Fundamentos

de radiologa
diagnstica
redicin
VolumenI
Fundamentos
de radiologa
diagnstica
3." edicin
EDITORES
WILLIAM E. BRANT, MD, FACR
Professor of Radiology
Direct or, Thoraco bdominal Divisi on
Departrnent of Radiol ogy
Univers ity of Virginia Hcalt h Syst em
Charl ottesville, Virginia
CLYDE A. HELMS, MD
Pro fessor of Radi ol ogy a nd Surgcry
Chief, Divisi on of Musculoskeleta l Radi ol ogy
Departmcnt of Radiol ogy
Dukc University Medi cal Cenler
Durham, NOI"th Carolina
. Wolters Kluwer Lippincott
Wi ll iams &Wilki ns
Wolters Kluwer ILippineott
Williams & Wi lkins
Avda. Prnci pe de Asturias. 6 1. X." I.
a
OSOl2 Barcelona (Esp;ul a)
Te!.: 93 J.w 47 IR
Fax: 93 J-W 47 16
c-mail: lwwcspalllll@[Link] [Link]
Patricia Cuad ras Collsamata
Especialista en Rad iologfa. Servi cio de Radiodiu gn su co. Pro fesor a Asoc iada.
Unidad Docente ele la VAB. l lospi rul Universitario Germans Trias i Pujo!. Bada lona. Ban:c1011a.
Ricard Prcz
Especiali sta en Radiologfa. Se rvicio de Rudiodiagn st ico. Profesor A SOCldll. Unidad Doc en te de la VAB.
Hospital Universitario Gcrmun.. Tr ias i Pujol. Badal ona. Barcelona.
El editor no es responsabl e de los errores u omisiones del texto ni de las co nsec uencias que se der iven de la aplicacin de fas indicaciones
que contiene. Esta obra comprende informacin ge neral rel acionada con tratamientos e interacciones farmacol gicos que no debera
utilizarse en pacientes indi vidua les sin antes contar con el co nsej o de un pro fesional mdico. Se insta allector a consultar los prospectos
informati vos tic los fnu aco v pa ra obtener 1:1infor macin referen te a las indic aciones. contraindicaciones. dosi s. ad vertencia s y
precauciones que deben tene rse e n cuer na. Es respon sabilidad del proveedor de asistencia sanitaria determinar la situaci n tic la FDA
para cada fnnaco ()d ispositivo planificado pa ra uti lizar en su prctica cl nica .
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intelec tua l o de sus ce sionarios.
Reservados todos los derecho s.
Copyright de la edicin en espao l
<El 200XWoltcrs Kluwcr Hcnlth Espa a. S.A. , Lippin cou Williams & Wilkins
ISBNedici n espa ola: 97XX..&-9ll921 U7-S
Edicin espnolu de la obru or iginal en lengua ingle sa F II II (/(Ul U' Il I 11h o/ iagnost c Radi otogv. 3rt! edition.
de William E. Brant y Cl ydc A. Hclms. public ada por Lippincon Williams & Wilkin s.
Copyrig ht 2007 Lippin con Williams & Wilkins
530 Wa\nut Strcct
Philadelphia. PA 19 106 USA
LWW.l' OI1l
ISBNedic in original: 97X-I)-7X17-651X-3
Trad uccin. coor dinacin y produ ccin editorial: EOIOE. S.I.
Impresi n: Data Reproducti ons Corp.
Impreso en USA
JI) l.) K 7 5 4 J 2
Dedico este libro a mi esposa. Barbara. mi verdadera compmiera y 8/ amor de mi vil/a.
ya mi [amilia: Dan y Lindsay, Rya n y Ji/rallY, I onathan Al/e;/, Rachel Y Rob,
Jake y Di/ara, Da" y Debra, J' a nuest ros maravillosos nifts. Evan Edward,
Finley Matthew y Danelle Marion.
WES
A mi esposa, Nancy Marie Maior; y a nuest ro hiio, Aus tin Michael.
CAl!
DIe n E e P TUL o S
Prlogo .t i
Pre facio xiii
Colaboradores X\'
Lista de: abreviamms univcrsalcs r r
VOLUMEN 11
SECCION 111: SISTEMA PULMONAR 333
Editorde la SecciII :l efTrey S. Klein
VOLUMEN I
SECj:ION 1: BASICOS 1
1 Tcnicas de imagen 3
lI'i/1ia11/ E. BraIl/
12 Mtod os de exploracin, anatoma normal
y hall azgos ra diolgicos de la enfermedad
pulmona r 335
Santiago Mir y l elTrey S. Klein
13 Medias tino e hilios 389
l efTrey S. Klfill
14 Enfermedades vasculares pu lmon ares 417
l efTrey S. ..1fill
Editor de la Secci n: Erik H-L. Caellsla
2 Introduccin a las tcnicas de di agnstico
por imagen del cerebro 29
David J. Seidenwunn
3 Tra umatismo craneofacial 55
Roben ,11. B IlIT, Alisa D. Ceml y 1i lOllg 11. Le
4 Enfermedad cerebrovascular 86
lloward A. Rowley
5 Neoplasias del sistema nervioso ce ntral
y masas de apariencia tumoral 122
Ke/(\' K. Koeller
6 Infecciones del sistema nervioso central 156
lI'aller L Olsen
7 Enfermedades de la sustancia blanca
y neurodegeneratlvas 184
l erome ti. Barakos
15 Neoplasias pulmona res 433
JefTrey S. Klein
16 Infeccin pulmonar 460
Timothy l. Higgill.t ,l'l elTrey S. Klein
17 Enfe rmedades pulmonares difusas 479
l elTrey S. Kleill
18 Enfe rmedades de las vas respira torias 511
l elTreyS. Klein
19 Pleura, pared torcica, di afragma
y trast ornos torcicos miscelneos 527
l e((rey S. KIeill
SECCION IV: RADlOLOGIA MAMARIA 563
-- ------
20 Tcnicas de imagen de la mama 565
Karen K. Lindiors y Huong T. Le-Petross
8 Neuroimagen peditrica 213
ToddE. Lentpert y Erik H.L Gaensler
l' I
9 Diagnstico por imagen de cabeza
y cuello 241
l erome A. Barakos
10 Enfermedades no degen erati vas de la mdul a
espina l 271
Erik H.L Gaensler
11 Columna lumbar: en fermedad di scal
y es tenosis de ca na l 322
CI."'le ti. He/II/s
Editorde la Seccill: David K. S"eIIOl I
21 Anatoma. fisiologia y mtodos de diagnstico
por la imagen del corazn 603
David K. Shelton
22 Diagnsti co por imagen ca rdaca
en enfermedades adquiri das 629
David K. Shelton
23 RM cardaca 652
Christopher M. Kramer
vii
viii indice de capitulas
VOLUMEN IIJ
SECCION VI: RADIOLOGIA VASCULAR
EINTERVENCIONISTA 669
Editor de la Secci,,: Ionv P. Smith
38 Ecografa obs t trica 976
wliam E. Brant
39 Ecografa torcica, tiroidea , paratiroi dea
y cerebra l neonat al 002
U'illialll E. Brant
24 Aorta torci ca , arterias pulmonares
y tr ast ornos vascul ares perifricos 671
sichae J. .\tiller, Jr. y TOIIYP. SI/lith
2 5 Art eri as abdomina les , sistema ven oso
e intervenc ionismo no vasc ular 700
s ichae1. Jliller. l r. y TUIlY P. Smith
40 Ecografa vascular 1019
Ravnunnl S. DougherfYy William E. Brant
VOLUMEN IV
SECCION X: RAQIOLOGIA
MUSCULOESQUELETICA 1061
26 Abdomen y pelvis 733
William E. Brant
27 Hgad o, \1aSbil iares y vesc ul a bili ar 756
Willial1l E. Brant
41 Lesiones seas Iitcas benignas 1063
Clyde A. Hel ms
42 Tumores mali gnos de hu eso
y de part es blan das 1086
C/yde A. Helms
43 Trauma tismos seos 1102
Clyde A. elms
28 Pn creas y hazo 782
William E. Brant
29 Faringe y esfago 798
lVil/ia", E. Brant
44 Art ri tis 1132
Clvde A. Hebns
45 Osteopata met abli ca 1156
Clvde A. Helms
30 Estmago y duodeno 816
Wil/iam E. Bralll .
3 1 Intestino del gad o mesent rico 832
Williall1 E. Brant
46 Les iones seas ( que no hay qu e tocar 1168
Cvde A. l/e/ms
47 Lesiones seas diversas 1183
Cyde A. Helms
32 Colon y apndce 848
H'illial1l E. Brant
48 Reson an cia magntica de la rodilla 1192
Clyde A. elms
I "
33 Glndulas suprarrena les y ri ones 867
lVil/ial11 E. Bnll/f
49 Resonanci a magntca del hombro 1205
Cvde A. Hebns
50 Resonancia magnti ca del pie y cl tobillo 1214
Clvde A. Helms
Editor de la Seccit1: David K. Shelton
..
52 Abdomen y pelvis ped i tri cos 1277
Susan D. l ohn y Leonard E. Swischuk:
51 Trax ped i t rico 1227
SUSal l D. 101m y .eonard E. Swscbnk
SECCiN IX: ECOGRAFA 925
36 Ecografa abdomina l 927
H' il/iam E. Biant
35 Aparato genital: radiologa y RM 909
H' il/iam E. Bra1lt
34 Sistema pielocali cial, urteres, vej iga urin aria
y uret ra 887
\fill ial1l E. Brant
37 Ecogra fa del aparato genital y de la vejiga 954
Wil/iam E. Brant
53 Int roduccin a la medi cin a nucl ear 1331
David K. Shelton
54 Fundamentos fsicos de la medi cina
nuclear 1336
Ramsey D. Bada wi, LindaA. Krogery Ierrold T. Bushberg
55 Gammagrafa del sistema esque ltico 1357
David K. Shelton y Miehael F. Hanshome
56 Gammagrafa pu lmona r 1371
David K. Shelton y Rhonda A. Wyalt
57 Gammagrafa del sistema cardovascular 1387
David K. Shelton y Michael F. Hartshome
58 Gammagrafa de las glndulas
endocrinas 1404
Mare G. Cale
59 Gammagrafa gas t roi ntes ti na l, del hgado
y bazo, y hepat obiliar 1416
David K. Shelton y Michael F. Hartshorne
ndicede captulos ix
60 Gammagrafa del sistema
geni tourinario 1428
Mike ,lleBiles v Peta W BII/e
.
6 1 Diagns ' o gammagrfico de infl amacin
e infeccin 1440
ChristopherJ. Palestray Charito Love
62 Diagnsti co por la imagen molec ular
en los tumores 1456
l ames H. nmmons
6 3 Gammagrafa del sistema nervioso
central 1472
David H. Lewis y Vi,'ek A/mlc/Ja"da
64 Tomografa por emisin de posit rones 1487
Biiau Biian, David K. Shelton y \I'illiam E. Brant
ndice alfabtico 1521
PRLOGO

Fel icitaci ones a los Drcs. Brant y Hclms po r actualizar su
cl sico y sobres aliente tra tado, Fundame nt os de radiologa
diagnostica, en M I ter cer a ed ici n. Du ra nte ao s. este libro
ha servido de vis i n glo bal bsica del di agnst ico por la
imagen a est udiantes de medicina, r es ident es de ra diolo-
ga y ot ro s profesi onal es del campo mdico. La presente
ed ici n co nserva a muchos de los a utores previos : s i n
embargo, los ca pt ulos sobre tr ax, hueso s y ar t iculacio-
nes; tracto gas t rointest inal; ecografa; d iagnstico po r la
im agen de la ma ma y pedi a tra ha n sufri do r evi s io nes
import antes , y autores nuevos han escr ito capt ulos sobre
radiologa curdiovascula r y va scu lar/ intervencionista y
tambin sobre medi ci na nucl ea r.
La obra co ntina el legado de las ed iciones previas, des-
taca nd o los fundamentos del d iagnstico po r la imagen.
SL' han aadid o dos nuevos ca pt ulos sobre diagnst ico
po r la imagen car d aca y PET-TC para ac t uali zar estos
nu evos temas de di agn sti co por la imagen. Los ca ptulos
bs icos tambin se han a mpliado para i ncluir mat erias
como la colo nosco pia virt ual, el uso de la TC en la evalua-
ci n de los clc ulos re nales , la Tedel t rau mat ismo abdo-
mina l y las co mplicaci ones pulmonares de los traspla nt es
(
..
de mdula s ea . Pa ra co mpletar los co ntenidos m s nuc-
vos , los a uto re s han incl u id o en fer meda des infecci osas
glo ba les como el SRAG .Y el ca rbunco.
Este completo t ra tado seg uir siendo fundament al para
los res ident es de radiolog a , co mo revisi n pa ra la prepa-
raci n de los exmenes o ra les y escri tos . Ta mbin es un
gran li bro para los es t ud ia ntes de med ici na y pa ra los
mdicos q ue quieren tener un li bro de refere ncia co nciso
de d iagn6st ico por la imagen en la co ns ulta .
Agradezco a los Dres. Bra nt y Helms esta llueva edicin
actuali zada de su excele nte libro , Fundamentos de d agns-
tico por nrageu, igua l que hiciero n los Drcs. Kcuts y Ravi n
antes que yo en sus prlogos a las edici ones anteriores.
Una de la s r eco mpensas de u n acadm ico es ver que
uno de sus colegas /res identes so bresale en radiologa aca-
dmica . Persona lment e , he segu ido a los Drcs . Bra nt 'j'
Helms desde qu e empezaro n en la docencia , Bill pr imero,
co mo uno de mis re sidentes, y Clydc co mo profesor y com-
pa ero . Gr a ci as a es to s dos fenomena les profesores de
ra diologa po r su excelen te libro.
[Link] B. II'.ITSON, JR, Ml) , MPII
xi
P. RE'FACIO A LA TERCERA EDICIN
.".. - ------ ...... -- . . .
Nos se n timos co nte ntos y o rg ullosos de o frece r una te r-
ce ra ed icin de nuestro li bro Fundamentos de rudio ogiu
Aprecia mos e l hec ho de que ta ntos re s iden-
1l.' S dc ra d iolog a lo s iga n utili zando como pretend imos
ori gin ulmcnt c. co mo una pri mera lectura pa ra residentes
que empieza n y como una revisin co ncisa pe-ro co mple-
ta de preparaci n pa ra los exmenes o ra les y escri tos del
Ame r ica n Boa rd o f Rud io logv. Nos co mpla ce especial -
me nt e q ue la mayo rt a de los a u to res de l text o o ri ginal
publicado en 1994 hayan vue lto a colabo ra r e n es ta cd i-
cfn. En 1992, cua ndo tuvimos la idea de escr ibirlo , deli -
be ra d a mente e legi mos a a u to re s que e ra n profeso res
reci n no mbrados o que ha ban final izado la for macin,
pa ra identifi car qu es fu nd ame nt a l e important e pa ra el
es tu d ia nte de ra diologa. Ahora, ms d e di cz a os des -
pus , los mis mos autores ocupa n los pri meros luga res en
la doce ncia de la radiol og a , como directores dc depa rt a -
me nto, jl'fl'S de di visi n, ca tcd r tleos y ra d i logo s s nior.
Ha n rnu n tcnido el concep to so bre qu es fu ndamenta l e
im po rta nte para a pre nder la especialidad de ta n r pido
ava nce del di agn st ico por la imagen . El Dr. Er ik Gae ns-
ler ha vuelt o a orga niza r este gru po ex pe rto de ncurorra-
d i!ogos de la secc i n ele Nc urorradiologfa , como Kcll y
Kocl lcr. e x prc s idcntn de Ra d io logic Pat hol ogy del
Ar med FOI"Ccs Inst itute of Pa thology, y actua lmente ca te-
d r t ica a dj u n ta de rad io lo g a de la Mayo Cli n ic ; Ali sa
Gcan . ex pe rta en d ia gns t ico por la ima ge n d el t r au -
ma ti smo c rn ncn l, y Howard Rowl cv, Je fe de Ncurorra-
di ologa cu la Univcrsltv o f \ Visco ns i n. La Dr a . Su san
Jo h n, a u tora pri nci pa l de los ca p t u los de rad io loga
pcdi uu-ica. a ho ra es Di rec tora del Dcpurtrne nt of Dla g-
nos tic a nd I nt c rvc n t iunal l ma gi ng e n la Un ivc rsi ty o f
Tcxa s-Houston Medi ca! School . Susan es la pri mera mu-
je r q ue presi de u n d epart amento im po rt a n te en d icho
ce ntro , El DI: David K, Sh elton, Ca ted r tico de Radiol oga
;, : Jefe de la Divisi n de Med ic ina Nucl ear en la University
01" Ca lifo rn la- Da vis fu e fu ndamen ta l pa ra o rga n iza r y
d iri gir la secc in de Radi ologa nucl ea r: Sin s u co mpro-
mi so ytrabajo hubira mos te nido un gra n pro blema para
co mpleta r es ta revi sin . Tamb in tuvo una ac t iva parti ci-
pa cin co mo d irect or de la sec cin de Radi ologa ca rda-
ca . Jeffrey Klcin ha vuelto a cola borar en toda la seccin
de ra di ol oga torci ca , que aba rca temas tan Iundu mc nta-
les para la ra d iolog a diagnstica. Tony Smit h y Mic hacl
Millcr ha n vuelt o a redac tar toda la secci n de Radi ologa
vascular e intervencioni sta .
La nue va ed ic in prese nt a un a orgnnt zaci n revi sada
para se gu ir el ri tmo de la dinmi ca de los ex menes del
Ameri ca n Board of Radiology. Adems del ca pt ulo de intro-
duccin , hay 11 secciones eq ui parables co n las ca tegoras
del examen oral. Radiologa cardaca y Rad iologa vascula r
e inte rvencionista son a hora se-cc ion es se pa radas. li emos
a adi do u n ca p ulo de dicado a l uso ex te ndido de la RJ\l
ca rd aca, y u n ca pt u lo sob re t omogra f fu por e misin de
pos itrones y PET-TC pa ra co inc id ir con la rpida expa nsi n
de esta tcnica de imagen combinada. Todos los ca ptu los
present an ilustra ciones act ualizadas y nuevas para aj ustar-
se a nues tra reputacin como ilust radores, l iemos a liadido
desc ripci ones de TC de lit ia s is re na l. TC dc trau ma t ismo
abdomi nal, urogra fta TC y Rl\.l , diagn sti co por la imagen
del ca rbunco y del s ndro me res pira tor io a gu do gra n'
(SRAG), las complicaci ones pu lmona res del tra splant e de
mdu la sea, RM de mama, y muchos o tros temas de int e-
rs act ual. Nos he mos es forzado e n todo momento por
ma n tener nu estros objenvos de ser bs icos y completos ,
adems de co nc isos. La mayor extensin delli bro es parnlc -
la a l creci miento del mbito de nuestro campo.
Da mos las gra ci as a la s perso na s que, a dems de los
au to res, han cont ribuido extraordi na ria me nte a la real iza-
cin de es te te-xto. K l ' IT )' Ba rren . Di rectora Ed ito ri a l, y
Lisa McAllistet; Directora Ejecutiva. de Lippl ncon Williams
& Wil kins, ha n diri gid o es ta edic i n de pr inci p io a fin ,
Ba rbara Sta bb y su equ ipo de TcchBooks en York, Pensil -
vnnia , han ofrec ido unos se rvic ios excepcionales en la pro-
ducci n de l libro . Sobre todo damo s la s gra cia s a los
muchos re s identes, beca ri os. cs tud fa mcs de medic ina y
co mpa eros de la facultad con los que liemos uubujado y
qut..' nos han desa fiado como profesores y ra d ilogos.
I\'IU .l A.\I E. BR-w ; su: PACR
[Link][;" A, 11n ..\(.o;. MD
xiii
COLABORADORES
.- -
Ramsey D. Badawi, PhD
Assistant Professor of Radiology
Unversty of California, Davis
Senior PET Physicist
Departrnent of Radiology
University of California, Davis Medical Center
Sacrament o, Californ ia
JeromeA. Barakos, MD
Assistant Clinical Professor
Dcpartrnent of Radology, NeuroradiologySeetion
University o California, San Francisco
Director of Ncuroimag ing
Departmem of Radiology
California Pacific Medica! Cerner
Sa n Francisco, California
Robert M. Barr, MD
Meeklenburg RadologyAssociat es, P.A.
Presbyterian Hospital
Charlottc, North Caro lina
Bij an Bijan, MD
Assistant Professor of Di agnostic Radiology
and uclear Medicine
Depa rtrnent of Cross-Sectional Body ImaginglMRI
and Nuclear Medicine/PET Divi sions
Univers ity of California, Davis Medical Center
Sacramento, California
Director of Radiology
MRI Dcpartment
Elk Grove Diagnostic Imaging- MRI Medical Cent er
Elk Grovc, Californ ia
Peter W. Blue, MD
Professor of Radiology
University of South Carolina School of Medicine
Columbia, South Carolina
Chief, Nuclear Medicine Servi ce
Monerief Arrny Community Hospital
Fort Jackson, South Carolina
Willi amE. Brant, MD, FACR
Professor of Radiology
Direct or, Th oracobdorn inal Division
Department of Radiology
University of Virginia Health Systern
Charlottcsville, Virginia
JerroldT. Bushberg, PhD, DABMP
Clinica! Professor
Departmem of Radiology
Universlty of California, Davis
School of Medicine
Sacrament o. California
Marc G. Cote, DD, FACP
Chief, Departrnent of Radiology
Nuclear Medicine Consultam 10 the Office
of the Anny Surgeon General
Madigan Army Medical Center
Tacorna, Washington
Raymond S. Dougherty, MD
Associate Clinical Professor
Resdency Progra m Director
Diagnost ic Radiologist , Division of Abdominal Imaging
Departrnent of Radiology
University of California, Davis Medica! Cent er
Sacramemo. California
Erik H.L Gaensler, MD
Associate Clinical Professor
Depart rnent of Radiology
Uni versi ty of California, San Francisco
San Francisco, California
Alisa D. Gean, MD
Professor of Radology, Ncurology, and Neurosurgery
University of California, San Francisco
Chief of Neuroradology
San Francisco General Hospital
San Francisco, California
Michael F. Hartshorne, MD
Professor of Radiology
Uni versi ty of New Mexico School of Medicine
Staff Radiologist
Univcrsity of New Mxico Hospital
Al buqucrque, NewMxi co
Clyde A. Helms, MD
Profcssor of Radiology and Surgery
Chief, Division of Musculoskeletal Radiology
Dcpart rnent of Rad ology
Duke University Medical Center
Durham, Nori h Carolina
xv
xvi Col aboradores
limothyJ. Hi ggins, MD
Clinica l Inst ructor of Rad iol ogy
Universl ty of Vermant College of Medici ne
Rcsiden t in Radi cl ogy
Flctcher Allen lI ealt h Ca re
Burl ington, \ '(,' I111ant
SusanD. John, MD, FACR
Pro fcs sor and Chair. Diagnosttc and lnterventi on a!
Imaging
Univcrsity of Texas Heahh Science Center
Chair, Imaging Scrvi ces
Memorial Hermann Chi ldrens Hospital
Houston. Texas
JeffreyS. Kl ein, MD
Professor of Radi ology
University of Vermont College of Med icine
Chief ofThoraeie Radiology
Flctcher Allen lI ealth Care
Burlington, Vermont
KellyK. Koeller, MD, FACR
Associate Pro essor of Radiologv
1\ 1ayo Clinic
Rochcst er, Minnesot a
Chri stopher M. Kramer, MD
PrufCSSIJr 01' Radiology ami Medicine
Associat e Chicf, Cardiovascular Division
Department of Medi cine
University of Virgini a Ileal th Sys tern
Charlouesvillc. Virgi nia
Linda A. Kroger, MS
Radiati on Safct v Officer
University of Davis
Healt h Systcm
Sacra mento. California
[Link], MD, PhD
Assistant Clinical Professor
Dcpartrncnt of Radi ology
San Francisco General Hospital
University of California
San Francisco. Cal ifornia
Todd E. Lempert, MD
Chicf, Diagnostic and l nt ervention al
Neuroradologv
Mission Hos pital
,\ 1ission Viejo. Califomia
HuongT. Le-Petross, MD, FRCPS
Assist an t Profcssor of Radi ology
Rad iologist, Breast Irnaging Sec tion
The Univcrsuy ofTexas I\1.D, Anderson Cancel' Cent er
Hou ston . Texas
David H. Lewis, MD
Associ ate Professor of Radi ology
University of Washington Se hoo l of Med ici ne
Direc tor of Nuclear Medici ne
Harbo rvicw Medi cal Centei"'
Scatt le, Washingt on
KarenK. Lindfors, MD, MPH
Pro fcssor of Clinical Radi ology
Chief of Breast l maging
Universitv of California. Davis School of Medicine
California
CharitoLove, MD
Rescarch Sci entist
Divi si n of Nuclear Medicine
Long Island Jewi sh Medical Cen ter
New Hyde Park, New Ynrk
VivekManchanda, MD
Chief Resident
Nucl ear Medici ne Divisi n
Departrncnt of Radiology
Univcrs ity of Wash ington
Seattle, Washington
Mike McOiles, MD
St a ff Radiologis t
Sara toga Hospital
Sarat oga Springs, New York
Michael J. Miller, Jr.. MD
Associate in Departrnent of Int ervcntional
Radiology
Duke University Medi cal Cerner
Durharn, North Caroli na
Santiago Mir, OSc, MD
Assist ant Professor of Rad iology
Universit Laval, Ouebcc, OC, Canada
Aue nding Rad iologist , Cardio-thoracic Scction Hpital
Laval, Ouebcc, OC. Canada
Waller L D1sen, MD
Assistant Clinical Professor of Radi ol ogy
University of California. San Diego
Rad iologist , San Diego Diagnostic Radiology
Medica] Grou p
San Diego. Cali fornia
Christopher J. Palestro, MD
Profcssor of Nucl ear Medicine a nd Rad iology
Albert Einstein Collcge of Med icine
Bronx, New York
Chiel, Divisi n of Nuclear Med icine
Lon g Island Jewish Medi eal Cerner
New Hyde Park, New Yor k
Howard A. Rowley. MA. MD
Chef of Neuroradiology
Joscph Sackett Professor uf Radiology
Associ at e Profcssor of Radiology, Ncurology,
and Ncurosurgery
Univcrsity of \ Visconsin
Mati ison, Wisconsi n
DavidJ. Seidenwurm. MD
Chair, Diagnostic Divisi n
Radi ological Assuciat es of Sacramento
Ncuroradiologist, Diagnostic Imagng
ami Radiation Oncology
Suu er Medica) Cerner
Sacramento, Cal ifornia
David K. Shelton. MD
Profcssor. Nuclear Medici ne
and Radiology
Chicf.I uc lear Medi cine
Univcrsitv of California. Davis Medica)
Cerner
Sacramento, California
Colaboradores xvii
Tony P. Smith, MD
Professor of Radology
Chief, Divislon of lnt crvent ional Radiology
Dcpartrncnt of Radiology
Duke University Medical Ccntcr
Durharn, N0I1h ~ r u l n
Leonard E. Swischuk. MD
Chairman and Procssor of Radiology
Unversity of Texas Medica) Branch
Galveston , Texas
James H. Ti mmons. MD. PhD
Radiology Consultants PLC
Director. Nuclear Medicine and PET
Dcpartrncnt of Rad ology
Batt le Crcek Hcalth Systcms
Batt le Creck, Michigan
Rhonda A. Wyatt. MD
Chief uf Nuclear Medicine
Depart rncnt of Rad ology
MDImaging
Redding, California
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[Link] .STA __ E A B R E V 1 A T U R A S U N 1 V E R S A L E S
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VI
VII I
Aur cula derecha
Aur cula izquierda
Arter-ia pulmonar
Fluorodcsoxiglucosa tomografa po r emisin de posit rones
Gast rointest inal
Secue ncia de I.. ' CO de gradiente (sec uenc ia RM)
Int ravenos o
Lquido ccfnl orraqutdeo
Tomogra fa por emisin de posi t ro nes
Tom ografa por emisin de pos itroncs-to mografa compu tarizada
Resona nci a ma gntica
Sndrome de inmunodef iciencla adqui ri da
Si st ema nervioso cent ra l
To mogra fa co mputar zada po r emisin de fot n nico
Sndrome respiratorio agu do gra ve
Inverxi n-re cupc ra c i n en tiempo co rto (secue nc ia RM)
Imagen po tenciada en TI
Imagen po tenciada en T2
Tomogra fa comput arizada
TIempo de eco (para secue ncias RM)
Tiempo de repe tici n (para secue nci as RM)
Vent rcul o derecho
Vent ricul o izq uierdo
Viru s de la in munodeficie nc ia huma na
xix
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Principios bsicos
Captulo 1
t Tcnicas de imagen
Willium E. Brant
Radiografa convencional
Tc nicas de imagen de seccin transversal
Tomografacomputarizada
Resonanciamagntica
Ecografa
La radi uloga diagn stica es una es pecialidad dinmi ca
que co nt ina presen tando ca mbios r pidos en los avances
tecnolgicos. No slo ha increment ado el n mero de
mtodos dc irnagcn sino que cada uno de ellos co nt ina
mejora nd o y refinando s u a plicaci n en el di agnst ico
md ico. Este ca pt ulo revisa las bases de los principal es
mtodos de diagnst ico por la imagen y proporciona los
pri ncipios bsicos de la interpretaci n de las imgenes co n
ca da mt odo. Tambin se exponen los agentes de co ntras-
te ha bitual ment e utilizados en la radiologa di agnst ica .
