FORMULARIO PARA LA DECLARACIÓN PATRIMONIAL JURADA
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1. IDENTIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN
1.1 TIPO DE DECLARACIÓN Inicio de Gestión Periódica X Fin de la Gestión
2. IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE
2.1 Número de Cédula / Pasaporte 0602277832 2.2 Apellidos y Nombres Completos HIDALGO TORRES NESTOR FABRICIO 2.3 Nacionalidad ECUATORIANA
2.4 Estado Civil Soltero Casado X Viudo Divorciado Unión de hecho
3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE
3.1 Ciudad RIOBAMBA 3.2 Dirección Domiciliaria CELSOS AUGUSTO RODRIGUEZ Y WASHINGTON
3.3 Teléfono del Domicilio 2968776 3.4 Correo Electrónico (opcional)
[email protected] 4. IDENTIFICACIÓN DEL CÓNYUGE O CONVIVIENTE
4.1 Número de Cédula / Pasaporte 0602111833 4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cónyuge o Conviviente AYOL PEREZ INGRID AMERICA
4.3 Actividad Económica SI NO 4.4 Cargo y Lugar de Trabajo LICENCIADA EN IMAGENOLOGIA-IESS ALAUSI
4.5 Separación de Bienes SI NO 4.6 Liquidación de Sociedad Conyugal SI NO
5. DATOS INSTITUCIONALES
PERÍODO
NOMBRE INSTITUCIÓN CARGO / FUNCIÓN PROVINCIA CIUDAD
DESDE(año-mes-día) HASTA(año-mes-día)
HOSPITAL PROVINCIAL LICENCIADO EN 1998-05-01 ACTUAL CHIMBORAZO RIOBAMBA
GENERAL DOCENTE RIOBAMBA IMAGENOLOGIA
6. INFORMACIÓN PATRIMONIAL
6.1 ACTIVOS Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc.
Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningún caso el valor del bien puede ser menor al avalúo comercial municipal. Si se trata de
derechos y
Acciones, el valor será equivalente al porcentaje de participación.
Referencia (C) No. DE PREDIO: Es el número o clave catastral asignado por el Municipio en la carta de pago del impuesto predial.
6.1.1 BIENES INMUEBLES
TIPO DE BIEN UBICACIÓN FECHA Nª DE PREDIO VALOR
(Referencia A) (Referencia C) DEL BIEN
PAÍS PROVINCIA CIUDAD DIRECCIÓN ADQUISICIÓN INSCRIPCIÓN USD
(año-mes-día) EN REGISTRO
DE LA
(Referencia
PROPIEDAD B)
(año-mes-día)
CASA ECUADOR CHIMBORAZO RIOBAMBA CELSO AUGUSTO RODRIGUEZ Y 2011-01-18 2011-01-21 MZ1-V7 44.372,62
WASHINGTON
SUBTOTAL USD 44.372,62
Referencia (C) TIPO DE VEHÍCULO: automóvil, camioneta, camión, etc.
6.1.2 BIENES MUEBLES Referencia (D) NÚMERO DE PLACA: en caso de que el vehículo no esté
matriculado, deberá ingresar el número de chasis.
Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehículos el valor no será inferior al de la
matrícula)
6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES
VALOR DEL
IDENTIFICACIÓN DEL VEHÍCULO TIPO DE BIEN BIEN USD
TIPO VALOR DEL BIEN (Referencia E)
(Referencia C) NÚMERO DE PLACA USD
MODELO (Referencia E) 1. OBRAS DE ARTE, JOYAS,
O MATRÍCULA MARCA
(Año de fabricación) COLECCIONES
(Referencia D)
SEDAN HBA3004 2010 AVEO EMOTION 17.096 2. MENAJE DE CASA 1.500
1.500
3. EQUIPO DE OFICINA
4. SEMOVIENTES
5. INVENTARIOS / MERCADERÍAS
6. MAQUINARIA EQUIPO
SUBTOTAL USD 17.096 SUBTOTAL USD 3.000
6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN Todos los valores se reportarán en dólares. Si los valores en la cuenta o en efectivo están en otra moneda, se deberá realizar la
valoración al tipo de cambio a la fecha.
BANCOS Y EN OTROS
PAÍS DONDE SE LOCALIZA TIPO DE CUENTA Nª. CUENTA INSTITUCIÓN DEL SISTEMA FINANCIERO SALDO A LA FECHA DE
EL EFECTIVO (ahorros / corriente) LA DECLARACIÓN
USD
ECUADOR AHORROS 4011134020 COOP.RIOBAMBA LTDA 250
ECUADOR AHORROS 2200018470 BANCO DEL PICHINCHA 80
SUBTOTAL USD
6.1.4 INVERSIONES Referencia (F) TIPO DE INVERSIÓN: depósitos a plazos, pólizas, fondos de inversión y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.
PAÍS DONDE SE LOCALIZA LA TIPO DE INVERSIÓN FECHA DE INVERSIÓN MONTO DE
INVERSIÓN (Referencia F) INSTITUCIÓN DONDE SE REALIZA LA INVERSIÓN (año-mes-día) INVERSIÓN
USD
SUBTOTAL USD
Detalle la lista de créditos por cobrar, con indicación de su monto, la identificación de los deudores y de las garantías otorgadas a favor suyo.
6.1.5 CRÉDITOS POR COBRAR
Referencia (G) TIPO DE GARANTÍA: pagaré, letra de cambio, contrato, prenda, etc.
Nª DE CÉDULA, NOMBRE O RAZÓN SOCIAL GARANTÍA VALOR
PASAPORTE (Referencia G) USD
O DEL RUC DEL DEUDOR
SUBTOTAL USD
SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5 USD
6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS 64.798,62
6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRAÍDAS Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razón social del acreedor, los respectivos valores y garantías de cada obligación de haberlas.
Referencia (H) TIPO DE CRÉDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crédito, etc.
TIPO DE CRÉDITO PAÍS DONDE SE LOCALIZA NOMBRE DEL ACREEDOR VALOR ADEUDADO
(Referencia H) EL CRÉDITO USD
ECUADOR IESS 17.020,22
HIPOTECARIO (CASA)
ECUADOR COOP.RIOBAMBA LTDA. 10.000
PRESTAMO
ECUADOR BANCO DEL PICHINCHA 2.400
PRESTAMO
SUBTOTAL USD 29.420,22
RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD 29.420,22
7. PATRIMONIO
64.798,62
TOTAL DE ACTIVOS USD
29.420,22
TOTAL DE PASIVOS USD
35.378,40
TOTAL DE PATRIMONIO USD Diferencia entre activos y pasivos
8. DETALLE DE TARJETAS DE CRÉDITO
El detalle de las tarjetas de crédito incluirá el número de la tarjeta, fecha de expedición, valor máximo de crédito otorgado.
EMISOR NÚMERO DE LA TARJETA FECHA DE EXPEDICIÓN CUPO DE CRÉDITO
OTORGADO USD
5422589002898865 2008-10-15 3.000
PACIFICO
4514320018778608 2008-02-18 2.500
PICHINCHA
36021804747198 2012-12-20 ILIMITADA
DINNERS
OBSERVACIONES:
MI ÚLTIMA DECLARACIÓN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALICÉ POR EL AÑO: 2012
AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS
DECLARO NO ADEUDAR MÁS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y
DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS
EN LA CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURÍDICO VIGENTE.
CIUDAD Y FECHA RIOBAMBA,ABRIL,17 DE 2014 FIRMA DEL DECLARANTE
