerza y el rendimiento, la estabilidad
funcional y las determinaciones clnicas para identificar la
prdida de ADM o la presencia de derrame. Los factores quirrgicos son la estabilidad esttica de la rodilla y la lesin
concomitante, mientras que otros factores son las variables
psicolgicas y psicosociales.
Las pruebas actuales diseadas para cuantificar los factores rehabilitadores indican que las directrices y determinaciones temporales, como la fuerza isocintica y el
rendimiento en el salto funcional, se utilizan caractersticamente para determinar la preparacin para regresar al
deporte. Sin embargo, estas medidas, cuando se utilizan
aisladamente, tienen limitaciones. Las recomendaciones en
relacin con el retorno al deporte basadas nicamente en
directrices temporales son algo arbitrarias en la comunidad
mdica y no se ocupan de considerar la variabilidad individual del paciente en la curacin y la progresin de la afectacin y la funcin. En un sondeo de especialistas en la
comunidad de medicina deportiva, incluidos cirujanos ortopdicos y fisioterapeutas, Harner et al. (2001) comunican
que algunos profesionales dan de alta a sus pacientes para
el retorno a deportes enrgicos tan precozmente como a los
4 meses despus de la operacin, mientras que otros pueden
retrasarlo hasta 18 meses. La amplia variabilidad de estas
recomendaciones no se apoya en las evidencias actuales.
La evaluacin de la fuerza se incluye caractersticamente
en los criterios actuales de retorno al deporte despus de
lesin de la extremidad inferior, e histricamente ha incluido
las valoraciones tanto en cadena cintica abierta como cerra
da. Las valoraciones en cadena cintica abierta, como
las pruebas de fuerza isocinticas, proporcionan al clnico
una oportunidad para centrarse en un msculo diana para
determinar cmo funciona de forma aislada en ausencia de
contribuciones musculares proximales y distales. Los dficits
de fuerza isocinticos han demostrado correlaciones solo
moderadas con las tareas de rendimiento funcional y pueden

231

persistir hasta 24 meses tras la reconstruccin. Las valoraciones en cadena cintica cerrada, como las pruebas de salto
funcional, se han desarrollado con el objetivo de incorporar
contribuciones de la cadena cintica que imiten actividades
funcionales y proporcionen una correlacin ms directa con
los deportes. Sin embargo, Fitzgerald et al. apreciaron que
muchas de estas pruebas tienen baja sensibilidad y especificidad y no consiguen correlacionarse con otras mediciones
de afectacin o discapacidad. Especficamente, pueden fracasar al esclarecer una debilidad aislada del cudriceps como
resultado del desarrollo de patrones de reclutamiento muscular compensador. Estos datos demuestran que no pueden
usarse aisladamente ni la valoracin en cadena cintica
abierta ni cerrada de la fuerza y funcin de la extremidad
inferior para determinar la preparacin de un deportista para
la vuelta al deporte.
Los dficits funcionales ms all de la fuerza y el xito en
la prueba de salto funcional a menudo persisten despus de
lesin de la extremidad inferior y no se consideran rutinariamente cuando se determina la preparacin para el retorno al
deporte. Estas variables pueden ser la biomecnica durante
el salto y el giro, la potencia, la agilidad, el equilibrio, la
estabilidad postural y las asimetras en los patrones de carga.
Cuando se valora una tarea dinmica, como una maniobra
de salto vertical y cada, los sujetos tras reconstruccin del
LCA mostraban dficits persistentes de riesgo hasta 2 aos
despus de la ciruga, a pesar de la participacin en tareas
deportivas. Ms recientemente, Paterno et al. (2010) evaluaron prospectivamente la biomecnica y estabilidad postural
de la extremidad inferior en pacientes tras reconstruccin del
LCA y antes del retorno al deporte, y determinaron los factores predictivos de lesin subsiguiente del LCA. Estos factores
eran cintica de la cadera en el plano transversal y cinemtica de la rodilla en el plano frontal al posar los pies en el
suelo, vectores de la rodilla en el plano sagital al posar los
pies en el suelo, y dficits de estabilidad postural. En conjunto, estas variables predecan una segunda lesin en esta
poblacin con alta sensibilidad (0,92) y especificidad (0,88);
sin embargo, estas variables no se consideran rutinariamente
cuando se evala la preparacin para volver al deporte. Considerando estas pruebas actuales, la investigacin futura
debera averiguar qu grupo de valoraciones objetivas podra
potencialmente aportar mejor informacin en relacin con la
preparacin del deportista para regresar a su nivel previo de
funcin con mnimo riesgo de nueva lesin.

Rehabilitacin orientada a la fase final

A pesar de la ausencia de un protocolo riguroso de rehabilitacin en la fase final y de la falta de un grupo especfico de
determinaciones objetivas validadas para determinar exactamente la preparacin de un deportista para volver con
seguridad al deporte, varios autores han comenzado a tratar
este tema. Nosotros intentamos tratar especficamente estos
asuntos relacionados con la falta de objetividad en la progresin de la rehabilitacin, el momento ptimo del alta a la
actividad y la ausencia de una progresin basada en criterios mediante la creacin de un programa diseado para
pacientes despus de reconstruccin del LCA. El objetivo de
este programa estaba orientado a los desequilibrios neuromusculares especficos que se crea aumentaban el riesgo
de lesin del LCA. Desarrollamos un modelo inicial de progresin basada en criterios de la fase final de la rehabilitacin (Protocolo de rehabilitacin 4-2) y un abordaje
algortmico de la progresin con criterios finales para la

232

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

determinacin de la preparacin para la vuelta al deporte

(Protocolo de rehabilitacin 4-3). El intento de introducir
los principios de prevencin del LCA en las fases finales de
la rehabilitacin era orientarse a los desequilibrios neuromusculares y reducir potencialmente el riesgo de lesin
futura del LCA en esta poblacin. Este programa consiste en
fases de rehabilitacin especfica orientadas a la estabilidad
central, la fuerza funcional, el desarrollo de potencia y la
simetra del rendimiento en los deportes. Cada fase se diseaba para orientarse especficamente a un desequilibrio
neuromuscular previamente identificado como factor de
riesgo potencial de lesin del LCA.
La capacidad de controlar la posicin y movilidad del
centro de la masa durante las maniobras deportivas es
crtica para la participacin segura en los deportes. Los
autores han demostrado que los dficits en el control y
la funcin propioceptiva del tronco daban lugar a una
mayor incidencia de lesiones de rodilla y del LCA en
mujeres deportistas universitarias. Adems, los autores
apreciaron que las mujeres deportistas que jugaban a
deportes de alto riesgo a menudo posaban los pies en el
suelo con un nico miembro fuera de su base de sustentacin. Posar los pies con el centro de la masa fuera de la
base de sustentacin a menudo incrementa la carga sobre
la rodilla y, por tanto, el riesgo de lesin. Por ello, la rehabilitacin orientada al control de la movilidad del tronco
puede ayudar a los deportistas a progresar de forma segura
en el retorno a los deportes. Los autores utilizaron ejercicios de estabilizacin dinmica y estabilidad central para
tratar estas alteraciones (figs. 4-25 a 4-29).

Figura 4-26 En los puentes, el trocnter mayor izquierdo se eleva desde

el suelo manteniendo el equilibrio sobre la pelota; se da apoyo con la
extremidad superior. A medida que se produce un control ms avanzado
se requiere menos apoyo de la mano. (Reproducido con autorizacin a partir
de Ireland M. The Female Athlete. Saunders, Philadelphia, 2002, p. 518, Fig. 43-8.)

Figura 4-27 Se muestra la incorporacin del equilibrio mientras la

paciente est sentada en una base inestable. Estas maniobras avanzadas
con pelota suiza incorporan la percepcin de la posicin y la fuerza. Para
mantener el inters del paciente pueden hacerse modificaciones de estos
ejercicios. (Reproducido con autorizacin a partir de Ireland M. The Female
Athlete. Saunders, Philadelphia, 2002, p. 518, Fig. 43-9.)

Figura 4-25 El sujeto muestra una excelente posicin de control

corporal en este ataque hacia adelante, equilibrando la pelota
directamente con los brazos por encima de la cabeza. (Reproducido con
autorizacin a partir de Ireland M. The Female Athlete. Saunders, Philadelphia,
2002, p. 518, Fig. 43-5.)

La fuerza funcional y el desarrollo de la potencia tambin

se requeran para la participacin con xito en muchos deportes. La capacidad de absorber y generar rpidamente fuerzas
durante los movimientos dinmicos da lugar a un movimiento
ms eficaz y a un mejor aminoramiento de las fuerzas potencialmente perjudiciales sobre la extremidad inferior. Los ejercicios pliomtricos han demostrado ayudar al desarrollo y
disipacin de las fuerzas sobre la extremidad inferior. Por ello,
la incorporacin de ejercicios pliomtricos a las fases finales
de la rehabilitacin tras lesin de la extremidad inferior puede
estar indicada cuando los deportistas desean volver a los
deportes que requieren movimientos dinmicos y explosivos.
Finalmente, para que los deportistas vuelvan a los deportes tras una lesin de la extremidad inferior, es crtica una fase
de reintegracin funcional. El objetivo de esta fase final es
asegurarse de la capacidad del deportista para cargar simtricamente las fuerzas de la extremidad inferior e introducir
los movimientos deportivos especficos requeridos para que
el deportista vuelva a su deporte. Los estudios previos han
mostrado que las asimetras en el equilibrio, la fuerza y los
patrones de carga persisten despus de lesin de la extremidad inferior. Si estas asimetras no se resuelven cuando se
concede la autorizacin para el retorno al deporte, pueden

Mediciones del rendimiento funcional y rehabilitacin deportiva especfica para las lesiones de la extremidad inferior

233

Figura 4-29 Sentadilla con peso corporal bilateral (mantenimiento

profundo de posicin atltica). A. La deportista intenta mantener la postura
erguida con las rodillas en lnea con los pies. B. Vista lateral. Sentadilla del
paciente hasta que los muslos estn paralelos al suelo, manteniendo el
equilibrio y evitando la flexin del tronco. C. Sentadilla de mala calidad con
tensin en valgo de las rodillas y flexin del tronco importantes.

Figura 4-28 A. La modelo est en la posicin alrededor del reloj,

con la pelota tocando el suelo y la pierna derecha extendida. B. En la
posicin de equilibrio en prono, el sujeto mantiene el control avanzando
desde flexin de la cadera y flexin de la rodilla hasta una combinacin
de extensin para la estabilizacin central, el equilibrio y el control
neuromuscular. (Reproducido con autorizacin a partir de Ireland M. The
Female Athlete. Saunders, Philadelphia, 2002, p. 518, Figs. 43-6 and 43-7.)

desarrollarse patrones de movimiento anmalos. Esto, finalmente, puede dar lugar a una carga excesiva en la extremidad
no afectada que carece de fuerza y control motor suficientes
para absorber la fuerza cuando est implicada en una situacin deportiva de competicin. La resolucin de estas alteraciones finales puede no solo conducir a una reintegracin con
xito a los deportes, sino que tambin puede empezar a
reducir la extraordinariamente elevada incidencia de nueva
lesin despus del retorno a los deportes. El programa que
nosotros desarrollamos y describimos intentaba utilizar la
mejor evidencia actual disponible y complementaba cualquier
dficit de la bibliografa con una opinin clnica especializada.
El resultado final se dise como patrn y puede estimular la
investigacin futura para desarrollar progresiones del tratamiento ms rigurosas diseadas para las fases finales de la
rehabilitacin despus de cualquier lesin de la extremidad
inferior, adems de disear medios vlidos, fiables y objetivos
para determinar la preparacin del deportista para regresar al
deporte de forma exitosa y segura con un riesgo mnimo de
nueva lesin (v. Protocolos de rehabilitacin 4-2 y 4-3).

Mediciones del rendimiento funcional y rehabilitacin

deportiva especfica para las lesiones de la extremidad inferior:
gua para la reanudacin segura de la prctica deportiva

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Christie C.P. Powell, PT, MSPT, STS, USSF D

Entrenamiento funcional

Progresiones funcionales

El entrenamiento funcional de la extremidad inferior es un

entrenamiento con propsito para los deportistas y debera
consistir en habilidades deportivas generales, como carrera,
saltos, patadas y giros. De acuerdo con Gambetta (2002), el
entrenamiento funcional ensea a los deportistas cmo
manejar y maniobrar con su propio peso corporal e incorpora
el equilibrio, la funcin propioceptiva y la cinestesia. Boyle
(2004) aconseja que los programas de entrenamiento funcional necesitan introducir cantidades controladas de inestabilidad, de modo que el deportista debe reaccionar con el fin
de recuperar su propia estabilidad y la capacidad para
demostrar fuerza en condiciones de inestabilidad realmente
es el nivel ms alto de fuerza. El entrenamiento funcional
prepara a los deportistas para su deporte usando ejercicios y
actividades que entrenan los msculos de la misma manera
que demanda el deporte. Las habilidades deportivas especficas pueden iniciarse durante la fase de velocidad y agilidad
de la rehabilitacin, cuando el deportista puede tolerar todas
las actividades de nivel ms bajo sin presentar tumefaccin,
irritacin ni dolor despus del ejercicio (Fitzgerald, 2000A).

Las progresiones funcionales son una secuencia planificada

de actividades progresivamente ms difciles especficas de las
demandas del deporte. Esta progresin permite al deportista
empezar la adaptacin a las demandas especficas que se
encuentran en las prcticas y partidos. Las actividades de agilidad, velocidad y coordinacin pueden aadirse al programa
de rehabilitacin del deportista una vez que se han conseguido
y tolerado aumentos de la fuerza funcional general.
Fitzgerald et al. (2000A) recomiendan que las tareas
deportivas especficas, como coger, pasar y dar patadas a la
pelota, se practiquen en el contexto de situacin de juego
en un partido. Estas actividades tambin deberan iniciarse
sin oponente y despus progresar a la prctica con un oponente (Fitzgerald, 2000A). Existen numerosos beneficios
del entrenamiento funcional y las progresiones funcionales
adecuadas para el deportista y el profesional. Se necesitan
varias reas de evaluacin en combinacin con una valoracin clnica constante para establecer la capacidad de un
deportista para tolerar cada progresin funcional. El clni
co debera evaluar la estabilidad central, el buen control

234

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

motor, el equilibrio/funcin propioceptiva, los patrones de

movimiento simtricos, los mecanismos compensadores y
la confianza del deportista cuando se decide que el deportista avance al siguiente nivel de la rehabilitacin.
El principio de adaptacin especfica a la demanda
impuesta (principio de AEDI) a menudo se utiliza como
directriz para las progresiones funcionales y puede usarse
para cualquier deporte o actividad. Durante la recuperacin,
es importante recordar que el cuerpo se adapta a grados
variables de estrs, y es esencial introducir las demandas que
experimentar un deportista durante los deportes, al tiempo
que se mantiene en mente la fase adecuada de curacin. El
clnico tambin necesitar considerar el deporte o los deportes particulares (si juega a mltiples deportes) del deportista,
el nivel de destreza y la edad del deportista, y los parmetros
fisiolgicos del deporte con los diferentes grados de contacto.
Myer et al. (2006A, 2008) han desarrollado una extensa progresin basada en criterios a travs de la fase de retorno al
deporte, especficamente para la rehabilitacin tras reconstruccin del ligamento cruzado anterior, pero bsicamente
pueden utilizarse en todas las lesiones de la extremidad inferior. Myer et al. (2006A, 2008) recomiendan llevar al deportista a travs de un total de cuatro fases de progresin con
determinacin cuantitativa de pruebas de rendimiento funcional especficas en cada fase para determinar la preparacin
del deportista para pasar al siguiente nivel.

Mediciones/pruebas de rendimiento funcional

Las determinaciones de rendimiento funcional se usan por
profesionales e investigadores de la rehabilitacin para evaluar
cundo puede volver un deportista de forma segura a las
actividades deportivas sin limitacin, y se utilizan para cuantificar la funcin del miembro inferior (Barber, 1990, 1992;
Noyes, 1991; Juris, 1997; Bolgla, 1997; Itoh, 1998; Fitzgerald,
2000A, 2001; Huston, 2001; Myer, 2005, 2007, 2008; Pollard,
2006; Chappell, 2007; Flanagan, 2008; Ortiz, 2008).
Barber et al. (1990, 1992) encontraron que las pruebas
funcionales no pueden detectar dficits especficos de la
extremidad inferior, pero pueden ser clnicamente tiles
para valorar la funcin global del miembro inferior. Las
determinaciones de rendimiento funcional incorporan
numerosas variables de la funcin de la extremidad inferior, como dolor, tumefaccin, control y coordinacin neuromuscular, fuerza muscular y dinmica, y estabilidad
articular global (Barber, 1990, 1992; Fitzgerald, 2001).
Muchas pruebas y determinaciones de rendimiento funcional han sido validadas y han demostrado fiabilidad, especficamente las pruebas de salto, como el salto con una sola
pierna a distancia (Tegner, 1986; Barber, 1990, 1992; Noyes,
1991; Booher, 1993; Hewett, 1996, 1999; Bolgla, 1997; Borsa,
1997; Wilson, 1998; Fitzgerald, 2000A, 2000B, 2001; Lewek,
2003; Augustsson, 2004; Ferris, 2004; Myer, 2005, 2006A, 2008;
Flanagan, 2008), las pruebas de salto con parada (Hewett,
1996, 1999; Juris, 1997; Fitzgerald, 2001; Ferris, 2004; Myer,
2008) y las pruebas de salto vertical (Barber, 1990, 1992;
Hewett, 1996; Fitzgerald, 2001; Myer, 2005, 2006A, 2006B,
2006C, 2007, 2008; Rampanini, 2007; Hamilton, 2008).
Fitzgerald et al. (2001) recomiendan realizar las pruebas de
salto durante el proceso de rehabilitacin, cuando el deportista
muestra movilidad completa de la rodilla, cuando no se aprecia
retraso extensor durante el ejercicio de elevacin de la pierna
recta, no existe derrame articular, la fuerza del cudriceps del
miembro lesionado es de un 80% de la del miembro no lesionado, y el salto sobre el miembro afectado es indoloro.

Se ha sugerido que para mejorar la sensibilidad de las

mediciones de rendimiento funcional dinmico de la extremidad inferior, los deportistas deberan evaluarse en condiciones de fatiga (Augustsson, 2004), con limitaciones del
movimiento eficaz para controlar la movilidad compensadora (Juris, 1997), y usando mltiples pruebas de salto
sobre una sola pierna (Fitzgerald, 2001). Cuando se intenta
determinar si existe una afectacin funcional en un deportista antes del retorno al deporte, es necesario situar al
deportista en condiciones similares a las que se encuentran en los deportes, como la fatiga y/o el contacto (August
sson, 2004). Actualmente, no existe un modelo de prueba
funcional para la extremidad inferior con el que est de
acuerdo la comunidad mdica que incorpore todas las
determinaciones funcionales vlidas y fiables.

Grupos de pruebas de rendimiento

funcional: extremidades inferiores
El rendimiento puede medirse mediante la fuerza funcional y la estabilidad articular dinmica, como el equilibrio
y la funcin propioceptiva/cinestsica; la velocidad, la
agilidad y la coordinacin; pliomtricos, como salto/carga;
y una serie de carrera.

Pruebas de fuerza funcional

Las pruebas de fuerza funcional se utilizan a menudo para
valorar la fuerza general y la estabilidad articular. La sentadilla con carga bilateral del peso corporal (Neitzal,
2002; Boyle, 2004; Myer, 2006B, 2006C, 2008) (v. fig. 4-29),
y la sentadilla sobre una sola pierna (Zeller, 2003; Ferris,
2004; Myer, 2006A; Myer, 2008) (fig. 4-30) frecuentemente
se usan para determinar la fuerza funcional general,
porque simulan una posicin deportiva frecuente y exigen
lograr el control del tobillo, la rodilla y la cadera. En el
contexto de la rehabilitacin es crtico que el deportista
desarrolle los fundamentos de la fuerza funcional sobre
los que forjarla. Se ha demostrado que el entrenamiento

Figura 4-30 Sentadilla con una sola pierna. La deportista est en sentadilla
sobre una pierna intentando conseguir de 60 a 90 de flexin de la rodilla sin
prdida del equilibrio y con buen control de la rodilla. La deportista intenta
evitar la rotacin interna de la cadera y los vectores en valgo en la rodilla.

Mediciones del rendimiento funcional y rehabilitacin deportiva especfica para las lesiones de la extremidad inferior

Tabla 4-5 Actividades de fuerza funcional

de la extremidad inferior (Powell)
Ejercicio

Descripcin

Bibliografa

Sentadilla con
peso corporal
bilateral/sentadilla
de sumo
(mantenimiento
profundo de
posicin atltica)
(v. fig. 4-29)

El paciente coloca los pies

separados a la anchura de
los hombros (o ligeramente
ms separados para la
sentadilla de sumo) y se
pone en sentadilla hasta que
los muslos estn paralelos
al suelo manteniendo una
postura erguida con mnima
flexin del tronco.
El paciente est de pie
con los brazos cruzados
en el pecho y se pone
en sentadilla sobre una
sola pierna, intentando
conseguir 90 o ms de
flexin de la rodilla sin
perder el equilibrio.
El paciente est de pie en una
almohadilla de BOSU o Airex
y se pone en sentadilla con
ambas piernas a 90 o ms
con buen control de la rodilla
y sin prdida de equilibrio.
(Vase una descripcin
completa en el glosario de
actividades de Myer, 2008.)
El paciente est de pie en una
almohadilla de BOSU o Airex
y se pone en sentadilla con
una sola pierna a 60 a 90
con buen control de la rodilla
y sin prdida de equilibrio.

Neitzal, 2002
Boyle, 2004
Myer, 2006B
Myer, 2006C
Myer, 2008

Sentadilla con una

pierna (60 a 90)
(v. fig. 4-30)

Sentadilla bilateral
en BOSU/Airex

Sentadilla con una

pierna en BOSU/
Airex

Zeller, 2003
Ferris, 2004
Myer, 2006A
Myer, 2006B
Myer, 2008

Myer, 2006B
Myer, 2006C
Myer, 2008

Myer, 2006B
Myer, 2006C
Myer, 2008

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

de la fuerza solo no altera la biomecnica de mujeres que

hacen deporte recreativo durante una tarea de rendimiento
funcional que consista en saltar y posar los pies en el suelo
(Herman, 2008). Como resultado de las fuerzas extremas
aplicadas sobre las articulaciones durante los deportes y
otras actividades de alto nivel, es imperativo restablecer el
control neuromuscular y la fuerza funcional del deportista
mientras se recupera de una lesin, pero tambin deben
realizarse otras intervenciones que incorporen actividades
deportivas especficas (Herman, 2008) (tabla 4-5).

Estabilidad articular dinmica

Equilibrio y funcin propioceptiva/cinestsica. El equilibrio generalmente se define como la capacidad para mantener el centro de masa corporal sobre la base de sustentacin.
En situaciones dinmicas esto requiere desplazar la base de
sustentacin junto con el centro de masa. El equilibrio
puede alterarse cuando los mecanorreceptores que se
encuentran en el tobillo, la cadera y la rodilla no detectan o
corrigen adecuadamente la movilidad para mantener el
centro de gravedad sobre la base de sustentacin (Bernier,
1998). Estos movimientos de correccin y coordinados son
crticos en la ejecucin de correcciones posturales y posicionales para evitar la lesin. Ergen y Ulkar (2008) describen la
funcin propioceptiva como un concepto amplio que
abarca el control del equilibrio y la postura con contribuciones visuales y vestibulares, la cinestesia articular, la sensibilidad posicional y el tiempo de reaccin muscular.

235

La sensibilidad propioceptiva es la capacidad de una

articulacin para determinar su posicin en el espacio,
detectar el movimiento de precisin y la cinestesia, y contribuir a la estabilidad dinmica de la articulacin (Lephart,
1997). Lephart et al. (1997) comunican que el sistema de
retroalimentacin neuromuscular llega a interrumpirse
tras una lesin y es altamente recomendable poner en
prctica un programa de rehabilitacin que incluya un
componente propioceptivo. En poblaciones sanas y lesionadas en el tobillo y la rodilla, se han encontrado dficits
propioceptivos (MacDonald, 1996; Borsa, 1997; Bernier,
1998; Wikstrom, 2006). La informacin transmitida por
los mecanorreceptores de la rodilla y el tobillo es responsable de la deteccin de cambios y de la activacin de
limitaciones dinmicas para evitar la lesin. En la rodilla
esto puede definirse como la capacidad para mantener
patrones normales de movimiento al realizar actividades
de alto nivel sin episodios indeseables de bloqueo
(Lewek, 2003; Wikstrom, 2006). En general, el control
neuromuscular es responsable en gran medida de crear la
estabilidad articular dinmica en la extremidad inferior
durante actividades deportivas especficas.
Precozmente, en el proceso de rehabilitacin es esencial
poner en prctica el entrenamiento propioceptivo y neuromuscular para progresar con seguridad hasta actividades
funcionales y deportivas especficas tras la lesin (Ergen,
2008). En el tratamiento a menudo se utiliza el entrenamiento del equilibrio, abarcando actividades de posicin
sobre una pierna (Bernier, 1998; Sherry, 2004; Myer, 2008),
tablas con vibracin y de equilibrio/inclinadas (Bernier,
1998; Fitzgerald, 2000B), y actividades de perturbacin
(Fitzgerald, 2000B; Lewek 2003) (tabla 4-6). Las pruebas
de salto que tambin se usan a menudo en las ltimas
fases de la rehabilitacin para evaluar el estado propioceptivo de un deportista lesionado se tratan con detalle en el
grupo pliomtrico (Noyes, 1991; Risberg, 1994).
Velocidad, agilidad y coordinacin (tabla 4-7). La ve
locidad de la carrera en los deportes se considera una
cualidad importante del rendimiento en muchos deportistas. Cissik y Barnes (2004) afirman que el sprint requiere
que un deportista desarrolle patrones de movimiento complicados que tienen lugar en un corto perodo. Es crtico
que el fisioterapeuta o el entrenador deportivo valoren la
tcnica de sprint del deportista durante las ltimas fases
de la rehabilitacin, porque una mala tcnica de sprint
puede llevar a lesin al aplicar un aumento de tensin y
distensin sobre el sistema musculoesqueltico.
Las actividades de agilidad se usan a menudo para me
jorar la coordinacin velocidad y la rapidez de la extremidad
inferior, especialmente al cambiar de direccin. El ejercicio
de agilidad en forma de ocho (fig. 4-31; v. tabla 4-7) es utilizado frecuentemente por directores tcnicos, entrenadores e
investigadores para determinar la capacidad del deportista
para coordinar el sprint, la deceleracin y el cambio de direccin de forma segura y eficaz (Tegner, 1986; Wilson, 1998;
Fitzgerald, 2000B). La coordinacin es una combinacin de
optimizacin de la cooperacin intramuscular e intermuscular para las habilidades que utilizan sistemas de retroalimentacin interna y externa (Ergen, 2008). La coordinacin
engloba la capacidad propioceptiva y del equilibrio, ya que
el sistema nervioso y el sistema musculoesqueltico interaccionan para prevenir la lesin durante las actividades de
recorte, giro y salto (Ergen, 2008) (v. tabla 4-7).
Pliomtricos: salto/carga/posar los pies en el suelo
(tabla 4-8). El entrenamiento pliomtrico consiste en

236

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Tabla 4-6 Estabilidad articular dinmica: actividades

de equilibrio y funcin propioceptiva/cinestsica (Powell)

Tabla 4-7 Actividades de velocidad, agilidad

y coordinacin (Powell)

Ejercicio

Descripcin

Bibliografa

Ejercicio

Descripcin

Bibliografa

Apoyo sobre una

pierna: ojos
abiertos

El paciente est de pie sobre

una sola pierna con los ojos
abiertos, rodilla ligeramente
doblada, sin mover el pie,
tocando la pierna opuesta
otocando tierra durante
30s. Pierna opuesta doblada
a 75 por detrs.
El paciente est de pie sobre
una sola pierna con los ojos
cerrados, rodilla ligeramente
doblada, sin mover el pie,
tocando la pierna opuesta
otocando tierra durante
30s. Pierna opuesta doblada
a 75 por detrs.
El paciente est de pie sobre
una superficie inestable,
como una almohadilla
de espuma, medio rollo de
espuma, etc., con una sola
pierna, siguiendo las mismas
directrices.
El paciente est de pie sobre
una sola pierna en una tabla
con ruedas, y el clnico
perturba la tabla mientras
el paciente mantiene el
equilibrio.
El paciente est de pie con
varios patrones de los pies
sobre una tabla vibratoria,
e intenta mantener la
superficie de la tabla sin
tocar el suelo.
El paciente est de pie con
diversos patrones de los
pies sobre una tabla de
equilibrio/inclinada, e intenta
mantener la superficie de la
tabla sin tocar el suelo.

Bernier, 1998
Sherry, 2004
Myer, 2006A
Myer, 2008

Arrastrar los pies

lateralmente/
pasos laterales

Se instruye al paciente
para que se mueva
lateralmente a la derecha
o izquierda cambiando
de direccin lo ms
rpidamente posible a
diversas distancias.
Se instruye al paciente para
que intente cruces de la
pierna hacia adelante y
hacia atrs movindose
lateralmente en direccin
derecha e izquierda.
Se instruye al paciente
para que esprinte hacia
adelante y hacia atrs
con arranques y paradas
rpidas en cada lnea. Se
indican distancias variadas.
Se instruye al paciente
para que esprinte
hacia adelante y utilice
arranques y paradas
rpidas multidireccionales
a distancias variadas.
Se instruye al paciente para
que esprinte con cambio
de direccin en ngulo de
45 (a izquierda y derecha)
con movimientos de giro
entremezclados.
Se instruye al paciente para
que corra 5 m rectos y
despus toque con el pie
derecho para cambiar de
direccin a la izquierda
(recorte en ngulo de 45).
Reptalo a la derecha.
Conos colocados con
separacin de 6 a 10 m,
y se instruye al paciente
para que corra dibujando
un ocho alrededor de
los conos en dos vueltas.
Cambie la posicin de
partida desde el lado
derecho del cono al lado
izquierdo del cono.

Fitzgerald,
2000B
Sherry, 2004

Apoyo sobre una

pierna: ojos
cerrados

Apoyo sobre
una pierna:
superficie
inestable

Perturbacin
sobre una sola
pierna

Tabla vibratoria

Tabla de equilibrio/
inclinada

Bernier, 1998
Sherry, 2004

Pasos de carioca/
baile de la parra
(fig. 4-33)

Carrera de
lanzado
Myer, 2008
Carrera de
lanzado
multidireccional
Fitzgerald,
2000B
Lewek, 2003

Ejercicio de
recorte a
45y giro

Bernier, 1998
Recorte con paso
lateral
Bernier, 1998
Fitzgerald,
2000B

Figura 4-31 Carrera en forma de ocho. Los clnicos colocan conos

separados de 6 a 10m y se pide a la deportista que corra alrededor
de los conos formando un ocho sin tocar los conos en un total de
dos vueltas. La deportista comienza en el lado derecho del cono para
promover una vuelta a la derecha del cono alejado y despus lo repite
desde el lado izquierdo del cono.

Carrera en
forma de ocho
(v. fig. 4-31)

Fitzgerald
2000B
Sherry 2004

Fitzgerald,
2000B

Fitzgerald,
2000B

Fitzgerald,
2000B

McLean, 1999
Sigward, 2006

Tegner, 1986
Wilson, 1998
Fitzgerald,
2000B

movimientos potentes y rpidos que implican preestiramiento del msculo y activacin del ciclo alargamientoacortamiento para producir una contraccin concntrica
ms fuerte posteriormente. Todas las actividades de salto se
consideran, por tanto, actividades pliomtricas y se utilizan
ms frecuentemente para mejorar el rendimiento en los
deportes y establecer el control dinmico de la extremidad
inferior. Flanagan et al. (2008) encontraron que las lesiones
de la rodilla y el tobillo son las ms prevalentes en deportistas que participan en deportes que requieren recorte, giro y
salto. Los investigadores estn de acuerdo en que las tareas
de saltar y posar los pies en el suelo, especialmente las que
implican un cambio de direccin, pueden simular el mecanismo de las lesiones del LCA (Sell, 2006; Sigward, 2006).
Muchos investigadores han demostrado que los programas de entrenamiento pliomtrico/de salto han disminuido

Mediciones del rendimiento funcional y rehabilitacin deportiva especfica para las lesiones de la extremidad inferior

237

Tabla 4-8 Pliomtricos: actividades de salto/posado en el suelo (Powell)

Ejercicio

Descripcin

Bibliografa

Ejercicio

Descripcin

Bibliografa

Salto amplio a
distancia

El paciente est de pie en lnea

con las manos a la espalda,
saltando con ambas piernas
hacia adelante lo ms lejos
posible. Clave el aterrizaje y
mantngalo durante 3 a 5 s.
El paciente salta lo ms alto
posible con ambas piernas,
levantando los brazos
por encima de la cabeza y
posndose en posicin de
sentadilla tocando el suelo
con ambas manos.
El paciente salta hacia adelante
lo ms lejos posible y
aterriza con los pies con
las rodillas flexionadas 90
(muslos paralelos al suelo).
Mantngalo durante 3 a 5 s.
El paciente est de pie
sobre una pierna con
las manos colocadas a la
espalda, despegando y
aterrizando con el mismo
pie. Haga el promedio
de las mediciones de
la distancia de los
tres intentos para
cada pierna y halle el
ndice de simetra del
miembro(ISM).

Hewett, 1996
Hewett, 1999
Myer, 2008

Salto con una

pierna-salto
clavado

El paciente est de pie sobre

una pierna, salta dos veces
(o tres para aumentar la
dificultad) y en el segundo
salto aterriza en el suelo
durante 5 s y realiza una serie
de repeticiones. Aumente
la distancia a medida que
mejore la tcnica.
Se instruye al paciente para
que atraviese una cinta
de 15,2cm de anchura en
cada salto consecutivo con
un total de tres sobre la
misma pierna. Se mide la
distancia total de salto
en tres intentos. Haga la
media y halle el ISM.

Hewett, 1996
Myer, 2006B
Myer, 2006C

Salto en
sentadilla/salto
vertical

Salto en
sentadilla/salto
amplio con
mantenimiento
profundo
Salto con una
pierna a
distancia
(v. fig. 4-32)

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Salto con
una pierna
cronometrado

Salto con una

pierna: parada
adelante
Salto triple con
una pierna:
parada a
distancia
(fig. 4-34)

El paciente est de pie sobre

una pierna con las manos
colocadas a la espalda,
despegando y aterrizando
con el mismo pie. El paciente
salta lo ms rpidamente
posible una distancia de
6 a 20 m. Calcule las
mediciones promedio de
tiempo de tres intentos
para cada pierna y halle
el ISM.
El paciente est de pie sobre
una pierna, hace un nico
salto y lo clava durante 3 a
5 s, realizando una serie de
repeticiones.
El paciente est de pie sobre
una pierna, realiza tres saltos
consecutivos lo ms lejos
posible y se posa con el
mismo pie. Se determina
la distancia total de salto
en tres intentos. Haga el
promedio y halle el ISM.

Hewett, 1996
Hewett, 1999
Myer, 2006B
Myer, 2006C

Hewett, 1996
Hewett, 1999
Myer, 2008

Tegner, 1986
Barber, 1990
Noyes, 1991
Booher, 1993
Hewett, 1996
Bolgla, 1997
Borsa, 1997
Wilson, 1998
Hewett, 1999
Fitzgerald,
2000A
Fitzgerald,
2000B
Fitzgerald,
2001
Lewek, 2003
Augustsson,
2004
Ferris, 2004
Myer, 2005
Myer, 2006A
Myer, 2008
Flanagan, 2008
Barber, 1990
Noyes, 1991
Booher, 1993
Bolgla, 1997
Fitzgerald,
2000A
Fitzgerald,
2000B
Lewek, 2003
Myer, 2006A
Myer, 2008
Flanagan, 2008
Hewett, 1999
Fitzgerald,
2001
Myer, 2006B
Myer, 2008
Barber, 1990
Noyes, 1991
Bolgla, 1997
Hewett, 1999
Fitzgerald,
2000A
Fitzgerald,
2000B
Lewek, 2003
Myer, 2006A
Myer, 2008
Hamilton, 2008

Salto cruzado
triple con
una pierna a
distancia
(fig. 4-35)

Salto-salto-salto
cruzado
(brinco) con
una pierna,
clavada
(fig. 4-36)

Saltos a 180

Triple salto
amplio/salto
vertical
Brincos en el sitio

Saltos en tijeras/
sentadilla
dividida

Saltos en la pared
(brincos del
tobillo)

Saltos con las

rodillas hacia el
pecho

Saltos con cono/

saltos con
barrera

El paciente est de pie sobre

una pierna y brinca en
diagonal a travs de una lnea
o del cuerpo, se posa sobre
el miembro opuesto con el
pie apuntando recto hacia
adelante, e inmediatamente
vuelve a dirigir el salto en
direccin opuesta y se posa
sobre el miembro inicial.
El paciente salta con ambos
pies y rota 180 en el aire,
se posa en el suelo clavando
y se mantiene durante
5s, despus lo repite en
direccin inversa.
El paciente realiza tres saltos
amplios a distancia y, al posarse
en el tercer salto, termina con
un salto vertical mximo.
El paciente salta repetidamente
cambiando de una pierna
a la pierna opuesta recta,
aumentando progresivamente
la altura y el ritmo.
El paciente comienza en posicin
de zancada con un pie bien
colocado delante del otro.
Salte alternando las posiciones
de los pies en el aire. Repita,
aadiendo velocidad.
El paciente brinca
repetidamente sobre los
dedos con las rodillas
ligeramente dobladas y los
brazos elevados por encima
de la cabeza tocando la pared
ligeramente con cada salto.
El paciente est de pie y salta
con las dos piernas, llevando
ambas rodillas hacia el pecho
lo ms altas posible. Realice
rpidamente en una serie de
repeticiones.
El paciente est de pie con
ambas piernas y salta con los
pies juntos de un lado a otro
sobre un cono rpidamente.
Realice hacia adelante y hacia
atrs. Para avanzar, el paciente
salta con una sola pierna.

Barber, 1990
Noyes, 1991
Bolgla, 1997
Wilson, 1998
Fitzgerald,
2000A
Fitzgerald,
2000B
Lewek, 2003
Myer, 2008
Myer, 2005
Myer, 2006C
Myer, 2008

Hewett, 1996
Hewett, 1999
Myer, 2006B
Myer, 2006C
Myer, 2008
Myer, 2006B
Myer, 2006C
Myer, 2008
Hewett, 1996
Hewett, 1999
Myer, 2006B
Myer, 2006C
Myer, 2008
Hewett, 1996
Hewett, 1999
Myer, 2008

Hewett, 1996
Hewett, 1999
Myer, 2006B
Myer, 2006C
Myer, 2008
Hewett, 1996
Hewett, 1999
Myer, 2006A
Myer, 2006B
Myer, 2006C
Myer, 2008
Hewett, 1996
Hewett, 1999
Myer, 2006B
Myer, 2006C
Myer, 2008

(Contina)

Tabla 4-8 Pliomtricos: actividades de salto/posado en el suelo (Powell) (cont.)

Ejercicio

Descripcin

Bibliografa

Ejercicio

Descripcin

Bibliografa

Salto vertical
de pie

El paciente est de pie con las

manos en la cresta ilaca,
doblando las rodillas a 90
de flexin, se para, despus
salta lo ms alto posible sin
contramovimiento de la
rodilla ni el tronco.
El paciente cae de una
caja (diversas alturas)
y aterriza con ambos
pies simultneamente.
Inmediatamente despus de
aterrizar, el paciente realiza
un salto vertical mximo.
El paciente realiza una carrera
con aproximacin en dos
o tres pasos seguida de un
aterrizaje con los dos pies
y un despegue con los dos
pies con altura mxima.
El paciente est de pie
prximo a una lnea,
despus salta rpidamente
sobre la lnea en direccin
hacia adelante y vuelve a la
posicin de partida lo ms
rpidamente posible para
repeticiones mltiples. El
paciente intenta permanecer
cerca de la lnea, pero no se
posa sobre la lnea. Repita
lateralmente.

Hewett, 1996
Fitzgerald, 2001
Myer, 2005
Myer, 2006B
Myer, 2006C
Rampinini, 2007
Hamilton, 2008
Pollard, 2006
Myer, 2006A
Myer, 2006B
Myer, 2006C
Myer, 2007
Myer, 2008

Cada-salto con
una pierna
(fig. 4-37)

El paciente est de pie sobre la

parte superior de una caja
(30cm o diversas alturas)
con ambos pies, despus
cae de la caja y aterriza en
el suelo clavando un pie.
Mantenga de 2 a 3 s.
El paciente est de pie sobre la
parte superior de una caja
(40 cm) con una sola pierna,
despus cae de la caja y
aterriza en el suelo con una
sola pierna. Inmediatamente
despus de posarse, el paciente
realiza un salto vertical
mximo con una pierna.
El paciente est en equilibrio
con una pierna sobre la parte
superior de una caja (13,5cm
o diversas alturas), despus
cae de la caja medialmente al
miembro de apoyo, aterriza
sobre la misma pierna y clava.
Mantenga durante 2 a 3 s.
El paciente salta con una sola
pierna subiendo y bajando
14 escaleras (20cm de
altura) con buen control y
sin prdida de equilibrio.
El paciente salta con una sola
pierna arriba y abajo dando
un solo paso (20 cm) por
10saltos consecutivos.

Pfiefer, 1999

Cada con salto

vertical

Parada-salto
vertical

Ciclos de salto
cclico bilateral/
con una pierna
hacia adelante/
lateral

Chappell,
2007
Herman, 2008

Pfiefer, 1999
Myer, 2006B
Myer, 2006C
Myer, 2008

Figura 4-32 Salto con una pierna a distancia. A. El deportista est de pie
sobre una pierna con las manos a la espalda (solo para la prueba), despegando
y aterrizando sobre el mismo pie. El deportista intenta saltar lo ms lejos
posible, pero debe ser capaz de clavarse al aterrizar en el suelo. B. La
medicin se hace desde el dedo del pie de apoyo hasta el taln al posarse. Esta
actividad puede usarse repetitivamente con saltos submximos con entre 5 y
10 repeticiones para determinar la constancia al posarse en el suelo. Compare
la distancia entre el miembro lesionado y no lesionado. Los clnicos pueden
usar el ndice de simetra del miembro para determinar asimetras.

