ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
VALORACIN DE ENFERMERA SEGN DOMINIOS
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: . Fecha de Nacimiento: . Edad .
Fecha de ingreso al servicio: . Hora: Persona de referencia: . Telef.: .
Procedencia:
Admisin
( ) Emergencia ( ) Otro
( )
Forma de llegada: Ambulancia
( ) Silla de ruedas ( ) Camilla
( )
Peso . Estatura . PA: .. RC: .. T:
Fuente de Informacin: Paciente ( ) Familiar/amigo ( ) Otro
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRRGICAS:
HTA ( ) DM ( ) Gastritis Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros ..
Ciruga: Si ( ) No ( ) Especifique: .. Fecha: .
Alergia y otras reacciones: Frmacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )
Signos y Sntomas: ..
Dominio 1: Promocin de la Salud
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Caractersticas .
Clase 1: Toma de Conciencia
Estreimiento ( ) Ostomia ( )
Ud. Cuida su salud:
Si ( ) No ( )
Comentarios .
Realiza controles mdicos peridicos Si ( ) No ( )
Frecuencia: ..
Clase 3:Sistema Integumentario
Estilos de vida / Hbitos
Sudoracin
Normal ( )
USO DE TABACO
USO DE ALCOHOL
Diaforesis ( )
Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( )
Cant. Frec. .
Cant. Frec. .
Clase 4: Sistema Pulmonar
Comentarios:
Reparacin: Oximetria de pulso ( %)
Consumo de medicamentos con o sin indicacin:
Aleteo nasal ( ) Tos : No ( ) Si ( ) Tipo: ..
Qu toma actualmente Dosis Frecuente
Ultima dosis
Secreciones No ( ) Si ( ) Caractersticas: .
..
Ruidos respiratorios; murmullo vesicular; normal ( ) Roncantes ( )
..
Scilantes ( ) Crecitos ( ) Esteroides ( )
..
Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( )
Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y
comunidad..
Respiracin ( ) Traqueotoma ( )
Estado de higiene
Dominio 4: Actividad y Reposo
Corporal ..
Clase 1: Reposo / sueo
Hogar
Horas de sueo ...... se despierta temprano ( )
comunidad
Sueo; Tranquilo ( ) Insomnio ( ) Pesadilla ( ) Fraccionado ( )
Estilo de alimentacin ..
Somnolencia diurna ( ) Usa algn medicamento para dormir ( )
Clase 2: Manejo de la Salud.
Comentarios: ..
Esta en algn programa de atencin integral
Si ( ) No ( )
Cumple con sus citas
Si ( ) No ( )
Clase 2: Actividad y Ejercicio
Cumple con el rgimen indicado
Si ( ) No ( )
Capacidades de autocuidado
Asiste a charlas educativas de salud
Si ( ) No ( )
0 =Independiente
1 = Ayuda
( )de Otro
( )
Pone en practica los conocimientos recibidos
Si ( ) No ( )
2 = Ayuda de personal3equipo
= Dependiente
( )
incapaz ( )
ACTIVIDADES
Cumple con el calendario de vacunacinSi ( ) No ( )
1
Movilizacin en la
Comentarios: .
cama
Dominio 2: Nutricin
Deambula
Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4:
Metabolismo
Cambio de
durante los ltimos 6 meses Si ( ) No ( )
Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )
Dificultad para diglutir Si ( ) No ( )
Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vmitos ( ) Cant. ..
SNG Si ( ) No ( ); Alimentacin ( ) Drenaje ( )
Abdomen : Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos Hidroaereos: Aumentado ( ), Disminuido ( )
Ausentes ( ) Drenaje: Si ( )
Caractersticas ( )
No ( )
Comentarios Adicionales:
Dentadura: Completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prtesis ( )
Mucos oral intacta ( ) lesiones ( )
Comentarios : .
Piel normal ( ) enrojecida ( ) Plida ( ) con hematomas ( ) Ictericia ( )
Clase 5: Hidratacin
Piel Seca ( ) Turgente ( ) Edema ( )
Signo del pliegue
( )
Mucosas hmedas ( )
Secas
( )
Sed aumentadas
( )
Disminuidas ( )
Comentarios: ..
