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Formulario de Anamnesis Completo

Este documento presenta los antecedentes de un paciente, incluyendo información personal, motivos de consulta, historia familiar, escolaridad, desarrollo, hábitos y relaciones familiares. Se proporcionan detalles sobre el embarazo, parto, desarrollo del lenguaje y necesidad de evaluaciones. El apoderado y entrevistador firman al final.

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Gabriela Valenzuela
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Este documento presenta los antecedentes de un paciente, incluyendo información personal, motivos de consulta, historia familiar, escolaridad, desarrollo, hábitos y relaciones familiares. Se proporcionan detalles sobre el embarazo, parto, desarrollo del lenguaje y necesidad de evaluaciones. El apoderado y entrevistador firman al final.

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Anamnesis

l. Identificacin
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Direccin:
Establecimiento:

Edad:
Telfono:
curso:

ll. Motivos de consulta

lll. Antecedentes familiares


Ncleo familiar:
Sistema familiar
Casados
Relacin Familiar
Buena
Antecedentes del padre
Nombre:
Escolaridad:
Antecedentes de la madre
Nombre:
Escolaridad:
Otros antecedentes familiares
N de hermanos:

Lugar que ocupa:

Persona con quien vive:

Persona responsable:

Antecedentes de alcoholismo y/o


drogadiccin:

Problemas de lenguaje:

Aprendizaje:

Auditivos:

Separados
Regular

Convivientes
Mala
Edad:

Ocupacin:
Edad:
Ocupacin:

Otros:

IV. Antecedentes escolares


Inicio escolaridad: Ao:
Repitencias:
Ao:
Ao:

V. Antecedentes relevantes

Edad:
Edad:
Edad:

Curso:
Curso:
Curso:

Antecedentes prenatales
Edad de la madre:
Embarazo planificado:
Enfermedades de la madre:
Estado nutricional:

Controlado desde:
Dificultades en la concepcin:
Cadas:

Estado emocional:
Estado fsico-biolgico:

Antecedentes perinatales
Tipo de parto
Natural:
Inducido:
Apgar:
Peso:
Otros dificultades en el proceso de parto:

Cesrea:
Talla:

Antecedentes postnatales
Tratamientos posteriores al parto:
Enfermedades importantes:
Encefalitis
Hepatitis
Otras:

Meningitis
Amigdalitis

Sarampin
Fiebres altas

Poliomielitis
Tuberculosis

Problemas de audicin:
Problemas de visin:

Cul?
Cul?

Usa audfonos:
Usa anteojos:

VI. Desarrollo Psicomotor


Controlo la cabeza:
Se par:
Control de esfnter:

Se sent:
Camino:

Operaciones- hospitalizaciones:

VII. Desarrollo del lenguaje


Dijo primeras palabras:

Dijo frases:

Dijo oraciones:
Comprendi instrucciones:

Hablo espontneamente:

VIII. Hbitos
Cuntas horas duerme?

Tiene problemas para dormir?

Posee hbitos de estudio?

Qu asignatura le gusta?

En que se entretiene?

Cuntas horas del da dedica al


juego?

IX. Relaciones familiares


Como es la relacin son su:
Madre:
Padre:
Hermanos:
Otros familiares:

X. Evaluaciones
Ha necesitado evaluacin:
Psicolgica:
Neurolgica:
Psiquitrica:
Psicopedaggica:
Observaciones:

___________________________
___________________________
Firma Apoderado
Firma Entrevistador

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