Cada-salto
vertical con
una pierna

Cada-aterrizaje
medial con una
pierna

Salto en escaleras
con una pierna

Tarea de
arriba-abajo
con una pierna

Huston, 2001
Ortiz, 2008

Myer, 2006C
Myer, 2008

Wilson, 1998

Itoh, 1998
Ortiz, 2008

significativamente la incidencia de lesin, especialmente en

mujeres deportistas (Hewett, 1999; Mandelbaum, 2005) y
utilizan tcnicas neuromusculares como pliomtricos para
tratar dficits antes del retorno al deporte (Fitzgerald, 2000B;
Myer, 2005, 2006A, 2006B, 2006C, 2008; Chmielewski, 2006).
Estos programas a menudo constan de gran variedad de actividades de salto que retan al deportista en todas las dimensiones de intensidad y dificultad. Tambin es adecuado incluir
actividades pliomtricas cuando se valora la capacidad del
deportista para volver al deporte, porque preparan el sistema
neuromuscular tras la lesin para cambios rpidos de movimiento y aumento de las fuerzas articulares en un entorno
controlado (Fitzgerald, 2000B; Chmielewski, 2006; Myer,
2006A, 2006B, 2006C, 2008). Chmielewski et al. (2006) comunicaron que un deportista que no puede tolerar las actividades
pliomtricas en el contexto de la rehabilitacin es improbable que tolere el retorno a la participacin en los deportes.
Las actividades pliomtricas tambin deberan incluirse
en todo el proceso de rehabilitacin para aportar un potencial efecto preventivo, intensificar los parmetros de rendimiento especficos y alterar la biomecnica errnea (Hewett,
1996, 1999; Myklebust, 2005; Mandelbaum, 2005; Myer,
2005, 2006A, 2006B, 2006C, 2008; Chmielewski, 2006). De
acuerdo con una revisin hecha por Fitzgerald et al. (2001),
la prueba de salto con una sola pierna a distancia (fig. 4-32;
v. tabla 4-8) era la prueba ms frecuentemente utilizada para
valorar la funcin de la rodilla, especficamente tras reconstruccin del LCA, pero puede usarse para todas las lesiones
de la extremidad inferior para determinar la funcin glo
bal de la extremidad inferior. La asimetra del miembro tras la
lesin puede exponerse usando actividades funcionales pliomtricas como instrumentos de valoracin en el entorno de
la rehabilitacin (Tegner, 1986; Barber, 1990; Noyes, 1991).
Usando el ndice de simetra del miembro (ISM) (v. tabla
4-13), Barber et al. (1990, 1992) describen la asimetra de la

Figura 4-33 Carioca. Se instruye a la deportista para que intente cruces

hacia adelante y hacia atrs movindose lateralmente en direccin derecha e
izquierda. Durante el calentamiento dinmico, la deportista usa el patrn del
pie carioca para estimular la rotacin del tronco y aumentar la coordinacin.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 4-34 Salto triple con una pierna: parada a distancia. La deportista
est de pie sobre una lnea con las manos a la espalda (solo para la prueba),
saltando con una sola pierna para realizar un salto triple lo ms lejos posible.
La deportista debe clavarse al aterrizar en el suelo. La medicin se hace
desde el dedo del pie en la posicin inicial hasta el taln al posarse. Esta
actividad puede usarse repetitivamente con saltos submximos en 5 a
10repeticiones para determinar la constancia al posarse en el suelo. Compare
la distancia entre el miembro lesionado y el no lesionado. Los mdicos
pueden usar el ndice de simetra del miembro para determinar asimetras.

Figura 4-35 Salto cruzado triple con una pierna a distancia. La deportista
est de pie sobre una pierna con las manos a la espalda (solo para la
prueba), despegando y aterrizando sobre el mismo pie y realizando
tres saltos cruzados consecutivos lo ms lejos posible sobre una lnea. La
deportista debe clavarse al aterrizar en el suelo. La medicin se hace
desde el dedo del pie en la posicin inicial hasta el taln al posarse. Esta
actividad puede usarse repetitivamente con saltos submximos en 5 a
10repeticiones para determinar la constancia al posarse en el suelo. Compare
la distancia entre el miembro lesionado y no lesionado. Los clnicos pueden
usar el ndice de simetra del miembro para determinar asimetras.

extremida inferior como menos de un 85% entre la pierna

lesionada y la no lesionada, determinando que una inestabilidad evidente afectar significativamente a la distancia que
salta la pierna lesionada en comparacin con la pierna
normal. Durante el salto con una sola pierna, Augustsson et
al. (2000) encontraron que la articulacin de la rodilla proporciona la principal funcin de absorcin de energa durante

Figura 4-36 Brinco cruzado con una pierna (salto-salto-salto, clavarse). La

deportista est de pie sobre una pierna y brinca en diagonal a travs de una
lnea o del cuerpo, se posa en el suelo sobre el miembro opuesto con el pie
apuntando recto hacia adelante e inmediatamente redirige el salto en direccin
opuesta y se posa sobre el miembro inicial. La deportista no debe hacer
un salto extra ni perder el equilibrio cada vez que se posa en el suelo. Esta
actividad es til para desarrollar el control central y de la rodilla de la deportista
al exigir un cambio de miembro y de direccin al decelerar en un salto lateral.

Figura 4-37 Cada-salto vertical con una pierna. A. El deportista est

depie sobre una caja con ambos pies (el clnico puede variar la altura).
B. Despus, el deportista cae de la caja posndose en el suelo con una sola
pierna con buen control de la rodilla y equilibrio. Inmediatamente despus
de posarse, el paciente realiza un salto vertical mximo. C. Controle una
mala tcnica al posarse en el suelo, con mal equilibrio, mal control central,
flexin del tronco y vector en valgo apreciado en la rodilla.

la fase de posar los pies en el suelo, y observaron una energa

absorbida 2 a 3 veces mayor para la rodilla que para la cadera,
y 5 a 10 veces mayor para la rodilla que para el tobillo. Por
ello, es adecuado usar una prueba de salto con una sola
pierna y variaciones ms difciles del salto con una pierna
para determinar el rendimiento funcional de la extremidad
inferior, especialmente de la rodilla, porque es responsable
de la mayor parte de la absorcin de choque en carga y al
posar los pies en el salto (v. tabla 4-8).
Series de carrera. Numerosos deportes requieren actividades de carrera; por ello, muchos clnicos pueden usar instrumentos de valoracin de la carrera para determinar la forma
fsica aerbica y anaerbica. Los clnicos son responsables de

240

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

normalizar la mecnica de la carrera en deportistas que regresan a deportes que requieren carrera, sprint y recorte. Myer
etal. (2006A) indican que los clnicos evalen la cinemtica
de la carrera de un deportista sobre una cinta de andar escuchando para determinar patrones arrtmicos de la pisada u
observando para determinar asimetras groseras que pueden
limitar la progresin de un deportista a la siguiente fase del
programa de rehabilitacin.
Variando las actividades de la carrera en el programa de
rehabilitacin para imitar las demandas atlticas del
deporte, el fisioterapeuta o el entrenador deportivo pueden
valorar de forma ms exacta la funcin global de la extremidad inferior (Tegner, 1986; Myer, 2006A, 2008). La
prueba de capacidad de sprint repetido (CSR) (Aziz, 2008;
Rampanini, 2007), la carrera en lnea recta con arranque/
paradas y carreras de lanzado (Fitzgerald, 2000B) a
menudo se utilizan para determinar la capacidad de un
deportista para realizar sprints y cambios de direccin
repetidos especficamente para deportes como el ftbol,
ftbol americano, lacrosse y baloncesto (tabla 4-9). La
investigacin se limita a los instrumentos de valoracin de
la carrera y procedimientos de prueba para evaluar el
retorno al deporte, pero muchas de las actividades pueden
encontrarse en protocolos mdicos individuales y utilizarse clnicamente, aunque no se han validado en la
bibliografa. Se necesita investigacin adicional para desarrollar y poner en prctica tareas de carrera especficas que
puedan ayudar a valorar exactamente la capacidad del
deportista para volver a las actividades de carrera con
seguridad (v. tabla 4-9).

Tabla 4-9 Actividades de series de carrera (Powell)

Ejercicio

Descripcin

Bibliografa

Secuencia
de marcha:
footing: fase 1

El paciente intenta series de

marcha: footing cociente 1:1
1min. Marcha: 1min footing
durante un total de 8-10min.
El paciente intenta series de
marcha: footing 1:1/2:1 pista
de 1.600 m: 200 m marcha:
200 m footing hasta 1,5-3,5km.
El paciente comienza con carrera
en lnea recta comenzando con
velocidad de footing y velocidad
creciente, despus deceleracin
lenta. Vare las distancias.
El paciente comienza con sprint y
decelera hasta una parada con
la clave verbal pare. El clnico
ha de variar las distancias y
las claves verbales. El paciente
puede intentar inicialmente
cualquier velocidad y progresar
hasta velocidades ms rpidas
a medida que se produce la
deceleracin segura.
El paciente tiene que simular
movimientos deportivos
especficos de recorte y giro
sin compensacin notable ni
comunicar dolor.
Seis sprints de lanzado de 40 m
(20+20 m) separados por 20 s
de recuperacin pasiva para
valorar la forma fsica global.

Clnica

Secuencia
de marcha:
footing: fase 2
Carrera en
lnea recta:
intensificacin
para sprint
Carrera en lnea
recta: series
de sprint:
inicio: parada
(luz roja/luz
verde)

Recorte/giro/
retorcimiento
reactivo duro
Prueba de
capacidad de
sprint repetido
(CSR)

Clnica

Clnica

Fitzgerald,
2000B

Clnica

Rampinini,
2007
Aziz, 2008

Valoracin deportiva avanzada

de la extremidad inferior
La valoracin deportiva avanzada de la extremidad inferior (VDAEI) (tabla 4-10) es un instrumento 1 basado en
criterios diseado para orientarse a dficits funcionales en
deportistas con lesiones de la extremidad inferior que
intentan volver a los deportes. Varios investigadores han
determinado que los desequilibrios observados entre uno
y otro lado en cualquiera de los grupos de rendimiento
funcional, como la fuerza funcional, flexibilidad, equilibrio/funcin propioceptiva y coordinacin son tiles para
predecir el riesgo de lesin futura en deportistas que
vuelven al deporte (Tegner, 1986; Barber, 1990, 1991;
Knapik, 1991; Noyes, 1991; Fitzgerald, 2001; Hewett, 1999;
McLean, 1999; Myer, 2005, 2006A; Paterno, 2007).
La VDAEI an tiene que validarse como instrumento de
valoracin estandarizado; sin embargo, la mayora de actividades que se realizan en la batera de pruebas han sido
validadas individualmente por numerosos investigadores
o se estn usando clnicamente en la actualidad (tabla
4-11). La VDAEI se investiga actualmente para determinar
su fiabilidad como instrumento de valoracin clnica, pero
en la actualidad puede utilizarse en el contexto clnico
para orientar las pruebas de rendimiento funcional. La
VDAEI utiliza muchas de las determinaciones de rendimiento funcional previamente validadas en la bibliografa
que usan valoraciones tanto cualitativas como cuantitativas del rendimiento funcional.
Este instrumento de valoracin permite al clnico observar la calidad del movimiento y determinar cuantitativamente el tiempo, la distancia o las repeticiones completadas
con xito. El sistema de puntuacin est diseado para
ayudar al clnico a determinar dnde estn presentes los
dficits funcionales y concluir si un deportista est preparado para volver al deporte exponiendo asimetras potenciales o desequilibrios significativos que se observan en la
extremidad inferior.
La batera de pruebas y actividades de la VDAEI (tabla
4-12) abarca todos los grupos de pruebas funcionales previamente enumerados para proporcionar un instrumento de
valoracin ms sensible y fiable. La VDAEI usa numerosos
patrones de movimiento avanzado, como varias pruebas de
salto con una sola pierna, como sugirieron Fitzgerald et al.
(2001), que se requieren para el retorno con xito al deporte.
Esto puede usarse para ayudar a identificar a los deportistas
con riesgo potencial de lesin o nueva lesin.

Tabla 4-10 Valoracin deportiva avanzada

de la extremidad inferior (VDAEI): calentamiento
dinmico (Powell)
Antes de la prueba: 10-15 min: 9-18 m
Footing ligero hacia adelante y hacia atrs2 vueltas
Lanzado lateral a derecha e izquierda2 vueltas
Rodillas altas hacia adelante y hacia atrs1 vuelta
Patadas al glteo hacia adelante y hacia atrs1 vuelta (fig. 4-38)
Brincos con la rodilla alta hacia adelante y hacia atrs1 vuelta
Baile carioca2 vueltas (v. fig. 4-33)
Estiramiento dinmico de isquiotibiales hacia adelante1 vuelta (fig. 4-39)
Estiramiento dinmico de isquiotibiales con rotacin1 vuelta
Ataques laterales a derecha e izquierda1 vuelta (fig. 4-40)
Ataque hacia adelante1 vuelta
Ataque hacia atrs con alcance en extensin1 vuelta (fig. 4-41)
Salto bilateral hacia adelante y hacia atrs1 vuelta
Salto repetido con una pierna a derecha e izquierda1 vuelta

Mediciones del rendimiento funcional y rehabilitacin deportiva especfica para las lesiones de la extremidad inferior

241

Figura 4-40 Ataques laterales. Durante el calentamiento dinmico,

ladeportista se desplaza con un ataque lateral de derecha a izquierda
ydespus de un paso y repite para estiramiento de la ingle/aductores,
loque significa imitar el recorte y el cambio de direccin. La deportista
debe mantener la postura erguida, evitando la flexin del tronco,
ymantener la rodilla en lnea con el pie. La deportista puede cambiar la
posicin del pie de delante a lateral para cambiar el grupo muscular diana.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 4-38 Patadas dinmicas al glteo. Durante el calentamiento

dinmico, se pide a la deportista que mantenga la postura erguida y que
intente darse patadas en el glteo con los talones con buen control y
alternando con cada paso.

Figura 4-41 Ataque hacia atrs con alcance en extensin. Durante el

calentamiento dinmico, la deportista intenta un ataque hacia atrs con
alcance en extensin de las dos manos para abrir el rea abdominal y
aumentar la extensin del tronco.
Figura 4-39 Estiramiento dinmico de los isquiotibiales. Durante el
calentamiento dinmico, el deportista imita el movimiento de la patada
alternando las piernas. Para los deportes que incluyen patadas, aada
rotacin y el movimiento completo de la patada para simular patrones de
movimiento deportivos especficos.

Antes de utilizar los resultados de la VDAEI para determinar si es seguro que un deportista vuelva al deporte, se
aconseja a los clnicos que le hagan realizar las mismas
actividades como parte de su programa de rehabilitacin
en fase final (Myer, 2006A, 2006B, 2006C, 2008). Bolgla y
Keskula (1997) tambin destacan ensayos de prctica ade-

cuados para los deportistas, antes de las pruebas, para

permitir que se produzca el aprendizaje motor.
Se utiliza un mtodo sencillo de puntuacin para determinar la capacidad del deportista para establecer el control
dinmico, la fuerza esttica y funcional, y el equilibrio/funcin
propioceptiva durante las actividades de rendimiento funcional sencillas y avanzadas (cuadro en las pgs. 242 y 243). Este
instrumento de valoracin generalmente est diseado para
probar a deportistas recreativos o de mayor nivel involucrados
en deportes con recorte, salto y giro, como ftbol, baloncesto,
ftbol americano, voleibol, gimnasia, lacrosse y similares.
Cada clnico puede determinar tambin cul de las pruebas

242

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Tabla 4-11 Batera de la prueba de VDAEI (Powell)

Tabla 4-12 Hoja de puntuacin de la VDAEI

Batera de pruebas de
la VDAEI

PRUEBA

1. Sentadilla bilateral/
sentadilla de sumo
2. Sentadilla con una
pierna (flexin mnima
de la rodilla de 60 con
5 s de mantenimiento)
3. Salto amplio a distancia
4. Salto con una pierna a
distancia

5. Salto con una pierna

cronometrado (6 m)
6. Salto triple con una
pierna: parada a
distancia
7. Salto cruzado triple
con una pierna a
distancia
8. Salto con una pierna:
series de paradas
( 10 repeticiones)
9. Salto triple con una
pierna: series
de paradas
( 5 repeticiones)
10. Equilibrio a una pierna
con los ojos abiertos
(30 s)
11. Equilibrio a una pierna
con los ojos cerrados
(30 s)
12. Carrera en ocho
(6-10 m)
13. Series de sprint: inicio:
parada 40 m (luz roja,
luz verde)

Autores que validan la prueba/

bibliografa
Neitzal, 2002; Boyle, 2004; Myer, 2006B,
2006C, 2008
Zeller, 2003; Myer, 2006A, 2006B, 2008

Hewett, 1996, 1999; Myer, 2008

Tegner, 1986; Barber, 1990, 1993; Noyes,
1991; Hewett, 1996, 1999; Bolgla,
1997; Borsa, 1997; Wilson, 1998;
Fitzgerald, 2000A, 2000B, 2001;
Lewek, 2003; Augustsson, 2004; Myer,
2005, 2006A, 2008; Flanagan, 2008
Barber, 1990; Noyes, 1991; Bolgla, 1997;
Fitzgerald, 2000A, 2000B; Lewek,
2003; Myer, 2006A, 2008; Flanagan,
2008
Noyes, 1991; Bolgla, 1997; Hewett,
1999; Fitzgerald, 2000A, 2000B;
Lewek, 2003; Myer, 2006A, 2006B,
2006C, 2008; Hamilton, 2008
Noyes, 1991; Bolgla, 1997; Fitzgerald,
2000A, 2000B; Lewek, 2003; Myer,
2008; Flanagan, 2008
Hewett, 1999; Fitzgerald, 2001; Myer,
2006B, 2008

Puntos conseguidos

1 Sentadilla bilateral
2 Sentadilla con una pierna
3 Salto amplio a distancia
4 Salto con una pierna a distancia
5 Salto con una pierna cronometrado
(6m)
6 Salto triple con una pierna: parada a
distancia
7 Salto cruzado triple con una pierna a
distancia
8 Salto con una pierna: series de paradas
( 10 rep.)
9 Salto triple con una pierna: series de
paradas ( 5 rep.)
10 Equilibrio a una pierna con ojos abiertos
(75 cm)
11 Equilibrio a una pierna con ojos
cerrados (75 cm)
12 Carrera en ocho (6-10 m)
13 Series de sprint: inicio: parada (40 m)
Total de pruebas conseguidas
Puntuacin de la VDAEI (%)
La puntuacin de corte es de 11/13 (85%)

/13 total de las pruebas

Creado por Christie Powell, MSPT, STS, USSF D, and S. Murphy Halasz, PT,
DPT, 2009.

Myer, 2006B, 2006C, 2008

Tabla 4-13 ndice de simetra del miembro (Powell)

Bernier, 1998; Sherry, 2004; Myer,
2006A, 2008
Bernier, 1998; Sherry, 2004
Tegner, 1986; Wilson, 1998; Fitzgerald,
2000B
Clnica

funcionales es adecuada para cada deportista, y puede modificarla con algunas posibles limitaciones espaciales.
Nosotros recomendamos la progresin en las pruebas
de rendimiento funcional desde las menos a las ms desafiantes precedidas de un ligero calentamiento (tabla 4-13)
para producir un nivel de fatiga que pueda ayudar a establecer el nivel de resistencia del deportista y determinar
cundo falla la tcnica adecuada, conduciendo potencialmente a lesin (Augustsson, 2004). Para todas las mediciones a una sola pierna, comience con la pierna no lesionada
y compare con la extremidad inferior lesionada (Van der
Harst, 2007). Van der Harst (2007) determin con sujetos
sanos que no existen diferencias importantes entre la
pierna dominante y la pierna contralateral. Los autores
concluyeron que durante las pruebas funcionales (p. ej.,
pruebas de salto con una pierna), la pierna no afectada,
especficamente en pacientes que han sufrido reconstruccin del LCA, puede usarse como pierna de referencia
para determinar las diferencias normales.

Ecuacin para las

mediciones de la distancia

Ecuacin para las

mediciones del tiempo

1. Halle la distancia media de los

tres intentos (cm).
2. Halle la distancia media del
miembro LESIONADO/
distancia media del miembro
NO LESIONADO.

1. Halle el tiempo medio de los

tres intentos (s).
2. Halle el tiempo medio del
miembro NO LESIONADO/
tiempo medio del miembro
LESIONADO. (Observe que
esto es lo opuesto que para la
distancia.)
3. Multiplique por 100 para
obtener un %.
4. Halle la puntuacin del ISM
como porcentaje.

3. Multiplique por 100 para

obtener un %.
4. Halle la puntuacin del ISM
como porcentaje.

Normal=igual o mayor de 85%.

Asimetra=menor de 85%.
ndice de simetra del miembro (ISM) de Barber y Noyes, 1990.

ndice de simetra del miembro

El ISM (Barber y Noyes, 1990) (v. tabla 4-13) se utilizar

para todas las actividades de prueba adecuadas que determinen la asimetra de los miembros afectados frente a los
no afectados. El autor de la VDAEI usa el ISM para determinar el rendimiento de las pruebas de salto con una
pierna, como el salto con una pierna a distancia, el salto
con una pierna cronometrado (6m), el salto triple con una
pierna a distancia y el salto cruzado con una pierna a distancia (Barber y Noyes, 1990).
Para calcular el ISM en las pruebas de salto que miden
la distancia, tome la media del miembro lesionado dividida por la media del miembro no lesionado y multiplquelo por 100 para obtener un porcentaje. Para calcular

Valoracin deportiva avanzada de la extremidad inferior (VDAEI)

Nombre:

Fecha:

Lesin:

Calentamiento dinmico: recomendamos 10-15min: 9-18m

Footing ligero hacia adelante y hacia atrs
Lanzadas laterales a derecha e izquierda
Rodillas altas hacia adelante y hacia atrs
Patadas al glteo hacia adelante y hacia atrs
Brincos con las rodillas altas hacia adelante y hacia atrs
Baile carioca a derecha e izquierda
Estiramiento dinmico de isquiotibiales, hacia adelante
Estiramiento dinmico de isquiotibiales, rotacin
Ataque lateral a derecha e izquierda
Ataque hacia adelante
Ataque hacia atrs con alcance en extensin
Salto bilateral hacia adelante y hacia atrs
Salto repetido con una pierna, pierna derecha y pierna
izquierda
Descripcin de la prueba de rendimiento funcional:
cada prueba de rendimiento funcional completa aporta
1 punto o 0 puntos basndose en la distancia, el tiempo
o las repeticiones completadas con xito. Cada una de
las pruebas que tiene repeticiones requiere obtener un
mnimo de un 80% para obtener 1 punto. En las pruebas
de PASAR/FALLAR, PASAR=1 punto, FALLAR=0 puntos.
Para todas las pruebas con una sola pierna con medicin de
la distancia o el tiempo, use el ISM como se muestra en la
tabla 4-13. ISM 85% o mayor para PASAR=1 punto.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

1. Sentadilla bilateral:
Se instruye al deportista para que se ponga de pie
con los pies separados a la anchura de los hombros
y se coloque en sentadilla como si se sentara en
una silla hasta que los muslos estn paralelos al
suelo sin prdida de equilibrio. Mantenga la postura
erguida y evite la flexin de la columna. Las rodillas
deben permanecer en lnea con el segundo dedo del
pie y los talones deben permanecer sobre el suelo.
Nota: Controle la desviacin de la lnea media y la
contribucin igual del miembro a uno y otro lado.
10 repeticiones en total. 8 repeticiones completas
para un 80% para PASAR=1 punto
Valoracin

Puntuacin

N. de repeticiones
completas

/10

% completas

Puntos

2. Sentadilla con una pierna:

Se instruye al deportista para que se ponga de pie
con los brazos cruzados en el pecho sobre una sola
pierna y se coloque en sentadilla a 60 manteniendo el
control postural durante 5s sin prdida del equilibrio.
El deportista debe demostrar capacidad para mantener
la cadera y el tronco en posicin erguida durante el
descenso y mantener el centro de masa corporal a lo
largo del eje vertical. Cinco repeticiones en total para el
miembro derecho y el izquierdo.
AMBOS miembros deben tener un mnimo de 80%
para PASAR=1 punto
Izquierdo

Puntuacin

Derecho

Puntuacin

N. de
repeticiones
completas
% de puntuacin
total
completada:
Puntos:

/5

N. de
repeticiones
completas
% de puntuacin
total
completada:

/5

3. Salto amplio a distancia:

Se instruye al deportista para que se ponga de pie con
los pies en la lnea, con las manos a la espalda, que salte
lo ms lejos posible y que se clave al posar los pies. Las
rodillas deben permanecer en lnea con el segundo dedo
del pie al despegar y aterrizar. El paciente debe saltar
su altura para PASAR. Determine la distancia desde el
dedo del pie al despegar hasta el taln al aterrizar
en tres intentos en total segn necesite para conseguir la
altura. Solo PASA/FALLA.
Valoracin

Distancia (cm)

Intento n. 1
Intento n. 2
Intento n. 3
Altura del paciente (cm)
PASA o FALLA
Puntos:

4. Salto con una pierna a distancia:

Se instruye al deportista para que se ponga sobre un
pie en la lnea, con las manos a la espalda, y que
despegue y aterrice sobre el mismo pie. El deportista
debe clavarse al posarse en el suelo. Determine la
distancia desde el dedo del pie al despegar hasta el
taln al aterrizar en tres intentos en total. Haga el
promedio de los tres intentos y halle el ISM. El ISM
debe ser de 85% o mayor para PASAR=1 punto.
Nota: Controle el vector en valgo de las rodillas al
despegar y aterrizar
Izquierdo

Distancia
(cm)

Intento n. 1
Intento n. 2
Intento n. 3
Distancia
promedio
ISM:
Puntos:

Derecho

Distancia
(cm)

Intento n. 1
Intento n. 2
Intento n. 3
Distancia
promedio

5. Salto con una pierna cronometrado (6m):

El deportista est de pie sobre una pierna con las
manos a la espalda, despegando y aterrizando sobre
el mismo pie. El deportista salta lo ms rpidamente
posible una distancia de 6m y se mide el tiempo. Haga
la media de tres intentos y halle el ISM. El ISM debe
ser 85% o mayor para PASAR=1 punto
Izquierdo
Intento n. 1
Intento n. 2
Intento n. 3
Tiempo
promedio
ISM:
Puntos:

Tiempo (s)

Derecho

Tiempo (s)

Intento n. 1
Intento n. 2
Intento n. 3
Tiempo
promedio

6. Salto triple con una pierna: parada a distancia:

El deportista est sobre una pierna con las manos
colocadas a la espalda, despegando y aterrizando
sobre el mismo pie realizando tres saltos consecutivos
hacia adelante lo ms lejos posible. Se mide la
distancia. Haga el promedio de tres intentos con cada
pierna y halle el ISM. El ISM debe ser 85% o mayor
para PASAR=1 punto

244

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Valoracin deportiva avanzada de la extremidad inferior (VDAEI) (cont.)

Izquierdo

Distancia
(cm)

Intento n. 1
Intento n. 2
Intento n. 3
Distancia
promedio
ISM:
Puntos:

Derecho

Distancia
(cm)

Intento n. 1
Intento n. 2
Intento n. 3
Distancia
promedio

Izquierdo

7. Salto cruzado triple con una pierna a distancia:

El deportista est de pie sobre una pierna con las manos
a la espalda, despegando y aterrizando sobre el mismo
pie realizando tres saltos cruzados consecutivos sobre
una lnea lo ms lejos posible. Se mide la distancia.
Haga la media de tres intentos y halle el ISM. El ISM
debe ser 85% o mayor para PASAR=1 punto
Izquierdo

10. Equilibrio a una pierna con ojos abiertos (30s):

El deportista est sobre una sola pierna con una rodilla
ligeramente flexionada con los ojos abiertos durante 30s
con cada pierna. La pierna opuesta del deportista est
doblada a 75. Para PASAR, el deportista no puede
mover la posicin del pie, tocar con la pierna opuesta
ni tocar el suelo para recuperar el equilibrio durante los
30s completos. Solo PASA/FALLA. AMBOS miembros
deben PASAR=1 punto

Distancia (cm) Derecho

Intento n. 1
Intento n. 2
Intento n. 3
Distancia
promedio
ISM:
Puntos:

Distancia (cm)

Intento n. 1
Intento n. 2
Intento n. 3
Distancia
promedio

Tiempo (s)
PASA/FALLA
Puntos:

Izquierdo

Puntuacin

Derecho

Puntuacin

N. de
repeticiones
completas
% de
puntuacin
total
completada:
Puntos:

/10

N. de
repeticiones
completas
% de
puntuacin
total
completada:

/10

Izquierdo

Puntuacin

Derecho

Puntuacin

N. de
repeticiones
completas
% de puntuacin
total
completada:
Puntos:

/5

N. de
repeticiones
completas
% de puntuacin
total
completada:

/5

Ojos abiertos

Tiempo (s)
PASA/FALLA

Ojos cerrados

Tiempo (s)
PASA/FALLA
Puntos:

Derecho

Ojos cerrados

Tiempo (s)
PASA/FALLA

12. Carrera en forma de ocho (6m):

Los conos estn separados 6 metros, y se pide al deportista
que corra formando un ocho alrededor de los conos en dos
vueltas. El deportista corre dos intentos en cada direccin
(comenzando desde la derecha y la izquierda del cono).
El deportista no puede tocar los conos. Repita el intento
si toca un cono. Si son necesarios ms de tres intentos, el
deportista consigue una puntuacin de 0. Haga el promedio
de dos intentos y halle el ISM.
Comienzo a la
izquierda

9. Salto triple con una pierna: series con parada ( 5

repeticiones):
El deportista est sobre una pierna, realiza un salto
triple submximo con una pierna y se clava al posarse
en el suelo durante 5s, y lo repite un total de 5 veces
con cada pierna. AMBOS miembros deben tener un
mnimo de 80% para PASAR=1 punto

Derecho

11. Equilibrio a una pierna con ojos cerrados (30s):

El deportista est sobre una sola pierna con una rodilla
ligeramente flexionada con los ojos cerrados durante
30s con cada pierna. La pierna opuesta del deportista
est doblada a 75. Para PASAR, el deportista no
puede mover la posicin del pie, tocar con la pierna
opuesta ni tocar el suelo para recuperar el equilibrio
durante los 30s completos. Solo PASA/FALLA. AMBOS
miembros deben PASAR=1 punto
Izquierdo

8. Salto con una pierna: series con parada ( 10

repeticiones):
El deportista est de pie sobre una pierna, realiza un
salto submximo con una sola pierna y se clava al
posarse en el suelo durante 5s y lo repite un total de
10 veces con cada pierna. AMBOS miembros deben
tener un mnimo de 80% para PASAR=1 punto

Ojos abiertos

Tiempo
(s)

Intento n. 1
Intento n. 2
Tiempo promedio
ISM:
Puntos:

Comienzo a la
derecha

Tiempo
(s)

Intento n. 1
Intento n. 2
Tiempo promedio

13. Series de sprintinicio: parada 40 metros (luz roja, luz verde):

El deportista comienza con velocidad de sprint y decelera
hasta parar con la clave verbal pare. El clnico ha de
variar las distancias para las claves verbales; intente
un total de cinco claves pare durante una longitud de
40m. El deportista debera hacer una parada completa
sin pasos extra ni prdida obvia de equilibrio ni del
control central. PASA=80% o mayor. Nota: Controle
la rotacin interna excesiva de las caderas y el vector en
valgo de las rodillas en la deceleracin.
Valoracin

Puntuacin

N. de pare con xito

/5

% completos Puntos

Otros adyuvantes de la rehabilitacin del LCA

el ISM en las pruebas de salto que miden el tiempo, tome

la media del miembro no lesionado dividida por la media
del miembro lesionado y multiplquelo por 100 para
obtener un porcentaje. Para el ISM, se considera un

245

lmite anmalo el que es menor del 85%, y normal si es

mayor o igual al 85% cuando se compara el miembro
lesionado con el no lesionado (Barber y Noyes, 1990)
(v. tabla 4-13).

Otros adyuvantes de la rehabilitacin del LCA

S. Brent Brotzman, MD
Movilidad pasiva continua
La eficacia de la movilidad pasiva continua (MPC) despus
de reconstruccin del LCA es controvertida. Histricamente
se recomend su utilizacin para mejorar la nutricin del
cartlago y limitar la prdida de movilidad durante un tiempo
en el que la inmovilizacin era frecuente tras la ciruga. Con
la popularidad creciente de la rehabilitacin acelerada enfatizando la movilidad y carga del peso precoces, los beneficios
de la MPC han decado. Pocos estudios recientes han demostrado un beneficio significativo a largo plazo de la MPC.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Estado de carga del peso y uso transitorio

de frula
Las ventajas tericas de la carga del peso son: mejor nutricin
del cartlago; disminucin de la osteopenia por desuso;
reduccin de la fibrosis perirrotuliana, y recuperacin ms
rpida del cudriceps. Tyler et al. (1998) demostraron que la
carga inmediata del peso reduca la inhibicin muscular en la
articulacin de la rodilla en el perodo postoperatorio precoz,
como demostr el retorno aumentado de actividad electromiogrfica (EMG) en el msculo vasto medial oblicuo (VMO)
en las 2 primeras semanas despus de la ciruga. Tambin
demostraron una reduccin en el desarrollo de dolor en la
cara anterior de la rodilla en pacientes que empezaron la
carga inmediata del peso. No se apreciaron diferencias en
lalaxitud de la rodilla, la ADM ni las puntuaciones funcionales entre los grupos con carga del peso y sin carga del peso.
Un metaanlisis reciente (van Grinsven et al., 2010) indic
que un protocolo acelerado sin frula postoperatoria, en el
que la reduccin del dolor, la tumefaccin y la inflamacin y
la recuperacin de la ADM, la fuerza y el control neuromuscular son los objetivos ms importantes, tiene ventajas
importantes y no conduce a problemas de inestabilidad.
Mayr et al. (2010) compararon una frula blanda rellena de
lquido con una frula tradicional, y encontraron que los
pacientes con frula blanda tenan una puntacin significativamente ms alta en el IKDC y en la de Tegner y Lysholm, y
menos derrame, tumefaccin y dficit de la extensin. La
valoracin de ensayos controlados aleatorizados (Andersson
et al., 2009) permiti deducir que el uso de una frula postoperatoria no influa en el pronstico clnico de la reconstruccin del LCA. Una revisin sistemtica anterior de ensayos de
nivel 1 (Wright y Fetzer, 2007) no hall evidencia de que el
dolor, la ADM, la estabilidad del injerto ni la proteccin de
lesin posterior se afectaran por el uso de una frula.

la biorretroalimentacin del VMO) puede utilizarse para

intensificar la fuerza de la contraccin muscular (fig. 4-42).
La carga del peso tambin ha demostrado ser beneficiosa para
promover la reactivacin muscular. El equilibrio muscular,
consiguiendo el cociente adecuado isquiotibiales-cudriceps,
mejora la proteccin dinmica del LCA. Barratta et al. (1988)
comunicaron un aumento del riesgo de lesin con la disminucin de actividad antagonista de los isquiotibiales y demostraron una mejora de los cocientes de coactivacin en
respuesta al ejercicio. Se ha demostrado que la fatiga influye
significativamente no solo en la fuerza de la contraccin muscular, sino tambin en el tiempo de respuesta electromecnica
y en la generacin de la fuerza muscular. Puesto que los dficits en estos elementos crticos de la estabilizacin dinmica
de la rodilla reducen la capacidad para proteger la rodilla
durante la actividad, el entrenamiento de la resistencia debera
incluirse en el programa de rehabilitacin.

Estimulacin elctrica muscular

y biorretroalimentacin
La estimulacin elctrica muscular y la biorretroalimentacin pueden ser tiles como adyuvantes de las tcnicas de
entrenamiento muscular convencional. Aunque no existen

Entrenamiento muscular
El inicio precoz del entrenamiento muscular es crucial para
prevenir la atrofia y la debilidad muscular. La estimulacin
elctrica muscular puede ser til para iniciar la activacin
muscular en pacientes que son incapaces de superar voluntariamente la inhibicin refleja. La biorretroalimentacin (como

Figura 4-42 Biorretroalimentacin electromiogrfica del msculo vasto

medial oblicuo.

246

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

pruebas convincentes de que la estimulacin elctrica

muscular sola sea superior a la contraccin muscular
voluntaria sola para promover la fuerza muscular tras la
ciruga, puede ser beneficiosa en el perodo postoperatorio
precoz cuando la inhibicin refleja del cudriceps debida
a dolor y tumefaccin evita el inicio de la actividad muscular voluntaria. Anderson y Lipscomb (1989) observaron
un efecto positivo de la estimulacin elctrica muscular en
la limitacin de la prdida de fuerza del cudriceps y la
crepitacin femororrotuliana despus de reconstruccin
del LCA. El uso ms adecuado de la estimulacin elctrica
muscular parece ser su combinacin con la actividad muscular voluntaria en el perodo postoperatorio precoz.
La biorretroalimentacin puede ser til para la reeducacin de los msculos. Usando control EMG, se proporciona
una seal visual o auditiva al paciente cuando se consigue
un umbral preestablecido de actividad muscular. Los
lmites del umbral pueden modificarse a medida que progresa el paciente. Mediante el uso de recompensas positivas, la biorretroalimentacin estimula un aumento de la
contraccin muscular, lo que es beneficioso durante el
entrenamiento de la fuerza. Tambin puede promover una
mejora en el ritmo de activacin muscular, lo que, a su
vez, beneficia la estabilizacin dinmica de la rodilla.

Funcin propioceptiva
Se ha comunicado que la alteracin propioceptiva reduce la
eficacia del individuo para proteger la rodilla y quizs predisponga al LCA a microtraumatismo repetitivo y, finalmente, a insuficiencia. Los pacientes con rodillas con LCA
deficitario han demostrado tener una capacidad propioceptiva reducida, lo que, a su vez, tiene un efecto perjudicial

sobre la estabilizacin dinmica de la rodilla. Las diferencias

en la funcin propioceptiva se han demostrado en pacientes
asintomticos y sintomticos despus de lesin del LCA, y
se ha apreciado una relacin entre la funcin propioceptiva
y el pronstico tras reconstruccin del LCA. El mecanismo
por el cual la rehabilitacin tiene un efecto beneficioso en la
mejora de la funcin propioceptiva tras reconstruccin del
LCA no est claro. Sin embargo, en pacientes que han sido
sometidos a reconstruccin del LCA o que son LCA deficitarios, se ha demostrado mejora despus de los programas de
entrenamiento propioceptivo (v. pg. 219).
Lephart et al. (1992, 1998) recomendaron un programa
diseado para influir en los tres niveles del control neuromuscular. El control de los centros enceflicos superiores se desarrolla a travs de actividades posicionales repetitivas conscientes que maximizan los impulsos aferentes sensitivos para
reforzar la actividad de estabilizacin articular adecuada. El
control inconsciente se desarrolla incorporando a los ejercicios tcnicas de distraccin, como aadir el lanzamiento o
captura de una pelota mientras se realiza la tarea requerida.
Para mejorar el control del tronco del encfalo se ponen
en prctica actividades de mantenimiento postural y del
equilibrio, comenzando con actividades visuales con los
ojos abiertos y progresando hasta ejercicios con los ojos
cerrados para eliminar la aferencia visual. El programa de
rehabilitacin tambin incluye una progresin de actividades desde superficies estables hasta inestables, y desde
apoyo bipodal a apoyo monopodal.
Para reforzar el control propioceptivo a nivel medular se
utilizan actividades que implican cambios sbitos de posicin articular. Las actividades pliomtricas y los ejercicios
con movimientos rpidos sobre superficies cambiantes me
joran el arco de estabilizacin dinmica refleja.

Tratamiento y rehabilitacin de la artrofibrosis de la rodilla

Scott E. Lawrance, MS, PT, ATC, CSCS, y K. Donald Shelbourne, MD
Introduccin
La artrofibrosis de la rodilla es una complicacin frecuente
que puede conducir a prdida de la ADM de la rodilla,
prdida de fuerza, dolor, rigidez e incapacidad para volver
a los niveles previos de actividad. En la bibliografa existen
varias definiciones de artrofibrosis; nosotros la hemos definido en el pasado como cualquier prdida sintomtica de
extensin o flexin de la rodilla en comparacin con la
rodilla normal opuesta. Se dice que un paciente tiene artrofibrosis cuando la limitacin de la ADM de la articulacin
de la rodilla se hace permanente a pesar de los tratamientos
conservadores. Una causa frecuente de artrofibrosis es una
rehabilitacin o ciruga inadecuadas para reconstruccin
del LCA, pero tambin puede ocurrir despus de otra ciruga
intraarticular de la rodilla u otras lesiones de la rodilla.
Hay varios factores que pueden llevar a limitacin de la
ADM de la rodilla despus de ciruga del LCA, como: sndrome de contractura infrarrotuliana y rtula baja; colocacin
o tensin inadecuada del injerto; ciruga aguda sobre una
rodilla inflamada tumefacta; sndrome del cclope; reparacin concomitante del ligamento colateral medial (LCM), y
programas de rehabilitacin mal supervisados o diseados. La
prevencin de la artrofibrosis es la clave para un tratamiento
con xito; por ello, todo mdico y especialista en rehabilita-

cin que trate las lesiones de rodilla debera centrarse en la

prevencin. Un buen entendimiento de estos factores y de
cmo contribuyen a las limitaciones en la ADM de la rodilla es
esencial para el desarrollo de una estrategia de prevencin.
Una vez que aparece artrofibrosis, requiere tratamiento
mdico especializado y rehabilitacin adecuada para restablecer la funcin en la articulacin de la rodilla. Se han desarrollado sistemas de clasificacin que pueden ayudar a guiar
el tratamiento y que proporcionan una base para su pronstico. El tratamiento de la artrofibrosis puede dividirse en
rehabilitacin preoperatoria, intervencin quirrgica y fases
postoperatorias. Los objetivos del tratamiento son ayudar a
restablecer la ADM y aumentar la funcin de la rodilla. El
objetivo principal debera ser restablecer la extensin
pasiva y activa completa de la rodilla. Una vez recuperada
la extensin de la rodilla y mantenida fcilmente, puede
tratarse la prdida de flexin. Los ejercicios de fortalecimiento se aaden lentamente cuando se restablece la ADM
completa, porque el procedimiento y la rehabilitacin se
centran en tratar la movilidad y la rigidez de la rodilla.

Prevencin
La prevencin de la artrofibrosis de rodilla se basa en el
entendimiento de los factores potenciales que contribuyen

 Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

a sus causas, y es la mejor forma de abordar con xito esta

complicacin de la ciruga de rodilla. Deberan considerarse varios factores, como la colocacin de injerto, las
lesiones ligamentosas asociadas, el momento de la ciruga
y la rehabilitacin postoperatoria.
La colocacin de un injerto de LCA que sea anatmicamente correcta es importante para prevenir problemas
postoperatorios de la ADM. Si el tnel femoral se coloca
demasiado anterior, habr una limitacin de la flexin de
la rodilla. Los tneles tibiales colocados demasiado anteriormente conducirn a pinzamiento del injerto contra el
techo de la escotadura intercondlea y no permitirn la
extensin completa de la rodilla.
Cualquier lesin del LCA que ocurra en combinacin con
lesiones de la cara medial o lateral de la rodilla se aborda
considerando la capacidad de curacin de cada estructura.
Hay comunicaciones anteriores sobre el fundamento del
tratamiento de las lesiones combinadas del LCA/lado
medial. Resumidamente, los pacientes que sufren una lesin
combinada tanto del LCA como del LCM deberan tratarse
inicialmente de forma conservadora, porque el LCM puede
curar adecuadamente con buena estabilidad mediante una
inmovilizacin adecuada. Las lesiones del LCM que ocurren
proximalmente y producen avulsin de su origen en el
cndilo femoral o estn en la sustancia media del ligamento
tienden a curar con rigidez. Por ello es importante restablecer la ADM completa de la rodilla antes de considerar la
reconstruccin del LCA. Los pacientes que sufren lesiones
combinadas del LCA/lado lateral deberan someterse a una
reparacin anatmica directa en masa de las estructuras
laterales y reconstruccin del LCA una vez que ha remitido
la inflamacin y se ha obtenido una ADM adecuada de la
rodilla. Los resultados de esta tcnica se han publicado previamente (v. Shelbourne y Haro, 2007).
Anteriormente se ha debatido el momento de la ciruga
(Klootwyk, 1993; Mohtadi, 1991; Shelbourne y Patel,
1995). El estado fsico de la rodilla es ms importante
que el nmero de semanas desde la lesin hasta la
reconstruccin. Una rodilla que contina teniendo una
fase inflamatoria activa o que no tiene movilidad completa
ha demostrado tener una incidencia aumentada de artrofibrosis despus de la ciruga.
No debe permitirse que los pacientes se sometan a ciruga
mientras tengan tumefaccin en la rodilla y no posean una
ADM completa de la rodilla, buen control de la pierna y una
fuerza adecuada de la misma. Cumplir estos objetivos en el
preoperatorio hace ms fcil la rehabilitacin postoperatoria
y ms predictible la recuperacin de la movilidad completa
despus de que haya tenido lugar la reconstruccin.
Un programa adecuado de rehabilitacin postoperatoria
que enfatice la obtencin de una ADM completa de la rodilla
y un restablecimiento de un buen control de la pierna puede
ayudar a prevenir la artrofibrosis. Los pacientes que pueden
conseguir una extensin pasiva completa de la rodilla y
mantenerla por s mismos no pueden desarrollar cicatrizacin intraarticular y, por tanto, limitan la artrofibrosis. La
rtula baja tambin debera evitarse estirando el tendn
rotuliano en el postoperatorio. Los ejercicios de flexin y de
control de la pierna, como los ejercicios de elevacin de la
pierna recta, estiran el tendn rotuliano en toda su longitud
y evitan la contraccin del tendn. Cuando se produce inhibicin del msculo cudriceps, la tensin de los msculos
isquiotibiales tira de la rodilla en flexin y los pacientes son
incapaces de estirar el tendn rotuliano hasta su cantidad
mxima de excursin. Si no se recupera rpidamente la inhi-

Tratamiento y rehabilitacin de la artrofibrosis de la rodilla

247

bicin del cudriceps, el tendn puede contraerse, conduciendo a rtula baja. Cuando un paciente tiene inhibicin
del cudriceps, es importante hacer extensin pasiva y
flexin pasiva completa >60 para evitar la contractura del
tendn rotuliano y la rtula baja.

