Ciruga plstica en pacientes
postbariatrica
Managua, Agosto 2014.
Dr. Luisa Lpez.
Obesidad Mrbida
Enfermedad grave, crnica, incapacitante, multifactorial y
compleja.
Exceso de grasa con relacin a la composicin corporal total
La obesidad es una enfermedad controlable, no curable
Obesidad mrbida: ndice de masa corporal (IMC= peso en
Kg/altura en m2)> 39 o cuando el peso corporal del
paciente excede en ms del doble su peso ideal durante al
menos 5 aos.
Normal entre 20-25kg/m2
Entre 25 y 30 se observa un aumento de riesgo. Los
pacientes con este peso son considerados con "sobre
peso" o "exceso de peso".
Entre 30 y 35 se considera "obesidad leve.
Entre 35 y 40 se considera "obesidad moderada".
Por encima de 40 se considera "obesidad mrbida".
Clases de OBESIDAD
Obesidad Androide o central: En los hombres
Obesidad Ginecoide o perifrica: En las mujeres
Obesidad Hipercelular o hiperplasica: Hay mayor numero de adipocitos.
Obesidad Hipertrfica: Aumento de tamao de los adipocitos por
acumulo de lpidos, relacin con trastornos metablicos.
Obesidad mixta: Es la suma de las 2 anteriores, la mas grave no es posible
disminuir el numero de adipocitos, aunque si achicarlos
Obesidad alimentaria o exgena: Debido a alimentacin excesiva
Obesidad Morbida: Es la mas grave de todas el ndice de peso corporal
sobrepasa de 40.
Ciruga Postbaritrica
Cuando operar?
- Despus de los 12 a 18 meses postgastroplastia
- 6 meses despus de la estabilizacin del peso
- IMC menor a 30 kg/m2
- Otros protocolos aconsejan que las cirugas plsticas sean
realizadas despus de la perdida del 40% del peso inicial o
despus de la estabilizacin del peso
Sobre el Plan de Tratamiento Quirrgico
Diversos factores deben tenerse en cuenta en la planeamiento de estas
cirugas, ya que el tratamiento es interdisciplinario; Algunos de estos son:
Soporte nutricional adecuado
Paciente emocionalmente estable
Adecuada valoracin prequirrgica
ABDOMINOPLASTIA
Clasificacin del colgajo abdominal redundante de IGWE
I Colgajo cubre parcialmente el vello pbico, pero
no totalmente el monte pbico
II Colgajo cubre totalmente el monte pbico
III Colgajo cubre el muslo superior
IV El colgajo se extiende a la mitad del muslo
V El colgajo se extiende a la rodilla y mas alla
ETAPAS DE CIRUGIAS RECOMENDADAS
Primera etapa: Dermolipectomia en cinturon
Segunda etapa: Lifting de muslos
Tercera etapa: Braquioplastia y Mastopexia
Cuarta etapa: Revisin de cicatriz
Quinta etapa: Lifting cervicofacial
Tcnicas Quirrgicas
PANICULECTOMIA
Colgajos grado IV y V
TECNICA:
Incisin inferior diseada por encima del pubis, por debajo del pliegue abdominal
inferior y se continua lateralmente.
Incisin superior se disea estimando la cantidad de tejido a resecar para lograr
un cierre directo sin tensin (habitualmente por encima de la cicatriz umbilical).
Coloca sonda Foley, se realiza asepsia y antisepsia, se infiltra solucin tumescente
de Klein.
Incide piel y tejido celular subcutneo hasta encontrar aponeurosis abdominal
Se diseca colgajo por encima de la aponeurosis, realizando hemostasia
de pequeos vasos y ligando las perforantes musculocutanea y de los
vasos epigstricos inferiores superficiales.
Se colocan drenos dirigidos hacia cada cresta iliaca y se extrae a nivel
del pubis.
La herida quirrgica es suturada en 3 planos.
Se coloca venda comprensivo en la regin inferior
Tcnicas Quirrgicas
ABDOMINOPLASTIA:
Transversal, mixta y circunferencial
MIXTA:
Se realiza con reseccin del colgajo abdominal en sentido vertical en la lnea
media abdominal y transversal en la parte inferior del abdomen, resultando el
colgajo resecado en forma de FLOR DE LIS.
