UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
HISTORIA CLNICA
HEMATOLOGA
Dra. Mara Cooper
Alumnas:
Llanca Bravo, LilyanMarissel
Mayo Cabanillas, Darcy
Paredes Campos, Ligia
Ciclo: 2014 II
HISTORIA CLINICA
I.
ECTOSCOPIA:
Paciente mujer de aproximadamente 35 aos, despierta, sentada
activa, con equipo de venoclisis en mano izquierda.
II.
ANAMNESIS:
Tipo de anamnesis: Mixta
Tipo de informacin: Confiable
1. FILIACIN
a. Nombre: Rosa Heredia Calle
b. Fecha de Nacimiento: 08 de junio de 1975 (08/06/75)
c. Edad: 39 aos
d. Sexo: Femenino
e. Raza: Mestiza
f. Religin:Catlica
g. Estado civil: Divorciada
h. Lugar de nacimiento: Chiclayo
i. Procedencia: Chiclayo
j. Fecha de ingreso: 04 de diciembre del 2014 (04/12/14)
k. Fecha de realizacin de Historia Clnica: 08 de
diciembre del 2014
l. Direccin: Vista alegre Mz B Lt 43. PJ. Cruz de la Esperanza Chiclayo
[Link] responsable: Carlos Alberto Crdova Heredia
(Hijo 22 aos)
2. ENFERMEDAD ACTUAL
A. Motivo de consulta: Hemorragia vaginal, baja de peso y
cansancio
B. Tiempo de enfermedad: 1 mes
C. Forma de inicio: Brusco
D. Curso de enfermedad: Progresivo
E. Sntomas principales:
1. Ginecorragia
2. Prdida de peso
3. Fatiga
4. Palidez
F. Descripcin cronolgica y evolucin:
Paciente refiere que desde hace 1 mes presenta ginecorragia (sangre
de color rojo rutilante y cogulos) por lo que acude al Hospital
Solidaridad donde le realizan una ecografa cuyo resultado fue la
presencia de un mioma. Esto estaba asociado a prdida del apetito.
Hace 3 semanas empez a notar la presencia de equimosis
(moretones) en piernas y brazos. Una semana despus presenta
dificultad respiratoria al caminar aproximadamente 100 metros,
motivo por el cual deba detenerse y descansar; esto se asociaba a
dolor articular y mareos.
Hace 4 das presenta cefalea, mareos, vmitos de contenido lquido,
escalofros y ginecorragia en mayor cantidad, por lo que acude al
Centro de Salud Cruz de la Esperanza, de donde es referida al hospital
Docentes Las Mercedes.
Ingresa por emergencia presentando los siguientes signos vitales:
PA=110/50, FC=119, FR=21, SatO2=96%; al examen present palidez
(++/+++), diaforesis, escalofros y escleras ictricas (++/+++),
dolor tipo clico en hemiabdomen inferior. Se le solicit un
hemograma,
cuyo
resultado
fue
una
bicitopenia
de
reaccin
leucemoide y hematocrito de 14%.
Actualmente
se encuentra hemodinmicamente inestable y ha
perdido 8 kg en 1 mes.
G. Funciones biolgicas:
Apetito: Disminuido (hace 1 mes)
Sed: Aumentada
Sueo:Alterado
(se
despierta
por
la
hemorragia
aproximadamente 6 veces)
Miccin:Color y olor normal, 3 4 veces al da. Presenta
nocturia (5 veces por las noches)
Defecacin:Normal, 2 veces al da
3. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
GENERALES
Aspecto Socioeconmico
1. Grado de instruccin: Secundaria incompleta (1
grado)
2. Ocupaciones:
Ama de casa
Fabrica peluches
3. Vivienda: Vivienda de material noble, cuenta con
agua y desage, pero no con luz.
4. Alimentacin: Consumo elevado
de
frutas
verduras.
5. Hbitos nocivos:Niega
FISIOLOGICOS
Desarrollo fsico
Prenatales: no refiere.
Natales: eutcico
Post-Natales: no refiere.
Antecedentes obsttricos
Menarqua: a los 13 aos
Rgimen catamenial: Regular (cada 4 das)
Fecha del ltimo parto: Hace 6 aos
Fecha de la ltima regla: Hace 2 meses
Frmula obsttrica:G:6 P:6 A:0 HV:6 HM:0
PATOLOGICOS
Enfermedades eruptivas: Varicela
Inmunizaciones:Completas
Enfermedades anteriores: Niega
Enfermedades actuales: Niega
Medicacin habitual: Niega
Enfermedades venreas: niega
Transfusiones sanguneas:10 unidades
Intervenciones quirrgicas: niega
Traumatismos, lugar, diagnstico:niega
Hospitalizaciones previas: Niega
Alergias: niega
B. FAMILIARES:
I.
Sin antecedentes de importancia
EXAMEN FSICO
1.
EXAMEN GENERAL
A.
Control de signos vitales
Presin arterial: 100/60 mmHg
Frecuencia del pulso: 84 lat/min (arrtmica)
Frecuencia respiratoria: 30resp/min
Temperatura: 36.8 C
Peso actual: 93 kg
Peso habitual: 101 kg
Talla: 1.66 m
B.