Clasificacin
El propsito de los esquemas de clasificacin es permitir que
los clnicos traten mejor un trastorno y que hagan un pronstico ms exacto cuando tratan un trastorno. Shelbourne
et al. comunicaron un sistema de clasificacin para la artrofibrosis de rodilla despus de ciruga del LCA basndose en
la ADM de la rodilla lesionada en comparacin con la ADM
de la rodilla no lesionada (tabla 4-14). La ADM pasiva de la
rodilla se comunica como a-b-c, donde a representa el
grado de hiperextensin de la rodilla, b representa el grado
de extensin de la rodilla de 0, y c representa el grado de
flexin presente. Una movilidad que se comunica como
3-0-140 significa que la rodilla del paciente puede hiperextenderse 3 por encima de 0 mientras que es capaz de flexionarse hasta 140. En la poblacin normal, el 95% de las
personas tienen cierto grado de hiperextensin de la rodilla,
de modo que conseguir 0 de extensin de la rodilla no es
aceptable y el objetivo debera ser conseguir una hiperextensin normal igual a la de la rodilla no afectada.
La artrofibrosis tipo 1 es una prdida de extensin de la
rodilla 10 combinada con flexin normal de la rodilla en
comparacin con la rodilla opuesta. Esto generalmente se
acompaa de dolor en la cara anterior de la rodilla con la
actividad. La rodilla generalmente puede estirarse pasivamente usando hiperpresin; sin embargo, la rodilla salta hacia
atrs a la posicin flexionada una vez que se libera la presin.
La tensin en la cpsula posterior contribuye a esta incapacidad para obtener la extensin completa de la rodilla.
La artrofibrosis tipo 2 es una prdida de extensin de
la rodilla 10 combinada con flexin normal. Generalmente la rodilla no puede extenderse completamente de
forma pasiva incluso con sobrepresin. Esta prdida de
extensin caractersticamente es resultado del desarrollo
de una cicatriz anterior, como bloqueo mecnico en la
rodilla, desajuste del injerto de LCA en la escotadura intercondlea y tensin secundaria de la cpsula posterior.
La artrofibrosis tipo 3 es una prdida de extensin de la
rodilla >10 combinada con prdida de flexin >25. Los
pacientes con artrofibrosis tipo 3 sern similares a los pacientes con el tipo 2, pero tambin pueden tener disminucin de
movilidad de la rtula y tensin de las estructuras capsulares
medial y lateral. No se mide rtula baja en la radiografa
lateral a 60 en comparacin con la rodilla opuesta.
La artrofibrosis tipo 4 presenta limitaciones de la ADM
similares a las de los pacientes con el tipo 3; sin embargo,

Tabla 4-14 Clasificacin de la artrofibrosis

Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4

10 de prdida de extensin de la rodilla con flexin

normal de la rodilla
10 de prdida de extensin de la rodilla con flexin
normal de la rodilla
>10 de prdida de extensin de la rodilla con >25 de prdida
de flexin sin rtula baja, pero con rigidez de la rtula
>10 de prdida de extensin de la rodilla con 30 de
prdida de flexin acompaada de rtula baja y rigidez
de la rtula

248

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

los pacientes tienen rtula baja medida radiolgicamente

cuando se compara con la rodilla opuesta no afectada.

Tratamiento
Como se describi previamente, el mejor tratamiento de la
artrofibrosis es tener ya preparado un plan exhaustivo de tratamiento para evitar que aparezca artrofibrosis. Una vez que
un paciente tiene artrofibrosis, es importante tratarla adecuadamente, orientndose a los objetivos. La mayora de los
cirujanos prescriben ejercicios de fisioterapia, movilizaciones
de la rtula, yesos seriados en extensin, movilidad pasiva
continua y medicacin antiinflamatoria para ayudar a restablecer la ADM de la rodilla antes de cualquier tipo de intervencin quirrgica. En nuestra clnica, nosotros no hemos
visto que las movilizaciones de la rtula aadan beneficio a
los pacientes que intentan aumentar la movilidad de la rodilla.
Los pacientes que pueden contraer activamente los msculos
cudriceps tiran hacia arriba de la rtula, y los pacientes que
pueden flexionar la rodilla ms de 90 tiran de la rtula hacia
abajo. Ambos movimientos causan una mayor excursin de
la rtula que las movilizaciones rotulianas manuales realizadas por un fisioterapeuta o por el propio paciente.
El momento de la intervencin quirrgica es crucial y
vara de un caso a otro. La ciruga durante la fase inflamatoria probablemente est contraindicada, y previamente se
ha descrito la importancia de que la rodilla vuelva a un
estado no inflamado antes de la ciruga. La ciruga solo
debera tener lugar cuando el progreso en la fisioterapia se
ha estabilizado y el paciente est mentalmente preparado
para ser sometido al procedimiento.

Rehabilitacin preoperatoria
La rehabilitacin de la artrofibrosis se hace mejor en equipo
por parte del cirujano y del fisioterapeuta que tratan al
paciente, trabajando conjuntamente entre s durante todo el
proceso. Despus de hacer el diagnstico de artrofibrosis,
debera comenzar la rehabilitacin preoperatoria. Fsicamente, los pacientes deberan centrarse en restablecer la
ADM de la rodilla y obtener un buen control de la pierna
con el objetivo principal de mejorar la extensin. Se requiere
asesoramiento sobre el significado de este trastorno, la dificultad para tratarlo, la duracin de la rehabilitacin y el
pronstico de su recuperacin.
El objetivo primario es restablecer la extensin de la
rodilla hasta maximizarla. Los ejercicios para aumentar la
flexin de la rodilla no se realizan todava. La realizacin
de ejercicios tanto para la extensin como para la flexin de
la rodilla es contraproducente, porque los pacientes pueden
frustrarse por la ausencia de progreso. Los ejercicios de
extensin de la rodilla son el estiramiento pasivo con toalla
(fig. 4-43), en el que el paciente estabiliza el muslo mientras
intenta levantar el taln del suelo agarrando los extremos de
una toalla que forma una curva alrededor del pie. En el preoperatorio se usa un aparato de extensin de la rodilla (Elite
Seat) para ayudar a restablecer la extensin de la rodilla. El
aparato de extensin (fig. 4-44) tiene la ventaja de permitir al
paciente estar tumbado en supino con los msculos isquiotibiales relajados, controlando la cantidad de estiramiento
pasivo aplicado a la rodilla. El paciente controla la fuerza del
estiramiento pasivo, lo que evita que experimente cantidades
elevadas de dolor, espasmo muscular o proteccin. Tambin
se instruye a los pacientes para que se pongan de pie sobre la
pierna afectada (fig. 4-45) mientras intentan contraer activamente los msculos cudriceps para trabar la rodilla estando
de pie. Incluso una pequea cantidad de prdida de extensin

Figura 4-43 Estiramiento con toalla para la extensin de la rodilla. La

toalla se usa para elevar el taln de la extremidad inferior afectada hasta
la hiperextensin en amplitud extrema tirando del extremo de la toalla
hacia el hombro.

Figura 4-44 Sistema Elite Seat que permite al paciente reclinarse

completamente, lo que relaja los isquiotibiales. El paciente usa el control
de una polea para aumentar la fuerza mecnica de extensin de la rodilla.

Figura 4-45 La postura de pie con la rodilla bloqueada en hiperextensin

es un hbito que deberan usar los pacientes para evitar favorecer la pierna y
trabajar continuamente en la extensin de la rodilla con las actividades diarias.

Tratamiento y rehabilitacin de la artrofibrosis de la rodilla

249

Figura 4-47 Ejercicio de elevacin activa del taln. El paciente contrae

el msculo cudriceps para extender completamente la rodilla en
hiperextensin total.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 4-46 Ejercicio de extensin terminal de la rodilla. Se pone una

banda elstica alrededor de un objeto estable y alrededor de la parte
posterior de la rodilla del paciente. El paciente extiende la rodilla contra
la resistencia de la banda.

de la rodilla es un problema. Los pacientes con contractura

en flexin no pueden estar de pie cmodamente con la rodilla
bloqueada en extensin completa. Inconscientemente, los
pacientes estarn de pie con la mayor parte del peso sobre la
pierna no afectada y favorecern que la rodilla afectada se
mantenga doblada. Se enfatiza a los pacientes la instruccin
del hbito de estar de pie, porque cualquier aumento que el
paciente obtenga en sus ejercicios domiciliarios se perder a
lo largo del da por favorecer la rodilla si no se realiza constantemente.
El control de la pierna se recupera realizando ejercicios
fisioteraputicos y centrndose en recuperar un patrn normal
de la marcha. Ejercicios como el de extensin terminal de la
rodilla (fig. 4-46) pueden ayudar a estimular a los pacientes a
activar los msculos cudriceps con mejor calidad. Durante el
ciclo de la marcha es importante centrarse en restablecer la
pisada del taln para ayudar a recuperar el control de la pierna.
Los pacientes que tienen prdida de extensin de la rodilla se
posarn en el suelo con una posicin del pie plano y no conseguirn apoyar el taln. Durante la marcha, se instruye a los
pacientes para que enlentezcan el ritmo y acorten la zancada
para permitir que se concentren en usar los msculos cudriceps y consigan apoyar el taln. Esto mantiene las estrategias
de compensacin al mnimo; a medida que mejoran la extensin de la rodilla y el control de la pierna, el paciente ser
capaz de volver al patrn normal de la marcha.
Cuando un paciente es capaz de conseguir una elevacin
activa del taln (fig. 4-47), ha regresado el buen control de la
pierna y pueden comenzar los ejercicios de flexin de la rodilla.
En este punto, la extensin de la rodilla debera maximizarse
y mantenerse fcilmente a travs de ejercicios continuados. El
ejercicio de deslizamiento del taln y/o el ejercicio de deslizamiento en la pared pueden usarse para ayudar a restablecer
laflexin. Sin embargo, debera instruirse a los pacientes para
que no fuercen la flexin de la rodilla a riesgo de perder la
extensin de la rodilla. Los ejercicios de flexin de la rodilla

deberan comenzar diariamente una vez que se mantiene la

extensin; sin embargo, si el paciente empieza a perder la
extensin de la rodilla, los ejercicios de flexin deben detenerse hasta que se restablezca la extensin de la rodilla.
La fuerza no es un gran problema durante esta fase de la
rehabilitacin y no se trata mientras el paciente est trabajando
en la ADM de la rodilla. Es contradictorio tener a los pacientes trabajando tanto en ejercicios de ADM como de fortalecimiento de la rodilla al mismo tiempo, porque a menudo
hace que la rodilla se inflame y duela sin que se consigan
verdaderos aumentos de la ADM de la rodilla ni la fuerza
de la pierna. Sin embargo, una vez que los pacientes han
conseguido la ADM mxima de la rodilla, pueden utilizarse
ejercicios de fortalecimiento de una sola pierna siempre que
se mantenga la ADM. Hay que tener cuidado de que tanto el
clnico como el paciente eviten ser demasiado agresivos en
este momento, porque se aadirn pequeas prdidas de
ADM de la rodilla rpidamente si no se comprueba. Si se producen prdidas, deberan pararse rpidamente la mayora de
los ejercicios de fortalecimiento. Los ejercicios de fortalecimiento de una sola pierna, como la prensa de la pierna, generalmente se toleran bien. Tambin se anima a los pacientes al
ejercicio de bajo impacto, como usando la bicicleta esttica, la
mquina elptica o la mquina de subir escaleras.
Se anima a los pacientes a mejorar la ADM de la rodilla
antes de la ciruga hasta que se maximice. La ciruga no se
llevar a cabo hasta que se haya estabilizado la mejora de la
ADM. Los pacientes que han maximizado la extensin de
la rodilla solo referirn dolorimiento o malestar anterior con
el estiramiento. Si los pacientes continan refiriendo cualquier
sensacin de estiramiento posterior al realizar los ejercicios de
extensin de la rodilla, deberan continuar la rehabilitacin.
Los pacientes que presentan artrofibrosis tipo 1 pueden ser
capaces de rehabilitarse hasta el punto de no necesitar ciruga.
Los pacientes que recuperan toda la extensin y fuerza completa de la rodilla que es simtrica a la de la rodilla opuesta no
afectada pueden elegir no someterse a ciruga y, en su lugar,
aceptar las ligeras limitaciones que les impone su rodilla.
Para los pacientes que an tienen prdida de la ADM a
pesar de la rehabilitacin, la ciruga se convierte en una
opcin. Debera ser constante el consejo continuado con
retroalimentacin sobre los objetivos del tratamiento y la
rehabilitacin, el progreso realizado y el pronstico. La preparacin mental y el entendimiento del tratamiento son tan
importantes como el tratamiento real. Los pacientes deben
tener buen nimo y estar preparados para enfrentarse a los
retos de la ciruga y la recuperacin postoperatoria. Los
pacientes que an atraviesan el ciclo del dolor no deberan
ser candidatos quirrgicos y pueden beneficiarse de la derivacin a un psiclogo deportivo u otro profesional de la salud
mental autorizado antes de la intervencin quirrgica.

250

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Intervencin quirrgica
La intervencin quirrgica variar basndose en las preferencias del mdico. Sin embargo, los objetivos de la ciruga
deben ser restablecer una movilidad pasiva completa de la
rodilla igual a la de la rodilla opuesta no afectada. Shelbourne
et al. publicaron una comunicacin sobre la tcnica artroscpica ambulatoria y la rehabilitacin basada en el tipo de
artrofibrosis presente. Los pacientes con artrofibrosis tipo 1
se tratan con escisin de la cicatriz en cclope hipertrfica
alrededor de la base del LCA hasta que el injerto se fije en la
escotadura intercondlea y el paciente pueda obtener fcilmente una extensin simtrica completa de la rodilla. Los
pacientes con artrofibrosis tipo 2 generalmente requieren
reseccin de la cicatriz anterior junto con reseccin del tejido
cicatricial extrasinovial anterior a la tibia proximal. La escotaduroplastia o desbridamiento del injerto de LCA tambin
se realiza cuando es necesario si an se produce pinzamiento
del injerto con la extensin completa de la rodilla.
Los pacientes con artrofibrosis tipo 3 tienen cicatrizacin similar a los de tipo 2. Estos pacientes tambin tienen
cicatriz extrasinovial presente en la porcin de grasa fibrtica entre el tendn rotuliano y la tibia. Durante la artroscopia se usa una sonda roma para establecer un plano entre
el tendn rotuliano y el tejido cicatricial, y el tejido cicatricial se extrae distalmente a la tibia superior y anteriormente a las astas del menisco. Una vez que se han extirpado
el tejido cicatricial tendinoso retrorrotuliano y el tejido
cicatricial tibial anterior, se hace la escisin de la cpsula
fibrtica hasta la insercin del VMO y el vasto lateral para
liberar completamente la rtula y el tendn rotuliano.
Los pacientes con artrofibrosis tipo 4 requieren una reseccin de la cicatriz similar a los de tipo 3; sin embargo, en estos
pacientes se requiere una reseccin ms extensa tanto medial
como lateral a la rtula. En pacientes con artrofibrosis tipo 3y
tipo 4, se realiza una manipulacin de la rodilla despus de
completar la reseccin de la cicatriz para conseguir la mxima
flexin posible. Se requiere una escotaduroplastia para
todos los pacientes con artrofibrosis tipo 2, 3 y 4.

Rehabilitacin postoperatoria
La rehabilitacin postoperatoria comienza inmediatamente
despus de la ciruga si se finaliza. A los pacientes se les
ponen medias antiembolismo y se aplica un sistema de fro/
compresin en la rodilla. Los pacientes permanecen en el
hospital durante una noche para prevenir la hemartrosis de
rodilla y reducir el dolor. Despus de salir del hospital, a los
pacientes se les limita la actividad durante los primeros
5das, con reposo en cama, permitindoles nicamente ir al
bao. La pierna se coloca en una mquina de movilidad
pasiva continua para mover la rodilla continuamente de 0 a
30 durante el da y la noche. Esta combinacin de aporte de
fro, compresin y elevacin ha demostrado ser eficaz para
prevenir la tumefaccin y reducir el dolor.
Los ejercicios de extensin de la rodilla y control de la
pierna comienzan inmediatamente y se realizan cuatro veces
al da. Los ejercicios de extensin de la rodilla son similares a
los utilizados en el preoperatorio y son el ejercicio de estiramiento con toalla con elevacin activa del taln y la utilizacin de un aparato de extensin de la rodilla. Los ejercicios
para el control de la pierna son series de sentadillas y elevaciones de la pierna recta. Aunque ambos ejercicios ayudan a
aumentar el control de la pierna, tambin son importantes
para ayudar a prevenir el tendn rotuliano bajo. Contrayendo
los msculos cudriceps y elevando la pierna, el tendn rotu-

liano se engrana y estira en toda su longitud, evitando as que

se produzca contractura.
Una vez que el paciente ha maximizado la extensin de la
rodilla y es capaz de mantener fcilmente la elevacin activa
del taln, pueden iniciarse los ejercicios de flexin suave dos
veces al da, al tiempo que continan los ejercicios de extensin. Los ejercicios de deslizamiento del taln y de deslizamiento en la pared pueden ser tiles para recuperar la flexin
de la rodilla. Al igual que en el preoperatorio, los pacientes
que empiezan a perder la extensin postoperatoria deben
detener todos los ejercicios de flexin y concentrarse nicamente en recuperar la extensin completa de la rodilla.
Despus de 5 das de reposo en cama, se permite a los pacientes que aumenten gradualmente sus actividades diarias
durante un perodo de 2 a 3 das para que puedan volver a su
rutina diaria normal. Se dan instrucciones para ayudar a conseguir un patrn normal de la marcha y de nuevo se revisan
los hbitos correctos de la postura de pie. Los pacientes que
lograron con xito la postura de pie sobre la pierna afectada
y la marcha con un patrn normal en el preoperatorio deberan ser capaces de conseguir estos mismos objetivos postoperatoriamente con un mnimo esfuerzo.
Se sigue a los pacientes semanalmente para comprobar si
hay prdida de ADM de la rodilla y para poner al da el programa de ejercicios domiciliarios. Para la artrofibrosis tipo 1,
una vez que la movilidad de la rodilla es simtrica a la de la
rodilla opuesta no afectada, se inician los ejercicios de fortalecimiento de una sola pierna junto con el acondicionamiento de bajo impacto para ayudar a restablecer la fuerza
normal de la pierna. Los pacientes con artrofibrosis tipo 2, 3
y 4 tienen una prdida significativa de extensin de la rodilla
antes de la ciruga y, aunque la rehabilitacin preoperatoria
mejora la extensin de la rodilla, el bloqueo mecnico en la
rodilla impide el estiramiento completo de la cpsula posterior de la rodilla en el preoperatorio. Esto significa que estos
pacientes caractersticamente tendrn que pasar ms tiempo
trabajando para mejorar la extensin de la rodilla antes de
progresar a la siguiente fase de la rehabilitacin.
Una vez que los pacientes con artrofibrosis tipo 2 y 3 han
cumplido el objetivo de que la ADM de la rodilla sea simtrica a la rodilla opuesta, se les permite comenzar un programa de fortalecimiento siempre que se mantenga la ADM
completa de la rodilla. Los pacientes con artrofibrosis tipo
4deberan ser capaces de conseguir la extensin completa de
la rodilla y mantenerla; sin embargo, debido a la rtula baja
preexistente, no podrn recuperar la flexin completa. Es
importante saber qu cantidad de flexin espera recuperar el
paciente, y la comunicacin entre el mdico, el paciente y el
terapeuta es crucial para asegurarse de que se consigue la
flexin mxima.
El retorno a las actividades deportivas es posible en to
dos los pacientes con artrofibrosis una vez que han finalizado la rehabilitacin. Los pacientes deberan ser capaces
de demostrar una ADM de la rodilla simtrica con la rodilla
opuesta y conseguir una fuerza que est en el 10% de la
pierna opuesta cuando se prueba de forma isocintica. Los
pacientes deberan controlar detenidamente la ADM de la
rodilla a medida que incrementan las actividades deportivas. Se recomienda que los deportes de impacto, como
baloncesto, ftbol, ftbol americano o voleibol se realicen
en das alternos durante las primeras 2 a 4 semanas para
dar a la rodilla tiempo para recuperarse. Despus de la participacin debera usarse el sistema de fro/compresin para
controlar la inflamacin y tumefaccin de la rodilla. Los
pacientes cuya rodilla sigue estando dolorida el da libre o

Tratamiento y rehabilitacin de la artrofibrosis de la rodilla

que no pueden mantener una ADM completa de la rodilla

necesitarn una modificacin adicional de sus actividades
hasta que estn menos doloridos y puedan mantener mejor
la ADM de la rodilla. A medida que disminuye la irritacin
y se mantiene la ADM, se permite a los pacientes que incrementen, consiguientemente, el grado de participacin. A los
pacientes se les contina siguiendo en la clnica hasta que
hayan vuelto a todas las actividades deportivas deseadas.

Resultados
Desde el 1 de enero de 2003 hasta el 31 de diciembre de 2007,
fueron derivados a nosotros 27 pacientes con artrofibrosis
tras reconstruccin del LCA y se trataron usando la tcnica
quirrgica y el programa de rehabilitacin descritos previamente. La muestra de pacientes se resume en la tabla 4-15. El
promedio de la ADM de la rodilla afectada en el tratamiento
inicial fue de 0-8-121 en comparacin con 5-0-146 en la rodilla
no afectada. Todos los pacientes fueron sometidos a fisioterapia preoperatoria para maximizar la ADM de la rodilla,
seguida de reseccin artroscpica de la cicatriz y fisioterapia
postoperatoria. La ADM postoperatoria mejor en la rodilla
afectada hasta 4-0-136. A todos los pacientes se les entregaron cuestionarios subjetivos de rodilla del International Knee
Documentation Committee (IKDC) y el promedio mejor
desde 50 puntos (de 100 puntos) en el preoperatorio hasta
69puntos en el postoperatorio.

251

En el preoperatorio, la diferencia en la ADM en extensin

de la rodilla entre los pacientes se distribua uniformemente
entre los grupos de ADM establecidos por el IKDC (fig. 4-48A).
Ningn paciente careca de extensin de la rodilla menor de
3 en el preoperatorio. En el postoperatorio, todos los pacientes tuvieron un incremento de la ADM en extensin de la
rodilla afectada. Veinte pacientes (74%) tuvieron una diferencia en la extensin postoperatoria de la rodilla entre 0 y 2 en
comparacin con la rodilla opuesta, y en siete pacientes la
extensin de la rodilla aument al grupo de 3 a 5.
La diferencia en la flexin de la rodilla entre los pacientes en el preoperatorio puede verse en la figura 4-48B. En
el postoperatorio, todos los pacientes observaron una
mejora en la flexin de la rodilla. Ningn paciente careca
de una flexin mayor de 50 postoperatoriamente.
Los individuos que recuperaron la movilidad normal de
la rodilla de acuerdo con los criterios del IKDC puntuaron
ms alto postoperatoriamente en los cuestionarios subjetivos del IKDC que los que no tenan movilidad normal. Ocho
pacientes (30%) consiguieron una movilidad normal de la
rodilla en comparacin con la rodilla opuesta, con una puntuacin promedio postoperatoria en el IKDC de 78. Cuatro
pacientes (15%) recuperaron la extensin casi normal
(careciendo de 3 a 5), carecan de ms de 16 de flexin y
tenan una puntuacin subjetiva promedio del IKDC de 43,
lo que ilustra la importancia de conseguir una movilidad
simtrica de la rodilla.

Tabla 4-15 Cambio en la ADM en flexin y extensin de la rodilla con la puntuacin subjetiva del IKDC
en pacientes preoperatorios a postoperatorios basado en la clasificacin de la artrofibrosis (Lawrance)
diferencias preoperatorias
Clasificacin

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Todos los pacientes

diferencias postoperatorias

ikdc

Nmero de
pacientes (n)

Extensin

Flexin

Extensin

Flexin

Preoperatoria

Postoperatoria

7
5
13
2
27

7
10,6
16,4
9
12,3

4
23
40,6
37
27,4

1,4
2
1,9
3,5
1,6

1,4
8,6
16,8
35
11,9

57
55
47
42
50

78
68
68
62
69

Figura 4-48 Distribucin de las mediciones de la ADM de la rodilla para la extensin (A) y la flexin (B) en el preoperatorio y el postoperatorio.

252

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Conclusiones
La artrofibrosis de la rodilla abarca una gran cantidad de
patologas, y un buen entendimiento de los factores que
contribuyen a ella es vital para tratar con xito esta enfermedad. El mtodo ms eficaz para tratar este trastorno es
dar inicialmente los pasos necesarios para prevenir que
aparezca, porque una vez que ha ocurrido pueden aparecer
dficits funcionales y discapacidad significativos. El obje-

tivo del tratamiento debe ser restablecer la ADM normal de

la rodilla, centrndose principalmente en obtener primero
la extensin completa de la rodilla, incluida la hiperextensin completa, y despus, en segundo lugar, lograr la
flexin completa de la rodilla. Debera educarse a los
pacientes con respecto al plan de tratamiento completo de
la artrofibrosis y el pronstico del estado funcional de su
rodilla una vez que ha finalizado el tratamiento.

Lesiones del ligamento cruzado posterior

Michael DAmato, MD, y S. Brent Brotzman, MD
La informacin relacionada con las lesiones del LCP ha
crecido mucho en los ltimos aos. A pesar de estos avances,
an existe una controversia significativa en relacin con
muchos aspectos de la evaluacin y el tratamiento de las
lesiones del LCP, especialmente con la evolucin natural de
la rodilla con lesin del LCP. Nuestro mejor entendimiento
de la anatoma y biomecnica del LCP ha llevado a una base
ms racional y sensata para el diseo de programas de rehabilitacin para el tratamiento, tanto en el contexto no quirrgico como despus de la ciruga.

Fundamentos de la rehabilitacin
Ligamento cruzado posterior normal
El LCP normal es una estructura ligamentosa compleja con
inserciones en la cara posterior de la tibia proximal y la cara
lateral del cndilo femoral medial. El ligamento est compuesto por dos haces funcionales: un haz anterolateral ms
grande, que desarrolla tensin cuando se flexiona la rodilla, y
el haz posteromedial ms pequeo, que desarrolla tensin con
la extensin de la rodilla (fig. 4-49). En mitad de su espesor, el
haz anterolateral tiene aproximadamente dos veces el tamao
del haz posteromedial en una seccin transversal. El haz
anterolateral tambin es ms rgido y necesita una carga final
ms elevada para fallar (Harner et al., 2000). El LCP funciona
como restriccin primaria a la traslacin posterior de la tibia
y como restriccin secundaria a la rotacin externa.

Mecanismo de lesin
La rotura del LCP generalmente est causada por un golpe
directo en la tibia proximal o una cada sobre la rodilla con el
pie en posicin de flexin plantar o con hiperflexin de la
rodilla. Son causas menos frecuentes la hiperextensin o
fuerzas de rotacin combinadas. Caractersticamente, el ligamento falla en su espesor medio, pero se han descrito avulsiones de la insercin tibial o femoral. La lesin puede ser del
LCP aislada o asociarse con lesiones de mltiples ligamentos
o con luxacin de la rodilla. Las lesiones aisladas tienden a
ocurrir en deportes, y las lesiones combinadas generalmente
son resultado de un traumatismo de alto impacto.

Evaluacin
Se dispone de una serie de pruebas para valorar clnicamente
la integridad del LCP. La prueba de cajn posterior a 90 de
flexin de la rodilla ha demostrado ser la ms sensible. Otras
pruebas son la de hundimiento posterior, la prueba activa
del cudriceps y la prueba de resalto invertido.

Tambin debe evaluarse la estabilidad de la rodilla en rotacin para excluir cualquier lesin asociada del complejo ligamentoso posterolateral. Tambin hay que ser cauteloso al
realizar la prueba de Lachman en el seno de una lesin del
LCP. Es fcil asumir que la traslacin anterior representa una
lesin del LCA cuando, de hecho, puede ser que la tibia vuelva
a la posicin normal desde la posicin previamente anmala
en posicin de subluxacin posterior. Los ligamentos colaterales y los meniscos tambin deben evaluarse adecuadamente.
Los estudios biomecnicos han aportado varios puntos
clave que deberan considerarse en la evaluacin de la
lesin del LCP.
El LCP es la primera limitacin a la traslacin posterior
en todas las posiciones de flexin de la rodilla. Tanto a
30 como a 90 de flexin, el LCP resiste un 85 a 100%
de las fuerzas dirigidas posteriormente (Fu et al., 1993).
El desgarro del LCP se detecta mejor de 70 a 90 de
flexin de la rodilla con la prueba de cajn posterior.
El desgarro aislado del LCP no causa laxitud en varovalgo ni aumento de la rotacin.
El desgarro aislado del LCP y la lesin aislada de la esquina
posterolateral producir aproximadamente el mismo grado
de traslacin posterior a 30 de flexin de la rodilla.
Si existe laxitud en varo o valgo en la extensin completa, por definicin hay una lesin combinada del LCP
y el complejo colateral.
Si la rodilla se hiperextiende de forma asimtrica, existe
una lesin combinada cruzada y de la esquina posterolateral.
La lesin de la esquina posterolateral puede producir
un grado leve de laxitud en varo, pero un grado ms
intenso de laxitud en varo indica lesin del LCP.
Una combinacin de desgarro del LCP y desgarro de la
esquina posterolateral produce una traslacin posterior
y rotacin externa mucho ms graves que cualquiera de
las lesiones aisladas.
Es difcil que haya inestabilidad grave de la esquina
posterolateral sin lesin del LCP, el ligamento colateral
peroneo y el poplteo.

Clasificacin
La clasificacin de las lesiones del LCP se basa en la relacin de la meseta tibial medial con el cndilo femoral
medial durante la prueba de cajn posterior (fig. 4-50).
Las lesiones de grado 1 tienen de 0 a 5mm de traslacin
posterior y mantienen la posicin de la meseta tibial
medial anterior al cndilo femoral medial.

Lesiones del ligamento cruzado posterior

253

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 4-49 A. Zonas de insercin del haz posteromedial (PM)

y anterolateral (AL) del LCP. Durante la flexin de la rodilla, las fibras
anterolaterales se tensan progresivamente. B. Origen e insercin de la banda
anterolateral (AL) y posteromedial (PM) del ligamento cruzado posterior.
C. Fotografas anatmicas de los haces anterolateral (AL) y posteromedial
(PM) del ligamento cruzado posterior. (Reproducido con autorizacin a partir
de Harer CD, Hoher J. Evaluation and treatment of posterior cruciate ligament
injuries. Am J Sports Med 1998;26(3):471482.)

Las lesiones de grado 2 tienen de 5 a 10mm de traslacin posterior y la meseta tibial medial descansa alineada con el cndilo femoral medial.
Las lesiones de grado 3 tienen ms de 10mm de traslacin posterior y la meseta tibial medial cae posterior al
cndilo femoral medial.

Estudio radiolgico
Las radiografas generalmente son negativas; sin embargo,
pueden identificar la presencia de una avulsin sea que
puede reinsertarse. Las radiografas de estrs han demostrado compararse favorablemente con las tcnicas de exploracin clnica en el diagnstico de la lesin del LCP. La resonancia magntica (RM) es til para confirmar el diagnstico
de rotura del LCP y para evaluar las restantes estructuras de
la rodilla. Aunque la RM es extremadamente sensible
(97%) para identificar los desgarros del LCP, no es tan
sensible (67%) para diferenciar los desgarros parciales de

los completos (Patton et al., 1994). Las gammagrafas seas

pueden usarse para demostrar una tensin subcondral aumentada derivada de cambios en la cinemtica de la rodilla despus de lesin del LCP. Las tensiones aumentadas pueden
predisponer a la rodilla a degeneracin precoz, y algunos cirujanos utilizan la gammagrafa sea anmala como indicacin
de la necesidad de estabilizacin quirrgica del LCP.

Biomecnica de la rodilla con ligamento

cruzado posterior deficitario
La lesin del LCP da lugar a cambios en la cinemtica de la
rodilla. Despus de seccionar el LCP se han demostrado
cambios en la presin de contacto tanto en el compartimento
femororrotuliano como femorotibial medial, con un incremento significativo de las fuerzas articulares. En un estudio
clnico de 14 pacientes con rodillas con LCP deficitario, la
alteracin de la cinemtica dio lugar a un desplazamiento de
la localizacin de contacto femorotibial y a un aumento de

254

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Figura 4-50 Clasificacin de la lesin del ligamento cruzado posterior.

La gradacin se basa en la relacin de la cara anterior de la meseta tibial
medial con la cara anterior del cndilo femoral medial. En el grado 1, la
tibia permanece anterior al fmur. En el grado 2, la tibia est al nivel del
fmur. En el grado 3, la tibia se desplaza posterior al fmur.

deformacin del cartlago en el compartimento medial ms

all de 75 de flexin de la rodilla (Van de Velde et al., 2009).
Esta alteracin de la cinemtica normal puede explicar la
tendencia al desarrollo de cambios degenerativos en estos
dos compartimentos despus de lesin del LCP.

Biomecnica del ejercicio

Markolf et al. (1997) demostraron que la ADM pasiva de la
rodilla da lugar a la generacin de una fuerza mnima en
el LCP intacto en todo el arco de movilidad. Despus de
reconstruccin no se apreci un cambio significativo en la
produccin de fuerzas, excepto por un pequeo incremento con ngulos de flexin superiores a 60.
Las fuerzas de cizalla generadas en la rodilla durante los
ejercicios en cadena cintica abierta y cerrada han sido examinadas atentamente. Durante el ejercicio en cadena cintica cerrada se produce una fuerza de cizalla posterior en
toda la ADM de la rodilla, generndose fuerzas mayores a
medida que aumenta la flexin de la rodilla. Con las actividades en cadena cintica abierta, parece existir una tremenda
fuerza ejercida sobre el LCP durante los ejercicios de flexin.
Sin embargo, con la extensin en cadena cintica abierta
parece generarse una fuerza mnima o ausente en el LCP
entre 0 y 60, pero de 60 a 90 se produce una tensin significativa en el LCP. Se ha demostrado que alterar la posicin
de la almohadilla de resistencia puede modificar las fuerzas
generadas con los ejercicios en cadena cintica abierta.
La magnitud de la fuerza generada en el LCP durante el
ejercicio es mucho mayor que en el LCA, lo que puede ser un
factor en la tendencia al estiramiento de los injertos del LCP
despus de la reconstruccin quirrgica. Se ha tendido a evitar
la reconstruccin del LCP cuando sea posible, pero puede que
la rehabilitacin adecuada pueda evitar el desarrollo de laxitud
progresiva y mejorar los resultados de la reconstruccin.

OConnor (1993) calcul que es posible descargar dinmicamente los ligamentos cruzados usando la contraccin
de los msculos cudriceps, isquiotibiales y gastrocnemio.
La funcin del gastrocnemio en la estabilizacin dinmica
del LCP se apoya indirectamente en los hallazgos de Inoue
et al. (1998), que demostraron una activacin precoz del
gastrocnemio antes de la generacin del par de flexin de
la rodilla en rodillas con LCP deficitario en comparacin
con rodillas no lesionadas.
El objetivo debera ser minimizar la generacin potencialmente perjudicial de fuerza durante la rehabilitacin.
Parece que la movilidad pasiva puede realizarse con seguridad en toda la amplitud de flexin y extensin. Las actividades en cadena cintica cerrada activa de cualquier tipo,
en cualquier ADM, deberan utilizarse con precaucin
cuando se rehabilita el LCP, ya sea en el tratamiento no
quirrgico o despus de la reconstruccin. Si se usan estos
ejercicios, deberan llevarse a cabo en una ADM que limite
la flexin de la rodilla aproximadamente a 45 o menos
para evitar la generacin de fuerzas ms elevadas en el LCP.
Los ejercicios de flexin en cadena cintica abierta generan
fuerzas extremadamente elevadas en el LCP y deberan evitarse totalmente, mientras que la extensin en cadena cintica abierta parece ser segura cuando se realiza en ngulos
de flexin ms bajos (de 60 a 0). Sin embargo, en esta
amplitud, las tensiones femororrotulianas son mximas y el
riesgo de desarrollo de sntomas femororrotulianos es significativo. Por tanto, nosotros no recomendamos el uso rutinario de ejercicios en cadena abierta durante la rehabilitacin
despus de lesin o reconstruccin del LCP.

Evolucin natural
La evolucin natural de las lesiones aisladas del LCP sigue
siendo controvertida. En una serie de estudios, las lesiones
aisladas del LCP han demostrado beneficiarse de tratamiento no quirrgico, mientras que otros han mostrado
resultados pobres despus de medidas conservadoras.
Se ha intentado determinar las variables que predicen el
resultado de las lesiones del LCP tratadas de forma conservadora. El aumento de fuerza del cudriceps se ha correlacionado con una mejora del resultado en algunos estudios,
mientras que otros no han encontrado una relacin significativa. Shelbourne, Davis y Patel (1999) demostraron que los
resultados funcionales subjetivos y objetivos eran independientes de la laxitud de la rodilla. Sin embargo, todos sus
pacientes mostraban laxitud de grado 2 o menor. Ms recientemente, Shelbourne y Muthukaruppan (2005) siguieron de
forma prospectiva a 215 pacientes con lesiones aisladas
agudas de grado 1 o 2 del LCP durante un promedio de casi
8 aos. La cantidad de laxitud del LCP no se correlacionaba
con las puntuaciones subjetivas del resultado. Es de resear
que las puntuaciones subjetivas no disminuan con relacin
a las del momento de la lesin. Los autores concluyeron que
el 80% de las roturas del LCP pueden tener resultados
buenos o excelentes con el tratamiento no quirrgico adecuado. No est claro el efecto que tiene la laxitud ms grave
sobre los resultados del tratamiento conservador.
El desarrollo de cambios degenerativos, particularmente
en el compartimento femorotibial medial y femororrotuliano, tambin es un rea en la que se suscitan controversias. Algunos estudios han demostrado un aumento de
degeneracin con el tiempo despus del tratamiento conservador de las lesiones del LCP, mientras que otros no.
A diferencia de los desgarros del LCA, y con ms probabilidad que en los desgarros del LCM, el LCP puede

recuperar su continuidad con el tiempo. Shelbourne et al.

(1999) encontraron que, en el seguimiento, 63 de 68 pacientes con lesiones del LCP tenan la misma o menos laxitud
clnica que en sus evaluaciones iniciales. Puede decirse que
en los deportistas con lesiones aisladas del LCP la cantidad
de laxitud posterior probablemente mejora con el tiempo,
pero esto no significa una mejor rodilla subjetivamente.
Claramente, las lesiones aisladas del LCP pueden no ser
tan benignas como se crey una vez. El problema no es
tanto la inestabilidad como la discapacidad progresiva. La
mayora de estudios muestran resultados funcionales razonablemente buenos despus del tratamiento conservador
de las lesiones aisladas del LCP, pero un nmero significativo de pacientes desarrollan dolor y cambios degenerativos
precoces en la rodilla a pesar de obtener una buena recuperacin funcional. Lamentablemente, el tratamiento quirrgico no ha demostrado alterar de forma consecuente la
evolucin natural de estas lesiones (Fontbote et al., 2005).

Consideraciones sobre rehabilitacin

En general, la rehabilitacin despus de lesin del LCP tiende
a ser ms conservadora que despus de la lesin del LCA. La
gravedad de la lesin del LCP tambin debera guiar la agresividad del tratamiento no quirrgico. La progresin de la
rehabilitacin puede ser ms rpida con las lesiones de grado
1 y 2, mientras que la rehabilitacin despus de las lesiones
de grado 3 avanza ms lentamente. Despus de la reconstruccin se utiliza un protocolo diferente, y de nuevo se usa
un abordaje ms conservador que despus de la reconstruccin del LCA.

Movilidad
Dado que la movilidad pasiva aplica una tensin insignificante
sobre el LCP intacto y solo una pequea tensin sobre los
injertos del LCP con la flexin de la rodilla ms all de 60, el
uso de MPC puede ser beneficioso para las lesiones de grado
3 tratadas de forma no quirrgica y despus de reconstruccin. La movilidad activa precoz puede exponer al ligamento
a una fuerza excesiva y conducir a elongacin y la consiguiente
laxitud. Para las lesiones de grado 1 y 2 tratadas de forma no
quirrgica, la movilidad activa sin resistencia segn la tolerancia probablemente es segura, pero la movilidad con resistencia, incluida la carga de peso, debera limitarse a un arco de
flexin de 0 a 60 durante la fase de tratamiento precoz.

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Carga de peso
Se anima a la carga de peso. En las lesiones leves tratadas
sin ciruga, la carga de peso debera limitarse de 0 a 60 de
movilidad en una frula. En las lesiones ms graves tratadas no quirrgicamente y despus de reconstruccin del
LCP, la carga de peso debera hacerse con una frula
cerrada en extensin durante las fases de tratamiento
precoz y progresar gradualmente.

Soporte externo
Despus de la reconstruccin, o durante el tratamiento no
quirrgico de las lesiones aisladas del LCP de grado 3, es
crucial prevenir el desplazamiento posterior de la tibia por
los efectos de la gravedad y el peso de la pierna y por lo que
tiran los isquiotibiales. Una frula adecuada es til para
resistir estas fuerzas, pero el terapeuta debe ser consciente
de la posibilidad de que se produzca hundimiento posterior.
Si se utilizan aparatos de MPC, deben incluirse correas de
resistencia para soportar la tibia proximal posteriormente.
Los ejercicios tambin deben llevarse a cabo con soporte

Lesiones del ligamento cruzado posterior

255

manual de la tibia. Alternativamente, pueden hacerse ejercicios de flexin en prono, de modo que se elimine la fuerza
de gravedad traslacional posterior sobre la tibia.
Se dispone de informacin limitada en relacin con la
eficacia de las frulas funcionales despus de lesin del
LCP. En este momento, frecuentemente se recomienda el
uso de una frula funcional, aunque pueden encontrarse
pocos datos cientficos que apoyen esta recomendacin.

Entrenamiento muscular
El fortalecimiento del cudriceps es el fundamento de la rehabilitacin despus de lesin del LCP. Como se apreci previamente, el cudriceps funciona estabilizando dinmicamente
la tibia y contrarrestando la accin de los isquiotibiales que
tiran posteriormente. Las actividades de extensin en cadena
cintica abierta aplican la distensin ms baja sobre el LCP,
pero dan lugar a fuerzas elevadas en la articulacin femororro
tuliana. Nosotros recomendamos el uso de actividades en
cadena cintica cerrada de 0 a 45 como compromiso para
proteger tanto el LCP como la articulacin femororrotuliana.
Las actividades de flexin en cadena cintica abierta, que
producen altas fuerzas de cizalla posterior, deberan evitarse.

Articulacin femororrotuliana
La articulacin femororrotuliana tiene un riesgo particular de
desarrollo de sntomas durante la rehabilitacin despus de
lesin del LCP. La cinemtica alterada de la rodilla aplica un
aumento de fuerza a travs de la articulacin, dando lugar a
degeneracin precoz de las superficies articulares. Tambin,
los ejercicios de extensin en cadena cintica abierta a bajos
niveles de flexin de la rodilla (0 a 60) crean una fuerza de
reaccin articular extremadamente elevada a travs de la
articulacin femororrotuliana.