Razones para realizar procedimiento:
- Presencia de cicatriz vertical secundaria a la Ciruga Bariatica.
- Mejor definicin de la cintura femenina.
- Facilidad de exposicin quirrgica en caso de reparacin de hernias.
- Colgajos abdominales grado I a IV.
TECNICA:
Incisin inferior diseada en la lnea media dentro del vello pbico, 1 a 2 cm
por debajo de la implantacin del mismo, extendindose lateralmente
paralela al pliegue inferior y por debajo de su borde inferior, dirigindose
hacia las espinas iliacas anterosuperiores a 3 cm por debajo de las mismas. Se
puede continuar el trazo a travs de los flancos hasta llegar a la regin
posterior de la espalda (con el fin de evitar abultamientos laterales).
Incisin superior: es diseada calculando la amplitud del colgajo abdominal a
resecar, preferentemente por encima del ombligo cuidando que la sutura de
los colgajos sea sin tensin
El diseo de la reseccin del componente vertical incluye la regin medial
supraumbilical (donde se encuentra la cicatriz bariatica), es de concavidad
medial, calculando el exceso de piel a resecar.
El diseo de la reseccin tiene forma de FLOR DE LIS.
Punto A: Lnea media del pubis
Punto B: Angulo formado de la interseccin de las marcas de reseccin
vertical con la incisin superior del componente transversal y forma el vrtice
de los colgajos laterales.
Se infiltra solucin tumescente las incisiones as como las reas a disecar, se
resecan los colgajos por encima de la aponeurosis lumbar y abdominal con
bistur realizando hemostasia. El ombligo es disecado para ser transpuesto, la
aponeurosis abdominal se plica con sutura no absorbible 2 (puntos separados
en cruz o invertidos)
El ombligo es transpuesto entre el apndice xifoides y el pubis.
Se colocan drenos hacia la regin lateral y se extraen por el pubis.
COMPLICACIONES:
- Seromas
- Deshicencia
- Infeccin de herida quirrgica
- Hematomas
- Infeccin de vas urinarias
Fig. 3. Marcaje del faldn
dermograso infraumbilical a
resecar.
Fig. 4. Valoracin manual de la zona
supraumbilical para cierre sin
tensin
Marcaje preoperatorio para
Dermolipectomia Abdominal
Fig. 6. Reseccin Dermograsa
Fig. 7. Detalle del faldn (1800 g.)
Fig. 5. Marcaje definitivo del
excedente a resecar
Fig. 8. Aspecto final
ABDOMINOPLASTIA CIRCUNFERENCIAL:
Mejora el abdomen, flancos, cadera y glteos.
Tcnica de eleccin con colgajos abdominales tipo I al IV.
TECNICA:
Se marca a la paciente en posicin de pie, en la regin anterior.
La incisin inferior se hace 2 cm por debajo del surco abdominal inferior
pasando a travs del pubis y se extiende lateralmente hacia las crestas iliacas
anterosuperiores para continuar dorsalmente hasta llegar a la columna
vertebral y unirse a la contralateral a 2 cm por encima del pliegue interglteo,
ambas terminan en forma de ngulo con vrtice inferior.
La incisin superior es colocada de acuerdo con la cantidad de tejido a
resecar la cual es estimada por palpacin bimanual pinchando el exceso de
tejido para obtener cierre directo sin tensin.
Las reas de incisin y diseccin infiltrada con solucin Klein, reseccin del
colgajo con bistur por encima de la fascia para vertebral y lumbar tan lateral
y ventralmente.
Se realiza hemostasias, la fascia de los glteos es plicada a la fascia vertebral
y lumbar con punto simples (objetivo es elevar mas glteos), se verifica la
hemostasia y se colocan 2 drenos.
La sutura de la herida se sutura en planos anatmicos, en la regiones laterales
se colocan grapas de piel, se protege la herida con gasas o compresas, se
retiran los campos para girar a la paciente en decbito dorsal.
