SOCIEDAD ESPAOLA DE ODONTOPEDIATRIA
PROTOCOLODEPREMEDICACIONYSEDACIONENODONTOPEDIATRIA
Durante la confeccin de este protocolo se ha tenido la constatacin de la existencia de poqusimos
ensayos clnicos aleatorios, en el rea de la sedacin en odontopediatra, que sirvieran de gua para
poder hacer recomendaciones con niveles de evidencia.
Las recomendaciones estn graduadas en A, B, C y D para indicar la fuerza de la evidencia que las
soporta siendo A la recomendacin ms potente y D la ms dbil.
CLAVES DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN
1++
1+
12++
2+
23
4
NIVELES DE EVIDENCIA
Meta-anlisis de alto nivel, revisiones sistemticas de ensayos aleatorios
controlados (EAC) o EAC, todos ellos con muy bajo riesgo de sesgo
Meta-anlisis de buen nivel, revisiones sistemticas de EAC o EAC, todos
ellos con bajo riesgo de sesgo
Meta-anlisis, revisiones sistemticas de EAC o EAC, todos ellos con alto
riesgo de sesgo
Revisiones sistemticas de casos control o estudios en cohortes, todos ellos
de alta calidad
Casos control o estudios en cohortes, todos ellos de alta calidad, con un
riesgo muy bajo de sesgo y alta probabilidad de relacin causal
Casos control o estudios en cohortes, todos ellos de buen nivel, con un riesgo
bajo de sesgo y moderada probabilidad de relacin causal
Casos control o estudios en cohortes con alto riesgo de sesgo y de que la
relacin no sea causal
Estudios no analticos (informes de casos, etc.)
Opinin de expertos
GRADOS DE RECOMENDACION
Por lo menos un meta-anlisis o una revisin sistemtica de EAC o un EAC
clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana; o
Un cuerpo de evidencia que consista, principalmente, en estudios clasificados
como 1+, directamente aplicable a la poblacin diana y demostrando la
consistencia total de los resultados
Un cuerpo de evidencia que incluya estudios clasificados como 2++,
directamente aplicable a la poblacin diana y demostrando la consistencia
total de los resultados; o
Evidencia contrastada de estudios clasificados como 1++ o 1+
Un cuerpo de evidencia que incluya estudios clasificados como 2+,
directamente aplicable a la poblacin diana y demostrando la consistencia
total de los resultados; o
Evidencia contrastada de estudios clasificados como 2++
Niveles de evidencia 3 o 4; o
Evidencia contrastada de estudios clasificados como 2+
RECOMENDACION
Recomendacin de la mejor prctica basada en la experiencia clnica del
grupo de desarrollo de los protocolos
La provisin de un adecuado control de la ansiedad es una parte integral de la prctica de la
odontologa, habindose indicado que es tanto un derecho del paciente como una obligacin del
dentista. La provisin de sedacin consciente segura y efectiva requiere una regulacin especfica, por
un lado, y an mas importante, la educacin de la profesin y los pacientes, por otro.
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Los objetivos de la sedacin en Odontopediatra consideran, tanto las necesidades de los pacientes
cmo las del odontopediatra. En cuanto a los nios, se pretende la reduccin del miedo y la
percepcin de dolor durante el tratamiento, que se facilite la adaptacin al tratamiento y prevenir el
desarrollo de fobia dental y ansiedad. En cuanto al dentista, facilitar el logro de los procedimientos
dentales, reducir el estrs y las sensaciones incmodas y prevenir el sndrome del quemado (burnout).
Al definir a los pacientes odontopeditricos diremos que son todos los menores de 18 aos, tal y cmo
lo recoge la Convencin en los Derechos de los Nios, promulgada por las Naciones Unidas.
Es importante que se entienda la existencia de un amplio margen de seguridad entre la sedacin
consciente y el estado inconsciente provocado por la anestesia general. La sedacin consciente no
debe interpretarse bajo ningn concepto como un anestesia general light, ligera o leve. En la
sedacin consciente, el contacto verbal y los reflejos de proteccin se mantienen mientras que en la
anestesia general, se pierden.
Es esencial la obtencin del consentimiento informado previamente al procedimiento y eso incluye una
explicacin, oral y escrita, del procedimiento, de la tcnica de sedacin propuesta y de los posibles
efectos adversos. La firma del consentimiento informado debe obtenerse del paciente y, cuando no
sea posible, de los padres o de sus representantes legales. La firma del consentimiento informado se
har por duplicado, quedando una copia en poder del paciente y la otra en manos del odontopediatra,
que la adjuntar a la historia clnica del paciente.