Tratamiento
An existe mucho debate en relacin con el tratamiento de las
lesiones del LCP. Actualmente, la mayora coincide en que
las lesiones ligamentosas combinadas de la rodilla requieren
reparacin o reconstruccin quirrgica; sin embargo, no
existe un consenso claro sobre cundo est indicada la reconstruccin en las lesiones aisladas del LCP (figs. 4-51 y 4-52).
Para las lesiones aisladas agudas del LCP de grado 1 o 2, la
recomendacin habitual es la rehabilitacin no quirrgica
(Protocolo de rehabilitacin 4-4). En las lesiones aisladas
agudas de grado 3, la indicacin clara de ciruga es una lesin
por avulsin o arrancamiento del ligamento en la zona de
insercin sea. Las indicaciones de tratamiento quirrgico de
la rotura en el espesor medio del ligamento son menos claras.
Algunos recomiendan el tratamiento no quirrgico de todas
las lesiones agudas aisladas del LCP de grado 3, mientras que
otros recomiendan la reconstruccin en pacientes ms jvenes
con altas exigencias.
En las lesiones crnicas, las lesiones de grado 1 y la
mayor parte de las de grado 2 y 3 se tratan con rehabilitacin y modificacin de la actividad. La ciruga est indicada en las lesiones sintomticas crnicas de grado 2 y 3.
Los sntomas son caractersticamente dolor o inestabilidad. Una gammagrafa sea positiva, que indica cambios
cinemticos que conducen a degeneracin articular precoz,
puede justificar la reconstruccin quirrgica para intentar
impedir la progresin de la artrosis articular.

Tratamiento no quirrgico
En las lesiones de grado 1 y 2, la progresin puede avanzar
rpidamente con inmovilizacin mnima, fortalecimiento

Figura 4-51 Algoritmo de tratamiento

para la lesin aguda del ligamento
cruzado posterior (LCP). (Reproducido
con autorizacin a partir de Miller MD,
Cole BJ. Textbook of Arthroscopy. WB
Saunders, Philadelphia, 2004.)

Figura 4-52 Algoritmo de tratamiento

para la lesin crnica del ligamento
cruzado posterior (LCP). (Reproducido
con autorizacin a partir de Miller MD, Cole
BJ. Textbook of Arthroscopy. WB Saunders,
Philadelphia, 2004.)

precoz, entrenamiento propioceptivo y neuromuscular, y

retorno relativamente rpido a la actividad completa. Los
resultados despus de las lesiones de grado 3 son menos
predictibles, y la probabilidad de una lesin no detectada de
la esquina posterolateral es significativa. Por ello, en las lesiones de grado 3 se recomienda un abordaje ms conservador.
Estas lesiones generalmente se tratan con un ciclo corto de
inmovilizacin, con movilidad pasiva en lugar de activa en la
fase precoz de curacin y un programa de fortalecimiento
menos agresivo. Un estudio de seguimiento a largo plazo (6a
12 aos) registr que los pacientes que haban sido sometidos a ciruga en el primer ao tras la lesin tenan resultados
funcionales significativamente mejores que los que haban
sido sometidos a ciruga posteriormente; los autores recomendaron que el perodo no quirrgico no se extendiera ms
de 1 ao desde la lesin (Hermans et al., 2009).

Tratamiento quirrgico

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Histricamente, el abordaje quirrgico para la reconstruccin del LCP ha implicado fijacin transtibial, en la que el
injerto se pasa proximalmente y posterior a travs de la
tibia, dando una vuelta de 90 alrededor del borde superior
de la apertura posterior del tnel tibial antes de entrar en la
articulacin de la rodilla (curva asesina) (fig. 4-53). Dado
que la friccin en este punto puede causar elongacin e
insuficiencia del injerto, se desarroll una tcnica de
incrustacin tibial para evitar colocar el injerto en esta
posicin. La tcnica de incrustacin tibial implica la colocacin artroscpica del tnel o tneles femorales y la creacin abierta de una depresin en el hueso tibial posterior,
asegurando el injerto a la huella de insercin tibial anatmica. Una comparacin de la incrustacin tibial y las tcnicas transtibiales en 20 pacientes (MacGillivray et al., 2006)
no registr diferencias significativas en los resultados funcionales en un seguimiento mnimo de 2 aos; el 90% de
los pacientes estaban satisfechos con los resultados independientemente de la tcnica usada. Se ha comunicado
que las tcnicas artroscpicas de incrustacin tibial (haz
sencillo y doble) obtienen resultados similares a los de las
tcnicas abiertas (Zehms et al., 2008; Jordan, et al. 2007).
Como con el LCA, ltimamente el enfoque se ha centrado
en la reconstruccin de ambos haces del LCP para intentar
restablecer una anatoma y funcin ms normal de la rodilla.
Las pruebas biomecnicas de reconstruccin del LCP con haz
doble han aportado datos contradictorios (Harner et al., 2000;
Bergfeld et al., 2005; Whiddon et al., 2008), y los estudios

Figura 4-53 Gua de Fanelli para el ligamento cruzado posterior (LCP)

para colocar el alambre gua en preparacin para perforar el tnel tibial
del LCP transtibial. (Reproducido con autorizacin de Arthotek, Inc.,
Warsaw, IN.)

Lesiones del ligamento cruzado posterior

257

clnicos no han demostrado que la tcnica con haz doble produzca resultados funcionales superiores. Una revisin sistemtica de la bibliografa (Kohen y Sekiya, 2009) concluy que
la superioridad de la reconstruccin del LCP con haz nico
o doble sigue siendo incierta. Chhabra et al. (2006) sugirieron directrices para la seleccin de la tcnica de reconstruccin apropiada del LCP basndose en el patrn de lesin:
reconstruccin con haz nico para las lesiones del LCP agudas
(<3 semanas desde la lesin), aisladas o combinadas (LCP/
esquina posterolateral, LCP/LCM, luxacin de la rodilla) y
lesiones agudas o crnicas del LCP en las que el haz posteromedial y los ligamentos meniscofemorales permanecen intactos; y la reconstruccin con haz doble cuando estn rotos los
tres componentes del complejo del LCP (banda anterolateral
y posteromedial y ligamentos meniscofemorales).
Dado que la perforacin de dos tneles en el cndilo
femoral puede interferir con la irrigacin sangunea del
cndilo y aumentar el riesgo de fractura, Wiley et al. (2007)
recomendaron un perodo de proteccin de la carga de peso
en el perodo postoperatorio precoz para reducir el riesgo de
fractura en pacientes que tienen una reconstruccin con dos
haces. Sin embargo, ningn estudio clnico ha evaluado especficamente el efecto de la rehabilitacin postoperatoria sobre
los resultados clnicos de la reconstruccin con dos haces.
Independientemente de la tcnica que se utilice, Fanelli
et al. (2007) enumeraron las claves para una reconstruccin con xito del LCP: identificar y tratar toda la patologa, usar un material de injerto fuerte, colocar los tneles
de forma exacta en zonas de insercin anatmica, minimizar la curva del injerto, usar un dispositivo mecnico de
tensin del injerto, utilizar una fijacin primaria y respaldada del injerto, y usar el programa adecuado de rehabilitacin postoperatoria (fig. 4-54).
Despus de la reconstruccin del LCP, el protocolo de
rehabilitacin es conservador en comparacin con el
que se usa despus de reconstruccin del LCA, principalmente debido a las fuerzas de cizalla posterior
mayores generadas durante la actividad y la movilidad
de la rodilla. La prevencin del hundimiento posterior y de

Figura 4-54 Injerto final con fijacin primaria de refuerzo. (Reproducido

con autorizacin de Arthotek, Inc., Warsaw, IN.)

258

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

la actividad isquiotibial es primordial para evitar la laxitud

residual. A pesar de este abordaje conservador, despus de
la reconstruccin del LCP son raros los problemas de movilidad. A medida que mejoren el entendimiento de la biologa de curacin del injerto y las tcnicas quirrgicas, los

protocolos de rehabilitacin acelerada pueden demostrar

ser seguros, pero actualmente la informacin relacionada
con la rehabilitacin agresiva es limitada y debe reforzarse
la proteccin del injerto de fuerzas potencialmente perjudiciales (Protocolo de rehabilitacin 4-5).

Lesiones del ligamento colateral medial

Michael Angeline, MD, y Bruce Reider, MD
Antecedentes clnicos
El entendimiento de las propiedades anatmicas y biomecnicas del LCM es importante para formular una estrategia de
tratamiento de las lesiones del LCM y lesiones asociadas. El
concepto de las tres capas que popularizaron Warren y Mar
shall describe las estructuras anatmicas de la cara medial de
la rodilla. La primera capa est compuesta por la fascia de
revestimiento del msculo sartorio. La segunda capa contiene
el LCM superficial, el ligamento femororrotuliano medial y
los ligamentos de la esquina posteromedial de la rodilla.
Conocido como el principal estabilizador medial esttico
de la rodilla, el LCM superficial est formado por fibras
paralelas y oblicuas. Estas fibras paralelas se combinan
posteriormente con las fibras oblicuas de la tercera capa
para formar la cpsula posteromedial (CPM). En esta condensacin de fibras, Hughston identific el ligamento
oblicuo posterior (LOP) que acta ayudando a la funcin
dinmica del tendn del semimembranoso. La tercera capa
est formada por la cpsula verdadera de la articulacin de
la rodilla y el LCM profundo, que est compuesto por los
ligamentos meniscofemoral y meniscotibial (fig. 4-55).
El LCM superficial es la principal limitacin a la tensin
en valgo tibial a travs del arco de flexin de la rodilla y

tiene una funcin secundaria de resistencia a la rotacin

externa y la traslacin de anterior a posterior. La CPM controla la traslacin posterior de la tibia cuando la rodilla
est extendida, y el LCM profundo funciona como estabilizador secundario contra la tensin en valgo tibial. Las
pruebas biomecnicas han demostrado que la insuficiencia secuencial de las capas mediales de la rodilla va desde
las capas profundas hasta las superficiales, y clnicamente
tambin se ha apreciado que el LCM profundo se rompe
ms frecuentemente que el LCM superficial.

Mecanismo de lesin
La mayora de las lesiones aisladas del LCM resultan de un
golpe directo en la cara externa de la parte superior de la
pierna o inferior del muslo creando una fuerza en valgo
(fig.4-56). Los mecanismos de rotacin externa sin contacto
tambin pueden causar lesiones del LCM, pero estos mecanismos indirectos caractersticamente dan lugar tambin a lesiones asociadas, afectando generalmente a los ligamentos
cruzados. Una anamnesis cuidadosa debera incluir el mecanismo de lesin, la localizacin del dolor, la capacidad de
deambulacin despus de la lesin y el inicio de la tumefaccin. El paciente puede referir una sensacin de estallido o

Figura 4-55 A. Anatoma normal de la cara medial de la rodilla. Se observa la porcin superficial y profunda del ligamento colateral medial y el ligamento
oblicuo posterior. (Reproducido con autorizacin a partir de Cole B. Surgical Techniques of the Shoulder, Elbow, and Knee in Sports Medicine. Saunders, Philadelphia,
2008. Fig. 70-1.) B. En extensin, las fibras posteriores del complejo ligamentoso medial estn relativamente tensas. En flexin disminuye la tensin de las fibras.

Lesiones del ligamento colateral medial

259

Clasificacin de los esguinces del ligamento colateral medial

Grado

Dao del ligamento

Exploracin clnica

Laxitud en la exploracin (mm)

Alteracin completa

Ligamento sensible
Laxitud normal en valgo
Aumento de laxitud en valgo con sensacin terminal firme
en la tensin en valgo a 20 de flexin de la rodilla
Aumento de laxitud en valgo con sensacin terminal blanda
en la tensin en valgo a 30 de flexin de la rodilla

05

Microtraumatismo sin
elongacin
Elongado pero intacto

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 4-56 Mecanismo de lesin del ligamento colateral medial (LCM).

Un golpe directo en la cara lateral de la rodilla crea una tensin en valgo,
alterando el LCM.

desgarro en la cara medial de la rodilla. La ausencia de derrame

puede indicar un desgarro grave que permite la extravasacin
del lquido fuera de la articulacin a los tejidos circundantes.
La mayora de las lesiones del LCM se producen en el
origen femoral o en el espesor medio sobre la lnea articular, aunque ocurren avulsiones tibiales. Los esguinces del
LCM pueden ser aislados o combinados con otras lesiones
de la rodilla. Para diagnosticar las lesiones asociadas, el
clnico debera buscar claves que aparecen en la anamnesis y la exploracin o mientras controla el progreso clnico
del paciente.

Diagnstico y exploracin clnica

El diagnstico diferencial de una lesin aislada del LCM
abarca: contusin medial de la rodilla; desgarro del
menisco medial; luxacin o subluxacin de la rtula, y
fractura de la fisis en pacientes esquelticamente inmaduros. Una exploracin fsica cuidadosa ayudar a diferenciar
una lesin del LCM de otra patologa.
Un derrame grande es indicativo de una lesin intraarticular, como lesin de un ligamento cruzado, desgarro de
un menisco o fractura. Las pruebas de Lachman, de cajn
posterior y de tensin en varo pueden ayudar a excluir
lesiones concomitantes del LCA y del LCP y del complejo
del ligamento cruzado lateral (LCL).
Puesto que el LCM es una estructura extraarticular, las
lesiones aisladas raramente dan lugar a tumefaccin
intraarticular extensa; sin embargo, puede haber edema

510
>10

localizado sobre el trayecto del LCM y pueden aparecer

derrames moderados. Las lesiones del origen femoral del
LCM pueden caracterizarse por un aumento de la prominencia normal del epicndilo medial.
Una vez finalizada la inspeccin visual de la rodilla, esta
debe palparse en todo el trayecto del LCM para localizar reas
de sensibilidad mxima. Una lesin en el origen del LCM
puede asociarse con sensibilidad localizada cerca del tubrculo aductor o del retinculo medial adyacente a la rtula,
pero esto puede relacionarse con una luxacin o subluxacin
rotuliana con avulsin del VMO o desgarro del retinculo
medial concomitantes. Para ayudar a distinguir una lesin del
LCM de un episodio de inestabilidad rotuliana puede usarse la
prueba de aprensin rotuliana. Adems, una sensibilidad
localizada en la lnea articular medial puede indicar lesin del
LCM o desgarro del menisco medial o lesin condral.
La prueba de tensin en valgo con la rodilla a 30 de
flexin es la prueba crucial para evaluar una lesin del LCM.
Con la pierna lesionada en el borde de la mesa de exploracin,
el examinador coloca una mano bajo el taln para sujetar la
pierna y con la otra mano aplica una fuerza en valgo. Durante
esta maniobra debera evitarse la rotacin del muslo y la
exploracin debe compararse con la rodilla contralateral como
control de la cantidad de apertura de la lnea articular.
Las lesiones del LCM se clasifican basndose en la cantidad de laxitud en la prueba de tensin en valgo:
Lesin de grado 1: sin aumento de apertura en la lnea
articular medial en comparacin con la rodilla opuesta
a 30 de flexin de la rodilla ni sensibilidad localizada
a lo largo del ligamento
Lesin de grado 2: sensibilidad ms generalizada con 5 a
10mm de apertura de la lnea articular a la exploracin,
pero con una sensacin terminal moderadamente firme
Lesin de grado 3: alteracin completa del ligamento y
>10mm de apertura de la lnea articular con ligera sensacin terminal, si es que existe
Para valorar la integridad del LCM y la cpsula posteromedial se hace la prueba de tensin en valgo con la rodilla
en extensin completa. El aumento de laxitud con la rodi
lla en extensin completa indica una lesin grave del LCM
y la cpsula posteromedial, y una posible lesin de uno o
ambos ligamentos cruzados.

Estudio radiolgico
Para la evaluacin de una lesin aguda del LCM se realizan
radiografas simples rutinarias de la rodilla con proyeccin
anteroposterior, lateral y de Merchant. Las radiografas
enestrs pueden ser tiles para excluir lesiones de la fisis
en adolescentes. Tanto en el estudio biomecnico en cadver

260

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Aunque la mayora de las lesiones del LCM se tratan de

forma no quirrgica, es importante ser consciente de
situaciones especiales que suponen una disrupcin completa del ligamento, lo que puede requerir intervencin
quirrgica. Las indicaciones de tratamiento quirrgico
de lesin del LCM son las siguientes:

Figura 4-57 Resonancia magntica coronal que muestra una lesin de grosor
completo del ligamento colateral medial en su zona de insercin femoral.
(Reproducido con autorizacin a partir de Cole B. Surgical Techniques of the
Shoulder, Elbow, and Knee in Sports Medicine. Philadelphia: Saunders, 2008. Fig. 70-3.)

como en el estudio in vivo en adultos, Laprade et al. encontraron que ms de 3 a 4mm de separacin en el compartimento medial en comparacin con la rodilla opuesta (con
la rodilla a 20 de flexin) eran indicativos de lesin del
LCM de grado 3. En pacientes con lesiones crnicas del LCM
en el origen proximal, el estudio radiolgico puede revelar
calcificacin heterotpica cerca del epicndilo medial (lesin
de Pellegrini-Stieda).
El estudio con resonancia magntica generalmente no
est indicado en la lesin aislada del LCM a menos que la
exploracin sea confusa, pero puede ser til para excluir
una sospecha de lesin concomitante del ligamento cruzado
basndose en los hallazgos clnicos. La ms valiosa es la
secuencia coronal ponderada en T2 (fig. 4-57); en las fibras
intactas se observa baja intensidad de seal, mientras que
una alteracin en la continuidad de las fibras o un aumento
de seal son indicativos de lesin del LCM.

Tratamiento de las lesiones aisladas

y combinadas del ligamento colateral medial
En todos los grados de lesin del LCM se recomienda un
protocolo de tratamiento con rehabilitacin funcional precoz
(RFP) no quirrgica con regreso rpido a la participacin
deportiva. Varios estudios han mostrado que la RFP tiene una
frecuencia aceptable de nueva lesin y que permite una recuperacin ms rpida, con resultados equivalentes o superiores a los de la ciruga o la inmovilizacin prolongada.
Durante el proceso de rehabilitacin se usa una frula de
rodilla articulada ligera para permitir la movilidad precoz, al
tiempo que se protege la rodilla de la tensin en valgo. Una
vez que ha remitido el dolor se anima a cargar todo el peso
con fortalecimiento del cudriceps y los isquiotibiales. Como
resultado de este programa de rehabilitacin orientado a los
objetivos, se minimiza la atrofia muscular secundaria, y el
principal factor que limita la vuelta del paciente al deporte es
la obtencin de objetivos funcionales ms que un perodo
arbitrario de tiempo. Adems, los estudios que investigan los
efectos de la movilidad sobre la curacin de las lesiones del
LCM en modelos en conejos y ratas indican que puede conducir a una mejora en la fuerza y rigidez del ligamento.

Una gran avulsin sea

Una fractura concomitante de la meseta tibial
Lesin asociada del ligamento cruzado
Atrapamiento intraarticular del extremo del ligamento

La fijacin quirrgica del LCM generalmente se hace en

los 7 a 10 das posteriores a la lesin y puede consistir en
reparacin primaria o reconstruccin mediante aumento con
autoinjerto o aloinjerto. No hay estudios aleatorizados prospectivos (nivel 1) que hayan comparado la reparacin y la
reconstruccin. Una revisin sistemtica basada en la evidencia reciente (Kovachevich et al., 2009) observ resultados
satisfactorios tanto con la reparacin como con la reconstruccin; los autores no pudieron establecer recomendaciones basadas en la evidencia para cada una de las tcnicas.
En las lesiones combinadas del LCA y el LCM, el tratamiento de la lesin del cruzado es importante no solo para
restablecer la estabilidad global de la rodilla, sino tambin
para optimizar el entorno para la curacin del LCM. Por esta
razn, la mayor parte de los autores recomiendan la reconstruccin del LCA con rehabilitacin funcional no quirrgica de
la lesin del LCM. Un ensayo aleatorizado prospectivo (nivel
1 de evidencia) de 47 pacientes con lesiones combinadas del
LCA y el LCM compar los resultados entre los que fueron
sometidos a tratamiento quirrgico del LCM y los que no. En
un seguimiento medio de 27 meses no hubo diferencias entre
los grupos en relacin con la funcin, estabilidad, ADM,
fuerza, ni en el retorno a la actividad (Halinen et al., 2006;
Halinen et al., 2009). En las lesiones combinadas LCA/LCM se
usa una frula de rodilla articulada y el protocolo de RFP.
Ocasionalmente, existe laxitud persistente con la tensin
en valgo de la rodilla en extensin completa (>4mm en comparacin con el lado contralateral) despus de haber reconstruido el LCA. En estos casos, la lesin del LCM tambin se
trata quirrgicamente, mediante reparacin primaria o re
construccin segn la calidad del tejido disponible. La reparacin o reconstruccin del LCM tambin se hace en las
lesiones combinadas LCA/LCP/LCM despus de haber
reconstruido el LCA y el LCP.

Rehabilitacin tras lesin del LCM

El programa de RFP para las lesiones del LCM se divide en tres
fases diferentes, centrndose en el regreso precoz a la participacin deportiva. Cada objetivo funcional debe conseguirse
antes de que el deportista pueda progresar a la siguiente fase.
Para un retorno completo al juego de competicin, el
deportista debe cumplir cuatro criterios:
Dolor mnimo o ausente
ADM completa
Fuerza de cudriceps e isquiotibiales igual al 90% del
miembro contralateral
Finalizacin de una sesin del programa de carrera de RFP
De forma global, el tiempo promedio de regreso al juego de competicin vara tanto en base al deporte como al
grado de lesin del LCM. Los pacientes con lesiones de gra
do 1 requieren aproximadamente 10 das para finalizar el
programa de entrenamiento funcional, mientras que las
lesiones de grado 2 o 3 requieren aproximadamente de 3 a
6 semanas (Protocolos de rehabilitacin 4-6 y 4-7).

Lesiones del menisco

261

Lesiones del menisco

Michael DAmato, MD, S. Brent Brotzman, MD, y Theresa M. Kidd, BA
Antecedentes clnicos

Curacin del menisco

La importancia de los meniscos en la preservacin de la

salud y funcin de la rodilla est bien demostrada. La
mayora de las funciones realizadas por los meniscos se
relacionan con la proteccin del cartlago articular subyacente (fig. 4-58A y B).

En 1936, King apreci por primera vez que la comunicacin

con la irrigacin sangunea perifrica era crtica para la curacin del menisco. Arnoczky y Warren, en 1982, describieron
la microvascularizacin de los meniscos. En los nios, los
vasos sanguneos perifricos penetran a travs de todo el

Aumentando el rea de contacto eficaz entre el fmur y

la tibia, los meniscos disminuyen la carga que soportan
las superficies articulares por unidad de superficie. La
meniscectoma total da lugar a una reduccin de un
50% en la superficie de contacto.
Los meniscos transmiten las cargas de compresin
central hacia la periferia, disminuyendo adicionalmente
las presiones de contacto sobre el cartlago articular.
La mitad de la carga compresiva en la rodilla pasa a
travs de los meniscos con la rodilla en extensin completa, y el 85% de la carga pasa a travs de la rodilla
con esta a 90 de flexin.
Se ha demostrado que la meniscectoma reduce la
capacidad de absorcin del choque de la rodilla en
cerca del 20%.
La meniscectoma parcial ha reducido la morbilidad
en comparacin con la meniscectoma total. Shelbourne y Dickens (2007) encontraron que el 88% de
los pacientes que fueron sometidos a meniscectoma
medial parcial tenan un estrechamiento del espacio
articular de 2mm o menos en un seguimiento medio
de 12 aos. El 88 a 95% de los pacientes refirieron
resultados subjetivos de buenos a excelentes.
Es infrecuente repetir la ciruga despus de meniscectoma parcial; Chatain et al. (2003) comunicaron que solo
un 2,2% de los pacientes requeran una segunda ciruga
en el mismo compartimento que la meniscectoma
medial parcial previa.
Aunque se sabe que la meniscectoma medial total se
sigue de cambios degenerativos, los cambios degenerativos despus de meniscectoma medial parcial se comunican de forma infrecuente (Shelbourne y Dickens, 2007).

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Movimiento de los meniscos

El menisco lateral ha demostrado ser ms mvil que el
menisco medial. En cada menisco, el cuerno anterior tiene
una mayor movilidad que el cuerno posterior. La movilidad reducida del menisco medial posterior puede dar lugar
a tensiones ms grandes en esta rea, llevando a una
mayor vulnerabilidad a la lesin. Esto explicara la frecuencia ms alta de desgarros meniscales que tiene lugar
en el menisco medial posterior.
Se ha demostrado que la carga del peso corporal efecta
pocos cambios en el movimiento de los meniscos, aunque
se ha sugerido que la carga en el menisco puede conducir
a traccin de los desgarros radiales. La ADM de la rodilla,
especialmente el aumento de rotacin y flexin de la rodilla
por encima de 60, produce cambios significativos en la
posicin anteroposterior de los meniscos. Clnicamente,
una artroscopia de reevaluacin ha mostrado que la extensin de la rodilla mantiene un desgarro del cuerno posterior
del menisco en posicin de reduccin, y que la flexin de
la rodilla da lugar a desplazamiento del desgarro.

Figura 4-58 A. Anatoma de los meniscos observada desde arriba.

Observe las diferencias en la posicin y la forma de los meniscos medial y
lateral. (Adaptado con autorizacin de Pagnani MJ, Warren RF, Arnoczky SP,
Wickiewics TL. Anatomy of the knee. In Nicholas JA, Hershman EB, [Link]
Lower Extremity and Spine in Sports Medicine, ed 2. Mosby, St. Louis, 1995,
pp.581614.) B. Ultraestructura del colgeno y tipos de clulas del menisco.
La ilustracin muestra la orientacin de las fibras de colgeno en la zona de
superficie y [Link] se muestran las fibras radiales entrelazadas.
Las clulas superficiales del menisco tienden a ser fibroblsticas, mientras
que las clulas profundas tienen una morfologa redondeada. (Reproducido
con autorizacin a partir de Kawamura S, Lotito K, Rodeo SA. Biomechanics
and healing response of the meniscus. In Drez D, DeLee JC, eds. Operative
Techniques in Sports Medicine. Philadelphia: WB Saunders, 2003, pp. 68-76.)

262

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

grosor del menisco. Con la edad, la penetracin de los vasos

sanguneos disminuye. En adultos, la irrigacin sangunea
se limita solo a los 6mm externos o aproximadamente un
tercio de la anchura del menisco (fig. 4-59). Es en esta regin
vascular donde es mayor el potencial de curacin de un desgarro meniscal. Este potencial cae espectacularmente a
medida que el desgarro progresa desde la periferia.
La curacin del menisco tambin est influenciada por
el patrn del desgarro (fig. 4-60). Los desgarros longitudinales tienen un potencial de curacin ms favorable en
comparacin con los desgarros radiales. Los patrones de
desgarro simple tienen ms probabilidad de curacin que
los desgarros complejos. Los desgarros traumticos tienen
una frecuencia de curacin ms alta que los desgarros
degenerativos, y los desgarros agudos curan mejor que los
desgarros crnicos. La figura 4-61 muestra un desgarro del
menisco en asa de cubo, que a menudo da lugar a bloqueo
de la rodilla (incapacidad para extenderla completamente)
cuando el asa del cubo se desplaza hacia la lnea media.

Consideraciones sobre rehabilitacin

Carga del peso y movilidad
Aunque la carga del peso tiene poco efecto sobre los patrones de desplazamiento del menisco y puede ser beneficiosa
en la aproximacin de los desgarros longitudinales, puede
aplicar una fuerza de desplazamiento transversal sobre los
desgarros radiales. Varios estudios han confirmado los beneficios de la movilidad precoz al demostrar atrofia meniscal y
disminucin del contenido de colgeno en los meniscos
despus de la inmovilizacin. La ADM de la rodilla antes de
60 de flexin tiene poco efecto sobre el desplazamiento
meniscal, pero ngulos de flexin superiores a 60 trasladan los meniscos posteriormente. Este aumento de traslacin puede aplicar tensiones perjudiciales sobre un
menisco en curacin. A medida que aumenta la flexin de
la rodilla, tambin se incrementan las cargas de compresin
a travs del menisco. La combinacin de carga del peso y
aumento de flexin de la rodilla debe equilibrarse cuidadosamente en el desarrollo de un protocolo de rehabilitacin.

Alineacin axial del miembro

Figura 4-59 Imagen de una seccin frontal de 5mm de grosor del

compartimento medial de la rodilla (Spalteholz, 3). Pueden verse los
vasos radiales ramificados del plexo capilar perimeniscal (PCP) que
penetran en el borde perifrico del menisco medial en pacientes muy
jvenes. El PCP se retira mucho a la periferia con la edad. F, fmur;
T, tibia. (Reproducido con autorizacin a partir de Arnoczky SP, Warren RF.
Microvasculature of the human meniscus. Am J Sports Med 1982;10(2):90-95.)

La mala alineacin en varo tiende a sobrecargar el compartimento medial de la rodilla, aplicando un aumento de
tensin sobre el menisco, y la mala alineacin en valgo
tiene el mismo efecto sobre el compartimento lateral y el
menisco lateral. Estas tensiones aumentadas pueden interferir en la curacin del menisco o alterarla despus de la reparacin. Los pacientes con mala alineacin del miembro
tienden a presentar desgarros meniscales ms degenerativos,
los cuales se ha sugerido que tienen una capacidad de curacin inherentemente peor. Para ayudar a proteger el menisco
en curacin se ha recomendado el uso de una frula de
descarga, aunque no existen datos cientficos que apoyen
este abordaje.

Rehabilitacin tras meniscectoma parcial

Dado que no existen estructuras anatmicas que deban
protegerse durante la fase de curacin, la rehabilitacin
puede progresar de forma agresiva (Protocolo de rehabilitacin 4-8). Los objetivos son control precoz del dolor y la
tumefaccin, carga inmediata del peso, obtencin y mantenimiento de una ADM completa y recuperacin de la
fuerza del cudriceps.

Rehabilitacin tras reparacin del menisco

Figura 4-60 Diversos desgarros del menisco.

Los estudios actuales apoyan el uso de los protocolos de

rehabilitacin acelerada no modificada del LCA despus de
reconstruccin del LCA y reparacin meniscal combinadas
(Protocolo de rehabilitacin 4-9). En los desgarros con disminucin del potencial de curacin (como en los desgarros
de la zona blanca-blanca, los desgarros radiales o los des
garros con patrn complejo), se ha sugerido limitar la carga
del peso y limitar la flexin a 60 durante las 4 primeras
semanas para proteger mejor la reparacin y aumentar el
potencial de curacin de estos desgarros complicados. Sin
embargo, nosotros no tenemos constancia de que se hayan
publicado estudios que apoyen estas medidas.
La rehabilitacin despus de reparacin aislada del
menisco sigue siendo controvertida. El medio de la curacin claramente es inferior al de la reconstruccin concomitante del LCA, pero despus de reparaciones meniscales
aisladas se han obtenido buenos resultados con los protocolos de rehabilitacin acelerados.

Trastornos femororrotulianos

263

Figura 4-61 A. Meniscectoma parcial artroscpica de un desgarro del menisco en asa de cubo. Desgarro desplazado a la escotadura. Esto, a menudo, da
lugar a una rodilla bloqueada, que se manifiesta como incapacidad para extender (estirar) la rodilla los ltimos 5 a 15. B. Reseccin artroscpica parcial
del menisco desgarrado en la zona avascular sin potencial de curacin. (Reproducido con autorizacin a partir de Miller M. Surgical Atlas of Sports Medicine.
Saunders, Philadelphia, 2003. Fig. 2-8.)

Trastornos femororrotulianos
S. Brent Brotzman, MD
Antecedentes clnicos
El sndrome de dolor femororrotuliano (SDFR), o dolor en la
cara anterior de la rodilla, es uno de los trastornos ms frecuentes de la extremidad inferior comunicados en poblaciones fsicamente activas, afectando a una de cada cuatro
personas (Boling et al., 2009). El SDFR sigue siendo la lesin
ortopdica ms frecuente en mujeres jvenes activas (Wilson
et al., 2008). La articulacin femororrotuliana es una articulacin compleja que depende de restricciones tanto dinmicas
como estticas para su estabilidad (fig. 4-62). El dolor en la

cara anterior de la rodilla abarca numerosos trastornos subyacentes y no puede tratarse mediante un nico algoritmo de
tratamiento.
La clave para el tratamiento con xito del dolor femororrotuliano es obtener un diagnstico exacto mediante
anamnesis y exploracin fsica exhaustivas. Por ejemplo,
el tratamiento del sndrome de distrofia simptica refleja
(SDSR) es diferente que el del sndrome de presin lateral
excesiva (SPLE), y debe hacerse el diagnstico correcto
que permita un tratamiento adecuado.

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Posibles etiologas del dolor femororrotuliano

Luxacin rotuliana aguda
Subluxacin rotuliana (crnica)
Luxacin rotuliana recurrente
Rodilla del saltador (tendinitis rotuliana)
Enfermedad de Osgood-Schlatter
Sndrome de Sinding-Larsen-Johansson (polo inferior de
la rtula)
Sndrome de compresin lateral excesiva de la rtula
(SPLE)
Sndrome de presin rotuliana global (SPRG)
Sndrome de friccin de la cintilla iliotibial (cara lateral de
la rodilla en el tubrculo de Gerdy)
Enfermedad de Hoffa (almohadilla grasa inflamada)
Bursitis
Dolor o desgarro del ligamento femororrotuliano medial
Traumatismo
Artritis femororrotuliana

Drepanocitosis
Golpe anterior en la rtula
Osteocondritis disecante (OCD)
Sndrome de distrofia simptica refleja (SDSR)
Pliegue hipertrfico (corredor)
Rodilla del csped artificial, rodilla del luchador
Fractura rotuliana
Rotura del cudriceps
Contusin
Fractura de la tuberosidad tibial
Bursitis prerrotuliana (rodilla del ama de casa)
Rtula baja
Rtula alta
Retinaculitis medial
Dolor referido de la cadera
Gota
Seudogota (condrocalcinosis)

264

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Figura 4-62 Anatoma de los estabilizadores de la cara anterior de la

rodilla. (Reproducido con autorizacin a partir de Baker CL Jr. The Hughston
Clinic Sports Medicine Book. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.)

La condromalacia se ha utilizado incorrectamente

como diagnstico que abarca todas las causas de dolor en
la cara anterior de la rodilla. Realmente, la condromalacia
es un diagnstico anatomopatolgico que describe cambios
del cartlago articular que se ven con observacin directa
(fig. 4-63). Este trmino no debera usarse como sinnimo
de dolor femororrotuliano o en la cara anterior de la rodilla.
A menudo, el cartlago articular de la rtula y la trclea
femoral es normal, y el dolor se origina en el retculo perirro
tuliano o la sinovial densamente inervados. Deben palparse
e inspeccionarse todas las estructuras perirrotulianas. Otras
aferencias nociceptivas posibles derivan del hueso subcondral, el paratendn, el tendn y los nervios subcutneos
de la articulacin femororrotuliana.
Dye (1996) introdujo el concepto de prdida de la
homeostasis tisular normal despus de sobrecarga del
mecanismo extensor. La presencia de una carga biomecnica excesiva supera la capacidad del cuerpo para absorber
la energa y conduce a microtraumatismo, lesin tisular y
dolor. Dye describi la rodilla como un sistema de transmisin biolgica que funciona aceptando, transfiriendo y disipando las cargas. Durante la deambulacin normal, los
msculos alrededor de la rodilla realmente absorben ms
energa de la que producen para las fuerzas de propulsin.
Dye tambin describi un sobre de funcin que considera tanto las cargas aplicadas en la rodilla como la frecuencia
de carga. Este modelo es til para conceptualizar tanto el traumatismo directo como el traumatismo repetitivo por exceso
de uso como causa de patologa femororrotuliana. Bien un
fenmeno nico de carga excesiva o bien mltiples variables
de carga submxima con el tiempo podran exceder los lmites

Figura 4-63 Clasificacin de Outerbridge de la condromalacia.

de la funcin fisiolgica y alterar la homeostasis tisular. Para

que se produzcan la curacin y la homeostasis, el paciente
debe mantener las actividades y el trabajo de rehabilitacin
dentro del sobre disponible de funcin. Por tanto, el ejercicio
submximo libre de dolor y evitar las actividades que produzcan estrs (aumento de las fuerzas reactivas en la articulacin femororrotuliana [FRAFR]) son partes importantes de la
rehabilitacin de las lesiones femororrotulianas.

Consejos clnicos para el dolor

femororrotuliano
Histricamente, se ha pensado que los factores que
alteran potencialmente la orientacin de la fuerza de
reaccin del cudriceps contribuyen al desarrollo del
SDFR. Esta alteracin de la fuerza de reaccin del cudriceps cambia la carga a travs de la superficie retrorrotuliana, aumentando as la tensin del cartlago articular
retrorrotuliano y la consiguiente lesin.
La bibliografa previa ha sugerido que las causas de SDFR
son multifactoriales. El desequilibrio del vasto medial y el
vasto lateral, un ngulo anmalamente grande del cudriceps (ngulo Q), un impulso angular en la abduccin femorotibial, o un cociente elevado entre la anchura de la pelvis
y la longitud femoral son factores que contribuyen y que se
han citado en la literatura. Cada uno de estos factores altera
la orientacin de la fuerza de reaccin del cudriceps.
Utting et al. (2005) sugirieron que los pacientes con SDFR
probablemente desarrollan artrosis femororrotuliana

posteriormente a lo largo de la vida. Estos autores encontraron que el 22% de los 118 pacientes con artritis
femororrotuliana tuvieron dolor retrorrotuliano en la
rodilla de adolescentes.
Estudios recientes sugieren varios factores adicionales
que pueden contribuir al SDFR. Boling et al. (2009)
encontraron que los factores de riesgo para el desarrollo de SDFR son disminucin del ngulo de flexin
de la rodilla durante tareas de salto-caer de nuevo al
suelo y aumento del ngulo de rotacin interna de la
cadera, y disminucin de la fuerza de reaccin vertical del suelo durante la misma tarea.
Se ha encontrado que, a menudo, las mujeres con
SDFR poseen una fuerza disminuida de la cadera
homolateral en comparacin con grupos control
sanos en varios estudios, aunque no en todos (Willson
et al., 2008; Ireland et al., 2003; y Robinson et al.,
2007). En nuestros propios pacientes con SDFR, nosotros siempre valoramos la fuerza de la cadera y
ponemos en prctica ejercicios de fortalecimiento de
la cadera como parte del rgimen de rehabilitacin.
Las mujeres con SDFR generaban entre un 13 y un 24%
menos de fuerza de la cadera y el tronco durante las
pruebas de fuerza que el grupo control (Ireland et al.,
2003 y Robinson et al., 2007). Con el ejercicio, las mujeres
con SDFR mostraban un aumento de cada plvica contralateral (un signo clnico de insuficiencia abductora de
la cadera). Esto parece contribuir a una mayor aduccin
de la cadera (fig. 4-64), que se apreciaba en el lado afectado. El aumento de aduccin de la cadera parece contribuir al origen del SDFR a travs de dos mecanismos
principales. En primer lugar, el aumento de aduccin de
la cadera puede aumentar el ngulo Q, lo que incremen
ta la tensin retrorrotuliana (Huberti et al., 1984). En
segundo lugar, la aduccin de la cadera pone en tensin
la cintilla iliotibial (IT); esta ltima refuerza el retinculo
rotuliano lateral. Esta tensin sobre la cintilla IT conduce

Trastornos femororrotulianos

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Figura 4-64 Paciente realizando la maniobra de bajada de escaln antes

(A) y despus (B) del tratamiento. Ambas muestran el mismo ngulo de
flexin de la rodilla (segn valoracin del anlisis de movilidad). Antes del
tratamiento, el paciente muestra una mayor cantidad de rotacin interna y
aduccin de la cadera y cada de la cadera contralateral.

265

a una mayor fuerza lateral sobre la rtula a travs del

retinculo rotuliano lateral (Wu y Shi, 2004).
La debilidad muscular de la cadera y el tronco tambin
puede aumentar el estrs retrorrotuliano y potenciar los
sntomas de SDFR. La disminucin de fuerza de los
abductores de la cadera, rotadores externos de la cadera
y flexores laterales del tronco aumenta la probabilidad
de aduccin y rotacin interna de la cadera al cargar el
peso. Esta rotacin interna aumenta el estrs retrorrotuliano. El fortalecimiento y control del tronco tambin
deben tratarse en la rehabilitacin del SDFR.
Se ha observado que los deportistas con fatiga que participan en deportes vigorosos tienen un aumento de
tendencia a una mecnica anmala de la extremidad
inferior. Los estudios biomecnicos del salto revelan un
aumento de contribucin relativa de la musculatura de la
articulacin de la cadera a medida que el deportista que
salta est progresivamente ms fatigado (Coventry et al.
2006). Tenga en cuenta que muchas mujeres con SDFR
tienen menos fuerza en la cadera en comparacin con los
controles. Por tanto, estas pacientes con fatiga, ya propensas a una mecnica anmala de la cadera y ahora
adems fatigadas, tienen una dependencia an mayor de
la musculatura de la cadera relativamente ms dbil.
Existe un aumento resultante de sntomas del SDFR
(Willson et al., 2009).
La aduccin y rotacin interna excesivas de la cadera
pueden hacer que el centro de la articulacin de la
rodilla se desplace medialmente en relacin con el pie.
Puesto que el pie est fijo en el suelo, este movimiento
hacia adentro de la articulacin de la rodilla produce
abduccin de la tibia y pronacin del pie, y el resultado
final es un valgo dinmico de la rodilla (Powers, 2010).
El valgo dinmico de la rodilla (v. fig. 4-11) contribuye a la
lesin del LCA y, en este caso, a disfuncin de la articulacin femororrotuliana. Se ha comunicado que la aduccin
de la cadera es el principal factor que contribuye al valgo
dinmico excesivo de la rodilla (Hollman, 2009).
Pollard et al. (2009) sugieren que los ngulos y vectores
ms altos de la rodilla observados en mujeres deportistas
representan una estrategia de movimiento en la que existe
una utilizacin insuficiente de los extensores de la cadera
durante la deceleracin del centro de la masa corporal.
Souza et al. (2010) y Powers et al. (2003) encontraron que
la alteracin de la cinemtica de la articulacin femororro
tuliana en mujeres con SDFR era resultado de una rotacin
interna excesiva del fmur (dos veces la del grupo control).
Esto sugiere que el control de la rotacin femoral es importante en el intento teraputico de restablecer la cinemtica
normal de la articulacin femororrotuliana.
Pollard et al. (2009) sugieren que mejorar el uso y la
fuerza del glteo mayor en el plano sagital puede servir
para descargar la rodilla, al disminuir la necesidad de la
accin compensadora del cudriceps para absorber las
fuerzas de impacto.
Para complementar las pruebas de fuerza esttica o isomtrica, es til realizar pruebas funcionales de fuerza de
toda la extremidad inferior para determinar los patrones
de movimiento anmalos. La prueba de bajada de es
caln (fig. 4-65) (el paciente est de pie con el miembro
afectado en el borde del escaln y se le pide que baje
lentamente el pie opuesto al suelo y despus vuelva a la
posicin de partida) indicar, a menudo, debilidad de la
abduccin de la cadera, con la resultante cada plvica del
miembro no afectado o la desviacin del miembro que

266

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Figura 4-65 A estos individuos se les instruy para que realizaran una
maniobra de bajada de escaln. Anatmicamente, la alineacin del hombre,
a la izquierda, muestra una cadera recta sobre la rodilla y sobre el tobillo.
La mujer, a la derecha, presenta aduccin y rotacin interna de la cadera
con la pelvis en rotacin anterior, valgo excesivo de la rodilla y rotacin
externa tibial, con la consiguiente pronacin del pie. (Reproducido de
Ireland M. The Female Athlete. Saunders, Philadelphia, 2002. Fig. 43-2.)

carga el peso en valgo dinmico de la rodilla con ngulo

reducido de flexin, indicando as debilidad del cudriceps y la musculatura de la cadera.

