Ao del Centenario de Machu Picchu Para el Mundo
DIRECCIN REGIONAL DE EDUCACIN
UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL
SAN ROMAN
REA DE GESTIN PEDAGGICA - TIC
DATOS DEL EDUCANDO PARA LA MATRCULA CON EL SIAGIE 2.0- 2011
DATOS DEL EDUCANDO
Cdigo Estudiante:
Situacin de Matrcula:
Cdigo Modular de Procedencia:
Apellido Paterno
Fecha de nacimiento(da/mes/ao):
Provincia del Nacimiento
Distrito del Nacimiento
Lengua Materna
Lugar de Hermanos:
Nombre de la IE.:
Nombres
Apellido Materno
Lugar de Nacimiento:
Departamento del Nacimiento
Grado:
Segunda Lengua
de:
Religin
Desde que ao reside:
Domicilio:
Provincia del Domicilio
Situacin Laboral: Ao:
Distrito del Domicilio
Edad:
Descripcin:
Partida de Nacimiento( ) Nmero:
Tipo de Parto: -Normal ( )
Centro Poblado
Horas Sem.:
DNI( ) Nmero:
*Otro:
-Complicado ( ) Describe:
Tipo de Discapacidad: D.Auditiva ( )
D.Intelectual( )
*Peso Actual(metros):
D.Motora ( )
D.Visual( )
Otro:
*Talla Actual(metros):
*Enfermedad: Edad:
Sarampin ( ) Asma ( ) Obs.
*Actividad Psicomotriz/Lenguaje:
* Son datos opcionales del proceso de matrcula, los dems son indispensables sin ellos no se podr matricular
DATOS DE FAMILIARES DEL EDUCANDO
DATOS DEL PADRE
Apellido Paterno
Apellido Materno
Es apoderado: -Si ( )
-No ( )
Fallecido: -Si ( )
Fecha de Nacimiento(da/mes/ao):
Casado ( )
Provincia:
Conviviente ( )
Documento de Identidad: DNI ( ) Nmero:
-Ninguno
-Secundaria Incompleta
Nivel de Instruccin:
-Sup.No Univ.Completa
-Superior Post Grado
Telfono/Cel.:
Situacion Laboral
-No ( )
(
(
(
(
)
)
)
)
Distrito:
Divorciado/separado ( )
Otro (especifica):
-Primaria Incompleta ( )
-Secundaria Completa ( )
-Sup.Univ. Incompleta ( )
Email.:
Centro de Trabajo:
Ocupacin:
Vive con el Educando: -Si ( )
Domicilio:
Lugar de Nac.: Departamento:
Estado Civil: Soltero ( )
-No ( )
Nombres
Viudo ( )
-Primaria Completa:
( )
-Sup.No Univ.Incompleta ( )
-Sup.Univ. Completa
( )
DATOS DE LA MADRE
Apellido Paterno
Es apoderado: -Si ( )
Apellido Materno
-No ( )
Fallecido: -Si ( )
Fecha de Nacimiento(da/mes/ao):
Vive con el Educando: -Si ( )
-No ( )
Domicilio:
Lugar de Nac.: Departamento:
Estado Civil: Soltero ( )
-No ( )
Nombres
Provincia:
Casado ( )
Distrito:
Conviviente ( )
Documento de Identidad: DNI ( ) Nmero:
-Ninguno
Nivel de Instruccin: -Secundaria Incompleta
-Sup.No Univ.Completa
-Superior Post Grado
Telfono/Cel.:
(
(
(
(
)
)
)
)
Divorciado/separado ( )
Viudo ( )
Otro (especifica): PARTIDA
-Primaria Incompleta ( )
-Primaria Completa:
( )
-Secundaria Completa ( )
-Sup.No Univ.Incompleta ( )
-Sup.Univ. Incompleta ( )
-Sup.Univ. Completa
( )
Email.:
Centro de Trabajo:
Situacin Laboral
Ocupacin:
DATOS DEL APODERADO (Solo llenar si el educando no tiene como apoderado al padre o madre)
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Es apoderado: -Si ( )
-No ( )
Fallecido: -Si ( )
Fecha de Nacimiento(da/mes/ao):
Provincia:
Casado ( )
-No ( )
Distrito:
Conviviente ( )
Documento de Identidad: DNI ( ) Nmero:
-Ninguno
Nivel de Instruccin:
Vive con el Educando: -Si ( )
Domicilio:
Lugar de Nac.: Departamento:
Estado Civil: Soltero ( )
-No ( )
Divorciado/separado ( )
Viudo ( )
( )
Otro (especifica):
-Primaria Incompleta ( )
-Primaria Completa:
-Secundaria Incompleta ( )
-Secundaria Completa ( )
-Sup.No Univ.Incompleta ( )
-Sup.No Univ.Completa ( )
-Sup.Univ. Incompleta ( )
-Sup.Univ. Completa
-Superior Post Grado
Telfono/Cel.:
( )
( )
( )
Email.:
Centro de Trabajo:
Situacin Laboral
Ocupacin:
OBSERVACIONES: ..
.
.
NOTA: Los datos consignados en la presente son confidenciales y adquieren el valor de DECLARACIN JURADA, en
caso de no reportar estos datos, el alumno ser considerado como no existente en la Institucin.
--------------------------------------------FIRMA DEL DECLARANTE
Nombre: .
