FECHA DE SOLICITUD
POLIZA DE SALUD
SOLICITUD DE SEGURO Y
DECLARACION DE SALUD
N DE SOLICITUD
1.DATOS DE LA POLIZA
NUMERO DE POLIZA
FECHA DE INICIO POLIZA
FECHA INICIO CERTIFICADO
2.DATOS DEL TOMADOR
APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL
C.I. / RIF
INGRESO PROMEDIO MENSUAL
3.FORMA DE PAGO
FINANCIADO
CARGO EN CUENTA (LLENAR AUTORIZACION)
CONTADO:
VISA
TARJETA DE CREDITO
EFECTIVO
CORRIENTE
MASTER
CHEQUE N DE CUENTA_______________________
AHORRO
VENCIMIENTO________________
BANCO____________________
4.DATOS DEL SOLICITANTE (ASEGURADO TITULAR)
E0301043 09/04
MAPFRE LA SEGURIDAD, C.A.
INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS BAJO EL N 12
1ER. APELLIDO
2DO. APELLIDO O APELLIDO DE CASADA
1ER. NOMBRE E INICIAL DEL 2DO.
DIRECCION DE HABITACION
ESTADO
CIUDAD
PROFESION / OCUPACION
TELEFONO CELULAR
TELEFONO HABITACION
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA
TELEFONO TRABAJO FECHA DE INGRESO
INGRESO PROMEDIO MENSUAL
FECHA DE MATRIMONIO
DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO
5.PERSONAS A SER INCLUIDAS EN LA POLIZA
PERSONA
N
1ER APELLIDO
2DO APELLIDO O
APELLIDO DE CASADA
1ER NOMBRE E
INICIAL DEL 2DO
CEDULA DE IDENTIDAD
FECHA DE
NACIMIENTO
ASEGURADO TITULAR
2
3
4
5
6
FIRMA DEL SOLICITANTE __________________________________
1/3
NOTA: COLOCAR LA INFORMACION DE LAS PERSONAS A SER INCLUIDAS EN LA POLIZA DE ACUERDO AL NUMERO
CON EL CUAL FUERON IDENTIFICADAS EN EL RECUADRO ANTERIOR
PERSONA RELACION CON
N
EL TITULAR
TRABAJA
ESTADO CIVIL
SEXO
PESO
ESTATURA
SI
NO
DEPORTE QUE
PRACTICA
TITULAR
2
3
4
5
6
6.COBERTURAS SOLICITADAS
PLAN
DEDUCIBLE
RIESGOS EXTRAORDINARIOS
SI
MATERNIDAD
SI
NO
NO
INDIQUE EL NRO DE LA PERSONA, INDICADA EN EL
CUADRO ANTERIOR __________________________
7.DECLARACION DE SALUD
(Favor responder tomando en cuenta a cada persona a ser incluida en la pliza)
SECCION I
1. HA PADECIDO O PADECE ENFERMEDADES NEUROLOGICAS, EJEMPLO: TUMORES, ANEURISMAS,
CONVULSIONES, PARALISIS?
2. HA PADECIDO O PADECE ENFERMEDADES RESPIRATORIA S, EJEMPLO: ASMA SINUSITIS, NEUMONIA,
TUBERCULOSIS?
3. HA PADECIDO O PADECE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, EJEMPLO: VARICES, INFARTO,
HIPERTENSIO N ARTERIAL, SOPLOS?
4. HA PADECIDO O PADECE ALTERACIONES O ENFERMEDADES EN LAS GLANDULAS MAMARIAS?
5. HA PADECIDO O PADECE ENFEMEDADES GASTROINTESTINAL, EJEMPLO: GASTRITIS, ULCERAS, HEPATITIS,
VESICULA,ENFERMEDAD INTESTINAL?
6. HA PADECIDO O PADECE ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO, EJEMPLO: CALCULOS
RENALES, INFECCIONES URINARIAS?
7. HA PADECIDO O PADECE ENFERMEDADES OSTEOMUSCULARES, EJEMPLO: ARTRITIS, HERNIAS,
REUMATISMO?
8. HA PADECIDO O PADECE ENFERMEDADES ENDROCRINAS, EJEMPLO: DIABETES, HIPERTIROIDISMO,
HIPOTIROISDISMO?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
SI
NO
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
SI
NO
NO
SI
NO
SI
SI
NO
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SECCION II
9. RECIBE TRATAMIENTO ONCOLOGICO?
10. PADECE DE SIDA O TIENE PRUEBAS POSITIVAS DEL VIRUS?
11. RECIBE TRATAMIENTO DE HEMODIALISIS O RION ARTIFICIAL?
12. PADECE O HA PADECIDO DE ALCOHOLISMO?
13. PADECE O HA PADECIDO DE TOXICOMANIA?
14. PADECE ALGUNA LIMITACION FISICA ?
15. PADECE ALGUNA LIMITACION PSIQUICA ?
16. PADECE ALGUNA LIMITACION FUNCIONAL?
SECCION III
17. HA ESTADO EN OBSERVACION EN ALGUN CENTRO DE SALUD?
18. HA SIDO INTERVENIDO QUIRURGICAMENTE ALGUNA VEZ?
19. TIENE PREVISTA ALGUNA INTERVENCION QUIRURGICA?
20. SE ENCUENTRA EN ESTADO DE GESTACION?
21. PADECE DE ALERGIAS?
22. HA SIDO SOMETIDO A ALGUN ESTUDIO DE ESTERILIDAD O ALGUNA INTERV ENCION
QUIRURGICA CONTRACEPTIVA, EJEMPLO: VASECTOMIA, LIGADURA DE TROMPAS?