Las bases de la radiologa nucl ear se tratan en posteriores
ca ptulos.
RADIOGRAFACONVENCIONAL
La exp loraci n ra diogrfica co nve nc ional del cuerpo
humano data de 1895 co n la gnesis de la radiologa diag-
nstica, cuando \ Vil helm Roe ntgcn produjo la primera
ra diogrn fta de la mano de su mujer. La radiologa co nven-
cional co nt ina siendo fundame nta l e n la prct ica del
di agn stico por la imagen.
Generacin de la imagen , Los rayos Xso n una forma
dc energa si mila r; en muchos sent idos, a la luz visi ble. Los
rayos X difieren de la luz visible cn que tienen un a longi -
tud de on da muy corta, por 10 que son ca paces de penetrar
e n rnuch us sus ta ncias que son opacas a la luz. El haz de
rayos X se produce bo mbardeando una diana de tungst e-
no co n un haz de elect rones e n el int er ior de un tu bo de
rayos x-.
Pelcula radiogrfica . La radiografa co n pelcula co n-
vencio na l ut ili za una pel cu la (placa) int roducida e n un
co nte nedor (c hasis), que act a como detector de los ra -
yos X, Amedi da que s tos pasan a travs del cuerpo huma-
no, result an atenuados por la interacci n con los tej idos
Agentes de contraste radiolgico
Agentesdecontraste yodado
Agentes decontraste intravascul ares para resonancia
magntica
Agentesdecontrastegastrointestinal
Agentesdecontrasteecogrficointravasculares
(a bsorcin y d ispersi n) producien do un pa trn de ima-
gen en la pel cula que result a rec onoc ible l :OTTlO ana toma
humana. Los rayos X tra nsmit idos a t ravs del paci ente
bombardea n un a pel cula recubiert a de part culas fluores-
centes en el interior del cha sis, ocasiona ndo una in te rne-
ci n fotoqumica qu e emite rayos lumnicos y que es capaz
de exponer la pel cula fotog rfica en el int erior del chasis
(Fig. 1.1). La pel cu la se exime del contenedor y se revela
e n un proces ador qumico de pel cula automtico. El pro-
duct o final es una imagen de rayos X de la a na to ma del
paciente en una pelcula (Fig. 1.2).
Radiografa computarizada ( RC). Se trata de un s istema
sin pe lcula e n el que se elimina el proceso q umico. pro-
porcionando imgenes radiogr ficas digi tales. ~ RC sus-
ut uye la pelcula ra d iogrfi ca por una placa de fsforo
1
.
Para 1<.1 Re se utili za cl mlsmo tubo de rayos Xy ci misrno
sistema de co ntrol de la exposicin que para la radiologa
co nve ncional. La placa recubierta de fsforo interacciona
con los rayos X tra ns rniri dos a travs del paciente par 'a
capturar la imagen latente. La placa de fsforo se sit a en
el interior de un sistema de lectura que rastrea la placa co n
un lser de helio-nen, emitiendo una luz que es ca ptura -
da por un tubo fotomul tip licador y procesada en forma de
imagen di gital. La imagen digital se tra nsfiere a un sistema
computarizado de archivo y co mun icacin de la imagen
( PACS: pi cture archivng ami connn nnicat on svstem , El
PAe S almacena y transmite las imge nes di gitales a travs
de las redes digi tal es para proporcional' a los m dicos y al
person al as istencial un acceso a las imgenes diagnsticas
inst an tneo y simultneo en diferent es localizaciones.
La radiologa digital (RD) consti tuye un sistema sin pel -
cula y sin chasis para la ca ptura de imgenes de myos X en
forma to digital. La RD sus tlt uve el chasis de la pelcula o la
placa de imagen de fsforo por un det ector electrnico o
3
4 Principios bsicos
Pantalla fl uorescente
Soporte de la pantalla
Superficie front al del chasis
FIGURA 1.1. Chas is de la p elcula de
ralos X. Diagra ma que mue stra un a
lmina de pelfcula de rayos X en tre.'
dos panta llas Fl uoresce nt es en el int c-
r-ior- de un c hasis opaco a prueba del
p '1SO de la lu z.
Pelcula para rayos X
Superlici e posterior del chasis
Material de relleno
Soporte de la pantalla
Pantalla fluorescent e
A
Tubo de rayos X
Haz de rayos X
Paciente
Pelcula
FIGURA 1.2, Radi ograffa conve ncio na l. A. Diagra ma de un tubo de ra yos X genera ndo un ha z de
rayos que.' pa sa a t ra vs del paciente exponiendo un a pel cul a ra d iogr fica . Para la radi ograffa digi-
ta l se sustituye el chasis por una pa nta lla de fsforo o u n detec tor electr nic o fijo . B. La radiogra -
f l abdomi nal AP en decbito supi no revela la a nato ma del paciente dado que las estru cturas anat -
micas difiere n en su capacidad pa ra a tenuar el paso de los rayos X. El es tmago (5 ) y el duodeno (d l
se \'C11 porel a ire que se encuentra en su luz que presenta un a de ns idad radiolgica diferente a la de
las part es bla ndas qu e rodean el tr acto GI. El n iln derecho (sit uado en tre las Fl ec has cortas rcc -
tas ), el bo rde hepti co (flecha larga recia ). el bo r de es plnico (flecha vacia y el m scu lo psoas
Izqu ierdo Vlt'd lll cll n' adll) se visualizan po r quc la grasa deli mit a la de nsidad de las pa rtes bla ndas
de estas estructu ras. Los hu esos de colu mna, pelvis y ca de ras se diferencian clarament e de las par-
tes bla ndas. dada su elevada densidad ra d iogrfica .
Ttnicas de imagen 5
FIGURA 7.3. To mografa cn n vc nclo na l. En es ta tc nica, el tubo
de rayos X y la pelcula se mu even de manera simult ne a en to rn o
a un pu nto de pi votaje al nivel del plan o fo c al deseado. Las cstruc-
turas unut micas situa das en el pla no focal qu edan nt idas, rul en-
lI .. IS que las es tructuras por enci ma y debajo del mismo sc difumi-
nan p OI" el movim iento d el tubo y de la pel cula .
un d is posi tivo de ca rga acoplada. Los det ectores de lcctu-
ra direct a producen una imagen RD inmedi at a . La mayo-
r a dc los det ectores de RD est n inst al ados en un gal ll ,.)'
fij o, lo cual li mi ta la ca paci dad del s is te ma pura obtener
imge nes port ti les a la ca bece ra del paci ent e. La RD se
utili za , genera lmente, en un departamento de imagen digi-
ta l. La ca ptura directa de la imagen di gital es part icul a r-
mente t il para la a ngiografa, dad o que pro porciona una
s us t ra cc i n d igi ta l de image n r pida, as co mo pa ra la
fluorosco pin, ya q ue ca ptura las imge nes de vdeo co n
bajos niveles cont inuos de radiacin.
La tomografia convencional proporciona imgen es
radiogr ficas de secciones del paci e nte vivo. Ello se consi -
gue med ian te el movimiento simult neo del tubo de rayos X
y del det ect o r de rayos X alrededor de un punto de pivot e
centrado e n el pacien te en el plano de las es tructuras a na t-
mica s que deben ser es tudiadas (Fig. 1.3). Las es tructuras
por enci ma y pOI' debajo del plano foc al que da n borrosas
por el movimiento del tubo y del detector: Los objetos situa-
dos en el int erior del plano focal se visualiza n con un mayor
detalle como res ultado de lu di fuminacin de las est ruct uras
suprayacentes e infra yaceut cs. El movim ient o del tubo de
rayos X y del det ec tor pued e se r lineal, circula r, el pt ico,
es piral o hipocicloide, La tomogra fta es un a ti l ayu da a la
ra diogra fa co nvenci o nal en situaci ones en las que se
req uiere un mejor det alle pa ra el diagns tico. Sin emba rgo ,
con la proliferacin y a mplia disponi bilida d de imgenes de
seccin tra nsvers al . la util iza c i n de la tomogmffa co nven-
ciona l es basta nt e limitada en la act ualidad.
La [lnoroscopia per mite la visualizac i n rad iogrfi ca
e n tiempo real de las es tructuras a na t micas mvil es. Un
ha z de rayos X co ntinuo a travies a al paciente e inci de e n
una pa nt a lla fluorescente (Fig. 1.4). El tenue pat rn de luz
e mitido por la pantalla fluorescent e es a mplificado clec-
irni carnen te por un int en sifi cador de imgenes, most rn -
dose sta e n un monitor d e t ele vis i n y g ra b ndose
de fo rma di gital como una imagen nica o como series de
imgenes para la revisin e n tiempo real (una pel cula o
Pelcula
Int ensificador de imagen +
pant alla fluorescente
FIGURA 7.4. Ft uoroscnpta . Diagra ma d. ' u na uni dad de fluoros-
co pia que ilus tra e l tubo de rayos X locali zado baj o la ca milla de
exploracin del pa ciente y la pantalla fluorescen te COI1 el intcnsifl -
cudor de itugcncs si tuado cncima del paciente. La amplificaci n
de la tenue image n fluorescente por el Imcnst ftca dor de imgenes
permite mantener la ex posici n d.' radiacin al paciente ~ niveles
bajos d uran te la Il uo rosco pi n. Las im genes Fluorosc picns en
tie mpo real se ven en UIl monitor de televisi n y pu eden gra ba rse
en una ci n ta de vdeo. S. ' obtienen radiografas mediant e captu ra
di git a l de las imgenes o medi a nte la col oca ci n d.' un chasis de
pcl fculn entre el pa cient e y el imcns iflcudor de imge nes . cxpo-
niendo el re ceptor de imagen con 1111 breve puls o d.' radi acin.
Camilla r n ~
Paciente
Tubo de rayos X
Haz de rayos X
...
- cinefluo rosco pin). La fl uo roscn pa es extremada men te
til pa ra evaluar el movimi ent o, como el pcri s tnltismo GI,
los movimien tos del di a fragma con la res piraci n y la fun-
cin ca rdaca . La Iluoroscopia tambi n se utili za pa ra rea-
li za r y monit oriza r de ma nera co nt inuada los proced -
mi e nt os radiogr ficos , como los es tudi os co n ba rio y la
colocac in de ca tteres. [Link] im genes Iluoroscpicas est -
ticas y de vdeo se almacena n ru tina riamc nte e n el PAeS.
La angiogmfia con vencional cons iste (;'11 la opaci flca-
ci n de los vasos sa ngu neos med ia nt e la inyeccin int ra-
vascula r tic agent es de co ntraste yoda do. La a rte ri og ra fa
co nvencional utili za peq ueos ca t te res flexibl es que se
sitan en el siste ma arter ial, usualmente med ia nt e la pun-
ci n de la arteria femora l e n la ingle. Co n la ayuda de la
gua fluorosc pica . los cat teres de d iferentes tama os y
formas pueden SCI' ma nipul ados sclcc tivameut e den tr o de.
prc ti ca mente . cua lquiera de las a r te rias pri nci pa les. La
inyecci n de contras te se real iza rnanualr neutc o med ian -
te un inyec tor mec n ico. acompa ndose de una sccuen-
c ia rud iogrfica rpida o de adquis ici n d lghal cornpu ta ri -
zuda (RD) de las im genes Iluc ro sc picns. El result ad o es
una se r ie te mporalizada de imgenes que dibujan cl flu]o
del co ntraste a travs de la a rteri a ca icteri zada y de los teji -
dos q ue irri ga . La ven ogra f fa conve nc io na l se realiza
mediante la inyecci n de con t raste en las venas a tra vs oc
una va peri frica o median te ca te terizac i n select iva .
Nomenclat u ra de las proyecciones riulioi gicas. La
mayora de las proye cci ones ra diol gicas se de no minan
ba sndose en el trayecto que sigue n los m..,'os X a tra vs del
paci ente. Una radiografa de t ra x post croan terio r (lA) es
aque lla en la que el haz de ra yos penetra porl n es palda del
paciente y sale del mismo por la s upe r ficie a nterior de su
Tubo de
rayos Xmvil
Plano focal
Pelcula
Punto de
pivot aje
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
------>
I
I
6 Principios bsicos
FIGURA 1.S. Radio gra ffa de t rax I' A e n hipedcst ucf u. Las
a rter-ias pul mo nares (/lecha blanca vaca) se ven en el pulm n
deb ido n qu e los vasos son delimitados por el aire que SI..' l ' Ill."III..' Il -
Ira en los a lvolos. El borde card fnco izqui erdo
define neta ment e por el pu lm n aireado circundant e. El bronqui o
princi pa l izquierdo (flecha curvada) se n ,' por que suluz rellena de
aire est rodeada por las palies blandas del medi as ti no. Un ni vel
hidro a rco Ult,clw nrgrn " acia) e n el es tmago confirma 1<1poxi-
cin erecta del paciente d ura nte In expos ici n de la radiogratfn.
p
FIGURA 1.6. Neu mo n a d ell b u lo med io y dell b u lo inferi or
Izquie rdo . La rudiog rntfu de t ra x I'Ae n posicin erecta 11l\ll..'SII-::\
un a neumona ( 1') e n el lbulo medio. re emplazando la den sidad
uirc del pulm n con densidad de P:' 1111.. ' s blandas y haclcud o perder
la si lueta del borde cardaco derecho. La c pula lid hcmidiafrag-
ma derecho (Jleclw IIt'J.:nl) se defi ne por-el aire en e l lbulo inferior
derecho nm-rnal , permanecie ndo visibl e a travs del infil trado del
lb ulo medio . El bo rde ca rd aco izquierdo (tlecha h1tm ca ) dcff ni-
do por el aire en la l rngnl a. permanece bien definido a pesar lid
infil t ra do 1:11 el lbu lo inferi or izquierdo.
trax, para exponer un det ect or de rayos X s ituado co ntra
el pecho del pa ciente. Una radi ogr af a de tra x antcropos-
teri or (AP) se expone por un haz de rayos X que atraviesa a l
paciente desde el fre nte haci a la es pa lda . Una mamogra fa
craneoca uda l se rea liza med iante un haz a travs de la
ma ma en direcci n vertical (cra neocaud ul). co n la paci en -
te de pie o sentada. Las pro,)..ec ciones se de nomi nan adicio-
nalment e identifica ndo la posici n de l paci ent e. Pueden
especificarse las proyecciones realiza das en posicin ercc-
la , supina o prono. Una proyeccin del t r..rx en decbi to
latera l derecho se expone con un haz de rayos X horizonta l
que pasa a travs del trax de un paciente que yace sobre su
lado derech o. Las ra d iografas obte nidas dura nt e la Iluo-
roscopc se denomi na n ba sndose en la posi cin del
pacient e re tariva a la ca milla de Iluoroscopi..\, pu esto que el
tubo de rayos X se encuentra si tu ado bajo la camilla. Una
proyecci n obli cua posterior den..-cha (Or D) se obtiene co n
el pacien te yaciendo con el lad o derech o de su espalda co n-
tra la ca mill a y el lado izquierdo elevado, se pa r-ado de la
misma . El ha z de rayos X generado 1'01' el tu bo loca lizado
detrs de la ca milla atr aviesa a l paci ent e hasta 1.., 1chasis o el
detector local izado sobre el pacient e.
Principios tle in terp retaci n, La ra diografa co nven-
ciounl mues tra c inco densidades radiogrficus bsi cas:
aire. grasa, partes blandas. calcio y metal (o agentes de con-
tra st e pa ra rayos X) . El ai re a te na muy poco el ha z de
rayos X, permi tiendo qu e casi toda la fuel-l a de la ra diacin
ennegrezca la imagen . El calcio, el metal y los ag entes de
contra ste rad iogr ficos a tena n un a gra n proporci n del
ha z de rayos X. pe rm it iendo que muy poca de la rad iacin
llegu e a a travesa r para e nneg recer la image n. P OI' ello,
el calcio, los objetos metlicos y las est ructuras opacilica-
das por los age ntes-de cont ras te para rayos X a parece n
bla ncos en las ra diografas. La grasa y las part es bla ndas
ate nan proporciones inte r med ias del haz de rayos X, lo
que resulta en grados proporci ona les de ennegreci miento
de la imagen (escal.., de grises ). Las estruct uras gruesas ate-
nan ms la ra diaci n que la s es truct uras fin as de la
misma composicin. Las es truct uras ana t micas se ven en
las radiografas cuando est n rodeadas en su tot ali dad o en
pa rte por tej idos de diferente atenuacin de los rayos X. El
aire en los pul mon es di buja las es tructu ras vas culares pul-
monares. produc iendo un patrn det all ad o del parn qu ima
pu lmonar ( Fig. 1.5). La gra sa e n el int erior del abdomen
del imita los mrge nes del hgado , el bazo y los ri o nes . per-
mitiendo su visualizacin ( Fig 1.213). La alta densidad del
calcio permit e la visua lizacin de detalles de los huesos en
co ntraste co n las part es bla ndas adyacentes, Los objetos
met licos como los clips qui rrgicos suelen verse cla ra -
mente. puesto que atenan mucho el ha z de rayos X. Los
age nte s de cont raste rad iogr fico so n s us pe nsiones de
compues tos de yodo o de bario que a tenan mucho el ha z
de rayos X y que se utili zan para delimi tarlas estruct uras
anatmi cas. Los estados pa to lgicos pue den oscurecer las
estructuras anatmicas que se visualizan normalmente , a l
alte rar su del incamient o exte rno. Por ejemplo, una neumo-
na en el lbulo medi o del pulmn reemplaza el aire de los
a lvolos co n lq uido y borra la sil ueta del borde cardaco
derecho (Fig. L}. Na ncy Mejor realiz un texto excelente
sobre las bases de la interpretacin radiogr fica'.
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-tl."l .\ " P 1."l' !lI .' p ",.)1I0 !;'I."l .11."l'" .... ' lU."l.l.' .I!P lJO;'l .\ l: UCIU".' ,' p ....) P
-Il l!l d ll le ... .')U.' .I."lJ !P lIo."l .1.', ' ,' P,' Il .' s U., fl':lll! t!1
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8 Principios bsicos
FIGURA 1,8, Es cala d ..' gr ises . Imagen TC de l ubduuwn que inclu-
ye una escala de gd s\.' s a lo la rgo ele su ma rge-n i ... quicrdo . 1\ cudu
pixel individ ual de II huugc u TC se le ast guu u n t o no (h.' gr-i s .
dependiendo de SI l nm... ' I'( 1 TC calculado (unidad 11) y dela nm pli-
tu d y nivel d.. ventana selecci o nados pOI ' el operador. El bl anco
puro (1'1/I 1l11 de ITI,e/ w ) y el negro puro (/lt' clw ) rcpn-scntuu 1m; lmi-
les superior e interior (h.' ln escal a de grise s. A lo a ~ O del marg en
derec ho de la imagen se cncucntra un u csca ln ccmi mu-icu que
puede ut ilivnrs e l1;lI, 1 medir el uunao dek, objet os en b ima gen .
La D indi ca el Idu dere ch o del paciente y la I el lado i Z411it,.''-
do. Las im genes dccortct rausvcr sul cn d plan otransvers o se ve-n
si empre desde Kaha jo , l'OIllOsi !'.I,.' contemplas en dl,.'slk' lo!'. pi e, de l
pach..ntc. Es tu Cl d l' nl :Ki m permit e una Iacil corrclaciu co n la!'.
ra dogra ftas simples, que siempre !'.\" mirun como si lino S\.' c nfren-
tasc dccaru al paciente. 1..' 0 11el lado derecho del mi smo a 1:1 izquicr-
dn del explorador, ES Jt,.' pa ciente tiene u n absceso hcpririco ( A).
Tubo
giratorio
FIGURA 1. 10. Tomograffa compunu-izada . Diagtu ma de u n esc-
ne r TC. El paciente (P) es situado en la ca milla de exploracin en
el interior de la unidad (k, TC, Un tubo de ra yos X gin ,' 60" alre-
dedor del paciente. produciendo pulsos de radiaci n que pasa n a
travs del mismo. Lo!'. mvo-, X nunsmitidos so n detectados p OI' un
ba nco circun ferencia l de de tec tores de radiacin. Los da ros dc lu
u-ansmisi n de rnvos X se envan al ordena dor. q ue util i r: a UI1
algor it mo pa ra ca lcula r la mat ri z de nmeros TC utili zados para
producir la imagen anatmica de corte transversal. Con la t cnica
del TC hcl icoidul . la camill a mueve al pa ciente de mane ra conti-
nuu a nuvs del ha z de ra yos X retador; En la TC,\ 1D SI.. ' obt ienen
mltiples cort es J I.. ' imagen s imu lt neame n te u rucdi du que d
paciente SC' 1ll 1l\.'VC en el int eri o r del e-cuvr;
FIGURA 1.9. Vent anas de la Te. A, Una imagen Tede l abdomen superior Iot ogmf'i ada co n venta na
de partes bla ndas (a mpli tud de ven tana = 428 11 , nivel de ven ta na = 14 11) muestra una vrtebra
lunId l'; (111'cl lll .\') sin ni ngn detalle !'. eo. H. Lamivma image n fotografiada de 1lI1('\ n r on vcntu-
na s de hueso (a mplit ud de ven ta na =2.000 I L n ivel de ven tana =400 H) muestra ca mbios des-
u-nc tivo-, e n el cuerpo vcrtchrnl (Iit'clta ,,') debidos u mct stusls de UII carcinoma de pul mn.
rayos X a tra vs de la seccin. Estas medicione s Se re piten
si st emt icamente muchas veces desde di fe rent es dirccco-
nes , mi entras el tubo de rayos X se dispara a medida que
ro ta 3600) en torn o al pa ciente. Se asi gnan nmeros de Te a
cada pxel en la imagen mediant e un a lgoritmo co mputar i-
zado q ue utili za co mo dat os estas medi ci ones de los ra -
yos X transmiti dos. Los n meros de pi xel de la TC son pro-
po rci o na les a la diferencia e n la a tenuaci n media de los
rayos X po r el te j id o e n el interio r de cada vxcl y la del
agu a. Se utiliza la escal a de unidad es Hounslield (H), deno-
minada e n honor a si r Godfrey N. Il ounsfiel d, el invento r
de la Te. Se asigna al agua el valor de OH, exte ndindose la
escala desd e \. 024 H para el a ir e hast a + 3.000 a 4.000 11
para el hu eso muy denso. Las unidades H no son valores
a bs olutos, sino que son va lo res relat ivos q ue pu ed en vari ar
de un sistema de TC a ot ro. En genera l, el hu eso es t en tre
+400 y 1.000 H, la s part es bl a ndas e ntre +40 y +80 H, la
grasa en tre - 60 y - 100 11 , el tej ido pulmonar e nt re -400 y
- 600 H yel a ire es - \. 000 H.
Las dimen siones del vxel qued an det erminadas por un
algo ri tmo co rnputa rizado escogido para la reconst ru cci n
y grosor del cort e rastreado. La mayora de unidades de TC
pe r mi te es peci fic aci o nes de groso r del co r te e nt re 0,5 y
10 m m. Los datos de cada c0I1e ind ivid ual, co n una rota-
ci n del tubo de 360" se adquieren cn 1 segundo o me nos.
Las ventajas de la TC en co mparaci n co n la Rrv1 incl uyen
la rpida adquixicin del ra st reo, el mayor det alle del hu eso
y la det ecci n de calci ficaciones. Gen era lment e, el rast reo
Te se enc uentra limit ado al plano axia l. Si n embargo, pue-
den reorga nizarse las imge nes en planos sa gi ta les , coro-
nales u o blicuos, o bien como imgen es tridimen si onal es.
La Teco nvencio nal (no hel icoi dal) o bt ie ne dat os de
image n de un corte cada vez'' , El paci ente agua nta la res-
piraci n, se obtie ne un cor te, el paci ente respi ra , se mueve
la ca m illa y se r epit e la se cue ncia , Esta tcn ica requ iere
por lo menos el dobl e o el t ri ple de t iempo q uc el tiempo
to ta l de una TC hc licoi da l para un mismo vol ume n a ras-
t re a r. Ello hace d ifi cultosa la o pt imizacin del ra streo
d urante la fase de mximo contraste . Peq ueos cambios
en el volumen pulmonar dc cada ci clo respiratorio pued en
dar lugar a ca mbios sustanci ales en la anatoma del trax
y del abdomen, lo que ocasi ona reas de sa lt o . M s
reci entemente los es c ne res co nvenci o nales pueden si mu-
lar el rastreo belicoidal media nt e una tcnica de ( agrupa-
mi en to . Se obt ienen varios ra streos sec ue nc iales dura nte
un (mico ci clo respira to ri o.
La Te hel icoidal , tambin de nom inada Teespiral , se
re al iza movi en do la ca m illa del paciente a una vel oci dad
consta nte a travs del gant ry del TC mie nt ras se rastrea de
ma nera cont inua co n un tu bo de rayos X gira ndo a lrede-
do r del paci ent e . Dura nte un nico ciclo respirato ri o se
adq uiere 1In volumen co nt inuo de dat os de imagcn. Est a
tcnica mej ora treme nd ament e la veloci dad de la adquisi-
cin de im genes, permite el rast reo durante la opaci fica -
cin ptima co n el co ntraste y elimina los a rt efactos oca-
sionados por las a lteraciones del registro y las vari aci o nes
por la res pira ci n del paciente . Todo el hgado pue de se r
rastreado durant e el t iempo de aguantar 11IW respi ra ci n.
todo el a bdo men y la pelvi s en dos o tres cicl os respirato-
rio s, todo ello durante 60 a 90 segundos de ad min istraci n
Tcnicas de imagen 9
de co ntra ste intravenoso. La adquisici n de volumen per-
mite la reconst r ucci n re trospec tiva de m ltiples seccio-
nes supe rp ues tas, mejora nd o la visu ali zaci n de peque as
lesiones y haci en do posibl e la angiogra fa Te tridimcnsio-
nal de a lta definici n. (Fig. 1.11 )5.
"
FIGURA ' .1,. Aug io grafa Te. Imagen u-idimc nsional . realizada
con t cnica slmded surface de una uu gtogra u dv la aorta v Sll S
ramas, creada .1part ir de una sede de imgenes de planos a viales
de TC.\ '1D, obt enidas durante u na inveccin intravenos a r pida de
un age nte de con traste. l.a u t ilizaci n del mi smo incrvmcnt u
enormemente los valores Te de las a rter ias y de los ri ones. p... r-
muie ndo la .... xcluslon de la Ima gen de las estructuras con menor
de nsi d ad Te , apli cando un umbral . Sol amente los p.\c1e:-. 1.:0 11
nmero s Te su per-i o res a un valor de umbral t. sped rk o :-.011
expuestos C:1l pantalla. L, )s algoritmos coruput urizndos crea n una
imagen virt ual u-id tmcre- tonal a pa r tir dl'JOS dat os proporco-
nades por ml ti ples cort es axiales superpues tos. La irnugcn u-idi -
mc nsiona l pued e ser- rotada ,\' vistu desde cualq uier ngulo desea-
do. El so mbreado" si mnla la ilu rni naci n desde un a fue nte de
luz alejada, in crement ando ..-l efect o visua l tt-i di mcuslonal.
L" Te hel icoidal m ult idetector (TeMD) es el ltimo
avance tcnico e n la image n TC. Ut iliza los principios de la
Te hclicoidal, pe ro incorpo ra m ltiples fila s de anillos de
det ectores". Esto pe rmit e la adquisicin de m ltiples COI"-
tes e n cada rot aci n del tubo , incre me nta nd o el rea del
pac ien te que puede se r cubierta e n un 1iempo dad o por el
haz de rayos X. Los sistemas dispo nibles hall pasado desde-
dos secciones a 64, lo que c ubre 40 mm de I I lo ngitud del
pa cient e por ca da segundo. o men os , de rotaci n del tubo.