En los ltimos aos ha habido un profundo cambio en los mecanismos de control de la ansiedad y el
dolor en odontologa. Esto ha supuesto un nfasis creciente en la administracin segura de
procedimientos de sedacin consciente en vez de la solicitud de tratamientos bajo anestesia general.
En la actualidad, en la mayora de pases desarrollados, la anestesia general nicamente se practica
ante casos de necesidad clnica.
El protocolo trata de responder a:
1. Cules son los requerimientos para la prctica de una sedacin peditrica segura en trminos
de seleccin del paciente, preparacin del paciente, personal, almacenamiento de registros de
monitorizacin y cuidados post-operatorios?.
2. Qu tcnicas de sedacin son las apropiadas para conseguir una sedacin peditrica
segura?.
3. Cmo se comportan estas tcnicas en trminos de eficacia, efectos adversos y seguridad?.
Principios de la prctica de una buena sedacin.
Hemos de ser conscientes que
Toda tcnica de sedacin comporta un riesgo
La buena prctica sugiere que debe considerarse una combinacin de mtodos farmacolgicos y no
farmacolgicos, para obtener un manejo ptimo de las consecuencias emocionales y fsicas de los
procedimientos de diagnstico y tratamiento, en los nios.
Actualmente se acepta una ligera contencin protectora del nio con cabezales, almohadillas y tiras
suaves para mantener la correcta posicin del nio durante la toma de imgenes o para proteger al
nio que descansa de autolesiones. (4)
Los padres deben restringir suavemente a su propio hijo para limitar sus movimientos. La restriccin
contundente, aunque sea llevada a cabo por los propios padres est totalmente contraindicada. (4)
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Para procedimientos breves, la contencin o restriccin suave pueden ayudar a reducir o eliminar la
necesidad de una sedacin y el beneficio para el nio puede superar los riesgos de alguna tcnica
sedativa. (4)
La separacin del nio de sus padres a menudo acenta la ansiedad dando lugar a un
comportamiento no cooperador, especialmente en nios pequeos y nios en edad pre-escolar. Los
padres pueden permanecer durante todo el procedimiento cuando se considere necesario ya que la
presencia de los padres puede reducir la necesidad de intervencin farmacolgica. (2+,3)
Las tcnicas de hipnosis pueden ser de gran ayuda en algunos nios. (4)
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES
La combinacin de frmacos sedantes debe evitarse en nios ya que se
asocia a mayor profundidad en los niveles de sedacin y mayor cantidad de
reacciones adversas.
Si un nio, debido a la medicacin sedante, se excita y se vuelve inquieto, no
cooperador o rebelde, debe abandonarse el procedimiento y ha de
considerarse la reprogramacin para anestesia general.
En caso de procedimientos urgentes, deben considerarse los preparativos
para el paso de una situacin de sedacin a una situacin de anestesia
general.
La persona que est practicando la sedacin ha de ser capaz de manejar y
recuperar a un paciente que llegue a un nivel de sedacin ms profundo que
el deseado.
Los agentes para anestesia general no deben usarse para sedar nios.
Debe individualizarse la dosis para cada nio en funcin de la edad, el peso,
el procedimiento y el resto de drogas administradas.
De acuerdo a la respuesta del paciente, la dosificacin del xido nitroso
puede irse ajustando sobre la marcha.
Para la administracin del agente sedante debe utilizarse la va ms
confortable para el paciente.
La prescripcin de agentes sedantes debe ser controlada por, al menos, dos
personas para asegurar que la dosificacin es la correcta.
En el caso de varios procedimientos se debe considerar la sedacin como
parte de un programa de desensibilizacin y modificacin de conducta del
paciente para ir reduciendo de forma paulatina la fobia dental y la ansiedad
con el propsito de evitar al nio posteriores sedaciones.
PARTICIPACION DE LOS PADRES
La participacin de los padres en la preparacin del nio y durante el
procedimiento operatorio tiene un efecto tranquilizante y muchas
veces puede ayudar a reducir la angustia y ansiedad propias de la separacin
de los padres
En el caso de padres ansiosos que puedan transmitir su ansiedad a sus hijos,
puede hacerse necesario pedirles que abandonen la zona de tratamiento, si
se considera apropiado. En estos casos, otro familiar o persona responsable
del nio puede permanecer junto a l.
Definicin de Sedacin Consciente.