La abdominoplastia circunferencial
simple consiste en las
prolongaciones de las incisiones
transversales en el abdomen sobre
las crestas iliacas superior, anterior
y posterior dirigindose al dorso
protegiendo la columna
En pacientes que presentan incisiones
longitudinal post ciruga bariatrica con
excesos cutneos en la regin de
epigastrio y mesogastrio, esta indicada
remover los 2 excesos dermocutneos
a travs de una abdominoplastia
circunferencial en FLOR de Lis
CIRUGIA PLASTICA POSTBARIATICA EN
MAMAS
En pacientes ex obesos las mamas tienen caractersticas tpicas con poco
contenido y gran exceso de piel.
Las tcnicas tradicionales de mamoplastas reductora no son suficientes para
la obtencin de un volumen y de una forma adecuada.
Se utilizan prtesis de silicona por encima de 200cc asociado a mastopexia.
Formas de las mamas:
Hipertroficas: Mamoplastia reductora
Normotroficas: Mastopexia
Hipotroficas: Mastopexia con implantes mamarios
Segn las variaciones de la mama, del segmento torcico y de los miembros
superiores las cirugas:
1. Protesis de mama
2. Mastopexia simple
3. Mastopexia con protesis de mama
4. Mastopexia con toracoplastia
5. Mastopexia con toracobraquioplastia
6. Mastopexia con abdominoplastia reversa
La tcnica empleada a criterio del cirujano pero unos recomiendan: Tcnica
de Pintaguy o la tcnica de pediculo superior
La colocacin del implate retroglandular
Ptosis mamaria en paciente joven tras
perdida de 45 Kg
Postoperatorio al ao de mastopexia
con cicatriz vertical e implantes
CIRUGIA PLASTICA POSTBARIATICA EN
MUSLOS
Muslo: Tiene forma semejante de un cono
Dimetro superior mas ancho que el inferior
Puntos anatmicos importantes en la ciruga:
- Triangulo femoral: Region anterior y en el surco inguinal, la diseccion a este
nivel es superficial, pasan vasos femorales y canales linfaticos
- Fosa popltea: Pasan arteria y vena popltea.
TECNICA:
Litotoma, se marca el surco perineal.
Se marcan los puntos B y C que corresponden al segmento de reseccin, la lnea
anterior, posterior y lnea inguinal.
Se realiza la maniobra de pinzamiento.
Bajo anestesia epidural la primera incisin se realiza en la lnea anterior, se incide la
lnea posterior hasta la fascia superficial luego a nivel del surco perineal.
La reseccin realiza en block y la sutura en sentido ascendente de rodilla a perineo
con nylon 2-0 y la sutura interna con 4-0 y otra sutura corrida con 5-0.
A nivel del segmento y de los puntos B y C se sutura con nylon 2-0 anclado en la
fascia y en la incisin perineal.
Post quirrgico:
- No drenaje
- Curacin
- Faja compresiva
- Antibioticoterapia profilctica
- Profiaxis de TVP 5 dias
BRAQUIOPLASTIA EXTENDIDA
MARCACION
Iniciamos la marcacin por la regin anterior
del brazo, abajo del surco bicipital y luego en
la regin posterior a travs de la tcnica de
pinzamiento bicipital
La redundancia de los tejidos debe ser
valorada en la axila, abajo del codo y en el
trax lateral
Se arquea la incisin en la axila evitando la
lesin del nervio ulnar en caso de b.
extendida
MARCACION
Despus de la marcacin de los puntos, realizamos la unin de
dos lneas y calculamos nuevamente con el paciente sentado y
acostado, con los brazos extendidos en 180 grados
TECNICA QUIRURGICA
La mejor posicin es colocar los
miembros superiores fijos y hacia
arriba.
Disminuye el sangrado y se puede
trabajar dos equipos.
Mayor comodidad en el trazado y la
ciruga.
TECNICA QUIRURGICA
En la axila la reseccin ocurre sin un plan especifico, por lo que la sutura
final puede seguir una lnea quebrada, recta, curva, etc.
Evitar marcaciones en T o en Z plastias
dado que debido a la flacidez no
resultara en retraccin y procurando
que la localizacin de las cicatrices
debe permanecer abajo del surco
bicipital, pues es menos visible durante
las actividades diarias
GRACIAS