Se est desarroll ando un pro tot ipo de 256 detect o res. La
ventaj a cl ave de la TeMD es la velocida d. Es entre cinco y
ocho veces ms r pida que la TC hclicoidal simple. Para el
escne r co r po ra l. pueden obtenerse cort es de 1 mm,
crea ndo voxcl s iso tr picos ( 1 X 1 X I mm) que permite n la
reconstrucci n de la image n en cu al quier plano a na t rn i-
ca sin prd ida de rvsoluc rr' . Un a mplia rea de co be rtu-
ra permit e un a a ng ogra fa TC de alta defini ci n y un a co l-
10 Principios bsicos
poscopa y un a broncoscopia vi rt uales. El inconvenien-
te de la TCMD es la dosi s de rad iaci n, que puede ser de
t res a ci nco vec es s upe r ior con la TCMD q ue co n tina TC
de corte simple.
Dos;"; ele radiaci n eu la TC. A med ida que a umenta
tan ma rcada mente la ca paci dad d iagns tica de 1..1 Te, de la
mi sma manera incre ment a s u ut ilizaci n. Po r desgraci a .
los av a nces tec no lgicos e n la TC conllevan el preci o de
incrementar la exposici n a la ra diacin de cada paci ent e
estud ia uo
7
. l'l. En la actualidad, la TC da cue nta de m s del
40% tic toda la exposicin a radiaci n de los pacie ntes por
las t cn icas de image n. Puede q ue, e n Es tados Uni dos,
ca da a o, se realice n hast a 65 millones de e-xplo rac io nes
TC, y e n to do el mun do. ha st a 260 millones. Mu chas de
ellas (hasta el I l o/ ll de las mi smas) se rea lizan en beb s y
ni os , qu e so n m s susceptibles a los efec tos ad versos de la
radi aci n, Estas consideraciones impli can un a res ponsa-
bilidad de los radi logos y de los mdicos proscriptores. e n
el pl..mtca rnicnt o de limitar la Tea ind ica ciones defin idas,
de desarrolla r prot ocol os de image n TC dosis-cficie ntcs ,
de ofrecer tcnicas a lte r na tivas de imagen (es pecialmente.
pa ra los n i os peque os, que ti en en un mayor ri esgo po r
la ra di aci n). de t rabajar con los fa bricantes para limita r la
dosi s de ra diaci n y, finalmente, de ed ucar a los paci en tes
a l personal sanita rio sobre los riesgos poten ci ales de las
bajas dosi s de ra di aci n.
Administ rnci n de cont raste ell la Te. Los agentes de
co nt raste yodados in travenosos se administran en la TC
para in crcmcn t..u- las d ife rencia s de densidad e nt re lns
lesiones y los tejidos circunda ntes, pa ra mostra r la a na to -
ma de los vasos y la permeabilidad vascular, as como pa ra
cara cte rizar las lesiones por s us pat ron es de rea lce por el
co ntras te. El uso ptimo del co nt raste endovcnoso de pe n-
de de la a na toma, fisiolog a y pat ologa del rga no de intc-
rs. En el cerebro, la prese ncia de una burrera hern nt ocn-
ceflica normal. cons ti tu ida por unas estrechas uni o nes de
las clulas cndolelia les e n los ca pilares ncuralcs. impid e el
acceso del co nt ra ste dentro del es paci o ex uavasc ulur del
siste ma nerv ioso . Los defectos e n la ba rrera hcmatocncef-
lica asociados co n tu mor, acci dente vascu lar, in fecci n y
otras lesiones, permite n la acumulaci n de contraste e n el
inte rior de los teji dos a n malos . mejorando su vis ualiza-
cin. En lus tejidos no neural es. el e ndo telio ca pila r t ienc
uni o nes laxas, lo cual pe rmi te el acceso libre del contraste
al espacio cx-avas cular. La ad ministrac in de co ntraste y
el moment o de la adquisicin de imge nes TC se deben pla-
ni ficar cuidadosa me nte para optimi zar las difere nci as en
los patrones de rea lce e ntre las les iones y los tejidos sa nos.
Por ejemplo. la mayora de los tumores hep ticos reciben
irrigacin predom inant e ment e de la art eri a he p t ica .
mie nt ra s que el pa rnquima hep ti co la recibe pri ncipa l-
mente de la vena port a (a lrede dor del 70
%
) , co n una menor
co ntribu cin de la arteria heptica (a lrede dor del 30%). El
co ntraste ad ministr"lllo mcd iante un bo lo e n un a Vt' na fJt'r -
rric a del bra zo lIegar p"imero a la ar te ria hep::\tica , rcal-
zando (es to es , incre me nta ndo la dens idad TC) muchos
tUl1l 0 res, e n mayo r grado que el parn quima heptic,:o, En
realce mximo el pa r nq ui ma hep::\ t k o se rct'as a 1 2 m i
nutos hasta que el co nt ras tL' ha circ ulado a t ra \'s del intes
tino y ha rcgresado a l hgado por va de la \'e na po rta. La
di fL'renciacin del tu mor rcspecto del parnquima por el
realce co n el contraste pued e max im iznrsc. por ' ta nto,
medi ant e la nd mi ni stracin de hol os intravenosos del co n-
t ra st e y la realizac i n de un est udio Te r.. ipido de- l hga do
culos primeros 1 2 minutos despu s dela ad ministracin
dcl cont raste. L I TC helicoi it a ! t'S idea l pa ra l.'sll..' es tud io
tc rn pmno y r pido del El contraste o ra l y rectal SL'
requiere genera lmente para opacificar el intestino para las
TC del a bdomen y de la pe lvis . El int est ino sin cont ra ste
int ra lumina l puede ser difci I de di fL'rellCia' de los tumores.
ga nglios li nf t icos y hcmat nmas.
Art efactos de la TC. Los anejacto so u COIllPOllt' lHL'S dc
la imagen que no re producen COIl fideli dad l"IS cstruct urus
anatmicas rea les po r efecto de di st orsi n. adi ci n o de le-
ci n de informaci n. Los a rt efac tos de gradan la imagen
pueden ocasiona r errores en el d ugn st co' '.
La promcdiaci n de \ 'OIU111('Ill.'st {1 presente e n c ua lqu ier
imagen TC, .y siempre de be co nsi de rarse c u la int erpreta-
ci n de las imgenes. La imagen hidimcnsionn l represe n-
tada se forma a pa rt ir de los du ros o bt cnidos v pnnncdin-
dos a partir del volumen t r id ime nsional de los tejidos del
paciente, Las im ge nes porencima y po rdebajo de la lma-
ge n que est siendo interpretada deben cxam inurs,- pa ra
descart ar la presencia de posi bles elemen tos que a lteren el
promedio de volumen y qm.' pueden llcv..u- al crtr Ir de int cr-
prei acin como patologa.
El art eiacto de endurecimiento del ha: res u lt a m s del
e recto de una mayor ate nuac i n de los foto nes de los ra-
yos X de baj a cncrgfa que de los [ot uucs dt' los rayos X de
alta ene rga. a med ida que pa sa n a uuvs de los tej idos. l .a
media de energa del haz de rayos X St' \ -C iucrc nu-nt ada (d
ha z resulta endurcci do }. lo que da lugru- a una nteuun-
cin al final de l haz men orque e n stl pri ncipio. I.()Serrores
de endu recimiento del haz se ven co mo ::\ n 'as (1L- linea -, de
baja den sidad (Fi g. 1. 12) que se cxt [Link]'11 de sde cs rructu-
ra s con a lta aten uaci n de los rayos X. como los hu esos
den sos, ho mhros ca dera s.
FIGURA 1.12. Artefacto pur enliure cimie nlu dclIUl/.. ima-
gl' lI Tedd ahdon1\.'11 que s\.' \. !lClI\.' l1 lra degrad ;lda po r n n arldac
III de endun,:dmil'nlo del ha!. q lJl' pn>lil lt'l' ra yw..clsnlms ql ll' :1 11';;1 -
vksa n 1;;1 mitad in te rior de la imag\.'n , El anl..'aclo l's lab;;l
ocasionado por marcada a ll' n uacit'lll dd ha /. d c ra H>:'oo X por
h>s bl"a/.os dd pi. H..i\.'ll le, quc :'oo \.' ha ha n mant cnido cSli ,-ado:'oo a los
lados pOI- una k' si n.
El artefacto ele nroviniiento se produce cua ndo las
es tru ctu ras cambi an de posi cin d urante la adquisicin de
la imagen. El movimiento se produce como resul tado de
acci ones volunta rias o involuntarias del paci ente, co mo la
respi raci n. el hu ido cardaco, las pul saciones vasculares
o el pcri st alti smo, El movi miento se aprecia en la imagen
en forma de rayas prominentes desde las inte r fases ent re
a lta y baja dens idad o como bor rosidad o duplicidad de
imgenes (Fig. 1. 13).
FIGURA 1.13. Artefacto de movimie nt o. Los movimient os de la
res plmc i n dura nte la adqui sici n (k, imgenes d upl ica n el borde
de l ba zo (j !t,c! w ), simula ndo un hema to ma subcapsul ur e n c.'stc.'
paciente. que fue explorado p OI' UII traumati smo abdominal.
Los artciact os elera\'as su rgen de los objetos de alta (.1L'n
sidad co n ca ntos agudos. como los cli ps vasculares o los
empastes den tal es ( Eig. 1. 14). Los al gori tmos de rc cons-
trucci n son incapaces de manej a r las d iferenci as cx tre-
ma s en la ut cnuacin de los rayos X entre los objetos muy
den sos y los tejidos circunda ntes ,
Prncipos de la interpretaci n de la Te, Como en
cualquier a n lisis de imagen, las int erpretaci ones oc la TC
se basan en un plantea mient o orga nizado y sistemti co .
Las imgenes de I I TC se observan en un orden a na t mico
secuencial, cxnmi na ndo cada cor te co n refe ren cia " los
cortes inrncdiat nuu-nt c super ior e inferior, El radi logo
debe int entar dc sarrol lnr un co ncepto tri dimen si onal de la
a na to ma y la pat ol oga expuestas, El est udio debe in ter-
pret arse con referen ci a a los parmet ros del es tu dio, cspa-
ciamien to y groso r de la s sec ci ones, adrn ini st rnc in de
contraste y artefactos. Las imge nes se orie nta n de modo
que el observador se encue nt ra como si es tuv iese mirando
a l paciente desde a baj o. El lado derecho del paci ent e
qu,..' da or ientado en d ia do izqu ierdo de la im agen, Los
det all es seos se ven de manera ptima en la ( venta na de
hu eso , genera lmente cun un ancho de ventana de 2.000 JI
Yun nivel de ventana de 500 a 600 11. Los pulmones se ven
en la ventana pulmonar, con una amplitu d de ven ta na
ent re 1.000 .v2.000 1I .v nivel es de venta na alrededor de 500
a 600 H. Las partes blandas se exa mina n co n un a amplitud
de ven ta na de 400 a 500 H Ycon un ni vel de venta na de 20
a 40 11. Las ventanas es trec has (a mplit ud de 100 a 150 H,
nivel de 70 a 80 H) in crementan cl co nt raste de ima gen y
TcnicBs de imagen 11
FIGURA 7,14. Ar -tefactos linea le s . Perdigones de v-xcopctn que
producen un fuer.. te artefac to lincal eu es ta imagen Te.
ayudan en la det ecci n de lesi ones sut iles he p ti cas y
es pl nicas , La es tacin de t rabajo del r Aes p...-rrn itc a l
observador ca mbiar activa mente la sel ecci n de amplitud
y nivel de ve ntana para opti miza r la vi suali za c i n de lns
est ructuras anatmi cas.
Resonanci a magntica
La RM es tina t c n ica qu e produce imgenes romogrficas
por medi o de ca mpos ma gn ticos." ondas de radio. A difc-
rcncia de la Teque eva l a un n i co parmetro ti sular - la
atenuacin de los rayos X- , la RM anali za m l tip les cu rac -
terfst icas tisu la res C0 ll10 la densidad de hidrgen o (pro to-
nes) , los t iempos de relajacin T I y '1'2 dL' los tej idos y el
Flujo sangu neo tisul ar. El cont raste ck- las PII'tL' S blandas
que propo rciona la RM es sus ta nci al mente mejor qUL' cual-
quier otra moda lidad de imagen, Las diferencias ...-n la den-
sida d de prot ones di sponi bles pa ra cont rihuir a la seal R7\l
di scr imina a un tejido de ot ro . La mayora de tej idos pue-
den d iferencia rse por las si gnifi cati vas dilcrcnci as en sus
t iempos de relajaci n TI y T2 cuructcrt sticos. Los T I y T2
son carac te r st icas del ambiente mol ecular tri di ruens ional
que rodea a cada protn CII el tej ido es tud iado. TI es un a
medi da de la capaddad del prot n de int ercambiar energa
co n Sil matri z qu nicu Es III W medi c i n de lo
rpidumcnt c que pue de SL' r magne ti zado un determinado
tej ido. "1'2 expresa la rapi dez con la que un tej ido pierde su
magncr izaci u. El flujo sangu neo t ien e un complejo efec-
to sobre la seal R1\1 qu e pu ede di sm inui r () increme ntar de
intensidad en el int eri or de los va:-. os sangu neos.
La compleja fsica de la Rl\'l t.'s ti. fuera del pl anrcu micn-
to de este lib ro . En trminos sencillos . la RM se basa en la
capaci dad de un peque o n mero de pro tones en el ime-
i-ior de! orga nis mo pa ra a bsorber emit ir cncrgr a L' J1
forma de ondas de ra d io cua ndo el cuer po se si ta en el
int erior de un potente campo magntico. Los di fcrc ntcs
tejidos absorben y emi ten energa de ondas de ni dio co n
d iferent es niveles , detec tables v cnrcctcrfst icos. Los cs t u-
12 Principios bsicos
d ios de se obueucn co loca ndo a l paciente e n u n
campo magntico est co de e nt re 0,02 y 4 rcslus (T) de
po tencia. depend iendo de la unidad de RJ\1 ulili zada , Cada
uno de los sis te mas de ca mpo bajo 0. 1 1' ), med io (0, 1 a
1 1' ) o alto ( 1,5 a 3 T ) presenta sus propias vent aja s y des-
ventajas. La elecci n de! equi po se basa en la s preferenci as
yen su di spo nibilidad. n pequeo nmero de protones
en el paci ent e se al inean con e! ca mpo magntico
pri ncipa l. y de manera co nsecu tiva son despl azados de su
ali ne a miento por la aplic..tel n de gra d ientes de rud iofre -
cuc nc a (RF), Cuando el gradiente de RF finaliza , el protn
desplazado se rcali ncn con el ca mpo magnt ico pri ncipa l.
emitiendo un pequ e o pulso de ene rga que es detectado.
locali zado y proccs..id o por un a lgo r it mo computa rizado
simi lar al nril izudo por la Te pa n.t produc ir u na imagen
a na t mica de seccin tra nsve rs a l. La loca lizac i n del
plano se determina por ' la a plicacin de un gra d ie nte de
seleccin del pl a no de una inte ns idad gra d ualmente ere-
cicnte a lo la rgo del ej e Z. Los peq ueos pu lsos de c ucrga
emi tidos por- los pro to nes tisula res se locali za n med ia nte
una codificncin de frec uenc ias en tin a di recci n (ej e X) y
po r una codi ficac in de fas e e n la o tra di re cci n (eje Y).
La s imgenes pueden obte nerse e n cualquier pl a no a na-
tmi co aj us ta ndo 1<.1orient acin de los gra dientes de ca mpo
magn t ico d e los ejes X. y y Z. Dado que 14.1 seal RM
es muy dbil. co n frecuencia se requi ere un tiempo prolon-
godo para la obte nc i n de imgenes pt imas. Las secuen-
ci as es t ndares eco de cspn o espn eco producen lmgc-
ncs (' 11 10-20 mi nu tos. M..s q ue ob tener dat os de ca da
ima ge n en u n cort e cada vez, mlt iples secuencias RM eco
de cs ptn obtienen da tos de todos los co rtes del volumen de
tej ido estudiado a lo la rgo de todo el tiempo de la ex plora-
c ion. De es te modo. tJI movimiento ocasionado por la res-
piraci 6n y las pul s"l ci ones c"lrd acas y \'as culares pueden
de..' gra da r la imagl' n de m"II1e..rn sustanci al. La RM ha
luc io nado ha ci a t cnicas de..' rastreo r pido dlll-"lIlt e u n
dc10 de l,.'(mtcncin de..' la res piraci n utili zando se..c lIencias
GRE. de II-en de ecos y e..'copla na res. L'ls continuas mejoras
tecnol 6gicas es tn hac ic..ndo comparables los ti empos dc
adquisicin de la imagen de..' la RM a los de la Te .
La uClll ul tecnologa depende de una d i\'ers id"ld dc
tc nica s de secuencia. ( ' U Il muchas \'ali aciolles ut ilizada s
po r d iferent es f"lbd ca ntcs d(' RM ( Fig. 1.15). Los acn'lni-
m()s s(Hl la IlOrma p"lm ddinil-est as secuc lld as
lU
.
Las se..(.' lIe..' nc ias dl' pulso cSll n eco (SE) produccn im-
gc ne..'s es t ndares T I . T2 e imgl' llcs po tl' llci adas en de..' ns i-
dad dc proto lll'S. La imagen potenci ada en T I tk' sHlca las
di fe..rencias en Jos tie mpos de n. lajaci6n T I c ntre los tej i-
dos. La s secucnci a s pOlcnciadas en T I usua lmentc pro-
po rcionan e! mejor de..'l a lle y son buenas para itlentiricar la
grasa. la hcmorr a gia subaguda y los lqu idos proteinceos,
L'lS il1lge..' nes pOlenci .. ltlas en T2 destacan las d ifer.... nci as
e..' l1 los tiempos de rdajacin T2 tic los tejidos, y sllclt..>n pl'O-
porcionar la dClc.."cci n m s sensi bl e tlcI e.. d ema y de la s
Il'siones pa lol 6gicas. Las imgenes potenciadas e n dens i-
dad prolni c"I acent..m las di ferenci as e n la densidad pro-
lni ca e n los le..'jidos. Sie..'llll o las ms ti les en la ex plo ra -
cin de imagen dd ce re bro,
Los tlos co mponentes principales de la c"llibracin del
instnIl1ll'nlo RM sl."! e..cci o nados por d o pl' ra dor para la s
se..cllencias SE son d th'1Il1JO de repi'tici du (TR) y l'i tiefllpo
de eco (TE), TR es el ricrnpo entre los pu lsos de RF admi -
nistra dos. () vl tiempo que se le da a los prot ones pa r.., a li-
nearse con el campo ma gn tico pri ncipal . El TE es el iicm-
po que se da pa ra que 1a c nergta de o nda de ra dio
a bsorbi da sea emitida y detect ada. Las secuencias eco de
esp n pot c nciudas e n TI se . bti cnc n selecci o nando TR
breves {s; 500 ms) y breves TE ( s 20 I11 s ). La s secuencias
esp n ec o po rcuci udas e n T2 u tiliza n U ll TR pro lo ngado
2.000 I1l s ) ." un TE prolongado 70 I11s ). L"1 S irn gc nc
pot enc iad as e n densidad protni ca ut ilizan un TR prolon -
ga do (en tre 2.000 y 3.000 m s) y un TE breve (25 a 30 rn s)
pa ra mi n lmi z..u- los efectos TI y '1'2. acentua nd o la s d ife-
re nci as en la den sidad de hid rg en o en los tej idos.
La s sec uenci as espn-eco mltiples . tambi n conoci das
co mo sec uenci a s de tren de ecos. mpd-acqustinn reuxa-
t on-cnhanced ( RARE). [ast spin-echo ( FSE) o turbo spin -
echo (TSE) . reduc...cn el tie mpo de a dq ui s ici n de imgenes
de forma si gnif'icnriva . La intensidad de la se al es inferior
qu e con las secuencias SE ." se prod uce borrosi dad de la
imagen. La gra sa es bri llant e en las imge nes pot enciadas
en 1' 2. d i c uha ndo la detecc i n de pat ol og a . como el
edema en la gra sa adyacente a un proceso inflama torio. La
ad icin de tcn icas de supresi n de la gr..u-a revi erten es te
efecto. La {ast /oU'-llllgh' aca uis ton with rclaxation enltan-
eL' 111e11l ( FLARE) Y la halt -Fon rier acquisit iOH s ngle-slnn
turbo spn-echo (l iASTE) son vari aciones de cs tu t cnica,
[Link] secuenc ias de pul sos de recuperoci n tI(Ola inver-
si n ( Invcrsion rccovery - I R- ) se utili zan pri ucipa lnu-urc
pa ra des tacar las diferencias e n los tiempos de re la jac in
T I de los teji dos. Un ti empo de re traso, e1 tit.' tIIl'0 de invcr-
s n (TI) se a ade a la s ca libuwioucs del TE y TR rea liza -
das por parte del o pe ra dor. l."IS secue nc ias IR es t n dar.
que ut iliza n un TI prolongado. producen im ge nes pot en-
ciadas e n T I . Los tej idos con t iempos T I breves producen
un a se..' rial ms brillante, Las st..oIeIKia s SllO,.t T I ;,,, ,(,,..\"ioll
,.(' cm('I )' (STIR) son las Ulilizad"ls m..s h..lhitualme..I1Ic... Esta
secue..' nda consigue un contraste ac.i it\-o pOh.'IKiad o l'n T I .
T2 Ytic..l1 sidatl prot ni ca pa ra incre..'me..ntar la ddin id 6n dl'
la lesi n. Co n las !"ecuencia s STIR. todos los te.. ji dos con
ti empos dc re lajacin T I hre..'\Ts . la gra sa . se..'
suprimen. mientra s que los tl'j idos con d e\'ado conleni do
de agua. muc has les iones pa tol gicas. se..' aec..'n-
l an. gene ra ndo u na seal brillante sobrl' un fondo oscuro
de teji do de T I cOl10 a nulado. Las imgt..' nes STIR se..' parl' -
Cl' n a las im;.'lgl"I1 l"S pot enci adas inte nsa me..lItl l' n T2.
Las se..'cuenl'as de pu lso gl"lllli(lIt nclll1eti ('c/ro (GRE)
se..' uti liza n pa ra RM n pi da y a ngiogra fa RM. [Link]
secuencias r pidas de image.. ' n so n part k ula nll l"l1 te lit ilc..'s
en la Rr..,1corpora l para mi nimiza r los a rt d ..lCtos de mmi
mie n to por la respiraci n. lat ido cardaco. pul saci o nes
vas cu lares y peristalt ismo in testi nal. Se utilizan ngulos
de incl inaci n (jlip allgles ) mcno res de 90" pa ra di s minuir
el t ie mpo de re..'c upcr"lcibn de..' la se.. al. U.I inle..ns idad tic la
selial proce.. dent e de..'las ca raclers licas de rl.'1ajacin T2 de
los tej idos se \ 'C fucrle me nl e a fecHlda po r las impe rfe..'ccio-
ne..'s en d campo magnt ico t.. n las imgen es CRE. El tic..' m-
po de ca tla dc la magn e..'l iza ci n con la tcnica CRE
dl'nomi na T2* (T2 esl rel la) y es muc ho me.. n o r que..' los
\'l' n ladl"ros tiempos '1' 2 vislos ('o n la tcnica SE. l"-:Is im-
ge..' l1 lSGRE son caractt.' rs ti ca mlnle de..' bajo contraste..' de..'
illl..gl' lIlS. presenta n a l'tcfaCI( )s pnHllil1l'nl es y de..' I1HIe..slran
Tcnicas de imagen 13
FIGURA 1. 15. Sec uenci as de R.\1. Grudient n'cl /JI i ll -pl lfl se TI (A) Y lI i\ STE 1'2 ( IJ). obn-nidns vn el
mi smo nive l de corte. muest ran una seal os cura pa ra el agua libre en TI .\' una se i'la l lu-illuu tc pa ra
la mi sma \.' 111'2. Ob....rvesc la mcjorta \.'111 0.1 resolucin de las les iones qufsti cas de l p ucrcus
en la imagen potenciada en T2 en compumcin 1;()1l la Imagen pot enciada en Tl. El liqllidt' ccfulo-
rraqufdco (pu nt as de f lecha) en el ca nal vertebral tambin I1lUt.' slI"3 un marcado il K I\.'l11l' 1I10 dclu
seal (' 111'2. C. El 1'SE sagital 0111 im{l gent: s potenciadas en '1'2 con sat uracin gra sa 1111Il ....1m 111 1 lelo -
mioma co n ba ja se al ( L) y un a se a l brtlla utc corrcspondiente a l lquido en el (";;1!1.11cudorucu-iul
(f lecha) y a la o rina en la vejiga tpuntu dI:' flec/m) . Oh ... rvcsc la fa lla de se a l de grasa l ' ll comparacin
con B, en el 1'2 sin saturacin de grasa. 1>. Imagen STIR en plano sagita l de la rodilla que .u.. -cn ta la
sl''!.l] brillante del agu a libre en el derrame dela a rt iculacin de: la rodill a (Ej . cn un qui ste de Hakcr
.\' el cch..'II101 ()SI;.'O por contusin en el cnd ilo femoral (]l I III / a de fh'e/m) :'i plat illo ribi al (f1t' cha l.
fl ujo sa ng uneo con seal brill ante. Las imgenes po ten-
ciadas en Tl , T2, T2 * Y dens idad pro t ni ca se determina n
po r la co mb inac in de la s ca li b rac io nes del ngu lo de
incl inaci n, TR y TE. 1."1S tcnicas dv GRE r pida incl uye n
la [ast Iow-ongle shot ( FLAS I I) , gradient -recailed acqus -
tiou i steady-s tate (GRASS) .\' la true [ast nnuging w th stc-
adv-s tate precession ( El Sf"). S JUl pS/ IO/ FLASH, rap d acqu-
sitien with gnulieut echo inagnctization nrepared
/1M ;/; (MPRAGE).
La image n ecopla nnr es una t cni ca r pida de RM que
pu ede prod ucir im genes de corte ni co el! 20 rus y es t u-
dios mult icort e e u 20 x. Toda la informaci n espacia l codi-
Hend a se o bti ene despus de una (m ica cxci tuct de RF,
cn co rn paraci n co n las mlt iples exci tac io nes de RF se pa -
ra das por interva los TR requeri das pa ra la RM co nve nci -
na]. Se red uce n los a r tefactos po r movi m i ent o s. y la s
est r uc t u ras m vil es pueden q ueda r d ibujadas en u n
pla no conge lado . Se requiere 1111 hardware especial pa ra
1.-. tc n ica ccopla nar, 1' (: 1'0 pueden o btenerse sec uenc ias
cs uind nrcs de pu lsos SE. GRE e IR. La tcnicu ecoplnna r
supera muc has de las li mit aci ones de t tcmpo v dv ruovi -
mientos de la Rt convcucional. y permi te 1..1 ex pa nsi n de
la RJ\l nueva s rl' as , co mo la per fus in sangui uea la
ac tivaci n cort ical del cerebro.
14 Principios bsicos
Las tc ni cas de s upresi n de Iu J.:H IS(1 se util izan en la
RM para detectar la prcscncc oc gra sa o supri mi r la seal
de la mi sma con el objeto de mejo ra l ' la detecci n de pa to-
loga (i nv;siim de: un tumo r en el interi or de la grasa o
edema en la gl,,;,sa)l l. La tcnica de sat'lraci" J.:rasa su pri -
me gra ndes ca ntidades de grasa. y es ptima para eliminar
la grasa macro sc pi ca del in teri o r de los adi pociu, (Fi gu-
ra I.I SC). Est a tcni ca es alta mente se nsi ble a la fa lta de
ho mogen eidad del ca mpo mngn tlco y para los artefact os
produc idos po r alteraciones del registro. y no t ra baja ade-
cuudamcnte con ima nes de bajo ca mpo. Se a plica U Il pulso
selectivo co n la trccucnca de preces i n de la gras a. La rc-
nica es especfica para la gra sa . y pue de US;U'Sl' de manera
efecti va con imgenes rea lzada s con co nt raste . La IR PI 'O -
po rci onu una supresi n de 1;1 grasa glo hal y ho mog nea .
pero tambin supr-ime todos los tej idos con TI mu.\ C0l10,
incluyendo los tejidos realzados por la ad minist raci n de
gndoli nio intraveno so. tej ido mucoidc, hemorr a gia y lqui -
dos protcrui ccos ( Ftg. 1.13D). Puede ut iliza rse co n imanes
de C; II11PO bajo y no es sensible a la falta de ho mogeneidad
del campo magn t ico. La RM en fuera de fase es rpida .