Piel y faneras
Piel:
Normotrmica,
plida
++/+++,
mltiples
ppulas rojizas de < 0,5 cm de dimetro en miembros
superiores y trax superior, equimosis en extremidades
inferiores.
Uas: plidez ++/+++. Llenado capilar normal.
Sistema piloso: dbil implantacin, disminuido en
cantidad.
C.
Tejido celular subcutneo:
Edema en miembros
inferiores (fvea +/+++).
D.
Sistema linftico: Adenopata en ganglio submaxilar
izquierdo.
E.
Aparato locomotor
No hay dolor al movimiento. Presenta ndulos de
Heberden en ambas manos.
2.
EXAMEN REGIONAL
A.
CABEZA
a.
Crneo: Normocfalo, sin depresiones, no dolor a la
palpacin.
b.
Cara: Palidez ++/+++.
Frente: Lneas de expresin visibles.
Ojos:
Prpados: Piel delgada, no ptosis.
Esclertica: Anictricas
Conjuntivas: plidas +++/+++.
Pupilas: Isocricas con fotorreaccin.
Nariz:
Tabique
nasal
central,
fosa
nasal
permeable.
Odos: Pabellones auriculares de implantacin
media, simtricos, sin lesiones, no dolor a la palpacin.
Conductos
auditivos
externos
sin
secreciones
ni
inflamacin.
B.
CUELLO: simtrico, mvil, ausencia de tumoraciones.
Tiroides: No palpable
Ganglios: adenopata Submaxilar izquierda.
Trquea: Mvil y central
C.
TRAX Y PULMONES
Inspeccin:
abdominal,
Trax
rtmica
simtrico,
de
respiracin
amplitud
costo
disminuida
frecuencia incrementada.
Trax esttico: Simtrico
Trax dinmico
o Simetra: Simtrico
o FR: 30resp/min
o Amplitud: Disminuida
o Ritmo: Respiraciones rtmicas
Palpacin: Vibraciones vocales conservadas en
ambos hemitrax, no dolor.
Percusin:
hemitrax.
Sonoridad
conservada
en
ambos
Auscultacin:
ambos
Murmullo
hemitrax.
Estridor
vesicular
en
audible
ambos
en
campos
pulmonares.
D.
CARDIOVASCULAR
a.
Regin del cuello: No ingurgitacin yugular visible.
Pulso carotideo presente.
b.
Regin precordial
Inspeccin: No se observa choque de punta.
Palpacin: No se palpa choque de punta.
Percusin: Matidez cardiaca conservada.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos taquicrdicos.
No soplos.
E.
ABDOMEN
Inspeccin: Relativamente globuloso.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes 8/min.
Percusin: Timpanismo en zona de Troube.
Palpacin
F.
G.
Superficial: B/D. No se palpan masas, no doloroso.
Profunda: No se palpan masas, no doloroso.
GENITOURINARIO
Punto reno-ureterales: Negativo.
Puo-percusin-lumbar: Negativo.
NEUROLGICO
Conciencia: Paciente, Vigil, apertura ocular espontnea,
orientado en persona tiempo y espacio.
Funciones Nerviosas Superiores Conservadas
Funciones sensitivas Conservadas.
No se observan alteraciones de los pares craneales.
IV.-DIAGNOSTICO SINDRMICO
Sndrome anmico:
Fatiga
Cefalea
Mareos
Palidez
Hb = 4g/dl
Bicitopenia:
Equimosis
Fatiga , palidez, cefalea
Hb=4g/dl
Plaquetas=62000
Leucemia:
Equimosis
Fiebre
Sangrado ( metrorragia
Adenopata en ganglio submaxilar izquierdo.
GB=89 000 , con predominio de blastos , 80%.
Sndrome consuntivo:
Prdida de peso ( 10 kg en dos semanas
Neoplasia de tero
Hemorragia vaginal
Prdida de peso
Anemia
Aborto espontaneo:
Hemorragia vaginal aguda
Ultima regla fue hace dos meses
V.-HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
Anemia post hemorragia aguda
Leucemia Mieloide Aguda
Cncer terino
Aborto espontaneo
VI.-PLAN DE TRABAJO
Hemograma completo:
HTo=14%
Hb=4 g/dl ( disminuido
Lecucoitos:93 500
Plaquetas:30 000
Lamina perifrica
Monocitos:0 %
Neutrofilos:0.2%
Linfocitos:13%
Eosinofilos:0%
Blastos: 85%
Perfil Hepatico:
BT=1.38 mg/dl( aumentado
BD=0.61 mg/dl( aumentado
BI=0.77 mg/dl
DHL=472 mg/dl( aumentado
TGO=41 mg/dl( aumentado
TGP=90 mg/dl( aumentado
Bioqumica Bsica
Urea:16 mg/ dl ( disminuida
Glucosa:91 mg/dl
Creatinina:1.1 mg/dl
Ecografia ginecolgica- plvica
Endometrio heterogneo engrosado, descartar HUA
HCG-B gonadotrofina Corionica Humana
menor a 0.65 ( negativo
Transfusin
sanguineas
sangunea
de
sangre
completa.(
unidades
VII.-DIAGNOSTICO FINAL:
Leucemia mieloide aguda.
Anemia post hemorrgica aguda