Tcnica en la que el uso de una o varias drogas produce un estado de depresin del sistema nervioso
central que permite que se pueda llevar a cabo el tratamiento propuesto y durante el cual el contacto
verbal con el paciente se mantiene a lo largo del periodo de sedacin. Las drogas y tcnicas usadas
para procurar la sedacin consciente para tratamiento dental deben tener un margen de seguridad lo
suficientemente amplio para que no se pueda producir una prdida de consciencia. Es de fundamental
importancia que el nivel de sedacin sea tal que el paciente permanezca consciente y sea capaz de
entender y responder a rdenes verbales.
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Cualquier tcnica que suponga la prdida de consciencia se define como un procedimiento de
anestesia general. En el Reino Unido, por ejemplo, la sedacin profunda se considera dentro de
esta categora.
Las combinaciones entre agentes sedantes y opiceos se asocian a una alta incidencia de efectos
adversos y, a menudo, depresin de la consciencia ms all de la sedacin con la consecuencia de
que la recuperacin puede prolongarse mucho ms de lo normal, haciendo correr riesgos innecesarios
al paciente. (1+,2+,3 & 4)
Clasificacin de la profundidad de la Sedacin, segn la American Society of
Anesthesiology (ASA):
La documentacin sobre este asunto hace mencin explcita a que un odontlogo preparado puede
asumir, a la vez, la responsabilidad de la sedacin del paciente y de la realizacin del tratamiento
odontolgico. (3,4)
Adems, la propia American Society of Anesthesiology (ASA) ha contribudo a la definicin de los
requisitos y modos de sedacin en odontologa al haber desarrollado la
Practice Guidelines for sedation and analgesia by Non Anesthesiologists
Debemos sealar que dichos protocolos prcticos fueron diseados para ser aplicables en
procedimientos realizados tanto en hospitales como en clnicas independientes por mdicos, dentistas
o profesionales que no son especialistas en anestesiologa.
La ASA indica que en su protocolo se excluye expresamente a la ansiolsis, debido a que la
ansiolsis es un tipo mnimo de sedacin que supone el mnimo riesgo. Ejemplos de
mnima sedacin son el bloqueo perifrico nervioso, la anestesia tpica o local y, tanto la
administracin de xido nitroso al 50% en Oxgeno sin medicacin complementaria,
sedante o analgsica, por ninguna va, como la administracin de un nico sedante o
analgsico administrado en dosis propias para el tratamiento no supervisado del
insomnio, ansiedad o dolor.
El propsito de los protocolos de la ASA es permitir a los clnicos el proveer a sus pacientes con los
beneficios de la sedacin/analgesia mientras se minimizan los riesgos asociados.
ANSIOLISIS. Sedacin mnima/ No analgesia.
Estado farmacolgicamente inducido durante el cual los pacientes responden de manera normal a las
rdenes verbales. Aunque las funciones cognitiva y de coordinacin pueden estar levemente
afectadas, las funciones cardiovascular y respiratoria estn conservadas.
SEDACION CONSCIENTE. Sedacin/Analgesia moderada.
Estado farmacolgicamente inducido, que cursa con depresin de la consciencia durante el cual el
paciente responde de forma correcta a las rdenes verbales, tanto solas como acompaadas de
estmulo tctil ligero. No se necesitan intervenciones adicionales para mantener permeable la va
area del paciente y la ventilacin espontnea es adecuada. La funcin cardiovascular, generalmente,
est mantenida y es correcta.
SEDACION PROFUNDA. Sedacin/Analgesia profunda.
Estado farmacolgicamente inducido que cursa con depresin del nivel de conciencia en el que el
paciente no puede ser despertado fcilmente pero puede responder coordinadamente tras
estimulacin dolorosa repetida. Puede existir compromiso en la capacidad para mantener la funcin
respiratoria por lo que se requiere asistencia especializada para mantener permeable la va area. No
suele existir compromiso cardiovascular.
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ANESTESIA GENERAL.
Prdida de consciencia, farmacolgicamente inducida, durante la que el paciente no puede
despertarse incluso con estmulos dolorosos. La permeabilidad de la va area est comprometida.
Pueden producirse alteraciones de la funcin cardiovascular.
Algunos estudios han comparado la anestesia general con la sedacin en paciente peditrico y
concluyen que la anestesia general es fiable, segura y reduce gastos. (2+,3)
C
D
D
SEDACION EN ODONTOLOGIA
Antes de contemplar la posibilidad de practicar una sedacin a un nio ha de
contemplarse la posibilidad del tratamiento ambulatorio bajo anestesia local.