Fia ble y pt ima pa ra la detecci n de pequeas cantidades
de grnsn. como la grasa in l racclula r e n los ade nomas
su prarrenales y en la cs tcatos b, heptica ( Fig. 1. 16). La Irc-
CUl' IKia de resonanci a del agua es d iferent e (ms r pida} de
la de la gra sa . Las Imgenes en lusc i j n-phase; IP) aa den In
seal de la grasa y del agu a , Las imgenes en fw..-ru de fase
(oppos('dpllll .H', olll o!"J!ftIst' : P) res ta n la sea l del agua
de la se al (le la grasa . El tejido adi poso co ntie ne abundan-
te gmsa .\' poca agua , dI..' modo q Ul' la seal se rt.'d uce mfni
manll' nlt..' l' Ulas imge nes OP. Si n t.'mhargo, los tej idos con
poco co ntenido de pe ro ;11t0 conteni do aClloso (p. l'J.,
los ad l.' nnmas suprar renales) mue stran una pc.::rd ida dl'
sl'i\al pro mi nl.'nll' en las imgl.'lIes OP cn co mparacin con
las imgt.'nt.s IP. La Iimitaci n oh\'ia l'S q Ul' 1;) RM l'lI fUCI";)
de fasl' no :>ou pr-iml.' la :>Ol.'al del te,jido adi po:>oo.
\'en faja ... de la R.\I . Ent r-e las vent ajas de 1:1 RM Sl'
enc uentran su so bresaliente re soluc i n de cont raste de las
panes blandas. su capacidad de pro po rci o nar imgenes en
cu alquier plano anatmico y la au de radiacin ioni-
zarue. L;, RM se en cuent ra lim adc en su capacidad de
demost ra r det a lles del denso () calc ificacio nes ,
implica tiempos prolongados pa ra muc has de las sccuen-
cias de pulso s, tiene una resoluci n espaci nll imi ta da. en
co mpa raci n co n la Te , no es t di sponible e n a lgu nas
reas geog rficas y es cara, Dudo el es pacio reducido. que
encierra Itsl cumcme a l paci ente en el interi or del im n.
muchas perso nas expe ri menta n snto mas de cla ustrofobi a
r eq ui e r en sedac in. o s im ple me nte so n inca paces de
tol erar el proce d imi e nto de R\1. Los d iseli os de RJ\l
- a hicrt a- ayudan e n e l proced i mient o para aquellos
pa c ientes grandes o cla ust rofbicos, pero esta s un-
dudes suelen ser de meno r pot encia de ca mpo, y ca recen
de la resoluci n de los i manes tubula res - de campo de
al ta po tenci a.
Admnstruc tn de en la U f. Seutili va u qUl' -
lat os de ga dolini o, JI..' manera simila r a como se util iza n los
agentes de contraste yod;,Jo en la TC. para id enti fica r
regi o ne s de d isrupc in de 1;, barrera he mat ocnccfhca .
realza r los rganos para ace ntuar la patologa ( Fig. 1. 17) Y
documentar los pa trones de rea lce de 1;, les in, El gadoli-
ni o es un i n metli co (!L" gru po de las tierras raras . con
un efec to pa ra magn t ico qlll' acort a los tiempo s de re laja-
l"i{111 T I Y1' 2 de los ncleos de hi d rgeno en el int eri or dl'
s u campo magnt ico local. El gadofi no es esenci a l pa ra
proporcio narest udi os a ngiogr ncos de de alta c;llidad
ml d iantc.. el rca lce de las difl.'l"l'l 1l'ia s de se lia l e nt rl.' los
\'a sos y los tej idos circunda ntes. Con las dosi s
rl' COllll' Jll ladas, d ga doli nio acorta d TI en mucho mayor
gmdo qUl' el T2. Los dl'la in tensidad de sl.' li;,1
qUl' resulta n dd aC0l1amie nlO de T I a t ribui bll' a las ('on-
cenlntl"illl1esOl' gadolinio St. ' n' l1 111l. ..illl' l'n pot en-
FIGURA 1.16. T-('nica de supn'si lJO(.: r asOl e n fut. ' r a d (' fast' . Com(Xrc:">l'la il11agl'll IP dd h gado
(Al n Hl la (l ll ( R) . El ma rca d( JII"'Clll'l'l'imil'nl o dl'l h gado t:'n la ima gt. (l 0 1
1
t. .... ind icati,-nde
un;:l t:'sll' a lo ... i ... d ilusa . La sClh l til'la gl 'asa l.'1l d in!l' l"i or dl' los hepa toci lo", t:'sSlls lnd.l dl' !" 'I.'al
lol al. qm' l'n la im a [Link] IP incl uye la gms: y d agua.
Tecnicas de imagen '5
FIGURA 1. 17. Ad mi nist racin d e contrast e en la RM. L.. a administracin int ra venosa de quclnto
tic gadolinio incrementa drst icament e la visualizacin de una ma sa hep tica en un a imagen J"X)!'>-
con t ra ste temp ra na (B}1.' 0 compa racin co n la imagen si n contrast e (A). El realce mot eado del bazo
es ocasionado p<)r la relativamente lenta difusin del contras te a tra vs de los s inusoidcs esplnicos.
ciadas en T I. Sin e mba rgo, cuando se alcanza una con-
centracin tisul ar muy elevada , como en el s istema colec-
tor renal , el acortamiento de T2 ocasiona un a si gnificat iva
prd ida de la int ensidad de la seal. que Se ve mej or en
imgenes pot enci adas en T2 .
Consideraciones {le segnridtul . La RM es t contra ind i-
cada en paci entes que tienen impl ant es ac tivados el c trica.
magn tica o mecnica mente, incl uyendo ma rc apasos ca r-
dacos. bombas de insulina, impl a nt es cocleares, ncuroes-
tirnul adores. est imuladores del creci miento seo y bombas
de infus in de f rmacos impl antabl es
ll
.
13
. Los paci entes
co n el ectrocatt eres de marcapaso s intr n card acos o ca t -
teres ocSwan-Ganz present an r ies go de fib ri laci n ca r-
d aca y qu emadura s inducidas po r la corr iente de RE Los
implantes ferromagn ticos. co mo los clips de los aneuri s-
mas ce rebra les. los c1 ips vascu lares y las gra pas cut neas,
present an ri esgo de movi lizaci n y despl a zami ent o, que-
maduras y corrie n t es el ctri cas inducidas. Las bal as,
la metralla y los fr agment os met li cos pu ed en moverse y
ocasiona r les iones adicional es o conve rt irse en proyectil es
en el int er ior del campo magn tico. Los trabajadores del
metal y los pacient es co n antecede ntes de heridas oc ula res
penetrant es deber a n ser evaluados con ra diografas de las
rbitas para det ect a r cue rpos extraos met licos intraocu-
lares, qu e pu eden desplazarse. rasgar la reti na y ocas iona r
ceguera, Se ha confi r mado la segu r idad d e una serie de
impla ntes e n la RM , incl uyendo los c1ips va scula res no
ferro magn t icos y las gra pas y di spos itivos ort op d icos
compuestos por materi al es no ferromagn ticos. Las v lvu-
las card acas pro t sicas con compo nentes met licos .Y los
filtros de Greenfield met licos se co ns ideran seguros pues-
to qu e las fuerzas in vivo que los afec ta n son ms fuert es
que las fuerzas dcfl ccti vas de un ca mpo elec tro magntico.
No ex is te u n conj u nto importa nte de d at os que indique
que la expos icin a corto pla zo a ca mpos elec tro magn ti-
cos de la RM ocasione problemas en el feto e n desarroll o.
aunque no es pos ible demost rar qu e h. RM sea a bsol uta-
men te segura durant e col embarazo. Las paci e nt es ges ta n-
tes pueden ser sometidas a RM, s iempre qu e e! proce d -
miento es t rn d icnmente ind icado.
Artefactos R,,\I. Los a rtefac to s RM so n intrnsecos al
proced imiento y deben reconocerse pa ra evi tar confundi r-
los con lesi ones !",
Un artefacto de snsceptb lnkul nuumetra est oca siona-
do po r las d is tors io nes focal es en el campo magntico
principa l ocas io na do po r la presencia de objetos fl'ITO-
magn t icos como los d isp os iti vos ort opd ico s, los c1 ips y
a la mbres qui r rgicos, dent aduras y cuerpos ex t ra os
met li cos en el paci e nte. Los artefact os se ven como reas
vuelas de se a l e n la locali zaci n del implant e met li co
(Fi g. 1.18). fre cuen temente con un borde de int ensidad
incre menta da y una <.Iistursi n de la imagen en su vec in-
dad, Los artefactos de movimiento son [recuentes e n la RM
debi do a l pro longado tiempo tic: adqui si ci n de la imagen.
Los movimi e ntos al ea torios producen una borrosi dad de
la imagen. El movimiento peri di co. como el ocas ionado
por"los vasos sangu neos pulstuil cs. ocas io na artefactos
fantasma de las es tructuras mv iles por re plicaciones ml -
t iples de las mismas ( Fig. 1.19). Los a rt efactos de mov i-
mi e nto son ms visibles a lo largo de la direcci n de la
cod ificacin dc la fase. Cambiando la direcci n del eje de
la fase por la frec ue ncia se pueden disminuir los a rtefactos.
Elarte(aclOpor desplazamient o qum ico se produce en
las interfases ent re agua y grasa. Los prot ones ligados a las
mol cu las lipdi cas experimentan una influenci a magn ti-
ca ligerament e inferi or que los protones del ag ua cua ndo
son expuestos a un gra d ient e de ca mpo magn t ico a plica-
do externamente, lo que ocasiona una alt era c in de la
localizacin de la sea l. El a rtefacto se "e co mo un a lnea
de alta intensidad de se al en un lado tic la interfase grasa-
agua, y u na lnea de vaco de se a l e n el lado opues to de
d ich a interfase (Fig. 1.20). La evaluaci n de la pa red de la
veji ga y de los m rgenes renal es es d ificultosa por la prc-
sencia de este a rt efact o.
El artefacto de truncanticuto OClIITl' advuccruc a superfi-
cies de contacto abruptas e ntre tej idos de con traste ma r-
16 Pri ncipi os bsicos
FIGURA 1.18. Art efacto de s uscepti hili dad ma gnt ica . Rad iografa de la pe lvis (A) y del pla no
axlal potenciado en T2 [H}en la mi sma pa cient e, lI111.' mues tra el artefucro (jlec/m blancacpunta de
tlechu blanca) producido po r clips metli cos (jledws,lt'gras ) utili vados para lnli gndurn tubrica. El
lhuuutivo l ncn..-mcruo con el artefacto en d iado derecho (j Ite/llI Mal/ ca ) cu comparacin con ,..'1ludo
izquierdo (UiII TOde lcchu blanco) es causado por la proximidad de clip del lado derecho a un ' aS( 1
sa ngufnco. que origina u n movimiento puls til del cl ip.
cadn mcmc diferentes. Este art efact o cs at ribuible a erro-
res inherentes en la transformad a de Fouric r en la tcn ica
de reconstruccin de la imagen, El artefacto aparece como
bandas paralelas alternantes, es pac iadas regularmen te de
seal bri llant e y OSClII01 . Puede si mular un a siringo micli a
de la m dula espinal o un de sga rro men isca l en la rodi lla.
El (e /1() me110 de aasng , o a rtefacto de envoltorio de /a
imagen, se produce cuando la anatoma exterior al campo
de visin design ado, pero incluido en el plano de visi n ,
resu lta errne a me nte mapeado en d iado 0PU L' S t O de la
FIGURA 1. 19, Artcfuct u d e muvimi ent o . 1..1 ... pulsac iones de
la aorta (j ltc1U1 ) ocas iona n IlUIll l 'rO SO S artefactos fan tusrnu de la
aorta en la dircccin cod ificada po r In fa se . El int ercambi o de
la direc cin de la codi ficaci n de fase por la de la frecuencia JX' r-
mi rira la evaluacin de l l bulo heptico izqui erdo.
imagen; por ejemplo, en tina RM sag ita l medi a del CL'I 'L'-
bro. la nari z del pacien te puede dibujarse aru-factualmen-
te sobre el ru-ca de la fosa posteri or; El alia sillg pu ede d i-
rni nursc increment ando el cam po de visi n (a C.\pL'IlSaS de
perder reso lucin de imagen) o incrc mcutau do el nmero
de veces qu e la seal se muest ra
FIGURA 1.20. Artefa cto pur d capluzumiento IIU lll il.-o. EJ l' tTOl'
de reg ist ro por d espl aza miento q umico entre el tejido renal el
hept ico ocasiona una banda li t' alta densidad (/lel'!w (' or/a ) cnln
ca ra med ial del r-i n izquierdo, ." una bnudn de haj:l den s idad
(jlcc/w cu su cura la teral.
t TABLA 1.1 Regl as de contraste de las pa rtes blandas con RM
Imgenes potenciadas en T1
Pr;"ciIJ;()S de la nterp retucin de la Ri". En la RM. el
sobresali ente co nt raste de las partes blandas se o bt ie ne
diseando las secuenci as de imagen que acent an las dife-
rencias en los tiempos de relajaci n T I YT2 de los tejidos.
Las secuencias que acenta n las d iferencias en la densi dad
de prot o nes son provechosas e n el cere bro, pero, por lo
gene ra l, son menos til es para el es tudio de image n de las
partes blandas exn-acruneal ex. e n las que las diferen ci as e n
la densidad prot nica so n menores. La interpretac i n de la
RM depen de de la cla ra co mpre nsi n de las bases biofsi-
cas del contraste t isula r en la RM. El agua es la fuente
pri ncipal de se a l RM e n los tej idos d iferent es de la gra sa .
Las estruct uras ri cas e n mine ral es . como e l hueso y los
clculos, y los tej idos colge nos. co rno los ligamentos. te n-
don es, fibroca rtl ago y la fib rosis t isular presentan un bajo
contenido de agua y falt a de protones mvi les pa ra produ-
cir una se ri a l de RM . Estos tejidos presentan una baja
inte nsi dad de se al de RM e n todas las secuencias. El agu a
se e ncuentra presente en los tej idos en, po r lo me nos . dos
estados fsi cos: agua libre, co n movimiento no restringido,
y agua ligada , co n movirnicruo rcstringido de bido a la
uni n [Link] hidrgeno con protena s. El agua libre se
cn cucnrra , principalmente, en el lqui do ex trucclu lar,
mi entras que el ag ua ligada se enc uent ra, so bre lod o, en el
lquido intracelular: El agua int racel ular es t anto ag ua liga-
da co mo libre. en contrndose en situaci n de r pido ca m-
bio ent re los dos estados.
AglUl Ubre. El agua libre present a t iempos de relajacin
TI y T2 prolonga dos, lo q ue resulta e n un" se al de baja
intensi da d en las im gen es pot en ci ad as en T I .v una se al
de a lta int ensidad e n las imge nes potenc iadas e n T2
(Ta bla 1. 1). Los rga nos con abundant e lquido cxt ra cclu-
Tl corto
Tl largo
T2corto
T21argo
Imgen es potenciadas en T2
Altaseal
Baja seal
Baja seal
Alta seal
Tcnicas de i magen 17
lar - y por tanto gra ndes ca ntidades de agua lib re- incluyen
los riones (orina), los ovarios y cl riroidcs (folculos rel lc-
no s de lq uido). el bazo ." d pene (s a ngr e re rnansada).
prstata, testcul o )" 'csculas se minales (lquido e n tbu-
los) (Ta bla 1.2). El' edema es un incremento e n el lquido
cx tracclular, y ite nuc a presentar un e fec to de pro longa-
cin de los ti empos de re lnjacin TI ~ I 2 en los tej idos
afectados. La mayora de los tejidos ncopls icos presen ta
un increment o e n el lquido cx t racclu la r, as como un
increme nt o en la pro porcin de agua lib re intra cel ular; lo
que resu lta en una visua liza cin del tu mo r co n un a serial
de in te ns idad brillant e en las im genes potenciadas en T2.
En los rga nos q ue co mo el rin tambi n son ri cos en
agua extra ce lular o agua libre, las neoplasias pueden apa-
rece r co mo isoi nt ensas o hipoint cnsus e n co m pa raci n
con el pa r nquima no rmal. q ue es brillante en las imgc-
ncs po ten ci adas en T2 . Las neopl asias que son hipocclulu-
res o Fi hrri cns aparece n oscuras e n las im genes pot en-
ci adas en T2. dado 'lile predomina el tejido fibroso. con
Sll S ca racte r stic as de seal. Los quistes simples . el lquido
cefulorraqutdco. Ia orina en la veji ga y la bil is en la vest cu-
la biliar muestra n las ca racte r st icas del agua libre.
[Link] proteuceos . La ad icin de protcfnus a l agua
lib re present a d efect o de aco r tar el tiempo de re laj acin
e n las imgenes potenc iadas en TI , lo que incrementa el
brillo de la se rial en las imge nes pot enci adas en T I . La
relajaci n T2 tumhi n est acortada, pero el efecto de
acorta mie nto de T I es dominante incluso en las imgenes
po tenci adas e n T2 . Po r uuu o , las colecciones de lquido
proteinceo siguen s ie ndo br illantes en imgenes pot en-
ciadas en T2. Los lq uidos pror cin ccos incluyen el lquido
si novia l , los qu istes cornplicndos . los abscesos , muchas
colecci o nes lquidas pat ol gicas y las rircu s m-erticas en
el interior de los tumo res.
Partes blandas. Las part es blandas que tienen un predo-
minio dc ag ua intracel ular ligada presentan tiempos TI y
T2 ms breves que los tej idos co n gra ndes cant idadcs de
agua extrncelul ar; Estos tejidos, que incl uye n el hgado. el
pncreas , las gl nd ulas s upra rrena les y el mscul o . prc-
se ntan inte nsidades de seal in termedia tant o en las l rn-
ge nes pot enci adas en T I co mo e n '1'2. La s n tcxis de pro-
reinas intracel ular acorta an nu i s e l ti em po T I . Po r lo
TABLA 1.2 RM de los t ejidos V liquidas cor por al es
Tejido/liquido corporal
Gas
Tejido mineralizado
Tejido colgeno
Grasa
Tejido rico en agua ligada
Tejido rico enagualibre
lquidosproteinceos
Ejemplos
Airepulmonar, gasintestinal
Hueso cortical, clculos
[Link], fibrocartilago,
tejidocicatricial
Tejido adiposo, mdula sea grasa
Higado, pncreas, suprarrenal, msculo
cartlagohialino
Riones, testculos. prstata, vesculas
[Link]. tiroides. bazo. pene,
quistessimples, vejiga,vescula biliar,
edema. orina, bilis, liquido cefalorraqudeo
Quistescomplicados, abscesos. lquidosinovial.
ncleopulposo
Seal potenciada en TI
Ausente
Ausente
Baja
Elevada
Baja
Baja
Intermedia
Seal pot enciada en T2
Ausente
Ausente
Ba ja
Entre intermediaValta
Entre bajaeintermedia
Alta
Alta
Modificado de Mrtchell OG. Burk Dl Jr. Vinitski S. Rif kin MD. The biophysical basis ot tissue contrest in ext racr aniat MR imaging. AJR Am J RoentgenoI1 987;149:831- 831.
18 Principios bsicos
ta nt o, el msc ulo. dado que es menos a ct ivo 1.'1l la sntes is
de prote nas. presenta ti na int ensidad me nor en las imgc -
I1 l' S po ten ci adas e n T t que los rga nos con 1ll ,1Y01' ac tiv i-
dad de s ntesis protei ca. Los tu mores beni gn os con prcdo-
minio de las c lul as normal es. C( ) 1110 la hiperpl asia nodular
focal e n el hgado . t ienden a permanecer isointe nsos res-
pec to .,1par nquima normal circu nd a n te e n toda s las
secuencias de im age n. El cart lago hialino pres enta u n
predominio del agua ex t racelular; pero s ta se e nc uent ra
ex te ns iva mente unida a la matr iz de mucopolisacridos.
Sus caractcrisric us d e sea l se pare ce a la d e la s partes
blandas cel ulares. res ultando inte rmedia en su poten cia en
la mayora de sec ue nc ias de imagen.
Grasa, En 1;:, gra sa los prot o nes se e nc uentran unidos a
mol culas hidro fhicas de ta ma o intermedio e in tercam-
bian energa de ma nera e ficienlc co n su ento rno qu mico.
El ti empo tic rdajacin T I es breve, lo que ge ner a una
seal bri lla nte en las imge nes po tenciadas e n T1, El T2 de
la grasa es m s co rt o que el T2 del agua, lo que da luga r a
una menor int ensidad de seal para la gra sa , en re laci n
con el a gua , e n la s imgenes potenci a das en T2. En la s
imgenes con 1I1e..nOl-e..'Sgrados de pot enci aci n T2 , el efec-
to sobre TI predomina y la grasa a parece iso intcnsa o lige-
rament e h ipcrhuc ns a e n co mpa ra cin con el agua. La s
secuenci as es pec iulizadas co n sa t uraci n de la grasa pu e-
d en ut ili zarse para re d ucir' la int ensidad de se a l de la
gra sa y real zar la visualizaci n del edema o de los procesos
patol gicos e n e l intcrlor de la mi sma. La s secue nc ia s
STI R s u pr ime n la serial de todos los tej idos con ti empos
T I co r-t os. incluyendo la gra sa,
Sangre circulante. Lo, se al dc RM de la sa ngre con flujo
le n to , co mu e n el bazo, plexos ve nosos v hc mnngio mas
ca vern oso s. est domin a da po r la de una gra n
ca nt idad de agua cxtracelula r, lo que da lu ga r a una baj a
serial en las imgenes po te nci adas en T I Ya lta scal en las
imgenes po tenciadas en T2. Sin e mba rgo, el flujo sa ngu -
neo de mayo r veloci dad a ltera la sea l d e RM ti c fo rma
complej a. dependi e ndo de m lti pl es fa ctores. l os pro to -
nes pu eden sa lir' del plano de la image n e nt re la a bsorcin
de RF y la libe raci n de RF. lo que da luga r a una prdi da
de la sea l de a lta ve loci dad . Alrcrnauvamente. la sangre
pu ede ser reemplazada por sa ngre completa mcntl' magn e-
ti zada proccdl'nt e..' de fuer-a del \'ol u men de la ima gen. lo
que da luga r , un rea lce rel acionado con el flujo . Este rea l-
ce relaciondo con el flujo predomina en la lc nic., GRE .
qu e da lugar a u na int e ns idad de se a l bdlla nt e ( <<sa ngre
blanca) para la sa ng re ci .-cula nt e. mi e nll-as que en la lc-
t TABLA 1.3 RMde la hemorragia
ni ca eco de esp n la pe rdi da de la se ria l tic a lta velocidad
pre do mi na lo que da lu gar a UI1 va c e d e sea l ( <<sa ngre..'
negra ") en las rea s de sangre c irc u lante.
Hemorragi a. L, R1\1 de la hcmorragi depe nde del tic rn-
po de evo luci n de la hemorraga , del es ta do fsico y oxi -
dativo de la hemoglobina, dC"l a localiz acin de la bemo-
rra gi a y de s i el orige n es a rteria l o venoso (Ta bla 1.3 )15. L,.
he morr agi a e xtre ma dame nte recien te . en la s pr ime ras
hora s ( h iperaguda) , es muy rica en a gua libre y, por e llo ,
prese nta baja seal e n la s imge nes po te nciadas en T I Y
a lta sealen la s imgenes pot enci adas e n 1'2 . In med ia ta -
me nte despus de una hemorra gi a a rteri al innupa n-nqni-
ma tosa , los eri trocitos est n s a t u rados dv o vgc no. con
co nte nido en oxihernoglobina que no e..'s paramagn t ica y
prese nta poco e fec to sobre la se al R:\t ge nerad a po r lus
prot o nes del agua ci rc u nda nte. l a hemorra gi a de proce -
denci a venosa contiene dcso xihcmoglobina , que s es pa ra -
ma gn tica y a fec ta a la se a] de los pro to nes del a gua cr-
cundunte. l a desoxihcmoglobina intra cel ul a r acort a d 1'2
de ma nci....' selec tiva . red uci endo la intensidad de la sea l
en la s im ge nes po tcnciud us e n T2. De es te- modo , la
he morragia aguda procedente de un a fuen te ve nosa no es
ta n bril lant e e n la s imrigcncs potenci ada s en 1' 2 co mo la
hc morruga a guda a rr c rul. Co n el c u rs o de unas pocas
horas. los er itrocitos, ta nt o de ori gen venoso co mo a rte-
rial, se dcsuturan. co nte ni e ndo. de manera predomi nante.
dcso xi hern oglobina. La s reas ms hip xicas y desmura -
das del he matoma so n las que present arn la sc al nr s
haj u. Un hemat oma osc u ro , e n es ta fa se, sue le verse 1'0-
deudo de alt a intens idad . debido a l e fec to lid s ue ro y del
edema c irc unda ntes. Transcurrida a pro ximada mente una
sema na, In dcsoxihemoglobina int racelul a r pa sa a couver-
tirs e en metuhe moglobi na inuncelula r; empe za nd o por la
pcriferl a del cogulo, La mcta hcruoglo bina inu'riccl ular es
pa ra rnagn rica. pero presenta u n movimiento restringido
yes het e rognea en s u di stribuci n, acort a nd o e l T I Y
acortando selec t iva mente el T2. lo que da como res ultado
una elevada seal e n las im ge nes pot e nci ada s e n TI y
baja se a l e n las im gen es potenci adas e n 1'2. L., lisi s de
los glbulos rojos entre una se ma na y un mes Incrementa
el acceso de la rnerahemoglobina a las molculas de agua,
incrementa nd o el efecto de aC0l1amic..'nto de.. ' TI. s te pre-
domina r sobl-e el aC0l1a miento de 1' 2. incl uso en las im-
ge nes pOlenci ada s en 1'2 , lo q ue..' d " lu g" r a u na de"ada
se al. ta nto en TI como en 1'2 . Cua nto m,s d ilui da se..'a In
concent racin de: met ahemoglobilw e..' .xll-ln : lubr (cua nta
ca n l idad de agua p rese ntl') mayo r es la inte..'nsidad
Antigedad
Hiperaguda 1d.)
Arterial
Venosa
Aguda (1 6dias)
Crnica(> 7das)
Cicatriz
Componente dominante
Agua libre+oxihemoglobina
Agua libre+desoKihemoglobina
Desoxihemoglobina
Metahemoglobina
Intracelular
Extracelular
Hemosiderina
Seal potenciada en T1
Baja
Baja
Baja
Alta
Alta
Baja
Seal poten ciada en T2
Alta
Menosbrillantequelaanerial
Baja
Baja
Alta
Baja
Modificado de Mllchell OG, BU/k Ol J r, Vin itski S, Ailkin MD. The biophvsical basis ol lissue contrasl in exlracranial MR imaging. AJAAm J AoentgenoI1987;149:831 -837,
Tcnicas de imagen 19
FIGURA 1.21. Tc nica dc ecografa pulsada . El tru nsdnct or eco-
grfico trans mite un breve pu lso de energ a ultra snica dentro de
los tej idos . Este pulso ult ras ni co transmi ti do se encuentra con
inte rfases ti sulnre s que refl ejan una porci n <!L' I ha z s nico de
vuel ta haci a el transducto r; La profundidad dela in terfase de tcji -
do se det erm ina po r el tiempo de ret orno de l pul so trun... mitido y
su eco de ret o rno, asumien do una veloci dad de trnnsu usi n delos
sonido s en los tejid os human os de 1.540 mIs.
el ra ngo de frecuencias qu e oscil a entre 1 y 10 Mll z. Los
t ransd uctores de frecu enci a ms el evada (5 a 10 ,\ I Hz)
ofrecen la mejor re sol uc i n es paci al. pero est n limit ados
por la meno r capa ci da d de pen etraci n. Los transduct ores
de menor frecuenci a (e ntre 1 y 3,5 MH z) permiten U1W
mejor penetracin de los teji dos, pero ello es en detri men-
to de una peor resoluci n. Los tra nsd uct ores de alta [re-
cucnci a se ut ilizan de ru tina pa ra las np licnciones endol u-
mi nales , ex ploraci n de es t ruct uras supe r ficia les como
tiroides, mama y test culos, y para la exploracin de lac-
ta ntes, nios y adult os peque os. Los t ransductore s de
baj a frecuencia son los ut ilizados para la mayora de apli-
cacioncs abdominales, pel vian as y obst t ricns.
