SECRETRARIA DE ENERGIA, RECURSOS NATURALES Y PROTECCIN AMBIENTAL
SUBSECRETARA DE GESTIN PARA LA PROTECCIN AMBIENTAL
MANIFIESTO DE ENTREGA TRANSPORTE Y RECEPCION
DE RESIDUO DE MANEJO ESPECIAL
1.- IDENTIFICACIN
2.- No. DE REGISTRO DE SERNAPAM
No. DE MANIFIESTO
2.- PAGINA
3. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
C.P.
DOMICILIO
ESTADO
TELEFONO
MUNICIPIO
[Link] (Nombre del residuo)
CONTENEDOR
CANTIDAD
TOTAL DE
RESIDUO
TIPO
UNIDAD
VOL./PESO
CAPACIDAD
5. INSTRUCCIONES ESPECIALES E INFORMACION ADICIONAL PARA EL MANEJO SEGURO:
En caso de emergencia, acordonar el rea y llamar a los telefonos: 3 390190, 3390220, 3390232
6. CERTIFICACION DEL GENERADOR:
Declaro que el contenido de este lote esta total y correctamente descrito mediante el nombre del Residuo, caractersticas
identificado y envasado, y que se han previsto las condiciones de seguridad para su transporte por va
terrestre de acuerdo a la Legislacin Nacional vigente.
T R A N S P O R T I S T
A
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
7. NOMBRE DE LA EMPRESA TRANSPORTADORA:
DOMICILIO
TEL:
MUNICIPIO
No. DE REGISTRO Y/ON AUTORIZACIN:
PERMISO SCT.
8. RECIBI LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO PARA SU TRANSPORTE
NOMBRE .
CARGO
FECHA DE EMBARQUE
FIRMA
DIA
MES
AO
9. RUTA DE LA EMPRESA GENERADORA HASTA SU ENTREGA:
10. TIPO DE VEHICULO: .
No. ECO.
DESTINATARIO
27-04-RME-68-SERNAPAM-SGPA-2013
No. REGISTRO Y/O AUTORIZACIN:
MUNICIPIO
PLACAS:
PROMOTORA AMBIENTAL DE LA LAGUNA,S.A DE C.V
11. NOMBRE DE LA EMPRESA:
DOMICILIO CARRETERA
VILLAHERMOSA TEAPA KM, 25. RA. ALVARADO 2DA SECCIN
VILLAHERMOSA TABASCO
01 (993) 3390190, 3390220
TELEFONO
12. RECIBI LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO:
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
NO ES VALIDO SIN SELLO NI FIRMA
FECHA
ORIGINAL
SECRETRARIA DE ENERGIA, RECURSOS NATURALES Y PROTECCIN AMBIENTAL
SUBSECRETARA DE GESTIN PARA LA PROTECCIN AMBIENTAL
0
MANIFIESTO DE ENTREGA TRANSPORTE Y RECEPCION
DE RESIDUO DE MANEJO ESPECIAL
0
0
1.- IDENTIFICACIN
2.- No. DE REGISTRO DE SERNAPAM
No. DE MANIFIESTO
DOMICILIO
MUNICIPIO
C.P.
0
ESTADO
CONTENEDOR
D
A
R
E
N
E
5. INSTRUCCIONES ESPECIALES E INFORMACIN ADICIONAL PARA EL MANEJO SEGURO:
CAPACIDAD
TIPO
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CANTIDAD TOTAL DE
UNIDAD
RESIDUO
0.0
VOL./PESO
6. CERTIFICACION DEL GENERADOR:
Declaro que el contenido de este lote esta total y correctamente descrito mediante el nombre del Residuo, caractersticas
bien empacado, marcado y rotulado, y que se han previsto las condiciones de seguridad para su transporte por va
terrestre de acuerdo a la Legislacin Nacional vigente.
0
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
T R A N S P O R T I S T
A
TELEFONO
[Link] (Nombre del residuo)
7.- NOMBRE DE LA EMPRESA TRANSPORTADORA:
DOMICILIO
TEL:
MUNICIPIO
No. DE REGISTRO Y/ON AUTORIZACIN:
PERMISO SCT:
8. RECIBI LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO PARA SU TRANSPORTE
NOMBRE
CARGO
FECHA DE EMBARQUE:
DIA
FIRMA
MES
AO
9. RUTA DE LA EMPRESA GENERADORA HASTA SU ENTREGA:
0
10. TIPO DE VEHICULO .
NO. ECO.
MUNICIPIO
PLACAS:
27-04-RME-68-SERNAPAM-SGPA-2013
No. REGISTRO Y/O AUTORIZACIN:
DOMICILIO
PROMOTORA AMBIENTAL DE LA LAGUNA,S.A DE C.V
11. NOMBRE DE LA EMPRESA DESTINATARIA:
DESTINATARIO
3. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
2.- PAGINA
00000
CARRETERA VILLAHERMOSA TEAPA KM, 25. RA. ALVARADO 2DA SECCIN
VILLAHERMOSA TABASCO
01 (993) 3390190, 3390220
TELEFONO
13. RECIBI LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO:
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
NO ES VALIDDO SIN FIRMA NI SELLO
FECHA DE EMBARQUE:
GENERADOR
SECRETRARIA DE ENERGIA, RECURSOS NATURALES Y PROTECCIN AMBIENTAL
SUBSECRETARA DE GESTIN PARA LA PROTECCIN AMBIENTAL
0
MANIFIESTO DE ENTREGA TRANSPORTE Y RECEPCION
DE RESIDUO DE MANEJO ESPECIAL
0
0
1.- IDENTIFICACIN
2.- No. DE REGISTRO DE SERNAPAM
No. DE MANIFIESTO
DOMICILIO
MUNICIPIO
C.P.