Para ello se usarn las tcnicas habituales de manejo de conducta en
Odontopediatra: decir-mostrar-hacer, refuerzo positivo y diferentes
mtodos de aclimatacin.
Se recomienda el uso de la sedacin inhalatoria con xido nitroso ajustada a
las necesidades individuales del nio.
Los nios sometidos a sedacin inhalatoria en la consulta dental deben ser
monitorizados, por lo menos visualmente, hasta su completa recuperacin.
En caso de recomendar sedacin intravenosa, la sedacin nica con
midazolam slo se recomienda para pacientes mayores de 16 aos de edad.
La sedacin intravenosa debe ser evitada en menores de 16 aos de edad.
Los frmacos para anestesia general y la combinacin de drogas con efectos
sedantes slo deben ser usados en el medio hospitalario y por anestesilogos
o personal capacitado para ello.
Seleccin de los pacientes.
La evaluacin de los pacientes debe incluir una historia mdica y dental completas y cada paciente
debe ser clasificado de acuerdo con el sistema ASA de clasificacin del estado fsico. La sedacin de
nios por debajo del ao de edad est totalmente contraindicada. (4)
Los pacientes catalogados como Clase I o II pueden ser considerados candidatos para sedacin
consciente como pacientes ambulatorios. Los pacientes con clasificacin de Clase III y IV representan
un grupo con una problemtica especial que requieren que se evale de manera individualizada y que
se deba plantear el tratamiento en un medio hospitalario. (3,4)
Clasificacin del estado fsico segn la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA)
CLASE
ESTADO FISICO
ASA I
Paciente normal y sano
ASA II
Paciente con una leve enfermedad sistmica
ASA III
Paciente con enfermedad sistmica severa no incapacitante que limita la actividad
ASA IV
Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que es una amenaza constante para la
vida del paciente
ASA V
Paciente moribundo con pronstico de muerte antes de 24 horas, con o sin operacin
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EVALUACION CLINICA
Los nios que requieran sedacin deben recibir una evaluacin clnica antes del
procedimiento y solamente los nios con clasificacin ASA I y II, deben
considerarse para sedacin ambulatoria.
No se deben sedar nios que presenten contraindicaciones para ser sedados.
Debemos ser extraordinariamente cautos a la hora de sedar nios por debajo de
los 5 aos de edad. En estos casos debe considerarse la opcin de la sedacin
practicada por un anestesilogo o bien, anestesia general.
CONTRAINDICACIONES
Los nios que presenten cualquiera de las siguientes contraindicaciones no
deben ser, normalmente, sometidos a sedacin (3,4) :
Va area anmala, incluyendo amgdalas hipertrficas
Hipertensin intracraneal
Depresin del nivel de conciencia
Historia de apnea del sueo
Disfuncin respiratoria
Disfuncin cardaca
Enfermedad neuromuscular
Obstruccin intestinal
Infeccin activa del tracto respiratorio
Alergia conocida o reaccin adversa previa a los frmacos usados en
el procedimiento
Nios muy angustiados a pesar de una correcta preparacin
Chicos mayores con problemas de conducta severos
Rechazo por parte del responsable legal del paciente a firmar el
consentimiento informado
Los nios que presenten cualquiera de las siguientes contraindicaciones no
deben ser sometidos a sedacin inhalatoria con xido nitroso (4) :
Presencia de aire intracraneal
Neumotrax
Neumopericardio
Neumoperitoneo
Obstruccin intestinal
Quistes y bullas pulmonares
Enfisema lobar
Hipertensin pulmonar severa
Obstruccin nasal (hipertrofia adenoidea, resfriado comn)
Las siguientes son situaciones en las que se requiere extremar las actuaciones. Si se da alguna de las
siguientes situaciones, el caso debe evaluarse debiendo ser extremadamente cautos y considerando la
prctica de anestesia general o de procedimientos de sedacin realizados por un anestesilogo. (4)
Neonatos, especialmente si son prematuros o ex-prematuros ya que son particularmente
sensibles a los sedantes y a los efectos depresores respiratorios de los agentes sedantes.
Nios menores de 5 aos de edad.
Nios con enfermedad cardiovascular.
Nios con insuficiencia renal.
Nios con insuficiencia heptica.
Nios sometidos a terapia anticonvulsiva.
Nios con enfermedad respiratoria severa.
Nios qu presenten reflujo gastrointestinal.