Otros consejos femororrotulianos importantes

La liberacin lateral artroscpica solo es eficaz en pacientes con una inclinacin lateral positiva (es decir, un retinculo lateral tenso) en los que han fracasado las medidas
conservadoras exhaustivas (fig. 4-66A y B) (Protocolo de
rehabilitacin 4-10). Sin embargo, nunca debera usarse
una liberacin lateral para tratar inestabilidad rotuliana ni
al paciente con laxitud ligamentosa generalizada y la
hipermovilidad rotuliana asociada. Las complicaciones
frecuentes de este procedimiento cuando se usa incorrectamente en el paciente con inestabilidad rotuliana en lugar
de un aumento de la tensin del retinculo lateral son la
subluxacin rotuliana medial yatrognica y el empeoramiento de la inestabilidad.
Las fracturas osteocondrales del cndilo femoral lateral o
la carilla medial de la rtula se han documentado mediante
artroscopia en el 40 a 50% de las luxaciones rotulianas.
La frecuencia de xito de los procedimientos quirrgicos
rotulianos se relaciona directamente con el procedimiento seleccionado y el nmero de intervenciones quirrgicas previas.
Las fuerzas reactivas de la articulacin femororrotuliana
aumentan con la flexin de la rodilla desde 0,5 veces el
peso corporal durante el nivel de la marcha hasta tres a
cuatro veces el peso corporal al subir escaleras, y hasta
siete a ocho veces el peso corporal en la posicin de sentadilla (fig. 4-67).
Las mujeres generalmente tienen un ngulo Q mayor
que los hombres. Sin embargo, una revisin crtica
de los estudios disponibles no encontr pruebas de
que las mediciones del ngulo Q se correlacionaran

Figura 4-66 A. Liberacin artroscpica lateral del retinculo lateral

tenso. B. Despus de liberacin lateral del retinculo lateral tenso, la rtula
debera ser capaz de bascular 60-90 en la prueba de bscula rotuliana.
(B, reproducido con autorizacin de Banas MP, Ferkel RD, Friedman MJ.
Arthroscopic lateral retinacular release of the patellofemoral joint. Op Tech
Sports Med 1994;2:291-296.)

con la presencia o la gravedad de dolor en la cara

anterior de la rodilla.
Los dficits de flexibilidad del cudriceps son frecuentes
en pacientes con SDFR, especialmente en los casos crnicos. Los ejercicios de estiramiento del cudriceps producen una mejora significativa en los sntomas de estos
pacientes.
El restablecimiento de la flexibilidad (cintilla IT, cudriceps, isquiotibiales) a menudo se pasa por alto, pero
es extremadamente til en pacientes con dficits de flexibilidad (figs. 4-68A-C). El sndrome de presin lateral
excesiva con un retinculo lateral tenso y una cintilla IT
tensa a menudo responde de forma espectacular al estiramiento de la cintilla iliotibial y al estiramiento del retinculo lateral de baja intensidad y de larga duracin.

Trastornos femororrotulianos

267

Dado que las FRAFR aumentan a medida que aumentan

los ngulos de flexin de la rodilla en cadena cerrada,
los ejercicios en sentadilla superficial y/o de prensa de
pierna realizados de forma correcta son eficaces para el
estiramiento del cudriceps sin aumentar los sntomas.

Clasificacin
En la bibliografa existe confusin acerca de la clasificacin de los trastornos femororrotulianos. Wilk et al. (1998)
sealaron que un esquema de clasificacin femororrotuliana exhaustivo debera: 1) definir claramente grupos
diagnsticos; 2) ayudar a la seleccin del tratamiento adecuado, y 3) permitir la comparacin de abordajes teraputicos para un diagnstico especfico.

Figura 4-67 La fuerza femororrotuliana resultante aumenta con la flexin

de la rodilla debido a la posicin y la accin de los msculos. (Reproducido
con autorizacin a partir de DeLee J. Delee & Dreez's Orthopaedic Sports
Medicine, ed 2. Philadelphia: Saunders, 2002. p. 1817, Fig. 28E7-6.)

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Adems del programa de flexibilidad para la cintilla IT,

el cudriceps y los isquiotibiales, la movilizacin de las
partes blandas para la cintilla IT y el tensor de la fascia
lata es eficaz para reducir la tensin lateral que contribuye al SPLE a travs del retinculo lateral.

Inestabilidad rotuliana
Luxacin rotuliana aguda
Subluxacin rotuliana crnica
Luxacin rotuliana recurrente
Sndromes por exceso de uso
Tendinitis rotuliana (rodilla de saltador)
Tendinitis del cudriceps
Enfermedad de Osgood-Schlatter (tuberosidad tibial)
Sndrome de Sinding-Larsen-Johansson (cara inferior
de la rtula)
Sndrome de compresin rotuliana
Sndrome de presin lateral excesiva
Sndrome de presin rotuliana global (SPRG)
Lesiones de partes blandas
Sndrome de friccin de la cintilla iliotibial (rodilla lateral)
Sndrome de la plica sinovial sintomtica
Almohadilla grasa hipertrfica inflamada (enfermedad de
Hoffa)
Bursitis
Dolor del ligamento femororrotuliano medial
Problemas de cadena biomecnica
Hiperpronacin del pie
Figura 4-68 A. Determinacin
de la tensin de los isquiotibiales.
Con la cadera flexionada a 90,
si la rodilla no se extendiera
completamente, se mide el ngulo
de flexin residual de la rodilla y
se registra como tensin de los
isquiotibiales. B. Determinacin
de la flexibilidad del cudriceps.
Con el paciente en prono, la rodilla
se flexiona lo mximo posible. La
elevacin de la pelvis anterior en la
mesa de exploracin, una sensacin
de tirantez a lo largo de la cara
anterior del muslo o la ausencia de
flexin de la rodilla en comparacin
con el lado opuesto pueden indicar
tensin del cudriceps. C. Medicin
de la tensin del tendn de Aquiles.
Con la rodilla completamente
extendida y el pie en inversin ligera,
se realiza flexin dorsal del tobillo
lo mximo permitido. El complejo
gastrocnemio-sleo normalmente
flexible debera permitir 15 de
flexin dorsal ms all de la posicin
neutra. (Reproducido con autorizacin
a partir de DeLee J. Delee & Dreez's
Orthopaedic Sports Medicine, ed 2.
Saunders, Philadelphia, 2002, p. 1817,
Figs. 28E2-26, 28E2-29, and 28E2-27.)

268

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Discrepancia de longitud de los miembros

Prdida de flexibilidad del miembro inferior
Traumatismo directo
Lesin del cartlago articular (aislada)
Fractura
Fractura-luxacin
Osteocondritis disecante
SDSR

Evaluacin de la articulacin femororrotuliana

Signos y sntomas
Inestabilidad. Los pacientes a menudo se quejan de que la
rtula cede durante las actividades en las que caminan
recto o al subir escaleras (frente a la inestabilidad debida
a lesin del LCA o el LCP, que caractersticamente se
asocia a fallo durante los giros o al cambiar de direccin).
La subluxacin rotuliana carece caractersticamente de
antecedentes de traumatismo con inestabilidad relacionada con el LCA. En los episodios de luxacin rotuliana
real, la rtula puede reducirse espontneamente, o la
reduccin puede requerir empujar la rtula medialmente
y/o extender la rodilla. Las luxaciones se siguen caractersticamente de un gran derrame hemtico (frente a la
subluxacin rotuliana recurrente).
Exceso de uso o errores de entrenamiento. Los errores de
entrenamiento o el exceso de uso deben sospecharse en
deportistas, pacientes que son obesos, pacientes que
suben escaleras o que estn en cuclillas todo el da y
similares.
Localizacin del dolor. El dolor puede ser difuso o localizado discretamente en el tendn rotuliano (tendinitis
rotuliana), el retinculo medial o lateral, el tendn del
cudriceps o la rtula inferior (sndrome de SindingLarsen-Johansson).
Crepitacin. La crepitacin a menudo es resultado de
dao del cartlago articular subyacente de la articulacin
femororrotuliana, pero puede derivar de pinzamiento de
las partes blandas. Muchos pacientes describen crepitacin asintomtica al subir escaleras.
Actividades agravantes. Un estallido doloroso con la ca
rrera en cuesta solo puede indicar sndrome de la plica
sinovial o de la cintilla iliotibial. El agravamiento de los
sntomas al subir escaleras, en cuclillas, de rodillas o al
levantarse desde la posicin sentada a de pie (signo del
cine) sugiere un origen en el retinculo o el cartlago
articular femororrotuliano (a menudo SPRG o SPLE).
Tumefaccin. La percepcin de tumefaccin de la
rodilla con dolor femororrotuliano infrecuentemente
es resultado de un derrame real, sino que ms frecuentemente es consecuencia de sinovitis e inflamacin de la almohadilla grasa. Despus de luxaciones
rotulianas se observan derrames grandes, pero, por lo
dems, un derrame debera implicar otra patologa
intraarticular.
Debilidad. La debilidad puede representar inhibicin del
cudriceps secundaria a dolor o puede ser indicativa de un
dao extenso del mecanismo extensor (rotura del tendn
rotuliano, fractura de rtula o luxacin rotuliana).
Dolor nocturno. El dolor por la noche o sin relacin con la
actividad puede implicar tumor, artritis avanzada, infeccin y similares. El dolor implacable desproporcionado con
la lesin, la hiperestesia, etc., implican SDSR, origen neu-

rognico, neuroma postoperatorio, magnificacin de los

sntomas, etc.
Debilidad asociada de los abductores de la cadera.

Exploracin fsica
Deben explorarse ambas extremidades inferiores con el pa
ciente nicamente en pantaln corto y sin zapatos. El paciente
debera explorarse y observarse de pie, caminando, sentado y
tumbado en supino. Deben explorarse la rodilla, la cadera y el
tobillo homolaterales, y compararse con el miembro opuesto
observando la simetra y comparando la circunferencia muscular del muslo, los ngulos Q y otros factores.
La exploracin fsica tambin debera abarcar una evaluacin de lo siguiente:
Laxitud ligamentosa generalizada (prueba del pulgar a la
mueca positiva, hiperextensin del codo o los dedos de
la mano, signo del surco del hombro positivo), lo que
despierta la sospecha de posible subluxacin rotuliana
Pruebas de fuerza de los abductores de la cadera (glteo
medio y menor) y la musculatura de la cadera
Pruebas de fuerza funcionales (prueba de bajada de
escaln; v. fig. 4-65)
Patrn de la marcha
Alineacin del mecanismo extensor
ngulo Q (de pie y sentado) y/o ngulo de proyeccin
en el plano frontal (APPF)
Valgo, varo o recurvatum de la rodilla (v. fig. 4-2)
Torsin tibial
Anteversin femoral
Malposicin rotuliana (baja, alta, estrabismo)
Pie plano o pronacin del pie
Cndilo femoral lateral hipoplsico
Prueba de deslizamiento rotuliano: deslizamiento lateral,
deslizamiento medial, aprensin (signo de Fairbank)
Recorrido femororrotuliano
Signo de la J (si est presente): salto brusco de la rtula
a la fosa troclear durante el recorrido rotuliano, lo que
indica que la rtula se centra tardamente
Crepitacin femororrotuliana
Atrofia, hipertrofia del VMO
Derrame (grande, pequeo, intraarticular, extraarticular)
Sensibilidad localizada puntual de partes blandas perirro
tulianas
Retinculo medial
Retinculo lateral
Bolsas (prerrotuliana, de la pata de ganso, iliotibial)
Tendn del cudriceps
Tendn rotuliano
Pliegue palpable
Cintilla/bolsa iliotibial
Almohadilla grasa aumentada de tamao
Atrofia del muslo, VMO, pantorrilla
Flexibilidad de la extremidad inferior
Isquiotibiales
Cudriceps
Cintilla iliotibial (prueba de Ober)
Discrepancia de longitud de las piernas
Prueba de arrastre lateral
reas de posible dolor referido (espalda, cadera)
Signos de SDSR (cambios de temperatura o color, hipersensibilidad)
Limitacin de la ADM o dolor de la cadera, contractura
en flexin de la cadera

Trastornos femororrotulianos

269

Pruebas clnicas para los trastornos

femororrotulianos
ngulo Q
El ngulo Q es el ngulo formado por la interseccin de
dos lneas dibujadas desde la espina ilaca anterosuperior
(EIAS) hasta el centro de la rtula y desde el centro de la
rtula hasta la tuberosidad tibial (fig. 4-69). En esencia,
estas lneas representan las lneas de accin de la musculatura del cudriceps y los tendones rotulianos, respectivamente, sobre la rtula. Deben medirse con la rodilla
ligeramente flexionada hasta el centro de la rtula en la
fosa troclear. La pronacin del pie (pie plano) y la rotacin
interna del miembro aumentan el ngulo Q. Los lmites del
ngulo Q normal varan en la bibliografa, y existe controversia sobre si la anatoma plvica ms ancha en las
mujeres contribuye a un ngulo Q ms grande. Los valores
de ngulo Q normal que se han comunicado son de 10
para los hombres y 15 para las mujeres. Est bien aceptado que la alineacin rotuliana est influenciada en cierto
modo por el grado de valgo en la rodilla; sin embargo, el
grado de valgo presente en la rodilla no es un marcador
patolgico del que dependa la gravedad de los sntomas.

Estabilizadores de partes blandas de la rtula

Adems de los estabilizadores seos de la rtula, existen restricciones de las partes blandas mediales y laterales. Las
limitaciones mediales consisten en el retinculo medial, el
ligamento femororrotuliano medial y el VMO. El VMO es
elestabilizador dinmico ms importante de la rtula para
resistir el desplazamiento lateral. Sus fibras estn orientadas

Figura 4-70 Orientacin de las fibras de los grupos musculares del

cudriceps. RF, recto femoral; VL, vasto lateral; VML, vasto medial largo;
VMO, vasto medial oblicuo.

aproximadamente en un ngulo de 50 a 55 con el eje mayor

del fmur (fig. 4-70). Normalmente se inserta en la cara
superomedial de la rtula aproximadamente a lo largo de un
tercio a la mitad de su longitud. Sin embargo, en algunos
casos de inestabilidad, el msculo puede estar ausente o
hipoplsico o puede insertarse proximal a la rtula.
Las restricciones laterales son el retinculo lateral, el vasto
lateral y la cintilla iliotibial. La contractura o tensin de cualquiera de estas estructuras puede ejercer un efecto de estrs
sobre la rtula (p. ej., SPLE), y deben valorarse adecuadamente durante la evaluacin de la regin femororrotuliana.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Alineacin del mecanismo extensor

en bipedestacin

Figura 4-69 El ngulo del cudriceps (ngulo Q) es el ngulo formado

entre el cudriceps, la rtula y el tendn rotuliano en extensin.
(Reproducido con autorizacin a partir de Micheli L. The Pediatric and
Adolescent Knee. Saunders, Philadelphia, 2006. Fig. 2-7.)

Debe realizarse una inspeccin de toda la extremidad inferior no solo para valorar la alineacin del mecanismo extensor, sino tambin para buscar pie plano, torsin tibial, rodilla
en varo o valgo, genu recurvatum, anteversin femoral o discrepancia en la longitud de los miembros, todos los cuales
pueden contribuir a disfuncin femororrotuliana. Es importante evaluar al paciente en posicin de pie. La posicin de
carga del peso puede desenmascarar otras deformidades
que de otro modo quedan ocultas, como pronacin excesiva
del antepi (que aumenta el ngulo Q relativo de pie) o discrepancias de longitud de los miembros. La observacin del
patrn de marcha puede revelar anomalas en la mecnica,
como hiperpronacin del pie, o evitar patrones al bajar escaleras. La atrofia muscular puede visualizarse cualitativamente o medirse cuantitativamente (circunferencialmente
desde un punto fijo) con una cinta mtrica. La presencia de
eritema o equimosis en un rea particular puede aportar
una clave adicional para la patologa subyacente.

270

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Palpacin local
La palpacin tambin revela la presencia de sensibilidad
local en las partes blandas alrededor de la rodilla. La sensibilidad localizada a lo largo de las estructuras del retinculo medial puede ser resultado de la lesin que se produce
con la luxacin rotuliana. A medida que la rtula se luxa
lateralmente, el retinculo medial tiene que desgarrarse
para permitir el desplazamiento lateral de la rtula.
El dolor lateral puede ser secundario a inflamacin en las
estructuras de limitacin lateral, como la cintilla iliotibial.
La sensibilidad localizada en la lnea articular indica caractersticamente un desgarro del menisco. La sensibilidad
resultante de tendinitis o apofisitis en el cudriceps o el
tendn rotuliano se manifestar caractersticamente con
sensibilidad puntual claramente localizada en el rea de
afectacin. Pueden sentirse chasquido o pliegues dolorosos,
caractersticamente a lo largo del borde rotuliano medial.

Amplitud de movimientos (cadera, rodilla y tobillo)

Las pruebas de ADM deberan realizarse no solo en la rodilla,
sino tambin en la cadera, el tobillo y las articulaciones
subastragalinas. La patologa de la cadera puede manifestarse con dolor referido a la rodilla, y la mecnica anmala
del pie y el tobillo puede conducir a un aumento de tensin
en las estructuras de partes blandas de la rodilla que puede
manifestarse con dolor. Al movilizar la rodilla, debe valorarse
la presencia de crepitacin y recorrido rotulianos. La crepitacin palpable puede ser o no dolorosa y puede indicar o no
patologa subyacente significativa, aunque debera plantear
la sospecha de lesin del cartlago articular o pinzamiento de
partes blandas. La prueba de compresin rotuliana (fig. 4-71)
ayudar a aclarar la etiologa. Para realizar esta prueba, se
aplica una fuerza de compresin a la rtula mientras se desplaza la rodilla a lo largo de una ADM. La reproduccin del
dolor con o sin crepitacin acompaante es indicativa de
dao del cartlago articular. Los examinadores ms experimentados pueden ser incluso capaces de localizar el dolor en
regiones especficas de la rtula o la trclea con cambios
sutiles en la zona de compresin.

xibilidad del cudriceps puede valorarse con el paciente

en posicin prona o lateral. Se extiende la cadera y se flexiona la rodilla progresivamente. La limitacin de la flexin
de la rodilla o la flexin compensadora de la cadera son
indicativas de tensin del cudriceps. Tambin debera
valorarse la flexibilidad de los isquiotibiales.
La prueba de Ober (fig. 4-72) se utiliza para valorar la
flexibilidad de la cintilla iliotibial. La prueba se hace con el
paciente en posicin de decbito lateral con la pierna que se
va a medir por encima de la otra. La cadera inferior se flexiona para aplanar la lordosis lumbar y estabilizar la pelvis.
El examinador, colocado detrs del paciente, toma con suavidad la pierna proximalmente justo por debajo de la rodilla,
flexiona la rodilla para aplicar un estiramiento leve sobre el
cudriceps, y flexiona la cadera hasta 90 para aplanar la
lordosis lumbar. Despus se extiende la cadera hasta la posicin neutra y se aprecia si existe contractura en flexin. Con
la mano opuesta en la cresta ilaca para estabilizar la pelvis y
evitar llevar al paciente hacia atrs, el examinador abduce y
extiende la cadera al mximo. Despus se permite que la
cadera en abduccin y extensin se aproxime por la gravedad
manteniendo la rodilla en flexin, la pelvis estabilizada y el
fmur en rotacin neutra. Generalmente, el muslo debera
aproximarse hasta una posicin al menos paralela a la mesa
de exploracin. Frecuentemente, la palpacin proximal al
cndilo femoral lateral con la cintilla IT estirada es dolorosa
para los pacientes con tensin de la cintilla IT y el retinculo
lateral. Cuando se encuentra esto, los estiramientos de la
cintilla IT se convierten en una parte valiosa del plan de tratamiento. Nuevamente es importante la comparacin bilateral. La posicin de Ober es til en el tratamiento (estiramiento)
y diagnstico de tensin de la cintilla iliotibial.

Signo de la J

Debe evaluarse la flexibilidad de la extremidad inferior. La

tensin del cudriceps, los isquiotibiales o la cintilla IT
puede contribuir a los sntomas femororrotulianos. La fle-

El signo de la J se refiere a la trayectoria en forma de J invertida que toma la rtula en la flexin inicial de la rodilla
(oextensin terminal de la rodilla) cuando comienza su recorrido desde la posicin de inicio en subluxacin lateral y
despus se desplaza medialmente de forma sbita cuando se
introduce en el surco seo de la trclea femoral (o a la inversa
en la extensin terminal). Es indicativo de un posible mal
recorrido rotuliano y/o inestabilidad rotuliana (fig. 4-73).
La exploracin de la inestabilidad de la rodilla debera
constar de una evaluacin completa de los ligamentos
cruzados y colaterales para valorar cualquier componente

Figura 4-71 Prueba de compresin rotuliana. El examinador evala la

presencia de dolor y crepitacin articular comprimiendo la rtula hacia
la trclea en varios ngulos de flexin de la rodilla. Evite comprimir las
partes blandas perirrotulianas presionando la rtula con la eminencia
tenar de la mano. Los ngulos de flexin que desencadenan dolor durante
la compresin indicarn la localizacin probable de las lesiones.

Figura 4-72 La prueba de Ober valora la tensin de la cintilla iliotibial. Se

flexionan la cadera y la rodilla no afectadas. La rodilla afectada se flexiona
90, y la cadera homolateral se abduce e hiperextiende. Una cintilla
iliotibial tensa evitar la cada de la extremidad ms all de la horizontal.
(Reproducido con autorizacin a partir de DeLee J. Delee & Dreez's
Orthopaedic Sports Medicine, ed 2. Saunders, Philadelphia, 2002. Fig. 28E10-4.)

Flexibilidad de la extremidad inferior

Trastornos femororrotulianos

271

Figura 4-74 Prueba de deslizamiento rotuliano lateral.

porcentaje de la anchura rotuliana (fig. 4-74). Las traslaciones

de un 25% de la anchura rotuliana se consideran normales;
mayores del 50% indican laxitud de las restricciones mediales.
Se ha observado que el ligamento femororrotuliano medial
(LFRM) aporta un 53% de la fuerza de estabilizacin que
resiste la subluxacin lateral, y normalmente se manifiesta
como un extremo slido cuando se realiza la prueba de deslizamiento lateral. La reproduccin de los sntomas del paciente
con la traslacin lateral pasiva de la rtula al tirar de las estructuras mediales se denomina signo de aprensin lateral positivo. Esto indica inestabilidad rotuliana lateral.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 4-73 A y B. Un signo de la J positivo se demuestra cuando la

rtula del paciente est a 40 de flexin y se subluxa lateralmente a 20
de flexin. Este signo de inestabilidad rotuliana lateral puede demostrarse
pidiendo al paciente que estire la pierna contra la resistencia del
examinador. (Copyright 2002, ML Ireland.)

Prueba de deslizamiento medial

rotatorio y explorar las restricciones rotulianas. Los pacientes con inestabilidad de la parte posterolateral de la rodilla
pueden desarrollar inestabilidad rotuliana secundaria
debida a un aumento dinmico del ngulo Q. De forma
similar, los pacientes con laxitud crnica del LCM tambin
pueden desarrollar inestabilidad rotuliana secundaria. La
aprensin en las pruebas de desplazamiento medial o
lateral de la rtula debera hacer sospechar inestabilidad
subyacente de las restricciones rotulianas. Tambin debera
valorarse la movilidad rotuliana superior e inferior; pueden
estar disminuidas en situaciones de contractura global.

La prueba de deslizamiento medial se realiza con la rodilla

en extensin completa. La rtula est centrada en el surco
troclear, y la traslacin medial desde este punto cero se
mide en milmetros. Una traslacin mayor de 10mm es
anmala. La laxitud del retinculo lateral puede derivar de
una rtula hipermvil o, menos frecuentemente, de inestabilidad medial. La inestabilidad rotuliana medial es rara y
generalmente se manifiesta como complicacin yatrognica
tras ciruga de realineacin rotuliana, caractersticamente
por una liberacin lateral excesivamente agresiva. Una traslacin de 6 a 10mm se considera normal. Una traslacin
medial menor de 6mm indica una restriccin lateral y puede
asociarse con SPLE. Vase el Protocolo de rehabilitacin 4-11
para los procedimientos tras las intervenciones de realineacin rotuliana distal y/o proximal.

Prueba de deslizamiento rotuliano

Inclinacin rotuliana

La prueba de deslizamiento rotuliano es til para valorar

las restricciones rotulianas mediales y laterales. En extensin completa, la rtula se sita encima del surco troclear
y debera estar libremente mvil tanto medial como lateralmente. A medida que la rodilla se flexiona hasta 20, la
rtula debera centrarse en el surco troclear, proporcionando estabilidad sea y de partes blandas.

Una restriccin lateral puede contribuir a la inclinacin

rotuliana. La inclinacin rotuliana se evala al llevar la
rodilla a extensin completa, y el examinador intenta elevar
el borde lateral de la rtula (fig. 4-75). Normalmente,
debera poder elevarse el borde lateral entre 0 y 20 por
encima del borde medial. Menos de 0 indica estrs debido
al retinculo lateral, vasto lateral o cintilla iliotibial tensos.
La presencia clnica y radiolgica de inclinacin rotuliana
lateral es indicativa de estructuras laterales tensas. Esto
puede ser responsable de un SPLE. Si la rehabilitacin
extensa fracasa, la presencia de inclinacin rotuliana lateral

Prueba de deslizamiento lateral

La prueba de deslizamiento lateral evala la integridad de las
restricciones mediales. La traslacin lateral se determina como

272

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Figura 4-75 Prueba de bscula rotuliana.

se correlaciona con un resultado muy bueno despus de

liberacin lateral.
La inclinacin rotuliana se evala mediante el ngulo
femororrotuliano. Este ngulo est formado por las lneas
dibujadas a lo largo de las superficies articulares de la
carilla rotuliana lateral y la pared lateral del surco troclear.
Las lneas deberan ser aproximadamente paralelas. La
divergencia se determina como un ngulo positivo y se
considera normal, mientras que la convergencia de las
lneas se determina como un ngulo negativo e indica la
presencia de inclinacin rotuliana anmala.

Signo de Bassett
La sensibilidad localizada sobre el epicndilo medial del
fmur puede representar una lesin del ligamento femororro
tuliano medial en el paciente con una luxacin rotuliana
aguda o recurrente.

Prueba/signo de arrastre lateral

La prueba de arrastre lateral se realiza mediante contraccin
del cudriceps con la rodilla en extensin completa. Los
resultados de la prueba son positivos (anmalos) si se
observa desplazamiento lateral de la rtula. Esta prueba
demuestra fuerzas laterales dinmicas excesivas (fig. 4-76).

Figura 4-76 Signo del arrastre lateral. En esta rodilla izquierda, cuando el
cudriceps se contrae, la rtula se desplaza en direccin lateral y proximal
exagerada. Esto tambin indica un predominio de las fuerzas laterales.
(Reproducido con autorizacin a partir de DeLee J. Delee & Dreez's
Orthopaedic Sports Medicine, ed 2. Philadelphia: Saunders, 2002. Fig. 28E2-21.)

del surco troclear tambin se visualiza bien, y pueden determinarse la profundidad del cndilo y la presencia de displasia condlea. Un punto importante merece mencionarse.
Las radiografas visualizan solo el hueso subcondral de la
rtula y la trclea, y no muestran el cartlago articular. Las
superficies articulares no tienen necesariamente un grosor
uniforme en estas regiones. Por ello, cualquier determinacin hecha a partir de las radiografas simples es solo una
indicacin indirecta de la estructura anatmica real.
La valoracin comienza con la determinacin del
ngulo del surco (fig. 4-77). Se dibuja una lnea a lo largo
de la pared medial y lateral de la trclea. El ngulo formado
entre ellas es el ngulo del surco. Si es mayor de 150 es

Estudio radiolgico
Deberan obtenerse tres proyecciones de la rtula: una AP,
una lateral a 30 de flexin de la rodilla y una axial. La
proyeccin AP puede valorar la presencia de fracturas, que
deberan distinguirse de la rtula bipartita, una variante
normal. Tambin pueden confirmarse el tamao, la forma y
la alineacin grosera de la rtula. La proyeccin lateral se
utiliza para evaluar el espacio articular femororrotuliano y
para buscar rtula alta o baja. Adems, puede observarse la
presencia de fragmentacin de la tuberosidad tibial o el polo
inferior de la rtula. Tanto la proyeccin AP como la lateral
pueden usarse tambin para confirmar la presencia y localizacin de cualquier cuerpo libre o defecto osteocondral
existente. La proyeccin axial puede ser la ms importante,
caractersticamente la de Merchant (rodilla flexionada 45 y
haz de rayos X en ngulo de 30 con el eje del fmur) o
proyeccin desde el horizonte. Se utiliza para valorar la
inclinacin rotuliana y subluxacin rotuliana. La anatoma

Figura 4-77 ngulo del surco y ngulo de congruencia. El ngulo del surco
est formado por las lneas BA y AC. El ngulo de congruencia est formado
por una lnea que corta el ngulo del surco y una lnea dibujada a travs
del punto ms bajo de la superficie articular de la rtula (representado por
D en este diagrama). Un ngulo del surco mayor de 150 indica un surco
troclear aplanado que predispone a inestabilidad rotuliana. La subluxacin
femororrotuliana se evala mediante el ngulo de congruencia.

Fuerza y cinemtica de la cadera en el sndrome femororrotuliano

anmalo, e indica un surco plano o displsico que puede

tener predisposicin a la inestabilidad rotuliana.
La subluxacin femororrotuliana se evala por la determinacin del ngulo de congruencia (v. fig. 4-77). El ngulo
est formado por una lnea dibujada desde el vrtice del
surco troclear cortando el ngulo del surco y una lnea dibujada desde el vrtice del surco hasta el vrtice de la rtula.
Una posicin lateral del vrtice de la rtula en relacin con
el vrtice de la trclea se considera positiva. El ngulo de
congruencia normal se ha descrito como 66.

Puntos importantes en la rehabilitacin

de los trastornos femororrotulianos
Inestabilidad rotuliana
Inestabilidad rotuliana se refiere a los sntomas secundarios a subluxacin o luxacin lateral (raramente
medial) episdica de la rtula. La subluxacin rotuliana
lateral es frecuente (Protocolo de rehabilitacin 4-12).
Caractersticamente, la subluxacin medial es rara, ya
trognica y resultante de liberacin lateral excesiva o
desacertada.
Los factores de riesgo predisponentes que contribuyen
a inestabilidad rotuliana son los siguientes:
Luxacin rotuliana previa
Laxitud ligamentosa generalizada
Rodilla en valgo/aumento del ngulo Q
Mala alineacin estructural (p. ej., trclea femoral
deficitaria y rtula alta)
Tensin del cudriceps o debilidad generalizada del
cudriceps
Pie plano

273

Exceso de liberacin yatrognica del retinculo lateral

(inestabilidad medial en lugar de la inestabilidad lateral caracterstica)
Atrofia o activacin tarda del VMO
Anteversin femoral
La subluxacin rotuliana generalmente describe el
movimiento lateral transitorio de la rtula durante la
flexin inicial de la rodilla. Esta subluxacin se refiere, a
menudo, como algo que salta o se sale de su sitio o que
est atascado.
La palpacin a menudo desencadena sensibilidad localizada en el retinculo medial.
La aprensin del paciente (signo de Fairbank positivo)
es frecuente cuando el examinador desplaza la rtula
lateralmente.
La movilidad rotuliana debera evaluarse desplazando
la rtula medialmente y lateralmente con la rodilla flexionada 20 a 30. Si puede desplazarse lateralmente
ms del 50% de la anchura rotuliana total sobre el
borde del cndilo femoral lateral, debera sospecharse
inestabilidad rotuliana.
La inspeccin del recorrido rotuliano debera hacerse
prestando atencin particular a la entrada y salida de la
rtula de la trclea entre 10 y 25 de flexin de la rodilla.
Un movimiento lateral abrupto de la rtula en la extensin terminal de la rodilla (subluxacin en extensin)
indica inestabilidad o subluxacin rotuliana.
Conlan et al. (1993), en un estudio biomecnico de las
restricciones de las partes blandas mediales que evitan
la subluxacin rotuliana lateral, encontraron que el
ligamento femororrotuliano medial aporta un 53% de
la fuerza de restriccin total.

Fuerza y cinemtica de la cadera en el sndrome

femororrotuliano

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Lori A. Bolgla, PT, PhD, ATC

Muchas investigaciones se han centrado en la presencia de
debilidad de la cadera y cinemtica defectuosa de la extremidad inferior (especialmente de la cadera), predominantemente en mujeres con sndrome de dolor femororrotuliano.
Los hallazgos de la mayora de estudios han mostrado que
las mujeres con SDFR presentan debilidad de la musculatura abductora y rotadora externa de la cadera. Usando
dinamometra manual para determinar la fuerza muscular,
los investigadores han comunicado que las mujeres con
SDFR generalmente generan una fuerza abductora de la
cadera igual o menor del 25% del peso corporal y una
fuerza rotadora externa de la cadera igual o menor del
15% del peso corporal. Los mdicos pueden usar estos
valores como umbral para la identificacin de las mujeres
con SDFR y debilidad de la cadera.
Existen datos contradictorios en relacin con la asociacin
absoluta entre debilidad de la cadera y cinemtica defectuosa
de la extremidad inferior. Bolgla et al. (2008) comunicaron
que las mujeres con SDFR y debilidad de la cadera completaban la tarea de descender escaleras con una cinemtica de la
cadera y la rodilla similar a los controles apareados. Sin
embargo, otros investigadores han encontrado diferencias
cinemticas de la extremidad inferior cuando se valoran

mujeres con SDFR durante actividades ms exigentes, como

correr, saltar repetitivamente con una pierna y posarse en el
suelo bilateralmente tras cada. Las discrepancias cinemticas entre actividades ms y menos exigentes sugieren que las
mujeres con SDFR pueden usar patrones de compensacin.
Los mdicos pueden usar el ngulo de proyeccin en el
plano frontal en la sentadilla monopodal para determinar
el valgo excesivo de la rodilla que puede mostrar una mujer
durante tareas dinmicas (fig. 4-78). El clnico puede calcular el APPF tomando una fotografa digital mientras la
mujer se coloca en sentadilla monopodal a 45 de flexin
de la rodilla. Despus, el clnico importa la fotografa a un
programa de software digital para dibujar el APPF. El APPF
es similar al ngulo Q, con las siguientes excepciones. La
lnea del fmur se dibuja desde la EIAS hasta el centro de
la articulacin femorotibial (no el punto medio de la rtula).
La lnea sobre la tibia se dibuja desde el punto medio de la
articulacin femorotibial (no el punto medio de la rtula)
hasta el punto medio de la mortaja del tobillo (no la tuberosidad tibial). Como con el ngulo Q, de un aumento del
APPF se deduce un aumento del valgo de la rodilla.
Willson y Davis (2008) han comunicado una asociacin
moderada entre el aumento del APPF y la cantidad de

274

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

cin y rotacin interna de la cadera, y los mdicos prescriben de forma rutinaria ejercicios con carga y sin carga del
peso para fortalecer estos msculos. Los investigadores han
valorado la actividad muscular usando electromiografa
(EMG) durante diversos ejercicios de fortalecimiento de la
cadera para hacer deducciones acerca de la ganancia de
fuerza que puede obtener un paciente a partir de varios
ejercicios. Creen que los ejercicios que requieren mayor
actividad EMG darn lugar a mayores aumentos de fuerza.
Los mdicos pueden usar estos datos para desarrollar y
poner en prctica un programa progresivo de fortalecimiento
de la cadera (v. tabla 4-4).

Sndromes por exceso de presin rotuliana

(SPRG frente a SPLE)

Figura 4-78 El ngulo de proyeccin en el plano frontal (APPF) es

similar al ngulo Q, con las siguientes excepciones. La lnea sobre el fmur
se dibuja desde la EIAS hasta el medio de la articulacin femorotibial en
lugar del punto medio de la rtula. La lnea sobre la tibia se dibuja desde
el medio de la articulacin femorotibial, en lugar del punto medio de la
rtula, hasta el medio de la mortaja del tobillo (no hasta la tuberosidad
tibial). Al igual que con el ngulo Q, de un aumento del APPF se deduce
un mayor valgo de la rodilla.

aduccin de la cadera y rotacin externa tibial durante la

carrera y el salto con una pierna en mujeres con SDFR. Por
ello, de la incapacidad de una mujer para colocarse en
sentadilla monopodal con un aumento del APPF puede
deducirse una disminucin de control de la cadera y la
rodilla durante las actividades dinmicas.

Consideraciones adicionales
sobre rehabilitacin en el sndrome
de dolor femororrotuliano
Mascal et al. (2003) comunicaron por primera vez la eficacia
de la utilizacin de un programa de rehabilitacin que se
centrara en el fortalecimiento del tronco, la pelvis y la cadera
para tratar a dos mujeres con SDFR que demostraron inicialmente alteracin de los patrones de movimiento de la extremidad inferior (como evidenciaba el aumento de aduccin
de la cadera y de rotacin interna de la cadera durante la
maniobra de bajar un escaln). Desde entonces, los hallazgos de estudios posteriores han apoyado el uso del fortalecimiento de la cadera para el tratamiento de esta poblacin
de pacientes. Aunque se disearon para los msculos de la
cadera, los ejercicios que usan estas investigaciones probablemente influan tambin en los extensores de la rodilla,
porque los sujetos realizaban la mayora de los ejercicios en
posiciones de carga del peso corporal. Esta limitacin hace
que sea difcil asegurar el efecto absoluto que tena el fortalecimiento de la cadera en la reduccin de los sntomas. Los
estudios futuros deberan comparar los efectos del fortalecimiento aislado de la cadera y el fortalecimiento aislado de la
rodilla por separado para el tratamiento del SDFR.
En estos momentos, hay pruebas abrumadoras que continan apoyando el ejercicio del cudriceps para el tratamiento del SDFR. Sin embargo, una cohorte especfica de
pacientes con SDFR y debilidad de la cadera puede beneficiarse de ejercicios adicionales de fortalecimiento de la
cadera. El glteo medio y el glteo mayor controlan la aduc-

El hallazgo clnico ms importante que diferencia el sndrome de presin rotuliana global (SPRG) del sndrome de
presin lateral excesiva (SPLE) es la movilidad de la rtula
(Protocolos de rehabilitacin 4-13 a 4-15). En el SPRG, la
movilidad est limitada tanto en direccin medial como
lateral. La movilidad superior a menudo tambin est limitada. En el SPLE, la tensin est presente solo en las
estructuras del retinculo lateral.
El programa de rehabilitacin para el SPLE se centra en
el estiramiento de las estructuras del retinculo lateral tenso
y consiste en movilizacin medial con deslizamientos y
bsculas mediales, vendaje funcional de McConnell para
medializar o normalizar la rtula (corregir la bscula), y
estiramiento de baja carga y larga duracin de las estructuras laterales tensas. El estiramiento musculotendinoso
debera abarcar los isquiotibiales, los cudriceps y la cintilla
IT. Se enfatiza la mejora de la fuerza del cudriceps, especialmente del VMO. La extensin de la rodilla en cadena
abierta y la bicicleta no se usan en la rehabilitacin precoz.
Los AINE pueden usarse para la sinovitis y la inflamacin,
y tambin modalidades teraputicas, como la estimulacin
galvnica de alto voltaje y la crioterapia. Se hacen ejercicios
domiciliarios diarios y se educa al paciente sobre qu actividades evitar (escaleras, actividades en cuclillas, de rodillas, saltos, carrera) y se le aconseja cambiar de deporte.
El SPRG se trata de forma similar, con unos pocos
cambios importantes. La movilidad rotuliana debe restablecerse en todos los planos o mejorarse antes de iniciar
cualquier rehabilitacin agresiva, para reducir la inflamacin y la degeneracin del cartlago. Antes de la movilizacin de la rtula pueden usarse modalidades como el bao
de hidromasaje caliente y los ultrasonidos. Durante la movilizacin, el deslizamiento se mantiene al menos de 1 a 2min
y de 10 a 12min si es posible. Se usa la movilizacin de la
insercin del cudriceps. El paciente realiza movilizacin
de la rodilla sin restriccin varias veces al da para mantener
la movilidad de las partes blandas. El restablecimiento de la
extensin pasiva completa de la rodilla es vital para preservar la integridad del cartlago articular femororrotuliano.
Inicialmente se utilizan contraccin isomtrica del cudriceps en mltiples ngulos, elevaciones de la pierna recta
(EPR) y media sentadilla a 40, hasta que mejore la movilizacin rotuliana. Despus pueden aadirse prensas de
pierna, zancadas y sentadillas en la pared. La bicicleta, flexionar profundamente la rodilla, las sentadillas profundas y
la extensin de la rodilla con resistencia deberan evitarse
hasta que se restablezca la movilidad rotuliana. En pacientes con SPRG no se usan frulas ni vendajes funcionales,
porque limitan y comprimen la rtula.

Sndromes por exceso de uso de la rodilla

275

Sndromes por exceso de uso de la rodilla

S. Brent Brotzman, MD
Los sndromes por exceso de uso que afectan al mecanismo
extensor frecuentemente se agrupan bajo el trmino de rodilla
del saltador. El ms frecuente es la tendinitis rotuliana o
tendinopata rotuliana, y caractersticamente se manifiesta
con dolor cerca de la insercin del tendn en el polo inferior
de la rtula (v. fig. 4-79). Menos frecuentemente, los sntomas
pueden localizarse en la insercin tendinosa distal en la tuberosidad tibial o en la insercin del tendn del cudriceps en el
polo proximal de la rtula. En adolescentes, caractersticamente se presenta como una forma de apofisitis, apareciendo
en la tuberosidad tibial (Osgood-Schlatter) o en el polo distal
de la rtula (Sinding-Larsen-Johansson) (fig. 4-80).

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 4-79 Resonancia magntica de un paciente con rodilla del

saltador (tendinopata rotuliana) que muestra la localizacin clsica de la
lesin (flecha) asociada con este trastorno. (Reproducido con autorizacin
a partir de Lavignino M, Arnoczky SP, Elvin N, Dodds J. Patellar tendon
strain is increased at the site of jumper's knee lesion during knee flexion and
tendon loading. Am J Sports Med 36(11):2110-2114, 2008.)

Figura 4-80 A. Cambios sintomticos de Sinding-Larsen-Johansson (flechas)

en un jugador de baloncesto de 11 aos de edad. B. Cambios concomitantes
de Sinding-Larsen-Johansson (flecha larga) y de Osgood-Schlatter (flecha
corta). El paciente de 12 aos de edad tena sntomas en el polo rotuliano
inferior. En la tuberosidad tibial era asintomtico. (Reproducido con
autorizacin a partir de DeLee J. Delee & Dreez's Orthopaedic Sports Medicine,
ed 2. Saunders, Philadelphia, 2002. Figs. 28E7-38, 28E7-40.)