0
ESTADO
CONTENEDOR
D
A
R
E
N
E
5. INSTRUCCIONES ESPECIALES E INFORMACIN ADICIONAL PARA EL MANEJO SEGURO:
CAPACIDAD
TIPO
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CANTIDAD TOTAL DE
UNIDAD
RESIDUO
0.0
VOL./PESO
6. CERTIFICACION DEL GENERADOR:
Declaro que el contenido de este lote esta total y correctamente descrito mediante el nombre del Residuo, caractersticas
bien empacado, marcado y rotulado, y que se han previsto las condiciones de seguridad para su transporte por va
terrestre de acuerdo a la Legislacin Nacional vigente.
0
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
T R A N S P O R T I S T
A
TELEFONO
[Link] (Nombre del residuo)
7.- NOMBRE DE LA EMPRESA TRANSPORTADORA:
DOMICILIO
TEL:
MUNICIPIO
No. DE REGISTRO Y/ON AUTORIZACIN:
PERMISO SCT:
8. RECIBI LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO PARA SU TRANSPORTE
NOMBRE
CARGO
FECHA DE EMBARQUE:
DIA
FIRMA
MES
AO
9. RUTA DE LA EMPRESA GENERADORA HASTA SU ENTREGA:
0
10. TIPO DE VEHICULO .
NO. ECO.
MUNICIPIO
PLACAS:
27-04-RME-68-SERNAPAM-SGPA-2013
No. REGISTRO Y/O AUTORIZACIN:
DOMICILIO
PROMOTORA AMBIENTAL DE LA LAGUNA,S.A DE C.V
11. NOMBRE DE LA EMPRESA DESTINATARIA:
DESTINATARIO
3. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
2.- PAGINA
00000
CARRETERA VILLAHERMOSA TEAPA KM, 25. RA. ALVARADO 2DA SECCIN
VILLAHERMOSA TABASCO
01 (993) 3390190, 3390220
TELEFONO
13. RECIBI LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO:
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
NO ES VALIDDO SIN FIRMA NI SELLO
FECHA DE EMBARQUE:
TRANSPORTISTA
SECRETRARIA DE ENERGIA, RECURSOS NATURALES Y PROTECCIN AMBIENTAL
SUBSECRETARA DE GESTIN PARA LA PROTECCIN AMBIENTAL
0
MANIFIESTO DE ENTREGA TRANSPORTE Y RECEPCION
DE RESIDUO DE MANEJO ESPECIAL
0
0
1.- IDENTIFICACIN
2.- No. DE REGISTRO DE SERNAPAM
No. DE MANIFIESTO
DOMICILIO
MUNICIPIO
C.P.
0
ESTADO
CONTENEDOR
D
A
R
E
N
E
5. INSTRUCCIONES ESPECIALES E INFORMACIN ADICIONAL PARA EL MANEJO SEGURO:
CAPACIDAD
TIPO
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CANTIDAD TOTAL DE
UNIDAD
RESIDUO
0.0
VOL./PESO
6. CERTIFICACION DEL GENERADOR:
Declaro que el contenido de este lote esta total y correctamente descrito mediante el nombre del Residuo, caractersticas
bien empacado, marcado y rotulado, y que se han previsto las condiciones de seguridad para su transporte por va
terrestre de acuerdo a la Legislacin Nacional vigente.
0
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
T R A N S P O R T I S T
A
TELEFONO
[Link] (Nombre del residuo)
GLOBAL WATER
7.- NOMBRE DE LA EMPRESA TRANSPORTADORA:
DOMICILIO
AV. GREGORIO MENDEZ No. 1016 ALTOS, COL. CENTRO, VILLAHERMOSA,
MUNICIPIO
DE CENTRO, TABASCO
(993) 3140231, 3127510
TEL:
27-04-RME-08-SERNAPAM-SGPA-2014
No. DE REGISTRO Y/ON AUTORIZACIN:
PERMISO SCT:
8. RECIBI LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO PARA SU TRANSPORTE
NOMBRE
CARGO
FECHA DE EMBARQUE:
DIA
FIRMA
MES
AO
9. RUTA DE LA EMPRESA GENERADORA HASTA SU ENTREGA:
0
10. TIPO DE VEHICULO .
NO. ECO.
MUNICIPIO
PLACAS:
27-04-RME-68-SERNAPAM-SGPA-2013
No. REGISTRO Y/O AUTORIZACIN:
DOMICILIO
PROMOTORA AMBIENTAL DE LA LAGUNA,S.A DE C.V
11. NOMBRE DE LA EMPRESA DESTINATARIA:
DESTINATARIO
3. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
2.- PAGINA
00000
CARRETERA VILLAHERMOSA TEAPA KM, 25. RA. ALVARADO 2DA SECCIN
VILLAHERMOSA TABASCO
01 (993) 3390190, 3390220
TELEFONO
13. RECIBI LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO:
OBSERVACIONES:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
NO ES VALIDDO SIN FIRMA NI SELLO
FECHA DE EMBARQUE:
DESTINATARIO