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Nios con los reflejos bulbares daados.
Situaciones de emergencia.
Nios que reciban opiceos u otros sedantes.
Nios que reciban drogas que potencien el efecto de los sedantes.
Monitorizacin del paciente.
Los estndares de mnima monitorizacin bsica comprenden evaluaciones clnicas regulares del nivel
de sedacin, frecuencia y tipo de respiracin, frecuencia de pulso y color de piel y mucosas. (2+,4)
La monitorizacin clnica de los pacientes incluye:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Respuesta ante rdenes verbales
Respuesta ante estmulos fsicos
Permeabilidad de la va area
Control de la respiracin (frecuencia respiratoria y movimientos del trax)
Control de la frecuencia cardaca (toma del pulso radial)
Control de la coloracin de la piel y las mucosas
Pulsioximetra.
En los casos de sedacin consciente con mezcla de xido nitroso y oxgeno no se requiere el uso de
pulsioximetra; sin embargo, s est indicada cuando se utiliza sedacin por benzodiacepinas y su uso
justificado a pesar que tres de cada cuatro alarmas sern falsas alarmas debidas al movimiento del
nio o al desplazamiento de la pinza digital.
MONITORIZACION
Todas las observaciones de los nios sometidos a sedacin deben registrarse
en una ficha estandarizada para tal efecto. Todos los registros,
prescripciones y reacciones deben documentarse en esa ficha y la
monitorizacin debe seguir hasta el alta del paciente.
Ayuno.
La evidencia indica que la sedacin en los nios puede provocar una situacin imprevisible de vmito,
regurgitacin y aspiracin. Un procedimiento que se inicie con una sedacin puede complicarse y
requerir anestesia general. (3)
Si se va a usar la sedacin con xido nitroso no se requiere ayuno siempre que la concentracin
administrada no supere el 50% y no se utilicen otras drogas con efectos sedantes. Es bastante
comn, indicar que se abstengan de comer en abundancia o ingerir alimentos grasos antes de la
sedacin. (3)
Se recomienda que antes de un procedimiento de sedacin consciente se indique al paciente que no
ingiera alimentos slidos o zumos desde 4 horas antes, y lquidos desde 3 horas antes de la cita. Los
alimentos lcteos estn considerados aqu como alimentos slidos, debido a su composicin. (3,4)
En pacientes en edad escolar, se permite la ingesta de agua con azcar para prevenir hipoglucemia,
hasta 2 horas antes de la cita. (4)
Cuando debamos tratar cuadros urgentes bajo sedacin consciente habr de evaluarse el grado de
ayuno del paciente, ya que si no se contemplan los periodos de ayuno aumenta el riesgo de padecer
complicaciones durante el procedimiento. En estos casos, se debe confrontar el aumento del riesgo de
la sedacin frente a los beneficios del tratamiento y, en todo caso, aplicar la menor sedacin efectiva
posible.
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R
R
AYUNO
Se debe indicar el ayuno propio de una anestesia general (6 horas para
slidos, lcteos y leche embotellada; 4 horas para leche de pecho y 2 horas
para lquidos tipo zumos y agua) excepto cuando el xido nitroso sea el nico
agente sedante utilizado.
Se debe confirmar y anotar la hora de la ltima ingesta de alimentos slidos
y lquidos antes de iniciar el procedimiento de sedacin.
Abstenerse de comer en abundancia o ingerir alimentos grasos antes de la
sedacin con xido nitroso.
Alta.
Antes de dar el alta a los pacientes debe comprobarse que los nios estn alerta y orientados. Se
debe contar con la presencia de un adulto que pueda corroborar la no existencia de complicaciones
as como, que el paciente es capaz de estar sentado en posicin erguida y manteniendo la cabeza
recta para facilitar la respiracin.
Deben darse instrucciones, orales y escritas, sobre el tipo de dieta a seguir, medicacin especfica,
nivel de actividad del nio y qu hacer si se produjera sangrado postoperatorio en alguna zona
intervenida.
RECUPERACION Y ALTA
Despus del procedimiento el paciente puede ser dado de alta si se cumplen
los siguientes criterios:
Va area estable con respiracin espontnea
Paciente adormilado pero que fcilmente responde a rdenes verbales
Paciente que ha recuperado el nivel de respuesta y orientacin
propios de su edad
Paciente que puede caminar sin ayuda
No presenta nauseas ni vmitos
Control del dolor efectivo
TIPOS DE SEDACIN.
Sedacin inhalatoria.
