MANUAL DE

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

LEISHMANIOSIS

MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y BIENESTAR SOCIAL

VICEMINISTERIO DE SALUD PBLICA
DIRECCIN DE VIGILANCIA DE LA SALUD
SERVICIO NACIONAL DE ERRADICACIN DEL PALUDISMO
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LAS LEISHMANIOSIS
ASUNCIN PARAGUAY
AO 2011

Manual Diagnstico y Tratamiento de las Leishmaniosis en el Paraguay.

MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y BIENESTAR SOCIAL

VICEMINISTERIO DE SALUD PBLICA
DIRECCIN DE VIGILANCIA DE LA SALUD
SERVICIO NACIONAL DE ERRADICACIN DEL PALUDISMO
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LAS LEISHMANIOSIS

MANUAL
DE
DIAGNSTICO
Y
TRATAMIENTO
DE LAS
LEISHMANIOSIS
ASUNCIN - PARAGUAY
2011

Manual Diagnstico y Tratamiento de las Leishmaniosis en el Paraguay.

AUTORIDADES:
Dra. Esperanza Martnez
Ministra de Salud Pblica y Bienestar Social
Dr. Edgar Gimnez
Viceministro de Salud Pblica y Bienestar Social
Dr. Ivn Allende
Director de Vigilancia de la Salud.
Dr. Julio Csar Manzur
Director del Servicio Nacional de Erradicacin del Paludismo (SENEPA)
Lic. Elizabeth Ferreira
Directora Tcnica del SENEPA
Lic. Martha Torales
Jefa del Departamento de Programas de SENEPA
Dr. Juan Domingo Maciel
Jefe del Programa Nacional de Control de las Leishmaniosis
Material elaborado por:
Dr. Andrs Canese
Dr. Juan Domingo Maciel
Dr. Rolando Oddone
Colaboracin de:
Lic. Cynthia Viveros
Lic. Paola Ruiz Daz
Lic. Leticia Roa
Lic. Juan Jos Fernndez
Material revisado por:
Dra. Estela Mendonca, Dra. Gloria Martnez, Dra. Mara Luisa Macchi, Dr. Arnaldo Aldama, Dra. Llian Chena, Dra. Gloria Mendoza, Dr. Nestor Arra, Dra. Gloria Brtez, Dr. Eugenio Bez, Dra. Miriam
Morn, Dr. Ivn Allende.

Programa Nacional de Control de las Leishmaniosis, Manuel Domnguez esq. Brasil, Asuncin
Paraguay. http://www.senepa.gov.py. AO 2011

Manual Diagnstico y Tratamiento de las Leishmaniosis en el Paraguay.

INDICE
1. PRESENTACIN
1.1. ORGANIZACIN
1.2. OBJETIVOS DEL PROGRAMA
2. INTRODUCCIN
2.1. LEISHMANIOSIS TEGUMENTARIA AMERICANA
2.2. LEISHMANIOSIS VISCERAL AMERICANA
3. DIAGNSTICO CLNICO
3.1. DIAGNSTICO DE LA LTA
DEFINICIN DE CASO DE LC
DEFINICIN DE CASO DE LM
3.2. DIAGNSTICO DE LA LVA
DEFINICIN DE CASO DE LVA
4. DIAGNSTICO LABORATORIAL
4.1. PRUEBAS INDIRECTAS
INTRADERMORREACCIN DE MONTENEGRO
INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA
INMUNOCROMATOGRAFA CON ANTGENO RK39
4.2. PRUEBAS DIRECTAS
FROTIS Y COLORACIN DE GIEMSA
CULTIVO
ANATOMA PATOLGICA
REACCIN EN CADENA DE LA POLIMERASA
5. MANEJO TERAPEUTICO
5.1. TRATAMIENTO ESPECFICO
DROGAS DE PRIMERA ELECCIN
ANTIMONIALES PENTAVALENTES
DROGRAS DE SEGUNDA ELECCIN
ANFOTERICINA B
MILTEFOSINA
5.2. MANEJO CLNICO
MANEJO CLNICO DE LVA
MANEJO CLNICO DE LTA
5.3. TRATAMIENTO DE SOPORTE
5.4. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE LUEGO DEL TRATAMIENTO
6. REFERENCIAS
7. ANEXOS
ANEXO 1: FICHA DE NOTIFICACIN DE LC
ANEXO 2: FICHA DE NOTIFICACIN DE LM
ANEXO 3: FICHA DE NOTIFICACIN DE LVA

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Manual Diagnstico y Tratamiento de las Leishmaniosis en el Paraguay.

PREFACIO
Las realidades epidemiolgicas de las leishmaniosis en Paraguay son distintas. La leishmaniosis
tegumentaria est relacionada con reas boscosas y es tradicionalmente conocida como una enfermedad
productora de lesiones cutneas y mucosas que, si no son atendidas a tiempo y en forma, pueden producir desfiguraciones y mutilaciones permanentes. Por otro lado, la leishmaniosis visceral una patologa mortal de no ser tratada que, si bien Migone diagnostic en Paraguay el primer caso americano en
1911, ltimamente ha aumentado en forma considerable el nmero de pacientes registrados, correspondiendo este hecho con una gran endemia de reservorios caninos en zonas urbanas y peri-urbanas del
pas. La epidemiologa de las leishmaniosis ha venido sufriendo modificaciones importantes en Paraguay, y la realidad de hace 10 aos es distinta a la de hoy en da, por lo que todo el personal de salud
debe estar actualizados sobre esta situacin, a fin de poder orientarse en el diagnstico de dichas enfermedades.
El presente manual tiene como objetivo servir de gua para el diagnstico y tratamiento de todas
las formas clnicas de leishmaniosis que se presentan en Paraguay. Est dividido bsicamente en tres
partes principales, diagnstico clnico, diagnstico laboratorial y manejo teraputico de los casos de
leishmaniosis. El manual no pretende ser un estudio detallado de tcnicas y procedimientos, sino ms
bien de orientacin bsica para el manejo de los pacientes. El manual incorpora tambin la experiencia
de diagnstico y tratamiento de los casos de leishmaniosis en Paraguay y en el mundo.
Programa Nacional de Control de las Leishmaniosis, Paraguay.

Manual Diagnstico y Tratamiento de las Leishmaniosis en el Paraguay.

1. PRESENTACIN

Manual Diagnstico y Tratamiento de las Leishmaniosis en el Paraguay.

1.1. ORGANIZACIN
Las leishmaniosis son consideradas patologas de denuncia obligatoria para el Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social del Paraguay. En base a este deber, el estado paraguayo destina fondos
para el diagnstico y el tratamiento, as como tambin para la vigilancia y el control de dichas enfermedades. Una parte importante de estos fondos son para la compra de pruebas diagnsticas y drogas
para el tratamiento especfico. Las tareas de diagnstico, tratamiento, registro, vigilancia y control de
las leishmaniosis estn realizadas por las varias instituciones cuyas labores se detallan a continuacin.
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LAS LEISHMANIOSIS: Realiza la coordinacin
de las tareas con todas las instituciones involucradas en las labores de vigilancia y control de las leishmaniosis y es la entidad responsable de llevar adelante el conjunto de las acciones. Lleva el registro de
todos los casos de leishmaniosis que se diagnostican en el pas. Adems lleva el control y distribucin
de los insumos y la organizacin del sistema de diagnstico y tratamiento de los casos. Para hacer efectivos estos ltimos puntos, realiza actividades de capacitacin de todo el personal de salud de todo el
pas y elabora las normativas del Programa. El programa de leishmaniosis, conjuntamente con otros
programas, se encuentra dentro del Servicio Nacional de Erradicacin del Paludismo (SENEPA), el
cual depende de la Direccin de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles del Ministerio de Salud
Pblica y Bienestar Social. El SENEPA est dividido operativamente en zonas geogrficas para la vigilancia y control de las enfermedades transmisibles a su cargo.
ZONAS DE SENEPA: Son las dependencias regionales del SENEPA que realizan las tareas de captacin y diagnstico de los casos sospechosos de leishmaniosis, trabajando en forma conjunta con las
Regiones Sanitarias. Adems deben coordinar sus actividades para la distribucin de los insumos provedos por el nivel central, el registro regional de los casos y la notificacin de los mismos a nivel central. Las zonas de SENEPA son las encargadas de la realizacin del control qumico (con insecticidas),
ante la aparicin de casos humanos, en las reas de transmisin, una vez corroborada la presencia de
vectores en el domicilio y peri-domicilio; dato provedo por el departamento de Entomologa del
SENEPA.
DEPARTAMENTO DE ENTOMOLOGA DE SENEPA: Es una dependencia del SENEPA, que
tiene como funcin la investigacin entomolgica de los vectores de la enfermedades transmitidas por
artrpodos. Tiene por tareas, la determinacin de las reas de transmisin, mediante estudios entomolgicos e igualmente los estudios de comportamiento de los vectores. Trabaja en conjunto con las
Zonas de SENEPA para el control qumico.
REGIONES SANITARIAS: Son las dependencias departamentales o regionales del Ministerio de
Salud Pblica y Bienestar Social. Los hospitales, centros y puestos de salud, de cada regin sanitaria
conjuntamente con las zonas de SENEPA realizan las tareas de deteccin, diagnstico y tratamiento de
los casos sospechosos de leishmaniosis. Tambin realizan tareas de seguimiento de los casos ya tratados y de la educacin comunitaria en todos los lugares donde ocurrieron casos.
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ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD: por intermedio de sus unidades de salud familiar se encargan, conjuntamente con las regiones sanitarias, de la deteccin, diagnstico y tratamiento de los
casos de leishmaniosis y la derivacin de los casos a nivel central segn necesidad.
LABORATORIO CENTRAL DE SALUD PBLICA: Realiza el diagnstico de las muestras de los
casos sospechosos que le llegan. El laboratorio realiza adems los anlisis clnicos de confirmacin de
los casos dudosos, ejerciendo la funcin de laboratorio de referencia nacional. Igualmente coordina la
red de diagnstico de los anlisis clnicos que se le practican a los casos sospechosos, probables y confirmados de leishmaniosis. Promueve la implementacin de un sistema de garanta de la calidad de las
metodologas de laboratorio utilizadas para el diagnstico de las leishmaniosis, la formacin y la capacitacin continua de los recursos humanos.
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ZOONOSIS: Es la institucin encargada de la
bsqueda, toma de muestras y diagnstico de reservorios en las reas de transmisin de leishmaniosis,
para lo cual trabaja en forma conjunta con el Departamento de Entomologa del SENEPA. Tambin se
encarga del albergue transitorio de animales que son capturadas en la va pblica sin dueo. En forma
conjunta trabaja con las municipalidades y las gobernaciones departamentales para la eutanasia de dichos animales y de todos los que tengan un diagnstico de leishmaniosis.
Otras instituciones como, MUNICIPALIDADES, GOBERNACIONES, SOCIEDADES
CIENTFICAS, SOCIEDADES PROTECTORAS DE ANIMALES, dems MINISTERIOS DEL
ESTADO, INSTITUTO DE BIENESTAR RURAL, INSTITUTO DE PREVISIN SOCIAL,
UNIVERSIDADES, SECRETARA DEL MEDIO AMBIENTE y SECTOR PRIVADO: El Programa Nacional de Control de las Leishmaniosis es el encargado de coordinar las actividades que desarrollan las instituciones pblicas y privadas que no pertenecen al Ministerio de Salud.
1.2. OBJETIVOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LAS LEISHMANIOSIS
OBJETIVO GENERAL
Disminuir la mortalidad y la morbilidad por leishmaniosis.
OBJETIVOS ESPECFICOS

Diagnosticar, en forma objetiva, la mayor cantidad posible de casos de leishmaniosis.

Tratar en forma efectiva todos los casos de leishmaniosis diagnosticados.

Capacitar a los centros de salud, locales y regionales, en el diagnstico y tratamiento.

Coordinar, organizar y realizar las tareas de control integral (disminuir la transmisin vectorial y la prevalencia de los reservorios) y vigilancia de las leishmaniosis.

Fomentar el mejoramiento nutricional de la poblacin.

Llevar el registro de los casos de leishmaniosis.

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2. INTRODUCCIN

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Las leishmaniosis son un conjunto de enfermedades infecciosas, parasitarias, con manifestaciones

patolgicas que difieren, tanto en su presentacin clnica, como en su pronstico, causadas por protozoarios flagelados del gnero Leishmania, pertenecientes a la familia Trypanosomatidae (que abarca
tambin al gnero Trypanosoma).
Las leishmaniosis son enfermedades de los animales y del ser humano, endmicas y de transmisin vectorial. Las leishmaniosis estn presentes en una gran variedad de animales que actan como
reservorios, segn la especie de Leishmania involucrada, pudiendo ser: caninos, roedores, desdentados
y marsupiales, entre otros. En Amrica las personas no se comportan como buenos reservorios y el papel que cumplen en el ciclo de transmisin es an discutido. Las personas pueden ser contagiadas si
entran en contacto con el ciclo zoontico de transmisin de las leishmaniosis.
Las leishmaniosis son enfermedades que se encuentran presentes en 88 pases, 72 de los cuales
son pases en vas de desarrollo y 13 de los ms pobres del mundo. La Organizacin Mundial de la Salud estima que en todo el mundo hay alrededor de 350 millones de personas que se encuentran en riesgo de contraer leishmaniosis, con una incidencia aproximada de 2 millones de casos nuevos por ao.
Actualmente est considerada como una de las endemias ms importantes del planeta.
Los parsitos del gnero Leishmania cambian en forma intercalada hospedadores vertebrados e
insectos de la subfamilia Phlebotominae, los cuales se alimentan de la sangre de los vertebrados, actuando como vectores biolgicos de la enfermedad (Karach, en idioma Guaran) (FIGURA 1). En los
vertebrados se desarrollan las formas amastigotes redondeadas pequeas, sin flagelo externo, dentro de
los macrfagos, en donde se multiplican por divisin binaria (FIGURA 2). Al picar el flebtomo a un
animal vertebrado infectado, el insecto ingiere juntamente con la sangre y la linfa, macrfagos parasitados. En el tubo digestivo de los vectores se desarrollan, despus de pocos das, las formas flageladas
denominadas promastigotes (FIGURA 3), las cuales son infectivas para los vertebrados y que penetran
en la piel de un nuevo hospedador no infectado (el hombre u otro animal susceptible) mediante una
nueva picada del vector. En el lugar de la picadura, las formas promastigotes introducidas son fagocitadas por los macrfagos, en cuyo interior evolucionan a formas amastigotes que se dividen rpidamente

FIGURA 1: Flebtomo de la especie Lutzomyia longipalpis visto al microscopio simple,

transmisor de la leishmaniasis visceral. Mide
entre 2 a 3 mm y posee el cuerpo y las alas
cubiertos de pelos.

FIGURA 2: Macrfago con amastigotes de

Leishmania, en un frotis de mdula sea de
una persona enferma por LVA, coloreado con
coloracin de Giemsa (1.200 aumentos).

FIGURA 3: Formas flageladas o promastigotes de Leishmania, como se multiplican en el

flebtomo vector. Coloracin de Giemsa
(1.200 aumentos).

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dentro de esta clula. Cuando los macrfagos estn densamente parasitados se rompen, dejando en libertad a los amastigotes que son fagocitados nuevamente por otros macrfagos, diseminndose de esta
forma los parsitos en el nuevo hospedador, cerrando de esta manera el ciclo biolgico (ver tambin la
FIGURA12).
Desde el punto de vista clnico, en Amrica, podemos hablar de dos tipos de leishmaniosis
(FIGURA 4): Leishmaniosis Visceral Americana (LVA) o Kala-azar Neotropical (FIGURA 17) y
Leishmaniosis Tegumentaria Americana (LTA) que incluye la Leishmaniosis Cutnea (LC) (FIGURA
13 y 14) y la Leishmaniosis Mucocutnea (LM) (FIGURA 15). Las caractersticas y manifestaciones
clnicas de las leishmaniosis varan segn la especie de Leishmania que produce la infeccin y el estado
inmunolgico del paciente. La LVA se presenta primordialmente como una forma epidemiolgica de
villas, suburbios y zonas netamente urbanas, pero tambin de zonas rurales, en menor proporcin. El
principal reservorio de la LVA es el perro domstico y es el responsable de la urbanizacin de la enfermedad.
Los casos humanos de LTA ocurren principalmente en zonas boscosas, de ah tambin el nombre
de leishmaniosis forestal americana que se le da, encontrndose relacionados con ciclos zoonticos
silvestres. Las personas que se encuentran en riesgo de contraer la LTA son las que viven localidades
cercanas a las zonas boscosas. En menor proporcin pueden ocurrir brotes de LTA en zonas periLEISHMANIOSIS

LEISHMANIOSIS TEGUMENTARIA
AMERICANA (LTA)

LEISHMANIOSIS
CUTNEA (LC)

FORMA CUTNEA NICA

FORMA CUTNEA MULTIPLE
FORMA CUTNEA DISEMINADA
FORMA RECIDIVA CUTIS
Agente: Leishmania braziliensis

LEISHMANIOSIS VISCERAL
AMERICANA (LVA) O
KALA-AZAR NEOTROPICAL
Agente: Leishmania chagasi

LEISHMANIOSIS
MUCOCUTNEA (LM)

FORMA MUCOSA TARDA

FORMA MUCOSA CONCOMITANTE
FORMA MUCOSA CONTIGUA
FORMA MUCOSA PRIMARIA
FORMA MUCOSA INDETERMINADA
Agente: Leishmania braziliensis

FIGURA 4: Clasificacin de las patologas causadas por parsitos del gnero Leishmania en Paraguay.

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urbanas, en las cuales siempre hay reas con vegetaciones donde existe el ciclo zoontico de transmisin (reservorios y vectores silvestres). Casi todas las formas de leishmaniosis humana, son curables
mediante la administracin de los medicamentos especficos en forma oportuna, no existiendo cura
espontnea en ninguna forma de leishmaniosis propia del Paraguay. Sin embargo puede ocurrir cura
aparente de las lesiones cutneas en la LC (lo cual no implica una cura parasitolgica), pudiendo evolucionar posteriormente a formas mucosas de la enfermedad.
2.1. LEISHMANIOSIS TEGUMENTARIA AMERICANA
La LTA es una enfermedad causada, en todo el continente americano, por varias especies de protozoarios del gnero Leishmania, que pueden afectar a la piel y a las mucosas y, que se encuentran asociadas con ciclos zoonticos silvestres de transmisin. En Paraguay se ha identificado solamente a
Leishmania (Viannia) braziliensis como nico agente de la LTA. Las zonas de mayor incidencia de la
LTA, en Paraguay, corresponden a los nuevos asentamientos poblacionales (FIGURA 7), en reas boscosas, producto del avance de la frontera agrcola. La LTA producida por L. braziliensis posee dos fases: la
LC inicial, caracterizada por lesiones de piel que aparecen despus de la inoculacin de los parsitos, por
la picadura de los flebtomos vectores y la LM, con lesiones que en la mayora de los casos aparecen en la
mucosa de la nariz, aos despus de la LC original y son debidas a una diseminacin proveniente de la
lcera cutnea primaria por va linftica o sangunea.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DE LA LTA
ZONAS ENDMICAS: Las principales zonas endmicas de la LTA, se ubican en el norte, centro y este de la Regin Oriental del Paraguay (FIGURA 8), donde todava se encuentran algunas reas
de bosques tropicales hmedos. Los nombres vulgares de la LTA en Paraguay son: kuru vai, ai kaaty,
buba kaaty (en idioma Guaran) y llaga, entre otros. Casi el 80% de los casos provienen de los departamentos de San Pedro, Alto Paran, Caaguaz y Canindey, correspondiendo a las formas mucosas
el 25% del promedio de casos registrados entre los aos 2000 y 2009 (TABLA 1 y FIGURAS 5, 6 y 8).
La alta proporcin de casos con LM puede ser explicada por dos factores, uno de ellos por el mismo
agente etiolgico L. braziliensis, que se caracteriza por la produccin de patologa mucosa y que constituye el nico agente etiolgico comprobado ltimamente en todos los casos de LTA de Paraguay. El
segundo factor podra corresponder a la falta de tratamiento o al tratamiento irregular de los pacientes
con LC, ya que es sabido que la medicacin adecuada, realizada a tiempo, en la fase inicial, disminuye
considerablemente la posibilidad de aparicin de lesiones mucosas posteriores. En forma ocasional
tambin pueden ocurrir brotes de LC, en zonas rurales y peri-urbanas, como ocurri en el ao 2004, en
el departamento Central, municipio de J. Augusto Saldivar, situado a 25 Km. de la ciudad de Asuncin.

La leishmaniosis tegumentaria americana es causada, en Paraguay, por

Leishmania braziliensis, y transmitida por distintas especies de flebtomos
(Karach, en guaran).
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Manual Diagnstico y Tratamiento de las Leishmaniosis en el Paraguay.