Anamnesis de la tendinitis rotuliana

(rodilla del saltador)
La anamnesis caracterstica de la tendinitis rotuliana consiste en dolor en la cara anterior de la rodilla de inicio insidioso, localizado en la zona de afectacin, que se desarrolla
durante o poco despus de las actividades repetitivas de
carrera o salto. La rodilla del saltador es una tendinopata
de insercin que afecta ms frecuentemente al origen del
tendn rotuliano en el polo inferior de la rtula (v. fig. 4-80).
No es un trastorno inflamatorio (Bahr et al., 2006).
Histolgicamente, existen hipercelularidad, neovascularizacin, ausencia de clulas inflamatorias y prdida de
aspecto del colgeno en haces apretados. Esto se ha denominado respuesta de curacin fallida (Rees, 2009). Se
produce ms a menudo en jugadores de baloncesto y
voleibol y atletas. Una teora es que deriva de la acumulacin de dao despus de episodios recurrentes de microtraumatismo del tendn. Se ha demostrado que, en
comparacin con los deportistas asintomticos, los deportistas con rodilla del saltador tienen la capacidad de
generar una fuerza mayor durante las actividades de salto,
lo que indica fenmenos de sobrecarga como una posible
causa. El tipo de superficie de juego tambin puede tener
una funcin, y las actividades sobre superficies duras
(suelos de cemento) conducen a una mayor incidencia de
sntomas tendinosos (Rees, 2009).
Un estudio epidemiolgico reciente de Lian et al. (2005)
demostr que la duracin promedio del dolor considerable y de la reduccin de la funcin de la rodilla es de
casi 3 aos.
Se ha estimado que la prevalencia de rodilla del saltador vara entre el 40 y el 50% entre jugadores de voleibol de alto nivel, y entre el 35 y el 40% entre jugadores
de baloncesto de lite.
La disminucin de la flexin dorsal del tobillo est
implicada en la tendinopata rotuliana, aumentando
la frecuencia y la cantidad de carga sobre el tendn
(Malarrias et al., 2006). Si est presente, este hallazgo
debera tratarse en la rehabilitacin.
La edad parece contribuir no por la degeneracin, sino
por la reduccin de proteoglucanos y por el aumento de
enlaces cruzados a medida que envejece el tendn,
hacindolo ms rgido y menos capaz de tolerar la carga
(Maffulli et al., 2000).
Los ejercicios excntricos de sentadilla monopodal que
implican un alargamiento activo de la unin musculotendinosa son eficaces en el tratamiento de la tendinopata rotuliana, y los resultados se intensifican usando un
plano inclinado (fig. 4-81) para realizar estos ejercicios
excntricos (Purdam et al., 2004, y Young et al., 2005).
La sentadilla monopodal en plano inclinado a 25 se
realiza dos veces al da, consistiendo en tres series de
15 repeticiones realizadas constantemente durante 12
semanas (Purdam et al., 2010). Se instruye a los pacientes para que realicen el ejercicio flexionando lentamente
la rodilla hasta 90, realizando una carga excntrica solo
del cudriceps y volviendo a la posicin de partida
usando la pierna no lesionada. El componente hacia
abajo (excntrico) se realizaba con la pierna afectada; el

276

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Figura 4-81 Sentadilla excntrica en declive.

componente hacia arriba (concntrico) se realizaba con

la pierna no afectada. Los autores pensaban que la tabla
en declive reduca la tensin muscular en la pantorrilla,
permitiendo un mejor aislamiento del mecanismo extensor de la rodilla, explicando los mejores resultados en
este grupo que en el grupo de sentadilla estndar.
Young et al. (2005) recomendaron poner en prctica el
protocolo de 12 semanas fuera de temporada si es posible,
porque el programa excntrico se asocia con cierto dolor
en el tendn rotuliano.
Bahr et al. (2006) no encontraron ventajas del tratamiento quirrgico en la rodilla del saltador en comparacin con el entrenamiento de fuerza excntrico en un
estudio de nivel 1, y por ello recomendaron intentar
12semanas de entrenamiento excntrico antes de cualquier tenotoma quirrgica abierta.
Una revisin de 23 estudios sobre el resultado del tratamiento quirrgico de la tendinopata rotuliana mostr
resultados quirrgicos favorables que variaban entre un
46 y un 100% (Coleman et al., 2000).

rior al epicndilo femoral lateral hasta una posicin posterior

al epicndilo (fig. 4-82). Orchard et al. (1996) sugirieron que
las fuerzas de friccin entre la cintilla IT y el cndilo femoral
lateral son mayores entre 20 y 30 de flexin de la rodilla, lo
que ocurre durante la primera mitad de la fase postural de la
carrera. La flexin y extensin repetitivas de la rodilla en la carre
ra pueden llevar a irritacin de la cintilla IT cuando pasa
una y otra vez sobre el epicndilo femoral lateral. En consecuencia, los tejidos circundantes y la bolsa se inflaman y se
hacen dolorosos.
La mecnica anmala de la rodilla (debilidad de
abductores de la cadera-glteo medio) potencialmente
puede conducir a un aumento del ngulo de aduccin de
la cadera, aumentando la tensin en la cintilla IT (Ferber,
2010). Fredrickson et al. (2000) comunicaron que los corredores con SCIT tenan una fuerza significativamente reducida de los msculos abductores de la cadera en el miembro
afectado en comparacin con el miembro no afectado, y en
comparacin con controles sanos. Estos autores comunicaron que, tras un programa de fortalecimiento de los abductores de la cadera de 6 semanas, 22 de 24 corredores se
encontraban libres de dolor con la carrera.
Niemeth et al. (2005) tambin encontraron una fuerza
muscular significativamente reducida de los abductores de
la cadera en el miembro afectado de SCIT. Por ello, la debilidad de los abductores de la cadera y la rotacin interna
de la rodilla conduce a menudo a aumento de aduccin de
la cadera durante la fase postural de la carrera, y estos
factores pueden relacionarse con el desarrollo de SCIT.
Miller et al. (2007) comunicaron que, al final de una
carrera exhaustiva, los corredores mostraban un mayor
ngulo de inversin del retropi (vectores de inversin del
retropi) al plantar el taln en comparacin con los controles. Plantearon la hiptesis de que esto contribua a una
mayor velocidad mxima de rotacin interna de la rodilla
(tibial) y, por tanto, a distensin de la cintilla IT en torsin.
En un estudio prospectivo reciente de Noehren et al.
(2007), los autores concluyeron que los corredores que

Sndrome de friccin de la cintilla iliotibial

La actividad repetitiva tambin puede conducir a irritacin
de las partes blandas, como en el sndrome de friccin de
la cintilla iliotibial, que es muy frecuente en corredores. La
cintilla iliotibial es una banda de tejido fibroso grueso que
discurre por la cara lateral del muslo y se inserta en el
tubrculo de Gerdy de la cara anterolateral de la tibia proximal. Tiene pequeas inserciones en el retinculo rotuliano lateral y en el bceps femoral. Como resultado de las
inserciones femorales y tibiales de la cintilla iliotibial, es
posible que la mecnica atpica de la cadera, la rodilla y el
pie pueda tener una funcin en el desarrollo del sndrome
de la cintilla iliotibial (SCIT).
Las principales funciones de la cintilla IT son servir como
estabilizador lateral de la cadera y la rodilla, y resistir la aduccin de la cadera y la rotacin interna de la rodilla (Ferber,
2010). A medida que la rodilla se mueve de extensin a flexin
completa, la cintilla IT se desplaza desde una posicin ante-

Figura 4-82 Estructuras laterales de la rodilla: cara superficial. (Reproducido

con autorizacin a partir de DeLee J. Delee & Dreez's Orthopaedic Sports
Medicine, ed 2. Saunders, Philadelphia, 2002. Figs. 28E7-38, 28E2-6.)

Roturas del tendn rotuliano

desarrollaban SCIT mostraban un aumento de los ngulos

de aduccin de la cadera y rotacin interna de la rodilla en
comparacin con los corredores no lesionados. Como resultado, en nuestro propio laboratorio atltico (Laboratorio de
rendimiento deportivo) nos centramos en parte en el fortalecimiento de los abductores de la cadera y en el estiramiento pasivo externo de la rodilla para tratar una posible
contractura de la rodilla en rotacin interna.

Anamnesis y exploracin
Los pacientes se quejan caractersticamente de inicio gradual
de dolor y sensacin de tensin o quemazn en la cara lateral
de la rodilla que se desarrolla durante el curso de la carrera.
Los sntomas generalmente se resuelven con el reposo. La
exploracin revela sensibilidad local y, posiblemente, tumefaccin localizada en el epicndilo femoral lateral o en el tubrculo de Gerdy, y cuando se lleva la rodilla a travs de la ADM,
pueden sentir dolor, crujido, estallido o crepitacin a medida
que la cintilla IT cruza el epicndilo. La contractura de la cintilla iliotibial se asocia con la presencia de sntomas, y esto
puede evaluarse mediante la prueba de Ober (v. pg. 270).

277

Factores predisponentes
Los factores que tambin pueden predisponer a los corredores al sndrome de friccin de la cintilla IT son: inexperiencia; un aumento reciente en la distancia, y correr en
pista. Otras posibles etiologas son: asimetra en la longitud de las piernas; falta de flexibilidad de la extremidad
inferior; hiperpronacin del pie; debilidad muscular de la
cadera, y correr repetitivamente en una direccin sobre
una superficie inclinada.

Tratamiento del sndrome de friccin

de la cintilla iliotibial
La progresin bsica del tratamiento es reduccin precoz
de la inflamacin aguda, seguida de estiramiento de la
cintilla IT y fortalecimiento de los abductores de la cadera
para aliviar la contractura de partes blandas, y despus
educacin sobre las tcnicas adecuadas de la carrera e
institucin de un programa adecuado de carrera/entrenamiento para prevenir la recurrencia (Protocolo de rehabilitacin 4-16).

Roturas del tendn rotuliano

Matthew J. Matava, MD, Ryan T. Pitts, MD, y Suzanne Zadra Schroeder, PT, ATC
Antecedentes

Etiologa

La rotura del tendn rotuliano es una lesin infrecuente,

pero potencialmente discapacitante, con una incidencia
menor de 1 por 100.000 pacientes. La mayor parte de estas
lesiones son unilaterales y ocurren en pacientes deportistas menores de 40 aos de edad. Cuando se producen
lesiones bilaterales, debe sospecharse una enfermedad
sistmica o un trastorno del colgeno. En el sentido ms
estricto, el trmino tendn rotuliano es incorrecto,
porque esta estructura conecta dos huesos la rtula y la
tibia y, por ello, debera definirse como un ligamento.
Sin embargo, puesto que la rtula es un hueso sesamoideo, el trmino tendn rotuliano ha sido reconocido ms
extensamente.

Hay dos mecanismos fundamentales que causan fallo del

tendn rotuliano, y ambos implican una contraccin excntrica del cudriceps. Una carga sbita contra un cudriceps
activo o una contraccin intensa contra una estructura fija
pueden producir una fuerza suficiente para causar fallo del
tendn. Las roturas ms agudas del tendn rotuliano ocurren
despus de degeneracin del tendn de larga evolucin. La
degeneracin mucoide, hipxica, clcica y lipomatosa relacionada, y la tendinopata frecuentemente contribuyen a
debilidad de la estructura del tendn, lo que conduce a la
consiguiente rotura. Las enfermedades crnicas, como trastornos autoinmunes, diabetes mellitus e insuficiencia renal
crnica, pueden contribuir a degeneracin y fallo del tendn
incluso durante la actividad no vigorosa. Como se seal
anteriormente, estos trastornos metablicos predisponen a
los tendones a un estado debilitado que tambin puede
llevar a lesiones bilaterales.
La inyeccin de corticoesteroides en o alrededor del tendn rotuliano tambin se ha asociado con rotura del
tendn rotuliano. Esta prctica debera evitarse, porque
la necrosis y desorganizacin resultante del colgeno
conducen a un tendn debilitado que es propenso a
rotura. Los procedimientos quirrgicos tambin pueden
alterar la estructura normal del tendn rotuliano, como
la exposicin a artroplastia total de rodilla o a obtencin
de un injerto de hueso-tendn rotuliano-hueso para
reconstruccin del LCA. El consiguiente tratamiento
quirrgico y la alteracin en los protocolos de rehabilitacin que necesita la reparacin o reconstruccin del
tendn pueden comprometer el resultado a largo plazo
del procedimiento inicial, y en todo momento debera
usarse una tcnica meticulosa durante estos procedimientos.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Anatoma y biomecnica
Las fibras anteriores engrosadas del tendn del recto
femoral, junto con contribuciones del retinculo medial y
lateral, forman el mecanismo extensor. El tendn rotuliano
es el principal componente de esta estructura y se inserta
en la tibia proximal en la tuberosidad tibial. Las roturas
del tendn rotuliano generalmente afectan tambin a los
tejidos de los retinculos. En consecuencia, estas otras
estructuras tambin deberan tratarse durante la reparacin quirrgica del tendn.
La flexin activa de la rodilla con la articulacin aproximadamente a 60 de flexin genera la mayor cantidad de distensin en el tendn. Los estudios previos han demostrado que
la distensin mxima se produce en las zonas de insercin
sea del tendn. Este hallazgo, junto con la disminucin de
rigidez de las fibras de colgeno en estas reas, probablemente explica por qu las roturas se producen ms frecuentemente en o cerca de la zona de insercin proximal.

278

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Evaluacin clnica
Exploracin fsica
Los hallazgos frecuentes despus de rotura del tendn
rotuliano son dolor, incapacidad para soportar el peso,
prdida de extensin activa de la rodilla y una gran hemartrosis. La palpacin del mecanismo extensor revelar un
defecto en el tendn. Tambin se notar que la rtula se
encuentra en posicin proximal en comparacin con la
rodilla contralateral, debido a la tensin con que tira sin
oposicin la musculatura del cudriceps. En el seno de
una lesin de mecanismo traumtico, tambin es obligatoria una exploracin exhaustiva de la rodilla para excluir
lesiones asociadas.

Estudio radiolgico
Aunque el diagnstico de rotura del tendn rotuliano a
menudo puede hacerse clnicamente, para confirmar la sospecha clnica pueden usarse radiografas simples (la ms
importante es la proyeccin lateral a 30 de flexin). El
hallazgo ms frecuente es la rtula alta en la proyeccin
lateral; la distancia rtula-tuberosidad tibial es ms de dos
veces la longitud de la rtula (el cociente de Insall) (fig. 4-83).
Es importante apreciar la presencia de una fractura rotuliana
o cualquier fragmento de hueso arrancado que pueda estar
unido al tendn.
La resonancia magntica se utiliza a menudo para confirmar el diagnstico de rotura del tendn rotuliano (fig. 4-84).
Aunque la RM es un instrumento excelente para evaluar el
mecanismo extensor, es cara y a menudo innecesaria. En la
RM, la rotura del tendn se diagnostica por la discontinuidad
del propio tendn y por hemorragia entre los dos extremos
del tendn con retraccin de la rtula. La RM tambin puede
confirmar la localizacin exacta de la rotura (proximal, distal
o en la sustancia media). Un uso ms prctico de la RM es el
de excluir cualquier lesin concomitante, lo que puede ser
difcil de evaluar mediante exploracin fsica exhaustiva en
un paciente con una lesin aguda. McKinney et al. encontraron que 10 de 33 pacientes con roturas del tendn rotu-

Figura 4-84 La resonancia magntica (RM) se usa a menudo para

confirmar el diagnstico de rotura del tendn rotuliano.

liano tenan lesiones asociadas, ms a menudo lesiones del

LCA y lesiones del menisco medial; seis de ocho con un
mecanismo de lesin por impacto directo de alta energa
tenan lesiones asociadas.
La ecografa tambin puede usarse para confirmar
roturas agudas y crnicas del tendn rotuliano. En las imgenes sagitales de alta resolucin obtenidas con un transductor de gama lineal, la rotura completa est representada
por un rea de hipoecogenicidad (fig. 4-85). En la rotura
crnica del tendn rotuliano se observan caractersticamente engrosamiento y alteracin del patrn de ecos normales del tendn. La principal desventaja de la ecografa
es su dependencia de la habilidad y experiencia del tcnico
y el radilogo al evaluar las imgenes. Como consecuencia, a pesar de su bajo costo relativo y facilidad de realizacin, la exactitud de la ecografa vara entre los centros.

Clasificacin
Actualmente no existe un sistema aceptado universalmente
para clasificar las roturas del tendn rotuliano. Varios sistemas se han centrado en la localizacin, configuracin y
cronicidad de la lesin, y la clasificacin ms extensamente
usada se centra en el tiempo entre la lesin y la reparacin.
Siwek y Rao (1981) agruparon las roturas del tendn rotuliano en dos categoras: las que se reparan inmediatamente

Figura 4-83 La distancia rtula-tuberosidad tibial es ms de dos veces la

longitud de la rtula.

Figura 4-85 Imgenes sagitales de alta resolucin obtenidas con un

transductor de gama lineal. La rotura completa est representada por un
rea de hipoecogenicidad.

Procedimientos en el cartlago articular de la rodilla

279

hacer imposible la reparacin directa. En estas situaciones, la

ADM pasiva o la traccin distal preoperatoria sobre la rtula
pueden permitir que los extremos del tendn se aproximen
para la reparacin. Si es posible la aposicin del tendn pero
los extremos del tendn estn demasiado daados para permitir una reparacin fuerte, puede aumentarse con diver
sos tejidos de aloinjerto (es decir, tendn de Aquiles o rotuliano),
tejido de autoinjerto (es decir, de semitendinoso o de fascia
lata) o materiales sintticos. Si no queda tejido tendinoso nativo,
puede intentarse la reconstruccin del mecanismo extensor con
aloinjerto de Aquiles o de hueso-tendn rotuliano-hueso, pero
debe advertirse a los pacientes de los resultados inferiores con
estas reconstrucciones de urgencia.

Rehabilitacin tras tratamiento quirrgico

de la rotura del tendn rotuliano
Figura 4-86 Reparacin de la rotura del tendn rotuliano.

(menos de 2 semanas despus de la lesin) y las que se

reparan de forma tarda (ms de 2 semanas despus de la
lesin). Este sistema de clasificacin ha demostrado una
correlacin entre la cronicidad de la rotura y tanto el mtodo
de tratamiento como el resultado final, permitiendo a los
cirujanos determinar si debe hacerse reparacin o reconstruccin. Con respecto a las diferencias en los protocolos de
rehabilitacin, esta debera confeccionarse ms en relacin
con el mtodo de tratamiento que con el tipo de rotura.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tratamiento
A menos que enfermedades mdicas concomitantes
impidan la anestesia general, todas las roturas completas
del tendn rotuliano deberan repararse quirrgicamente
(fig. 4-86). La reparacin debera llevarse a cabo tan pronto
como sea posible despus de la lesin para optimizar los
resultados y evitar la necesidad de tcnicas reconstructivas
complejas. Se han descrito mltiples mtodos para la reparacin quirrgica. Cuando es posible, el mtodo de eleccin ha sido la reparacin terminoterminal simple con una
sutura trenzada permanente, entretejida en forma de cierre
(con o sin sutura de cerclaje). Para las suturas ms proximales sin tendn suficiente para una reparacin terminoterminal, el mtodo preferido han sido las suturas situadas
a travs de tneles seos rotulianos, aunque las tcnicas
ms nuevas que usan anclajes de sutura tambin han mostrado resultados aceptables. Las lesiones por avulsin
distal pueden repararse con suturas entretejidas situadas a
travs de orificios perforados en la tuberosidad tibial.
Para las lesiones del tendn rotuliano de ms de 6 semanas,
la contraccin y cicatrizacin del mecanismo extensor puede

Principios generales
Para optimizar la funcin despus de reparacin del tendn
rotuliano, el protocolo de rehabilitacin debe equilibrar la
curacin de partes blandas y los principios biomecnicos
del fortalecimiento y el acondicionamiento muscular eficaz
(Protocolos de rehabilitacin 4-17 y 4-18). La movilizacin
articular precoz y la aplicacin gradual de fuerza a travs
de la zona de reparacin progresan hasta normalizacin
del movimiento y fortalecimiento del cudriceps. En condiciones ideales, esto se logra con un abordaje en mltiples
fases que incorpore actividades de rehabilitacin funcionales orientadas a permitir las actividades completas de la
vida diaria y regresar a la participacin deportiva. Cualquier programa de rehabilitacin debera confeccionarse
para el paciente individual, teniendo en consideracin
cualquier enfermedad concomitante o comportamiento (es
decir, tabaquismo, falta de cumplimiento) que influya
negativamente en la curacin normal del tejido. El abordaje
en recetario de la rehabilitacin postoperatoria se desaconseja, porque el ritmo de las diversas etapas clave de la
rehabilitacin debe atenuarse segn la facilidad con que el
paciente sea capaz de progresar de una fase a la siguiente.

Finalizacin de la rehabilitacin
La rehabilitacin puede finalizarse cuando se obtiene una
ADM completa y una fuerza del 85 al 90% de la del lado
contralateral en las pruebas isocinticas. La reanudacin
de las actividades deportivas vigorosas no se permite hasta
un mnimo de 4 a 6 meses despus de la operacin. Antes
de permitir la vuelta a los deportes, debera hacerse una
valoracin funcional completa que incluya la prueba de
salto con una pierna y las actividades funcionales deportivas especficas.

Procedimientos en el cartlago articular de la rodilla

G. Kelley Fitzgerald, PhD, PT, y James J. Irrgang, PhD, PT, ATC
Antecedentes clnicos
El diseo con xito de programas de rehabilitacin despus
de los procedimientos quirrgicos en el cartlago articular
requiere la consideracin meticulosa del proceso de curacin y un entendimiento exhaustivo de las tensiones
potenciales aplicadas a las superficies articulares durante

el ejercicio teraputico. Aunque es importante comenzar

la rehabilitacin precozmente para promover la curacin
de los tejidos y restablecer la movilidad articular, la fuerza
muscular y la capacidad funcional, los procedimientos de
rehabilitacin deben aplicarse de forma que no interfieran
ni alteren la lesin articular en curacin.

280

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Cole et al. (2009) han desarrollado un algoritmo de tratamiento para las lesiones articulares focales de la rodilla
(fig. 4-87).

Tipos de movilidad
Las pruebas en estudios animales sugieren que los ejercicios de movilidad activa y pasiva precoces despus de
lesiones del cartlago articular pueden intensificar la calidad
de la curacin del tejido, limitar los efectos adversos de la
inmovilizacin articular sobre el cartlago articular sano
restante y reducir el riesgo de adherencias. La inmovilizacin completa no se recomienda despus de procedimientos quirrgicos que afecten al cartlago articular.
Sin embargo, la aplicacin de un estrs de cizalla mientras la lesin articular en curacin est bajo compresin
puede tener efectos adversos sobre el proceso de curacin.
Los ejercicios de ADM deberan hacerse de forma controlada para evitar estrs de cizalla excesivo mientras la articulacin est bajo compresin. Esto puede conseguirse
enfatizando los ejercicios de ADM activos, activos asistidos
y pasivos sin carga en el perodo postoperatorio precoz
(0-6 semanas).

Fortalecimiento muscular
El entrenamiento del rendimiento muscular es un componente
esencial de la rehabilitacin postoperatoria despus de los
procedimientos quirrgicos en el cartlago articular. Los msculos necesitan estar lo suficientemente fuertes para ayudar a
absorber el choque y disipar las cargas a travs de la articulacin. El programa de ejercicios de resistencia debera confeccionarse para minimizar el estrs de cizalla a travs de la
lesin durante el perodo de curacin. En general, en las fases
precoces de la rehabilitacin deberan evitarse los ejercicios
que tienen potencial de producir alto estrs de cizalla asociado
a compresin, como los ejercicios en cadena cerrada.
Nosotros creemos que los ejercicios isomtricos son la
opcin ms segura para restablecer la fuerza muscular al
inicio de la rehabilitacin. Los ejercicios isomtricos del cudriceps en extensin completa de la rodilla pueden ser efica-

ces para prevenir o resolver el retraso extensor de la rodilla,

y la mayora de las lesiones articulares no se vern comprometidas con la rodilla en extensin completa. Los ejercicios
isomtricos a 90 de flexin tambin pueden ser una opcin
segura, porque es improbable que produzcan compresin o
estrs de cizalla excesivo en la mayora de lesiones del cartlago articular. Adems, se ha demostrado que el entrenamiento isomtrico del cudriceps a 90 de flexin puede dar
lugar a un aumento de produccin de la fuerza muscular en
otros ngulos articulares. Los ejercicios isomtricos en
ngulos entre 20 y 75 deberan usarse con precaucin,
porque la mayor parte de las lesiones articulares se vern
comprometidas en este arco de movilidad. Si hay que utilizar
ejercicios de extensin la pierna en cadena abierta, es esencial limitar el arco de movilidad a amplitudes que no comprometan la lesin. Esto requiere una comunicacin eficaz
entre el cirujano y el terapeuta en relacin con las limitaciones de la ADM para los ejercicios con resistencia.

Progresin de la carga del peso

La progresin de la carga del peso y las actividades funcionales es un proceso gradual que comienza en la fase intermedia de la rehabilitacin postoperatoria. El estado de
carga del peso despus de la ciruga depende del tamao,
la naturaleza y la localizacin de la lesin, y del procedimiento quirrgico que se ha utilizado para tratarla. La progresin de la carga del peso tambin depende de la
resolucin de las alteraciones de la movilidad articular y la
fuerza muscular en el perodo precoz de la rehabilitacin.
Despus de desbridamiento artroscpico, generalmente
se permite a los pacientes cargar el peso con muletas segn
la tolerancia. La carga del peso puede progresar siempre
que el aumento de la carga no d lugar a un incremento del
dolor o el derrame. Las muletas pueden retirarse cuando el
paciente tenga extensin pasiva completa de la rodilla y al
menos 100 de flexin de la rodilla, pueda realizar la elevacin de la pierna recta (EPR) sin retraso extensor y pueda
caminar sin dolor ni cojera.
Cuando los pacientes han sido sometidos a artroplastia
por abrasin, un procedimiento de microfractura (fig. 4-88),
Figura 4-87 Algoritmo de
tratamiento para las lesiones condrales
focales. Antes del tratamiento es
importante valorar la presencia de
lesiones que puedan corregirse. En
las lesiones trocleares y rotulianas solo
debera considerarse el tratamiento
quirrgico despus de que haya
fracasado el uso de los programas
de rehabilitacin. La decisin de
tratamiento se gua por el tamao y la
localizacin del defecto, las demandas
del paciente y si es un tratamiento
de primera o segunda eleccin.
AMZ, anteromedializacin; AOC,
aloinjerto osteocondral; ICA, implante de
condrocitos autlogos; LCA, ligamento
cruzado anterior; LCP, ligamento
cruzado posterior; MFx, microfractura;
TAOC, trasplante de autoinjerto
osteocondral; ++, mejor opcin
de tratamiento; +, posible opcin
dependiendo de las caractersticas
del paciente. (Tomado de Cole BJ,
Pascual-Garrido C, Grumet RC. Surgical
management of articular defects in the
knee. JBJS Am 91:17781790, 2009, Fig. 1.)

Procedimientos en el cartlago articular de la rodilla

281

Figura 4-89 Trasplante de autoinjerto osteocondral.

A y B. Dependiendo del tamao del defecto, pueden usarse uno
o ms tapones osteocondrales para llenar el defecto. Los tapones a
menudo se obtienen de la escotadura intercondlea o de los mrgenes
de los cndilos lateral o medial por encima del surco terminal. C. Esta
seccin sagital muestra cmo debe colocarse el injerto osteocondral para
llenar el defecto.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 4-88 La reparacin del cartlago con la tcnica de microfractura

implica varios pasos, desbridamiento hasta un margen estable del cartlago
(A), extirpacin meticulosa de la capa de cartlago calcificado (B) y
colocacin homognea de penetraciones de microfractura en el defecto del
cartlago (C), con el resultante defecto completo de llenado por un cogulo
mesenquimatoso bien anclado (D). (Reproducido con autorizacin a partir
de Mithoefer K. Clinical efficacy of the microfracture technique for articular
cartilage repair in the knee. Am J Sports Med 37(10):2053, 2009, Fig. 1.)

fijacin de un defecto del cartlago articular o injerto osteocondral (fig. 4-89), la carga del peso generalmente se retrasa
6 semanas para permitir una curacin inicial adecuada de la
lesin. En el perodo postoperatorio inmediato no se permite
no cargar el peso o bien cargarlo sobre la punta de los dedos
con muletas. En algunos casos, dependiendo de la localizacin de la lesin o la estabilidad de la fijacin, puede permitirse la carga parcial del peso o la carga con muletas segn
tolerancia junto con el uso de una frula cerrada de rehabilitacin con extensin completa de la rodilla. La carga progresiva del peso generalmente comienza 6 semanas despus
de la ciruga. En este momento, el fibrocartlago debera
haber empezado a llenar el defecto articular, y un injerto
osteocondral o un fragmento de cartlago articular deberan
haberse unido con el hueso subcondral adyacente. Las
muletas pueden retirarse cuando el paciente tenga extensin
completa de la rodilla y al menos 100 de flexin de la rodilla,
pueda realizar EPR sin retraso extensor, pueda caminar sin
retraso extensor y pueda caminar sin dolor ni cojera. Los
terapeutas deberan controlar a los pacientes para observar
aumento del dolor o el derrame durante la carga progresiva
del peso y reducir la progresin si surgen estos efectos yatrognicos.
La progresin desde proteccin de la carga del peso
hasta carga del peso completa puede facilitarse usando tcnicas que incrementen gradualmente la carga sobre la

rodilla. Los aparatos de descarga pueden usarse para la

deambulacin y la carrera en cinta de andar. La descarga
del peso corporal mediante el aparato se incrementa hasta
un punto que permita la ejecucin de la actividad sin dolor
ni anomalas de la marcha. Despus, la descarga se reduce
gradualmente con el tiempo hasta que el paciente pueda
realizar la actividad soportando la carga completa sin dolor.
Para descargar el peso corporal en las actividades de deambulacin y carrera, tambin puede usarse una piscina. Estas
actividades pueden iniciarse con una profundidad del agua
hasta el hombro y despus progresar disminuyendo gradualmente la profundidad del agua.
Una vez que el paciente ha progresado hasta la carga
completa del peso sin dolor, pueden emplearse varias actividades aerbicas de bajo impacto, como caminar, pedalear y
el uso de mquinas de pasos de esqu o campo a travs para
mejorar el control muscular local y la resistencia cardiovascular. En algunos pacientes puede no ser posible el regreso a
las actividades deportivas, dependiendo de la gravedad del
dao articular. Estos pacientes deberan recibir consejo en
relacin con las modificaciones adecuadas de la actividad.
Para los pacientes que desean volver a actividades recreativas o deportivas debera incorporarse al programa un plan
de reentrenamiento funcional que incluya entrenamiento de
la agilidad y entrenamiento de habilidades deportivas especficas. Estas actividades deberan retrasarse hasta que el
paciente pueda realizar actividades aerbicas de bajo
impacto sin dolor ni derrame recurrentes. El entrenamiento
de la agilidad y las habilidades deportivas especficas debera
progresar gradualmente desde un 50% de esfuerzo hasta el
esfuerzo completo. El terapeuta debera continuar controlando al paciente vigilando cambios en el dolor y el derrame
a medida que progresan estas actividades.

282

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Consideraciones importantes
sobre rehabilitacin
El cirujano debera indicar en el volante de derivacin
a fisioterapia el tipo de procedimiento quirrgico, la
localizacin de la lesin y las restricciones de ADM
durante el ejercicio. Tambin es til un diagrama de la
localizacin de la lesin. Los terapeutas deben ajustarse
a las limitaciones de ADM del cirujano de modo que la
lesin no se comprometa durante el ejercicio.
Los ejercicios de ADM pasiva o activa asistida con descarga deberan empezar lo ms pronto posible despus de
la ciruga. Los ejercicios en cadena cerrada deberan evitarse en las 6 primeras semanas despus de la ciruga.
Para el entrenamiento precoz de la fuerza debera
hacerse nfasis en los ejercicios isomtricos con la
rodilla en extensin completa o a 90 de flexin. Los
ejercicios en cadena abierta pueden usarse en arcos de
movilidad que no comprometan la lesin.
La proteccin de la carga del peso con el uso de muletas,
y en algunos casos con una frula de rehabilitacin,
debera incorporarse en las 6 primeras semanas despus
de la ciruga. Los aparatos de ayuda pueden retirarse
cuando el paciente tenga extensin completa de la rodilla
y 100 de flexin de la rodilla, pueda realizar una EPR sin
retraso extensor y pueda caminar sin dolor ni cojera.
La progresin de las actividades de carga del peso puede
hacerse ms fcilmente aumentando gradualmente la
carga en la rodilla. Esto puede conseguirse con el uso de
aparatos de descarga o haciendo actividades en piscina.
Antes de permitir al paciente volver a la actividad deportiva completa, debera finalizarse la progresin gradual
del entrenamiento de la agilidad y las habilidades deportivas especficas.

dolor y el derrame en respuesta al ejercicio pueden

indicar que la lesin articular se est daando o que la
intensidad del ejercicio es demasiado rigurosa. Los terapeutas deberan reconsiderar las restricciones de ADM
que se estn usando y quizs modificarlas para restablecer amplitudes libres de dolor. Tambin puede tener
que reducirse la frecuencia y duracin del ejercicio de
movilidad articular o la magnitud de la carga durante los
ejercicios de resistencia.
El dolor y el derrame recurrentes que aparecen durante
la progresin de la carga del peso o las actividades de
reentrenamiento funcional indican que la articulacin no
est preparada para progresar a niveles ms altos de actividad. En estas circunstancias, puede necesitarse un retraso
de la progresin de la actividad.
Tambin deberan considerarse el tipo de calzado y de
superficie de la actividad. Los pacientes pueden necesitar
obtener un calzado que proporcione un mejor acolchado o
una ortesis biomecnica del pie que compense la mecnica
defectuosa del pie. Puede ser necesario comenzar las actividades en superficies ms blandas para aclimatarse a las
fuerzas de reaccin del suelo ms rigurosas a medida que
se introducen niveles de actividad ms altos.
El derrame persistente en el perodo postoperatorio
precoz puede dar lugar a inhibicin del cudriceps (capacidad reducida para activar voluntariamente los msculos
cudriceps). Esto puede retardar significativamente el progreso del programa de rehabilitacin. El uso de tratamientos fros, vendaje compresivo, elevacin del miembro y
contracciones isomtricas intermitentes de los msculos
del muslo y la pierna puede ayudar a resolver los problemas de derrame. Si persiste un derrame significativo ms
de 1 o 2 semanas despus de la ciruga, el terapeuta debera
notificrselo al cirujano.

Protocolo de rehabilitacin

Inhibicin del cudriceps o retraso extensor

persistente de la rodilla

Nuestro protocolo de rehabilitacin del cartlago articular

(Protocolo de rehabilitacin 4-19) se divide en tres fases:
fase postoperatoria precoz (0-6 semanas), fase intermedia (6-12 semanas) y fase de reanudacin de la actividad
(12 semanas en adelante). Los esquemas temporales para
estas fases son solo directrices aproximadas. La progresin a cada fase depende del cumplimiento de los criterios basados en el tipo de procedimiento quirrgico, los
perodos calculados de curacin, el restablecimiento de
la movilidad articular y la fuerza, y la posible recurrencia
del dolor y el derrame articular. Los pacientes individuales son capaces de progresar a intervalos diferentes, y se
requiere que el cirujano y el terapeuta usen su juicio
clnico para determinar cundo debe retardarse o puede
acelerarse la progresin.

Tcnicas para la solucin de problemas

despus de los procedimientos en el cartlago
articular
Dolor y derrame con el ejercicio
o la progresin de la actividad
El control del dolor y el derrame en respuesta al ejercicio
o la progresin de la actividad es importante para mantener un proceso de rehabilitacin seguro y eficaz. El

Algunos pacientes pueden tener dificultades en la activacin voluntaria de los msculos cudriceps despus de la
ciruga. Este problema puede detectarse por la incapacidad para realizar una contraccin isomtrica mantenida
completa del cudriceps o por la presencia de un retraso
extensor de la rodilla en la EPR. Si los pacientes muestran este problema, pueden no responder bien a los ejercicios voluntarios aislados. Adems, la incapacidad prolongada para conseguir activamente la extensin completa
de la rodilla puede dar lugar a contractura en flexin de
la rodilla, que, a su vez, podra producir anomalas de la
marcha y una carga excesiva de la rodilla durante las
actividades de carga del peso. Puede ser necesario incorporar al programa otros adyuvantes del tratamiento para
reforzar la activacin muscular del cudriceps, como la
estimulacin elctrica neuromuscular o la biorretroalimentacin EMG. Si se administran estos adyuvantes del
tratamiento, la intensidad del estmulo del tratamiento
debera ser lo suficientemente grande para producir una
contraccin completa mantenida del cudriceps evidenciada por el deslizamiento superior de la rtula durante
la contraccin del cudriceps. El deslizamiento superior
de la rtula es importante para prevenir el atrapamiento
rotuliano en la escotadura intercondlea, lo que, en ocasiones, puede ser un factor causante de retrasos extensores de la rodilla.

Procedimientos en el cartlago articular de la rodilla

283

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Hallazgos caractersticos en trastornos frecuentes de la rodilla: sinopsis del captulo

Luxacin rotuliana aguda
El paciente refiere a menudo que la rodilla est
desplazada
Sensible sobre el retinculo medial (desgarro)
Generalmente derrame a tensin (hemartrosis)
Prueba de aprensin rotuliana positiva y aumento de
excursin lateral en la prueba de deslizamiento lateral
Puede tener una fractura osteocondral de la rtula o una
posicin subluxada de la rtula en la proyeccin
Desgarro del ligamento cruzado anterior
Lesin aguda
Derrame rpido (<2 h)
Incapacidad para continuar jugando
Inestabilidad subjetiva
Prueba de Lachman positiva, prueba de resalte positiva
Signo de cajn anterior positivo (habitual)
Quiste de Baker
Masa posterior en la rodilla
Puede transiluminarse
Alta incidencia de patologa intraarticular asociada (p. ej.,
desgarro meniscal)
Sndrome de la cintilla iliotibial
Dolor en la cara lateral de la rodilla y sensibilidad local
sobre la cintilla iliotibial
Corredor
Errores de entrenamiento como subida en cuesta,
progresin rpida (variable)
Dolor con los ejercicios de subida en cuesta, en
Stairmaster o de flexin profunda
Rodilla del saltador
Dolor en el tendn rotuliano
Sensibilidad a la palpacin del tendn rotuliano
Antecedentes de saltos repetitivos, carrera o sndrome de
exceso de uso
Lesin del ligamento colateral medial
Mecanismo de valgo forzado (agudo)
Dolor medial y sensibilidad localizada sobre el ligamento
colateral medial
Derrame localizado mnimo (variable) sobre el LCM
Dolor o apertura en valgo en las pruebas de estrs a 30
de flexin de la rodilla en la lesin del LCM tipo 2 o 3
Desgarros meniscales
El bloqueo verdadero es casi patognomnico (el bloqueo
tambin se observa con los cuerpos libres)
Dolor y sensibilidad local en la lnea articular medial o lateral
Dolor en la lnea articular con el retorcimiento o la flexin
profunda de la rodilla
Prueba de McMurray positiva
Rodilla bloqueada o ausencia de extensin con el desgarro
grande (en asa de cubo)
Prueba de compresin de Apley positiva (variable)
Enfermedad de Osgood-Schlatter
Atletas esquelticamente inmaduros, activos
Tuberosidad tibial sensible
Tuberosidad tibial prominente

Artrosis
Inicio insidioso o gradual
Deformidad angular (variable)
Derrame (variable)
Estrechamiento de la lnea articular en las placas AP en
bipedestacin
Sensibilidad localizada y dolor sobre las lneas articulares
afectadas
Osteofitos (variable)
Osteocondritis disecante
Inicio vago, insidioso, de chasquido, estallido, bloqueo,
tumefaccin leve
Las radiografas (proyeccin en tnel) a menudo revelan
una lesin de OCD
La RM es til en cierto grado para el diagnstico y la
estadificacin
Sndrome femororrotuliano (dolor en la cara
anterior de la rodilla)
Dolor en la cara anterior de la rodilla
A menudo bilateral
Se exacerba con actividades que aumentan las fuerzas de
reaccin de la articulacin femororrotuliana (sentadilla,
salto, carrera, subir escaleras)
A menudo cambios biomecnicos subyacentes (v. seccin
femororrotuliana) como aumento del ngulo Q, bscula
rotuliana, pie plano, rtula alta
Sin sntomas ni hallazgos mecnicos
Sensibilidad a la palpacin de la carilla rotuliana, puede
haber crepitacin
Desgarro del ligamento cruzado posterior
Prueba de cajn posterior anmala
Mecanismo de lesin del ligamento cruzado posterior
(v. seccin)
Derrame (variable)
Signo de la rodilla rezagada
Lesin capsuloligamentosa posterolateral
Signo de rodilla rezagada
Signo de cajn posterior positivo
Prueba de rotacin externa (Loomer) positiva
A menudo otras lesiones ligamentosas asociadas
Bursitis prerrotuliana (rodilla del ama de casa)
Bolsa grande, tumefacta, que se aprecia sobre la cara
anterior de la rodilla
A menudo antecedentes de fuerza de cizallamiento
repetitiva en la cara anterior de la rodilla
(arrodillarse repetidamente [p. ej., los que ponen
moquetas], etc.)
El aspirado de la articulacin de la rodilla es negativo: SIN
derrame intraarticular
Sndrome de Sinding-Larsen-Johansson
Sensibilidad local en el polo inferior de la rtula
Se aprecian cambios radiogrficos en el polo inferior de la
rtula (apofisitis por traccin)
Puede haber un bulto palpable en el polo inferior de la
rtula

284

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Protocolo de rehabilitacin 4-1

Protocolo de rehabilitacin postoperatoria de la reconstruccin del LCA basado en criterios

Michael Duke, PT, CSCS, y S. Brent Brotzman, MD

Fase 1 (das 1-7)

Estado de carga del peso
Dos muletas, frula de rodilla bloqueada, carga del peso segn
tolerancia despus de desaparecer el bloqueo nervioso
Ejercicios
Deslizamientos del taln/deslizamientos en pared/flexin de la
rodilla con ayuda sentado
Bombeos del tobillo
Series isomtricas del cudriceps en extensin completa con y
sin estimulacin elctrica neuromuscular (EENM) o
biorretroalimentacin
Series isquiotibiales (no para el injerto de isquiotibiales)
Series glteas
Elevacin de la pierna recta (EPR), flexin, abduccin, extensin
con frula bloqueada en extensin completa
Suspensin en prono o taln apoyado en supino para
extensin pasiva de la rodilla
Desplazamiento del peso de pie para tolerancia de la carga del
peso (anteroposterior y de uno a otro lado)
Movilidad pasiva continua (MPC) 6h/da, aumentando 5-10/da
Entrenamiento de la marcha con muletas y frula, a la altura del
suelo y en escaleras
Crioterapia para reducir el edema
Fisioterapia manual
Movilizaciones rotulianas
Movilizaciones de partes blandas para los isquiotibiales para
control del espasmo
Objetivos
Amplitud de movimientos activa (ADMA) 0-90 en 10 das
Buena contraccin activa del cudriceps
Carga del peso completa (CPC) con muletas y frula
Control del edema
Proteccin del injerto
Curacin de la herida
Criterios para la progresin a la fase 2
EPR con o sin retraso en frula
Herida limpia y seca
Progresin de la amplitud de movimientos (ADM)
Capaz de soportar el peso con el miembro afectado
Fase 2 (das 8-14)
Estado de carga del peso
Carga del peso segn tolerancia
Dos muletas hasta una sola muleta
Frula desbloqueada gradualmente a medida que mejora el
control del cudriceps (EPR sin retraso antes de frula
desbloqueada ms all de 30)
Ejercicios
Bicicleta esttica para ADM (desde balanceo hasta revoluciones
completas)
Series isomtricas del cudriceps en extensin completa y a
90 con y sin EENM o biorretroalimentacin
Postura con una sola pierna con frula
Equilibrio anteroposterior en plataforma de equilibrio en
bipedestacin
Contine los ejercicios de ADM

Entrenamiento de la marcha: marcha con una pierna (golpeteo)

en cinta de andar, esquivar conos hacia adelante
Comience sentadillas con poco rango de movimiento con peso
parcial (0-30) en gimnasio/puente
Elevaciones del taln
Contine EPR, las cuatro direcciones
Extensin terminal de la rodilla de pie con banda
Puentes de la rodilla en prono
Curl activo de isquiotibiales en bipedestacin (no realice en el
postoperatorio de reconstruccin con autoinjerto de isquiotibiales)
Fisioterapia manual
Contine movilizaciones rotulianas como se ha indicado
Contine movilizaciones de isquiotibiales como se ha indicado
Objetivos
ADMA 0-120 en 3 semanas
EPR sin retraso del cudriceps
Patrn normal de la marcha con una sola muleta y frula
desbloqueada
Criterios para la progresin a la fase 3
ADMA 0-90
EPR con retraso mnimo del cudriceps
Marcha normal con aparato de ayuda menos restrictivo
Postura sobre una sola pierna con el miembro afectado
ayudndose con la mano
Fase 3 (semanas 2-4)
Estado de carga del peso
CPC, marcha normal sin aparato de ayuda ni frula durante 3 semanas
Ejercicios
Bicicleta esttica con resistencia gradual progresiva para
resistencia muscular
Series isomtricas del cudriceps en extensin completa y
flexin de 90 hasta 60 con y sin EENM, o biorretroalimentacin
hasta que la contraccin del cudriceps sea igual bilateralmente
Sentadilla en cadena cintica cerrada/prensas de pierna 0 a 60,
resistencia progresiva gradual
Plataforma de equilibrio bilateral en mltiples planos
Equilibrio con una pierna, ojos abiertos/cerrados, superficies variables
Cuerda deportiva o marcha en cinta de andar hacia adelante y
hacia atrs
EPR de pie, cada EI y con resistencia
Fisioterapia manual
Contine las movilizaciones rotulianas como se ha indicado
Inicie las movilizaciones de la cicatriz segn necesidad
ADM manual en extensin o flexin segn necesidad
Objetivos
ADM completa, igual a la rodilla no quirrgica
Marcha normal sin aparato de ayuda
Actividades de la vida diaria independientes (bajar escaleras
todava puede ser difcil)
Criterios para la progresin a la fase 4
ADM de las rodillas bilateral igual
Marcha normal sin aparato de ayuda
Comprensin de las precauciones relacionadas con el estado
del injerto
Apoyo monopodal sin ayuda

285

Protocolo de rehabilitacin postoperatoria de la reconstruccin del LCA basado en criterios

Protocolo de rehabilitacin postoperatoria de la reconstruccin del LCA basado en criterios (cont.)