Para la sedacin consciente inhalatoria se utiliza el xido nitroso o protxido. El xido nitroso es un
gas con propiedades ansiolticas y sedantes que se acompaan de efectos analgsicos y de relajacin
muscular, en menor grado.
Cuando se administra el xido nitroso para sedacin inhalatoria la concentracin de xido nitroso no
debe superar el 50% y debe administrarse en una mezcla con oxgeno al 30% o ms, para garantizar
el aporte de oxgeno al paciente. El xito de la tcnica depende del correcto ajuste de la mezcla de
xido nitroso y oxgeno a la respuesta individual del paciente.
La sedacin con protxido est indicada en pacientes ASA I y II y que sean mayores de 4 aos de
edad. (4)
No est indicada en nios pre-cooperadores, pacientes con problemas de vas altas (resfriado,
desviacin de tabique,etc.), sinusitis, intervenciones recientes endonasales (14 das), pacientes
psicticos, pacientes con porfiria.
El xido nitroso tiene un rpido efecto y una rpida recuperacin y no es anestsico por lo que su uso
no excluye la administracin de anestesia al paciente. El xido nitroso facilita la aplicacin de la
anestesia dental al reducir la angustia y el miedo a la puncin anestsica.
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No se requiere el uso rutinario de pulsioxmetro para la sedacin por inhalacin con xido nitroso,
aunque durante la misma se considera necesaria la monitorizacin clnica bsica del paciente sin la
necesidad de aparatos electrnicos. (4)
Todos los miembros del equipo deben haber recibido entrenamiento terico apropiado as como
entrenamiento clnico y prctico supervisado antes de actuar en prctica clnica independiente. (3,4)
Todos los miembros del equipo dental deben haber recibido entrenamiento en el manejo de las
complicaciones relacionadas con la sedacin consciente adems de haber recibido el entrenamiento
estndar en las maniobras de reanimacin cardiopulmonar bsica y el manejo de emergencias
mdicas. (3,4)
Sedacin Intravenosa y Oral.
En estos casos se suelen usar benzodiacepinas (BZD). Las BZD pertenecen a un grupo de drogas que
comparten los siguientes efectos: ansiolsis, sedacin, hipnosis, relajacin musculoesqueltica,
amnesia antergrada, depresin respiratoria y efecto anticonvulsivante. Las BZD no son analgsicas.
No hay suficiente evidencia cientfica que apoye el uso rutinario de la sedacin intravenosa en
odontologa para nios por debajo de los 16 aos de edad. Debe practicarse, bien en centros
especializados o bien en hospitales. (4).
Actualmente, el midazolam es la BZD estndar en los casos de sedacin consciente no inhalatoria. El
pico plasmtico se consigue despus de 20 minutos de la ingesta y de 10 minutos si la administracin
es va rectal. Despus de 45 minutos desaparece el efecto sedante. La vida media es de 2 horas, lo
que facilita una relativamente rpida recuperacin.
Las benzodiacepinas de vida media corta, como el midazolam, son las apropiadas para usar en
jvenes por encima de los 16 aos de edad. (4)
Otras vas de administracin (oral, nasal y rectal) no presentan ventajas frente a la sedacin
inhalatoria y la intravenosa por lo que su uso debera restringirse para uso hospitalario
infraestructuras especficas. (1+,2+)
El midazolam no debe ser administrado en los siguientes casos, nios: menores de un ao de edad,
con enfermedades agudas, con enfermedades neuromusculares, con alergia a las BZD, con apnea del
sueo, con disfuncin heptica y/o renal.
DOSIFICACIN DE LAS BENZODIACEPINAS
MIDAZOLAM
ORAL
RECTAL
<25 kg
0.3-0.5 mg/kg
<25 kg
0.3-0.4 mg/kg
Dosis mxima: 12mg
Dosis mxima: 10mg
>25 kg
12 mg
>25 kg
10 mg
Las pastillas se dan una hora antes y la solucin
La solucin rectal se administra,
oral de 20 a 30 minutos antes del tratamiento. aproximadamente, 10 minutos antes del inicio del
tratamiento.
Entre 4 y 8 aos
Mayores de 8
DIACEPAM
0.5-0.8 mg/kg
0.2-0.5 mg/kg
Dosis mxima: 15mg
Dosis mxima: 15mg
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La otra droga usada en la sedacin consciente no inhalatoria es el diazepam. El efecto clnico, de corta
duracin, se produce al cabo de una hora de la administracin oral, su vida media es de 24-48 horas y
produce metabolitos activos. El diazepam es altamente efectivo para reducir la ansiedad preoperatoria
y muy til para tratar alteraciones del sueo en los das previos al tratamiento.