2000
1517

1251
1148

1500

1000

733
409

300

500 117 180

562

731
470

591

457 535 380

157 172 102 154

259

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

FIGURA 5: Nmero de casos de LTA por ao, registrados en Paraguay durante los aos 1990 a 2009.

TABLA 1: Nmero y tasa (por 100.000 habitantes) de casos registrados de LTA en Paraguay durante los aos 20072009, por departamentos. Las tasas se basan en la poblacin de los departamentos del ao 2002.

DEPARTAMENTO
CONCEPCIN
SAN PEDRO
CORDILLERA
GUAIR
CAAGUAZ
CAAZAP
ITAPA
MISIONES
PARAGUAR
ALTO PARAN
CENTRAL
EEMBUC
AMAMBAY
CANINDEY
PRESIDENTE HAYES
ALTO PARAGUAY
BOQUERN
ASUNCIN
IGNORADOS
IMPORTADOS
TOTAL

Casos/ao
2007 2008 2009
16
8
13
65
85
57
5
2
3
12
15
6
44
57
28
24
26
15
10
15
3
1
0
0
1
0
1
74
52
30
2
3
1
3
0
1
17
15
15
243
94
75
2
0
0
0
0
0
0
3
3
0
0
0
12
5
8
4
0
0
535
380
259

Promedio casos/ao
(2007-2009)
12
69
3
11
43
22
9
0
1
52
2
1
16
137
1
0
2
0
----381

Tasa
(por 100.000 habitantes)
6,56
20,43
1,34
5,84
9,35
14,72
1,93
0,31
0,29
8,4
0,13
1,65
13,03
90,73
0,75
0
4,41
0
----6,4

12

Manual Diagnstico y Tratamiento de las Leishmaniosis en el Paraguay.

300

50,0%
45,0%
40,0%
35,0%

200

30,0%

Tendencia del nmero de casos

150

25,0%

20,0%
100

Proporcin de LM

No. de casos

250

15,0%
10,0%

50

5,0%
0

0,0%
1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Ao
Proporcin de casos de LM

Casos de LM por ao

FIGURA 6: Nmero, proporcin y tendencia de casos de LM por ao, registrados en Paraguay durante los aos
1999 a 2009.

FIGURA 7: Nuevos asentamientos en zonas boscosas, implican riesgo para la aparicin de brotes de LC en Paraguay.

13

Manual Diagnstico y Tratamiento de las Leishmaniosis en el Paraguay.

14

Manual Diagnstico y Tratamiento de las Leishmaniosis en el Paraguay.

La ocurrencia de casos de LM abarca todo el territorio nacional, debido al posible desplazamiento

de las personas infectadas originalmente por transmisin vectorial natural en las zonas endmicas, a
otros sitios del pas, despus de la aparente cura de las lesiones cutneas primaria. La aparicin de la
LM ocurre generalmente algunos aos despus de las lesiones cutneas originales.
AGENTE ETIOLGICO: El agente etiolgico, aislado a partir de lesiones cutneas y mucosas,
de personas procedentes de varios departamentos de Paraguay, ha sido tipificado como Leishmania
(Viannia) braziliensis.
VECTORES Y MECANISMO DE TRANSMISIN: Las especies incriminadas por evidencias epidemiolgicas en el ciclo biolgico de transmisin de la LTA son: Lutzomyia neivai, Lu. whitmani y Lu. Migonei, especies presentes en toda la Regin Oriental de Paraguay y asociadas a la transmisin de L. braziliensis.
RESERVORIOS: En Paraguay se sindican, como los posibles reservorios naturales de L. braziliensis, a animales silvestres como roedores (ratones de monte pertenecientes a los gneros: Oligoryzomys, Oryzomys, Akodon y Callomys) y marsupiales (comadreja o mykur: Didelphis). Cabe destacar
que los seres humanos no actan como reservorios de la LTA (FIGURA 12).
2.2. LEISHMANIOSIS VISCERAL AMERICANA
La LVA es una enfermedad relacionada con zonas pobres y que en toda Amrica est causada
por el agente Leishmania chagasi. La LVA posee una letalidad cercana al 100% en las personas no
tratadas, afectando principalmente a nios pequeos y desnutridos y a personas con inmunodepresin.
Histricamente el primer caso Americano fue descubierto por Migone en 1911, en Paraguay y desde
esa fecha hasta los ltimos aos del siglo XX han sido encontrados unos pocos casos espordicos. Actualmente el nmero de casos registrados de LVA ha aumentado en forma notable en los ltimos aos,
en Paraguay. En el ao 2.000 se registr solamente un paciente con esta patologa, en el ao 2.002 se
registraron 4 casos, en el 2.003 fueron 9 casos, en el ao 2.004 fueron 24 los casos de LVA registrados,
los cuales han ido creciendo en forma constante, hasta registrarse 82 casos en el 2009 (FIGURA 9).
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DE LA LVA
ZONAS ENDMICAS: Ms del 90% de los casos de LVA provienen del rea geogrfica que
abarca al distrito de Asuncin y a los departamentos de Central, Paraguar y Cordillera, probablemente
debido al instalacin del ciclo de transmisin de la enfermedad, en donde convergen una alta proporcin de perros con LVA y flebtomos vectores, adems de un crecimiento urbano desordenado de la
poblacin (FIGURA 10). En menor proporcin tambin se han detectado casos en los departamentos de
Guair, Itapa, Misiones, Alto Paran, Concepcin y Amambay (FIGURA 11).

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Manual Diagnstico y Tratamiento de las Leishmaniosis en el Paraguay.

90

82

80
66

70

70
61

60
50
40
24

30
20
10

2000

2001

21

0
2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

FIGURA 9: Nmero de casos de LVA, registrados en Paraguay durante los aos 2000 a 2009.

La leishmaniosis visceral americana es mortal si no es tratada a tiempo. Es causada por el parsito Leishmania chagasi y es transmitida por flebtomos de la
especie Lutzomyia longipalpis (karach, en guaran).

FIGURA 10: Zona de la ciudad de Villa Elisa, del departamento Central, en donde se encontraron reservorios,
flebtomos y personas con LVA.

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FIGURA 11: mapa de incidencia promedio de LVA por departamentos de los aos 2006 a 2009.

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Manual Diagnstico y Tratamiento de las Leishmaniosis en el Paraguay.

AGENTE ETIOLGICO: El agente etiolgico, aislado de personas y de perros procedentes

del departamento de Central y de Asuncin, ha sido tipificado como Leishmania (Leishmania) chagasi
(actualmente considerado como de la misma especie Leishmania infantum, originaria de la cuenca del
Mediterrneo).
MECANISMO DE TRANSMISIN: El modo de transmisin de la LVA en Amrica es a
travs de la picadura de flebtomos hembras, principalmente de la especie Lutzomyia longipalpis
(FIGURA 1 y 12).
RESERVORIOS: El perro constituye el principal reservorio de la LVA en Paraguay. Los signos
presentes en el perro enfermo son: prdida de peso, lesiones de piel (descamacin y lceras de piel,
principalmente en el hocico, orejas y extremidades), conjuntivitis, fiebre, decaimiento y crecimiento
exagerado de las uas. El perro con LVA no tiene cura y constituye una fuente de transmisin a las
personas, por lo tanto se recomienda su eutanasia, una vez que se establezca el diagnstico. Se considera que las personas no actan como reservorios de la LVA (FIGURA 12).

El perro es principal reservorio urbano de la LVA. La enfermedad no se

transmite al ser humano por contacto directo con los reservorios.

Promatigotes

Flebtomo

Reservorio

Amatigotes

FIGURA 12: Ciclo biolgico bsico de Leishmania.

En el tubo digestivo de los flebtomos vectores se
desarrollan las formas flageladas promastigotes.
Los parsitos penetran a los insectos en la forma
amastigote cuando stos se alimentan de la sangre
y los fluidos biolgicos de animales infectados con
el parsito, que actan como reservorios. Los vectores se vuelven infectivos despus de aproximadamente 1 semana de haber ingerido los parsitos
del reservorio, luego de la transformacin y multiplicacin de los mismos dentro del tubo digestivo
de los insectos. Al picar nuevamente el vector infectivo a un animal susceptible o a una persona, el
parsito penetra a los tejidos del nuevo hospedador
y se transforma a la forma amastigote sin flagelo,
inmvil, la cual se multiplica dentro de las clulas
del sistema macrofgico-monoctico. Despus de
diseminarse en el hospedador que acta como reservorio, el parsito queda expuesto para pasar a
un nuevo vector susceptible a travs de la picadura, cerrando el ciclo. Se asume que en Amrica las
personas no actan como reservorios en el ciclo
biolgico de transmisin de ninguna de las especies
de Leishmania.

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3. DIAGNSTICO CLNICO

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3.1. DIAGNSTICO CLNICO DE LA LEISHMANIOSIS TEGUMENTARIA AMERICANA

El diagnstico de la LTA se basa habitualmente en tres criterios: Diagnstico clnico, es decir
presencia de lesiones caractersticas; diagnstico epidemiolgico, es decir procedencia de zonas endmicas y el resultado de las pruebas diagnsticas (como principal prueba, la Intradermorreaccin de
Montenegro y eventualmente otra prueba laboratorial). La presencia de estos tres criterios juntos tiene
muy buena sensibilidad y especificidad para la gran mayora de los casos de LC. Si bien resulta muy
til tambin para los casos de LM, el mdico decidir sobre los casos que presenten complicaciones
diagnsticas. De ser factible deben realizarse pruebas laboratoriales de confirmacin a todos los casos
probables de LM (con intradermorreaccin de Montenegro positiva) antes de iniciar el tratamiento,
debido a la posibilidad de que no se trate ciertamente de un caso de LTA. Esto es debido a que la inmunidad celular revelada por la reaccin de Montenegro dura toda la vida, pudiendo incurrirse de esta
forma en un error diagnstico (falso positivo).

FIGURA 13: LC nica, localizada, forma ulcerada,

bordes ntidos y sobrelevados.

FIGURA 14: LC nica localizada, forma ulcerocostrosa, bordes ntidos y sobrelevados.

FIGURA 15: LM tarda, con afectacin de la nariz y

labio, presentando edema y eritema.

FIGURA 16: Cicatriz dejada por LC nica.

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Es muy importante realizar una buena inspeccin clnica de las personas que consultan por ulceras
cutneas y mucosas. El personal de salud debe poseer los conocimientos y la experiencia para saber diferenciar patologas similares. La inspeccin de lesiones en las mucosas debe ser realizada exclusivamente
por un profesional mdico capacitado. As mismo, es esencial conocer e indagar la procedencia de los
pacientes, a fin de averiguar los datos sobre el probable lugar de contagio y tambin viajes hechos a
zonas endmicas o boscosas. En el caso de la LC, los datos epidemiolgicos referidos deben ser recientes (el periodo de incubacin en la mayora de los casos es de 2 a 4 meses, pero puede ser de apenas un
par de semanas, pudiendo extenderse hasta 2 aos o ms). En el caso de la LM, igualmente es cardinal
preguntar al paciente si en algn momento tuvo lesiones de piel de larga evolucin sin cura (por ms de
1 ao), adems de la presencia de cicatrices caractersticas que deja la LC (FIGURA 16) y sobre la utilizacin de medicamentos para leishmaniosis. La LTA es una enfermedad que afecta principalmente a
varones (66%) y a personas adultas (68%).
DIAGNSTICO CLNICO DE LA LEISHMANIOSIS CUTANEA: Puede ser nica o mltiple, siendo la forma ulcerada (FIGURA 13) la ms comn, que se caracteriza por ser una llaga con bordes sobreelevados, de contorno regular circular u ovoide. El fondo de la lesin es granuloso, con o sin
exudacin. En general las lceras son indoloras. Pueden observarse tambin, en menor proporcin,
lceras costrosas (FIGURA 14), impetigoides, ectimoides, ulcero-vegetantes, verrugosas, entre otras.
Las posibles patologas cutneas son: LEISHMANIOSIS CUTNEA NICA (la ms comn de todas),
LEISHMANIOSIS
CUTNEA
MULTIPLE,
LEISHMANIOSIS
CUTNEA
DISEMINADA y LEISHMANIOSIS RECIDIVA CUTIS (ver clasificacin de las patologas en la
FIGURA 4).
DIAGNSTICO DE LA LEISHMANIOSIS MUCOCUTNEA: Se presenta, la mayora de
las veces, en forma secundaria a las lesiones cutneas primarias, apareciendo generalmente varios aos
despus de la resolucin aparente de las lesiones de la piel. Sin embargo, algunas veces no se puede
identificar la puerta de entrada, por haber pasado inadvertidas las lesiones primarias de la LC. La mucosa nasal es generalmente la ms afectada, seguida de los labios, paladar, faringe y laringe. Las principales caracterstica clnicas que presentan los pacientes son: obstruccin nasal, sensacin de mordedura (oisuu en idioma guaran), epistaxis (sangrado nasal), secrecin nasal crnica, costras, ronquera y
disfona. Las lesiones pueden ser pequeas y ocasionar pocos sntomas por lo que es muy importante
realizar una buena inspeccin clnica del caso sospechoso. En el examen clnico pueden observarse,
infiltracin, ulceracin, perforacin del tabique nasal, lesiones granulomatosas, ulcero-vegetantes, ulcero-costrosas o destructivas. Puede haber destruccin parcial o total de la pirmide nasal y otras partes
afectadas en la boca y labios (FIGURA 15). La presencia de una o varias cicatrices en la piel (FIGURA
16) con una historia de lcera cutnea de prolongada evolucin, adems de los sntomas referidos por
el paciente, refuerzan el diagnstico clnico de la LM. Las posibles patologas mucosas son:
LEISHMANIOSIS MUCOSA TARDA (la ms comn de todas), LEISHMANIOSIS MUCOSA
CONCOMITANTE, LEISHMANIOSIS MUCOSA CONTIGUA, LEISHMANIOSIS MUCOSA
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PRIMARIA y LEISHMANIOSIS MUCOSA INDETERMINADA (ver clasificacin de las patologas en la FIGURA 4).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LTA
PARA LC: lceras traumticas, lceras varicosas, lceras del paciente diabtico, piodermitis,
paracoccidiodomicosis de piel, esporotricosis, neoplasias cutneas, sfilis secundaria, lepra.
PARA LM: Paracoccidiodomicosis mucosa, sfilis terciaria, neoplasias, lepra.

DEFINICIN DE CASOS DE LTA:

LEISHMANIOSIS CUTNEA (LC)

CASO SOSPECHOSO:
Proveniente de zona endmica: Es toda persona que presente una o ms lesiones
ulcerosas o ulcero-costrosas, de bordes elevados, indoloras (en ausencia de sobreinfeccin), generalmente con ms de 1 mes de evolucin y que se encuentran principalmente
en las partes expuestas del cuerpo, siendo los lugares ms comunes piernas, brazos, cuello y cara.
Proveniente de zona NO endmica: Es toda persona a la cual se le haya descartado otra patologa de piel y que presente una o ms lesiones ulcerosas o ulcerocostrosas, de bordes elevados, indoloras (en ausencia de sobreinfeccin), generalmente
con ms de 1 mes de evolucin y que se encuentran principalmente en las partes expuestas del cuerpo, siendo los lugares ms comunes piernas, brazos, cuello y cara.
CASO PROBABLE: Es todo caso sospechoso con intradermorreaccin de Montenegro (IDRM) positiva.
CASO CONFIRMADO: Es todo caso probable que posea por lo menos una de
las siguientes pruebas laboratoriales positivas, frotis, cultivo, histopatologa de la biopsia
de la lesin (con observacin de los parsitos) o una reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR por sus siglas en ingls).
(Ver Flujograma de diagnstico en la FIGURA 21)

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LEISHMANIOSIS MUCOCUTNEA (LM)

CASO SOSPECHOSO: Es toda persona con lesiones ulcerosas o granulomatosas (en forma de mora o frutilla) en la mucosa de la nariz, con o sin perforacin del tabique nasal, acompaadas generalmente de edema y secrecin nasal crnica. Las lesiones
mucosas pueden adems presentarse tambin en labios, paladar, faringe y laringe. Los
pacientes con leishmaniosis mucocutnea suelen presentar adems, cicatrices de lesiones
cutneas previas.
CASO PROBABLE: Es todo caso sospechoso con IDRM positiva.
CASO CONFIRMADO: Es todo caso probable que posea por lo menos una de
las siguientes pruebas laboratoriales positivas, frotis, cultivo, histopatologa de la biopsia
de la lesin o una reaccin en cadena de la polimerasa (PCR por sus siglas en ingls).
(Ver Flujograma de diagnstico en la FIGURA 21)

ACCIONES ANTE LOS CASOS DE LTA: Notificar semanalmente los casos confirmados de
LTA, para lo cual se debe completar y remitir la ficha epidemiolgica (ANEXOS 1 y 2) y mensualmente la totalidad de los casos sospechosos (confirmados y descartados) en una planilla, al Programa Nacional de Control de las Leishmaniosis, de acuerdo al sistema de flujo de informacin establecido
(FIGURA 21).

El diagnstico de la LTA que se realiza en base a los tres criterios (clnica, epidemiologa e IDRM), es de PROBABILIDAD y no es confirmatorio
3.2. DIAGNSTICO CLNICO DE LA LEISHMANIOSIS VISCERAL AMERICANA
La LVA, es una enfermedad de evolucin crnica, en la cual no se distingue un periodo agudo
inicial ni puerta de entrada. El periodo de incubacin puede ser de apenas dos semanas a varios aos.
Incluso algunas personas pueden permanecer infectadas por periodos muy largos, hasta toda la vida, sin
ninguna manifestacin clnica. La enfermedad afecta en forma mayoritaria a personas con algn trastorno inmunitario, desnutricin, SIDA, alcoholismo, tratamiento con inmunodepresores, entre otros.
Son pocos los casos de LVA en personas aparentemente inmunocompetentes. La mortalidad de las personas con LVA no tratada es cercana al 100%, en un tiempo de 1 a 2 aos. La LVA es una enfermedad
que afecta principalmente a varones (65%) y a nios menores de 4 aos (54%). La enfermedad puede
clasificarse en periodos segn vaya avanzando en su evolucin en: inicial, de estado y final.
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INFECCIONES INAPARENTES: Las formas inaparentes o asintomticas son observadas en

personas provenientes de reas endmicas que no tienen manifestaciones clnicas aparentes, pero sin
embargo poseen evidencias inmunolgicas de infeccin por Leishmania. El diagnstico de estos casos
suele hacerse a travs de los exmenes laboratoriales serolgicos, como la inmunofluorescencia indirecta (IFI), el anlisis inmunoenzimtico (ELISA por sus siglas en ingls, enzyme linked immmunosorbent assay), la inmunocromatografa con antgeno RK39 a travs de la intradermorreaccin de Montenegro (IDRM). Los ttulos de anticuerpos, en general, son bajos y pueden permanecer positivos por
varios meses. Las personas con infeccin inaparente, no se notifican, ni deben ser tratadas.
PERIODO INICIAL: Al comienzo la sintomatologa puede variar entre pacientes, pero sin embargo en la mayora de los casos se presenta con fiebre de aproximadamente cuatro semanas de duracin, palidez cutneo-mucosa y hepatoesplenomegalia. El estado general del paciente es a menudo
bueno y el bazo habitualmente no sobrepasa los 5 cm del reborde costal izquierdo. El hemograma revela frecuentemente anemia, velocidad de eritrosedimentacin elevada (mayor a 50 mm, en la primera
hora) y las protenas totales y sus fracciones pueden estar discretamente alteradas.
PERIODO DE ESTADO: Se caracteriza por fiebre irregular prolongada, generalmente asociada
a prdida de peso progresivo, evidente palidez cutneo-mucosa y gran aumento de la hepatoesplenomegalia (FIGURA 17). Por lo general los pacientes presentan un cuadro clnico de ms de 2 meses de
evolucin asociado a un compromiso del estado general. Los exmenes complementarios evidencian
anemia, leucopenia (con neutropenia), trombocitopenia e inversin de la relacin albmina/globulina.
Puede presentarse elevacin del nivel de las aminotransferasas (2 a 3 veces del valor normal), hiperbilirrubinemia y aumento discreto de los niveles de
urea y creatinina.

FIGURA 17: LVA o Kala-azar neotropical. La enfermedad cursa con un cuadro febril prolongado y
esplenomegalia, adems de un descenso marcado del
recuento de todas las clulas sanguneas.

PERIODO FINAL: Sin tratamiento, la enfermedad evoluciona progresivamente al periodo

final con fiebre continua, compromiso ms intenso
del estado general, anemia severa, leucopenia grave, marcada trombocitopenia, desnutricin, hemorragias, ictericia y ascitis. Estos pacientes fallecen
generalmente por complicaciones debidas a infecciones bacterianas agregadas (como otitis media
aguda, piodermitis, infecciones del tracto urinario y
neumonas) y a hemorragias.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA
LVA: Debe hacerse diagnstico diferencial con paludismo, tuberculosis miliar, enfermedad de Chagas
aguda, mononucleosis infecciosa, enfermedad mieloproliferativa y fiebre tifoidea.