FIRMA DEL SOLICITANTE __________________________________
SI
NO
SI
SI
NO
SI
NO
NO
SI
SI
NO
NO
2/3
23. PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA?
SI
NO
24. RECIBE TRATAMIENTO O CONTROL MEDICO DE ALGUN TIPO?
25. HA ESTADO O ESTA DE REPOSO, POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE?
SI
NO
SI
NO
SECCION IV
26. FUMA 10 O MAS CIGARRILLOS AL DIA?
27. CONSUME 5 O MAS TRAGOS POR OCASION AL MENOS UNA VEZ POR SEMANA?
28. TIENE CONTRATADA ALGUNA POLIZA DE SALUD EN LA ACTUALIDAD?
SI
NO
SI
SI
NO
NO
EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE ASEGURADORA ____________________________________
DE DETALLES COMPLETOS SOBRE LAS PREGUNTAS CONTESTADAS AFIRMATIVAMENTE. CONSIGNE INFORME
MEDICO
PERSONA PREGUNTA
N
SECCION Y N
CAUSA Y/O
DIAGNOSTICO
FECHA DE
COMIENZO
NOMBRE DEL MEDICO
HOSPITAL O CLINICA
DURACION
SI LA COMPAIA CONSIDERARA NECESARIO OBTENER INFORMACION MAS COMPLETA DE SU ESTADO DE
SALUD Y EL DE LAS PERSONAS A SER INCLUIDAS EN LA POLIZA, A FIN DE PODER EFECTUAR UNA MEJOR
EVALUACION ESTARIAN DISPUESTO(S) A SOMETERSE A UN RECONOCIMIENTO MEDICO CON UNO DE
NUESTROS ASESORES?
SI
NO
8.PAGO DE SINIESTRO POR TRANSFERENCIA
AUTORIZO A DEPOSITAR EN LA CUENTA DE ____________________________________C.I____________________
NRO.___________________________
CORRIENTE
AHORRO DEL BANCO_________________________,
EL IMPORTE CORRESPONDIENTE AL PAGO DE CUALQUIER SINIESTRO.
9.DECLARACION
EL SOLICITANTE DECLARA: A) QUE ESTA SOLICITUD DE SEGUROS, HA SIDO COMPLEMENTADA Y CUMPLIMENTADA
EXCLUSIVAMENTE POR EL, LA CUAL SERVIRA DE BASE A MAPFRE LA SEGURIDAD, C.A.DE SEGUROS, PARA LA EMISION DE LA
POLIZA Y EL COBRO DE PRIMA CORRESPONDIENTE; B) QUE LAS DECLARACIONES FORMULADAS EN ESTA SOLICITUD DE
SEGUROS, SON VERIDICAS EN TODAS SUS PARTES, SIN HABER INCURRIDO EN OMISION O RETICENCIA ALGUNA; C) QUE
INFORMARA POR ESCRITO A MAPFRE LA SEGURIDAD, C.A.DE SEGUROS, CUALQUIER HECHO QUE MODIFIQUE LA INFORMACION
SUMINISTRADA EN ESTA SOLICITUD DE SEGUROS: D) QUE AUTORIZA A MAPFRE LA SEGURIDAD, C.A. DE SEGUROS, PARA
REQUERIR CUALQUIER INFORMACION A MEDICOS, CLINICAS U HOSPITALES, RELACIONADAS CON EL ESTADO DE SALUD DEL
ASEGURADO TITULAR Y DEMAS PERSONAS ASEGURADAS, EXIMIENDO A TALES ENTES DEL SECRETO PROFESIONAL Y DE TODA
RESPONSABILIDAD QUE PUEDA DERIVARSE DE TALES INFORMACIONES.
Y YO,_____________________________________________________, C.I. N____________________EN MI CARACTER DE TOMADOR
DE LA POLIZA O, REPRESENTANTE DEL TOMADOR (PERSONA JURIDICA CON RIF N____________________), DECLARO: QUE EL
DINERO QUE SERA UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA, PROVENDRA DE UNA FUENTE LICITA Y POR TANTO NO TIENE
RELACION ALGUNA CON DINERO, CAPITALES, BIENES, HABERES, VALORES O TITULOS, PRODUCTO DE LAS ACTIVIDADES
ILICITAS A QUE SE REFIERE LA LEY ORGANICA DE SUSTANCIAS ESTUPEFACIENTES Y PSICOTROPICAS.
LUGAR Y FECHA__________________________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE
(ASEGURADO TITULAR)
FIRMA Y SELLO DEL
TOMADOR
HORA_________
NOMBRE, CODIGO Y FIRMA DEL PRODUCTOR
10.SOLO PARA USO DE LA COMPAIA
TIPO DE MOVIMIENTO:
NUEVA POLIZA INDIVIDUAL
POLIZA COLECTIVA
INCLUSION
POLIZA INDIVIDUAL
APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS MEDIANTE OFICIO N 007569 DE FECHA 09 SEPTIEMBRE 2004