Todo el equipo necesario para la sedacin intravenosa, que incluye medicacin para la sedacin,
drogas antagonistas adecuadas, cnulas, etc. debe estar en el rea de tratamiento.
Se debe tener acceso inmediato a un aporte suplementario de oxgeno.
Se debe disponer de medidor de presin y pulsioxmetro calibrados para su buen uso.
Todos los miembros del equipo deben haber recibido entrenamiento terico apropiado as como
entrenamiento clnico y prctico supervisado antes de actuar en prctica clnica independiente.
Todos los miembros del equipo dental deben haber recibido entrenamiento en el manejo de las
complicaciones relacionadas con la sedacin consciente adems de haber recibido el entrenamiento
estndar en las maniobras de reanimacin cardiopulmonar bsica y el manejo de emergencias
mdicas.
El dentista que asuma tratar odontolgicamente al paciente adems de administrarle la sedacin,
debe estar asistido por otra persona, entrenada apropiadamente.
Un miembro del equipo que ha practicado la sedacin debe supervisar al paciente hasta que se le de
el alta mdica. Para la monitorizacin en los casos de sedacin intravenosa u oral se requiere un
medidor de presin y un pulsioxmetro.
La sedacin consciente en odontologa debe ser practicada en un ambiente propicio para el propsito
del tratamiento. El ambiente debe incluir al personal cualificado, infraestructuras y equipamiento
necesario y apropiado para el tipo de sedacin practicada. Asimismo deben guardarse todos los
registros contemporneos de procedimientos teraputicos, includos los consentimientos informados y
registros de mantenimiento y capacitacin.
Los currculos de muchas Facultades de Odontologa se marcan como objetivo el que, al graduarse,
los dentistas deben estar familiarizados con las ventajas e inconvenientes del uso de las tcnicas de
sedacin y deben ser capaces de practicar la sedacin de manera efectiva a los pacientes
seleccionados que vayan a tratar odontolgicamente. Esto significa que los nuevos graduados deben:
ser capaces de atender las necesidades de sus pacientes en la aplicacin de la sedacin consciente y
poseer la habilidad y la confianza para aplicar los conocimientos relativos a las sedaciones, oral e
intravenosa.
TECNICAS DE SEDACION
SEDACION PARA PROCEDIMIENTOS INDOLOROS
D
Siempre que sea posible no se usarn tcnicas farmacolgicas cuando se
practiquen procedimientos indoloros.
En el caso de procedimientos dolorosos antes de considerar los
procedimientos de sedacin, hemos de proporcionar analgesia con el uso de
los anestsicos habituales.
La inhalacin del xido nitroso o protxido produce tanto el ms rpido inicio
como final de los efectos del gas, siendo el ms apropiado para administrar a
nios cooperadores.
No se deben usar opioides para sedar a nios para procedimientos dolorosos.
En el caso que el prctico decidiera el uso de opioides se debe tener el
antagonista especfico (naloxona) en la mesa de operaciones y
biolgicamente activo.
SEDACION PARA PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS
10
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Infraestructuras.
Generalmente, se acepta que la sedacin en nios debe llevarse a cabo, nicamente, en un ambiente
donde las infraestructuras, personal y equipamiento para enfrentarse a situaciones de emergencia
peditrica, estn al alcance inmediato. (3,4)
Est ampliamente aceptado en todos los protocolos sobre la materia que las instalaciones para la
prctica de sedacin peditrica deben tener (4):
Oxgeno una fuente fiable para administrar oxgeno a travs de mscara facial o gafas
nasales y un sistema autoinflable de presin positiva de administracin de oxgeno que
administre por lo menos un 90% de oxgeno a un rango de 15 lt/min, por lo menos, durante
60 minutos con el equipo apropiado para cada edad.
Equipo de aspiracin.
Carro gra o cama, o silla odontolgica.
Bolsas autoinflables y mscaras de varios tamaos para reanimacin.
Mscaras orales, nasofarngeas y larngeas, vas y tubos endotraqueales de tamaos
apropiados para el tipo de paciente odontopeditrico.
Oxmetro de pulso.
Electrocardigrafo.
Monitor para visualizar la medicin de presin arterial no invasiva con variedad de manguitos.
Carro de emergencias que incluya las drogas ms comnmente usadas para resucitacin y
antagonistas especficos para benzodiacepinas (flumacenil) y opioides (naloxona).