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DEFINICIN DE CASOS DE LVA:

LEISHMANIOSIS VISCERAL AMERICANA

CASO SOSPECHOSO:
Proveniente de zona endmica: Es toda persona con esplenomegalia y fiebre.
Proveniente de zona NO endmica: Es toda persona con esplenomegalia y fiebre,
una vez descartados otros diagnsticos diferenciales propios de la regin de donde proviene.
CASO CONFIRMADO:
Criterio Laboratorial: Es todo caso sospechoso con, por lo menos, una de las siguientes pruebas diagnsticas positivas, observacin directa del parsito, cultivo, PCR o
serologa con el antgeno RK39.
Criterio Teraputico: Es todo caso sospechoso proveniente de rea endmica de
transmisin, con sospecha clnica sin confirmacin laboratorial, pero con una respuesta
favorable a la medicacin.
(Ver Flujograma de diagnstico en la FIGURAS 22 y 23)
Las principales caractersticas clnicas de la LVA, son: Hepatoesplenomegalia,
fiebre prolongada, anemia y leucopenia
ACCIN ANTE LOS CASOS DE LVA: Notificar inmediatamente los casos confirmados de
LTA, para lo cual se debe completar y remitir la ficha epidemiolgica (ANEXO 3) y mensualmente la
totalidad de los casos sospechosos (confirmados y descartados) en una planilla, al Programa Nacional
de Control de las Leishmaniosis, de acuerdo al sistema de flujo de informacin establecido (FIGURA
22).
Ante un caso humano confirmado de LVA, el departamento de entomologa del SENEPA debe
realizar el levantamiento entomolgico del lugar y posteriormente efectuar el control qumico de la
zona rociando las casas de 100 m a la redonda del caso, con insecticidas de accin residual, dos ciclos
al ao por dos aos. El Programa Nacional de Control de Zoonosis debe efectuar la bsqueda y eutanasia de perros con LVA, segn el mapa entregado por SENEPA.

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4. DIAGNSTICO LABORATORIAL

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En el presente apartado figuran los principios, las metodologas y las interpretaciones bsicas de
las pruebas diagnsticas utilizadas en las dependencias del Ministerio de Salud Pblica y Bienestar
Social y recomendadas por el Programa Nacional de Control de las Leishmaniosis, para la red de diagnstico y atencin a los pacientes con leishmaniosis, en Paraguay. En esta seccin no se detallan en
forma pormenorizada las tcnicas de laboratorio, sino ms bien se brinda una explicacin de los fundamentos de las mismas para su correcto entendimiento en el diagnstico de las leishmaniosis. Adems
de las pruebas que figuran en el presente manual existen otras que podran utilizarse para diagnstico
de las leishmaniosis.
Bsicamente la pruebas laboratoriales se dividen en indirectas, las cuales miden la respuesta inmunitaria del paciente con respecto a la leishmaniosis y en directas que se basan en la observacin del
agente etiolgico. La pruebas indirectas pueden medir anticuerpos (por los mtodos de Inmunofluorescencia indirecta, inmunocromatografa con antgeno RK39 y otros ms) o inmunidad celular (por medio de la intradermorreaccin de Montenegro). Los mtodos directos pueden utilizar materiales procedentes de las lesiones cutneas o mucosas, en el caso de la LTA y usualmente de mdula sea en el
caso de la LVA (tambin pueden utilizarse muestras de bazo, hgado, ganglios y sangre). Las pruebas
directas recomendadas son frotis (o impronta) coloreado con tincin de Giemsa, anatoma patolgica,
cultivo y PCR (ver flujogramas de diagnstico para LTA y LVA en las FIGURAS 20, 21 y 22).
4.1. PRUEBAS INDIRECTAS
INTRADERMORREACCIN DE MONTENEGRO (IDRM)
Principio: La IDRM es una prueba cutnea que mide la inmunidad celular en contra de los antgenos de Leishmania, revelada por una induracin. Es un proceso de hipersensibilidad retardada (tipo
IV), en el cual se inyectan antgenos de Leishmania en la piel del paciente y despus de 48 a 72 horas
de la inoculacin, se mide la induracin producida por el efecto inmunitario. La prueba detecta contacto previo del paciente con parsitos del gnero Leishmania. La IDRM es utilizada como una herramienta en el diagnstico de la LTA (conjuntamente con los datos clnicos y epidemiolgicos del paciente) y
tambin para revelar inmunidad celular en personas con infecciones inaparentes por LTA y LVA. Por
ese motivo tambin se puede utilizar la IDRM para encuestas epidemiolgicas en la determinacin de
reas endmicas de dichas enfermedades.
Metodologa: primeramente se debe realizar la asepsia de la cara antero interna del antebrazo del
caso sospechoso. Retirar el frasco de antgeno de Montenegro (concentracin 40 g de nitrgeno proteico/ml, de sonicado de Leishmania amazonensis, cepa PH8) del lugar de refrigeracin (temperatura: 2
a 8 C) y agitarlo vigorosamente. Limpiar la tapa de goma de la botella del antgeno con un algodn
embebido con alcohol al 70%, luego aspirar la suspensin del antgeno con una jeringa de 1 ml e inyectar con cuidado en la piel, (cuidando de no traspasar la dermis e inocular en el tejido subcutneo) 0,1
ml del antgeno de Montenegro (FIGURA 19). En la aplicacin correcta de la IDRM se forma una
ppula piel de naranja cuando el lquido infiltra la dermis. Realizar una marca en el antebrazo con un
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marcador o bolgrafo y adems anotar este dato en la ficha del paciente. Despus de 48 72 horas de la
inyeccin, se debe realizar la interpretacin de la prueba, revisando la zona de inoculacin y observando la existencia o no de induracin. Ante la presencia de una induracin palpable, hacer rodar un bolgrafo desde la periferia hasta el centro de la inyeccin; el punto donde se detiene el bolgrafo corresponde
al borde de la induracin. Realizar este procedimiento en 2 direcciones perpendiculares, medir los dos
dimetros de la induracin con una regla milimetrada y realizar el promedio de los mismos.
Interpretacin: La prueba se considera positiva cuando el dimetro de la induracin es igual o
mayor a 5 mm (FIGURA 19). No se debe tener en cuenta el tamao del eritema (enrojecimiento de la
piel). Un resultado positivo sin clnica acompaante, significa que el paciente ha estado en contacto con
parsitos del gnero Leishmania. La IDRM puede permanecer positiva, en la mayora de los casos, por
toda la vida, por este motivo no debe realizarse la IDRM como mtodo diagnstico, a personas que no
posean ulceras sospechosas de LTA. El resultado de la
IDRM debe ser interpretado con los dems datos clnicos del paciente. El resultado positivo de la IDRM, en
un paciente sospechoso de LTA, no es una prueba confirmatoria que asegure que la lesin se trate de una
leishmaniosis, sino que se trata de un caso probable, la
confirmacin de un caso slo es posible con un resulta-

FIGURA 18: inyeccin de reactivo de Montenegro en la dermis (obsrvese el abultamiento

despus de la correcta inyeccin.

do positivo de una prueba directa (observacin del

parsito). Sin embargo, por su gran practicidad la
IDRM es muy utilizada en el campo, siendo muy efectiva cuando se la interpreta con los dems datos clnicos y epidemiolgicos. La IDRM puede dar falsos negativos en el primer mes de evolucin de la LC, en la
leishmaniosis cutnea diseminada y en personas con
trastornos de la inmunidad (incluyendo SIDA). Pueden

existir falsos negativos por mala conservacin del reactivo de Montenegro, por mala tcnica de aplicacin en
la piel o en casos de pacientes que siguen tratamiento
con corticoides. La IDRM suele ser ms intensa en la
LM. La sensibilidad de la IDRM, para los casos sospechosos de LTA, posee un valor cercano al 100%, as
tambin el valor predictivo negativo tiene un valor
cercano al 100%. Sin embargo debe tenerse siempre
FIGURA 19: lectura de una IDRM positiva. Se
presente que la IDRM permanece positiva en todas
observan las marcas de los dimetros de la induracin hechas por un bolgrafo.
aquellas personas curadas y asintomticas (20 a 30%
de las personas que viven en zonas endmicas) durante toda la vida.
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En pacientes con LM, es comn encontrar IDRM positivas de induraciones superiores a 15 mm,
pudiendo ocurrir reacciones exageradas, con aparicin de ampollas y necrosis. Estas hiper-reacciones
pueden tratarse localmente con pomadas o cremas a base de corticoides.
No se recomienda la realizacin repetida de la IDRM (3 o ms veces), pues puede ocurrir el
fenmeno de sensibilizacin a los antgenos de Leishmania, pudiendo originar un resultado falso positivo. La IDRM en lactantes menores de 1ao de edad puede dar falsos negativos.

La IDRM puede dar resultados falsos negativos en pacientes que tienen LC por primera vez y cuya evolucin sea menor a 30 das, por lo que se recomienda utilizarla como
prueba diagnstica en estos casos recin despus de ese tiempo.
INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (IFI) PARA LEISHMANIOSIS
Principio: La IFI es un mtodo utilizado para todos los tipos de leishmaniosis, para detectar y
medir los anticuerpos (inmunidad humoral), en contra de antgenos de Leishmania, por medio de una
reaccin in vitro, que utiliza como antgenos a formas promastigotes de Leishmania obtenidas de cultivo. En el mtodo se utiliza un microscopio con luz ultravioleta que incide sobre la reaccin serolgica,
en una lmina portaobjetos, interpretndose como positivas las muestras que muestran fluorescencia.
Toma de muestras: Para la realizacin de la prueba serolgica por IFI, se debe obtener sangre
venosa. La sangre extrada debe ser centrifugada y el suero sanguneo debe ser separado lo antes posible (no ms de 1 hora) en un recipiente limpio y seco, con tapa, con la correcta identificacin del paciente. Los sueros as separados se pueden refrigerar (2 a 8 C) o congelar (-10 a -20 C) hasta su procesamiento o su envo al laboratorio de referencia. La conservacin del suero refrigerado no debe ser
superior a 1 semana y la de los sueros congelados a 3 meses. Si no es posible el proceso de separacin
del suero sanguneo por centrifugacin, las muestras de sangre total se deben refrigerar (2 8 C) inmediatamente en tubos con tapa (estable 5 das). El envo de las muestras al laboratorio de referencia
debe ser realizado en una conservadora con suficiente material refrigerante, a fin de evitar la descomposicin de la muestra.
Metodologa: Para la prueba de IFI, en el laboratorio, se utilizan como antgeno las formas de
cultivo promastigotes de Leishmania, fijadas en portaobjetos en una proporcin de 20 a 30 parsitos
por campo microscpico de 40 aumentos. Como conjugado se utiliza una solucin de suero anti-IgG
humano, unido a isotioscianato de fluorescena, en solucin amortiguadora de fosfatos (PBS, pH = 7,2)
y azul de Evans al 0,004%, como colorante de contraste. Se diluye el suero en una proporcin inicial de
1/10 y en diluciones sucesivas al doble. Se incuban las diluciones de las muestras, con los antgenos en
los portaobjetos, durante 30 minutos a 37 C, posteriormente se lavan con PBS y luego se les agrega la
dilucin del conjugado, se incuban nuevamente por 30 minutos a 37 C, se lavan con PBS, se secan y
montan con glicerina tamponada (pH > 9,0) para finalmente mirar al microscopio de fluorescencia.

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Interpretacin: Se considera positiva a toda reaccin, a partir de la dilucin de la muestra de

suero 1/10 para LTA y 1/40 para LVA, en la que por lo menos la mitad de los parsitos presentan una
fluorescencia verde brillante evidente de toda la superficie o de todo el contorno. Un resultado positivo
sin la clnica acompaante, significa solamente que el paciente estuvo en contacto con parsitos del
gnero Leishmania. A pesar de que la presencia de anticuerpos en contra de antgenos de Leishmania
suele coincidir con la leishmaniosis activa, no es aconsejable realizar la IFI a personas que no posean
sintomatologa clnica, ya que la prueba solamente detecta anticuerpos. El resultado de la IFI debe ser
interpretado con los dems datos clnicos del paciente para lograr un diagnstico correcto. Debe tenerse
cuidado tambin con las reacciones cruzadas (falsas positivas) con la enfermedad de Chagas, ya que la
interpretacin clnica con el nico dato de un resultado positivo de la IFI puede llevar a diagnsticos
errados. La IFI se utiliza para todas las formas de leishmaniosis y su sensibilidad se encuentra alrededor del 70% para la LC, del 80% para la LM y por encima del 90% para LVA. Existen otros mtodos
de anlisis utilizados para el diagnstico serolgico de las leishmaniosis, que emplean antgeno total de
parsitos del gnero Leishmania, como la prueba por el mtodo de ELISA, la aglutinacin directa (direct agglutination test DAT, por sus siglas en ingls) y la prueba de hemaglutinacin indirecta, pero que
son poco utilizados en nuestro pas. Estas ltimas pruebas sealadas tienen sensibilidades y especificidades similares a la IFI.
INMUNOCROMATOGRAFA PARA LVA CON ANTGENO RK39
Principio: Esta prueba es empleada para detectar anticuerpos especficos en contra de los parsitos del gnero Leishmania pertenecientes al complejo L. donovani (L. donovani, L chagasi y L. infantum, agentes de leishmaniosis visceral). Se utilizan tiras reactivas de nitrocelulosa, en las cuales se
encuentra el antgeno RK39 y que por un sistema de migracin cromatogrfica son revelados los anticuerpos especficos en contra de dicho antgeno.
Toma de muestras: igual que para IFI.
Metodologa: Se depositan 2 a 3 gotas del buffer en un tubo. Luego se colocan 20 microlitros de
suero o plasma en la zona destinada a la muestra en la tira cromatogrfica. Se inserta la tira en el tubo y
se esperan 10 minutos. Los resultados se leen a los 10 minutos exactamente (FIGURA 20).
Interpretacin: La aparicin de dos lneas en las tiras reactivas representa una reaccin positiva
para LVA. Una sola lnea en la parte superior, corresponde al control y significa una prueba negativa,
Si la lnea de control no aparece la prueba es invlida y debe repetirse con una nueva tira. La sensibilidad del mtodo, en Paraguay, es de aproximadamente 97%. La especificidad de la prueba es cercana al
100% y no da reacciones cruzadas con el suero de personas con la enfermedad de Chagas ni con LTA.
No obstante la prueba solamente mide anticuerpos especficos en contra del antgeno RK39, por lo que
los resultados deben interpretarse con los dems datos clnicos del paciente. Al igual que las dems
pruebas serolgicas, las personas que posean una infeccin inaparente o asintomtica pueden dar una
reaccin positiva, por lo que esta prueba no debe realizarse en forma rutinaria en personas que no pose30

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an sntomas compatibles con LVA. Es importante destacar que la prueba puede dar falsos negativos
(sensibilidad disminuida) en nios pequeos y en personas con SIDA, por lo que si la sintomatologa
corresponde a un caso sospechoso de LVA, deben practicarse pruebas serolgicas por otras metodologas y sobretodo pruebas directas, para la observacin del parsito.
4.2. PRUEBAS DIRECTAS
FROTIS Y COLORACIN DE GIEMSA

Leish
Leish
Leish Leish

Leish
Leish
Leish Leish

Leish
Leish

Leish
Leish

Leish
Leish
Leish Leish

Leish
Leish
Leish Leish

Leish
Leish

Leish
Leish

20 microlitros de
suero o plasma

Leish Leish
Leish Leish

Leish Leish

SAMPLE
SAMPLE
SAMPLE

SAMPLE
SAMPLE

SAMPLE
SAMPLE

SAMPLE
SAMPLE
SAMPLE
SAMPLE

SAMPLE

3 gotas de Buffer

10 min

(+)

(-)

Invlido

FIGURA:20:
Metodologa
de de
la prueba
de de
inmunocromatografa
concon
el antgeno
RK39.
FIGURA
Metodologa
la prueba
inmunocromatografa
el antgeno
RK39.