Las exploraci ones se reali za n aplicando el tra ns ductor
ccogrfico direct a mente sobre la piel del pacien te utiliza n-
do un gel hdrosoluble C0 l110 me dio co nduc tor para ascgu-
m r un bu en conta cto y la t ransmis i n del haz de ultraso-
nid os. Las im genes pu eden realiza rse en cualquier plano
a na t mico aj usta ndo la oricruaci n y a ngulacin del
transduct or y la posici n del paciente. Los planos ortogo-
nales es t ndares - uxial. sa gital y corona l- proporci onan el
reco nocimiento mus se nci llo de la ana to ma, pero pu eden
no ser pt imos pa ra mostra r todas las es tructuras a na t-
micas . La ca li dad de cualq uie r ex ploraci n ecogr fica
depende de la habi lidad y diligencia del ccograf'i sta. Gene-
ra lmente , las ec og ra fas encuentra n su mxima ut ilidad
diagnst ica cua ndo so n indicadas de manera d irigida para
da r res puest a a un problema clnico COn(TL to.
La visuali zaci n de las es tr uc t ura s a na t m icas po r la
ecografa est limita da por el hu eso y po r las estructuras
de la serial en T2. Las reas de baja intensidad de seal en
T2 co r res ponden a co gulo retrado con membra nas eri-
trocit ari as intactas.
Apro ximadamen te, en el mi smo momento en que se es t
produciendo la lisis de los glbulos rojos ce ntralme nte. en
el interior del cog ulo, liberando me ta hemoglobi na. en la
peri feri a del mi smo se produce un a fagocit os is de la herno-
sidc.. ri na por los macrfagos. La hernosideri na es altament e
pa ramagn t ica . pero su insolubi lidad en el agua evita la
interacci n ce rcana con la mi sma. lo qu e res tr inge el acor-
tami ent o de TI . El limitad o movimi ento de la hernos idcri -
na en su locali zaci n int ra celular ocasiona la susc ept ibili-
dad magn t ica local no homognea y el acortami ent o de
T2. El result ado es la ba ja seri al ta nto en las imgenes
potenciadas en T I como en T2. Siempre que existe edema .
la parte del mismo qu e rod ea la banda hipoint ensa de
he mos ide rinu produce un anillo ex te r no conc ntrico de
hiperint ensid ad . Los macrfagos carga dos de hemosideri -
na ent ra n co n rapidez en el torrent e ci rc ulatori o. extrayen-
do la hemosiderina del hematoma en los tej idos no ncura-
les y en las reas del ce rebro en las que se ha destruido la
ba rrera hcmatoc nccflicu. co mo en las rea s de hemo rragia
en el int erior de un tu mor. En I ~ lugares en los qu e la
barrera se re para con ra pidez, I ~ hernosidcri na puede per-
ma necer en el tejillo cere bra l durant e perodo s pro longa -
dos, pudi endo verse (' O Ill O un rea pers istente de naj a inten-
sidad. La di ferenciaci n del hematoma de otros tej idos, por
lo general req uiere , por lo menos, de dos sec uencias de pul-
sos . Las di feren tes rL' as del hemat oma pu ede n most ra r
efectos de int ensidad de se al dominados por co mponentes
que se encue ntran en di ferentes estad os de e voluci n.
Ecografa
La image n ccogra ica se co ns igue con la tcni ca de eco
pu lsad o (Fig. 1.2 1) l b- 18. El t ransd uc tor ecogrfi co convier-
te la ene rga elct rica en un breve pul so de energa acs t i-
ca de a lta fre cuenc ia q ue se t ransmi te a los tejidos del
pacient e I ~ . El tran sd uctor ecogrfico se COlwiCI1e aho ra en
un recepto r, detect ando los ecos de la energa ac st ica
refl ejada pOI' el tej ido. La profundidad de un eco det crrni-
nndo es t dete rminada por la med ici n del ti empo de
reto rno de cada pu lso tra ns mit ido y el eco de vuelta. lo qu e
permit e el c lculo de la profu ndi dad de la int er fase de teji -
dos qu e ocasiona el re flej o , as u mi endo unn veloci dad
media lid so nido en los teji dos de 1.540 m/s . El apa ra to
ccog r f 'ico as ume qu e todos los ecos que regresa n se or igi-
nan a lo la rgo de la lnea de visi n del pul so tra ns mitido.
La compos ici n de la imagen se produce por la exposicin
del tej ido en el ca mpo de vis in a mltiples pul sos de ult ra -
sonidos, muy seguidos. La forma y aparienci a de la ima-
gen resulta nte depend en del d iseo del transductor uti -
li zado ( Fig. 1.22 ). Los equ ipos ecog nHic os modernos
trabaj an lo sufici ente mente rpido como para produ cir
imgenes prctic a men te en t ie mpo real de los teji dos
mvil es del paci ent e, perrn icnd o la e val uaci n de los
movimien tos respiratorios y cardacos, pulsaciones vascu-
lares, pcri stulris mo y del feto en movimiento. La ma yor
parte de las exploracione s mdi cas se realiza n ut ilizando
tra nsduct ores ecog rficos que produ cen pulsos s nicos en
Pulso
Interiase
tisular
Transductor
ecogrfico
I
I
I
I
I Eco
I
I
I
I
I
I
20 Principios bsicos
A Sec torial Lineal
FIGURA 1,22. Transd ucto res ecogrflcns sector-iales frente u li neal es . A, Diagra ma de los haces
ult ras nicos divergentes transmit idos por UIl tra nsduc tor sec torial U:tlIint/o) y de los ha ces para -
Id os trunvrni t idos rol' u n tra nsd uct or lin eal (derecho) , [Link] tra nsd uc to res sectori ales tienen la ve n-
laja de un ca mpo ms a mplio de visin en la di s tan ciu ms lejana. mi ent ra s que lo s lineale s prc-
svnt uu UIl ca mpo de visi n ms ampl io en la proxi mi da d . B. La ima gen de un fe to con el
transductor scc torinl muest ru un so mbreado promi nent e (S) ocasionado POI-laScost illas fetales.
Aprciese c mo la a mplitu d de las sombras se expa nde a l aument ar la pro fund idad , da da la diver-
gcuca delos haces ul t rasnicos. C, 1.;. imagen lid t ransduct orlineal del mis mo fet omuestra som-
oras de las cosrillas fetales que son pnmlclas y que no se ensanchan (S) . Aprci csc la mejor visua li-
zaci n en el ca mpo pr ximo.
que co ntienen gas. co mo el intes t ino y el pulmn. La ener-
ga acst ica es absorbida casi al co mpleto en las int erfases
situa das entre las pa rtes bland as y el hueso, lo que ocas io-
na una so mbra acst ica, co n limitada visualizaci n de las
es tructuras ms profundas a la supe r ficie sea . La int erfa-
se entre las par tes bla ndas y el gas ge nera n la prct ica -
me nte completa refle xi n del haz ultrasnico, impidiendo
la vis ua lizaci n de las es t ructuras ms profundas. La pti-
ma visualizaci n de muchos de los rganos se rea liza a tra -
vs de vent a nas ac s t icas que permiten la adec uada
transmisin del sonido. El hgado se explora a travs de las
ventanas en los espacios intercos ta les . El p ncreas se
visua li za a travs de 1<.1 venta na que const ituye el l bulo
izqui erdo del hgado. Los rganos pel via nos se examinan a
travs de la vejiga minad a rell ena de or-i na. qu e desp laza el
intes t ino oc upa do po r gas fuera de la pelv is. La visualiza-
cin ecogr f'ica de las estruc t uras del trax depende del
hall azgo de ven ta na s entre el hu eso y los pu lmones ocupa-
dos por a ire . La ex plo racin ecogrfica ta mbin pued e
verse limitada por la presenci a de cicat ric es qui r rgica s .
vendajes y lesi ones cut neas, que pueden evita r el adecua-
do contacto del transductor co n la piel. Las tcnicas endo-
lumina les evitan muchos de los probl emas de la ex plora-
cin de super ficie . Los t ransductores cn dovagi nales
perm iten una visuali zaci n cercana y muy detal lada del
tero y de los ovar ios, sin presen ci a dc tej idos int erpues-
tos. Los t ra ns duc to res cndorrccta lcs permiten una explo-
raci n muy prxi ma de la prst ata y del rect o.
La ecograf a D01JJ/e,. rep resent a un a ay uda importan-
te a la ecografa en tiempo real en escala de gri ses. El efec-
to Doppler corres po nde a l cambio de Irecuen cia de los
ecos de vue lta, en compa raci n co n la correspondiente al
pulso emi tido, ocasiona do por el reflejo de la onda s nica
sobre un objeto en movimient o. En las tcn icas de imagen
mdicas, los o bjetos mviles de int ers son los glbulos
rojos en la sa ngre circulante. Si el flujo sa nguneo se a leja
relativarncnte del trans d uc tor, la frecuenci a de los ecos es
modificada a un nivel ms baj o. Si el fl ujo sangu neo se
di rige re lativa me nte haci a el transd uctor, la frec ue ncia de
ecos se amplifica . La magni t ud del cambio de frecue nci a
es proporcional a la veloci da d relat iva de los he mat es.
La ecografa Dopplcr puede detec ta r no slo la presen -
cia de flujo sangu neo sino que tambin puede determ inar
su di recci n y veloci dad. El cambio de frec uencia Doppler
se encuentra en el rango aud ible, produci end o un so nido
del fluj o sangu n eo que tiene un va lor di agnsti co adicio-
na l. El Do ppler pu lsado ut iliza un volumen de muestra
Do ppler que es acota do en el t iempo para evalua r n ica-
ment c el cambio de fre cuencia Doppler en un volumen
se lecci onado del tej ido del paci ent e. El Doppler-D plex
combina la ima gen en escala de gri ses en tiempo real con
el Doppler pulsado para perm itir la co locacin adecuada
del volumen de mu estra del Dopplcr en los vasos sangu-
neos vis ualizado s en reas es pec ficas de inters. El Dop-
piel" color combina la escala de gr ises y la in formaci n
Doppler codificada en color en un u imagen nica . Los teji -
do s es t t icos con ecos qu e no presen tan cambio de Ire-
cuencia Doppler se expo ne n en gama de grises. mientras
que el flu jo sa nguneo y los tej idos en movim iento, que
producen ecos co n un cambio Do ppler det ectable, se
Tcnicas de i magen 21
muest ra n en color, El flujo sa nguneo que se di rige relat i-
vamente hacia el transductor su ele mostrarse en ton os de
color rojo, mientras que el que se aleja del mi smo, lo han'
en lo na s del azul... L! IS tonalidades ms cl aras implica n
mayo res de flujo. La ecografa Dopplcr se
expone con ma yor det alle en el Capu lo 40 .
Arteuct os ecogr fcos, Los artefactos so n ext re mada -
mente fre cuentes en la ex plorac i n ecogr fica, y deb en
reconocerse para evitarerrores diagllsth,:os20. Algunos de
ellos , como las sombras acsti cas, suel e n se r de ay uda
diagnst ica.
La sombra aCL sti ca se produce por la a bsorci n o la
reflexin prct ica mente co mpleta del haz de ult rasonidos,
que oscurece las estructuras titu lares ms profundas. Las
so mbras acst icas son producidas por los clculos biliares
(Fig. 1.23), del t ract o ur ina rio, hueso , obje tos met licos y
burbujas de gas . La presencia de so mbras acsticas avuda
en la ident ificacin de todos los tipos de clculos .
El ret uerzo acstico hace referencia a la intensidad incre-
me nta da de ecos ms profundos a las estructur a s qu e trans-
miten excepcionalme nte bien. como los qu ist es (Fig. 1.24),
la vej iga llena de lquido, la vescula biliar y algunas masas
slidas, como los ga nglios linfticos reemplazados por lin-
fama. La presencia de refuerzo ac s tico ayuda en la identi -
ficacin de las ma sas qulsticas.
Los anenctos de reverberaci n estn ocas iona dos por
los re fl ejos repet idos entre re fle ctores ac sticos pot ent es.
FIGURA 1.23. Sombra acs t lca. Una li tia sis biliar en el in te rio r
de una vcs fculn ocasiona un a sombra ac st ica oscura [101"
la a bsorci n del haz ult rasn ico. La demost ra ci n de la so mbra
ac s tica es important e en la det ecci n ccogrfica de los clculos
bil iare s y rena les.
22 Principios bsicos
FIGURA 1.24. Refue rz o acsfico. lrnagcu ecogrfica deun qu is-
te (C) e n el h gado qu e muestra u n re fuerzo ac s t ico (/lecl tas)
como una banda de ecos brillantes en pro fun d idad a l quist e.
Los ecos de ret orno so n refl ejados de lluevo e n el int eri or
de los tej idos. produci endo ecos m lt iples de las m ismas
es truct uras LJlIt.' so rl re present ad as en la imagen progrcsi -
vamcmc en profundidad , dado el t iempo pro lo ngado de
resonancia dc los que. Finnlrncnt c. re tornan a l tra ns-
d uctor. Un a rte facto de reverbera ci n se ve e n forma de
banda s rc pcudas dc ecos de int cnsidad progresi vamente
decreci ente a interva los espaciados reg ul a rmente.
Los artefactos especu lares son ha b i tual es cua nd o se
e xa m ina el a bdomen supc ri orv el dia fragma. Los re n e-
jos ml t ip les de la potente refl exin que ge nera la super-
ficie del pu l mn ocu pad a por ai re sob re e l d iafra gma
curvado , da lugar a la represent aci n de parrones t fsu ln-
re s propi os del h gado o del ba zo. tanto por debaj o como
por enc i ma del d iafra gma ( Fig. 1.25) .
El artefacto ..ell cola de cometa se "e como un patrn
de l'COS brill ant es e n forma de un rustro que se va afilun-
do y q ue se ge ne ra a partir d e re flec tores bril lurucs
pequeo s , corno la s burbu ja s de a ire y los c ri s ta les de
co le s te rol. El artefac to puede se r e l resu l tado de la s
vi braciones del reflect or o de reverberaciones ml ti ples
de cor to al ca nce .
Principios de la interpretuci n ecogr c u, El que
mejor Inte rp re ta la ex ploracin ecogrfica es el ra d ilogo
que ha es tudiado la s imdgc ncs obt enidas por el a uxilia r de
ecografa y quien, trans duc tor en mano , ha exp lora do pcr-
so nalmcm c a l paci ent e. La ecogra ffu, e n manos de un
m di co experiment ado. es una ex te ns in dinrni cn de la
exploraci n Ifsi cn. El ex plora dor tiene la oportuni dad de
pregunta r al pa ciente respecto a stnto mns ac tuales o pasa-
FIGURA 1.25. Artefacto de imagen espec ular. l.a image n longi-
tud inal li d cuadran te .... upctior izqui erdo del abdomen 1l111l, .'.... l ra el
bazo (S ), el di afragma (/lt'dw) y 1,, 1 de illlagt'll t.... pevulur
(.\ 11) de l han) porencima el K: rIJ( l ll izquierdo.
dos . ci ru ga previ a e his to ri a m di ca pert ine nte. Pueden
palparsL' la s po si b k' s ma sas , a la pa l' que c xn mi tuu-sc
mcd iun tv ec ografa. D UI' ;lIl1e la c vp loraci u e n t c rn po
rcnl. los a r tefact os se diferencian con mnvor fac ilid ad de
los componentes ve rd aderos de la image-n. La exploracin
ac tiva permite la rpida cvaluaciu de las relac-iones a na -
t rni ca s uidimcnsi onal es. La cxpl.u-aci n ccugr ficu en
ti empo re a l pro porci o na miles de imgent.'s en pocos
minut os. Las Imgen es est t k as gra hadas s(')I(1sirven para
doc umcn uu- la cxp ku-a ci u din nuca cu t iernpo real.
Todas las c ucvri onc-, d e i nn-rpret acidn dc bcrfun ser res-
po nd ida -, plll' la exploracin activa.
Las evtructurns qUL:" cont ienen liqu ido. como los quis tes,
los c lices renal es urt e re s dil at ados. as r o mo ves -
cu ln bili a r y la vcj i g.., di s te nd idas . prcsc- ma n. de forma
ca rac tersuca. paredes hicu dcflni dns v a us e ncia de ec os
int e rn os . con re fuerzo acsti co povtcti or; Los ll',ji dos soli -
dos rnu est rnn u n parrn mot eado de tcv n u-a ti su la r con
presencia de vasos saugur ncos defi n idos . La grasa s ue le
se r a lta me nte ccognicu mientras que los 4')rga nos
como el hgad o , el pncreas y el ri n. prese-n tan 1l1l'!10reS
grados de cccgcnici da d. Las lesione- que surgen en (,.,1 iru c-
ri or de los rganos. muestran IIn efecto masa , con alt era-
ci n de l contorno de la vscera desplazamien to de los
\'USOSsanguneos. as como alteracin de la textu ra de los le-
jidos . La s lcxio nvs de I11 l'Il 0 r ecogcn ic idad (ecos de baja
intensidad ) que el parnquima cin..-undn nte sc dcnorni nan
hpoecoica.... . mi cntras que las lesiones de mayor ccogcnici -
dad (ec os de alta intensidad ) que el parnquima ci rc u n-
dant e se denominan hiperecoicas. El trmi no (lJl ecoico
ha ce referenci a a la co mpleta ausencia de ecos. co mo en el
interior oc los qui ste s s imples. Las estructuras qu sti cas
que co ntienen lquido ccog uico como sangre, pus () muci-
na pueden ocas io na r confusi n a la hora de la diferencia-
ci n cc og r fica entre las les iones qu sr icas y las slidas.
Las est ru cturas qusticas ecog nicas carecen de vasos san-
guneos inte rnos, pueden prese ntar niveles de lquidos de
diferente ccogc nic idad, con tenidos mo vili za bles co n la
compres in rea lizada con el t ra nsductor o co n los ca mbios
de pos ici n de l paci ente, as CO Ill O paredes bien defi nidas.
El re fuerzo acst ico puede est a r' presente o a use nte.
AGENTES DE CONTRASTE RADIOlGICO
Agentes de contraste yodado
Los agentes hidrosolubl es, cons tit ui dos por mol culas que
cont ienen to mos de yodo, se utili zan ampliament e pa ra
aplicaci ones intravascularcs en la Te , urografta v angiogra-
fa , as co mo en la a rt rografa , c istcgraa , fistulografa y
opacifi ca ci n de la luz del tra cto GI21. Con la util izaci n en
permanent e incremento de la TC, el n mero oc pacientes
expues tos a los a gentes de co nt ras te yodado co nt in a en
alimento. Aunque, afortunada me nte, la posibilida d oc rc ac-
c i n adve rsa es baj a , ex is te un r ies go re a l in here nte a su
uul izaci n. La a dministraci n de cualquier agente de CO Il-
traste, independ ient emente de la dos is y de la va de adrni-
nist rac t n . implica un riesgo conc re to de reacc i n que
puede osci lar-desde leve u potencialmente morta l. Los agen-
tes m s ant iguos . ms baratos y a ltament e osrnolarcs ha n
sido reemplazados, por cues tiones de seguridad, por agen-
tes ms modernos, pero ms caros, de baja osmola lidad.
Los agentes de cont ras te ionico (agen tes de cont ra ste
de alt a osmol aldad) han si do cons idera dos seguros y efec-
ti vos durant e m s de 70 a os . Todos los a gent es de co n-
trast e yodado tienen una estructura qumi ca basada en u n
a nillo benc nico que contiene tres to mos de yodo. El
me dio ini cc es t cons t ituido por sa les ci da s que se d iso-
cian e n el agua e n fo r ma de a nio nes cargados nega t iva -
mente que contiene n yodo (dia t rtzoato, yo rala ma to) y
cat io nes con ca rga pos it iva (sodio o rncg l u rn i na ). Pa ra
co nsegu ir tin a conce n t rac in de yodo s ufi cie n te pa ra la
visualizacin radiogrfica. los age ntes ini cos so n ma rca-
da mcruc hi pe rt ni cos (aproximadame n te, seis ve ces la
csrnolalidad del plasma). Las elevadas os rnolalidad y vis-
cosidad pueden ocasionar efectos hemod in mi cos, cardio-
vascular-es y subjet ivos not ables , incluyendo vasodi lata-
cin, ca lo r, dolor, d iuresis osmtica y reduccin d e la
contract ilidad mi ocrdica . Des pus de la inyecci n intra-
venosa . el medio de co ntraste se distribuye rpidamente
cn el espacio cxtracclular, La excrecin se produce por fiI -
traci n glo rneru lar rena l. Se produce una excreci n vica-
riante a tmvs del hgado, s istema bi liar y tracto gas tro in-
test ina l cuando la funcin rena l se encuentra a lterada.
Los Cl /{ent es tie con t ,.aste no icnico (a ge ntes de con-
tra st e de baj a os mola li da d ) p rese n ta n una osmola lid ad
ent re ti na y tres veces la cOlTcs po ndcn te a la sa ngre, lo qu e
d1 lugur a tin a d ismin uc in s ignifica tiva e n la fn.' l'u l'n ci a ,
Tcnicas de imagen 23
ya d e por s reducida , d e re a cciones a dversas . LI reduc-
cin de la osrnol a lidad se cons igue mediante compuestos
mon rnc ro s no i nicos (io pa mi dol l l sovuc 1. iohexol
[Ommnipaque ). iove rsol l Opi ira vl) , d meros no inicos
(iodi xa nol [Visipa quc], ioxilan [Ox ilanj) o d meros 1110no-
acfd icos (ioxaglaie [ Hexabri xl). El iod ixa nol es isoosmolar
co n el plasma
22
. La osmolal idad reduc ida da luga r a
menor alt eraci n hc mod inm ica por"la inyecci n del con-
traste. Los agentes de cont ra s te no inicos cont ina n s ien-
do si gnificativamente ms ca ros quelos in icos.
los efeclOs secundarios adversos son P( K'O [recuentes: se
prcsc u rnn c rurc el 5 yel 12% de las inyecci ones int ra vns-
cula res de agentes i nicox. v cnu-c cl t yel 3/(l de cas os t ra s
la inyecc in de a ge n tes 110 ini cos de menor osrnola li-
dnd-". l.a fisioparologfa co nc rc tu de las reacciones advcr-
sus no es co noci da. Sin e mba rgo, un c recie nte co nj u nto
important e de datos sug iere que, probabl emente. un factor
precipitante es una verdadera re acci n a lrgica mediada
por inmunoglobuliua. La activaci n de los mastocitos para
la libera ci n de hi starnina va acompaada de re acci on es
impo rta ntes. No es posi bl e hacer predi cciones respecto a
la presentaci n de rea cci on es al contraste, pero los pacten-
tes con antecedent es de al ergia , asma o reacci ones previas
a l co ntra ste se enc ue ut rn n cn una cla ra situaci n de ri esgo
incrementado. Los efectos ca rd iovascula re s son IIl S [re-
cuentes y ms gra ves en los pacientes ca rdi pa tas.
Los etectos adversos leves son ms hahitual cs . Se prod u-
ce n nuseas, v mitos, urt icari a o se nsacin de ca lor con la
inyecc in, as como dol or e n la locali zac i n de la mi s ma
con mayor frecuencia <.iL-s PUl'Sde 1.1invccct n de contra s-
tes fnicos. relacion ndose co n su mayor' os molal idad. La
mayora de las reacciones leves no req uiere untamiento,
Los pacientes deben se r obse rvados durant e 20 a 30 minu-
tos para as egura rse de que la reacci n no se a grava.
Las reaccioIJes moderadas no arncnnznn la vida del
pacient e, pero suel en requeri r t ratamie nto s in to m tico.
Los pa ci entes con urt icaria . reacciones vagulcs , broncees-
pasmo y ed ema larngeo len ' deberan monitori zarse hast a
la resoluci n de los s ntu mas. La dienhidramina es elccri -
va para el a livio de la u rti cari a sintomt ica . Los nebuli za -
dores de l\-a go nis tas ayuda n co n e l broncoespasmo. y la
adrena lina est indi cada cua ndo exis te es pa smo la rngeo.
En las reacciones vaga les con hipotc usi n es t indi cada la
e levac in de las piern as.
Los eiectosecundario....gra\'('s, potencialmente mortales se
prod uce n cas i siempre dentr o de los primeros 20 minutos
tras la inyecci n intravascular. Son raros, pe ro deben reco-
nocerse y tra ta rse de inmed ia to. El riesgo de muerte ocasio-
nada por la inyeccin int ravenosa de co ntrastes yodados se
est ima en un caso de ca da 130.000
23
. El brococspasmo
important e o el espasmo larngeo gran.' puede progresar
hasta la prdida del conoci miento, convu ls io nes y parada
ca rdaca. El cola pso ca rd iovascularco mpleto requi ere equi-
pos de so port e vital y elimina ci n cnrd iopul mona r inrne-
(lia ta . Los efectos ca [Link]()xicos incl uyen hipotensin. anit-
mias'y preci pitaci n de un ca n lal. "o cOT1gl' Stho.
Efectos locales (le/rento .... Puedl' pn )ducirsl. ' trombosi s
"enosa co mo rcs ultado dl' una lesi n endotcl ial preci pita-
da por la in fusi n in tra venosa de contraste. La extnlVlsa-
cin d cl mis J1l o en el luga r dI..' la aSOcill'ClIl
24 Principios bsicos
dol or, edema, Ilict cnus y necrosis cutnea u necrosis t isu-
ms profunda. Si se produce ext ravasaci n, debe ele-
varse la ext re midad afec ta da. Las co mpresas ca lientes
pu eden ayudar a la a bsorci n del age nte de cont raste,
mi en tras que las co mpres as fras parecen ms efi caces
para red uci r el dol or en el lugar de la inyecci n.
L\ nef ropat ia inducida ]Jo r cont ras te, defin ida por
un a ins uficiencia re nal aguda que se produce dentro de las
48 horas de la administraci n de un agente de contras te, es
una fuente significativa de morbil idad relaci onada co n el
aumento de la utili za ci n de la rad iologa con co nll7lstcs
l
-4.1S,
Los niveles s ricos de crearinina ascienden en las primeras
24 hora s tra s la administraci n. llegan al mximo entre el
d a 3 y 5 y, pOI' lo general, vuelven a los ni ve les de base
en 10- 14 das. Algu nos paci ent es quedan con lesi n re na l
permanent e. Puede producirse un fracaso re nal agudo oli-
g r i co, con diu resis de 24 hora s < 400 mI. La inci denci a de
nefropano inducida por"contraste, dcl'nda como el incre-
mento de la crcar ini na s rica > 25,/0 cn el curso de los pri -
me ros 5 das , es de , aproximada ment e, el 2% en la pobl a -
ci n ge neral. pero es cons idera blemente superior en las
poblaciones de a lto riesgo . Los fact ores de riesgo ms pro-
mi ne nt es son la diabet es y la ins ufi cienci a rena l crnica.
La inci dencia ele ncfrupnt ia inducida po r cont ra ste oscila
entre el v y t..'I40% cu los di abti cos con insuficien cia rena l
entre leve y moderada v en tre c1 50 y 80% en los diabticos
con insufici encia re na l grave. La h id rat ac in adecuada es
es enci al en la pre ven ci n de la nefropat fa in d ucida por
age ntes de contra ste. Debe instru irse a los pacientes pa ra
que beban varios litros de lquido en las 12 a 24 horas pre-
vias y despus de la admi nistraci n intravenosa de co n-
traste. La ad minis tracin de -acct ilcis tc na v la utili za -
ci n de iodi:xanol parece ser efectiva de al gn modo en la
preven ci n de es ta ncfropat fu. La Ncaccr ilcistcina se adrn i-
nist ra por \ \ ora l (600 mgll 2 h el da previo y el d a de la
ex ploracin) o por va intravenosa ( 150 rng/kg en 500 mi
de SUl.' ro fisi olgico en los 30 minulos pre\; os a la explora -
ch')n y 50 mg/k g en 500 mi de suero fisiolg ico cn las
4 hora s post el orl.'s a la mi sma ), Va rios es tud ios han su ge-
rido hl.'ncficio con el liSO del iodixa nol. pero es tt,.' hecho
est p OI' dl.' lllOst r:.lI"Se.
Los pacit.'ntcs en d i lisis cl'(')nica present an r iesgo dt.'