Dominio 3: Eliminacin
Clase 1: Sistema urinario
Hbito, vesicales: Frecuencia
Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia ( ) Pciaquiurea ( )
Nicturia ( ) quemadura ( )
Paal ( ) sonda
( ) Fecha de colocacin: .
Colector ( ) Fecha de colocacin
Comentarios:
Clase 2: Sistema Gastrointestinal
Hbitos intestinales: Numero de deposicin por da
Ir al bao / baarse
Tomar alimentos
Vestirse
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )
Silla de ruedas ( ) Bastn ( ) Otos ( )
Movilidad de miembros
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( )
Fuerza muscular conservada ( ) Disminuida ( )
Comentarios adicionales ;
Clase 3: Equilibrio de la Energa
Fiebre Si ( ) No ( )
Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constante ( )
Cambios visuales: Imagen . Color .
Alteracin del campo: Vaci ( ) Esttico ( ) Espigado ( ) Protuberante ( )
Movimiento circulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso( ) Fluido ( )
Sonido: Tono ( ) Palabras ( )
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Pulso; Regular ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso Perifrico:
Comentarios: ..
Cambios en el EKG
Edema: Si ( ) No ( ) Localizacin
Distensin: Regular ( ) PVC ( ) Cartografa ( )
Piel: Fina ( ) Plida ( ) Cirrtica ( ) Llenado capilar
Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( ) Ansiedad ( ) Agitacin ( )
Disnea de Esfuerzo:
Si ( ) No ( )
Desbalance doraco abdominal Si ( ) No ( )
Retraccin intercostal Si ( ) No ( )
Retraccin ofoidea Si ( ) No ( )
Respuesta disfuncional al dstete del ventilador Si ( ) No ( )
METODOLOGIA DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
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pag. 2
VALORACIN
DE ENFERMERA SEGN DOMINIOS
Dominio 5: Percepcin y Cognicin
Clase 1: Atencin; Clase 2: Auscultacin; Clase 3: Sensacin y Percepcin
Clase4: Cognicion
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciadas ( )
Alteracin del proceso de pensamiento Si ( ) No ( )
Confusiones: Agudas ( ) crnicas ( ) Alteraciones cenestsicas Si ( ) No ( )
Reaccin frente a la enfermedad: Ansiedad ( ) Indeferencia ( ) Desesperanza ( )
Alteraciones; Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) Tctiles ( ) Gustativas ( )
Defectos del lenguaje ..
Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad ?
Comentarios:
Clase 5: Comunicacin
Alteracin del habla: Afona Si ( ) No ( ) Dislalia; Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( ) Tartamudeo Si ( ) No ( )
Alteracin para expresar pensamiento: Alaxia Si ( ) No ( )
Disfaxia Si ( ) No ( ) Apraxia Si ( ) No ( ) Dislexia Si ( ) No ( )
Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( )
Comentarios ..
Dominio 6: Autopercepcin
Clase 1; Autoconcepto; Clase 2: Autoestima;
Clase 3; Imagen corporal
Participacin en el autocuidado Si ( ) No ( )
Sentimiento de culpa Si ( ) No ( )
Sentimiento de fracaso Si ( ) No ( )
Resentimiento Si ( ) No ( ) clera Si ( ) No ( ) Temor Si ( ) No ( )
Expresin de duda Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( )
Ansiedad
Si ( ) No ( )
Falta de iniciativa Si ( ) No ( )
Acepta sus puntos fuertes Si ( ) No ( ) Acepta sus limitaciones Si ( ) No ( )
Expresiones negativas sobres si mismo Si ( ) No ( )
Resistencia al cambio Si ( ) No ( ) Autoestima Alta ( ) Baja ( )
Aceptacin de la imagen corporal Si ( ) No ( )
Comentarios : ..
Dominio 7: Rol / Relaciones
Clase 1; Rol de cuidados; Clase 2: Relaciones Familiares;
Clase 3:Desempeo del rol
Estado civil .. Profesin
Con quien vive: Solo ( ) con su familia ( ) otros
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios:
Desinters ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( ) Otros ( )
Composicin Familiar
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Reaccin individual y de la familia frente a estos acontecimientos
Rol que desempea frente a la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( )
Cuidado familiares No ( ) Si ( )
Especifique:
Relaciones intrafamiliares: .