Principio: El objetivo es visualizar las formas amastigotes de Leishmania, en frotis de los materiales de linfa cutnea para LC y LM y aspirados de mdula sea, ganglio o bazo para LVA, coloreadas
con tincin de Giemsa.
Toma de muestras para LC: Para el procedimiento se debe limpiar en forma cuidadosa, con un
trozo de algodn embebido en etanol al 70%, el borde indurado, sano y eritematoso de la lesin, en
donde se realizar la toma de muestra. Presionar esta zona, apretndola entre el dedo ndice y el pulgar,
hasta conseguir la isquemia, luego efectuar un corte con bistur, de 1 2 mm de profundidad por 2 a 3
cm de largo (el corte no debe sangrar). Raspar los bordes internos de la herida efectuada con la misma
hoja del bistur, recoger el lquido que exuda y colocarlo en una lmina portaobjetos. Dejar secar espontneamente. Rotular con el nombre del paciente y fecha por la lmina. Colocar las lminas en una
caja porta lminas, a fin de evitar que se rompan. Una opcin interesante, para LC como para LM, es la
realizacin de un frotis de la lesin por impronta de la biopsia tomada de la lesin.
Toma de muestra para LM: Se debe proceder a la limpieza de la lesin mucosa, de manera a
dejar expuesta la ulceracin limpia. Una vez hecho esto se puede realizar un raspado de la lesin con
un bistur pequeo y el lquido exudado, recogido por la hoja del bistur se coloca sobre una lmina
portaobjetos. Es importante destacar la muy baja sensibilidad del frotis para la determinacin de la LM,
por lo que no se recomienda su utilizacin como nico mtodo diagnstico, sin embargo pueden realizarse frotis por medio de improntas de las biopsias tomadas de la lesin.
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Toma de muestra para LVA: Puncin aspirada de mdula sea (PAMO), puede ser realizada en
forma ambulatoria o en el hospital por un mdico entrenado. Utilizando guantes y ropa de ciruga estriles se procede a la desinfeccin del lugar de la puncin con alcohol al 70% u otro antisptico utilizado
en ciruga (iodopovidona), limpiando del centro hacia la periferia. Anestesiar el lugar de la puncin con
0,5 ml de xilocaina al 2%. La puncin puede realizarse en el esternn, hueso ilaco (huesos no recomendados para nios menores de 2 aos) o tibia (hueso recomendado para nios menores de 2 aos).
La puncin del esternn se puede realizar en el manubrio esternal o a la altura del primero, segundo o
tercer espacios intercostales. En el caso del hueso ilaco, punzar en la cresta iliaca y en la tibia punzar
en el tercio superior a 1 2 cm debajo de la tuberosidad tibial. Utilizar una aguja de puncin de tamao
adecuado, con mandril, sujetando con firmeza la aguja e introducindola en la mdula sea. Cuando la
aguja se encuentra firmemente introducida en el hueso, retirar el mandril y conectar una jeringa de por
lo menos 10 ml y aspirar. Cuando la punta de la aguja se encuentra en la posicin correcta, dentro de la
mdula sea, la aspiracin produce un dolor intenso en el lugar de la puncin. En el caso de nios pequeos que no colaboran con la puncin debe procederse a la sedacin de los mismos para evitar accidentes. Los riesgos de la puncin de mdula sea son muy raros, en el caso de la puncin del esternn
se podra traspasar el hueso y alcanzar los vasos sanguneos importante detrs del mismo (si la puncin
es en el manubrio del esternn, el riesgo es menor); en el caso de la cresta iliaca el riesgo es alcanzar
alguna porcin del intestino; adems existen riesgos de producir osteomielitis, hematomas, abscesos
subcutneos y fracturas. Despus de aspirar la mdula, se deben realizar los frotis en forma rpida, ya
que el material se coagula velozmente. La confeccin de los frotis debe ser lo suficientemente fina como para poder visualizar correctamente las formas del parsito, en forma extendida. Este ltimo punto
es importante, ya que de este detalle depende la sensibilidad del diagnstico, frotis gruesos impiden una
visualizacin correcta. Posteriormente se secan los frotis a temperatura ambiente para su posterior coloracin.
Metodologa: Los frotis secos deben ser remitidos al laboratorio de referencia a ms tardar en 1
semana, para ser coloreados con la coloracin de Giemsa. Se colocan las lminas con los frotis sobre
un soporte y se cubren con metanol durante 5 a 10 minutos para su fijacin, posteriormente se derrama
el resto de metanol que se encuentra sobre las lminas y se cubren los portaobjetos con solucin de
Giemsa diluida, preparada en el momento para la coloracin. Para cubrir cada lmina, la dilucin del
colorante de Giemsa se confecciona agregando 2 a 4 gotas de colorante puro a 2 ml de agua destilada
(o agua corriente), se adicionan una gotas de la solucin tampn PBS pH = 7,2 y se agita la mezcla
vigorosamente. Se dejan las lminas con el colorante diluido por al menos 30 minutos. Posteriormente
se lavan las lminas con agua corriente por unos segundos y se secan para su observacin al microscopio. Cada laboratorio debe ajustar la concentracin del colorante, el pH y el tiempo de coloracin para
una visualizacin correcta de los elementos parasitarios. Pueden utilizarse tambin otras frmulas de
coloracin del tipo Romanowsky, como May-Grnwald, o Wrigth, pero la que tiene una mejor tincin
para parsitos es la coloracin original de Giemsa.
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Interpretacin: Se considera positiva a toda muestra que presenta 1 forma amastigote de Leishmania (FIGURA 2) en por lo menos 1.000 campos observados, utilizando el objetivo de 100 aumentos
en el microscopio ptico. Se debe observar el frotis por un mnimo de 1 hora para dar un resultado negativo. En el caso de la LVA, si un frotis resulta negativo, se puede aumentar la sensibilidad observando otros frotis del mismo paciente. La observacin debe ser realizada por personal capacitado, ya que
por un lado, se debe saber reconocer las formas del parsito en el frotis y, por el otro, diferenciar al
parsito de plaquetas, corpsculos intracelulares, restos celulares, fibrina y otros microorganismos presentes, que en la preparacin pueden confundir al observador inexperto, dando resultados falsos positivos. Un resultado positivo por frotis, realizado por un profesional capacitado, confirma un caso de
leishmaniosis. La especificidad de esta prueba es muy elevada y para un profesional competente puede
llegar a cifras cercanas al 100%, sin embargo la sensibilidad es alrededor del 30% para LTA (para la
LC la sensibilidad disminuye con antigedad de la lesin, siendo muy difcil visualizar parsitos en
lesiones de ms de 6 meses de evolucin) y de aproximadamente 80 a 90% para la LVA. El frotis es un
recurso til para LC con menos de 1 mes de evolucin o cuando no se pueda realizar la IDRM.
CULTIVO.
Principio: El objetivo es la observacin de formas promastigotes de Leishmania que se desarrollan a partir de muestras provenientes de pacientes sospechosos de leishmaniosis, en el medio de cultivo NNN. La metodologa recomendada es la utilizada en el Laboratorio Central de Salud Pblica.
Toma de muestras para LC: Se debe tomar la parte de la zona de piel sana adyacente a la lcera,
con eritema e induracin. Debe limpiarse cuidadosamente la zona en donde se va a tomar la biopsia, con
alcohol etlico al 70%. Anestesiar la zona indicada con 0,5 ml de xilocaina o lidocaina al 2%. Posteriormente, aplicar sobre la piel un sacabocados de 4 a 6 mm de dimetro, introducindolo no ms de 5 mm.
Retirar el sacabocados, pinzar suavemente y estirar la biopsia, cortndola con un bistur. Hecho esto, presionar un pedazo de algodn embebido en alcohol yodado, contra la lesin producida por el sacabocados,
hasta que deje de sangrar, durante un mnimo de 10 minutos. Cubrir con gasa la lesin dejada por el procedimiento. Es importante destacar que debe realizarse profilaxis con vacuna antitetnica posterior a la
extraccin de la biopsia, si corresponde.
Toma de muestras para LM: La extraccin de la biopsia deber hacerla un profesional mdico,
preferentemente especialista en otorrinolaringologa. Para este procedimiento se utiliza una pinza especial, la cual saca una biopsia de aproximadamente 5 a 6 mm de dimetro.
Toma de muestras para LVA: La muestra recomendada es la PAMO, descrita en el apartado anterior de frotis.
Metodologa: Para la LC y la LM, colocar las biopsias enteras en 1 ml de PBS pH = 7,2 estril con
antibiticos (penicilina y estreptomicina). Dejar las biopsias en esta solucin, a temperatura ambiente durante 5 a 24 horas. Luego, con una pinza estril, quitar la biopsia del lquido y colocarla en el fondo del
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tubo de cultivo (en el liquido de condensacin) que corresponde a la fase slida del medio NNN. Para la
LVA, se diluye la PAMO con aproximadamente 1 ml de PBS, con antibiticos, en la misma jeringa y se la
agita con cuidado para mezclar. Luego se gotea esta mezcla (2 a 4 gotas) sobre el medio NNN. Todos estos procedimientos deben ser efectuados con un mechero cercano, teniendo el cuidado de quemar la boca
de los tubos al abrirlos, para evitar la contaminacin con microorganismos del aire. Cuando el procedimiento es efectuado fuera del laboratorio deben evitarse los lugares con corrientes de aire, ya que esto hace
que se contaminen los tubos de cultivo, disminuyendo notoriamente la sensibilidad del mtodo.
Una vez efectuado el cultivo, se rotulan los tubos con el nombre del paciente y la fecha. Si no existe
la posibilidad de incubar los tubos cultivados en forma inmediata, se pueden almacenar los tubos as identificados a temperatura ambiente, en un lugar fresco y oscuro, hasta su llegada al laboratorio (no ms de 8
das) en donde son colocados posteriormente en la estufa a 26 C. En el laboratorio los cultivos se revisan
sin abrir el tubo, en microscopio con lentes invertidas.
Interpretacin: Se considera positivo al cultivo que presenta crecimiento de forma promastigotes,
observadas al microscopio hasta 30 das despus del cultivo inicial (FIGURA 3). Un resultado positivo de
cultivo confirma un caso probable. Las cepas de Leishmania aisladas pueden tipificarse para averiguar la
especie y la variedad a fin de conocer cules son las que circulan en las distintas regiones del pas. La especificidad del cultivo es muy elevada, pudiendo llegar a cifras cercanas al 100%, por otro lado la sensibilidad del mtodo se encuentra alrededor del 50%, tanto para LC y LVA. Para la LM la sensibilidad
es menor. A fin de lograr una mejor sensibilidad, deben evitarse las contaminaciones con otros microorganismos. Un mechero prendido cerca, durante el procedimiento del cultivo puede reducir dichas
contaminaciones.
ANLISIS HISTOPATOLGICO DE BIOPSIA.
Principio: el objetivo es el de observar la presencia de formas amastigotes de Leishmania en
muestras de tejido de biopsia de una lesin compatible con leishmaniosis. La ventaja de esta prueba es
que, adems de la posible observacin de formas amastigotes de Leishmania en la lesin, permite al
mismo tiempo el diagnstico de otro tipo de patologas, las cuales pueden ser similares clnicamente a
la leishmaniosis, pudiendo de esta forma realizarse un diagnstico diferencial.
Toma de muestra para LTA: para la toma de muestras en caso de LC, se debe utilizar un sacabocados de 4 a 6 mm de dimetro. La profundidad de la toma de muestra debe ser de por lo menos 5
mm, debe abarcarse una porcin del borde sano de la lcera y una de la parte ulcerada. Anestesiar la zona
indicada con 0,5 ml de xilocaina o lidocaina al 2%, utilizando una jeringa de 1 ml. Posteriormente, aplicar
sobre la piel el sacabocados. Retirar el sacabocados, pinzar suavemente y estirar la biopsia, cortndola con
un bistur. Hecho esto, presionar un pedazo de algodn embebido en alcohol yodado, contra la lesin producida por el sacabocados, hasta que deje de sangrar, durante un mnimo de 10 minutos. Cubrir con gasa la
lesin dejada por el procedimiento. En el caso de la LM, la extraccin de la biopsia la deber hacer un
profesional mdico, preferentemente especialista otorrinolaringlogo. Para este procedimiento se utili34

Manual Diagnstico y Tratamiento de las Leishmaniosis en el Paraguay.

za una pinza especial de uso en otorrinolaringologa, la cual saca una pieza de aproximadamente 5 a 6
mm de dimetro. Se colocan las piezas de biopsia extradas en 2 a 3 ml de solucin tamponada de formol al 5%. Se identifica el frasco y se remite al laboratorio para su procesamiento.
Toma de muestra para LVA: La puncin para biopsia de mdula sea debe realizarla un profesional capacitado para dicho efecto y debe obtenerse un cilindro de puncin.
Metodologa: En el laboratorio de histopatologa, las biopsias son incluidas en bloques de parafina, se efectan los cortes con micrtomo y luego de fijarlas en lminas portaobjetos son teidas con
Hematoxilina-Eosina. Como complemento puede utilizarse la coloracin de Giemsa, con la cual se
visualizan mejor los amastigotes de Leishmania.
Interpretacin: Los parsitos, cuando estn presentes en la biopsia, son encontrados dentro de
vacuolas en los macrfagos o aislados en los espacios intercelulares. El diagnstico positivo de confirmacin del caso probable, solamente est dado cuando se visualizan formas amastigotes de Leishmania
en los tejidos. En los casos de LC y LVA, una histopatologa compatible con leishmaniosis no es un
resultado positivo, pero puede ser considerada como criterio para el tratamiento de determinados casos,
quedando esta decisin a criterio de los especialistas. Para la LM, sin embargo, se considerar positivo
un anlisis de anatoma patolgica (anlisis confirmatorio) en el que la lesin presente una histopatologa compatible con una LTA.

Para la LTA, el anlisis histopatolgico puede detectar la presencia de amastigotes de Leishmania en la biopsia y en caso de su ausencia, permite el diagnostico de otras patologas.
REACCIN DE POLIMERASA EN CADENA (PCR, por sus siglas en ingls)
Principio: La PCR se fundamenta en la reaccin especfica de un fragmento conocido de ADN
del parsito (o sonda), con el ADN extrado de una muestra biolgica, en la cual se desea averiguar la
presencia del agente; y la posterior produccin de varias copias del ADN de dicho agente (amplificacin), contenido en la muestra, por intermedio de una ADN-polimerasa.
Toma de muestras: Al igual que las biopsias para anatoma patolgica, para la LC y la LM se
colocan las piezas de biopsia extradas de la lesin, en 2 a 3 ml de solucin de formol al 5%, con PBS,
pH = 7,2. Se identifica el frasco y se remite al laboratorio donde se realizar la PCR. Las muestras as
conservadas en la solucin de formol son estables hasta 6 meses a temperatura ambiente (no superior a
25 C). En el caso de LVA puede utilizarse la PAMO, la cual debe conservarse entre 2 a 8 C (hasta 5
das) o congelarse. Tambin pueden ser tiles las lminas con frotis secos, coloreados o no.
Metodologa: Se procede primeramente a la extraccin de ADN de la muestra. El ADN extrado
se mezcla con dos oligonucletidos sintticos especficos para Leishmania, que sirven como cebadores,
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Manual Diagnstico y Tratamiento de las Leishmaniosis en el Paraguay.

con una ADN-polimerasa termoestable (Taq-polimerasa) ms los cuatro desoxirribonucletidos trifosfato. La mezcla de reaccin se somete a ciclos sucesivos, en un termociclador, cada ciclo corresponde a
las fases de desnaturalizacin, hibridacin y elongacin. Durante la fase de desnaturalizacin, se calienta la mezcla a 95 C, se separan las dos cadenas del ADN molde (extrado de la muestra). En la hibridacin, la temperatura de incubacin se reduce a temperaturas entre 40 y 50 C, para permitir la unin de
las bases de ambos cebadores en el sitio donde encuentran una secuencia complementaria. Durante la
fase de elongacin, la mezcla se calienta a 72 C y la enzima Taq-polimerasa se usa para replicar las
hebras de ADN. Al finalizar cada ciclo, la cantidad de ADN molde disponible para el ciclo siguiente
aumenta al doble. El ciclo se repite una 20 a 30 veces a fin de obtener una cantidad detectable de ADN
replicado.
Interpretacin: Se considerar positiva la prueba por PCR cuando se observa la presencia de
ADN amplificado de Leishmania procedente de la muestra. Algunos resultados positivos de PCR, dependiendo de los cebadores, indican adems a qu complejo pertenece el parsito del gnero Leishmania de la muestra, brindando de esta forma tambin un dato de utilidad epidemiolgica. Por sus caractersticas tcnicas, la PCR no es una prueba que se utiliza en forma rutinaria, no obstante posee sensibilidad y especificidad muy altas, ambas cercanas al 100%, por lo que es de gran ayuda para el diagnstico de casos de difcil definicin.

Un caso sospechoso de LVA se confirma por observacin directa del parsito

(frotis, cultivo, anlisis histopatolgico), por PCR positiva o por una prueba de
RK39 positiva.

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FIGURA 21: Flujograma bsico de diagnstico y notificacin de los casos de LTA.

PACIENTE CON LESIONES CUTNEAS O MUCOSAS

DIAGNSTICO
CLNICO-EPIDEMIOLGICO
CASO SOSPECHOSO DE LTA

INTRADERMORREACCIN DE
MONTENEGRO (A)

NO SOSPECHOSO
DE LTA

CASO
DESCARTADO

NEGATIVA (B)

POSITIVA

PRUEBAS DE
CONFIRMACIN

NEGATIVAS

CASO PROBABLE DE LTA (C)

POSITIVAS

LM

CASO CONFIRMADO
DE LM

LC

TRATAR

COMPLETAR:

PLANILLA DE
NOTIFICACIN

RECIBO DE
INSUMOS

FICHA DEL
PACIENTE

COMUNICAR A LA ZONA DE
SENEPA
COMUNICAR AL PROGRAMA DE
LEISHMANIOSIS
(A) En caso de sospecha clnica de LTA, sin criterios epidemiolgicos, pero IDRM (+), realizar pruebas directas para confirmar diagnstico.
Solo si el paciente presenta lesiones compatibles con LM, corroborado por un mdico capacitado, se lo considera sospechoso.
(B) En caso de sospecha de LC, a pesar de una IDRM (-), realizar pruebas diagnsticas directas o repetir la IDRM un mes despus.
(C) Los casos probables de LC pueden ser tratados, sin embargo los de LM requieren la confirmacin por pruebas directas IFI (+). No obstante
ante la imposibilidad de realizar dichas pruebas, podra efectuarse el tratamiento de LM probables con supervisin mdica.

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FIGURA 22: Flujograma bsico de diagnstico y notificacin de los casos de LVA.

PACIENTE QUE CONSULTA POR DESGANO, SNDROME FEBRIL

PROLONGADO, ABDOMEN GLOBULOSO Y PALIDZ DE PIEL Y MUCOSAS
DIAGNSTICO
CLNICO-EPIDEMIOLGICO

ESPLENOMEGALIA
PRESENTE

ESPLENOMEGALIA
AUSENTE (A)

CASO SOSPECHOSO DE LVA (B)

NO SOSPECHOSO
DE LVA

REALIZAR PRUEBAS CONFIRMATORIAS

(Frotis, cultivo, PCR o RK39) (C)

PRUEBAS
POSITIVAS

PRUEBAS
NEGATIVAS (D)

CAS0
DESCARTADO

CASO CONFIRMADO DE LVA

EVALUAR ESTADO DEL PACIENTE
TRATAR
COMPLETAR:

FICHA DEL
PACIENTE

PLANILLA DE
NOTIFICACIN

COMUNICAR AL PROGRAMA DE LEISHMANIOSIS

(A) Pacientes con LVA y SIDA pueden no presentar esplenomegalia. La esplenomegalia no siempre puede ser palpada por debajo de
reborde costal izquierdo.
(B) Ver detalles de la FIGURA 23 del esquema bsico de diagnstico para confirmacin de casos sospechosos de LVA.
(C) Si el servicio NO cuenta con pruebas de confirmacin, remitir muestras de sangre al Laboratorio Central de Salud Pblica.
(D) La prueba serolgica utilizando antgeno RK39 puede dar falsos negativos en nios pequeos y pacientes con SIDA. Ver tambin
FIGURA 23 del esquema bsico de diagnstico para confirmacin de casos sospechosos de LVA.

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FIGURA 23: Esquema bsico de diagnstico para confirmacin de casos sospechosos de LVA.

CASO SOSPECHOSO DE LVA

Paciente
inmunocompetente

Nios menores de 6 aos

y pacientes con SIDA o
inmunodepresin severa

RK39 (A)

PAMO
(B)
NEGATIVO
POSITIVO

POSITIVO

TRATAMIENTO

NEGATIVO

Clnicamente
compatible con
LVA y sin otro
diagnostico (C)

Clnicamente
distinto a
LVA
Otra
patologa
probable

(A) Las sensibilidades y especificidades, para la confirmacin de los casos sospechosos de LVA, de la serologa positiva por RK39
acompaada de la sintomatologa clnica, son cercanas al 100 %, por lo que debe administrarse el tratamiento especfico sin ms trmites,
no siendo necesaria la PAMO en estos casos.
(B) Puede realizarse la PAMO en forma conjunta con la prueba de RK39, pero no debe demorarse el tratamiento especfico del paciente
cuando el resultado de la serologa por RK39 es positiva, sobretodo en pacientes con LVA de cuidado y graves. La PAMO es un mtodo
fundamental de diagnstico para pacientes con SIDA, ya que la serologa tiene una sensibilidad de apenas el 40 %.
(C) El tratamiento de prueba debe hacerse nicamente si la sintomatologa clnica es compatible con LVA y el paciente no tiene otro
diagnstico probable. Se pueden realizar adems pruebas serolgicas para Leishmaniosis por IFI u otras metodologas.

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5. MANEJO TERAPUTICO

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Debe efectuarse el tratamiento para la leishmaniosis a los casos confirmados de LVA y de LM

(de no ser posible la realizacin de pruebas de confirmacin, puede realizarse el tratamiento a los casos
probables de LM), sin embargo puede realizarse en forma rutinaria a los casos probables de LC (sin
que se hayan realizado pruebas de confirmacin). En caso que se trate de pacientes sin complicaciones
se opta por los antimoniales pentavalentes, como drogas de primera eleccin, para todas las formas de
leishmaniosis. Sin embargo, si se trata de pacientes de cuidado, graves, embarazadas, con mutilaciones
o con inmunodepresin severa, deben seguirse las recomendaciones para cada caso.
5.1. TRATAMIENTO ESPECFICO
TRATAMENTO ESPECFICO PARA LA LVA
En Paraguay, los antimoniales pentavalentes son las drogas de primera eleccin para el tratamiento de la LVA, en virtud de su comprobada eficacia teraputica, durante 30 das seguidos. En caso
de que no ocurra una recuperacin clnica satisfactoria del paciente, el tratamiento puede extenderse
hasta los 40 das. La anfotericina B es la primera opcin para el tratamiento de embarazadas y est
tambin indicada como frmaco de primera eleccin para pacientes con LVA que tengan sintomatologa de cuidado y de gravedad. La anfotericina B es la droga de segunda eleccin para los pacientes que
tengan contraindicaciones, hayan presentado toxicidad o resistencia al tratamiento con antimoniales
pentavalentes. La anfotericina B es la droga leishmanicida ms efectiva disponible. La experiencia
clnica acumulada de su uso en el tratamiento de la LVA ha aumentado a lo largo de los ltimos aos.
Ha sido demostrado que dosis menores de medicamento pueden ser utilizadas sin perjuicio de su eficacia, con la consecuente disminucin de su toxicidad. Las presentaciones de anfotericina B, desoxicolato
y liposomal, tienen eficacias comparables, siendo la primera la que presenta mayor toxicidad. Por otro
lado, la anfotericina B liposomal presenta un costo elevado, lo cual dificulta su uso masivo en la salud
pblica. Por eso se recomienda que su utilizacin se restrinja a los pacientes que hayan presentado
toxicidad al desoxicolato de anfotericina B, a pacientes transplantados renales o con insuficiencia renal,
(tasa de filtracin glomerular menor a 60 ml/min). En base a nuestra experiencia, no est recomendada
la utilizacin de la Miltefosina para casos de LVA, en razn a su elevada tasa de recadas (FIGURAS
23 y 24). Para todos los casos de LVA, se debe internar al paciente para su tratamiento. En los casos de
LVA que son tratados con antimoniales pentavalentes, si dentro de los primeros 10 das de tratamiento
hay una buena respuesta clnica con evidente mejora, se puede plantear la posibilidad de realizar la
administracin del medicamento en un rgimen ambulatorio en el cual el paciente concurre al nosocomio solamente para su medicacin y sus controles.
TRATAMIENTO ESPECFICO PARA LA LTA
Se recomienda indicar tratamiento ambulatorio, con antimoniales pentavalentes como droga de
primera eleccin, preferentemente por va endovenosa por 20 das seguidos, para los casos de LC nica
y mltiple y por 28 das seguidos para los casos de LM sin complicaciones. Si despus de haber terminado el primer esquema de tratamiento con antimoniales pentavalentes, se constata la falta de cura
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clnica completa de las lesiones (dentro de los 3 meses de control) o acontece una recidiva dentro del
ao de seguimiento al paciente, debe re-evaluarse el diagnstico. Si se reconfirma el diagnstico de
LTA, en estos casos, entonces debe realizarse un segundo esquema de tratamiento con antimoniales
pentavalentes, pero por un mnimo de 30 das para la LC y de 40 das para la LM. Si despus del segundo esquema de tratamiento regular completo no hay cura clnica, debe re-evaluarse por segunda vez
el diagnstico y, de corroborarse nuevamente, se deben prescribir las drogas de segunda eleccin. Durante el tratamiento de los casos, si se presentasen efectos adversos a los antimoniales pentavalentes, se
debe valorar la gravedad de los mismos. En caso que stos sean severos, debe suspenderse la medicacin y seguidamente tratarse al paciente con drogas de segunda eleccin. Si el paciente recibi un esquema de tratamiento completo con antimoniales, sin ningn tipo de inconvenientes, deberan ser raras
las recadas de los casos de LC nica y mltiple, no as de los casos de LM. De ser posible se deben
realizar controles clnico-laboratoriales a los pacientes antes de empezar la medicacin y en forma semanal, durante el tratamiento.
Los casos de LC recidiva cutis y LC diseminada deben ser tratados con antimoniales pentavalentes, como drogas de primera eleccin, por lo menos por 30 das. En caso de recadas se debe efectuar
un segundo esquema de tratamiento con los antimoniales, hasta por 40 das. En caso de falla teraputica
o dos recadas, se deben utilizar las drogas de segunda eleccin.
La anfotericina B desoxicolato es la droga de segunda eleccin recomendada para los casos en los
cuales resulta imposible el tratamiento con antimoniales pentavalentes. Tambin es recomendada como
droga de primera eleccin, para los casos de LM con extensa necrosis y mutilaciones desfigurantes. La
anfotericina B liposomal se reserva para aquellos pacientes con falla renal comprobada.
La Miltefosina es una droga que puede ser utilizada en casos especiales de pacientes con problemas cardiacos y renales que imposibiliten la utilizacin de los antimoniales pentavalentes y de la anfotericina B. No obstante al no haber garanta de su cura definitiva debe controlarse cercanamente al paciente ante la aparicin de recadas para los casos de LM y para los casos de LC, de la aparicin de LM
posterior (FIGURA 24).
DROGAS DE PRIMERA ELECCIN
ANTIMONIALES PENTAVALENTES
Generalidades: Las drogas de primera eleccin, para todas las formas de leishmaniosis, son las
sales de Antimonio pentavalente (Sb+5) o antimoniales pentavalentes. A pesar de que pueden ocasionar
reacciones adversas y que es necesario administrarlos por va parenteral por largo tiempo, siguen siendo los productos de primera lnea a nivel mundial para combatir todas las formas de leishmaniosis,
principalmente porque son baratos y eficaces. Recientemente se dilucid el mecanismo de accin de los
antimoniales pentavalentes contra las especies de Leishmania. Los antimoniales pentavalentes slo son
activos despus de su reduccin a la forma trivalente (Sb+3). Esta forma inhibe a la reductasa de tripa42