Desfibrilador con equipamiento peditrico y palas peditricas.
Monitor de temperatrura para nios ms pequeos y procedimientos largos.
Aunque no es obligatorio, es til un capngrafo para monitorizar los niveles de CO2 espirado.
Para clnicas dentales de atencin primaria ambulatoria que ofrezcan tcnicas de sedacin
inhalatoria en pacientes ASA I y II, esta lista puede ser modificada. Debe existir el equipamiento
para la provisin de maniobras de reanimacin cardiopulmonar bsica y no se requieren los tubos
endotraqueales, oxmetro de pulso, electrocardigrafo, monitorizacin no invasiva de la presin
arterial, monitor de temperatura y capngrafo.
En cuanto a las infraestructuras, debe haber una zona adecuada para hablar con los pacientes as
como una zona para realizar el tratamiento lo suficientemente grande para albergar el equipamiento
necesario, tanto para la realizacin del tratamiento como para el equipo de reanimacin. Todo el
equipamiento y las drogas necesarias para el tratamiento de emergencias mdicas y complicaciones
relativas a la sedacin debe ser de rpido y fcil acceso. El equipo debe estar en condiciones de
funcionamiento y las drogas, biolgicamente activas.
La zona de recuperacin puede ser una zona independiente o el mismo rea de tratamiento; en todo
caso, debe estar equipada para facilitar el manejo de cualquier complicacin relacionada con el
procedimiento de la sedacin.
La zona de recuperacin debe ser la adecuada para que el paciente descanse tras la intervencin y
debe permitir al paciente estirarse, si fuera necesario, ms que estar sentado en un silln de la sala
de espera.
La zona de recuperacin debe estar monitorizada y bajo la supervisin de personal apropiadamente
preparado y certificado.
Las sillas operatorias y los carros de los pacientes deben poder ser puestos en posicin de
Trendelemburg y, tanto el equipo como la medicacin, para atender un paro cardiorespiratorio debe
estar accesible rpidamente.
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SOCIEDAD ESPAOLA DE ODONTOPEDIATRIA
Para la sedacin oral o inhalatoria, deben usarse las mquinas fabricadas para este propsito, siendo
esencial asegurar que no se puedan producir mezclas hipxicas. Debe existir una fuente, de acceso
inmediato, proveedora de oxgeno a presin positiva intermitente.
Asimismo, debe existir un flujo adecuado para la eliminacin de los gases residuales en la zona de
trabajo.
El procedimiento no puede verse afectado por una falta del material necesario. Deben usarse guarda
rales, tablas anchas y paos restrictivos, si fuera necesario, para prevenir cadas y heridas mecnicas.
Debe usarse ropa de proteccin y el equipamiento conveniente para el personal y los pacientes. Debe
existir suministro elctrico de emergencia para asegurar la proteccin del paciente en todo momento.
Para la administracin de sedacin intravenosa, el rea de trabajo debe estar provista de medidor
automtico de presin arterial y de un aparato de monitorizacin cardaca. Debera usarse un
pulsioxmetro durante y despus del procedimiento hasta que el paciente se haya recuperado por
completo. Debe haber, pronto para su uso, equipamiento adecuado de resucitacin cardaca y
respiratoria, que debe incluir oxgeno, ventilador de bolsa/mascara, tubos de intubacin oral y
nasofarngea, drogas apropiadas y aspiracin.
Debe haber una fuente suplementaria de aporte de oxgeno as como las drogas para recuperar una
sedacin inducida por benzodiacepinas u opioides.
En los casos en que el paciente reciba sedacin endovenosa, la va venosa debe ser conservada hasta
que el paciente no presente ningn riesgo de depresin cardiopulmonar.
INFRAESTRUCTURAS Y PERSONAL
Los procedimientos de sedacin en la clnica odontopeditrica se llevarn a
cabo slo en un ambiente donde las infraestructuras, el personal y el
equipamiento para atender situaciones de emergencia en odontopediatra,
estn contemplados
Las atribuciones y responsabilidades del profesional que proporciona el
tratamiento dental pueden combinarse, hasta cierto punto, con las del
profesional que aplica la sedacin; sin embargo, se considera que el
profesional operador y el profesional responsable de monitorizar al nio, no
sean la misma persona
Se debe responsabilizar a una persona, con cualificacin tanto mdica como
dental, para cuidar al nio sedado hasta que se le de el alta
BIBLIOGRAFIA.
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