Fase 4 (semanas 4-8)
Precauciones
El estado del injerto es ms dbil durante este perodo
postoperatorio. Sin actividades de impacto como correr,
saltar, girar o recortar, y sin sentadillas profundas (los lmites
siguen siendo 0-60)
Ponga atencin a la movilidad de la cicatriz; use las
movilizaciones manuales de las partes blandas como se ha indicado
Ejercicios
Bicicleta esttica: aumente la resistencia y algunos intervalos
ligeros
Sentadillas/prensa de pierna: bilateral a unilateral (0-60) con
resistencia progresiva
Zancadas (0-60)
Escaleras: concntricos y excntricos (no exceda los 60 de
flexin de la rodilla)
Elevaciones de la pantorrilla: bilateral a unilateral
Contrapatadas (buques de vapor) (fig. 4-90): progrese desde
anteroposterior hasta de uno a otro lado, despus en crculos/
aleatorias
Ejercicios de estabilidad rotacional: zancada esttica con
repeticiones con polea lateral
Marcha con resistencia con cuerda deportiva en las cuatro
direcciones
Marcha en cinta de andar en las cuatro direcciones
Plataforma de equilibrio: mltiples planos, postura bilateral
Tiro de pelota a minicama elstica o a la pared apoyndose en
una sola pierna
Levantamiento de carga sobre una pierna (fig. 4-91): espere 6-8
semanas si autoinjerto de isquiotibiales
Fortalecimiento central: puentes en supino y prono, de pie con
poleas
Actividades de la marcha: recorridos con obstculos de conos
a velocidad de marcha en mltiples planos

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Criterios para la progresin a la fase 5

Sentadilla en apoyo bipodal a 60 (no ms) con igual
distribucin del peso
Rodilla en reposo (dolor y derrame mnimos, sin fallos)
Contorno del cudriceps en 1 a 2cm del muslo no quirrgico
en los 10cm proximales a la parte superior de la rtula
Equilibrio con una pierna sobre el miembro afectado >30s con
movimiento mnimo
Fase 5 (semanas 8-12)
Cosas que hay que vigilar
Tendinitis rotuliana
Ejercicios
Sentadillas/prensa de pierna: resistencia progresiva bilateral a
unilateral (0-60)
Zancadas (0-60)
Elevaciones de la pantorrilla: bilaterales a unilaterales
Avance en el fortalecimiento de los isquiotibiales
Fortalecimiento central
Combine fuerza y equilibrio (p. ej., tiro de pelota a cama
elstica sobre tabla de equilibrio, sentadilla con poco rango de
movimiento en plataforma de equilibrio, curl con conos y
cuerda deportiva, contrapatadas)
Avance en los ejercicios de equilibrio (p. ej., posicin sobre una
pierna alcanzando conos en el suelo con las manos o el pie opuesto,
posicin sobre una pierna tirando de una banda lateralmente)

Un largo de natacin generalmente es bueno con excepcin de

la braza; precaucin al impulsarse desde la sentadilla profunda y
no usar todava aletas
Intervalos de bicicleta esttica
Objetivos
Igual contorno de los cudriceps (aumento medio de 1cm al
mes despus del primer mes con un buen programa de
fuerza)
Sentadilla en apoyo monopodal hasta 60 con buena forma
Criterios para la progresin a la fase 6
Circunferencia de los cudriceps casi igual (en 1cm)
Sentadilla en apoyo monopodal hasta 60
Equilibrio con una pierna hasta 60s
Mnimo edema, si hay algo, con la actividad
Fase 6 (semana 12-16)
Cosas que hay que vigilar/corregir
Bajo ngulo de flexin de la rodilla en los ejercicios de cada al
suelo tras un salto (demasiado cercano a la extensin)
Varo/valgo de la rodilla en los ejercicios de cada al suelo tras
un salto (observe valgo dinmico de la rodilla y corrjalo)
Cada al suelo tras un salto y salto con un esfuerzo dominante
del miembro no afectado
Ejercicios
Entrenador elptico: hacia adelante y hacia atrs
Entrenamiento de la perturbacin*: tabla de equilibrio, tabla con
ruedas, tabla con ruedas y plataforma
Salto en cama elstica bilateral hasta alternar el unilateral,
nfasis en la forma de cada al suelo
Rebotes en minicama elstica: bilateral hasta alternar el
unilateral, nfasis en la forma de cada al suelo
Footing en el sitio con cuerda deportiva: arrastre en direcciones
variables
La velocidad del movimiento aumenta en todos los ejercicios
Ejercicios en tabla deslizante
Footing acutico
Criterios para la progresin a la fase 7
Sentadilla en apoyo monopodal, 20 repeticiones a 60 de
flexin de la rodilla
Posicin con una pierna al menos 60s
Elevacin de la pantorrilla con una sola pierna, 30 repeticiones
Buena forma de cada al suelo en el salto vertical y horizontal
bilateral
Pruebas de salto: 80% del miembro no afectado, realizadas
antes de la carrera
Fase 7 (semanas 16-24)
Ejercicios
Programa progresivo de carrera
Pruebas de salto y entrenamiento
Salto vertical, horizontal desde dos piernas a una sola
Pliomtricos progresivos (p. ej., saltos de caja, rebotes, saltos de
pie, saltos en el sitio, saltos profundos, saltos en cuclillas, saltos
en tijeras, saltos de obstculos, salto de comba)
Ensayos de velocidad y agilidad (p. ej., prueba T, ensayos de
lnea) (haga estos con movimientos similares a los del deporte
especfico del deportista)
Ejercicios de recorte comenzando la semana 20
Progrese hasta ensayos deportivos especficos la semana 20
(Contina)

286

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Protocolo de rehabilitacin postoperatoria de la reconstruccin del LCA basado en criterios (cont.)

Figura 4-91 Levantamiento de carga sobre una pierna.

Para la revisin de las reconstrucciones del LCA

Para la recomendacin especfica del mdico, siga un protocolo
caractersticamente similar hasta las 12 semanas, despus
extindalo hasta las semanas 12 a 16 a travs de una secuencia
temporal de 5 a 6 meses, cuando los pacientes pueden empezar a
correr y progresar hasta las actividades deportivas funcionales.
Vase la figura 4-90 para la ilustracin de las contrapatadas en
abduccin/buques de vapor (las contrapatadas en flexin, extensin
y aduccin pueden realizarse rotando al paciente 90 cada vez).
Figura 4-90 Contrapatadas en abduccin/buques de vapor.

* Vase seccin sobre entrenamiento de la perturbacin para la progresin del entrenamiento postoperatorio del LCA.
Pruebas de salto
Salto con una pierna a distancia: 80% mnimo en comparacin con el lado no quirrgico para la carrera, 90% mnimo para la reanudacin de la
prctica deportiva
Salto triple con una pierna a distancia: 80% para la carrera, 90% para la reanudacin de la prctica deportiva
Salto triple cruzado a distancia: 80% para la carrera, 90% para la reanudacin de la prctica deportiva
Salto con una pierna cronometrado a 10m: 80% para la carrera, 90% para la reanudacin de la prctica deportiva
Prueba de salto vertical cronometrado: se considera que se pasa con 60s con buena forma y ritmo estable
Programa progresivo de carrera
Siempre empiece con calentamiento en bicicleta esttica o elptica durante >10min antes de iniciar la carrera.
El paciente no debe tener dolor en la rodilla tras correr.
Semana 1: correr: caminar 30s: 90s a das alternos (10-15min)
Semana 2: correr: caminar 60:60 a das alternos (10-20min)
Semana 3: correr: caminar 90:30 a das alternos (15-20min)
Semana 4: correr: caminar 90:303-4das/semana (20-25min)
Semana 5: correr continuamente 15-20min3-5das/semana

Progresin en cuatro fases de la rehabilitacin basada en criterios para la reanudacin de la prctica deportiva despus de reconstruccin

287

Protocolo de rehabilitacin 4-2

Progresin en cuatro fases de la rehabilitacin basada en criterios para la reanudacin

de la prctica deportiva despus de reconstruccin del ligamento cruzado anterior
MyerGD, Paterno MV, Ford KR
Myer et al. (2006) describieron una progresin basada en
criterios a travs de un programa de rehabilitacin en cuatro
fases despus de la reconstruccin del LCA. Sugirieron que la
rehabilitacin para el regreso al deporte con progresin
mediante objetivos funcionales determinados cuantitativamente
puede mejorar la reintegracin del deportista a la participacin
deportiva. Su protocolo basado en criterios incorpora una
valoracin dinmica de la fuerza basal del miembro, los
resultados referidos por paciente, la estabilidad funcional de la
rodilla, la simetra bilateral de los miembros con las tareas
funcionales, el control postural, la potencia, la resistencia, la
agilidad y la tcnica en tareas deportivas especficas.
Criterios para la entrada a la fase de reanudacin de la
prctica deportiva:
Puntuacin subjetiva de la rodilla del IKDC mnima de 70
Sin antecedentes postoperatorios NI resalto negativo
Fuerza basal mnima del par de torsin mximo de extensin
de la rodilla/masa corporal de al menos el 40% (hombres)
y el 30% (mujeres) a 300/s, y del 60% (hombres) y el 50%
(mujeres) a 180/s
Fase 1
Objetivos
Mejorar la fuerza de carga del peso con un miembro en
ngulos de flexin de la rodilla progresivamente mayores
Mejorar la simetra entre ambos lados en las extremidades
inferiores en la mecnica de la carrera
Mejorar la carga del peso en el equilibrio postural en apoyo
monopodal

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Criterios para la progresin

Simetra en la posicin de sentadilla con un miembro y en el
mantenimiento (mnimo 60 de flexin de la rodilla con 5s
de mantenimiento)
Patrones audibles rtmicos de pisada sin asimetras groseras
en la cinemtica visual en la carrera (cinta de andar a
10-16km/h)
Puntuaciones aceptables en el equilibrio en apoyo
monopodal en estabilmetro (mujeres, menos de 2,2 de
desviacin; hombres, menos de 3 de desviacin; la oscilacin
total se prueba durante 30s al nivel 8)
Fase 2
Objetivos
Mejorar la fuerza de la extremidad inferior sin carga del peso
Mejorar la contribucin de la simetra a las fuerzas durante
las actividades en bipedestacin
Mejorar las estrategias de atenuacin de las fuerzas al caer al
suelo en apoyo monopodal tras un salto
Criterios para la progresin
Simetra entre ambos lados en el par de torsin mximo en
flexin y extensin (a un 15% a 180/s y 300/s)

Simetra de la carga total de fuerza plantar determinada en

sentadilla bipodal a 90 de flexin de la rodilla (menos del
20% de discrepancia entre los lados)
Simetra de la fuerza mxima al caer al suelo en apoyo
monopodal tras un salto de 50cm (menos de tres veces la
masa corporal y a un 10% las mediciones de un lado a otro)
Fase 3
Objetivos
Mejorar la produccin de energa con un solo miembro
Mejorar la resistencia muscular de la extremidad inferior
Mejorar la biomecnica de la extremidad inferior durante las
actividades pliomtricas
Criterios para la progresin
Salto con un miembro a distancia (a un 15% del lado no afectado)
Salto triple cruzado con un miembro a distancia (a un 15%
del lado no afectado)
Salto cronometrado con un miembro a 6m (a un 15% del
lado no afectado)
Salto vertical de potencia con un miembro (a un 15% del
lado no afectado)
Revaloracin del salto con las rodillas al pecho (15 puntos de
porcentaje de mejora o una puntuacin de 80 puntos)
Fase 4
Objetivos
Igualar las estrategias de atenuacin de las fuerzas de
reaccin del suelo entre los miembros
Mejorar la confianza y estabilidad en las actividades con
cambio de direccin de alta intensidad
Mejorar e igualar la resistencia de energa entre los miembros
Usar una biomecnica segura (aumentar los ngulos de
flexin de la rodilla y disminuir los ngulos de abduccin de
la rodilla) al realizar ejercicios pliomtricos de alta intensidad
Criterios para la progresin
Simetra bilateral en la fuerza al posarse desde cada con
salto vertical (a un 15%)
Tiempo en la prueba T de agilidad modificada (TAM) (a un 10%)
Prueba de potencia mxima promedio con un miembro en
10s (simetra bilateral a un 15%)
Revaloracin del salto con las rodillas al pecho (20 puntos de
porcentaje de mejora desde la prueba inicial o puntuacin
perfecta de 80 puntos)
Si se consiguen los criterios de la fase 4, indica que el
deportista puede dejar el tratamiento y comenzar la
reintegracin a su deporte; sin embargo, no se recomienda una
participacin completa inmediata sin restricciones en eventos
de competicin. En su lugar, el deportista debera reiniciar las
actividades de prctica y comenzar a prepararse para el juego
de competicin.

288

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Protocolo de rehabilitacin 4-3

Rehabilitacin para la reanudacin de la prctica deportiva despus de reconstruccin

del LCA Myer GD, Paterno MV, Ford KR
Los pacientes que son incapaces de desarrollar estabilizacin
articular muscular dinmica mediante control neuromuscular
durante la marcha y las actividades de la va diaria (evidenciado por
episodios de fallo) se excluyen de la progresin en el programa de
rehabilitacin agresiva para la reanudacin de la prctica deportiva.
El primer ao despus de la reconstruccin del LCA es un
perodo de alto riesgo para los deportistas que vuelven a
deportes de alto nivel. El algoritmo de Myers et al. pretende
identificar los dficits postoperatorios y corregirlos a travs de
una progresin sistemtica desde una fase a la siguiente, lo que
puede mejorar la posibilidad de que los deportistas vuelvan a los
deportes con niveles de rendimiento ptimos, minimizando el
riesgo de una nueva lesin.
El uso de criterios de progresin en el entrenamiento para
la reanudacin de la prctica deportiva se propuso para
determinar ms objetivamente la preparacin del deportista
para volver a la participacin deportiva con seguridad, e indicar
qu restricciones dinmicas son suficientes para limitar la
movilidad gruesa y la movilidad fina patolgicas tanto en la
rodilla afectada como en la no afectada.
No se describen los ejercicios especficos para cada fase, y las
actividades de la rehabilitacin deberan individualizarse para
cada deportista, combinando maniobras de bajo riesgo y alta
demanda en un entorno controlado.
Una limitacin de este protocolo es que la determinacin de
los criterios de progresin requiere un equipo especializado
del que puede no disponerse en muchos centros de fisioterapia
o medicina deportiva.
Criterios para comenzar la rehabilitacin para la
reanudacin de la prctica deportiva
Puntuacin mnima de 70 en la encuesta subjetiva de rodilla del IKDC
Sin antecedentes de fallo postoperatorio ni resalto negativo
Fuerza basal mnima del par de torsin mximo en extensin de
la rodilla/masa corporal de al menos el 40% (hombres) y el 30%
(mujeres) a 300/s y del 60% (hombres) y el 50% (mujeres) a 180/s
Fase 1
Objetivos
Mejorar la fuerza de carga del peso con un miembro a ngulos
de flexin de la rodilla progresivamente mayores
Mejorar la asimetra entre ambos lados en la mecnica de la
carrera en las extremidades inferiores
Mejorar el equilibrio postural con carga en apoyo monopodal
Actividades
Avance en los ejercicios de carga del peso con un miembro
con ejercicios de zancada y de sentadilla monopodal
Entrenamiento en cinta de marcha con retroalimentacin
verbal y visual
Ejercicios que subrayan el control postural en apoyo
monopodal (especialmente sobre superficies inestables)
Criterios para la progresin a la fase 2
Simetra en sentadilla monopodal y el mantenimiento (mnimo
60 de flexin de la rodilla con mantenimiento 5s)
Patrones rtmicos audibles de pisada sin asimetras groseras de
la cinemtica visual en la carrera (cinta de andar a 10-16km/h)
Puntuaciones aceptables en el equilibrio en apoyo monopodal
en estabilmetro: mujeres, menos de 2,2 de desviacin;
hombres, menos de 3 de desviacin; la oscilacin total se
prueba durante 30s en el nivel 8

Fase 2
Objetivos
Mejorar la fuerza de la extremidad inferior sin carga del peso
Mejorar la contribucin de la simetra a la fuerza durante
actividades en bipedestacin
Mejorar la fuerza al caer al suelo en apoyo monopodal tras un salto
Actividades
Fortalecimiento de la carga del peso de la extremidad inferior
Entrenamiento del equilibrio de alta intensidad
Entrenamiento de la perturbacin
Ejercicios de la extremidad inferior sin carga del peso
Ejercicios de sentadilla
Cada al suelo en apoyo monopodal tras un salto
Criterios para la progresin a la fase 3
Asimetra entre ambos lados en el par de torsin mximo en
flexin y extensin de la rodilla (a un 15% a 180/s y 300/s) y
asimetra entre ambos lados en el par de torsin mximo de
abduccin de la cadera (a un 15% a 60/s y 120/s)
Simetra de la carga total de fuerza plantar determinada en la
posicin de sentadilla con ambos pies a 90 de flexin de la
rodilla (menos de 20% de discrepancia entre los lados)
Simetra de fuerza mxima al caer al suelo en apoyo monopodal
tras un salto de 50cm (menos de tres veces la masa corporal y
a un 10% en las mediciones entre uno y otro lado)
Fase 3
Objetivos
Mejorar la produccin de energa con un solo miembro
Mejorar la resistencia muscular de la extremidad inferior
Mejorar la biomecnica de la extremidad inferior durante las
actividades pliomtricas
Actividades
Incorporacin de saltos pliomtricos de intensidad media con
los dos miembros
Introduccin a saltos repetidos de baja intensidad con un solo
miembro
Criterios para la progresin a la fase 4
Salto con un miembro a distancia a un 15% del lado no afectado
Salto triple cruzado con un miembro a distancia a un 15% del
lado no afectado
Salto cronometrado con un miembro a 6m a un 15% del lado
no afectado
Salto de potencia vertical con un miembro a un 15% del lado
no afectado
Revaloracin del salto con rodillas al pecho (15 puntos de
porcentaje de mejora o puntuacin de 80 puntos)
Fase 4
Objetivos
Igualar las estrategias de atenuacin de las fuerzas de reaccin
del suelo entre los miembros
Mejorar la confianza y estabilidad en las actividades con cambio
de direccin de alta intensidad
Mejorar e igualar fuerza de resistencia entre los miembros
Usar una biomecnica segura (aumento de los ngulos de flexin
de la rodilla y disminucin de los ngulos de abduccin de la
rodilla) durante los ejercicios pliomtricos de alta intensidad

Rehabilitacin para la reanudacin de la prctica deportiva despus de reconstruccin del LCA

289

Rehabilitacin para la reanudacin de la prctica deportiva despus de reconstruccin

del LCA (cont.)
Actividades
Ejercicios de potencia, recorte, cambio de direccin
Movimientos de potencia en ambas direcciones con nfasis
en ngulos suficientes de flexin de la cadera y la rodilla y
disminucin de abduccin de la rodilla

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Criterios para la progresin para la reanudacin

de la prctica deportiva
Simetra en la fuerza bilateral al posarse en el suelo despus de
salto vertical tras cada (a un 15%)

Tiempo en la prueba T de agilidad modificada (TAM) (a un 10%)

Prueba de potencia mxima promedio con un solo miembro en
10s (simetra bilateral a un 15%)
Revaloracin del salto con rodillas al pecho (20 puntos de
porcentaje de mejora desde la puntuacin inicial o puntuacin
perfecta de 80)

Figura 4-92 Regreso a las

actividades deportivas tras
reconstruccin del ligamento
cruzado anterior. Antes de
progresar a la siguiente fase
del programa de rehabilitacin,
el paciente debe cumplir
los criterios mnimos de
progresin. R, reconstruccin.
(Reproducido con autorizacin
a partir de Myer GD, Paterno
MV, Ford KR, Quatman CE,
Hewett TE. Rehabilitation after
anterior cruciate ligament
reconstruction: Criteria based
progression through the return
to sport phase. J Orthop Sports
Phys Ther 36(6), 2006.)

290

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Protocolo de rehabilitacin 4-4

Tratamiento no quirrgico de las lesiones del ligamento cruzado posterior

DAmato y Bach

Fase 1
Das 1-7
Amplitud de movimientos (ADM) 0-60.
Carga del peso con dos muletas.
Estimulacin elctrica muscular del cudriceps.
Ejercicios.
Series del cudriceps.
Elevacin de la pierna recta (EPR).
Aduccin y abduccin de la cadera.
Sentadilla con poco rango de movimiento/prensa de pierna
(0-45).

Bicicleta, Stairmaster, remo.

Progrese en los ejercicios con pesos.
Sentadilla con poco rango de movimiento (0-60).
Prensa de pierna (0-60).
Subir escalones.
Abduccin y aduccin de la cadera.
Elevaciones dedos-pantorrilla.

Semanas 2-3
ADM 0-60.
Carga del peso sin muletas.
Progrese en los ejercicios usando pesos.
Bicicleta (semana 3) para la ADM.
Programa de piscina.
Prensa de pierna (0-60).

Fase 3
Semanas 8-12
Comience el programa de carrera.
Contine todos los ejercicios de fortalecimiento.
Reanudacin gradual de las actividades deportivas.
Criterios de reanudacin de la prctica deportiva:
Sin cambios en la laxitud.
Sin dolor, sensibilidad localizada ni tumefaccin.
Exploracin clnica satisfactoria.
Pruebas funcionales 85% de la rodilla contralateral.
Fuerza del cudriceps 85% de la rodilla contralateral.

Fase 2
Semana 3
ADM hasta tolerancia.
Retire la frula.

Semanas 5-6
Contine todos los ejercicios.
Aplique frula funcional.
Carrera en piscina.

Protocolo de rehabilitacin 4-5

Rehabilitacin basada en criterios despus de reconstruccin quirrgica del ligamento

cruzado posterior
DAmato y Bach

Directrices generales
Sin ejercicios en cadena abierta.
Precaucin frente a la traslacin tibial posterior (por la
gravedad, la accin muscular).
Sin movilidad pasiva continua.
En los ejercicios de resistencia progresiva (ERP) de la
cadera, la resistencia se aplica por encima de la rodilla para
la abduccin y aduccin de la cadera; para la flexin de la
cadera la resistencia puede ser distal.
Fase 1: semanas 0-4
Objetivos
Proteger las estructuras seas y de partes blandas en curacin.
Minimizar los efectos de la inmovilizacin
ADM protegida de forma precoz (proteccin contra el
hundimiento tibial posterior).
ERP para el cudriceps, la cadera y la pantorrilla, con
nfasis en la limitacin de la compresin de la articulacin
femororrotuliana y la traslacin tibial posterior.
Educacin del paciente para una clara comprensin de las
limitaciones y expectativas del proceso de rehabilitacin y de
la necesidad de sujetar la parte proximal de la tibia y evitar el
hundimiento.

Frulas
Frula cerrada a 0 durante 1 semana.
Una semana despus de la ciruga, la frula se desbloquea
para que el fisioterapeuta o el entrenador deportivo realicen
la ADM pasiva.
Se instruye al paciente para que se autorrealice la ADM
pasiva con la frula puesta, con nfasis en sujetar la parte
proximal de la tibia
Carga del peso
Segn tolerancia con muletas, frula bloqueada en extensin.
Consideraciones especiales
Almohada bajo la parte posterior y proximal de la tibia en
reposo para prevenir el hundimiento posterior.
Ejercicios teraputicos
Movilizacin rotuliana.
Flexin y extensin pasiva en prono.
Series del cudriceps.
Elevacin de la pierna recta (EPR).
Abduccin y aduccin de la cadera.
Bombeos del tobillo.
Estiramiento de isquiotibiales y pantorrilla.

Rehabilitacin basada en criterios despus de reconstruccin quirrgica del ligamento cruzado posterior

291

Rehabilitacin basada en criterios despus de reconstruccin quirrgica del ligamento

cruzado posterior (cont.)
Ejercicios de pantorrilla con banda elstica, progresando
hasta elevacin de la pantorrilla en bipedestacin con
extensin completa de la rodilla.
Extensin de la cadera en bipedestacin desde la posicin
neutra.
Estimulacin elctrica funcional (puede usarse para localizar
una mala contraccin del cudriceps).
Fase 2: semanas 4-12
Criterios para la progresin a la fase 2
Buen control del cudriceps (series realizadas de forma
correcta del cudriceps, sin hundimiento con EPR).
Aproximadamente 60 de flexin de la rodilla.
Extensin completa de la rodilla.
Sin signos de inflamacin activa.
Objetivos
Aumentar la ADM (flexin).
Restablecer la marcha normal.
Continuar el fortalecimiento del cudriceps y la flexibilidad
de los isquiotibiales.
Frulas
4-6 semanas: la frula solo se desbloquea para entrenamiento
controlado de la marcha (el paciente puede caminar con la frula
desbloqueada durante la fisioterapia o cuando est en casa).
6-8 semanas: la frula se desbloquea para todas las
actividades.
8 semanas: la frula se retira (cuando permita el mdico).

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Carga del peso

4-8 semanas: carga del peso segn tolerancia con muletas.
8 semanas: las muletas pueden retirarse si el paciente no
muestra retraso del cudriceps en la EPR.
Extensin completa de la rodilla.
Flexin de la rodilla 90-100.
Patrn normal de la marcha (el paciente puede usar una
muleta o un bastn hasta conseguir una marcha normal).
Ejercicios teraputicos
Semanas 4-8
Deslizamientos en la pared (0-45).
Sentadillas superficiales (0-45).
Prensa de pierna (0-60).
Ejercicios de cadera en cuatro direcciones para flexin,
abduccin, aduccin y extensin desde la posicin neutral
con la rodilla completamente extendida.
Deambulacin en piscina (trabaje en el restablecimiento del
patrn normal de la marcha taln-dedos con profundidad del
agua a la altura del pecho).
Semanas 8-12
Bicicleta esttica (pie colocado delante sobre el pedal sin
usar pinzas para los dedos para minimizar la actividad de los
isquiotibiales, asiento colocado ligeramente ms alto de lo
normal).
Stairmaster, Stepper elptico, NordicTrack.

Actividades de equilibrio y propioceptivas.

Elevaciones de la pantorrilla sentado.
Prensa de pierna (0-90).
Fase 3: meses 3-6
Criterios para la progresin a la fase 3
ADM completa libre de dolor (Nota: No es infrecuente que la
flexin carezca de 10-15 hasta los 5 meses despus de la ciruga).
Marcha normal.
Fuerza del cudriceps buena a normal.
Sin sntomas femororrotulianos.
Autorizacin del mdico para empezar a concentrarse ms
en la progresin en cadena cintica cerrada.
Objetivos
Restablecer cualquier prdida de movilidad residual que
pueda evitar la progresin funcional.
Progresar funcionalmente y evitar la irritacin
femororrotuliana.
Mejorar la fuerza funcional y la funcin propioceptiva usando
ejercicios en cadena cintica cerrada.
Continuar manteniendo la fuerza del cudriceps y la
flexibilidad de los isquiotibiales.
Ejercicios teraputicos
Contine la progresin de ejercicios en cadena cintica cerrada.
Marcha en cinta de andar.
Footing en piscina con chaleco o cinturn hmedo.
Natacin (no braza).
Fase 4: mes 6-actividad completa
Criterios para la progresin a la fase 4
Sin irritacin significativa femororrotuliana ni de partes blandas.
Presencia de ADM articular, fuerza muscular, resistencia y
funcin propioceptiva necesarias para volver con seguridad a
la participacin deportiva.
Objetivos
Reanudacin segura y gradual de la participacin deportiva.
Mantenimiento de la fuerza, la resistencia y la funcin.
Ejercicios teraputicos
Contine la progresin de ejercicios en cadena cintica cerrada.
Progresin funcional deportiva especfica, que aunque no se
limita a estos puede consistir en
Tabla deslizante.
Progresin de footing/carrera.
Carrera en ocho, carioca, carrera hacia atrs, recorte.
Salto (pliomtricos).
Criterios de reanudacin de la prctica deportiva
ADM completa libre de dolor.
Exploracin clnica satisfactoria.
Fuerza del cudriceps 85% de la pierna contralateral.
Pruebas funcionales 85% de la pierna contralateral.
Sin cambios en las pruebas de laxitud.

292

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Protocolo de rehabilitacin 4-6

Lesin aislada del ligamento colateral medial

Michael Angeline, MD, y Bruce Reider, MD

Fase 1
Objetivos
Marcha normal.
Tumefaccin mnima.
Amplitud de movimientos (ADM) completa.
Control basal del cudriceps.

La estimulacin elctrica puede ser til al limitar la inhibicin

muscular refleja.

Crioterapia
Fro teraputico mediante bolsas de hielo u otras medidas
aplicado a la cara medial de la rodilla durante 20min cada 3 a
4h durante las primeras 48h
La crioterapia precoz proporciona anestesia y
vasoconstriccin local para minimizar la hemorragia inicial
y reducir el edema secundario. La elevacin de la pierna
tambin ayuda a limitar la tumefaccin.

Frulas
Uso continuado de la frula articulada ligera.

Carga del peso

Se permite cargar el peso segn la tolerancia.
Las muletas se utilizan hasta que el paciente deambule sin
cojera, lo que lleva aproximadamente 1 semana.
En los esguinces de grado 2 y 3, se lleva una frula articulada
ligera. La frula debera proteger frente a las tensiones en
valgo de la vida diaria, pero no limitar el movimiento ni
inhibir la funcin muscular. La frula se lleva todo el tiempo
excepto para el bao durante las 3 a 4 semanas iniciales.
Se desaconseja el uso de inmovilizadores de la rodilla
y frulas de toda la pierna, porque tienden a inhibir la
movilidad y prolongar el perodo de discapacidad.
Ejercicios
Los ejercicios de ADM se inician inmediatamente. Un bao
de hidromasaje fro puede hacer ms fciles estos ejercicios.
Ejercicios como los de extensin con toalla y suspensin en
prono se usan para obtener una extensin o hiperextensin
igual a la del lado contralateral. Para ayudar a la extensin
con la suspensin en prono, puede usarse un zapato pesado
o un peso ligero en el tobillo.
Para mejorar la flexin, el paciente se sienta al final de una
mesa, permitiendo que la gravedad ayude a la flexin. El
miembro no lesionado ayuda empujando suavemente la
pierna lesionada para una mayor flexin.
Puede usarse una tcnica similar de ayuda con el miembro no
lesionado durante los deslizamientos en la pared en supino.
Para conseguir una flexin mayor de 90 se hacen
deslizamientos del taln con el paciente sentado agarrndose
el tobillo para flexionar ms la rodilla.
Una bicicleta esttica tambin ayuda a restablecer la movilidad.
Inicialmente, el asiento de la bicicleta se coloca lo ms alto
posible y se baja gradualmente para aumentar la flexin.
Las series isomtricas del cudriceps y las elevaciones de
la pierna recta se inician inmediatamente para minimizar la
atrofia muscular.

Fase 2
Objetivo
Restablecer la fuerza de la pierna lesionada hasta
aproximadamente un 80 a 90% de la pierna no lesionada.

Ejercicios
El ejercicio de fortalecimiento comienza subiendo escalones
de 10cm y con sentadillas a 30 sin peso.
Ejercicios con resistencia ligera a la extensin de la rodilla,
prensas de pierna y curl sobre un banco de pesas isotnico
estndar o una mquina de resistencia. Generalmente se usan
series con pesos ms ligeros, pero con un nmero ms alto
de repeticiones.
El dolor y la tumefaccin recurrentes son signos de
progresin demasiado rpida. Si aparecen, debe enlentecerse
el programa de fortalecimiento.
El acondicionamiento de la parte superior del cuerpo,
aerbico, y posteriormente de la extremidad inferior se logra
con natacin, bicicleta esttica y/o subiendo escaleras.
Fase 3
Objetivos
Completar un programa de carrera.
Completar una serie de actividades deportivas especficas.
Frulas
Se recomienda el uso continuado de la frula durante esta
fase y durante el resto de la temporada deportiva. Esto
puede proteger frente a una lesin adicional y al menos
aporta apoyo psicolgico.
Ejercicios
Un programa de carrera progresivo comienza con marcha a
velocidad rpida y avanza hasta footing ligero, carrera en lnea
recta y despus sprint. A continuacin se consigue la agilidad
con actividades de recorte y giro, como los ejercicios de
carrera en ocho y cariocas.
Si aparecen dolor o tumefaccin, el programa se corrige
adecuadamente.
La aportacin continuada de un entrenador o fisioterapeuta
ser til para proporcionar informes del progreso y
orientacin sobre la ejecucin adecuada de las actividades.
Reanudacin de la prctica deportiva
Se permite cuando el deportista puede finalizar un
programa de pruebas funcionales con carrera larga,
sprints progresivamente ms rpidos, ejercicios de recorte
y giro, y pruebas deportivas especficas adecuadas.

Progresin de la rehabilitacin despus de lesin del ligamento colateral medial

Protocolo de rehabilitacin 4-7

Progresin de la rehabilitacin despus de lesin del ligamento colateral medial

Michael Angeline, MD, y Bruce Reider, MD

Fase 1

Fase 2

Fase 3

X
X

X
X

X
X
X
X
X
X
X

X
X
X
X
X

X
X
X

X
X
X

Frulas

Frula ligera
Carga del peso

Completa
Muletas hasta marcha normal
Amplitud de movimientos

Hidromasaje fro
Ejercicios de extensin
Extensiones con toalla
Suspensin en prono
Ejercicios de flexin
Sentado al borde de la mesa
Deslizamientos en pared
Deslizamientos del taln

X
X
X
X
X
X
X

Fortalecimiento

Series isomtricas del cudriceps

Elevacin de la pierna recta
Subida de escaln
Sentadilla
Extensiones de la rodilla
Prensas de pierna
Curl de pierna
Acondicionamiento

Bicicleta esttica
Natacin
Entrenador elptico
Agilidad/entrenamiento deportivo especfico

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Programa de carrera
Marcha a velocidad rpida
Footing ligero
Carrera en lnea recta
Sprint
Ensayos en ocho
Cariocas
Ensayos deportivos especficos

X
X
X
X
X
X
X

293

294

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Protocolo de rehabilitacin 4-8

Tras meniscectoma medial o lateral parcial artroscpica

Fase 1: fase aguda
Objetivos
Disminuir la inflamacin y tumefaccin.
Restablecer la amplitud de movimientos (ADM).
Restablecer la actividad muscular del cudriceps.

Fase 2
Objetivos
Restablecer y mejorar la fuerza y resistencia muscular.
Restablecer la ADM completa sin dolor.
Reanudacin gradual de las actividades funcionales.

Das 1-3
Crioterapia.
Series del cudriceps.
Elevacin de la pierna recta (EPR).
Estimulacin muscular elctrica del cudriceps.
Aduccin y abduccin de la cadera.
Extensin de la rodilla.
Sentadillas con poco rango de movimiento a 30.
Estiramiento en la ADM activa asistida, enfatizando
la extensin completa de la rodilla (flexin hasta
tolerancia).
Carga del peso segn tolerancia (dos muletas).
Vendaje compresivo ligero.

Das 10-17
Bicicleta para movilidad y resistencia.
Zancadas laterales.
Zancadas frontales.
Medias sentadillas.
Prensas de pierna.
Subida de escaln lateral.
Extensin de la rodilla 90 a 40.
Curl de isquiotibiales.
Abduccin y aduccin de la cadera.
Flexin y extensin de la cadera.
Elevaciones de los dedos.
Entrenamiento propioceptivo y del equilibrio.
Ejercicios de estiramiento.
ADM activa asistida y pasiva en flexin de la rodilla (si es necesario).
Entrenador elptico.

Das 4-7
Crioterapia.
Estimulacin muscular elctrica del cudriceps.
Series del cudriceps.
Extensin de la rodilla de 90 a 40.
EPR.
Aduccin y abduccin de la cadera.
Sentadillas con poco rango de movimiento a 30.
Ejercicios de equilibrio/funcin propioceptiva.
Ejercicios de ADM activa asistida y pasiva.
ADM de 0 a 115 (mnima).
Estiramiento (isquiotibiales, gastrocnemio-sleo,
cudriceps).
Carga del peso segn tolerancia (una muleta).
Uso continuado de vendaje compresivo o frula.
Estimulacin galvnica de alto voltaje/crioterapia.
Das 7-10
Contine todos los ejercicios.
Prensa de pierna (con peso ligero).
Elevaciones de los dedos.
Curl de isquiotibiales.
Bicicleta (cuando la ADM es de 0-100 sin tumefaccin y es
capaz de hacer una revolucin completa).

Da 17-semana 4
Contine todos los ejercicios.
Programa de piscina (carrera en agua profunda y ejercicios
de la pierna).
La frula de compresin puede utilizarse durante las actividades.
Fase 3: fase de actividad avanzada: semanas 4-7*
Criterios para la progresin a la fase 3
ADM completa no dolorosa.
Sin dolor ni sensibilidad local.
Prueba isocintica satisfactoria.
Exploracin clnica satisfactoria (derrame mnimo).
Objetivos
Intensificar la fuerza y resistencia muscular.
Mantener la ADM completa.
Volver a las actividades deportivas/funcionales.
Ejercicios
Contine enfatizando los ejercicios en cadena cintica cerrada.
Puede empezar pliomtricos.
Comience el programa de carrera y los ejercicios de agilidad.

*Los pacientes pueden empezar la fase 3 cuando cumplen los criterios, lo que puede ocurrir antes de la semana 4.

295

Tras liberacin del retinculo lateral

Protocolo de rehabilitacin 4-9

Rehabilitacin acelerada tras reparacin del menisco

DAmato y Bach

Fase 1: semanas 0-2

Objetivos
Movilidad completa.
Sin derrame.
Carga del peso completa.
Carga del peso
Segn tolerancia.
Tratamiento
ADM segn tolerancia (0-90).
Crioterapia.
Estimulacin elctrica segn necesidad.
Series isomtricas del cudriceps.
Elevacin de la pierna recta (EPR).
Fase 2: semanas 2-4
Criterios para la progresin a la fase 2
Movilidad completa.
Sin derrame.
Carga del peso completa.

Ejercicios teraputicos
Ejercicios en cadena cintica cerrada con resistencia 0 a 90.
Bicicleta y natacin segn tolerancia.
Entrenamiento funcional en fase precoz.
Fase 3: semanas 4-8
Criterios para la progresin a la fase 3
Marcha normal.
Fuerza y funcin propioceptiva suficientes para
entrenamiento funcional avanzado.
Objetivos
Pruebas de fuerza y funcionales al menos un 85% del lado
contralateral.
Alta de fisioterapia a la actividad completa.
Ejercicios teraputicos
Trabaje la fuerza segn necesidad.
Progresin funcional deportiva especfica.
Entrenamiento funcional en fase avanzada.

Objetivos
Mejorar la fuerza del cudriceps.
Marcha normal.

Protocolo de rehabilitacin 4-10

Tras liberacin del retinculo lateral

DAmato y Bach

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Indicaciones de liberacin lateral

Dolor femororrotuliano recalcitrante con bscula lateral de
la rtula positiva (v. pg. 266).
Retinculo lateral tenso: sndrome de presin lateral excesiva
positivo.
Dolor en el retinculo lateral con bscula lateral positiva.
Fase 1: inmediatamente despus de la ciruga2 semanas
Objetivos
Proteger las estructuras de partes blandas en curacin.
Mejorar la flexin y extensin de la rodilla.
Aumentar la fuerza de la extremidad inferior, con
reeducacin del msculo cudriceps.
Educacin del paciente sobre las limitaciones y el proceso de
la rehabilitacin.

Ejercicios del gastrocnemio-sleo y los isquiotibiales sin carga

del peso.
Elevacin de la pierna recta (EPR) en flexin con asistencia,
aduccin y extensin; comience la abduccin de la cadera
aproximadamente a las 3 semanas.
La estimulacin elctrica funcional puede usarse para
detectar una mala contraccin del cudriceps.
Comience la hidroterapia a las 2 semanas (cuando la herida
est curada) con nfasis en la normalizacin de la marcha.
Bicicleta esttica para la amplitud de movimientos cuando
est presente una flexin suficiente de la rodilla.

Carga del peso

Segn tolerancia con dos muletas.

Fase 2: semanas 2-4

Criterios para la progresin a la fase 2
Buena serie del cudriceps.
Aproximadamente 90 de flexin activa de la rodilla.
Extensin activa completa de la rodilla.
Sin signos de inflamacin activa.

Ejercicios teraputicos
Series del cudriceps y aduccin isomtrica con
biorretroalimentacin para el vasto medial oblicuo.
Deslizamientos del taln.
Bombeos del tobillo.

Objetivos
Aumentar la flexin.
Aumentar la fuerza y flexibilidad de la extremidad inferior.
Restablecer la marcha normal.
Mejorar el equilibrio y la funcin propioceptiva.
(Contina)

296

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Tras liberacin del retinculo lateral (cont.)

Carga del peso
La deambulacin se tolera sin muletas si se cumplen los
siguientes criterios:
Sin retraso de extensin con la EPR.
Extensin activa completa de la rodilla.
Flexin de la rodilla de 90 a 100.
Patrn no antilgico de la marcha.
Puede usar una muleta o bastn para normalizar la marcha
antes de caminar sin aparato de ayuda.
Ejercicios teraputicos
Deslizamientos en la pared desde 0 hasta 45 de flexin de la
rodilla, progresando hasta sentadilla superficial.
Ejercicios de cadera en cuatro direcciones para flexin,
extensin y aduccin.
Elevaciones de la pantorrilla.
Actividades de equilibrio y funcin propioceptiva (con
postura sobre una pierna, entrenador de consciencia
cinestsica [ECC], tabla para el sistema propioceptivo de la
biomecnica del tobillo [SPBT]).
Marcha en cinta de andar con nfasis en la normalizacin del
patrn de la marcha.
Estiramiento de la cintilla iliotibial y los flexores de la cadera.
Fase 3: semanas 4-8
Criterios para la progresin a la fase 3
Marcha normal.
Fuerza del cudriceps buena a normal.
Buen control dinmico sin evidencia de desplazamiento
lateral ni inestabilidad de la rtula.
Autorizacin del mdico para empezar la progresin en
cadena cintica cerrada ms concentrada.
Objetivos
Restablecer cualquier prdida residual de la ADM.
Continuar mejorando la fuerza del cudriceps.
Mejorar la fuerza funcional y la funcin propioceptiva.