C'feclOs por la osn1l ica de contraste y
su to xicidad cun laca dir"ccla. Dado que los agcntes de: co n-
t raste se el iminan de: la sa ng re me dianil.' la
d ili si s, rl.'sult a prudl.'nte progra mar la sesin dl.' di :li si s
pa r" el mismo d a de la explm"cin mdiolgica.
UI met{o,-milltl C'S un f:. n naco hipoglucemi antc qut.' sc
utili7.a par;:1tmt ar la d iabetes mell itu s de t ipo 2,
ci pitar"ull a aci dosis lcl ica po tencialml.'nle fat al en prl.' -
de fmcaso rl.'nal. l..., Food anu Oru g Administmt ion
n: comienda sus pl.' ndt.'1' tl.'mporalmcnte la ml.'tformina l.'n
los paci ent es <.JUt. van a rt.'cibi r agentes de contras te yod a-
dos pa ra es tudios rad iol gicos . La melfonnina debt.'ra
intelTumpirsl.' d urlllt e 48 horas tras la administra ci61l de
cont raste y no rci ntroduci J'se ha sta la rccvaluaci n Ol.' la
fundn renal. sta cOlTcc ta
11.
o es prc..'ci -
sa la slls pl.'nsibn dt.' la mt. ,tformi na t ra s la admini straci n
dc gadulin io l.' n las pequdias dosis utilizadas para la RM.
Si se util iza gadolillio (,:on du sis ele vada para la ' lIlgiugm
fa convenc io nal . debera suspenderse la rnet fo rmi na
durant e 4Hhora s.
Deberan identi fica rse los pacientes e Oll elevado riesgo
pa ra la presentacion (le reacciones adversas !' , Debe rcc-
va lua rse la neces idad de la explora ci n co n contra ste co n-
sidera ndo las alt ernativas Si. dcfiniti vamcn-
te, debe ad minis trarse couuustc. el pacie nte de be ser
hidratado ad ecuadament e. Debe: consi derarse la prcmcdi -
cacin. Los fa cto res de ri esgo inc luvcn los si guie ntes: 1)
antecedent e de reacci n ad versa :\ ag t.'nlt.'s de co nt rastes
admini strados por va iruravascular (la sensaci n de ca lor;
el en rojecimiento o un nico episodio de nusen o vmito
no increment an el r iesgo); 2) un ant ecedente cla ro de
asma o al ergias (los indiv iduos atclpk os, o los anteceden-
tes de al ergias espec ficas al ma risco o al no son pre-
d ict orcs fiables de reacci n al contraste): 3 ) cardiopa ua
conoci da, incluyendo la insuficiencia ca rd iaca co ngest lvc
gra ve, las a r rit mias severas. a ngina inestable, in fart o de
miocardio reciente o hipertensi n pul monar; 4) in su fi-
ciencia renal. es pecialmente e n los pacicnu-s (.'011 diabet es :
5) ane mi a de clulas fa lciformes: 6) mi clornu mlt iple. y 7)
celad superior a 55 aos.
Los regimenes de premedi cac n han dcruost rnd o ser
efec ti vos para di sminui r; pe ro no para eliminar; la [rccuen-
ci a de rea cciones al cont raste. Los do s rcgfmcncs n-comen-
dados por el American College of son :
1, Prc dnisona 50 mg vn ornl tomados a las 13. 7 Y
I horas previ as a la adm inis t rac in de co nunsrc.
Difc nhidra rnina 50 mg uru lcs . intruvascu la rcs o
int ramuscu lares una ho ra untes del contraste. Urili-
zar un agente no i nico dc baju osmo lulidad.
2. Mcr ilpre d ni sol ona 32 mg orales a h\s 12 y 2 hora s
ant es de la administ raci n de cont ra ste. La uti liza -
ci n de di fenhi dra rnina es opcional. Dcbcrfa ut il i-
za l-se un agente no in i(.'() de haja oSl1l olalidad.
Agentes de contraste int ravasculares
para resonancia magntica
Los q" e1tlt O.'l tle g(ul oli" i o son de coll tt;:lstl.' pat ;:'
R.\l utili zados con mayOl- fre cllt.'ncia. ProdllCt..' n un l.'ft.'t..'to
paramagnt l.'o por la presencia dc gadolinio t.'n la
la , qll e desta ca los tej idos en la RM. Los frmacos di spo.
nihles son age ntes de CUlUrastc inicos (gadopentlto dt. '
dimegl llmina [Ma gnt.\ist ] y gadoht. ' natc) dl.' dilll eglll mi na
[\1uh iHancl.']) y no inicos [Omni scan).
g" do tc r idol rI' roll ,, " cc] y g"do\"Crscta mida rOpl iM" r k]).
Los agentes difi eren prinml"i a menl t. t,.' 11 su osmolali dad y
viscusidad . SlI dislribucin y similan.."s
a los agent es dl.' conll;:lstt.' yodados hidl'osol llhlt. 's lIt ili/"'ldos
en la Te. Los qu ela tos dc gadolinio se inyt.'(.'lall por \'a inu;:l
\'l.'IH)Sa, t..Ii fundl.'n r pidament e en el lqu ido l.' xt racd llla r y
en los l.'spacios de n..'sl.' l\'orio por fil -
tra ci n glumel'uhll: Aproxi madamente . el S ()() h;. dt.' la do sis
ad ministrada se elimina ell 3 h. La exp loraci clll Ri\1 St.' rt. 'ali-
za hahitualr11l.'ll te dc mall l.'ra inmedi ata tl;:lS la
Las retl cc;oll es (ul ,'er.'ltl.'1 a los fnmH:os t..' on gadoli nio
ad mi ni stra dos en dosis de t.'n tl"t.' 0. 1 y 0,2 Illlllol/kg IIti lil:a-
<. hlS para la RJ\l son muy inf rt.'cuc..' ntes (0,07 a 2,4h)2I , Las
reacciones leves, co n nuseas, v mi tos. ca lor o fro en el
pun to de Invccci n. pa res tesi as, marc o o p icor son ms
habi t ua les . Las reacciones pot encialmente mo rt a les son
raras 0,0 I%) . El gudolinio no presenta ncfrot oxicidnd
con las dos is ad ministra das para la RM. Dado que los [ r-
macos con gudoh nio son radioopacos. se ha n recomenda-
do pa ra Sil utili zuctu e n la a ngiografa convenc iona l en
pacientes ".'u n ultc rnc i n de la fu nci n renal o con a nIL'L'C-
dCI1IL' S de reacci o nes gra ves a los agentes yo dados.
Agentes de contraste gastrointestinal
EI sll lj'ato de burlo es e! agente de contraste ra dioopaco
es t nd a r para los estud ios ll uoroscpicos de rut ina co n
contras te del t ra cto GI alt o v bao. La s formu la ciones
actuales pro porci o na n un excelente recubr im iento de la
mucosa GI. Las suspens iones fi nas. ms flu idas. se ut ili-
za n para los es t udios con co ru mstc simple, mientra s que
las gru esa s . rn s vis cosas. recubre n la mucosa pa ra la s
explorac-iones C( Hl dobl e co ntra ste. La s prepa rac iones de
bario se tole ran IIlUY bien . La a xpiruciu de bari o rara -
mente ocasiona un problema cl nico. Las pequeas can tl-
dudes se eli minan delos pu lmones en cucsriu de horas .
Si n emba rgo. la s cun ridadcs gra ndes pueden ocas io nar
neumona . Rururncnt c se ha n comu nicado posi bles rene-
clones alrgica s, incl uyendo ur t ica r ia , parad a respiratori a
v an a filaxi n. Las rea cci ones ah:'rgicas all tex utili zado en
los glo bos e m pleados pat-a los enemas en los gua ntes
pa ra 1" exploraci n rectal son ms frecue ntes que la s re ac-
ciones a los pro ductos de bario en s mismos. El pri ncipa l
riesgo 1.1 "" la u tili za cin del sulfato de ba rio es la pcrtton its
ocus ionadn por la d iseminacin de bario por la cavi da d
pcritoncal co rno resultado de perforacion es del tracto GI.
[Link] dqHhi to s de ba ri o ac tan co mo cue rpos cx t ru os.
induciendo ",,1 dc pc")s it o de fibr ina y la asciti s masi va . La
conta minac i n bact eri ana procede nte del conte nido intes-
ti nal puede conduci r a se pss. s hoc k y muerte ha sta en el
50% de los pacientes.
.4gentes gllseosos. El a ire y el di .x ido dL' ca r bono son
ba ratos como agl' nlcs de [Link]' tanto para la
TC corno pa ra los esl ud ios ll uorosc< picos, Se ut ili zan e.. It.'
111 <1 11 ",'l"a ru t inari a lIlIa s",'rk-de polvos efervcscentes . grnu-
los y tahlet a s que libl' ra n di ch ido de ca r bono e n e..o ntaclo
con el agu a . Es tas pr"" IX\raci onl' s son e,xcL'iell te..'s p<l ra d is-
tendl:'" l'!l:' sl ma go . pa ra la TC o pa ra lo s es tu dios co n
ba r io , l. a i nye..'LTic'Jn din' c ta de a ire de nt ro del t racto G I
med ia n te una sonda nasogst r ica o u n IUbo de l'nCTIla
puede ulil iz..H"Sl para di sk'nder cl es t mago o el colon.
Los mel/ios de cOll t l"w ..t e yoc/ati os 'ic/I"wwl"bles o pa -
ci fica n la luz intesti nalmcd ianl"" el rell eno pasivo, ms que
por el rec ubrimil"nto dI..' la l11 ue..osa. Mu c hos radil ogos los
conside ra n inferi ores a los agent es harilados pa ra tos cs tu-
dios lluol"oscpk"os GI de I1ltina . Sin e mbargo, dada la c1c-
\'ada mort alidad asociada co n la peritonit is por bado , los
age ntes hic..lroso lublcs es t n indicad()s cua ndo se sospecha
una pe r forac in GI. Eslos !"{ I' Ill<l COS se rcabsorben rpi da-
me ntc a travs <.k' la superficiL' p",'ri tonea l si existe una pl' I'-
forad< lI, En la TC s",' u tili zan 1"1Itina r ianh.'lll e las soluci o-
ncs dil uidas (2 a 5%) de age..' ntL's iniL"os pa ra opaci ficar el
Ime to G I. Los cont ras ll'S inicos "" stimulan el peris la lt is-
Tcnicas de imagen 25
mo intes t ina l, que promueve la rpi da opacificaci n del
in test ino d is ta l en la TC, pudie ndo se r de utilidad e n el
paciente postopera do co n tlvo. El pri ncipa l rlc sgo de los
age ntes o rales ",' s la aspiracin. q ue causa
un a neumona qc'; l ica , Los de haja os tuolurida d
pue den ser m s seguros . prcfiricndosc- cuan do aspira -
cin rc presenta un rie sgo. Los gra ndes vohunccs de ngc n-
les hid rosolnbl es hipert nicos nt-rns n-nn agua a l in ter-ior
de l intcst lno . y puede n da r lugur a hipovolcmi u. s hoc k e
incluso a la muert e. es pec ial me nte CI\ los ni os en ad ul-
tos debi litados.
Agentes de contraste ecogrf ico intravascul ar es
En la ac tunlfdnd. existe n agentes de contraste ccogrfico
di sponibl es pa ra mejorar la cmucter-iznciu ccogrfica de
los tejidos y de la vascul a rizaci n de las les iones. de mane-
ra s i mila r a la utili zaci n de conu-as tcs e n la TC o en la
RM2t>, Los a gen tes de contrast e ccogrficos consisten en
microburbujus de aire o de gas pcrfluorocarbono incluidas
",'11 el int eri orde una fina c ps u la compuesta pOI' protenas,
Ipi dos o pol nerc . Su lamao. l igcramcu rc in ferior al ele
los hemates . rn umlcnc a las microburbujas ",' 11 el Interior
de l siste ma vasculur, permi tindoles [luir a t ra vs de la cir-
culacin pulmonar hast a la circ ulacin xist micu. t ras la
inyecc in intra venosa peri frica . De es te modo. el connus-
le acta igual que un H I\t ll11t.' 11 de sa ngre . El gas di funde a
tra vs de su cpsula, lo que ncuha ocusi ounn do la dcsa pa ri-
ci n de las rnicroburbujus con una scmivida en la sa ng l-e.. ' de
pocos m inutos . No se han comunica do elec tos adversos de
es tos agen tes. Los disponibl es e n la act ua lidad son el c ido
pnlrnftice-galactosa ( I.l' \(l\'sl ), las microcsfcras de albmi-
na (Opt is o n) ." las mi crocs fc ra s li pl di cas de- pe rfl utrcn
( Dcf'i ni tv). Se utili zan di ferent es t cni cas de i mage n eco-
gr fica para los es t ud ios co n contraste. Alguna s de el las
re quieren software o hardwa re adicional. En tre ellas se
incl uye el powcr Dopplcry el Dopple r cs pccuul. la imagen
co n ha r m nicos y las im(l gt.' lll'S con in ve rsin de pu lsos.
Las Illicl"oburhuj as [Link]'la n CHil las de imagcll,
osci la n a una dcter mi nada frl' cllL' IIt. ia e.. k I"l' sonanda y
puede induc irse su d islllpci {m s hi la para 11 1""j(lrar la se lia l
dd agente de cont ras te . La s i mge lll's Sl' rea li/,a n e n las
f' lses a rte r ia les , Pucdc l'vi.d\la rs", la di minaci ln
dd (.' ()Jltr<t s le o la int <.'ns ificaci ll l11anl cn ida dl' las lt. siones .
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ECCIN 11
Neurorradiologa
Editor de la Seccin:
Erik H.L. Gaensler
t Introduccin a las tcnicas de diagnstico
por imagen del cerebro
David f . Seidenwurm
Mirar el ce rebro
Opciones act ual es en neuroi magen
Este ca pt ulo proporci on a u n at las de ncuroanutonua v
un a ex posi c i n de los princi pi os de las t c nica de diag-
nst ico por image n del cerebro y dc su interpretac in. La
a na toma ce re bra l se mue s tra en e l piano a xia l de la Te
(Figs. 2. 1 a 2.4) y e n el plano a xial en la RJ\ ' POIL' TH:ialia e n
T2 (Figs . 2.5 a 2. !7), as co rno en el plano corona l en la RM
po tenciada e n T I (Figs. 2. 18 a 2.27 ). Las figuras 2.28" 2.36
so n ejemplos de imgenes es pecfi cas ele RM ce re bra les de
a lta resoluc i n.
MIRAR ELCEREBRO
Para asegu rarse de que 110 se pa sa por a lto una u rg enc ia
ncuroqu ir rgica , pueden uti li zarse linos pocos princi pios
bsi cos. incluso e n una primera mi rada r pida de u na Te
de urgencias a me d ianoc he.
Lnea media. La lnea medi a de l cerebro de ber a encon-
t ra rse en la m it ad de la ca be za de un paci e nt e, y ambos
lados del cere bro deber an tenerel mi smo aspecto (Pigs. 2.1
a 2.4). Mient ra s que existen importa ntes as ime tras funcio-
nalc s e nt re los hemisferios derecho e izqui erdo. las d iferen-
cias a na t micas so n sutiles y no dese mpe a n ning n pa pel
en la ncurorradi ologfa clnica . Cua lqui er despl a zamient o de
las es tru cturas de la lnea media debe hace r sospec ha r una
lesi n co n efec to masa en el lado que des pla za dicha lnea .
Aefectos prct icos, no existen les iones cerebra les que des -
placen la lnea med ia haci a ellas"Si el se pto inte rvcnt ricular
y el terce r ventrculo se loca liza n en la lnea medi a, no exis-
te una herni aci n su bfalcial (Fig. 2.1).
La s i met ra d el ce re bro es la c la ve de la evalua c i n
radiol gica. S lo la experienci a ensea hasta qu punto la
asime tra puede cnconuursc dentr o del rango dc las va ria n-
tes dc la norrna lldud . Por lo ge nera l, e l p.u rn de surcos
debera ser"s im trico. Los su rcos dc un lad o so n de l mismo
Estrat eg ias e n el diagnstico por imagen para
los s ndromes cl nicos frecuentes
Anl is is de la a nomala
tama o 4 11 l' los co rrespo nd ie ntes del otro lado. La cisura
intc rh c misfrica a nterior debera visua liza rse (Figs. 2. 1 y
2.5 ). La prdi da de los s urcos puede es ta r ocasi onada por
compres in por un a masa o por opacifica c in de l lquido
ce fa lorraqudeo ( [Link]) tras una hemorragia suba ra cnoidca
o, menos trccu cnu -nu-ru c. por una meningiti s o po r d ise -
minaci n tumoral s uba ra c noidea . Los s urcos cerebra les se
extienden hast a la ta bla interna del cr neo. En los paci en-
tes ancianos es ha bitual cierto grado de a trofia. El dcsp la-
za miento med ial si gnfic uuvo delos surcos pu ede es ta r en
relacin COII la co mpre s i n por u na colecc i n de lquido
extraccrcbral . como un he ma to ma s u bdu ra l () c pid u ra l.
Puest o que stos pueden ser bilat erales y pueden tener una
densidad s imi la r al cere bro, es preci so tener precauci n en
la eva luacin de la pcrifcri u del ce rebro"
Cistern as basa/es. Los s ignos de masa intra crnncal ms
su t iles, 111..'1'0 de mayo r import anc ia . incluyen la d istorsin
de los es pacios de LCR de la fosa post erior y de la base del
cerebro . Las estructurus c la ve so n la cisterna de la pla ca
cund rigcmi nnl y la cisterna su prasc lar, (Figs . 2.2 a 2.4 , 2. 10,
2. 11,2. 19 ). Como impor ta n tes es t ruc tu ras neural es cru -
zan los espacios de LCR, resulta esencial un a atencin cu-
dudosa a estas regiones. La cistern a de la placa cuadrigcrni-
na l t icnc , e n el plano ax ia l. la a paricnca de u na so nr isa
simtrica ( r igs. 2.2 ~ 2.3) . Cua lqu ier asimetra es sospec ho-
sa y la a no rmali da d de es ta cisterna puede corres ponder a la
rot uci u del tronco ce re b ra l ocas io nada por hcrniaci n
uuustcnt ot-i al , el bor rarni cnto de la cistern a ocasionado po r
una masa cc rc bclos a o del tronco cerebra l o Inoc u paci n de
la ciste rna por una hemorragia s uba ra cno idea.
La cis tern a s upra sclar p ~ r e e un pent go no o una estrc -
llu de David. depend ien do de la a ngulaci n del C01"te sobre
la mi s ma ( Figs. 2.3, 2.4, 2. 10, 2. 11). Las ci nco es quina s del
pent go no so n la cisura int crherni sfri ca a nteri o rmente ,
29
30 NeurorrBdiologa
Cuerpo calloso
Septum pellucidum -
Glndula pineal
Cisterna vermiana superior --
Cisura'tnterberrsst ncaanterior
~ frontal
Ncl eo caudado
Brazo anterior de la cpsula interna
Ncl eo lenticuado
Brazo posterior de la cpsula interna
Tlamo
- Vermis (culmen)
FIGURA 2.1. TC cerebral . Si n contrast e intravenoso. plano axial a nivel de l tercer ventr-culo .
Ouiasrna ptico/hipottarno
Pedncul o cerebral
Calculo superior
Cisterna de la placa
cuadrigemi nal
- Tercer ventrculo
Fosa interpeduncular
FIGURA 2.2, TC cerebra l. Si n con tras t e Intravenoso . pla no axi al a nivel dela cist ern a de la placa
cuudrigeminal .
Introduccin a las ' ecoi cas de diagnstico por imagendel cerebro 31
Lbulo frontal
Cisterna silviana
Uncus
Cisterna ambiens
Fosa interpeduncular -
Cisterna de la placa cuadrigeminal
Tentado ,/
Hemisferio cereoeioso ""..
- Cisura interhemisfrica anterior
- Cisterna suoraselar
- Ped nculo cerebral
-- Calculo inferior
FIGURA 2.3. Te cerebral. Sin contr as te intruvr..' l\oso. plan o a xial a nive l de la ci sterna suprasclar,
Cisura interhemisfriea
Cisura interhemisfrica
Cisterna silviana
Cisternasuprasetar
Cisterna ambiens -
ngulo pontocerebeloso
Pirmide pet rosa
Cerebelo
Ndolo
lntundbuo hipofisario
Cisterna sitviana
Cisterna ambieos
Protuberancia
Cuarto ventrculo
FIGURA 2.4. Te cercbr nl . Sin coturns tc in t ra venoso, pla no a ..xia l a nivel tic." la pro tuberancia
y del cua rt o venu-culo.
32 Neurorradiologia
Circunvolucin frontal superior
Surco frontal superio r
Circunvol ucin mediofrontal
Cincunvoluci n precentral
Cisura de Rolando
Circunvolucin poscentral
Surco poscentral
Porci n marginal
del surco cmquado
,
Circunvolucin frontal superior
""
Surco frontal superior
Cicu nvoluc in medi ofronta l
Surco precentral
Circunvoluc in precent ral (motora)
Cisura de Rolando
Circunvoluc in po scentral
Surco poscentral
Surco interparietal
Porcin marginal del surco cinqulado
Surco interparietal
FIGURA 2.5. R\I cerebral. Pot enciada e n T2, plano ax ial a ni vel de los hemisferios cere bra les.
Lb ulo frontal -
Ventri culo lateral -
Lbulo parietal -
Ci sura calcarina
Cisura interhemi sfrica
Surco cuneiforme
Cisura calcarna
- Seno sagital superior
FIGURA 2.6. Rl\I cerebral. Pot enc iada en T2, phUIO ax ial a nivel del cuerpo de los vent rc u los
l ateral es.
Introduccin a las tcnicas de diagnstico por imagen del cerebro 33
Lbulo frontal
Cisura siMana
Vena de galeno
Cisura calcarina
Cisura interhemisfrica
-- Arteriacerebralanterior
Asta frontal
vena cereb<a1 interna
Trigono del ventriculo lateral
FIGURA 2.7. R.\ 1 cerebral . Po tenci ada en T2. plano axial u nivel de las n- nas cerebral es intern as.
Lbulo frontal
Cisurasilviana
Foramende Momo
Tercerventriculo
Lbulo temporal
Trgonodel ventrculolateral
Cisternapineal
[Link] occi pital
Gabela del caudado
NUcIeo lenticulado
Cpsulainterna
Fornmen de Monro
nsula
Tlamo
Venacerebral interna
FIGURA 2.8. RM cerebral . Potenciada en '1'2. plano axial a nivel de l foram en de Monro y dl.'l tercer
ventr cul o.
34 Neurorradiologa
...
Cabeza del caudado
Ncleo lent iculado
Claustro
Cpsula ext rema
nsula
Tercer vent riculo
Ncleo subtalrnco
Pulvinar
- Lbulo temporal
Lbulo occipital
FIGURA 2.9. R,\1 ce re b ra l. Potenciada en T2, plano axial a ni vel Lid terc er vcntrfc ulo .
Cisterna supraselar
Uncus
Sus tanci a negra
Pednculo cerebral
Ncleo rojo
Techo del mesencfalo
Cisterna de la placa cuadrigemi nal
Art eria cerebral anterior
Tracto ptico
Fosa interpeduncular
Sustanci a negra
Arteria cerebral posterior
Cisterna lateral peri mesenceftica
Techo del mesencfalo
Lbulo temporal
.... Sustancia gris periacueductal
Vermi s superior
- Lbulo occipi tal
FIGURA 2. 10. RM cerebral. Potenciada en T2, pla no axial a ni vel del mesenc fulo y de la ci st er na
suprasclur;
Introduccin a las tcnicas de diagnstico por imagen del cerebro 35
Globo ocular
Circunvolucin supraptica
Nervio ptico
Arteria cerebral mece
Asta temporal
Uncus
Pednculo cerebral
Techodel mesencfalo
Circunvoloon recta
Cisternasupraselar
Arteria basilar
Arteriacerebral posterior
Cisternaperimesenceflica
Fosainterpeduncular
Cisternaperimesenceflica
Acueducto de Silvio
Vermis cerebeloso
FIGURA 2.11. RM cere bra l. Potenciada en T2. plano axial a ni vel dclrucscncfulo. vcrusy cister-
na s upraselar;
Cristalino
Globo ocular
Lbulo temporal
pex petroso
Hemisferio cerebeloso
Lbulo occipital -
Sillaturca
Sifn carotideo
Arteria basuar
Unin mesencfalo pootma
Cuarto ventriculo
FIGURA 2.12. R.\l cerebral. Potenciada en T2. plano axial a nivel lit" la unin mcsen cfnlo-pontina.
36 Neurorradiologia
Cclea _
Vestbulo
Canal auditivo interno
Cisterna del llQulo
pontocerebel oso
Ncl eo dentado
- Lbul o temporal
Protuberanci a
Flculo
Cuarto ventriculo
Hemi sferio cerebeloso
FIGURA 2. 13. R.\I cerebral. POh.. -uciada en '1' 2. plan o uxinl a nivel de l cuarto vcnufculo.
Protuberancia (volumen parcial)
Flculo
Pednculo cerebelar inferior
Ndulo
Arteria basilar
Mdula
Ncl eo dentado
FIGURA 2. 14. R.\' cerebral .. Potenciad a en T2. plano axial a nivel dela md ula .
Introduccin a las tcnicas de diagnstico por imagen del cerebro 37
Cisura mediana
Tracto piramidal
Ncleo de la oliva
Arteria vertebral
Canal del hipogloso
Hemisferiocerebeloso
Vermis
FIGURA 2.15. RM cere bral . Potenciad a \.' 11 T2. plano axia l a nive l del vermis cc rebeloso.
Mdula
Foramende Magendie
Amigdalacerebelosa
Arteriavertebral
FIGURA 2.16. RM cerebral. Pot en cia da en T2, plano axial a nivel {It- I foramen de Magendie.
38 Neurorradiologa
Arteriavertebral
Unin crvico-medular
Arteria vertebral
Cayado de la PICA
FIGURA 2. 17. fU 1 cerebral. Pot enciada en T2, plano axial a ni vel de la uni n t'e,"n.'ice -medular;
LbulOfrontal
Asta frontal
Nervio ptico
Arteria cerebral anterior
Cisura orbitaria superior
Senoesfenoidal
FIGURA 2. 18. KM cerebral. Potcucluda r- n TI , plano corona l a ni vel de los l bulos frontales.
Introduccin a las tcnicas de diagnstico por imagen del cerebro 39
Cuerpo calloso
Ncleo caudado
Cpsula interna
Ncleo lenticulado
Cisterna suprasear -
- Tracto ptico
- lntundibu'o hiposar io
- Glndula hipfisis, lbulo posterior
FIGURA 2.19. RJ\1 cerebral . Potenciada en T I. p l ~ coronal a nivel del int un dfbulo hipofl sario.
Ncleo caudado
Putamen
Claustro
lnsuta
Globus pal1idus
Hipotlamo
Cpsula interna
Tercer ventriculo
- Tracto ptico
- Ami gdala
FIGURA 2.20. R:\I cere bra l. Pot enciada en TI , phu r curoua l a nivel delos uuct os { l p l il' ( I S,
40 Neurorradiologa
Tract o ptico
Hipot lamo
Tercer par craneal
Seno sagItal superior
Tercer ventrculo
Uncus
Circunvolucin parahipocampal
Arteria basilar
FIGURA 2.2 1. RM cerebral . Pote nciada en T I, plan o co ronal a nive l lid uncus .
Seno sagital superior
Circunvolucin cingulada
superior
Circunvolucin cingulada inferior -
Tract o ptico -
Art eria comunicante posteoor
Tercer par craneal
Quinto par craneal /'
_ Cuerpo calloso
Ncleo caudado
Tercer ventrculo
Circunvolucin temporal
superior
Crcunvolucin temporal media
Circunvolucin temporal inferior
Asta temporal
Amigdala
FIGURA 2.22. R:\1 cerebral. Ponde rada en TI . plano coronal a nivel de la parte anterio r del tercer
ventric ulo.
Introduccin a las tecnicas de diagnstico por imagen del cerebro 41
Cuerpo canoso
Frnix
Vena tlamo-estriada
Tercer ventriculo
Ped ncuio cerebral
Fosa interpeduncular
Quint o par craneal
- Ncleo candado
- Tlamo
- Canal auditivo interno
FIGURA 2.23. R:U cerebral. Pondera da en TI . plnno coronul a nivel de l tercer ventriculo.
Vena cerebral interna
Tercer ventriculo
Ci rcunvolucin del hipocampo
Lbul o frontal
Tlamo
nsula
Lbulo temporal
_ Vena petrosa
Pednculo cerebeloso medi o
Vena del receso lateral
Amgdala cerebelosa
FIGURA 2.24. ~ ccrchral. Ponderada e n T l . plano coro nal a nive l dd ped n culo ccrcbcloso
medio.
