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02-Formato Seguimiento Tuberculosis

Este informe resume la información de seguimiento mensual de casos de tuberculosis, incluyendo datos sobre el esquema de tratamiento, resultados de baciloscopia y cultivo, evolución bacteriológica, cumplimiento del tratamiento, y origen del paciente. Contiene tablas con la información clínica de múltiples pacientes de forma anonimizada.

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TB04-II

INFORME MENSUAL DE SEGUIMIENTO DE CASOS DE TUBERCULOSIS


Clave de Unidad:

Unidad de Adscripcin:

ESTUDIO DE SUSCEPTIBILIDAD

AO medicamentos con resistencia&&

12 18

MES AODIAMES

FECHA DE
EGRESO

AO

Fecha de Envo:
Informe correspondiente al mes de:

1 = Curacin con BK-, 2 = Termin tratamiento sin BK, 3 = Fracaso, 4 = Defuncin (Especifique causa bsica y fecha de la defuncin en la parte de observaciones), 5 = Abandono,

6 = Traslado a otra unidad con seguimiento (Anotar en observaciones la entidad de la unidad de traslado), 7 = Traslado a otra unidad sin seguimiento
(Anotar en observaciones la entidad de la unidad de traslado), 8 = Contina en tratamiento.
$ Enviado (E) = trasladado, Recibido (R) = de otra unidad
Total sanos/sintomticos

Nombre y Firma del Mdico Tratante

ORIGEN DEL PACIENTE $

MES

FARMACORRESISTENTE

CLASIFICACION

DIA

Marque con una X el o los

DE TX PROGRAMADO

CONTACTOS DE
FECHA DE TERMINO

FECHA

* + = Una cruz, ++ = Dos cruces, +++ = Tres cruces, - = Negativo, MI = Muestra Inadecuada, NR = No se realiz, IG = Ignorado.
** P = Positivo, N = Negativo, IG = Ignorado, NR = No se realiz.
*** PA = Primario Acortado, R = Retratamiento Primario, E = Retratamiento Estandarizado, I = Retratamiento Individualizado, O = Otro, IG = Ignorado
# = (Dosis supervisadas / Dosis programadas) en el mes
& F = Favorable (Despus de tercer mes, se hacen negativas), D = Desfavorable (Despus de 2 BK negativas, hay BK positivas o nunca se negativiza)
&& H = Isoniazida, R = Rifampicina, Z = Pirazinamida, E = Etambutol, S = Estreptomicina
1 = S, 2 = No

Localidad:

EVALUADO POR EL COEFAR

***

EVOLUCION BACTERIOLOGICA &

DIA MES AO

CUMPLIMIENTO DE TX #

FECHA DE
RESULTADO

ESQUEMA DE TX

FECHA DE
RESULTADO

NUMERO

CULTIVO

RESULTADO*

BACILOSCOPIA

DIA MES AO

Municipio:
Mdico Notificante:

RESULTADO**

Nombre de la Unidad:

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Jurisdiccin:

NUMERO

Institucin:

FECHA DE INICIO DE TX

Estado:

FECHA DE DIAGNOSTICO

CLUES:

OBSERVACIONES

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