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Pandillaje ( )
Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Funcin sexual; Clase 3: Reproduccin
Problemas sexuales Si ( ) No ( ) especifique .
Alteraciones en el logro del rol sexual : Si ( ) No ( )
Satisfaccin Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( )
menstruacin ..
Problemas menstruales Si ( ) No ( ) especifique
Secreciones anormales Si ( ) No ( ) especifique
Actos de disfuncin sexual Enfermedad: Biolgica ( ) Sicolgica ( )
Usa algn medicamento : Si ( ) No ( )
Especifique: ..
Utiliza algn medicamento anticonceptivo Si ( ) No ( )
Especifique: ..
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrs
Clase 1: Respuestas post Traumtica; Clase 2: Respuestas de afrontamiento
Clase 3: Estrs Neuro Comportamental
Tristeza y negacin a prdida de familiares:
Muerte: Padre ( ) Hermano ( ) Conyugue ( ) Hijo ( )
Tiempo de fallecimiento; ..
Violencia Familiar: Fsica ( ) Sicolgica ( ) Sexual ( )
Especifique . Fobias ..
Intento de suicidio: Si ( ) No ( ) Comentarios
Problemas ( ) Signos Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( )
Hipertensin ( )Paroxstica ( ) Diaferisis ( ) Manchas ( ) Otros ( )
Conducta del lactante; Normal ( ) Inadecuado ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( )
Movimientos: Coordinados ( ) Incoordinados ( )
Dominio 10: Principios Vitales
Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias;
Clase 3: Congruencias de las acciones con valores y
las creencias
Conexiones con :
Arte
Si ( ) No ( ) Msica Si ( ) No ( )
Literatura Si ( ) No ( ) Vacilacin Si ( ) No ( )
Retraso en toma de decisiones
Cuestionamiento de valores
Religin . Prctica
Confa en su lder espiritual
Dominio 11: Seguridad y proteccin
Clase 1: Infeccin: Clase 2: Lesin Fsica; Clase 3: Violencia
Clase 4:Peligros Ambientales
Integridad cutnea: Si ( ) No ( ) Lesiones Si ( ) No ( )
Zonas de presin: Si ( ) No( ): Catteres :Perifrico Si ( ) No ( )
Procedimientos invasivos Si ( ) No ( ) especificar:
Sujeciones Si ( ) No ( ) Baranda Si ( ) No ( )
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow
Apertura Ocular
Respuesta Verbal
Respuesta Motora
( ) 5 Orientado mantienen
( ) 4 Espontnea
( ) 6 Obedece ordenes
conversacin
( ) 3 A la voz
( ) 4 Confuso
( ) 5 Localiza el dolor
( ) 3 Palabras
( ) 2 Al dolor
( ) 4 Se retira
inapropiadas
( ) 2 Sonidos
( ) 1 No responde
( ) 3 Flexin anormal
incomprensibles
( ) 1 No responde
( ) 2 Ext. Anormal
( ) 1 No responde
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort fsico: Clase 2: Confort ambiental;
Clase 3: Confort Social
Dolor / Molestias; Si ( ) No ( )
Especificar intensidad: ..
Tiempo y frecuencia: ..
Nauseas: Si ( ) No ( )
Aceptacin del grupo: Si ( ) No ( )
Retraimiento: Si ( ) No ( )
Actividades recreativas: Si ( ) No ( )
Reaccin Social y Familiar: .
Comentarios:
Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo
Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo
Actividades Psicomotrices en relacin con edad
Diagnsticos Nutricionales
Severa ( ) Desnutricin Global; Leve ( ) moderada ( ) crnica aguda ( )
Riesgos Nutricionales .. Obesidad: .
Diagnostico de Desarrollo Normal ( )
Riesgo ( ) Retaso ( ) en motor grueso ( ) Fino ( )
Lenguaje Normal
Si ( ) No ( ) Comentarios
Coordinacin
Si ( ) No ( ) Comentarios
Social Normal
Si ( ) No ( ) Comentarios
Factores de riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( )
Pobreza ( ) Lesin cerebral ( ) Enfermedad Mental ( )
Adulto: Nutricin; ndice de masa corporal
Normal ( ) Desnutricin ( ) Obeso ( )
Desarrollo:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Accexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratacin ( )
METODOLOGIA DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