42 Neurorradiologa
Surco cingulado
Circunvolucin cingulada
Ventriculo lateral
Cuerpo calloso
Glndula pineal
Acueducto cerebral
Cuarto ventrculo -
Receso lateral
del cuarto ventrculo
Cpsula interna
_ Cisura silviana
Asta temporal
Cisura coroi dea
Tentorio
Vena del receso lateral
- Amgdala cerebelosa
FIGURA 2.25. R.l\ 1cerebra l. Ponderada cu TI . pla no coronal a nivel de l acued uct o cerebral.
Seno sagital superior
Ventrculo lat eral -
Glndula pineal _
Collc ulo superior -
Colculo inferior
Cuarto ventrculo
Nd ulo -
Corona radiata
LbulO tempor al
Tentorio
Arnqdala
FIGURA 2.26. ~ cerebral. Po nderada en TI . plano corona l a nivel lid cua rto ventrculo .
Introduccin a las tcnicas de diagnstico por imagen del cerebro 43
Grasa de la mdula
sea de la calota
Trgono del ventriculo lateral
Cisura silviana
Hemisferio cerebeloso
Grasa subcutnea
del cuero cabelludo
Lbulo parietal
Plexo coroideo
Lbulo temporal
vula
FIGURA 2.27. Rlt cerebral. Pondera da en TI. plan o co ro na l a nive l de los trgonos de los \ 't.'I1 .
lrcul os laterales.
Infundbulo hipofisario
Glndula hipfi sis
Tercera divisin
del nervio trigmino
Cisterna supraselar
FIGURA 2.28. Rl' cerebral. Ponderada en TI . plano co ronal a nivel de la hipfisis.
44 Neurorradiologa
las cisternas s ilvia nas antc rolat cralrncruc y las ciste rnas
ambiens pos tcro latera lmcmc. La se xta punta de I\ es trella
de David se corresponde. post eri ormente, co n la fosa nter-
peduncular. La ci st erna mues tra la densi dad del LCR y la
estructura es s imtrica . Las conti nuaciones anat rnic..ls de
la ci sterna presen ta n la misma dens idad que el LCR. na
asirnct rfa signi fica ti va puede ser el resul tado de una ltcr-
niaci n del un cu s del hipocampo. Una musa ce ntra l puede
se r el resultado de un tu mor selar o suprasclur. U1opaci fi-
cacin de la cisterna puede ser el resultado de una horno-
rraga su baracnoi dca o de men ingit is.
La ltima estructura que debe eval uarse en
un a revisin rpida de una TC cerebral es el sis tema vcutri -
cular. Es mejor empezar con el cuarto vcrurfculo en 1..1 fosa
post erior, puesto que es ms dificil de observar en los COl"-
tes TC (Fig. 2.4). La asimet ra o despl az.. amiento del cuart o
ventrcul o puede ser el nico signo de la prcscnci .., de una
masa innu crnncal significat iva. Dad a la fonna del cua rt o
vent rculo, la presen ci a de cierta asimetra en su aspecto
puede ser deb ida a la pos icin del paci en te en la Te.
El tamao global del sistema ventricular se evala a con-
tinuaci n ( Figs . 2. 1, 2.2, 2.4 Y2.6 a 2. 16) . El aumento de
tamao de los vent rcul os latera les ydel terccrvcmr cul ocn
el contexto de una cefalea ti otros signos de masa int mcra-
ncal . puede ser secundario a hid rocefali a, un a condici n
pot encialme nte morta l. a unque fc ilment e tra table. La
hidrocefalia se diferencia de l aumento de tamao del slstc-
ma ventricula r produci do por at ro fia po r la di screpa nci a
entre el gra do de aumento de ta mao vcnn-icularv lit.' los
surcos, as como por el patrn e..II... tertstico del aumen to de
tamao de las astas fronta les y temporal es y la aparienc in
redondeada de la porcin anterior del tercer verurfcnlo.
Lectura rpida de la Te de u rgencias . Al valorar una
TC de urgenci as, los radi logos deben hacerse las sigu icn-
tes ci nco preguntas,
l . Esl ccntl...uJa la lnea mt.'dia del Ct.'l"ebro?
2. Tie ne n la mis ma a mbas mitades dd
cere bro?
3. Se puede \'el" la so nrisa yel pentgono o es trella de
David?
4. Se encut.'ntl"" en la lnea mt.'dia el cll..ul0 n'nll; culo
y con apariencia ms o menos simu; ca ?
5. So n gmnJcs los \'entriculos la teml es, (.'(m los surcos
borrados?
Si el ra dilogo pued e dar res puesta adl'cuaJa a estas
cinco pregu nt as, no exis te una urge nci a nc u!"oquirrgil:"l.
Este planteamiento pasa por alt o muc hos diagnsticos, pero
se trat a de enfcrml.' dades o bie n int ra ta bles o cuyo trata-
miento puede diferirsl' varias horas con seguridad. Es
impor1arsc uarse cue nta de que los candidatos"l lIumb<'llisis
req uieren una cuida dosa obseJ"\'acin de los ga nglios bas..,-
les y del C611e,\ en busc" de signos dc isquemia pn,'\.o/.. Cuan-
d<) se rcal i... .a la primeme\-aI' lacin del acc iden te \'asnllar,las
lcnicas especiali:[Link] de imagen como la TCde pe rfusin y
la angiogra fa TC (ATC) complcmen tan la Te conn ' ncional
inicial . En un nmero creciente de cent lus se fl' ulil',a RM ini-
cial en los acci dentes vasculares l:t.' rl'i>mles , siem pre quc la
sos pecha clni ca de hemormgia cra nea l sea Ill UY y no
existan contra indicaciones cOllocidas para la RM.
Estruct uras de Ia l nea media. L<., a nutornfa de la lnea
media del cerebro cs ex tremada mente complej a y, dado
q ue las csu-ucturas no se encuent ra n por d upli cado, no
,
pueden a plicarse los principios de la s imeu-ta. La a nato-
ma de la linea media conocerse detalla da ment e.
Debe n estudiarse las n-es reas principa les s iguientes:
Regi n snpraselar. L., primera es la rcgton sclar y supra-
sela r; En la prctica tot a lid..id de las exploraciones Rl\1es
posihle loe..t!i z..irla silla turca , la gl no ula piruira ri a . el
infundlbulo pi tuitario, el quiasma pt ico , la part e anterior
del tercer vcrurtculo. los cuerpos m..im ilares y la pa r te
anterior de la ci sura in te rb c mi sf rica . Tambi n se observan
en esta regi n Importantes estructuras va sculares . La punta
de la arteria basilar y las ..u-tcri as cerebra les post e rio re s se
ven posteriormente, y la... arterias cere bra les a [Link] se
sua liza n en situaci n anterior y s uperior a la s illa tu rca
( Fig. 2. 10). Las a rterias cerebra les anterio res discu rren por
h, cisura interhemisf rica . Ligeramente por fuera de la lnea
media, se visu ali za n los si fones ca rotd cos en forma de cs.
( Fig. 2. 10) Ylas arterias co municantes posteriores. Con Ire-
cucnc in. se puede o bscr-..nr el tercer pa r craneal para lela-
me nte a l curso de la a rt eri a comu nica nte post erior-
(Eig. 2.29), En loe..ilizaci n parasagita l, cere..' del qu iasma
pt ico. se aprecia el nervio ptico anteri ormen te y el lI...ret o
pt ico posrcri ormcn tc ( Figs. 2. 10,2, 11 Y2.29 a 2.3 1).
Ue;.:itll pneal. La siguiente regin importa nte a conocer
e n la lnea me d ia es la regin pincnl ( Figs . 2. 1, 2,Ma 2, 11,
2.30 Y2.3 1), Es cruci al ide ntificar el rncscnc falo . el techo
dd mcscnc falc (frecuenteme nte. con un a peq ue a lucen -
ci u que representa la dccusncin del ped nculo ccrebeloso
superior), el ac ueduc to de Sllvio. el techo del mescnc fal o
ce 1II 1, IS col iculos superior e inferior, la glndula pi neal y los
lbulos su periores del vcrmls ccrcbclcso. Si puede verse la
vena ccrcbclar prcccntml en la cis terna vcrmi ann superi or,
es improbable la presencia de masa a es te nh'e1 ,
U" ill cnUleocer t"cal . Histric"lI11ente, la unin cra neo
ce rvic a l ( Figs. 2. 17 ." 2.32 ) cons t it ua un pu nt o rela t iva-
mente "" iego para d ncuron adil ogo , pero t.' slO ya no es
as, por lo qu e t.'s particularmente import ant e el eSlUd io
de est "l regin. El a rco a nterior oe C1, la apfisis odontoi-
ut.'s, y los ligamentos occi pita ll's cen'icales se o bservan
ant eriorment e. El lmite inft.'riol' del c1 i\ 'l1s det er-
mina d labio antl'rjordel foramen magnu m. El labio pos
It.'rior est delimitado por el marge n corlical dd hueso
occipital. Las amgdalas cerl.'bdosas oebera n proyectar-
sc no ms de 3 mm por debajo Ol' la HUl'a imagina ria
dibujada e lllrc el la bio a nte ri or y post t. ' ri o r dd fora mt. ' n
magn um. El obex, la proyeccin ms pos (el"or de la
mdula dorsal. debera ellcolllI'a rsc pot"c ncim"l de es ta
lnea. Las (micas es l n lc tu ras \'is ihl es a este nivd e n el
interior de la caluta crant.'al y del ca nal espin..d so n la
un in cnvical medular y el dimi nut o sl'gme lllO de tt.'j i<.lo
de amgda la cerehdosa. Cua lquier 0 11"" pane blanda en
esta localizad<"Jn ser pa tol6gica,
OPCIONES ACTUALES EN NEUROIMAGEN
Con d desconct.' rtante y c:rt.,(' k' Jltl' aba-
nico de exploraciones de imag<.. ' n d isponihl es para el estu-
dio cerebro, parl' ' lllla l!"l'Udesesperada decidir cul
Introduccin a las tcnicas de diagnstico por imagen del cerebro 45
Ncleo caudado - ,.----'---- - - - - - -'--- -
Nervio ptico
Vena tlamo estriada
Tlamo
Tercer par craneal
Pednculo cerebeloso
FIGURA 2.29. RM ce r eb r al. Pon dera da (' 11 T l . plano sagital a ni vc del nervio pt ico.
Cuerpo calloso Tlamo
Rodilladel cuerpo calloso
Cabeza del cuerpo calloso
t. buio frontal
Tubrculo
Hipfi sis
Civus del esfenoi des
Fmix
Esplenio del cuerpo calloso
coscuo superior
Cotlculo inferior
Mesencfalo
Protuberancia
Mdula
Clivus occi pital
FIGURA 2.30. R1\1 ce rebral . Ponderada en T I , plano sagital a nive l de lu regi n parnsclar.
46 Neurorradiologa
Art eria cerebral anterior
Lbulo frontal
Cuerpos mamilares
Ouiasma ptico
Infundibulo hipoflsario
Seno estenoidal -
HipfiSis -
Fmix Vena cerebral interna
Tlamo
Venade Galeno
Techo del mesencfalo
Acueduct o cerebral
Mesencl alo
Fosa interpeduncular
VeUummedular superior
Cuarto ventrCulo
Techo de la prot uberancia
Prot uberancia
Obex
FIGURA 2.3 1. R ~ ce re bral. Pondera da en TI . plano sagilll y medio a nivel del infundbulo hipofi -
saro.
de cllus es la mejor pa ra una situncin cl nica concre ta .
Pura simplificar las cosas. pueden eli mi na rse dos de ellas
de buen princi pio. La ra di ogru ffu simpl e L' S int il L'Jl el tra-
tami ento del pacient e, y slo tiL' IK' valor pa ra document ar
una fract ura por r ;: 'l zones mcdi col cgal cs . Lo s es c ne res
cerebra les de medi cina nuclear son de ut ilidad en dctcr-
minadas situacio nes es peciales, como 1;:, epilepsia re f'rnc-
un-in al t ratamiento md ico y la demencia , en las q ue la
PET desempe a un pa pel importa nte (v. Captulo 64). An
hay qu e decidir entre la Te. la RM, la eco grafa y la an glo-
graf.l en la evaluacin del paci ent e ncurolgico agudo .
El radilogo ta mbin debe decid ir si hay que admi nis -
t ra r contraste intra veno so y qu tcnicas especiales de Te
y R ~ se deben aplica r; La angiografa SC' ut iliza en urgen-
Acueducto cerebral
Cliws
Labio anterior
del tOfamen magnum
Capa grasa
Arco anterior de el
Proceso odontoides
Cuarto ventriculo
Mdula
Obex
Amgdala cerebelosa
Cistema magna
Labio posterior del foramen
magnum
Mdu la espinal cervical
N eo posterior de el
FIGURA 2.32. R,\' ce re bral. Potencfuda en TI, pla no sagital a nivel de la uni n crneo-cervical.
Introduccin a las tcnicas de diagnstico por imagen del cerebro 47
cias en fun cin de la in fo rmaci n que proporci one la co m-
binaci n a propiada de TC, RM y los halla zgos clnicos. La
ecografa puede utili zars e como tcn ica de elec cin en lac-
tant es, o pa ra la eval uacin de las cart idas, o bien con
tcnicas u-anscraneal es par'a la eval uacin de los vasos
sa nguneos tras una tcnica de evaluacin inici al. Por tanto,
los nicos ca nd idatos pa ra la primera tcnica de imagen
del ce rebro son la RM y la TC. Una ex ploraci n Rrv1es t n-
dar co ns iste, gene ra lmente , e n secuencias T I y T2 Yuna
secuenci a de inversi n re cuperaci n co n atenuacin de
fluido ( FLAIR) o imgen es de densidad prot ni ca ,
pud iendo supleme nta rse con imgenes pct cnc iadus en TI
co n co nt ras te co mo el ga dolinio. Una ex ploracin TC
est ndar cons iste en imgenes ax ia les re visa das co n una
ventana de ce rebro y una ventana sea, pudiendo comple-
me nta rse con la repet ici n de imgenes con administ ra-
cin de contraste odado Intraven oso.
Co mo regla ge ne ral pa ra las tcnicas de d iagn st ico po r
imagen del ce rebro, la TC se realiza para las enfermeda des
agudas y la RM para los casos de evolucin ms bien sub-
aguda o cr nic a. Es to es, si el inicio de los s ntomas ne u-
ro l gicos re feridos a l cereb ro se produjo en las lt imas
48 horas. debe e mpeza rse con una TC. Si la cl n ica ti ene
una evolucin supe rior a 3 d as, empezar co n una Rl\1. Si
la TC o la RM sug ieren una lesi n vascular primari a, co mo
una malformaci n arteriovenosa (MAV) o u n a neurisma ,
debe hacers e una angiografta con cat ter o mm a nglo RM
o anglo TC. Si la TC o la RM sug iere n un tumor, hay q ue
admi nistrar contraste. Si la TC () la RM no detectan la pre-
sencia de un Infart o agudo y los sfruo mas sugiere n un acci-
dente isqumico transitori o, debe hacerse una ecog rafa
Doppler caro t dea o una a ng io- RM (ARM) () a ngio-TC
(ATC). o deben utili za rse los agentes de contraste iod ado
en la TC en el co ntexto de urgenci as a menos que se co nsi-
derc muy probable un a bsceso ce rebral o un tumor; o si lo
exige el protocol o de evaluacin inici al del accidente vas-
cular. Debe ad ministra rse gadolin io en la RM siempre que
exista a lgn halla zgo clnico qu e sugiera una localizacin
neurolgi ca es pec fica. una convuls in o an tecede n tes
important es de cncer o d e e nfermedad infecci osa . Las
excepciones a es tas recomendaci ones ge nerales so n pocas .
Si uno s igue las reglas de scritas, es ta r hac ie ndo lo ms
a dec ua do en la inmensa mayora de ocasiones. Algu nas
veces puede requerirse una RM para clari fica r un ha lla zgo
de la Te dudoso. Recurdese tambi n qu e a lgunos pacien-
tes s imple me nte est n demasi ado en fermos como pa ra
es tud iarlos fcilmen te con RM. Entre ellos se incluyen los
casos de polit raumat ismo o aquell os que requieren vent i-
luci n as istida, Los paci ent es qu e no puede n es tarse quie-
tos, co mo los ni os o los adultos altamente ag itados deben
someterse a RM ba jo sedacin. s ta impli ca su p ro pia
serie de riesgos. que deben ser sopesados cui da dosamente.
Es esencial la parti cipaci n de pe rsonal bien entrenado y
la monitorizaci n apro piada.
La es pec troscopia RM, la a ngio- RJ\1 y TC, as como las
tcnicas de perfusi n y las tcn icas de di fus in RM es t n
di spon ibles, en la ac tua lidad, en la prct ica de la neuro-
rrad iologa de rut ina.
La ~ f con espectr oscopia protnica mucstra la d is-
tri b uci n de los mctabolitos cere brales e n run d n de la
t ransfere nc ia qumica de prot ones que se produce e n el
interi or de las molculas . lo que represent a una propiedad
det er minada por el a mbiente qumico de los protones en
. ~
cuestin. Es ta es-la tcnica d e a n lis is de la resonanci a
ma gn t ica q u ~ e aprende e n qumica o rg nica. En la
pr ct ica . son tres los mct abol itos normales impo rta ntes :
la coli na, un marcador para las membranas celulares y.
por ta nt o, un ma rcador de la den sidad celular; el N-aceti1-
aspartaro (NAA), un compuesto que se encu entra excl us i-
vame nte en las neuronas y, por ta nto, es un marcador de la
den sid ad ne uronal, y la crea t ina, qu e se di stribuye uni for-
meme nto e n muchos ti pos de clulas y s irve como est n-
da r de referenci a.
La colina pued e co ns idera rse un marcador tumora l. Si
u na masa cranea l res ulta indet erminada respecto a s u
e tio loga, la elevaci n de la proporci n colina/crea rinina
puede ayudar a di s ti nguir la necrosis por radiaci n de un
tu mor recu rrente o la infeccin. Ot ra util idad del pico de
colina es el grado tumoral. Puesto qu e el pronst ico de un
tu mor cerebral pr imar io es t det erminado por el mayor
gra do hi stol gico del teji do que lo compone y. dado qu e
el gra do hist ol gi co se relaciona con la proporci n coli-
na/crca t ina . la bi opsi a de la localizaci n con la proporci n
ms eleva da es proba ble que refleje con mayor fidelidad el
grado histol gico del tumor, La biopsia dirigida por esp ec-
troscopia RM re flejar mejor la verdadera na turaleza de la
les in. Est a regla no es perfecta. Por ejemplo, s i el pico de
colina es extre mada mente el evado, hay que pensar en un
men ingioma .
Una red uccin e n la relac in NAAlcr'eatina se observa
c n una variedad de cond ici o nes que se a so cian co n
muerte ne uronal. Aparece una reducci n foca l en el AA
en la esclerosis temporal yen los in fa rtos. La depleci n
global de NAA pue de verse e n la esclerosis ml ti pl e y en
enfermedades que van acompaadas de demenci a, como la
enfermedad de Alzhe imcr (EA), qu e tambi n muest ra una
elevaci n en el mioinosi tol. Cua lquier lesin ocupa nte de
espaci o. que sust ituya a l tej ido cerebra l. produci r tambi n
una peque a reduccin de NAA. Los abscesos y las lesion es
met ast si cas pre senta n una propo rci n NAA/crea tin ina
ms baj a que los tumores ce rebrales pri ma rios, que tienden
a infilt rar; ms qu e a sus titui r a l cere bro. En la enfermeda d
de Canavan se observan niveles marcada me nte elevados de
NAAcomo resultado de un defecto especfico en la enzima
que la mctaboli za . El NAAse acu mula , prod uci endo un
patr n es pect roscpico espccfico.
A veces existen concentraciones el evadas de met aboli -
tos ..mo r-ma les e n el cerebro. En los tumores mali gnos,
infecciones y a lgunas Ics iones desmielinizantes act ivas se
observan picos de necrosi s no especfica . Un caracterstico
dobl e pico de ci do lc tico puede ayuda r a es ta blecer el
di agn stico de isquemia. Es to ha sido de utilidad en neo-
natos co n sospecha de enccfalopa ta hip xco-isqu mica.
Tambi n puede ayu dar en el di agnst ico de ence fal opa tas
mit ocondri al es.
Las tcnicas angiogrifi cas 110 invasivas se utili zan, en
la ac tua lida d, de manera ha bi tual. La ATC depende de una
inyecci n rpida de un bolo de contra ste iod ado, con ra s-
treo r pi do con ti ll a TC es pira l multidet cct or, con procesa-
miento r pido dc los da tos pa ra la producci n de imgenes
48 Neurorradiologa
clnicamente til es de los vasos cerebrales. Con es tos estu-
dios se producen dos tipos pri ncipales de imgenes: imge-
nes de corte transversal relati vament e gruesas uti lizando la
proyecci n de mxima intensid ad (MIP) y rcprcsc nt ucio-
nes sombreadas tridimensi onales de superficie. Dado que
las tcnicas de reconst r ucci n req uieren mu cho ti empo .
que el hueso es d iftcil de d isti ngu ir de los vasos y que puede
ser un problema la conta minacin venosa , es preferible
ponerse las cosas fci les a la hora de in terpreta r la ATe. Es
mejor mirar las im genes MIP para responde r a la cues ti n
clnica, y recorda r que la ATC es un a tcni ca para resolver
problemas, ms que un mtodo de cri bado. En la hernort-a-
gia subarac noidea, se pu ed e ut ili za r la MIP sagita l pu t-a
evaluar a neuri smas de la cartida-oftlmica, la arte r ia
comunica nte posterior (ACP) y el or-igen de la arteri a cero-
belesa posteroinfcri or (ACPI), la MI P coronal para la arte-
ria comunica nte anterior (ACA), 1::1 T carot dea y la punta
de la ba silar, as como la MIP ax ial para la ACAy la ACP.
Hay que recordar que la arteria cerebral media (ACM)
co ns t it uye un punt o rel ati vament e ciego, de mod o que
debe estudiarse cuidadosame nt e en todas las imgenes.
Una vez se encue nt ra un aneu risma, las presentacio nes de
superficie sombreada son import antes en la plan ificacin
del trat a mi ento, especialmente pa ra de termi nar la configu-
racin del cuello y el tamao del a neuri sma para la sclcc-
cin del coil a coloca r. Enla sospecha de infa rto, debcn ut i-
Hzurse los snto mas co mo gua, y seguir cuidadosa me nte
los vasos apropiad os en busca de una interrupci n o de u na
es tenosis significat iva. Pa ra ser a na lizado adecuadament e,
un segmento vascular debera ubicarse al co mpleto en el
volumen de la MIP. Hay que tener cuidado de no mal imcr-
preta r un vaso que abandona el cort e como una obst ru c-
ci n, o un vaso curva do parci al mente fuera del mi smo
como una es tenos is. Debe co nfirmarse el gra do de es teno-
sis observando el vaso en un a secc in t ransve rs a l.
La ARM es ms d ifcil de obtener, pe ro ms fcil de
interpretar. Exis te un mayor grado d e co ntra s te e nt re el
vaso y los tejidos circundant es. La ARM depende del Icn -
meno de intens iiicac n relacionada CO Il el !ll1;o seg n el
cual, los espines mvile s se co mportan de manera d iferen-
te que los espines es ta ciona rios. Las imgenes se c rea n
media nte la ele cci n de pa rmet ros que au ment an la se al
de la sangre ci rc ulante. La ARl\l intensi ficad a por d pri mer
paso del gadolinio proporci ona imgen es de calidad SUPl' -
rior, que aument an la segurida d en el diagn stico . HlIlqUC
no necesa ria ment e la preci si n. Se revisan ta nt o las imge-
nes inic ial es como las re constru cciones MIP de volmenes
defi nidos por el usuario. Se obtienen imge nes se pa ra das
de la circulaci n cerebra l an terior y posterior, y se observan
sepa rada mente los sistemas de la cartida dcrccha v de la
izquierda. Dado que los vasos se ven de manera aislada,
res ulta excel e nte la visuali zaci n de los aneurismas y de
otras lesiones vasculares , aunqu e pueden St.'I" un problema
los a rtefactos ocasionad os por los movi miemos del pacicn-
te, por el flujo vascular e n el mi smo plano y por los anefac-
tos de suscept ibil idad. La ARJ\'l es ms t il cua ndo e!
paciente no presenta enfermedad aguda . Las estenosis vas-
culares intracranca les y los an euri smas se d ibuj a n con prc-
cisin. Tanto la ARM co mo la ATe :-oo n muy
en los es tudios de vas os c,xtr acra nea les.
La imagen JUJ (le dif ilSicJ lI (ta mbin denominada sim-
plement e di!li/ sio/l-\\'eg/ued imaging [0\\'1]) ha a umentado
de ma nera not a ble la ca pacida d de la RM para diagnostica r
de mane ra precoz y preci sa el infa110 cerebral. Est a t cnica
utili za el fen meno de la d i[J,sill , que se relaciona COIl el
rnovlmicutc browni nn o a nivel mol ecular. La imagen de
di fusin a provec ha el hec ho de qu e las mol culas de agua
intracelu la r se e nc ue nt ra n mu c ho ms limit ad as e n su
mo vimient o que las cxuucclula rcs . dado que r.. rpidumcntc
choca n contra la membra na cel ula r lIue las con ticnc. Cua n-
to ms restri ngido se e nc ue nt ra el movimi ent o del ag ua,
nuis brill a nt e se ver en las secue ncias de d ifusin. En el
infarto cerebral. las reas isqu micas ti enden a hincha rse
por efecto osm tico del paso de agua libre al interior de las
c lulas mucnns. y cs tus reas pasan I ser ms brillantes en
la difusin co mo res ultado del a ume nto de la re laci n de
agua int ra cel ula r a agu a cx u-uccl uhu. Este ca mbio en la
difusin precede a los obse rvados en T2 'yen FLAIR,lo qUl'
conviert e a la difusin en un a sec ue ncia clave en la dct ec-
ci n precoz del infa rto cerebral. El LCR presenta la meno r
ca nt idad de agua res tring ida en el cerebro, po r lo que se
ver neg ro e n la d ifusin. La difus in con di sminucin de
la seal, por uuuo. distin gue los qui stes a rnc noide os de los
qui stes cpi derrnoi dc s intracruncal es.
Los tumo res, los t ra um ati smos y las infecci on es pueden
presenta r una a pa r iencia a mbig ua en difusi n, dado qu e
puede numc utur tan to el agua Intra celul a r co mo la ext rn ce-
l ul ar; Afortunadament e, los efectos T2 so bre el edema ext ra-
cel ular se pueden tener en consi de racin. sustrayndose
median te map as de coeficie nte de difusin aparent e (ADG).
Por favor, va nse los ejemplos en el Captulo 4, ya que una
imagen vale por mil palabras a la hora de comprender est a
herra mi enta complicada y poderosa que se ha convert ido en
pa rt e de la pr cti ca cl nica de rutina diari a. Exist e a lguna
evide nc ia qu e sugiere una di fusin rest ringida en la escle ro-
sis mlt iple y en los a bscesos cerebral es.
El f en men o de la difusi n tambi n ha si do utili zado
para el ma peo de los tractos de la sus ta ncia blanca pa ra la
pla nifi cacin quir rgt cn y otros propsitos. Es ta het-ra -
micru n. la obtenc i n de im genes POl- medidas del tensor
de d ifusin (TDI), nprovcc hu el hech o de qu e en el interior
de los procesos ce lulares cl ongados, co mo los axones . el
agua pue de difu nd ir ms lib rement e t u bo a ba jo ) que
hacia los lad os , lo qu e permit e una uuctogra f'ta . Las
tcnicas de perfusin RM y TC son extremada mente ti les
pa ra la re presentaci n de region es con flujo rel ativament e
d ism inui do en el teji do cerebra l isqu mico, La mayora de
los es c neres de perfusi n RM se basan en el primer pa so
del gndoli no tras la inyecci n del bolo, durante la c ual se
rast rea sec ue nc ialmente el ce re bro. Dado 1I11e el gadoli niu
es pa rumngn rlco. la seal en las imgenes a lta me nte
pote nciadas e n T2* se enc ue ntra red ucida de manera pro-
porciona l a la perfusi n. El ce re bro a no rma lmente pc r-
fund ido no rnues t ru este fen me no re lacionado con el
fl uj o ni e n el mi smo gra do ni con la mi sma prontitud. En
el paciente con infart o agudo, el retraso e n el t iempo ha sta
e! pico super ior a 6 seg undos es alta mente su ges t ivo de
isque mia, Tambi n se utili za n o tros parmet ros de perfu-
sin. La TC de perf usi n se basa e n el principi o de que las
reas perfund idas del ce re bro at enan el ha z de rayos X
Introduccin a las tcnicas de diagnstico por imagen del cerebro 49
Hueso esfenoides
Lbulo temporal -
Hemisferio cerebeloso -
Arteria cartida
- Arteria basilar
- Unin pontomesenceflica
- Cuarto ventriculo
FIGURA 2.33. RM ccnr hra l. Pot enciada en TI , int ensificada l..'< 1II gndoli nio. plano axial a nive l de la
unin pontomcscncvtlica.
ms qu e el cerehro isqu mico d urante la invccci n de un
con tras te iodado. Ello es deb ido a quc una mayor cant idad
del mismo llegar al cerebro normal ant es que a las rea s
anorma les. Se realiza n cortes sccucncial cv. v puede calcu-
larse el momen to del pico (k, contraste." otros par metros.