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notin, una enzima fundamental implicada en el manejo del estrs oxidativo de las especies de Leishmania; el hecho de que estas especies utilicen tripanotin en vez de glutatin (que es utilizado por las
clulas humanas) puede explicar la actividad especfica en contra del parsito por los antimoniales. La
droga acta sobre los amastigotes de Leishmania, inhibiendo la actividad glicoltica y la oxidacin de
los cidos grasos a nivel de los glicosomas, acompandose esto de una reduccin neta en la generacin de adenosina trifosfato y guanidina trifosfato. Un aspecto importante de su eficacia procede de la
capacidad de los macrfagos para acumular, concentrar y retener los antimoniales intracelularmente
durante al menos 3 das, a pesar de su acelerada eliminacin renal. Los antimoniales pentavalentes son
eliminados por la orina en dos fases, la primera fase dura aproximadamente de 2 a 24 horas, en la cual
se elimina ms del 80% de la dosis administrada, mientras que la segunda fase tiene una vida media de
76 horas. De esta forma, la administracin diaria hace que se alcance un nivel mximo de meseta en los
tejidos despus de por lo menos 7 das.
Presentaciones comerciales
Estibogluconato de sodio: Nombres comerciales, Pentostam (en frascos de 100 ml) y Estibogluconato de sodio (genrico, de procedencia hind, en frascos de 30 ml). Ambas presentaciones tienen
una concentracin de 100 mg de Sb+5/ml. Antimoniato de meglumina: Nombre comercial Glucantime. Caja de 25 ampollas de 5 ml, con una concentracin de 81 mg de Sb+5/ml. Se considera que ambas presentaciones comerciales son igualmente efectivas para el tratamiento de las leishmaniosis, aunque tengan distintas concentraciones de Sb+5.
Dosis y modo de aplicacin: A fin de estandarizar el esquema teraputico, la Organizacin
Mundial de la Salud recomienda que la dosis de los antimoniales pentavalentes sea calculada en mg de
Sb+5/Kg/da. No existe ventaja demostrada en administrar esta droga dos o ms veces por da, con una
sola administracin diaria es suficiente. La aplicacin de los antimoniales pentavalentes se realiza de
forma endovenosa (la aplicacin intramuscular, especialmente en nios, queda a criterio del personal
de salud, segn cada caso) a razn de 20 mg/Kg/da, para todos los tipos de leishmaniosis. Si bien el
tiempo total de administracin puede ser de 20 a 40 das, la recomendacin para el primer esquema
teraputico es de 20 das para la LC, 28 das para la LM y 30 das para la LVA. Para la administracin
endovenosa, los antimoniales deben diluirse por lo menos con 50 ml con solucin de dextrosa al 5%,
utilizando adems un dispositivo para diluir y gotear el medicamento, realizando el procedimiento por
goteo lento en un mnimo de 2 horas. El tiempo de goteo del medicamento puede prolongarse hasta por
12 horas. De no utilizarse este sistema de dilucin, se corre el riesgo de ocasionar flebitis (inflamacin
de las venas) por accin del medicamento. En caso de aplicar los antimoniales en forma venosa directa,
debe hacrselo en forma muy lenta (en por lo menos 10 minutos) con una aguja fina (25 G), a fin de
disminuir el riesgo de trombosis local.
Dosis mxima: 1.200 mg/da de Antimonio pentavalente (Sb+5), para pacientes de ms de 60 Kg.

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Contraindicaciones: Los antimoniales pentavalentes no deben administrarse a mujeres embarazadas o que amamantan. Debe esperarse el parto o debe suprimirse la lactancia para poder realizar el
tratamiento con antimoniales pentavalentes. La droga de eleccin durante el embarazo es la anfotericina B desoxicolato o la anfotericina B liposomal. Si se trata de una forma grave de leishmaniosis y en
caso de no contar con anfotericina B, el personal mdico podr plantear la aplicacin de antimoniales
en el ltimo trimestre de embarazo, a dosis ms bajas y bajo estricto control laboratorial. Tampoco deben administrarse antimoniales pentavalentes a personas con antecedentes previos de reaccin adversa
grave, ni a pacientes con trastornos cardacos, renales o hepticos graves. En caso de eventos de tos,
vmitos o dolores retro-esternales durante la medicacin, sta debe discontinuarse de inmediato. En
estos casos debe tenerse extremo cuidado si se vuelven a administrar los antimoniales pentavalentes.
Para pacientes mayores de 65 aos, debe utilizarse como droga de primera eleccin, la anfotericina B,
1mg/kg/da (dosis mxima diaria 50 mg) o la anfotericina B liposomal. Estn contraindicados medicamentos, alimentos y bebidas estimulantes (cafena, teofilina, pentoxifilina y similares), durante la aplicacin de los antimoniales. Tambin estn contraindicados medicamentos que puedan alterar el ritmo
cardiaco.
Restricciones: Tienen restricciones para el tratamiento con antimoniales, los pacientes comprendidos entre 50 y 65 aos. En ellos se recomienda, durante todo el tratamiento, intensificar los cuidados
de monitoreo de las funciones cardiaca, heptica, renal y pancretica. Los controles deben ser como
mnimo, antes del tratamiento y semanalmente, deben realizarse controles clnicos (temperatura, tensin arterial, tamao del bazo y electrocardiograma) y laboratoriales (hemograma, recuento de plaquetas, perfil renal, perfil heptico, amilasemia y tiempo de protrombina). En caso que el paciente presente
alteraciones en el electrocardiograma debe realizrsele el monitoreo durante la administracin de los
antimoniales, pudiendo prolongarse el goteo hasta por 12 horas. Si el paciente presenta alteraciones
severas en el electrocardiograma debe suspenderse la medicacin.
Efectos adversos: Pueden ocurrir uno o ms efectos adversos: dolores articulares, dolores musculares, falta de apetito, nuseas, vmitos, dolor de cabeza, malestares o dolores abdominales, fiebre,
adelgazamiento, mareos, palpitacin, insomnio, nerviosismo, erupciones en la piel y otros. Estos efectos suelen ser ms bien discretos o moderados, raras veces exigen una suspensin del tratamiento. El
efecto ms temido de los antimoniales pentavalentes es la cardiotoxicidad, usualmente manifestada
como anormalidades en el electrocardiograma y ocasionalmente como bradicardia severa. La aparicin
de alteraciones en el electrocardiograma dependen del tiempo de tratamiento (generalmente aparecen
despus de los 10 das de medicacin), las ms frecuentes son: prolongacin del intervalo Q-T, inversin o aplanamiento de la onda T y ms raramente arritmias. Estas alteraciones son casi siempre reversibles al suspender el medicamento. En el caso de la LVA, es difcil determinar si los cambios electrocardiogrficos son a consecuencia de la enfermedad o son atribuibles a la toxicidad de la droga. Ante la
duda, toda manifestacin cardiaca debe ser atendida como posible efecto adverso. Los pacientes con
malnutricin, deterioro de la funcin renal o enfermedad cardaca preexistente (como mal de Chagas)
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pueden ser ms sensibles a las propiedades cardiotxicas de los antimoniales. En caso de no tener la
posibilidad de realizar un electrocardiograma, la aparicin de un dolor pre-cordial permanente con sensacin de mareo, es indicador de una posible afeccin cardiaca. Es de suma importancia el control peridico del electrocardiograma y los controles de las funciones renal, heptica y pancretica, sobretodo
en pacientes con ms de 50 aos.
Algunas veces al inicio del tratamiento de las LTA, puede haber una exacerbacin del cuadro
clnico y en el caso de la LM puede presentarse eritema con aumento de las secreciones nasales y farngeas. Se presume que esto se debe a una respuesta inmunolgica de los antgenos liberados con la
muerte de los parsitos. En algunos casos de lesiones de laringe y faringe, pueden ocurrir edema e insuficiencia respiratoria aguda. Por este motivo es aconsejable que la medicacin sea administrada por
profesionales capacitados, en ambiente hospitalario.
Recomendaciones: Durante el tratamiento es recomendable suspender el consumo de bebidas alcohlicas y de tabaco, para disminuir el riesgo que ocurran trastornos hepticos. Adems durante el
tratamiento, se debe mantener reposo fsico y seguir una alimentacin nutritiva pero liviana, con abundante ingesta de lquidos. Los pacientes con LVA deben consumir una dieta rica en protenas, as como
tambin en hierro y en frutas y vegetales crudos. La administracin de antimoniales pentavalentes debe
ser suspendida hasta por 72 horas, por efectos adversos, como la elevacin grave de las enzimas hepticas (ms de 5 veces el valor del lmite normal mximo) o pancreticas (ms de 3 veces el valor del
lmite normal mximo), problemas cardiacos, alteracin de la funcin renal (elevacin de la creatinina
por encima de 2,0 mg/dl) u otro efecto adverso severo. Se debe controlar en forma cercana al paciente
durante el periodo de suspensin de la medicacin. Se puede reanudar nuevamente el tratamiento, con
cautela, si los valores alterados se normalizan. Es usual la elevacin leve de las enzimas hepticas y
pancreticas durante la medicacin con antimoniales, lo cual no amerita su interrupcin. El tratamiento
debe ser suspendido en forma definitiva si no hay recuperacin del paciente dentro de las 72 horas,
debiendo esperarse la normalizacin de los valores alterados para iniciar el tratamiento con las drogas
de segunda eleccin. De ser posible, debe realizarse electrocardiograma en forma diaria y como mnimo en forma semanal, durante la administracin del medicamento, observando especialmente el intervalo Q-T, las arritmias y el posible aplanamiento de la onda T.
Para el tratamiento de los casos de leishmaniosis en pacientes con enfermedad prolongada o presencia concomitante de otras enfermedades, incluyendo riesgo de dao al corazn o al rin, se recomienda la internacin del paciente, a fin de mantenerlo bajo observacin, adems de poder brindarle
una adecuada administracin del medicamento. Se recomienda, de ser posible, utilizar vas perifricas
para la medicacin endovenosa de los casos de leishmaniosis, sobretodo para la LVA, en razn de la
disminucin de las defensas del organismo, en estos pacientes. Si bien en las vas perifricas suele ser
frecuente la aparicin de flebitis, tienen menor riesgo de desarrollo de infecciones bacterianas generalizadas que las vas centrales.
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Conservacin y almacenamiento: Proteger de la luz, en un lugar fresco (15 a 30 C). En caso

que sea frasco multidosis, puede ser utilizado, como mximo, hasta 1 mes despus del inicio del uso del
frasco. En el caso de Glucantime, no guardar la ampolla abierta para prximas aplicaciones, una vez
abierta y utilizada, lo que sobra debe ser descartado. No se recomienda en ningn caso sobrepasar la
fecha de vencimiento (TABLA 2).

Los antimoniales pentavalentes son las drogas de primera eleccin para el tratamiento de todas las formas de leishmaniosis.

TABLA 2: Resumen del tratamiento con antimoniales pentavalente (Sb +5), antimoniato de N-metilglucamina (Glucantime) y estibogluconato de sodio para pacientes con leishmaniosis
CARACTERSTICA
Presentacin del Glucantime
Presentacin del
estibogluconato de sodio
Dosis y va de aplicacin

Preparacin del medicamento

Dosis mxima
Tiempo de infusin

Contraindicaciones

Efectos adversos

Recomendaciones

Almacenamiento

ESPECIFICACIONES
Ampollas de 5 ml que contienen 405 mg (81 mg/ml) de antimonio pentavalente (Sb+5).
Frascos de 30 ml que contienen 100 mg/ml de antimonio pentavalente (Sb +5). Pentostam tiene una presentacin de frascos de 100 ml.
La dosis recomendada est referida al antimonio pentavalente y es de 20 mg de
Sb+5/Kg/da, por va intravenosa o intramuscular, una vez al da, durante 20 a 40 das,
dependiendo del tipo de leishmaniosis. La recomendacin es: 20 das para LC, 28 das
para LM y 30 das para LVA, pudiendo extenderse hasta 40 das si no hubiese cura clnica
total. La aplicacin intramuscular, especialmente en nios, ser considerada a criterio del
personal de salud.
Los antimoniales pentavalentes no necesitan preparacin previa, sin embargo para la
administracin endovenosa, deben diluirse por lo menos con 50 ml con solucin de dextrosa al 5%, utilizando adems un dispositivo para diluir y gotear el medicamento,
El lmite mximo es de 1.200 mg/da, lo que equivale a 12 ml de estibogluconato de sodio
y Pentostam y a 3 ampollas (15 ml) de Glucantime.
Se debe realizar el procedimiento de administracin por goteo lento en un mnimo de 2
horas. El tiempo de goteo del medicamento puede prolongarse hasta por 12 horas, si aparecen efectos adversos cardiacos. En caso de aplicar los antimoniales en forma venosa
directa sin dilucin, debe hacrselo en forma muy lenta (10 minutos) con una aguja fina
(25 G), a fin de disminuir el riesgo de trombosis local.
No deben administrarse a mujeres embarazadas o que amamantan, ni a personas con antecedentes previos de reaccin adversa grave a los antimoniales pentavalentes, ni a pacientes con trastornos cardacos, renales o hepticos graves. Estn contraindicados medicamentos, alimentos y bebidas estimulantes (cafena, teofilina, pentoxifilina y similares),
durante la aplicacin de los antimoniales. Tambin estn contraindicados medicamentos
que puedan alterar el ritmo cardiaco. En caso que se presenten alteraciones severas del
electrocardiograma, debe suspenderse la medicacin. Est contraindicado el uso de este
medicamento en pacientes con insuficiencia renal y en los sometidos a trasplante renal.
Artralgias, mialgias, inapetencia, nuseas, vmitos, plenitud gstrica, epigastralgia, fiebre,
dolor abdominal, dolor en el lugar de aplicacin, toxicidad cardiaca, hepatotoxicidad,
nefrotoxicidad y pancreatitis.
Monitorear como mnimo, al inicio y semanalmente: enzimas hepticas, funcin renal,
amilasemia y electrocardiograma, durante la administracin del medicamento, observando en este ltimo especialmente el intervalo QT, las arritmias y el posible aplanamiento
de la onda T. Tener especial cuidado en pacientes mayores de 50 aos.
Proteger de la luz, colocarlo en lugar fresco a temperatura ambiente (15-30C), una vez
abierto el frasco multidosis es estable como mximo hasta 1 mes. En el caso de Glucantime, no guardar la ampolla abierta para prximas aplicaciones.

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DROGAS DE SEGUNDA ELECCIN

ANFOTERICINA B
Para todos los casos de leishmaniosis, la anfotericina B es considerada una droga de segunda
eleccin, por lo tanto debe ser empleada para los pacientes que han tenido falla teraputica con los antimoniales pentavalentes, en pacientes con antecedentes previos de reaccin adversa grave a los antimoniales pentavalentes y ante la imposibilidad de usar antimoniales pentavalentes. Debe ser considerada como de primera eleccin para aquellos pacientes que presentan LM mutilante y LVA de cuidado y
grave, ya que posee una mejor respuesta teraputica. Tambin es de primera eleccin para las embarazadas. La dosis recomendada de anfotericina B desoxicolato es de 1 mg/Kg/da. Se requiere una dosis
acumulativa total de 0,7 a 3 gramos, dependiendo del tipo de leishmaniosis y de la respuesta al tratamiento de cada paciente. La anfotericina B debe administrarse indefectiblemente en ambiente hospitalario, controlando los posibles efectos adversos.
Generalidades: La anfotericina B es un antibitico antifngico y antileishmnico obtenido del
microorganismo Streptomyces nodosus, un actinomiceto del suelo. La anfotericina B es un antibitico
polinico que est qumicamente emparentada con la nistatina. El mecanismo de accin de la anfotericina B radica en la unin a los esteroles de las membranas celulares (tanto de los parsitos como humanas), deteriorando la integridad de las mismas. Esto se traduce en una prdida de potasio y otros contenidos celulares, produciendo la muerte de la misma. La mayor afinidad de la anfotericina B hacia el
ergosterol, un esterol encontrado especialmente en las membranas de los hongos y Leishmania, es la
clave de su accin. Sin embargo, como el frmaco se une tambin al colesterol (principal esterol de las
membranas de las clulas humanas), la anfotericina B presenta algunos efectos txicos en las personas,
en particular a nivel renal. La anfotericina B no puede ser administrada por va intramuscular y no se
conoce exactamente su metabolismo. La vida media de eliminacin en el adulto con la funcin renal
normal es de 24 horas, pero despus de un tratamiento prolongado puede extenderse hasta los 15 das.
La anfotericina B no es dializable y la vida media de su eliminacin es muy variable en neonatos y en
pacientes peditricos.
Presentaciones comerciales: Bsicamente la anfotericina B tiene dos presentaciones una como
desoxicolato de anfotericina B y la otra unida a liposomas o liposomal. La anfotericina B liposomal
es una presentacin que posee una mayor eficacia, ya que se incorpora con mayor facilidad a las clulas
del sistema macrofgico-monoctico, en donde ejerce su accin anti-leishmnica en forma directa, por
lo que tiene menos efectos adversos que la presentacin como desoxicolato.
Dosis y modo de aplicacin
Anfotericina B desoxicolato: La infusin intravenosa debe administrarse bajo la observacin
clnica por personal mdico especializado. No debe administrarse bajo ninguna circunstancia una dosis
que exceda de 1,5 mg/kg/da. Una dosis excesiva de anfotericina B desoxicolato puede producir deten47