Ejercicios teraputicos
Estiramiento del cudriceps cuando se haya conseguido la
flexin completa de la rodilla.
Curl de isquiotibiales.
Prensas de pierna desde 0 hasta 45 de flexin de la rodilla.
Progresin en cadena cintica cerrada.
Abduccin en los ejercicios de cadera en cuatro direcciones.
Stairmaster o entrenador elptico.
NordicTrack.
Footing en piscina con chaleco o cinturn hmedo.
Fase 4: reanudacin de la actividad
completa-semana 8
Criterios para la progresin a la fase 4
Alta mdica para reanudar la actividad completa o
parcial.
Sin sntomas femororrotulianos ni de partes blandas.
Sin evidencia de inestabilidad rotuliana.
ADM articular, fuerza y resistencia muscular y funcin
propioceptiva necesarias para la reanudacin segura de la
participacin deportiva.
Objetivos
Continuar mejorando la fuerza del cudriceps.
Mejorar la fuerza funcional y la funcin propioceptiva.
Volver a un nivel adecuado de actividad.
Ejercicios teraputicos
Progresin funcional, que puede abarcar los siguientes
ejercicios, pero no se limita a ellos:
Tabla deslizante.
Progresin en la marcha/footing.
Carrera hacia adelante y hacia atrs, recorte, carrera en
ocho y carioca.
Pliomtricos.
Ensayos deportivos especficos.

Protocolo de rehabilitacin 4-11

Tras procedimientos de realineacin rotuliana distal y/o proximal (fig. 4-93)

DAmato y Bach

Directrices generales
Sin ejercicios en cadena cintica cerrada durante 6 semanas.
Se sigue el mismo protocolo de rehabilitacin para las
realineaciones proximales y distales, excepto por las
limitaciones en la carga del peso que se sealan.
Despus de realineacin proximal y distal combinado, se usa
el protocolo de realineacin distal.

Educacin del paciente sobre el proceso de

rehabilitacin.

Fase 1: postoperatorio inmediato: semanas 1-6

Objetivos
Proteger la fijacin y las partes blandas circundantes.
Controlar el proceso inflamatorio.
Recuperar el control activo del cudriceps y el vasto medial
oblicuo (VMO).
Minimizar los efectos adversos de la inmovilizacin mediante
movilidad pasiva continua (MPC) y deslizamientos del taln
en la amplitud de movimientos (ADM) permitida.
Obtener una extensin completa de la rodilla.

Frula
0-4 semanas: bloqueada en extensin completa para todas
las actividades excepto los ejercicios teraputicos y el uso de
MPC; bloqueada en extensin completa para dormir.
4-6 semanas: desbloqueada para dormir, bloqueada en
extensin completa para la deambulacin.

Directrices generales sobre la amplitud de

movimientos
0-2 semanas: 0-30 de flexin.
2-4 semanas: 0-60 de flexin.
4-6 semanas: 0-90 de flexin.

Carga del peso

Segn tolerancia con dos muletas en el procedimiento
de realineacin proximal; 50% con dos muletas en el
procedimiento de realineacin distal.

297

Tras procedimientos de realineacin rotuliana distal y/o proximal

Tras procedimientos de realineacin rotuliana distal y/o proximal (cont.)

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 4-93 A. Visin general de la anteromedializacin. B. Orientacin de la osteotoma de AMZ oblicua (izquierda) y de la osteotoma plana
de la TTM (derecha). (Reproducido con autorizacin a partir de Cole B. Surgical Techniques of the Shoulder, Elbow, and Knee in Sports Medicine. Saunders,
Philadelphia, 2008. Fig. 74-3.)

Ejercicios teraputicos
Series del cudriceps y aduccin isomtrica con
biorretroalimentacin y estimulacin elctrica del VMO (sin
estimulacin elctrica durante 6 semanas en la realineacin
proximal).
Deslizamientos del taln desde 0 hasta 60 de flexin en la
realineacin proximal y desde 0 hasta 90 en la realineacin
distal.
MPC durante 2h dos veces al da, desde 0 hasta 60 de
flexin en la realineacin proximal y desde 0 hasta 90
de flexin en la realineacin distal.
Estiramientos del gastrocnemio-sleo, isquiotibiales sin carga
del peso.
Elevacin de la pierna recta (EPR) en los cuatro planos con la
frula bloqueada en extensin completa (puede hacerse de
pie).
ADM del tobillo con resistencia con banda elstica.
Movilizacin rotuliana (comience cuando se tolere).
Comience hidroterapia a las 3 a 4 semanas con nfasis en la
marcha.
Fase 2: semanas 6-8
Criterios para la progresin a la fase 2
Buena serie del cudriceps.
Aproximadamente 90 de flexin.
Sin signos de inflamacin activa
Objetivos
Aumentar la amplitud de la flexin.
Evitar la sobrecarga de la fijacin.

Aumentar el control del cudriceps y el VMO para

restablecer el seguimiento rotuliano adecuado.
Frula
Retrela para dormir, desbloquela para la deambulacin
segn permita el mdico.
Carga del peso
Segn tolerancia con dos muletas.
Ejercicios teraputicos
Contine los ejercicios con progresin a la flexin completa
con deslizamientos del taln.
Progrese al estiramiento del gastrocnemio-sleo con carga
del peso.
Suspenda la MPC si la flexin de la rodilla es de al menos 90.
Contine la hidroterapia.
Ejercicios de equilibrio (apoyo monopodal, entrenador de
consciencia cinestsica [ECC], plataforma para el sistema
propioceptivo de la biomecnica del tobillo [SPBT]).
Bicicleta esttica, baja resistencia, asiento alto.
Los deslizamientos en pared progresan a sentadilla con poco
rango de movimiento, 0 a 45 de flexin.
Fase 3: 8 semanas-4 meses
Criterios para la progresin a la fase 3
Buen tono del cudriceps y sin retraso en extensin con la
EPR.
Patrn no antilgico de la marcha.
Buen control dinmico de la rtula sin evidencia de
seguimiento lateral ni inestabilidad.
(Contina)

298

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Tras procedimientos de realineacin rotuliana distal y/o proximal (cont.)

Carga del peso
Puede retirar las muletas cuando se cumplan los siguientes
criterios:
Sin retraso en extensin con la EPR.
Extensin completa.
Patrn no antilgico de la marcha (puede usar una muleta o
bastn hasta que se normalice la marcha).
Ejercicios teraputicos
Subir escalones, comience con 5cm y progrese hasta 20cm.
Bicicleta esttica, aada resistencia moderada.
Ejercicios de cadera en cuatro direcciones para flexin,
aduccin, abduccin, extensin.
Prensa de pierna para flexin de 0 a 45.
Natacin, entrenador elptico para resistencia.
Elevaciones de los dedos.
Curl de isquiotibiales.
Caminar en cinta de marcha con nfasis en la normalizacin
de la marcha.
Contine los ejercicios propioceptivos.

Contine los ejercicios de flexibilidad para el

gastrocnemio-sleo e isquiotibiales; aada la cintilla iliotibial y
el cudriceps como se ha indicado.
Fase 4: 4-6 meses
Criterios para la progresin a la fase 4
Fuerza del cudriceps buena a normal.
Sin evidencia de inestabilidad rotuliana.
Sin sntomas de partes blandas.
Autorizacin del mdico para comenzar ejercicios en cadena
cintica cerrada ms concentrados y reanudar la actividad
completa o parcial.
Objetivos
Continuar mejorando la fuerza del cudriceps.
Mejorar la fuerza funcional y la funcin propioceptiva.
Volver al nivel adecuado de actividad.
Ejercicios teraputicos
Progresin de las actividades en cadena cintica cerrada.
Footing/carrera en piscina con chaleco o cinturn hmedo.
Progresin funcional, actividades deportivas especficas.

Protocolo de rehabilitacin 4-12

Directrices generales para el tratamiento no quirrgico de la inestabilidad rotuliana

(lateral) recurrente (no aguda)
Objetivos
Disminuir los sntomas y la inestabilidad.
Aumentar la fuerza y resistencia del cudriceps (vasto medial
oblicuo [VMO] > estructuras laterales).
Uso de restricciones pasivas (frula tipo Palumbo, vendaje
funcional de McConnell) para aumentar la estabilidad durante
la transicin.
Reforzar la estabilidad rotuliana mediante estabilizacin
dinmica o mecanismos pasivos.
Ejercicios
Modifique o evite actividades que agraven o produzcan
sntomas (carrera, sentadillas, subir escaleras, saltos,
actividades de alto impacto).
Reposo, hielo, elevacin del miembro.
Uso de bastn o muletas si es necesario.
AINE (si no estn contraindicados) para efecto
antiinflamatorio; no inyeccin de esteroides.
Modalidades teraputicas para modificar el dolor, reducir el
derrame y el edema.
Estimulacin elctrica.
Biorretroalimentacin para fortalecimiento del
VMO.
Frula con refuerzo lateral de tipo Palumbo externo o
vendaje funcional de McConnell segn la preferencia del
paciente y la tolerancia de la piel al vendaje funcional.
Ortesis fijada en posicin neutra subastragalina
para controlar la pronacin del pie, disminuir el

ngulo Q o corregir la discrepancia de longitud de

las piernas.
Acondicionamiento general y entrenamiento
interdisciplinario.
Ejercicios acuticos, carrera en piscina profunda.
Natacin.
Evite la bicicleta en fases precoces.
Ejercicios de fortalecimiento del cudriceps, libres de dolor,
con intensificacin de la eficacia del VMO.
Movilizaciones rotulianas mediales para estiramiento del
retinculo lateral.
Fortalecimiento de la abduccin de la cadera tanto en cadena
abierta como en cadena cerrada.
Ningn ejercicio asla el VMO, pero varios producen una
elevada actividad electromiogrfica del VMO.
Prensa de pierna.
Subida de escaln lateral.
Series isomtricas del cudriceps.
Ejercicios de aduccin de la cadera.
Restablecimiento gradual de la flexibilidad (estiramiento)
para los dficits apreciados.
Cintilla iliotibial.
Cudriceps.
Isquiotibiales.
Gastrocnemio-sleo.
Evite la movilizacin del retinculo medial.
Restablezca las habilidades propioceptivas de la rodilla.

299

Principios del vendaje funcional de McConnel

Protocolo de rehabilitacin 4-13

Tcnicas de vendaje funcional rotuliano de McConnell

DAmato y Bach

La rodilla se limpia, se afeita y se prepara con un

aerosol adhesivo. Si es posible, procure evitar afeitarla
inmediatamente antes del vendaje para disminuir la
probabilidad de irritacin cutnea.
El vendaje funcional rotuliano se hace con la rodilla en extensin.
El material utilizado para el vendaje funcional es Leukotape P.
La correccin se basa en la mala alineacin individual,
corrigiendo cada componente como se describe a
continuacin.
Correccin del deslizamiento lateral
La cinta se inicia en el borde mediolateral.
Se lleva a travs de la cara anterior de la rtula y se asegura
al borde medial de los tendones de los isquiotibiales mediales
tirando de la rtula en direccin medial.
Las partes blandas mediales se llevan sobre el cndilo femoral
medial hacia la rtula para obtener una fijacin ms segura.
Correccin de la bscula lateral
La cinta se inicia en el centro de la rtula.
Se lleva a travs de la cara anterior de la rtula y se
asegura al borde medial de los tendones mediales de los
isquiotibiales, elevando el borde lateral de la rtula.
Las partes blandas mediales se llevan sobre el cndilo femoral
medial hacia la rtula para obtener una fijacin ms segura.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Correccin de la rotacin externa

La cinta se aplica en el punto medio del borde inferior de la
rtula.
El polo inferior de la rtula se rota internamente de forma
manual.
La cinta se asegura en las partes blandas mediales en direccin
superior y medial, manteniendo la correccin manual.
Alternativamente, si tambin existe un componente de
bscula inferior, la cinta puede iniciarse en el punto medio
del polo superior. Despus de la correccin manual de la
deformidad en rotacin, la cinta se asegura en direccin
superior y lateral. Esto no solo corrige la rotacin rotuliana,
sino que tambin eleva el polo inferior desde la almohadilla

grasa. Hay que tener cuidado de no crear un deslizamiento

rotuliano lateral cuando se usa este mtodo alternativo.
Correccin de la bscula inferior de la rtula
La correccin de la bscula inferior siempre se combina con
la correccin de un componente de bscula o deslizamiento
lateral.
Para corregir el componente de bscula inferior, la posicin
de partida de la cinta se desplaza desde la porcin media de
la rtula hasta la porcin superior de la rtula. Despus, la
correccin se lleva a cabo como se explic previamente para
cada componente individual de deslizamiento o bscula. La
posicin de partida superior de la cinta eleva el polo inferior
de la rtula desde la almohadilla grasa.
Consideraciones tcnicas del vendaje funcional
La cinta nunca se deja puesta ms de 24h cada vez y nunca
debe llevarse durante la noche.
La duracin media del tratamiento con vendaje funcional
continuo es de 2 semanas, seguido de un perodo de retirada
progresiva durante el cual la cinta se lleva solo durante
actividades vigorosas. El vendaje funcional puede mantenerse
durante 6 semanas si se tolera.
La cinta debe retirarse lenta y cuidadosamente para evitar
la irritacin cutnea, la cual limitar un vendaje funcional
posterior. Se dispone de disolventes comerciales para ayudar
a retirar la cinta.
La aplicacin de alcohol de uso externo en la piel despus de
retirar la cinta ayuda a endurecer la piel y prevenir la rotura
cutnea.
La aplicacin de crema hidratante por la noche nutrir la piel;
la crema hidratante se elimina antes de aplicar la cinta al da
siguiente.
En unos pocos pacientes que la utilizan por primera vez, puede
aparecer reaccin alrgica a la cinta. La rodilla desarrollar un
exantema pruriginoso, generalmente a los 7 a 10 das despus
del inicio del vendaje funcional. Las cremas de cortisona tpica
pueden limitar el exantema. La cinta hipoalergnica solo debera
usarse en pacientes que desarrollan una reaccin alrgica.

Protocolo de rehabilitacin 4-14

Principios del vendaje funcional de McConnell

El vendaje funcional se utiliza como adyuvante del ejercicio y
la compensacin muscular.
Se ha demostrado que el cociente vasto medial oblicuo-vasto
lateral mejora durante el vendaje funcional.
Se debate su capacidad para que cambie verdaderamente la
posicin rotuliana.
Para vendar funcionalmente de forma correcta, debe evaluarse
la posicin de la rtula en relacin con el cndilo femoral.
Se evalan cuatro relaciones posicionales estticamente
(sentado con las piernas extendidas y el cudriceps relajado)
y, despus, dinmicamente haciendo una serie del cudriceps.

El componente de deslizamiento es la relacin de los

polos medial y lateral de la rtula con los cndilos femorales.
Estticamente, la rtula debera estar centrada en los cndilos;
dinmicamente, debe mantenerse esta relacin. Con una serie
del cudriceps, la rtula debera moverse hacia arriba sin un
movimiento lateral apreciable. La mayora de los deportistas
requieren correccin del componente de deslizamiento para la
mala alineacin esttica o dinmica.
El componente de bscula se evala comparando la
relacin anterior y posterior del borde medial y lateral de la
rtula. Con el paciente en supino y la rodilla extendida, los
bordes deberan estar horizontales, tanto esttica como
(Contina)

300

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Principios del vendaje funcional de McConnell (cont.)

dinmicamente. Frecuentemente, el retinculo lateral tirar del
borde lateral posteriormente hacia el cndilo lateral. Esto
tambin puede ocurrir despus de corregir el deslizamiento
mediante vendaje funcional.
El componente de rotacin es la relacin entre el eje
mayor de la rtula y el eje mayor del fmur. La posicin ideal de
los ejes es paralela. Frecuentemente, el polo inferior de la rtula es
lateral al eje del fmur, lo que se describira como rotacin lateral.
La bscula anteroposterior es la relacin anterior y
posterior de los polos superior e inferior de la rtula. Cuando
el polo inferior de la rtula es posterior, es frecuente la
irritacin de la almohadilla grasa.
Despus de evaluar la posicin rotuliana, se identifica una
actividad que provoque constantemente los sntomas del
paciente. A menudo es eficaz bajar un escaln de 20cm. Despus
de vendaje compresivo, la prueba debe hacerse de nuevo para
asegurarse de que el vendaje es eficaz para eliminar el dolor.
Procedimiento del vendaje funcional
Caractersticamente, las correcciones se hacen en el
orden de la evaluacin, pero primero debera corregirse la
alteracin de posicin ms significativa.
Frecuentemente se usa la cinta Leukosport.
Si la cinta es lo suficientemente fuerte y adherente para ser
eficaz, se requiere una cubierta de proteccin prxima a la piel.

Para corregir el componente de deslizamiento, la cinta

se ancla en el polo lateral de la rtula y esta se desliza
medialmente de forma manual y se venda en esta posicin.
El componente de bscula se corrige iniciando la cinta en
el medio de la rtula y tirando del polo medial de la rtula
posteriormente y anclndola sobre la cinta usada para la
correccin del deslizamiento.
Un fallo de rotacin se corrige anclando sobre la cara lateral
del polo inferior de la rtula y tirando hacia la lnea articular
medial.
Si est presente una bscula anteroposterior, se corrige con
vendaje funcional del deslizamiento o la bscula de la cara
superior de la rtula para tirar de la cara inferior de la rtula
desde la almohadilla grasa.
Si el dolor se elimina con una o dos correcciones, no tienen
que corregirse todos los componentes.
Debe hacerse una prueba de provocacin despus de cada
fase de vendaje funcional para comprobar su eficacia.
El vendaje funcional se lleva durante las actividades que
producen dolor (solo las deportivas o con todas las
actividades de la vida diaria).
Una vez que ha mejorado el control muscular de la rtula,
se retira el vendaje funcional; no est destinado para el uso a
largo plazo.

(Protocolo adaptado de Bockrath K, Wooden C, Worrell T, et al. Effects of patella taping on patella position and perceived pain. Med Sci Sports Exerc
1993;25:989992.)

Protocolo de rehabilitacin 4-15

Sndromes de compresin femororrotuliana: sndrome de presin lateral excesiva (SPLE)

y sndrome de presin rotuliana global (SPRG)
DAmato y Bach
Fase 1
Objetivos
Reducir el dolor y la inflamacin.
Aumentar la movilidad rotuliana, movilizar las estructuras
perirrotulianas contracturadas.
Recuperar el control del cudriceps.
Mejorar los movimientos femororrotulianos.
Vendaje funcional/frulas
SPLE: vendaje funcional de McConnell para corregir la bscula.
SPRG: sin frula ni vendaje funcional.
Ejercicios teraputicos
Hielo, estimulacin elctrica y AINE para disminuir la
inflamacin y el dolor.
Series del cudriceps y elevaciones de la pierna recta (EPR),
isomtricos del cudriceps con ngulo mltiple.
Ejercicios de fortalecimiento de la cadera en aduccin y
abduccin, flexin y extensin.
Comience las tcnicas de movilizacin rotuliana.
SPLE: movilice los tejidos rotulianos laterales tensos.
SPRG: movilice el tejido perirrotuliano medial, lateral,
superior.

Fase 2
Criterios para la progresin a la fase 2
Dolor mnimo.
Inflamacin mnima.
Objetivos
Buena serie del cudriceps sin retraso en extensin.
Mejorar la amplitud de movimientos.
Mejorar la movilidad rotuliana (Nota: En el SPRG, evite
el fortalecimiento agresivo hasta que haya mejorado
significativamente la movilidad rotuliana).
Ejercicios teraputicos
Contine la movilizacin rotuliana.
Coloque una frula de estabilizacin de la rtula o use vendaje
funcional de McConnell (SPLE) para corregir la bscula rotuliana.
Contine con hielo y estimulacin elctrica (especialmente
despus del ejercicio) y los AINE.
EPR, series del cudriceps.
Ejercicios de flexibilidad para el cudriceps, isquiotibiales,
cintilla iliotibial, gastrocnemio, sleo.
Ejercicios en cadena cerrada: minizancadas, deslizamientos en
la pared, subida lateral de escaln, sentadilla con poco rango
de movimiento.

Rehabilitacin del sndrome de friccin de la cintilla iliotibial

301

Sndromes de compresin femororrotuliana: sndrome de presin lateral excesiva (SPLE)

y sndrome de presin rotuliana global (SPRG) (cont.)
Evite la bicicleta, flexionar la rodilla profundamente,
sentadillas profundas, extensin de la rodilla con resistencia.
Ejercicios en piscina, natacin.
Avance en los ejercicios para los flexores y extensores
de la cadera, abductores y aductores, y los msculos de la
pierna y el pie, aumentando el peso segn la tolerancia y
haciendo de 3 a 10 series y aumentando el peso en cerca
de 1kg.
Fase 3
Criterios para la progresin a la fase 3
Sin aumento del dolor ni la inflamacin.
Buena fuerza del cudriceps.
Objetivos
Amplitud de movimientos (ADM) completa de la rodilla.
Mejorar la fuerza y la flexibilidad.
Frulas
Contine usando la frula o el vendaje funcional si son
tiles.
Ejercicios teraputicos
Avance en los ejercicios de fortalecimiento de los
isquiotibiales.
Bicicleta, natacin, subir escaleras o caminar para la
resistencia cardiovascular y muscular; aumente la duracin,
despus la velocidad.

Contine con los ejercicios de flexibilidad.

Progrese en las actividades en cadena cerrada.
Fase 4
Criterios para la progresin a la fase 4
ADM completa de la rodilla.
Fuerza del cudriceps 80% de la normal.
Objetivo
Reanudacin de la actividad completa.
Frula
La frula o el vendaje funcional se llevan en la participacin
deportiva si se desea. Vendaje funcional hasta las 6 semanas,
despus retrelo. Contine la frula segn necesidad.
Ejercicios teraputicos
Aada una lenta reanudacin de la carrera si se desea;
aumente la distancia; despus la velocidad.
Precaliente bien.
Use hielo despus del entrenamiento.
Contine el entrenamiento interdisciplinario aerbico.
Comience los saltos, recortes y otros ejercicios deportivos
especficos.
Reanudacin de la actividad completa
ADM completa libre de dolor.
Pruebas de fuerza y funcionales 85% de lo normal.

Protocolo de rehabilitacin 4-16

Rehabilitacin del sndrome de friccin de la cintilla iliotibial

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

S. Brent Brotzman, MD, y Michael Duke, PT, CSCS

Reposo de la carrera hasta no presentar sntomas.

Estiramiento dinmico antes de iniciar el ejercicio.
Hielo en el rea despus del ejercicio.
Los AINE orales pueden ser de cierto beneficio inicial
temporal.
Reposo relativo de la carrera y actividades de
flexin-extensin alta de la rodilla (ciclismo, carrera,
descenso de escaleras, esqu).
Evite la carrera cuesta abajo.
Evite la carrera en superficies con una cuesta de desage
inclinada hacia la carretera.
Uso de zapatos de carrera blandos y nuevos y no zapatos
duros.
El uso de la iontoforesis es til.

Inyeccin de esteroides en la bolsa si es necesario.

Fortalecimiento de la musculatura de la cadera y el
muslo
Ejercicios de estiramiento.
Estiramiento con dos personas de Ober.
Autoestiramiento de Ober.
Estiramiento fascial lateral.
Estiramiento fascial posterior ms autoestiramiento del
glteo mayor y el piriforme.
Inclinacin de pie en la pared para estiramiento fascial lateral.
Autoestiramiento del recto femoral.
Autoestiramiento del iliopsoas con el recto femoral.
Estiramiento externo sentado (pasivo) de la rodilla a 90 de
flexin y cerca de la extensin completa.

302

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Protocolo de rehabilitacin 4-17

Esquema despus de reparacin de desgarro agudo unilateral del tendn rotuliano

Matthew J. Matava, MD, y Ryan T. Pitts, MD

Semanas 0-2
Inmovilizador articulado de la rodilla bloqueado a 15 de
flexin, frula en extensin.
Carga del peso sobre la punta de los dedos.
Ejercicios isomtricos del cudriceps.
Ergometra de la parte superior del cuerpo.
Semanas 3-6
Inmovilizador articulado de la rodilla bloqueado a 0 de
flexin.
Carga del peso segn tolerancia.
Flexin activa de 0 a 45 con extensin pasiva (en frula).
Aumento de la amplitud de movimientos (ADM) activa en
flexin de unos 15 cada semana.
La ADM completa se consigue hacia las 6 semanas.
Isomtricos del cudriceps.
Ergometra de la parte superior del cuerpo.
Bicicleta esttica, sin resistencia.
Semanas 7-8
Retirada del inmovilizador articulado de la rodilla.
Carga completa del peso.
Isomtricos del cudriceps.
Ejercicios en cadena abierta.
Cudriceps con corto recorrido de movimiento.
Elevacin de la pierna recta.

Ejercicios en cadena cerrada.

Sentadilla con poco rango de movimiento con las dos
piernas.
Prensa de pierna.
Bicicleta esttica, resistencia progresiva.
Semanas 9-12
Ejercicios en cadena abierta.
Ejercicios en cadena cerrada.
Isocinticos.
Bicicleta esttica, resistencia progresiva.
Marcha en cinta de andar.
Meses 4-6
Ejercicios en cadena abierta.
Ejercicios en cadena cerrada.
Isocinticos.
Bicicleta esttica, resistencia progresiva.
Marcha en cinta de marcha.
Footing/carrera.
Acondicionamiento deportivo especfico.
Pliomtricos.
Tabla deslizante.
Carrera, sprint, carrera en ocho.
Isocinticos avanzados.

Protocolo de rehabilitacin 4-18

Reparacin de la rotura rotuliana unilateral aguda

Matava, Pitts y Schroeder

Fase 1: inmovilizacin y proteccin

Semanas 0-2
Frulas
Frula articulada de rodilla bloqueada en extensin completa.
Todas las actividades, incluso los ejercicios, se hacen con la
frula. La frula puede retirarse para el bao y la ducha una
vez que ha curado la incisin quirrgica.
Carga del peso
Carga del peso con la punta de los dedos con muletas
axilares y frula de rodilla.
La colocacin de una elevacin del taln en el zapato
opuesto facilitar la fase de oscilacin de la pierna afectada
durante la marcha.
Modalidades
Hielo, elevacin, compresin y estimulacin elctrica para
control del edema.
Amplitud de movimientos
0 a 15 de flexin.
Ejercicios teraputicos
Movilizaciones rotulianas suaves de inferior a superior y de
medial a lateral.
Isomtricos del cudriceps enfatizando el vasto medial
oblicuo; puede usarse estimulacin elctrica para facilitar la
contraccin.
Bombeos del tobillo e isomtricos glteos.

Isomtricos: tres series de 10 repeticiones, dos veces al da.

Mantenga cada repeticin 10s. El objetivo del fortalecimiento
en esta fase es la reeducacin muscular.
Estiramiento suave de isquiotibiales y gastrocnemio-sleo.
Ergometra de la parte superior del cuerpo para una buena
forma fsica aerbica.
Fase 2: amplitud de movimientos y fortalecimiento
ligero
Semanas 3-6
Frulas
Frula articulada de la rodilla abierta de 0 a 45 de flexin.
Frula abierta comenzando en 0 a 60 hasta el final de la
semana 4; progrese hasta 0 a 90 hacia la semana 5-6.
Carga del peso
Progrese en la carga del peso segn tolerancia con la frula
bloqueada en extensin completa.
La progresin hasta la carga completa del peso debera
conseguirse hacia las 6 semanas.
Puede progresar hasta una muleta en el lado opuesto a la pierna
afectada mientras progresa hacia la carga completa del peso.
Normalice el patrn de marcha a medida que se consigue la
carga completa del peso.
Modalidades
Contine con las modalidades para el control del edema.

303

Reparacin de la rotura rotuliana unilateral aguda

Reparacin de la rotura rotuliana unilateral aguda (cont.)

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Contine con estimulacin elctrica segn necesidad para

reeducacin del cudriceps y el vasto medial oblicuo.
Amplitud de movimientos
Flexin activa de la rodilla de 0 a 45 con frula articulada
de la rodilla y extensin pasiva con frula. La amplitud de
movimientos (ADM) completa debera conseguirse hacia las
6 semanas, aumentando la flexin de la rodilla 15 cada semana.
ADM realizada dos a tres veces al da durante 5min.
Bicicleta esttica SIN RESISTENCIA DE LOS PEDALES.
Ejercicios teraputicos
Contine los isomtricos del cudriceps y glteos y las
movilizaciones rotulianas.
Ejercicios con resistencia del tobillo.
Fortalecimiento en cadena cintica abierta del glteo medio,
el glteo mayor y el aductor.
El objetivo de la fuerza debera estar en contracciones ms
duraderas para entrenamiento de la resistencia.
Estiramiento suave de isquiotibiales y gastrocnemio-sleo.
Comience el fortalecimiento en cadena cintica cerrada al
final de las 6 semanas.
Ergometra de la parte superior del cuerpo para
acondicionamiento aerbico.
Inicie ejercicios de equilibrio y propioceptivos con la frula.
Fase 3: fortalecimiento progresivo
Semanas 7-12
Frulas
Retire la frula una vez que se obtenga un buen control del
cudriceps, el paciente sea capaz de realizar una elevacin de
la pierna recta sin retraso de la extensin y se consiga una
ADM completa y una marcha normal.
Carga del peso
Debera conseguirse una carga completa del peso.
Modalidades
Contine con las modalidades necesarias para controlar el edema.
Amplitud de movimientos
La ADM articular debera ser completa; incorpore estiramiento
de los isquiotibiales, flexores de la cadera, cudriceps,
rotadores de la cadera, cintilla iliotibial, gastrocnemio y sleo,
suspensin en prono para extensin de la rodilla.
Ejercicios teraputicos
Elevacin de la pierna recta en cadena cintica abierta sin
retraso de extensin y buena contraccin del vasto medial
oblicuo, fuerza gltea, cudriceps con corto recorrido de
movimiento y curl de isquiotibiales desde 0 hasta 90 de flexin.
Sentadillas en pared en cadena cintica cerrada no ms all
de 70 de flexin de la rodilla; elevaciones del taln, prensa
de pierna, extensin terminal de la rodilla de pie, subida de
escaln hacia adelante y subida de escaln lateral.
Combine mantenimiento largo y mantenimiento corto para
diversas fibras musculares.
Fase 4: fortalecimiento avanzado y ejercicios
funcionales
Semanas 12-16
Modalidades
Contine con hielo si es necesario para el dolor y el edema.
Amplitud de movimientos
Contine el estiramiento para cualquier desequilibrio
muscular. Asegrese de comprobar el lado no quirrgico y la

parte superior del cuerpo para la reanudacin de la prctica

deportiva y las actividades de la vida diaria.
Ejercicios teraputicos
El objetivo debera ser equilibrar la fuerza muscular para
controlar la alineacin neutra y comenzar la actividad
funcional y deportiva especfica.
Contine con el fortalecimiento cintico abierto 2 das a
la semana para un patrn de descarga muscular correcto y
contine con el fortalecimiento central y de la parte superior
del cuerpo.
Los ejercicios en cadena cintica cerrada deberan progresar
hasta sentadilla bipodal separado de la pared y continuar hasta
sentadilla monopodal con una sola pierna con buen control.
Ejercicios que incorporen cuerda deportiva en direccin
hacia adelante y lateral y marcha atrs.
Pasos laterales (fig. 4-94) y marcha de gigante con banda
elstica alrededor de los tobillos para aumentar la fuerza de
las caderas.
Contine con prensa de pierna bilateral y unilateral, curl de
isquiotibiales, y comience extensiones de la pierna de 0 a 30
a las 16 semanas.
Entrenamiento propioceptivo y del equilibrio con progresin
a apoyo monopodal.
Ejercicios de agilidad ligeros.
Hidroterapia si se dispone de piscina.
Comience carrera en piscina y transicin a carrera en
tierra al final de la fase. La carrera debera introducirse
gradualmente, no ms de tres veces a la semana. Deje 1 da
para recuperacin. Comience en una superficie a nivel y a
una velocidad cmoda. No cambie ms de una variable (es
decir, velocidad, kilometraje y superficie) por semana en la
carrera.
Contine con entrenador elptico y Stairmaster para
entrenamiento de la resistencia.
Fortalecimiento isocintico.
Fase 5: ensayos deportivos especficos y pliomtricos
Semanas 16-24
Modalidades
Hielo segn necesidad.
Amplitud de movimientos
Contine estiramiento segn necesidad.

Figura 4-94 Pasos laterales.

(Contina)

Reparacin de la rotura rotuliana unilateral aguda (cont.)

Ejercicios teraputicos
Cntrese en la alineacin neutra para reducir la tensin
sobre la rodilla.
Ejercicios bsicos en cadena cintica abierta para el vasto medial
oblicuo, elevaciones de la pierna recta, glteo medio y glteo
mayor para memoria muscular; curl de isquiotibiales y extensiones
de la pierna evitando la extensin terminal de la rodilla.
Contine los ejercicios en cadena cintica cerrada: sentadilla,
prensa de pierna, cuerda deportiva y zancadas no ms all de
70 de flexin de la rodilla.
Sentadillas y equilibrio en apoyo monopodal en cadena
cintica cerrada progresando hasta superficie inestable
(esdecir, tabla de Bosu, espuma o aparato propioceptivo).
Fuerza en los tres planos de movimiento con zancadas y
actividad con una sola pierna.
Avance en los ejercicios de agilidad.

Avance en los ejercicios de carrera.

Comience con el sprint y progrese hasta empezar recortes,
cambios rpidos de direccin, actividad de inicio y parada,
carrera en ocho.
Pliomtricos: comience con ejercicios bilaterales y progrese
hasta fortalecimiento unilateral. No permita la tensin en valgo
en la rodilla.
Ejercicios confeccionados para cubrir las demandas del
deporte o deportes.
Fortalecimiento central y de la parte superior del cuerpo
especfico para el deporte.
Avance en isocinticos a mltiples velocidades.
Transicin a la reanudacin de la prctica deportiva, enfatice
la necesidad de continuar con un programa de ejercicios
domiciliarios para evitar una nueva lesin.

Protocolo de rehabilitacin 4-19

Tras procedimientos en el cartlago articular

Fitzgerald e Irrgang

Fase postoperatoria precoz (0-6 semanas)

Movilidad articular

Rendimiento muscular

Carga del peso

Desbridamiento
artroscpico

ADM pasiva y activa asistida

sin restricciones en la ADM.
La extensin completa de la
rodilla debera obtenerse en 1
semana y la flexin completa
en 3 semanas.

Inicie el entrenamiento con

ejercicios isomtricos. Puede
progresar hasta ejercicios en
cadena abierta con resistencia*
cuando se toleren. Los ejercicios
en cadena cerrada con
resistencia se inician cuando los
pacientes cumplen los criterios
de carga completa del peso.

Carga del peso segn tolerancia con

muletas hasta que el paciente tenga
extensin completa, 100 de flexin
y ausencia de retraso extensor de la
rodilla, y deambule sin dolor ni derrame.
Inicie actividades aerbicas de bajo
impacto (programa de marcha, bicicleta
esttica, natacin) a las 3 a 6 semanas,
cuando el paciente cumpla los criterios
de estado de carga completa del peso.

Artroplastia de
abrasin, perforacin
subcondral,
procedimientos de
microfractura

ADM pasiva y activa asistida

en amplitudes libres de
dolor durante 6 semanas. La
extensin completa debera
conseguirse en 1 semana y la
flexin completa en 3 semanas.

Ejercicios isomtricos en una ADM Sin carga del peso o carga del peso
sobre la punta de los dedos con
que no comprometa el lugar de
muletas.
lesin. Los ejercicios en cadena
abierta con resistencia ligera
pueden iniciarse a las 4 a 6 semanas
en una ADM que no comprometa
el lugar de lesin. Evite los
ejercicios en cadena cerrada.

Injertos
osteocondrales

ADM pasiva y activa asistida

con restricciones de la amplitud
que no comprometan el
lugar de lesin. La extensin
completa de la rodilla debera
obtenerse en 1 semana y la
flexin completa en 6 semanas.

Ejercicios isomtricos en una ADM Sin carga del peso o carga del peso
sobre la punta de los dedos con
que no comprometa el lugar de
muletas.
lesin. Los ejercicios en cadena
abierta con resistencia ligera
pueden iniciarse a las 4 a 6 semanas
en una ADM que no comprometa
el lugar de lesin. Evite los
ejercicios en cadena cerrada.

Osteotoma

Ejercicios de ADM pasiva y

activa en la ADM libre de dolor.
La extensin completa de la
rodilla debera conseguirse en 1
semana y la flexin completa en
8 semanas.

Ejercicios isomtricos durante

4 a 6 semanas. Sin ejercicios
en cadena abierta ni cerrada
con resistencia durante 4 a 6
semanas para evitar la carga a
travs de la zona de osteotoma.

Carga del peso sobre la punta de los

dedos durante las 2 primeras semanas,
carga parcial del peso 2 a 4 semanas,
carga segn tolerancia con muletas 4a
8 semanas. Rehabilitacin con frula
bloqueada en extensin completa.

Fase intermedia (6-12 semanas)

Desbridamiento
artroscpico

En este momento debera

conseguirse la movilidad
completa. Contine con el
mantenimiento de la ADM
activa. Progrese en los ejercicios
en cadena abierta y cerrada con
resistencia segn tolerancia.

||

Entrenamiento de agilidad y habilidades deportivas especficas iniciado

a un 50% de esfuerzo y progresado hasta esfuerzo completo segn
tolerancia. Inicie la reanudacin de la actividad completa cuando estas
actividades no induzcan dolor ni derrame recurrentes.

Tras procedimientos en el cartlago articular (cont.)

Artroplastia de
abrasin, perforacin
subcondral,
procedimientos de
microfractura

Progrese hasta ADM activa con

amplitud completa. Progrese
en la carga en los ejercicios de
resistencia. Puede iniciar ejercicio
en cadena cerrada cuando se
consiga la carga completa del peso.
Limtese a amplitudes que no
comprometan el lugar de lesin.

Interrumpa el uso de las muletas a las 6 a 8 semanas cuando el paciente

haya conseguido la extensin completa de la rodilla, 100 de flexin y no
presente retraso extensor, y pueda deambular sin dolor ni derrame. Puede
usar un aparato de descarga o actividades en piscina para la transicin a
la carga completa del peso.

Injertos
osteocondrales

Progrese hasta la ADM activa

con amplitud completa. Progrese
en la carga de los ejercicios con
resistencia. Puede iniciar ejercicio
en cadena cerrada cuando se
consiga la carga completa del peso.
Limtese a amplitudes que no
comprometan el lugar de lesin.

Interrumpa el uso de las muletas a las 6 a 8 semanas cuando el paciente

haya conseguido la extensin completa de la rodilla, 100 de flexin y no
tenga retraso extensor, y pueda deambular sin dolor ni derrame. Puede
usar un aparato de descarga o actividades en piscina para la transicin
a la carga completa del peso. Las actividades aerbicas de bajo impacto
pueden iniciarse cuando el paciente consiga el estado de carga completa
del peso.

Osteotoma

Progrese hasta la ADM activa

con amplitud completa. Progrese
en la carga de los ejercicios con
resistencia. Puede iniciar ejercicio
en cadena cerrada cuando se
consiga la carga completa del peso.
Limtese a amplitudes que no
comprometan el lugar de lesin.

Retire la frula de rehabilitacin. Progrese hasta la carga completa

del peso sin muletas cuando el paciente haya conseguido la extensin
completa de la rodilla, 100 de flexin y no tenga retraso extensor, y
pueda deambular sin dolor ni derrame. Puede usar aparato de descarga
o actividades en piscina en la transicin a la carga total del peso. Puede
iniciar actividades aerbicas de bajo impacto cuando el paciente consiga el
estado de carga completa del peso.

Fase de reanudacin de la actividad (12 semanas en adelante)

Movilidad articular y
rendimiento muscular

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Desbridamiento
artroscpico

Reentrenamiento funcional y reanudacin de la actividad

Los pacientes deberan haber vuelto a la actividad completa hacia este

perodo de tiempo.

Artroplastia de
abrasin, perforacin
subcondral,
procedimientos de
microfractura

Contine con los ejercicios

de mantenimiento de la ADM
activa completa. Contine
con la progresin de los
ejercicios en cadena abierta y
cerrada con resistencia segn
tolerancia a amplitudes que no
comprometan el lugar de lesin.

Inicie el entrenamiento de agilidad y habilidades deportivas especficas

cuando se toleren las actividades aerbicas de bajo impacto sin dolor
ni derrame recurrente. El entrenamiento de la agilidad y habilidades
deportivas especficas debera iniciarse a un 50% de esfuerzo y progresar
hasta el esfuerzo completo segn tolerancia. La carrera debera
retrasarse hasta los 6 meses tras la ciruga. Puede iniciar la reanudacin
de la actividad cuando tolere la carrera y el entrenamiento de agilidad y
habilidades deportivas especficas sin dolor ni derrame recurrentes.

Injertos
osteocondrales

Contine con los ejercicios

de mantenimiento de la ADM
activa completa. Contine
con la progresin de los
ejercicios en cadena abierta y
cerrada con resistencia segn
tolerancia a amplitudes que no
comprometan el lugar de lesin.

Inicie el entrenamiento de agilidad y habilidades deportivas especficas

cuando se toleren las actividades aerbicas de bajo impacto sin dolor
ni derrame recurrente. El entrenamiento de la agilidad y habilidades
deportivas especficas debera iniciarse a un 50% de esfuerzo y
progresar hasta el esfuerzo completo segn tolerancia. La carrera debera
retrasarse hasta los 6 meses tras la ciruga. Puede iniciar la reanudacin
de la actividad cuando tolere la carrera y el entrenamiento de agilidad y
habilidades deportivas especficas sin dolor ni derrame recurrentes.

Osteotoma

Contine con los ejercicios

de mantenimiento de la ADM
activa completa. Contine
con la progresin de los
ejercicios en cadena abierta y
cerrada con resistencia segn
tolerancia a amplitudes que no
comprometan el lugar de lesin.

Inicie el entrenamiento de agilidad y habilidades deportivas especficas

cuando se toleren las actividades aerbicas de bajo impacto sin dolor
ni derrame recurrente. El entrenamiento de la agilidad y habilidades
deportivas especficas debera iniciarse a un 50% de esfuerzo y
progresar hasta el esfuerzo completo segn tolerancia. La carrera debera
retrasarse hasta los 6 meses tras la ciruga. Puede iniciar la reanudacin
de la actividad cuando tolere la carrera y el entrenamiento de agilidad y
habilidades deportivas especficas sin dolor ni derrame recurrentes.

Los ejercicios en cadena abierta con resistencia se refieren a extensiones de la pierna sin carga del peso para fortalecimiento del cudriceps y
curl de la pierna para fortalecimiento de los isquiotibiales.
Los ejercicios en cadena cerrada con resistencia son: prensas de pierna, sentadillas con amplitud parcial, deslizamientos en la pared y subida de escaln.
Los ejercicios en cadena abierta con resistencia se refieren a extensiones de la pierna sin carga del peso para fortalecimiento del cudriceps y
curl de la pierna para fortalecimiento de los isquiotibiales.
Los ejercicios en cadena cerrada con resistencia son: prensas de pierna, sentadillas con amplitud parcial, deslizamientos en la pared y subida de escaln.
||El entrenamiento de la agilidad consiste en actividades como desplazamientos laterales, cariocas, carreras en cama elstica, ejercicios de recorte
y giro, y carrera en forma de ocho.
El aparato de descarga es un arns plvico que se suspende por encima de la cinta de marcha desde un armazn. Los cables fijados al arns se conectan a
un motor elctrico que puede programarse para aplicar una carga de elevacin sobre la pelvis a travs del arns, lo que, a su vez, reducir el efecto de carga
del peso corporal del paciente sobre las extremidades inferiores cuando el paciente camina sobre la cinta de andar. La carga de elevacin se establece lo
suficientemente alta para permitir la ejecucin de la marcha sobre la cinta sin reproducir el dolor del paciente. El tratamiento progresa en varias sesiones,
reduciendo gradualmente la carga de elevacin segn tolere el paciente, hasta que sea capaz de deambular con la carga completa del peso sobre la cinta de
marcha sin dolor.
*

306

Captulo 4 Lesiones de la rodilla

Lesiones del ligamento cruzado anterior

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