NORMA OFICIAL MEXICANA 004,
SSA3, 2012.
DEL EXPEDIENTE CLINICO
PRESENTA MPSS BERENICE CANTO CANCHE
INTRODUCCIN
El expediente clnico es un instrumento de gran relevancia para la
materializacin del derecho a la proteccin de la salud.
Se trata del conjunto nico de informacin y datos personales de un
paciente, que puede estar integrado por documentos escritos,
grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos,
electromagnticos, pticos, magneto-pticos y de otras tecnologas;
se hace constar.
Proceso de la atencin mdica.
Describir el estado de salud del paciente.
Datos acerca del bienestar fsico, mental y social del mismo.
OBJETIVO
Esta norma, establece los criterios cientficos, ticos,
tecnolgicos y administrativos obligatorios en la
elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo,
conservacin, propiedad, titularidad y confidencialidad del
expediente clnico.
DEFINICIONES
Atencin mdica, al conjunto de servicios
que se proporcionan al individuo, con el fin
de promover, proteger y restaurar su salud.
DEFINICIONES
Cartas de consentimiento informado, a los documentos escritos,
signados por el paciente o su representante legal o familiar ms
cercano en vnculo, mediante los cuales se acepta un
procedimiento mdico o quirrgico con fines diagnsticos, teraputicos,
rehabilitatorios, paliativos o de investigacin, una vez que se ha
recibido informacin de los riesgos y beneficios esperados para el
paciente.
DEFINICIONES
Establecimiento para la atencin mdica, a todo aqul, fijo
o mvil, pblico, social o privado, donde se presten
servicios de atencin mdica, ya sea ambulatoria o para
internamiento de pacientes, cualquiera que sea su
denominacin, incluidos los consultorios.
DEFINICIONES
Expediente clnico, al conjunto nico de informacin y datos personales de un
paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atencin
mdica, ya sea pblico, social o privado, el cual, consta de documentos
escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos,
electromagnticos, pticos, magneto-pticos y de cualquier otra ndole, en los
cuales, el personal de salud deber hacer los registros, anotaciones, en su
caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervencin en
la atencin mdica del paciente, con apego a las disposiciones jurdicas
aplicables.
DEFINICIONES
Hospitalizacin, al servicio de internamiento de
pacientes para su diagnstico, tratamiento
o rehabilitacin, as como, para los cuidados
paliativos.
DEFINICIONES
INTERCONSULTA
REFERENCIA-CONTRA
Procedimiento que permite la Al procedimiento mdicoadministrativo entre
participacin de otro
establecimientos para la atencin
profesional de la salud en la
mdica de los tres niveles de
atencin del paciente, a
atencin, para facilitar el envosolicitud del mdico tratante
recepcin-regreso de pacientes,
con el propsito de brindar
atencin mdica oportuna, integral
y de calidad.
DEFINICIONES
PACIENTE
A todo aquel usuario
beneficiario directo
de la atencin
mdica.
USUARIO
A toda aquella persona,
que requiera y
obtenga la prestacin
de servicios de
atencin mdica.
DEFINICIONES
Resumen clnico, al documento elaborado por un mdico, en
el cual, se registran los aspectos relevantes de la atencin
mdica de un paciente, contenidos en el expediente clnico.
Deber tener como mnimo: padecimiento actual,
diagnsticos, tratamientos, evolucin, pronstico y estudios
de laboratorio y gabinete.
DEFINICIONES
Urgencia, a todo problema mdico-quirrgico
agudo, que ponga en peligro la vida, un
rgano o una funcin y requiera atencin
inmediata.
GENERALIDADES
Los prestadores de servicios de salud estn
obligados a integrar y conservar el expediente
clnico.
DATOS GENERALES:
Nombre De La Institucin
Razn Social O NSS
Nombre, Edad Y Sexo, Domicilio.
Expediente Clnico Es Propiedad De La Institucin.
Conservacin por mnimo 5 aos.
GENERALIDADES
Los datos personales no sern divulgados.
Para publicacin y divulgacin, de su contenido
se requiere la autorizacin por escrito.
Los profesionales de la salud estn obligados a
dar informacin verbal.
Las autoridades judiciales, rganos de procuracin de
justicia y autoridades administrativas.
GENERALIDADES
Notas medicas: Nombre, edad, sexo, y no.
cama o expediente. Debe contener fecha ,
hora, y nombre completo de quien elabora,
as como firma. Debe expresarse en
lenguaje tcnico medico, sin abreviaturas,
con letra legible, sin enmendaduras o
tachaduras.
EXPEDIENTE CLINICO EN CONSULTA
GENERAL Y ESPECIALIDAD
HISTORIA CLINICA:
NOTA DE
EVOLUCIN:
Interrogatorio
Exploracin fsica
Estudios lab y
gabinete
Diagnsticos
Pronostico
Indicacin teraputica
Nota de evolucin.
Actualizar cuadro clnico
Signos vitales
Resultados relevantes
Diagnostico
Pronostico
Tratamiento e
indicaciones.
Medicamento: dosis,
va y periodicidad.
CONSULTA GENERAL Y
ESPECIALIDAD
INTERCONSULTA
:
Criterios Dx
Plan de estudios
Sugerencia
diagnostica y
tratamiento.
NOTA REFERENCIA
/TRASLADO:
Establecimiento que
enva y receptor.
Resumen clnico:
Motivo de envi, impresin
diagnostica, teraputica
empleada.
NOTA EN URGENCIAS
INICIAL: fecha y hora, SV, motivo de
atencin, resumen interrogatorio y EF,y
resultados, DX, TX y PX.
EVOLUCIN: se elaborar cada vez que el
mdico proporcione atencin medica.
NOTAS MEDICAS EN
HOSPITALIZACIN
INGRESO: SV, HC, ESTUDIOS, tx y px.
Nota de evolucin por lo menos una al da.
Nota preoperatoria
Nota pre-anestsica.
Nota postoperatoria
NOTA DE EGRESO: Fechas, motivo,
diagnsticos, resumen evolucin y estado actual, manejo,
y tratamiento, recomendaciones, atencin de factores de
riesgo, pronostico.
REPORTES DEL PERSONAL
PROFESIONAL Y TECNICO.
HOJA DE ENFERMERIA: habitus exterior, sv,
medicamentos, procedimientos realizados y
observaciones.
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO: Fecha, hora de estudio, id, estudio,
problema clnico, resultado, incidentes , accidentes, quien
realizo el estudio, nomre y firma
OTROS DOCUMENTOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
EGRESO VOLUNTARIO
HOJA DE NOTIFICACION AL MINISTERIO
PUBLICO
REPORTE DE CAUSA DE MUERTE SUJETA A
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
NOTA DE DEFUNCION Y MUERTE FETAL
GRACIAS
BUEN DIA!