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cin cardio-respiratoria. La dosis recomendada para todas las formas patolgicas de leishmaniosis es de
1,0 mg/kg/da. Para la LVA se recomienda la administracin de anfotericina B durante 14 a 20 das
seguidos o alternos. Para pacientes adultos con LC se indica una dosis acumulativa de 1,0 a 1,5 g y para
la LM de hasta 3,0 gramos, de acuerdo a la recuperacin clnica del paciente. Es importante sealar que
la dosis mxima diaria de anfotericina B desoxicolato es de 50 mg. Antes de la primera infusin, se
debe administrar al paciente una pequea cantidad de 1 mg de anfotericina B, durante un periodo de 15
minutos. Una vez administrada esta cantidad se debe parar la infusin y observar cuidadosamente al
paciente durante 30 minutos. Si el paciente no muestra signos de hipersensibilidad, la infusin puede
continuar. Si se observan escalofros u otros sntomas relacionados con la infusin, se debe administrar
meperidina intravenosa, para abortar la reaccin, debiendo suministrarse previamente a estos pacientes,
paracetamol o ibuprofeno por va oral o hidrocortisona intravenosa. Como consecuencia de la posibilidad de ocurrencia de reacciones anafilactoides, a los productos contenidos en la anfotericina B, deben
preverse medios de reanimacin durante el pasaje del medicamento. Con objeto de reducir al mximo
los efectos adversos, la anfotericina B desoxicolato se administra por infusin intravenosa a lo largo de
4 a 6 horas. Debe evitarse una infusin intravenosa "rpida" (menor a 1 hora) ya que pueden aparecer
efectos adversos graves. Con respecto a la preparacin del medicamento, se debe reconstituir el polvo
liofilizado con 10 ml de agua destilada estril y agitar el frasco inmediatamente hasta que la solucin se
vuelva clara. Esta dilucin inicial tiene una concentracin de 5 mg/ml y debe ser conservada entre 2 y
8 C, protegida de la luz por un mximo de una semana. Para la infusin al paciente se debe diluir 0,2
ml de esta solucin inicial (1 mg de anfotericina B) por cada 10 ml de suero glucosado al 5%, siendo la
concentracin final de administracin de 0,1 mg/ml de anfotericina B. Para la infusin, en el caso de
adultos de ms de 50 Kg, se puede diluir la totalidad de la anfotericina B reconstituida con 500 ml de
solucin de dextrosa al 5%. La mxima concentracin recomendada para la aplicacin, es de 0,1
mg/ml. Anfotericina B liposomal: la dosis recomendada es de 20 mg/Kg, que en el esquema de tratamiento convencional corresponde a 3 mg/Kg/da por 7 das o 4 mg/Kg/da por 5 das. El tratamiento
acortado de la anfotericina B liposomal es de 10 mg/Kg/da por 2 das, pero solamente existen referencias de la efectividad de este ltimo esquema en pacientes mayores de 2 aos, sin inmunodepresin
(por VIH u otra causa), sin alergia a los componentes del medicamento, con recuento de linfocitos
TCD4 mayores a 750/mm3, con hemoglobina superior a 3,5 g/dl, con recuento de plaquetas superior a
40.000/mm3, con enzimas hepticas menores a 5 veces el valor normal y con un tiempo de protrombina
superior al 70%. El uso de esta droga en su presentacin liposomal est indicado en pacientes con LVA
grave que no han respondido al tratamiento con anfotericina B desoxicolato, en pacientes con insuficiencia renal u otras contraindicaciones al uso de anfotericina B desoxicolato o en pacientes que han
desarrollado nefrotoxicidad debido a la anfotericina B desoxicolato. La anfotericina B liposomal no
tiene dosis mxima recomendada.
Contraindicaciones: La anfotericina B est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad
conocida a alguno de sus componentes. La anfotericina B es un frmaco potencialmente nefrotxico y
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por tanto debe monitorizarse la funcin renal antes de comenzar el tratamiento y por lo menos una vez
a la semana durante la terapia. Los niveles de potasio y magnesio en suero deben ser monitorizados con
una mayor frecuencia, en la medida que el paciente lo necesite. En mujeres embarazadas, el frmaco se
debe usar slo cuando los beneficios son claramente superiores a los riesgos potenciales. Tambin se
deber discontinuar la lactancia si el frmaco debe ser administrado a la madre durante este periodo. La
anfotericina B desoxicolato est contraindicada en pacientes con disfuncin o falla renal.
Interacciones medicamentosas: Puede darse un efecto aditivo nefrotxico si se administra anfotericina B con otros frmacos potencialmente nefrotxicos como son los aminoglucsidos (gentamicina, tobramicina y amikacina), cidofovir, ciclosporina, pentamidina, tacrolimus y vancomicina. Puede
ser necesaria una reduccin en la dosis de anfotericina B si se produce un deterioro renal. Se han observado mielotoxicidad y nefrotoxicidad incrementadas al administrar anfotericina B concomitantemente con la zidovudina. Datos preliminares demuestran un aumento de la creatinina srica en los pacientes en los que se ha administrado anfotericina B junto con dosis altas de ciclosporina. La utilizacin
concomitante de anfotericina B con diurticos de asa (por ejemplo, furosemida, bumetanida y cido
etacrnico), corticosteroides o corticotropina, ACTH y cisplatino puede reducir las concentraciones
plasmticas de potasio. Los inhibidores de la anhidrasa carbnica pueden ocasionar una hipokaliemia
aditiva que puede potenciar la cardiotoxicidad de los glucsidos cardacos. Igualmente, la hipokaliemia
puede aumentar el efecto curariforme de los bloqueantes neuromusculares (por ejemplo, tubocurarina).
La combinacin de la anfotericina B con cidofovir est contraindicada. El tratamiento con anfotericina
B debe ser discontinuado 7 das antes de iniciar el tratamiento con cidofovir.
Reacciones adversas: Las reacciones clnicas adversas ms comunes relacionadas con la administracin de anfotericina B son, fiebre, cefalea, nuseas, vmitos, hiporexia, temblores, escalofros,
flebitis, cianosis, hipotensin, hipopotasemia, hipomagnesemia, disminucin de la funcin renal y perturbaciones del comportamiento. Las mismas son habitualmente leves o moderadas y se manifiestan
principalmente durante los dos primeros das de tratamiento y suelen disminuir con las dosis subsecuentes. La anfotericina B ha mostrado estimular la sntesis de las prostaglandinas, lo que puede explicar en parte las reacciones adversas observadas durante la infusin y el hecho de que la hidrocortisona,
la meperidina o el ibuprofeno supriman algunos de estos sntomas. Las reacciones adversas que se producen con la anfotericina B desoxicolato pueden darse tambin con anfotericina B liposomal, pero en
menor proporcin.
Puede ocurrir una disminucin de la funcin renal, mostrada por un aumento de creatinina, urea
y potasio en sangre. En la mayora de los casos la elevacin moderada de los mismos no amerita la interrupcin del tratamiento. A veces se observa una acidosis tubular renal sin acidosis sistmica simultnea. Las alteraciones de la funcin renal desaparecen al discontinuar el tratamiento aunque en
raras ocasiones, en particular si los tratamientos son muy largos o se administran otros frmacos nefrotxicos, puede ocurrir una necrosis tubular irreversible. La anfotericina B es potencialmente ne49

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frotxica, por lo que la asociacin con otros nefrotxicos ha de controlarse cuidadosamente. Son raros
los efectos hepticos como hepatitis o ictericia, con la anfotericina B desoxicolato y no se han producido cambios significativos en la funcin heptica con la formulacin liposomal.
Recomendaciones: se debe controlar la funcin renal, potasio y magnesio en sangre. En caso de
reacciones o efectos colaterales durante la infusin del medicamento, administrar antipirticos una hora
antes. En la disfuncin renal a causa del medicamento, con niveles de creatinina por encima de dos
veces el valor normal de referencia, el tratamiento podr suspenderse por un mximo de 5 das, reinicindolo nuevamente cuando los niveles de creatinina disminuyan, con un esquema de aplicacin en
das alternados o dosis reducida. En casos de pacientes con falla renal irreversible y pacientes dializados debe administrarse anfotericina B liposomal con extremo cuidado, realizando controles diarios de
gases en sangre, electrolitos (sodio, cloro, magnesio, potasio y calcio), urea, creatinina, hemograma y
otros que fuesen necesarios segn el caso, adems de electrocardiograma.
Debe monitorizarse al paciente para cualquier tipo de reaccin adversa asociada al tratamiento
con anfotericina B, en cualquiera de sus dos presentaciones, si bien la presentacin desoxicolato posee
efectos adversos ms frecuentes y severos. Entre los efectos adversos, adems de los ya citados, se
pueden citar: cambios en los parmetros hematolgicos, sntomas gastrointestinales, diversas afectaciones neurolgicas, afectaciones de la piel, entre otros. Reacciones anafilcticas, angioedema, broncoespasmo y dificultades respiratorias han sido observadas en pacientes tratados con anfotericina B desoxicolato. Si se produce un choque anafilctico, el frmaco debe ser discontinuado inmediatamente y el
enfermo debe recibir un tratamiento apropiado para neutralizar el choque. Dentro de las reacciones adversas infrecuentes se pueden mencionar: paro cardiaco, arritmias, hipertensin, edema pulmonar,
shock y taquipnea. Una vez discontinuado el tratamiento, la situacin cardiaca retorna a la normalidad.
Almacenamiento: Se deben guardar los frascos con el polvo para la reconstitucin, entre 2 y 8
C. La dilucin inicial de la anfotericina B desoxicolato con agua estril debe ser conservada entre 2 a 8
C, protegida de la luz por un mximo de una semana. La dilucin de anfotericina B liposomal debe ser
guardada por un mximo de 24 horas entre 2 a 8 C (TABLAS 3 y 4).
MILTEFOSINA (Nombre comercial: Impavido)
Es el medicamento de tercera eleccin para los casos de LTA. Se administra por va oral, a una
dosis de 2,5 mg/Kg, hasta un mximo de 200 mg/da (4 cpsulas de 50 mg por da), durante 28 das
para la LC y 42 das para la LM. En casos que no se tenga la posibilidad de realizar anlisis de control
peridicos de plaquetas, creatinina, urea y transaminasas en sangre, por seguridad se debe administrar
el medicamento hasta un mximo de 150 mg/da (3 cpsulas de 50 mg por da).
La Miltefosina tiene la ventaja que no presenta toxicidad para el corazn, por lo tanto es una
droga apta para pacientes cardacos. Puede presentar eventualmente toxicidad para los riones, por eso
requiere controles peridicos de perfil renal en sangre. Su toxicidad para el hgado es baja. Es un medi50

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camento que puede tener efectos teratognicos, con riesgo de producir malformaciones en el feto, por
tanto no se debe administrar a embarazadas o a mujeres con planes de embarazo.
Se cuenta con evidencia de curacin del 60% de los casos hasta 2 aos de plazo, para los casos
de LTA tratados con Miltefosina. An no existen experiencias para plazos ms largos (TABLA 5).
TABLA 3: Resumen del tratamiento con anfotericina B desoxicolato para pacientes con leishmaniosis
CARACTERSTICA
Presentacin
Dosis y va de
Aplicacin
Dosis mxima

Preparacin del
Medicamento

Tiempo de infusin

Contraindicaciones

Efectos adversos

Recomendaciones

Almacenamiento

ESPECIFICACIONES
Frasco de 50 mg de desoxicolato sdico de anfotericina B, polvo liofilizado.
1 mg/Kg./da por va intravenosa durante 14 a 20 das seguidos o alternos, en el caso de
LVA. Para adultos con LC, acumulativa de 1 a 1,5 g y para LM hasta 3 g, segn recuperacin clnica del paciente.
Dosis mxima diaria 50 mg. No debe administrarse bajo ninguna circunstancia una dosis que
exceda de 1,5 mg/Kg/da. Una dosis excesiva de anfotericina B desoxicolato puede producir
detencin cardio-respiratoria. La concentracin mxima de la dilucin de administracin es
0,1 mg/ml.
Reconstituir el polvo liofilizado con 10 ml de agua destilada estril. Agitar el frasco inmediatamente hasta que la solucin se vuelva clara. Para la infusin al paciente se debe diluir 0,2
ml de esta solucin inicial (1 mg de anfotericina B) por cada 10 ml de suero glucosado al
5%, siendo la concentracin final de administracin de 0,1 mg/ml. Para la infusin, en el
caso de adultos de ms de 50 Kg, se puede diluir la totalidad de la anfotericina B reconstituida con 500 ml de solucin de dextrosa al 5%.
A fin de reducir al mximo los efectos adversos, la anfotericina B desoxicolato se administra
por infusin intravenosa, usualmente a lo largo de 4 a 6 horas (incluso ms de 6 horas). Debe
evitarse una infusin intravenosa "rpida" (menor a 1 hora) ya que pueden aparecer efectos
adversos graves.
La anfotericina B est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a alguno
de sus componentes. Tambin se deber discontinuar la lactancia si el frmaco debe ser
administrado a la madre durante este periodo. La anfotericina B desoxicolato est contraindicada en pacientes con disfuncin o falla renal.
Fiebre, cefalea, nuseas, vmitos, hiporexia, temblores, escalofros, flebitis, cianosis, hipotensin, hipopotasemia, hipomagnesemia, disminucin de la funcin renal y perturbaciones
del comportamiento.
Monitorear la funcin renal, medir peridicamente potasio y magnesio en sangre. Reponer el
potasio cuando fuese necesario. Seguir las orientaciones en cuanto a la dilucin y al tiempo
de infusin de la droga. En caso de efectos adversos, administrar antipirticos una hora antes.
En el caso de disfuncin renal, con niveles de creatininemia mayores a dos veces el rango de
referencia normal, se deber interrumpir el tratamiento por cinco das como mximo, pudiendo ser reiniciada la infusin en das alternos, cuando los niveles de creatinina se reduzcan.
Antes de la reconstitucin, el polvo liofilizado debe ser mantenido en el refrigerador (2 a 8
C) protegido de la luz. La dilucin de la anfotericina B con agua estril en una concentracin
de 5 mg/ml puede ser conservada entre 2 a 8 C, protegida de la luz, por un mximo de una
semana.

La anfotericina B es la mejor droga antileishmnica para cualquiera de sus presentaciones y es la droga de primera eleccin para los pacientes con LM mutilante y LVA de cuidado y grave.
Miltefosina es el nico medicamento va oral para el tratamiento de las leishmaniosis. No se recomienda para casos de LVA y su eficacia para LTA es de alrededor del 60% en Paraguay.
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TABLA 4: Resumen del tratamiento con anfotericina B liposomal para pacientes con leishmaniosis
CARACTERSTICA
Presentacin
Dosis y va de
aplicacin
Dilucin

Tiempo de infusin
Efectos colaterales

Recomendaciones

Almacenamiento

ESPECIFICACIONES
Frasco/ampolla con polvo liofilizado, con 50 mg de anfotericina B liposomal.
Tratamiento convencional: 3 mg/Kg./da, durante 7 das 4 mg/Kg/da durante 5 das. Tratamiento acortado: 10 mg/Kg/da por 2 das (ver en el texto las recomendaciones). Ambos tratamientos por infusin venosa, en dosis nica diaria.
Reconstituir el polvo en 12 ml de agua estril, agitando vigorosamente el frasco por 15 segundos
por lo menos, a fin de disolver completamente la anfotericina B liposomal. Se obtiene una solucin de 4 mg/ml de anfotericina B liposomal. Rediluir 1 ml (4 mg) de la solucin, as preparada,
con 1 a 19 ml de suero glucosado al 5%. La concentracin final de anfotericina B liposomal ser
de esta forma de 2 a 0,2 mg/ml. Esta ltima dilucin deber ser administrada en un mximo de 6
horas despus de efectuada la misma. La anfotericina B liposomal no posee dosis mxima conocida.
30 a 60 minutos, pudiendo prolongarse hasta 6 horas, segn el paciente presente efectos adversos.
Fiebre, cefalea, nuseas, vmitos, temblores, escalofros, flebitis, cianosis, hipotensin, hipopotasemia, hipomagnesemia, disminucin de la funcin renal y perturbaciones del comportamiento.
Es importante recalcar que estos efectos se producen en menor proporcin y en forma ms leve
que en el caso de anfotericina B desoxicolato.
Monitorear la funcin renal, potasio y magnesio en sangre. Seguir las orientaciones respecto a la
dilucin y al tiempo de infusin de la droga. En caso de reacciones o efectos adversos durante la
infusin del medicamento, administrar antipirticos una hora antes. En la disfuncin renal a causa
del medicamento, con niveles de creatinina por encima de dos veces el valor normal de referencia, el tratamiento podr suspenderse por un mximo de 5 das, reiniciado nuevamente el tratamiento cuando los niveles de creatinina se reduzcan con un esquema de aplicacin de das alternados. En casos de pacientes con falla renal irreversible y pacientes dializados debe administrarse
el medicamento con extremo cuidado, realizando controles diarios de gases en sangre, electrolitos (sodio, cloro, magnesio, potasio y calcio), urea, creatinina, hemograma y otros que fuesen
necesarios segn el caso, adems de electrocardiograma.
Antes de la reconstitucin, el polvo liofilizado debe ser mantenido en el refrigerador (2 a 8 C)
protegido de la luz. La solucin de anfotericina B liposomal con agua destilada puede ser guardada por un mximo de 24 horas en heladera entre 2 a 8 C.

TABLA 5: Resumen del tratamiento con Miltefosina para pacientes con leishmaniosis tegumentaria
CARACTERSTICA
Presentacin
Va de administracin y dosis

Efectos colaterales

Recomendaciones

ESPECIFICACIONES
Cpsulas de 10 mg y de 50 mg
Va oral 2,5 mg/Kg peso durante 28 das para LC y 42 das para LM, hasta un mximo de 150 mg/da (para pacientes que no tengan la posibilidad de realizar anlisis
sangre) o 200 mg/da (para pacientes que si tengan la posibilidad de realizar anlisis
sangre). Las cpsulas deben ingerirse con las principales comidas, no con el estmago
vaco.
En general el medicamento es bien tolerado. Pueden presentarse, sobre todo al inicio
del tratamiento: Nuseas, vmitos, falta de apetito, diarrea, dolores abdominales,
estreimiento, mareos, prdida del equilibrio. En anlisis de sangre puede encontrarse: aumento de glbulos blancos, de plaquetas, de creatinina y de transaminasas.
Todos estos efectos suelen ser pasajeros, y reversibles al final del tratamiento.
Averiguar si hay antecedentes de hepatitis, paludismo o alcoholismo. Realizar controles en sangre antes del tratamiento y cada 10 das, de: Hemograma, recuento de plaquetas, urea, creatinina, transaminasas (controles obligatorios a partir de 60 aos de
edad). Si se presentan alteraciones en la urea y la creatinina en sangre, realizar anlisis de aclaramiento de creatinina. Con niveles de creatinina dos veces por encima de
los valores de referencia, o aclaramiento anormal, deber suspenderse el tratamiento,
hasta un nuevo control en 5 o 7 das. Nunca debe administrarse en caso de embarazo
o lactancia. Evaluar riesgo de embarazo en mujeres a ser tratadas. Los pacientes en
tratamiento deben evitar conducir vehculos y utilizar maquinarias.

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FIGURA 24: Flujograma bsico de tratamiento y seguimiento para pacientes con leishmaniosis.

CASOS CON COMPLICACIONES:

LM MUTILANTE, LVA DE CUIDADO
Y GRAVES Y EDAD > 65 AOS (B)

CASOS SIN
COMPLICACIONES (A)

ANTIMONIALES PENTAVALENTES
EVALUAR CURA CLNICA AL TRMINO, AL MES Y A
LOS 3 MESES DE CONCLUIDO EL TRATAMIENTO (C)

NO CURADO

CURADO

RE-EVALUAR EL
DIAGNSTICO DEL CASO (D)

SEGUIR AL PACIENTE A LOS 6

Y 12 MESES DE CONCLUIDO EL
TRATAMIENTO

CASO
DESCARTADO

CASO RECONFIRMADO

RECIDIVA

CASO CURADO
DEFINITIVAMENTE

SEGUNDO ESQUEMA DE ANTIMONIALES

PENTAVALENTES (E)
EVALUAR CURA CLNICA AL TRMINO, AL MES Y A
LOS 3 MESES DE CONCLUIDO EL TRATAMIENTO (C)

NO CURADO

CURADO

UTILIZAR DROGAS
DE SEGUNDA
ELECCIN (F)

SEGUIR AL PACIENTE A LOS 6

Y 12 MESES DE CONCLUIDO
EL TRATAMIENTO

RECIDIVA

(A) El tratamiento de la leishmaniosis debe realizarse solamente en los casos confirmados de LVA y de LM, sin embargo puede realizarse en los
casos probables de LC (con los criterios clnico, epidemiolgico e IDRM positiva). El esquema de tratamiento se puede prolongar hasta 40 das
segn la evolucin clnica del caso.
(B) Ver recomendaciones de tratamiento para casos graves. La anfotericina B es la droga de primera eleccin tambin para embarazadas.
(C) Para LVA adems del control clnico, se debe realizar un hemograma.
(D) En la re-evaluacin del diagnstico deben practicarse mtodos directos, como PAMO en el caso de LVA o biopsia de la lesin para estudio de
anatoma patolgica, en el caso de LTA.
(E) El segundo esquema de tratamiento para LC debe ser indefectiblemente por 30 das consecutivos.
(F) Cuando el paciente no ha respondido a 2 esquemas teraputicos con antimoniales pentavalentes, debe revisarse minuciosamente el caso y, de
confirmarse que el paciente sigue teniendo leishmaniosis activa, debe plantearse la utilizacin de drogas de segunda eleccin.

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FIGURA 25: Esquema bsico de orientacin para la eleccin del tipo de droga, para el tratamiento de la LVA

PACIENTE CON LVA CONFIRMADA

PACIENTE CON BUEN

ESTADO GENERAL

CONTROLES CLNICOS
Y LABORATORIALES (A)

SIN SIGNOS DE
GRAVEDAD

CON SIGNOS
DE GRAVEDAD

ANTIMONIALES
PENTAVALENTES

Efectos adversos severos o

intolerancia a los
antimoniales pentavalentes.
Recadas.
Falta de respuesta teraputica. (D)

BUENA
EVOLUCIN
Y CURA

PACIENTE DE
CUIDADO O GRAVE

SIN PROBLEMAS
RENALES
SEVEROS (B)

INSUFICIENCIA
RENAL (C)

ANFOTERICINA B
DESOXICOLATO

ANFOTERICINA B
LIPOSOMAL

Efectos adversos severos o

intolerancia a la
Anfotericina B
desoxicolato. (D)

BUENA
EVOLUCIN
Y CURA

(A) Ver esquema de controles clnicos y laboratoriales en la FIGURA 25.

(B) Se considera como indicador de problema renal severo a la elevacin de la creatininemia por encima de 2 veces el valor normal. Si el paciente mantiene los valores de creatininemia elevados debe cambiarse a anfotericina B liposomal.
(C) La insuficiencia renal debe ser medida por el aclaramiento de la creatinina e inferior a 60 ml/min.
(D) En caso que se presenten efectos adversos se debe suspender la medicacin, controlando las alteraciones que posea el paciente, hasta dentro
de los 3 das para los antimoniales pentavalentes y hasta 5 das para la Anfotericina B, si mejoran los signos, se puede retomar la misma medicacin con cuidado.

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5.2. MANEJO CLNICO

MANEJO CLNICO DE LA LVA
La LVA es una enfermedad mortal y de difcil tratamiento, siendo una de las que causa ms
prdidas de vidas y discapacidad en el mundo. La aparicin de complicaciones durante el tratamiento
de los casos est claramente correspondida con el atraso en la deteccin de los mismos, incrementando
no solamente el riesgo de muerte sino tambin los costos de internacin y la utilizacin de los servicios
de salud. En el Paraguay ha ocurrido un fenmeno de reconocimiento reciente de la enfermedad en los
ltimos 10 aos, con un nmero creciente de casos ao tras ao.
La principal complicacin de los pacientes con LVA son las infecciones agregadas, ya que la enfermedad produce una disminucin del recuento de glbulos blancos y en especial de los neutrfilos.
Las complicaciones hemorrgicas son tambin importantes. En lo que respecta a las drogas utilizadas,
las de primera eleccin (los antimoniales pentavalentes) tienen como principal accin adversa a los
problemas cardiacos, siguindolos en importancia, los problemas hepticos, renales y pancreticos.
Tambin la droga de segunda eleccin (la anfotericina B) posee muchos efectos adversos, como los
problemas renales y la disminucin del potasio en sangre. Todas estas complicaciones por la misma
enfermedad o por el efecto txico de los medicamentos hacen que el manejo teraputico de los casos de
la LVA se convierta en una tarea complicada de vigilancia cercana de la evolucin del paciente y de
consulta permanente con los expertos. En la medida que se controlen a tiempo los posibles problemas
que pueda presentar el paciente, la letalidad de los casos durante el tratamiento disminuye.
Es de fundamental importancia la identificacin de los factores de riesgo en la primera atencin
al paciente confirmado con LVA, a el fin de poder iniciar las acciones de profilaxis y tratamiento de
posibles complicaciones para disminuir la letalidad. Al inicio del diagnstico, el mdico deber definir
los exmenes que deben ser solicitados y decidir sobre la conducta que se tendr con el paciente de
acuerdo a estado en que se encuentra.
La conducta teraputica sugerida para todos los pacientes con LVA es la internacin para su control y vigilancia. Posteriormente, y de acuerdo al progreso, en el caso del tratamiento con antimoniales
pentavalentes, se podr realizar la infusin de la droga con el sistema de hospital da, en donde el
paciente concurre diariamente al centro asistencial para su mediacin y control semanal de los indicadores clnicos.
Evaluacin de la gravedad de los casos de LVA (FIGURA 25): Una vez confirmado el caso
de LVA, debe evaluarse al paciente con base en la sintomatologa clnica. Debe ser considerado como
grave a todo paciente con LVA confirmada, a aquel que tiene edad inferior a 6 meses o superior a 65
aos, desnutricin grave, co-morbilidades, ictericia, hemorragias (excepto epistaxis), edema generalizado o si paciente se presenta txico (letargo, mala perfusin, cianosis, taquicardia o bradicardia, hipo
ventilacin o hiperventilacin e inestabilidad hemodinmica).

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Debe ser considerado como de cuidado (gravedad potencial), a todo paciente con LVA confirmada, a aquel que tienen edades comprendidas entre 6 meses y un ao y adultos entre 50 y 65 aos,
ocurrencia de recidiva, diarrea, vmitos y sospecha de infeccin bacteriana.
Una vez evaluado y clasificado inicialmente al paciente con LVA confirmada, en base a la sintomatologa clnica, debe realizrsele las siguientes pruebas: Hemograma, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, creatininemia, uremia, ALT, AST, amilasemia, bilirrubinemia, albminemia, radiografa de trax y electrocardiograma. Con estos resultados, se debe re-evaluar nuevamente a los pacientes con LVA confirmada. Para re-clasificar a los pacientes, se debe considerar grave a todo paciente
que posea por lo menos uno de los siguientes valores: Recuento de glbulos blancos inferior a
1.000/mm3, neutrfilos inferiores a 500/ mm3, plaquetas inferiores a 50.000 mm3, hemoglobina menor
a 7 g/dl, creatinina mayor a 2 veces el nivel mximo de referencia, tiempo de protrombina inferior al
70% del normal, bilirrubina por encima de 2 veces el valor de referencia mxima, AST y ALT por encima de cinco veces el rango superior normal, albmina inferior a 2,5 g/l, presencia de infeccin pulmonar y alteraciones del electrocardiograma.
El tratamiento del paciente con LVA, adems del tratamiento especfico, debe incluir medidas
de hidratacin, dieta especial, antipirticos, soporte hemoterpico y antibiticos en casos que as lo
precisen. Tambin deben ser incluidos los exmenes clnicos y laboratoriales para el control de los
efectos adversos de los medicamentos durante el tratamiento. En el caso del tratamiento con antimoniales pentavalentes debe controlarse en forma semanal por lo menos: electrocardiograma, presin arterial,
hemograma (hemoglobina, formula leucocitaria, recuento de leucocitos y plaquetas), hepatograma
(AST, ALT y bilirrubinemia), perfil renal (uremia y creatininemia) y amilasemia. Se deben anotar, as
mismo las manifestaciones de fiebre, dolores articulares, flebitis, elevacin de la presin arterial, cianosis, reacciones drmicas, vmitos diarreas o cualquier otro signo adverso durante la medicacin. En el
caso del tratamiento con anfotericina B debe controlarse frecuentemente (varias veces a la semana, de
acuerdo a la necesidad del caso), los electrolitos en sangre (principalmente el potasio, magnesio y calcio), gasometra, creatininemia y uremia y semanalmente hemograma, hepatograma, presin arterial y
electrocardiograma. Se debe as mismo medir en forma diaria, el tamao del bazo (por ecografa o palpacin del reborde costal izquierdo) y la circunferencia abdominal, como signos de evolucin, adems
de la temperatura (dos veces por da), la presin arterial y el estado clnico general del paciente
(FIGURA 25).
Criterios de cura de LVA: Los criterios de cura son esencialmente clnicos. La desaparicin de
la fiebre ocurre entre el segundo y el quinto da de la medicacin especfica y la reduccin del volumen
del bazo y del hgado puede ser verificada en las dos primeras semanas de tratamiento. Debe esperarse
por lo menos una disminucin del 40% del tamao del bazo, al final del tratamiento para considerarlo
como exitoso y dar de alta al paciente. Si al final del tratamiento recomendado no existe una buena
recuperacin clnica (30 das para antimoniales pentavalentes y 14 das para anfotericina B desoxicola56

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to), ste puede extenderse a 40 das para los antimoniales y 20 das para la anfotericina B. En el caso de
sospecha de falla teraputica, se debe realizar una nueva puncin de mdula sea a fin de observar la
presencia o no de parsitos, para corroborarla. En caso de mejora inferior a la esperada, se debe vigilar
semanalmente al paciente durante 1 mes a fin de observar su evolucin hacia la cura o la recada. Generalmente los parmetros hematolgicos mejoran a partir de la segunda semana de tratamiento especfico. La normalizacin de las protenas sricas se da en forma lenta y puede llevar meses. El retorno del
apetito, la mejora del estado general y el aumento del peso son evidentes desde el inicio del tratamiento. En esta situacin, el control parasitolgico al trmino del tratamiento es innecesario. Al final del
tratamiento, la presencia de eosinofilia en sangre perifrica es un ndice de buen pronstico. El paciente
tratado debe ser acompaado durante 12 meses. Al final de este periodo, si permanece estable, ser
considerado clnicamente curado. En caso de sospecha de recidiva se debe seguir el mismo protocolo
que para el diagnstico de un paciente nuevo, con la desventaja que la serologa positiva no ayuda al
diagnstico y en este caso el criterio para certificar una recada es la observacin directa de parsitos.
MANEJO CLNICO DE LA LTA
La mayora de los casos de LTA (tanto la LC, como la LM) pueden realizar tratamiento ambulatorio con antimoniales pentavalentes, ya que generalmente no se encuentra comprometido el estado
general del paciente. Por otro lado la mayora de los pacientes con LTA (y principalmente aquellos con
LC) tienen dificultades con respecto a la accesibilidad a los centros de salud (falta de recursos econmicos, distancia, ignorancia, entre otros). Lo ideal es que los pacientes acudan diariamente a los centros
de salud para su medicacin, garantizando de esta manera un mejor control de la evolucin del tratamiento y de los posibles efectos adversos de los medicamentos. La respuesta al tratamiento, con antimoniales pentavalentes, es mucho ms rpida para los casos de LC con 3 meses de evolucin o menos.
A mayor tiempo de evolucin de las lesiones cutneas en la LC, mayor es la probabilidad de desarrollo
de LM posterior, por lo que es primordial detectar tempranamente y tratar eficazmente a los casos de
LC. Al igual que para la LVA, no es aconsejable la utilizacin de antimoniales pentavalentes como
droga de primera eleccin para aquellos pacientes con ms de 65 aos. El uso de antimoniales pentavalentes debe realizarse con cuidado en los pacientes comprendidos entre 50 y 65 aos de edad. En el
caso que un paciente con LC concurra despus de que sus lesiones cutneas hayan cicatrizado espontneamente, no se aconseja la realizacin del tratamiento, ya que no todos los casos que desarrollaron
LC, hacen posteriormente una LM. En estos casos debe vigilarse en forma cercana al paciente observando el posible desarrollo temprano de lesiones mucosas.
Criterios de cura de la LTA: El fundamento de la cura es clnico y se evidencia cuando desaparecen los signos y sntomas. En el caso de la LTA, desaparece el eritema y la induracin, volviendo a
cubrirse nuevamente con epitelio la lcera, formndose despus de un tiempo una cicatriz. Los pacientes con LM curan clnicamente las lesiones pero la destruccin de los tejidos produce mutilaciones
permanentes. En el caso que al trmino de tratamiento recomendado no se haya notado una respuesta
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satisfactoria, el mismo puede extenderse hasta 40 das en el caso del tratamiento con antimoniales pentavalentes y hasta 3,0 gramos acumulativos de anfotericina B.
5.3. TRATAMIENTO DE SOPORTE
USO DE ANTIBITICOS
Los pacientes con LVA se caracterizan por presentar neutropenia y, por lo tanto, tienen una respuesta inflamatoria disminuida, encontrndose con riesgo aumentado de presentar una infeccin agregada manifiesta u oculta. Por otro lado la fiebre hace parte del sndrome clnico de la LVA y tiene un
valor relativo en la identificacin de una infeccin bacteriana agregada, por lo que resulta inadecuada la
clasificacin como pacientes neutropnicos febriles. Todo esto hace que se vuelva impreciso el diagnstico de una infeccin agregada, resultando difcil decidir el inicio precoz de la administracin de
antibiticos. Las infecciones bacterianas en el paciente con LVA tienden a ser graves y pueden no estar
acompaadas de signos y sntomas sugestivos. Si la fiebre persiste o reaparece despus del quinto da
de tratamiento, lo ms probable es que se trate de una infeccin bacteriana agregada, debiendo determinarse el foco probable. Una gran variedad de agentes infecciosos bacterianos han sido aislados de
diferentes sitios de infeccin en los pacientes con LVA. Una vez que se sospecha la presencia de una
infeccin bacteriana agregada, debe iniciarse inmediatamente la terapia antibitica emprica, despus
de los procedimientos diagnsticos adecuados, tales como hemocultivo, urocultivo y la radiografa de
trax y eventual cultivo de otros lquidos y secreciones existentes. La prescripcin de antibiticos deber seguir las recomendaciones del comit de control de infecciones intrahospitalarias o las normas
preconizadas en la literatura disponible.
Se indica el uso profilctico de antibiticos para los pacientes con edad inferior a 6 meses y para
pacientes que presenten menos de 500 neutrfilos/mm3. La evolucin clnica, los resultados de los cultivos y de los antibiogramas orientarn las modificaciones del esquema emprico de la administracin
de los antibiticos. La antibioticoprofilaxia podr ser suspendida tres a cinco das despus que los
neutrfilos sobrepasen el recuento de 500 clulas/mm3, en el caso de que los cultivos hayan salido negativos y en la ausencia de empeoramiento clnico. An no siendo detectado cualquier tipo de infeccin
la antibioticoprofilaxia deber ser mantenida en los pacientes con LVA menores de 6 meses de edad,
durante por lo menos siete das.
El tratamiento con antibiticos est indicado para los pacientes con cuadro infeccioso definido
como neumona, imptigo, flebitis, celulitis, otitis e infeccin del tracto urinario y para pacientes txicos, por ms de que no se encuentre identificado el sitio de infeccin. En pacientes con alteracin de la
perfusin de los rganos, con mala perfusin perifrica, alteracin del estado de conciencia, taquipnea,
taquicardia, hipotensin, oliguria o evidencia de coagulopata, debe establecerse el diagnstico presuntivo de sepsis y la antibioticoterapia emprica debe iniciarse, previa toma de muestras de hemocultivo.

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Cuando el cuadro infeccioso se encuentra definido, la eleccin del antibitico deber seguir las
normas de comit de infecciones intrahospitalarias, considerndose en estos casos el sitio de infeccin,
el grado de comprometimiento y si la infeccin es intrahospitalaria o adquirida en la comunidad. Para
los casos de infecciones intrahospitalarias se sugiere la cobertura antibitica para los agentes usualmente aislados en la institucin donde el paciente estuviese internado.
En el caso de LTA, se asume que la lesin se encuentra sobre-infectada cuando hay presencia de
pus (secrecin purulenta), dolor, edema, enrojecimiento (eritema) con calor o picazn, en la zona de la
lesin. En estos casos y si el paciente no se encuentra grave, se recomienda administrar tratamiento con
antibiticos antes del tratamiento con los antimoniales. De ser posible, debe realizarse cultivo de la
secrecin purulenta de la lesin, con el fin de identificar al germen causante de la infeccin sobreagregada, a fin de determinar el antibitico ms eficaz para el tratamiento de la infeccin. Una vez finalizado el tratamiento de la sobre-infeccin, con signos evidentes de mejora clnica, debe procederse al
tratamiento recomendado para cada caso de LTA. De no poder realizarse cultivo de la lesin, pueden
administrarse en forma emprica, por va oral: cefadroxilo (1 gramo cada 12 horas o 30 mg/Kg/da para
nios, por 7 das); cefuroxima (500 mg cada 12 horas o 30 mg/Kg/da para nios, por 7 das) o amoxicilina + inhibidor de betalactamasa (500 mg cada 8 horas o 50 mg/Kg/da cada 8 horas para nios, por
7 das).
SOPORTE HEMOTERPICO
El soporte hemoterpico constituye una medida de salvacin durante el tratamiento de la LVA,
siendo aconsejable que pacientes con signos de gravedad, de cuidado o con alteraciones laboratoriales
importantes sean derivados a un servicio de referencia, por la posible necesidad de transfusin de
hemoderivados. La decisin del soporte hemoterpico debe ser evaluada individualmente, tenindose
en cuenta las caractersticas como la edad del paciente, el estado hemodinmico, el tiempo de instalacin de la anemia y la presencia de co-morbilidades como septicemia, sangrados y coagulacin intravascular diseminada.
Concentrado de glbulos rojos: Est indicado en pacientes con hemoglobina menor a 7 g/dl o
hematocrito menor a 21%. Podra realizarse la transfusin a pacientes con niveles ms elevados de
hemoglobina, dependiendo de la repercusin hemodinmica asociada al trastorno. La tolerancia a niveles bajos de hemoglobina depende en parte de la cronicidad del trastorno.
Ante la presencia de sangrados, pueden ser necesarias dos o ms transfusiones. En estos casos,
las dos primeras transfusiones deben ser indicadas con intervalo de 12 horas. El tiempo total de cada
procedimiento transfusional debe ser programado para dos horas y no debe sobrepasar cuatro horas. El
volumen de cada transfusin de glbulos debe ser de 10 ml/Kg para nios con un peso de hasta 30 Kg y
de 300 ml para nios con peso corporal por encima de 30 Kg y para adultos.

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Concentrado de plaquetas: La transfusin de plaquetas puede ser profilctica, cuando se pretende prevenir hemorragias o teraputica cuando se pretende corregir disturbios de la coagulacin. La
transfusin profilctica de plaquetas est indicada en pacientes con LVA, cuando el recuento de plaquetas es inferior a 20.000/mm3 o antes de procedimientos invasivos, cuando el recuento es inferior a
50.000/mm3. La cantidad recomendada es de una unidad para cada 7 a 10 Kg de peso. Una segunda
transfusin podr realizarse con extrema cautela, en casos especiales, en los que no se haya observado
mejora de los sangrados o del recuento de plaquetas, despus de 3 das. Se recomienda que la hemoglobina sea mantenida por encima de 8 g/dl en aquellos pacientes con trombocitopenia.
Plasma fresco congelado: La administracin de plasma fresco congelado constituye un procedimiento de importancia secundaria para los pacientes con LVA que presentan coagulopatas de consumo graves con sangrado activo. La cantidad recomendada es de 10 a 20 ml/Kg cada 8 horas o cada
12 horas. En casos especiales de pacientes que presentan hipoalbuminemia grave y edema, puede ser
necesaria la administracin de diurticos al final de la transfusin. El plasma fresco congelado y el
plasma comn sin valores de coagulacin asignados estn desaconsejados como expansores plasmticos. Para esta indicacin se debe utilizar albmina humana.
Vitamina K: Aunque no existan evidencias cientficas que confirmen su utilidad en la LVA, su
uso podr ser recomendado para pacientes con ictericia o cuando el tiempo de actividad de protrombina
estuviese por debajo del 70%. La dosis sugerida es de 1 a 5 mg de vitamina K endovenosa, cada 24
horas, durante tres das. Despus de este periodo, si el tiempo de protrombina contina aumentando, el
tratamiento deber ser continuo hasta que sobrepase el 70%. Si no se observara mejora durante este
tratamiento, la continuidad del mismo es innecesaria.
5.4. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE LUEGO DEL TRATAMIENTO
Una vez finalizado el tratamiento y dado de alta, el paciente deber concurrir en forma mensual al
servicio para el control clnico (estado general, temperatura y tamao del bazo) y laboratorial (hemoglobina, recuento de glbulos blancos y recuento de plaquetas). Esto debe ser realizado hasta que el
paciente recupere los valores normales. Luego de la normalizacin de los valores hematimtricos, se
recomienda realizar el control cada 3 meses, hasta 1 ao despus de la fecha de finalizacin del tratamiento completo. En el caso que el paciente presente una posible recada, revelada en cualquiera de las
consultas de seguimiento, debern realizarse pruebas diagnsticas directas, a fin de certificar la recidiva, para la ejecucin de un nuevo esquema teraputico.
SITUACIONES OBSERVADAS DESPUS DEL TRATAMIENTO
Tratamiento regular (mnimo recomendado): Es definido como aquel caso que utiliz entre 15
y 20 mg/Kg./da de antimoniales pentavalentes, durante 20 das para LC, 28 das para LM y 30 das
para LVA. Para los pacientes tratados con anfotericina B desoxicolato, el tratamiento regular mnimo
es de 750 mg y con anfotericina B liposomal de 10 mg/Kg., acumulados en ambos casos. En todos los
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casos no debe haberse interrumpido la medicacin por un periodo mayor a 72 horas entre las dosis,
para los antimoniales pentavalentes y de 5 das para la anfotericina B.
Tratamiento irregular: Es definido como aquel caso, en el que no se sigui el esquema teraputico recomendado, por exceso o por defecto de la dosis. Tambin es aquel en el que se interrumpi el
tratamiento entre dosis por un periodo mayor a 72 horas para los antimoniales pentavalentes y de 5 das
para la anfotericina B.
Falla teraputica: Se define como el caso que habiendo realizado dos esquemas teraputicos con
la misma droga, no presenta cura clnica completa.
Recidiva o recada: Es el caso que habiendo curado clnicamente, dentro del ao de finalizada la
medicacin, se produce la reaparicin de la sintomatologa clnica.
Abandono: Es el caso que no realiz o que dej el tratamiento. El abandono primario es el caso
registrado, pero que no realiz ningn tipo de medicacin. El abandono secundario es aquel que
habiendo realizado parcialmente su medicacin no concurre ms para su tratamiento por un periodo
superior a 10 das.
Ignorado: Es el caso registrado, al cual se le entreg el medicamento, pero no se sabe si lo realiz y no regres para el ninguno de sus controles de seguimiento.
Prdida de seguimiento: Se considera a aquel paciente que habiendo realizado tratamiento, no
concurri a su control en cualquiera de las fechas recomendadas, como mnimo al 1 mes, a los 3 meses,
a los 6 meses y al ao de haber terminado el tratamiento.
RECOMENDACIONES EN LOS CASOS DE TRATAMIENTO IRREGULAR Y
ABANDONO
En el caso de que el paciente haya hecho un tratamiento irregular o abandono con ms del
50% de la medicacin, si posee cura clnica se le debe hacer seguimiento a los 1, 3, 6 y 12 meses. Si el
paciente no presenta cura, pero s una mejora clnica, se debe esperar 3 meses y si al cabo de este
tiempo no hay una cura total se debe reiniciar un tratamiento regular completo. Si el paciente no tiene
mejora clnica debe realizar directamente un tratamiento regular completo de nuevo. Si el paciente
hizo un tratamiento irregular o abandono con menos del 50% de la medicacin, si el paciente tiene
cura clnica debe ser observado a los 1, 3, 6 y 12 meses. Si el paciente tiene solamente una mejora o no
hay una cura clnica de las lesiones, debe automticamente realizarse un tratamiento regular completo
de nuevo.

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FIGURA 25: Flujograma para la evaluacin de la gravedad de los casos de LVA

PACIENTE CON LVA CONFIRMADA

LVA CON
BUEN
ESTADO
GENERAL

LVA DE
CUIDADO

LVA GRAVE

Entre 1 ao y
50 aos

Entre 6 meses
y 1 ao y entre 50 y 65
aos

Menos de 6
meses y ms
de 65 aos

Normal

Desnutricin
leve a moderada

Desnutricin
grave

CoMorbilidades*

Ausentes

Sospecha

Presente

Ictericia

Ausente

Ausente

Presente

Hemorragias
(excepto
epistaxis)

Ausente

Ausente

Edema

Ausente

Ausente

Presente

Paciente txico

Ausente

Ausente

Presente

PARMETRO

Edad

Estado
nutricional

RE-CLASIFICAR
AL PACIENTE
COMO LVA
GRAVE

Presente

REALIZAR CONTROLES
LABORATORIALES Y CLNICOS

SEMANALMENTE (o ms frecuente,
segn necesidad), DE ACUERDO A
LA DROGA UTILIZADA

Antimoniales
pentavalentes:
Hemograma
Protrombina
Hepatograma (ALT/AST)
Creatininemia
Uremia
Amilasemia
Electrocardiograma
Tensin arterial
Temperatura
Tamao del bazo

Anfotericina B:
Electrolitos
Creatininemia
Uremia
Gasometra
Hemograma
Protrombina
Hepatograma (ALT/AST)
Electrocardiograma
Tensin arterial
Temperatura
Tamao del bazo

AL
INGRESO

Si el paciente posee
al menos 1 de los siguientes valores:
GB: menor a 1.000/mm3
Neutrfilos: menor a 500/mm3
Plaquetas: menor a 50.000/mm3
Hemoglobina: menor a 7 g/dl
Creatinina: mayor a 2,0 mg/dl
Protrombina: menor a 70 %
Bilirrubina: mayor a 2 veces VN
ALT/AST: mayor a 5 veces VN
Albmina: menor a 2,5 g/l
Amilasa: mayor a 3 veces VN

*: Principalmente: SIDA, neumona, colagenopatas, TBC, patologas cardiacas o complicaciones que a criterio del mdico
constituya una complicacin para el tratamiento.

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6. REFERENCIAS

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64

Manual Diagnstico y Tratamiento de las Leishmaniosis en el Paraguay.

Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. Servicio Nacional de Erradicacin del Paludismo, SENEPA. Manual
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65

Manual Diagnstico y Tratamiento de las Leishmaniosis en el Paraguay.

7. ANEXOS

66

Manual Diagnstico y Tratamiento de las Leishmaniosis en el Paraguay.

ANEXO 1:
Repblica Del Paraguay
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social-Direccin General de Vigilancia de la Salud-SENEPA
Programa Nacional de Control de las Leishmaniosis
Ficha de Notificacin de: Leishmaniosis Cutnea (LC)
Caso N:
CASO SOSPECHOSO
Proveniente de zona endmica: es toda persona que presente una o ms lesiones ulcerosas o ulcero-costrosas, de bordes elevados, indoloras (en ausencia
de sobre infeccin), generalmente con ms de 1 mes de evolucin y que se encuentran principalmente en las partes expuestas del cuerpo, siendo los lugares
ms comunes: piernas, brazos, cuello y cara.
Proveniente de zona NO endmica: igual al caso sospechoso de LC proveniente de zona endmica y que se le haya descartado otra patologa de piel.

DATOS DEL NOTIFICANTE

1. NOMBRE Y APELLIDO:

2. CARGO:

3. FECHA DE NOTIFICACIN:......../........./.......... 4. ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

5. REGIN SANITARIA:

6. DISTRITO:
DATOS DEL PACIENTE
8. SEXO: M F

7. NOMBRE Y APELLIDO:
9. FECHA NACIMIENTO......../......../........ 10. () EDAD:

11. CI

12. DIRECCIN ACTUAL (CALLES):

13. ANOTAR CUALQUIER REFERENCIA:
14. DISTRITO:
17. NACIONALIDAD:

15. LOCALIDAD:

16. DEPARTAMENTO:

18. OCUPACIN:

20. LOCALIDAD DE CONTAGIO PROBABLE:

(De llenado obligatorio)

19. RAZA:

21. DISTRITO:

22. DEPARTAMENTO:

DATOS CLNICOS
23. FECHA DE CONSULTA:......./......./.......
24. PESO:
Kg
25. TIPO DE LESIN (compatible): lcera Costrosa Verrucosa Cutneo diseminada
Mucosa
Otra (aclarar):
26. TIEMPO DE EVOLUCIN DE LA LESIN:
27. N DE LESIONES:
28. LOCALIZACIN DE LAS LESIONES: Miembros inferiores Miembros Superiores Cabeza Cuello Tronco
29. PRESENCIA DE SOBRE CONTAMINACIN: Si
No
30. DOLOR EN LA LCERA: Si
No
31. TRATAMIENTO ANTERIOR PARA LEISHMANIOSIS: Si Hace cuanto?:
32. OTRAS COMPLICACIONES (de la lesin):
33. FACTORES DE RIESGO: Cardiaco Problemas hepticos

Problemas renales

No

Hipertensin

Otros problemas de salud (Aclarar):

34. TIPO DE ENTRADA EN EL SISTEMA: Caso nuevo Recidiva 2do. Tratamiento
Retorno (de abandono o tratamiento irregular) Re-infeccin

Droga de 2da. Eleccin

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Manual Diagnstico y Tratamiento de las Leishmaniosis en el Paraguay.

DIAGNSTICO LABORATORIAL ESPECFICO

35. REACCIN DE MONTENEGRO (IDRM): Positiva Negativa No realizada No concurri a la lectura
36. DIMETRO DE LA INDURACIN (mm):
37. FECHA DE REALIZACIN DE LA IDRM:......./......./.......
38. REALIZADO POR (Nombre, apellido y establecimiento):
39. SEROLOGA MTODO:

40. RESULTADO:

41. FECHA: ....../....../......

42. REALIZADO POR (Nombre, apellido y establecimiento):

43. MTODO DE DIAGNSTICO PARASITOLGICO:
45. RESULTADO:

44. MATERIAL:

46. FECHA: ....../....../......

47. REALIZADO POR (Nombre, apellido y establecimiento):

48. RESULTADO DE ANATOMA PATOLGICA:
49. REALIZADO POR (Nombre, apellido y establecimiento):

TRATAMIENTO
50. ENTREGA MEDICAMENTO: Si No 51. HOSPITALIZACIN: Si No 52. FECHA: ........./........./.........
53. TRATAMIENTO: Si No 54. FECHA DE INICIO DE TRATAMIENTO:../...../..
55. ESQUEMA DE TRATAMIENTO: 1er.esquema (antimoniales) 2do.esquema (antimoniales) Droga 2. eleccin
56. REALIZADO POR (Nombre, apellido y establecimiento):
57. DROGA UTILIZADA:
58. DOSIS:
59. DAS DE TRATAMIENTO:
60. VA DE ADMINISTRACIN: IM IV Directa IV Con Dilucin
61. FECHA DE LTIMA APLICACIN:....../....../......62. EFECTOS ADVERSOS: Si No
63. INTERRUPCIN DEL TRATAMIENTO:
Si No 64. MOTIVO:
(Ms de 72 horas entre dosis)
65. TERAPIA DE APOYO CON ANTIBITICOS: Si No 66. ANTIBITICO:
67. OTRA TERAPIA DE APOYO (Relatar):
68. REGULARIDAD DE TRATAMIENTO: Regular Irregular Abandono 1. Abandono 2. Ignorado
CONCLUSIN (PARA USO EXCLUSIVO DEL PROGRAMA)
69. CLASIFICACIN FINAL DEL CASO: Confirmado Descartado (Especificar):
70. PAIS PROBABLE DE CONTAGIO:
73. LOCALIDAD:

71. DEPARTAMENTO:

72. DISTRITO:

74. EVOLUCIN DEL CASO: Curado bito 75. FECHA DE BITO: ........./........./.........

76. FECHA DE CIERRE DE CASO: ...../....../..... (En caso de bito, notificar a Direccin General de Vigilancia de la Salud)
77. OBSERVACIONES:

68

Manual Diagnstico y Tratamiento de las Leishmaniosis en el Paraguay.

ANEXO 2:
Repblica del Paraguay
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social-Direccin General de Vigilancia de la Salud-SENEPA
Programa Nacional de Control de las Leishmaniosis
Ficha de notificacin de: LEISHMANIOSIS MUCOCUTNEA (LM)
CASO N:
CASO SOSPECHOSO:
Es toda persona con lesiones ulcerosas o granulomatosas (en forma de mora o frutilla) en la mucosa de la nariz, con o sin perforacin del tabique nasal,
acompaadas generalmente de edema y secrecin nasal crnica. Las lesiones mucosas pueden adems presentarse tambin en labios, paladar, faringe y
laringe. Los pacientes con LM suelen presentar adems, cicatrices de lesiones cutneas previas.

DATOS DEL NOTIFICANTE

1. NOMBRE Y APELLIDO:

2. CARGO:

3. FECHA DE NOTIFICACIN:......../........./.......... 4. ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

5. REGIN SANITARIA:

6. DISTRITO:
DATOS DEL PACIENTE
8. SEXO: M F

7. NOMBRE Y APELLIDO:
9. FECHA NACIMIENTO......../......../........ 10. () EDAD:

11. CI

12. DIRECCIN ACTUAL (CALLES):

13. ANOTAR CUALQUIER REFERENCIA:
14. DISTRITO:
17. NACIONALIDAD:

15. LOCALIDAD:

16. DEPARTAMENTO:

18. OCUPACIN:

20. LOCALIDAD DE PROBABLE CONTAGIO:

19. RAZA:

21. DISTRITO:

22. DEPARTAMENTO:

DATOS CLNICOS
23. FECHA DE CONSULTA:......./......./.......
24. PESO:
Kg
25. LESIN MUCOSA: Tabique nasal Labios Paladar Faringe Laringe (Voz ronca) Mutilaciones
26. TIEMPO DE EVOLUCIN DE LA LESIN:

27. CICATRICES: Si

No

28. HACE CUANTO TIEMPO TUVO LESIN CUTNEA ANTERIOMENTE?:

28. PRESENCIA DE SOBRE CONTAMINACIN: Si
No 30. DOLOR EN LA LESIN: Si
31. TRATAMIENTO ANTERIOR PARA LEISHMANIOSIS (ms de 1 ao atrs): Si
No
32. OTRAS COMPLICACIONES (de la lesin):
33. FACTORES DE RIESGO: Cardiaco Problemas hepticos

Problemas renales

No

Hipertensin

Otros problemas de salud (Aclarar):

34. TIPO DE ENTRADA EN EL SISTEMA: Caso nuevo Recidiva 2do. Tratamiento
Retorno (de abandono o tratamiento irregular)
DIAGNSTICO LABORATORIAL ESPECFICO

Droga de 2da. Eleccin

69

Manual Diagnstico y Tratamiento de las Leishmaniosis en el Paraguay.

35. REACCIN DE MONTENEGRO (IDRM): Positiva Negativa No realizada No concurri a la lectura

36. DIMETRO DE LA INDURACIN (mm):
37. FECHA DE REALIZACIN DE LA IDRM:......./......./.......
38. REALIZADO POR (Nombre, apellido y establecimiento):
39. SEROLOGA MTODO:

40. RESULTADO:

41. FECHA: ....../....../......

42. REALIZADO POR (Nombre, apellido y establecimiento):

43. MTODO DE DIAGNSTICO PARASITOLGICO:
45. RESULTADO:

44. MATERIAL:

46. FECHA: ....../....../......

47. REALIZADO POR (Nombre, apellido y establecimiento):

48. RESULTADO DE ANATOMA PATOLGICA:
49. REALIZADO POR (Nombre, apellido y establecimiento):

TRATAMIENTO
50. ENTREGA DE MEDICAMENTO: Si No 51. HOSPITALIZACIN: Si No 52. FECHA: ........./........./.........
53. TRATAMIENTO: Si No 54. FECHA DE INICIO DE TRATAMIENTO:../...../..
55. ESQUEMA DE TRATAMIENTO: 1er.esquema (antimoniales) 2do.esquema (antimoniales) Droga 2. eleccin
56. REALIZADO POR (Nombre, apellido y establecimiento):
57. DROGA UTILIZADA:
58. DOSIS:
59. DAS DE TRATAMIENTO:
60. VA DE ADMINISTRACIN: IM IV Directa IV Con Dilucin 62. EFECTOS ADVERSOS: Si No
61. FECHA DE LTIMA APLICACIN:....../....../......63. INTERRUPCIN DEL TRATAMIENTO: Si No
63. MOTIVO:
(Ms de 72 horas entre dosis)
64. TERAPIA DE APOYO CON ANTIBITICOS: Si No 65. ANTIBITICO:
66. OTRA TERAPIA DE APOYO (Relatar):
67. REGULARIDAD DEL TRATAMIENTO: Regular Irregular Abandono 1ario. Abandono 2ario. Ignorado
CONCLUSIN (PARA USO EXCLUSIVO DEL PROGRAMA)
73. CLASIFICACIN FINAL DEL CASO: Confirmado Descartado (Especificar):
86. PAIS DE PROBABLE CONTAGIO:
90. LOCALIDAD:

88. DEPARTAMENTO:

89. DISTRITO:

91. EVOLUCIN DEL CASO: Curado bito 92. FECHA DE BITO: ......./....../......

93. FECHA DE CIERRE DEL CASO: ......./......../.......... (En caso de bito, notificar a la Direccin General de Vigilancia de
la Salud)
94. OBSERVACIONES:

70

Manual Diagnstico y Tratamiento de las Leishmaniosis en el Paraguay.

ANEXO 3:
Repblica del Paraguay
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social-Direccin General de Vigilancia de la Salud-SENEPA
Programa Nacional de Control de las Leishmaniosis
Ficha de notificacin de LEISHMANIOSIS VISCERAL HUMANA (LVA)
CASO N:
CASO SOSPECHOSO:
Proveniente de zonas endmicas: Toda persona con esplenomegalia y fiebre.
Proveniente de zonas NO endmicas: Toda persona con esplenomegalia y fiebre, a la que se han descartado otras patologas.
DATOS DEL MDICO RESPONSABLE
1. NOMBRE Y APELLIDO:

2. CARGO:

3. FECHA DE NOTIFICACIN:......../........./..........4. ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

5. REGIN SANITARIA:

6. TELFONO:
DATOS DEL PACIENTE

7. NOMBRE Y APELLIDO:

8. SEXO: M

9. FECHA NACIMIENTO......../......../........

10. EDAD:

(en aos y meses)

11. NOMBRE DE LA MADRE O DEL PADRE (para nios menores):

12. DIRECCIN DE PROBABLE CONTAGIO (CALLES):
13. DISTRITO:

14. BARRIO/LOCALIDAD:

16. TELFONO:

17. MAPA Y REFERENCIAS:

15. DEPARTAMENTO:

DATOS CLNICOS Y LABORATORIALES DEL PACIENTE, AL INGRESO

18. FECHA DE INTERNACIN: ....../....../......
21. TALLA:

cm

19. INICIO DE SNTOMAS:

22. ESTADO AL INGRESO: Bueno

24. ADELGAZAMIENTO: Si

No

Kg) No

(Grado:
28. DESGANO: Si No
26. DESNUTRICIN: Si

20. PESO:

Kg

De Cuidado Grave 23. TEMPERATURA: Si No

25. HEMORRAGIAS: Si (Lugar:
) No
27. EDEMA: Si (Lugar:
) No
29. ADENOMEGALIA: Si (Lugar:
) No

30. TAMAO DEL BAZO (RCI):

cm

31. TAMAO DEL HGADO (RCD):

33. GLBULOS BLANCOS:

/mm3 34. NEUTROFILOS:

cm 32. HEMOGLOBINA:

35. PLAQUETAS:

g/dl
mm3

36. CO-MORBILIDADES:

71

Manual Diagnstico y Tratamiento de las Leishmaniosis en el Paraguay.

DIAGNSTICO LABORATORIAL ESPECFICO

37. MTODO SEROLGICO:

38. RESULTADO:

40. MTODO PARASITOLGICO:

39. FECHA: ....../....../......

41. RESULTADO:

42. FECHA: ....../....../......

43. OTRO MTODO DIAGNSTICO (describir):

TRATAMIENTO
44. PACIENTE DERIVADO: Si

(Establecimiento:

) No

45. DROGA 1ra ELECCIN:

46. INICIO DE TRATAMIENTO (1ra):...../...../.... 47. DOSIS:

48. DAS DE TRATAMIENTO:

49. VA:

50. EFECTOS ADVERSOS: Si

(Describir:

) No

51. REGIMEN HOSPITAL DA (SEMIAMBULATORIO): Si

52. INTERRUPCIN DEL TRATAMIENTO: Si

54. CAMBIO DE MEDICACIN: Si

No

No

(Das:

) No

53. MOTIVO:

55. MOTIVO DEL CAMBIO:

56. DROGA 2da ELECCIN.:

57. INICIO DE TRATAMIENTO (2da):...../...../.... 58. DOSIS:

59. DAS DE TRATAMIENTO:

60. VA:

61. EFECTOS ADVERSOS: Si

No

No 63. ANTIBITICOS:
64. INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS: Si No 65. TRANSFUSIONES: Si No
62. TERAPIA DE APOYO CON ANTIBITICOS: Si

66. OTRA TERAPIA DE APOYO (Relatar):

bito
68. FECHA DEL BITO: ........./........./.........
69. CAUSA DEL BITO: Por Medicamento Por LVA Por otra causa (Describir:
67. EVOLUCIN DEL CASO:

Curado

70. OBSERVACIONES:

RECEPCIN DE MEDICAMENTOS
Recib:

Nombre:

Fecha: ........./........./.........

Firma:

72