La llegada y trnsito reta rda do del contraste ind ican isque-
mia, y otros parmetros pueden pn..-dcci r el infart o.
Ganglio lrigerninal -
Protuberancia
Cuarto ventriculo _
Las tcnicas (!L. perfusi n RM tambin desempean un
papel import ant e.' cn cl tra rumient o de los tumores cere-
hru lcs pr imarios dado <.JUl' per- miten predecir la porci n
del tumor de m ~ o r ma lignidad, lo que det erm ina la na tu-
ra leza biol{gica de la lesi n y el prons tic o del pacien te.
El aume nto rc lauvo del volumen de sangre en el inte ri or
de un tumor cerebra l pa rece rela ci onarse co n la a ngiog -
Quinto par craneal
Pednculo cerebeloso
FIGURA 2,34 . RM ce rebra l. Pot en ciada en TI . inten sifi ca da ('00 gadoli uio. pla no axi al . a nivel del
cuart o vcnt rt cul o v q uin to par cra neal .
50 Neurorradiologa
Sptimo par craneal
Cclea
Vestbulo
Canal audi tivo interno
Hemisferio cereoeloso
Cuarto ventr cul o
FIGURA 2.35, R..\1 cerebral. Pote nc iad a en Tl , plan o axial a nive l del ca na l auditi vo interno.
nesi s tumoral y, por ta nt o, con el gra do tumoral. Las reas
de mayor a nor ma lidad e n las exploraci ones RM de pet-lu-
si n se rel acionan bien co n las reas de mayo r rna ligni -
dad. La biopsia y el tra ta mien to gu iado de es tas imgenes
represent an una promesa de mejora del pron sti co y rcs ul-
tad os en los pa cient es con astrocitomas y" ot ros tu mores
ce rebrales .
La R./H [nncionul (RAf F) hace referencia a los es tudios
del cere bro que utiliza n la imagen dep endient e del nivel de
oxgeno (k la sa ng re bood oxygen evel-dependent imaging
[ BOLD]) . Es ta s i m gene s depe nden del hech o de que la
dcsovlhem oglobina produce ca mbios en la susce ptibi lida d
magnti ca que es proporci onal a la act ividad me tab lica
en una estr uctura cerebra l da da. Persi ste cier ta contro vcr-
Amgdala
Vermis inferior
Tracto piramidal
Ncleo de la oliva
Pedncul o cerebeloso inferior
Hemi sferio cerebeloso
FIGURA 2.36. R.\1 cerebral. Poten ciada en '1' 1, pla no axial a n ivel de la m dula .
Introduccin a las tcnicas de diagnstico porimagen del cerebro S,
sia re specto a la natu ral eza exacta del ca mbio de se a l
BOLO, pe ro se sa be co n ce rteza que se rel aciona bien con
la ac tivida d neuronal. Med iant e la comparaci n de imge-
nes capturadas durant e la cs rirnulaci n sensori al. la acti -
vidad motora o las tareas corticales ms complejas. CO I1 las
imgenes ohte nidas mien tras el paciente se e nc uentra en
reposo o en condiciones co ntroladas. pueden crea rse im-
genes co n realce del rea o reas del cere bro res po nsa bles
de la funci n ce re bral en cuest in. La localizaci n finbl c
de las fu nciones motoras o dcl le nguaje ayuda en la plani-
ficacin de la ci ruga de la epilepsia, de los tumores ccre-
bralcs y de las malformaciones artcri ovcn osas. La RMF se
ha convert ido e n una tcn ica esencial para la investiga cin
ncu rocomport urucnt al y ncuro siol gica . El poten ci al {k,
esta pode rosa tcn ica s lo ha empezado a ser explorado.
ESTRATEGIAS EN EL DIAGNSTICO POR IMAGEN
PARA LOS SNDROMES ClNICOS FRECUENTES
Aunque ex iste un a variedad casi infinita de snt o mas cl ni-
cos relaciona dos co n el sistema nervioso ce nt ra l (SNC) , J,
mayo r a de paci ent es puede n clas ifica rse e n un n mero
limitado de cutcgcrfas (Tabla 2. 1l.
7h' " IllCl [Link] I110 ClJ,: Il c/O, Los paci entes co n tra umat ismo
agudo quizs so n los que presenta n un cuad ro ms cxt rc-
mo. La tcnica de elecci n es la TC sin contraste, dado que
puede obte nerse con ra pidez prct ica me nt e en c ualq uier
paci ente. Adems. los equi pos de TC es tn disponibl es en
las salas de urgen ci as ele manera generalizada. Las altera-
cione s ms important es que se detect a n so n los hc nuuo-
mas ex t racerebra les. Es tas les io nes producen s nto mas
ncurol gicos devastadores que pueden reven ir-e co mple-
tame nt e s i se tra ta n pre cozme nte. ~ l S contusiones ce-
re bral es son ele int e rs se c undari o, dado que son ms
di fci les de tra ta r quirrgicarncnte y los resultados del tra-
tami ento son menos espe ra nzadores .
Accidente \'ClSc" I,,,' cerebral. La TC sin contraste es la
tcnica de imagen de elecci n preferida. 1... '1 . mayora de los
acci dentes vasculares son infartos simpl es. y e n la rase
aguda la TC es normal o casi normal. En es tos pacient es,
debe buscarse evidencia de hemorra gia. Un hematoma 1,. I,.' ["e -
bral que se presen ta como un accidente vascul ar isqumi co
sugiere cnccfu lopat fa hi pert cnsiva o angi opata umiloidc.
dependiend o de la distri buci n de la lesin y de la edad del
paciente. La hemo r ragia s ubaracnoidea requi ere mayo r
estudie med iante RM y/o angiografta para det ect ar un ane u-
risrna o MAV. Si no se obscr-va he morragia se presu pone un
infart o simple, aunque no sea visible en la TC. L'1aus encia
de hemo rragia visible e n la TC permite al mdico realizar
anti coagul aci n o u' amiellt u trombol ico para prevenir la
progres in e incl uso revertir el dficit ncurolgico.
Evuluaci n p r etrom bolt ica. Los recientes desarrollos
en el tra tamie nt o del acci de nte vascular cerebral req uieren
una atenci n adiciona l en la exploraci n de los pacientes
considerados candidatos pat-a tromblisis , dado que las
complicaciones hemorr gicas son ms frecuentes cuando
es t n presentes signos precoces de gra ndes in fart os en la
TC inici a l. o en la RI\1. La prdida de la diferenciacin
entre la sustancia gris ." la blanca, la baje atenuaci n de los
ga nglios basales y la mal a definici n de la nsul a en ~ TC
pueden contrai ndicar la terapia trornboli ca .
En algunos centros, se reali za una eva luaci n ini cial del
accidente vascu lar pa ra determi nar las pos ibilidades de res-
cate de un cerebro isqu rnico. l ~ l cuesti n es di stingu ir las
reas cerebral es que est n lesi onadas irreversi blemente de
aquellas que simpleme nte presenta n una di sminu cin t ra n-
sirori u del flujo san gu neo. as co mo visuali zar la lesin vas-
cular ca usa nte de manera di recta. [Link] factores locales de -
t erminan la preferencia d e Te o R\.'t. Es ta lt i ma es
clara ment e supe rior en la dcfinici u de las reas de i nfurto
irreve rs ibles de ma ne ra ms precoz. al proporci onar una
enorme can tidad de elatos fisiolgicos tiles de manera n-la-
riva rnc nte r pida, Adems. el co ntraste co n ga doli nio es
Ill S seg uro que los co utmstcs iudados. Sin embargo, la Te
est disponible co n ms luc ilidad en el margen de las hora s
de posible tratamiento del i nfarto, casi nunca est co ntra iu-
dicada. det ecta la prctica totalidad dc las hemorra gias agu-
das y proporci ona cas i la misma informacin po te ncial-
ment e disponible con la Rl\ l de ma nera rpi da y se gura.
Las tcnicas TC se basan en la ufirmaci u, gcncra lmcn-
te vlida. de que los cambios visibles en el parnquima son
ir revers ibl es. y que, inve rs a mente . algunas rea s de Flujo
sangu neo di sminuido pueden salvarse si presentan una
a pariencia no rmal e n la TC simple. Un es tudio de perfu-
sin con TC que muestra una asimetra correspondiente
co n los sntomas clnicos puede definirse como . pe num-
bra isqucmi ca si uno sustrae mentalmente el volumen
anormal e n la TC simple del volumen ce re bra l anormal -
mente pcrfun dido. Pueden compa rars e los mapas de par-
metros mltiples de perfusin para afinar esta eval uaci n,
El volumen de sangre cerebra l relat ivo parece relacionar
coI1(,.'1 in fa rt o. La disparidad entre tiempo y volu men de
t TABLA 2.1 Estudio de imagen inicial pre fer ido segn la present acin clnica
Presentacin clnica
Traumatismo
Accidentevascular
Convulsin
Infecci6n
Cncer
Cefaleaaguda
Cefaleacrnica
Demencia
Coma
TCsin contrast e
xx
xx
x
x
x
xx
xx
TCcon contraste
x
x
x
RM sin contraste
x
x
x
xx
xx
RMcon cont raste
xx
xx
xx
xx: el mejor esludio; x: estudioaceptable(dependiendodelas circunstenctes).
52 Neurorradi% ga
perfu sin sugiere la penumbra isqu mlca . Una TC r pida
ta mbicn pu ede mostra r dire ct ament e la oclusin vascular.
Las tcnicas de RM pueden utili za rse de man era similar.
Las secue ncias altame nte pot enciad as en T2 se utili zan para
excluir la hemorragia. Las imgenes de difusin defin en el
teji do infart ado y las sec ue ncias de perfusi n muestran las
reas de di smi nuci n del flujo sa nguneo. Sust rayendo el
volumen de difusin anormal del vol umen de perfusi n
anorm al. se define el rea de dis paridad de difusin-perfu-
sinque representa la penumbra de ce rebro pot encialmen-
te salvable, La RM defin e di rectamen te la lesin vasc ular,
Estas tcnicas deben ut ilizarse caute los ame nte, vali dar-
las en cada ins tituc i n co n el equipo de neu rologa vascu -
lar y reco rdar el protoco lo m s se nci llo posibl e. Hay qu e
ten er en cuenta qu e es impor tan te excl uir la hemorragia
en es ta poblacin, y los datos que apoya n la ut ili zacin de
la RM para este propsito an son cont rovert idos. Tam-
bin hay q ue record ar que no ha s ido a proba do ningn
t rat amiento para el infarto basndose en es tas tc nicas de
imagen ava nzadas.
Los paci en tes con convulsiones present an int eresant es
dilemas para el radi l ogo. Si se trata de la primera convul-
s in del pa ci ente, debe excl uir se un tumor iru ra crancal,
un a infecci n o alg n ot ro proceso agudo. Por es ta razn,
la RM o la TC con contraste representan las tcnicas de
elecci n. Si el paci ent e se encue nt ra en un estado posti ct al
inmedi ato o si exis te algun dfi cit neurol g ico resi dua l en
el momento de la explo ra cin, deb er a o bt ene rse co mo
primer estudio un a TC sin contras te.
Si la enfermed ad convu ls iva es crnica y, pa rtic ula r -
ment e, s i es refra ctari a al tra ta mient o mdi co , se realiza
una explora cin Rlvl -dctu lludn. incluyendo Imgenes coro-
nales de a lta reso lu ci n de los l bul o s tempora les y de
otras est ructuras cere bra les cl ni camen te sospechosa s de
alteracin.
Infecci n y cd ncer. En cua lquie r paci ent e en el q ue
ent ra en consideracin la infecci n o el cncer, la tcni ca
de eleccin es la RM con cont ra st e. El tumor parenquima-
toso o la enfermedad mc tas t si ca se demostrarn con esta
exploraci n. La RM con co ntra ste tiene la ventaja de dcfi-
nir la enfermedad men ngea mejor qu e cualquier otra tc-
ni ca de imagen . En alguno s ce ntros, y bajo determ inadas
co ndiciones cl nicas, se reali za TC co n cont raste en vez de
RM. Resul ta difci l de cua ntifica r el impacto clnico de la
el eccin de es ta es t ra teg ia de ex ploracin de image n .
Puede just ificarse ba s ndose en el cost e econ mico y en la
considerable experi enc ia clnica.
La cefalea es tina indica ci n frecu ent e para el es t udio
con tcn icas de diagn sti co po r imagen del ce re bro. Los
paci ent es co n cefa leas agudas int en sas deber an se r explo-
rados con TC sin cont raste. Est as ce faleas agudas pu eden
ser el resultado de hemorragia subaracnoi dea, hidrocefa-
lia aguda o una masa intracraneal en cre ci mie nto. El
paci en te con cefalea crnica suele se r eva lua do med ia nte
RM. Si la cefalea no va acompa ad a de sntomas ncurol -
gicos focales, genera lmente es suficie nte con un a RM s in
contraste. Si n emba rgo, si se asoci a con a lteraciones ncu-
rolgicas foca les , estar ind icad a una RM co n gadolinio.
Cuando la cefalea crnica es la ni ca queja , las pos ibilida-
des de enco ntra r pat olo g a so n bajas.
Co mil . Es fundament al di st ingu ir entre 1I n paciente con
un cuadro confus ional o co ma y un paciente con unn
dem en cia cr nic a . El paci ente comatoso o con confusi n
aguda debe estudiarse mediante-t cnicas de imagen pa ra
desca rt a r uuu hemorragiaimi-acraneal . Esto s pacientes
deben someterse urgcJlteme'itt e a una Te si n cont raste. Sin
embargo , la mayora de pacien tes que se present an con este
cuadro cl n ico no presen ta n un a lesin estruct ural en el
cerebro. Mu cho s de ellos se encont ra r n en coma debido a
alte raci ones met ablicas. Pued e ex ist ir un infa rto agudo ,
pero s te pu ed e ser invisi ble en la 'I'C. parti cul a rment e
cua ndo se trat a de un infart o del tronco enceflico.
Demencia . El pa cie nt e con demencia crnica sud e est u-
di arse med iant e RM sin cont raste, co mo explorac in de cr i-
bado de gra ndes masas front al es, hid rocefa lia y otras enfcr-
medadcs pot en cialmen te trat ables y que pu eden ocasionar
un cua dro clni co indi st inguible de la EA. La RM tambi n
puede mostrar ca mbios isqu micos de pequ eos vasos en la
sust ancia blanca cerebral. y pequeos infar-t os qu e tambin
pueden si mular clnicamen te un a EA. Si no se encue ntran
tal es hallazgos y el cuadro clnico es cons istente, el mdi co
cl nico es tablecer el diagn stico de EA. Los es tudios con
PET pue de desempear un papel en la evaluaci n del pro-
nst ico 'y' el In planifi caci n del tratami ent o, es pecialme nte
en el contexto de un deterioro cognit ivo leve.
ANLISIS DE LA ANOMALA
Cua ndo se det ect a una a nomala , el objet ivo del rad ilogo
es cara cte r iza r el hall azgo y, po siblemen te, establecer un
d iagnsti co es pec fico . Dad o el gra n n mero de enferme -
dades ncu rolgicas y la relat iva infrecuen ci a de ha lla zgos
es pe c ficos de las mismas, re sul ta esencial ado ptar un
mtodo sistemtico de an lisis para estrecha r el ra ngo de
po si bles d iagnsti cos difer-en ci a les. Se puede cre a r es te
si stema disponiendo de un ba gaje de conoci mientos bsi-
cos en cl n ica, anatoma y pat ologa.
La cues tin ce nt ra l en el anlisis de la lesin es la prescn-
d a de ma sa o de atrofia. Una vez que el cerebro ha cornple-
lado su desarroll o, cua lquie r lesin que d lugar a p rdida
tisula r ser permanen te. Aun qu e puede producirse la recu-
peracin fun cion al. la prdi da t isul ar no se recupera nu nca.
Siempre que se ident ifica una prd ida de tejido , focal o difu-
sa , puede inferirsc de manera firme que la lesin es perma -
nent e e intra table. Por otra part e, si el cerebro se encuentra
expandido, co n las estructuras normal es des plazad as de la
les in, se trata r, probabl emente, de un proceso activo y
potencialmente tra table. Por tant o, es mayor la premura po r
esta blece r un diagnstico especfi co.
/l-fllsa . El concepto de efecto masa es un pu nto de pa rt i-
da esenci al. Se reconoce una masa por el desplaza miento
de las es truc turas no r males qu e ejerce. El trmino masa se
ut iliza en un sent ido qu e difiere, de alg n mod o del con-
ce pto de masa en fsica , donde la ca racter st ica princi pal
de la misma es su efecto gra vitacional, El trmino masa en
ncurorradi ologfa se ut ili za en el sent ido de un obje to que
ocupa un es pac io. Puesto que dos objetos slidos no pu e-
den coex is t ir en el mismo espacio, la masa des pl a za las
es truc turas ce rebra les normal es de su localizacin. Las es-
truct uras de la lnea media pueden desplazarse contra la-
teralment e a la masa . Los surcos adya ce ntes a la misma
Introduccin a las tecnicas de diagnstico por imagen del cerebro 53
pueden es tar borrados. puesto q ue el LCR que se encucn-
tra en su interi or se ha lla despl a zado por el efecto masa.
Del mismo modo, las estruct uras ventricula res homolat c-
rules pueden verse com pri midas por la masa , mos tra ndo-
se de menor ta ma o qUL' el ventriculo contrala te ra l.
punt o s es pecficos puc..de n resu m i rs e en una pregun ta :
Exis te demasi ado tejido e n el iruc ri ordel crneo ?
Atrofia. A la invers a . u na lesi n a t rfica se reconoce por
el aumento de tama o de los surcos ho molate ra les o pOI' el
aumento de los ve nt r cul os adyacentes a la les i n. Ca be
hacerse la s igu iente pregunta: Lxis tt. demasiado poco
cerebro? Es importante destacar que no se ha men cionado
el desplazamient o de la lnea media haci a d ia do de la
lesin co mo s igno de a trofia . El dcsplaxamiento homol a-
teral haci a una les in a trfica es muy poco frecue nte y, P<U"
lo genera l. slo se observa en ca sos de hcmiatrofia cong-
nita, Incl uso c ua ndo se ha realizado una hcmi es ferecro-
ma completa, el des pla za mie nto de la lnea media ha ci a
este lado es casi siempre la manifestaci n de una ma sa en
el hemis ferio ce re bra l re stant e o e l e fe c to d e una masa
extraaxia l comprimindolo.
Cua ndo se en cuentra un parrn d ifu so de a t ro fia ccre-
bral . la primera pregunta 4UChay que hacerse es: cll, ntos
aos t iene el paciente? Si tiene ms de 65 y mant k-nclus fun -
ciones cogn it ivas norma les puede es tablecerse L'I d iagn st i-
co de a trofia cereb ra l a pro piada para la edad , La experiencia
indica el ni vel de nor malidad que puede es perarse pa ra cada
gru po de edad , S i el pacie nt e es t demenciado puede cst u-
bleccrsc el d iagn st ico de EA bas ndose e n 1;' 1 cl nica.
Reci ent ement e , Sl' ha s uge rido quc ex is ten
caT"ac tc ls ticas nl' lIIulTadiolgicas en la EA, co mo la a trofia
focal de la s rcgionl's dd h ipoca mpo eJe! lbul o Icmporal
me dial, pe ro ell o es ti por c( Hlfirll1a r prospecli\"alll l'n IL' L'(lIl
sufici ente fiabi lidad. En ocasiones, la PET puede ser dI..' uti-
lidad en este lonte.'\l o. Si d paciente tiene menos dI..' 65 , Ul os
deber cunsi der.u"Se un gra ll l111 lllero de pat ologas rdativa-
me nte in rrecll ent es (que :--e c.x po ne n en el Captulo 7) .
,l/rofia I"en!Y.'iible. Rcsulta ms imJX>T1a nte para d radi-
logo considerm-Ias tres GUIsas frl'cuentes de a trofia
reve rs ible. Esti n rdaci onadas co n la deshidrat aci n la
desmllric in, Los p:ciel1tes con e nfen ll l' uad de Addison u
otl-\S C,UlS:Sdl' (k-shidr-\l4l ci n o equilihrio de.. ' lquidos a nor-
mal. ocasional mente pueden present a r una ima gen TC de
atrofia. Con e1trat4lmient o puede rl cupe..'-'U"Sl ' un aSpl'c to
del cerebro m s prchimo a la nor mal id;;ld, Exislen ca usa s
nutdc.:ionales dc <:tl n)fia cere hl"al rl'\ersiblt,.' en la a norex ia
llL'n:iosa y en la bulimi a . La cOll tri hucic'm rL'l ati\'a de la dl' s-
hidn llaci n y de la desnullici n l' Uestas l'o ndi ciones re:--ul
ta difci l de detl'nninar. El alcoh()lisl11o puedc, oca-
sionall11entl. d al - lugal' a a tJ"( )fia l:erebr:l re\ersihle .
Aunquc los efect os neurot xicos dL'l a lcohol no son re\'el"Si-
bi es , se ha post u hul o q ue la s deficicnc.:ias nu tri cionales
acompaa ntes s pueden cOTTcgirsL' y resta u ra r una apa-
d enci a m[,s nOll llal del cel-ebru en los l'studios dI..' imagen.
.\la.'ia i ll t l"tlllxial o exl l"tuu i al . En caso dI..' idc.T1I iricar una
masa, la primem cucs tic' m q ue Sl' (k'be plant L'ar es: Sl' t ra ta
de una masa in trnaxi"l, e n el in teri or dcl cen ' hl"o oca sio
na ndo su cxpa nsifm, o hit.'Jl c.'s extraaxia l. fuera dd cl' l'e hro y
compd mi ndolo ? Esta di s ti nc in s uel e se r o bvia, pe ro e n
de tCTlllinados casos pUl'de sc.r muy di ricil. Las masas intra a-
xiales son ms pcli gn Jsas pa ra el pa ciente y mis d il"ciks de..'
un tar que las cxrra axicl cs. Por tant o . l'S preferible ori enta r
los pla ru carnicnto-, hacia la de tecc i n fiabl e eh- las masas
ev rraaxi a lcs. Lus ma:-oas intraaxiall':"o son , con tnavor [re-
cucncia . mCl:-. wsi ) , iuu-ac rnu cuk-s. Illll1(U'L'S
in u'acrnneales pri niark IS Cl )lIle 1 h' :"o 11)lasltH IIaSy ahs's( )S
ce re brales. Las rn-asas l' .xl raa xia le:-- :-'011, co n mayor frccucn-
d a , hemat omas su bd ura h-, o L'pid ur,dl' s, rm-ninuiomas.
ncurinomas v quistes dct-moidev o c pidcnnoidcs .
l' a ru di stinguiruna lI1a:-O,l innua-dal de- una cxuua xial
que COI1L'L'n ll-':lT'Se en los margene... de la mi sma. Del mi smo
modo q ue la playa resulta l11;;b iutvrcsuntv q ue el mar a bi cr-
tu , 1,1 interfase e ntre la m"... a d rci ido c ircu nda ntc es rns
intcrcsnnu-q ue el centro dela mism . .... masa -, cxunaxia-
Ie..s general me nte presen ta n una .uuplia s u perfici e dural .
Cot urariamcntc. las masas inuaa" i'll\ s SI. ' rodean co mpleta-
1111.'1111,.' de cerebro. En la fosa povn-rior; d nuis fiab le de
UI1;;1 masa cxtrnaxia l es cl eusam-hn mi cruo homolat cral del
espaci o vulxuucnoi dco. El cl.' rdx' ll l y el trunco enceflico se
ve n despl a zados de los m. rgl' l1 l:"o dc ln bveda cranea l
por la masa . A la iuvc t-sn. 1,IS TTIa:"oa s illt r;; a" ia le..s ocasi onan
UI1 estrecha mient o homol at cral [Link]:"o pa cill subura cnoideo.
La evaluaci n de una masa en el c..' ompa I1illll' I110 suprntcn-
torinl cs . de modo, d ife re nt e. Co n 1I 11;;1 masa inn-a-
axia l. la s c irc un va lacio nes se expanden .\" 10:-' es pa ci os de
LCR se ven co m pri m idos. Po r otra purt v. los es pacios
de LeR a una ma sa cx u-uavi nl S\' lineen nuis
gl-.:mdLs a medi da qUI. I..':-.If. n prox inu , a la Illa sa .
Con 1;. , ca paci dad mnlt iphuuu- de..' la RJ\-1 coll Frecu encia
l' S posih lc vi suali v.u- el dl.':-. plal.a llliL' lIltl d i l'l'l'!t l del cerebro
respecto de la d u ra 1..' 11 caso c. k un,l lIla sa [Link];;\ ia l. Cuan
do se a d m in is tra ga dolin io. la:-. lIlasa s I.'\tra;;l\ialcs mUl'S-
tr,lI1co n frecul' [Link] 1111 rd 'ul' rzo dlTlal. m iclll T.\S qUL' d io l'S
menos frec uen te con la s ma sa s iTll raa xi al e:-.. I.a s masas
e .xl ra a .\ial l' s t iendl' l1 a rl;, l!l.a r:"oL d I..' maIlL" 'a
(p. e..'j . d meningioT1w o d 11c..' ul"inolll a ), o hiL'n, no SI..' n al
l.a l1 c n absol u to <hL' lIla tC)lll i.l S qUiStl'S).
Las Ie..' sinnes i ntraaxi ak:'o t il..'ndl..'ll a T-I..' al za rse e..n 101"l11a dl'
a nill o () masas intra-
,ni"Ie..'s presenwn m ;. 's e..dl m" ci rc u nda nll' que la s masas
c xtt "'t,,\iall' s dd mismo ta mallo .
Solitt,,-ill () lIllt iple, Una \'l' Z, !'ol' ha ide.. llI ific"do un,l
masa.'" Sl' ha l's ta hk'ddo:"ou local i/ ac n l'T1 d iJ1l t,.rior 01..'11
d l'\t l'rio r dd Cl' l'l, bro , la :--i guic..'l1t l' tl Ul' Sl' lh:hl'
pn' gulltar L' S: SI..' t ra t" de una Ie..... i...n o l' \ iSIL' n
nuHt iple..' :-. ksiunes? La implkacic'lI) 411L' Ull" Ie..s in ti nh.:a
l'!'o, co n 1110:1_\01- pn>h"bilidad, e..' 1rL... u!lado dt,. una l' nft.' n lll' -
dad rt,.hral primaria a is lad a , qUl' la:-. It,.s ic) I1 Ls
l1u")tiple..!'o :-oon. con la manift.' :-.l ac 6n dl'
l'nfen l1L' dades o Una It..'sin nka
co n e..n , millo cn d illll' r io r dd n 'rL'hrll pUl'dl' suge-
r ir un Las II..' sior 1l.'s de idll\l ic..' a s caT. \ctt,.rsti-
('\S, pl'ro mlt ipll' s, C. '( )i1 pnJhahilidad re..prt,.sentan
Illl..' l;.'stasi s o a hscesos. Si SI..' ide..lTl ilk a 1111 inla r to nico, es
probahle.. qUl' t,. st l' ol.:asi onado por \111;;1 Il... i n de I... irc ula
d n hOlll olat era l a la le:-. il'lIl. S i ll h:-.e..' I''\' a n ml -
t iples infartos , l' s tos pUl'dl'n COITe..' :"o po m le..'I' a infart os de
te..' ITitorios dI..' Iim ilal1t l' T"t,.!'oTlltall lls de..' un"
hipOlll' rfllS il'm glo hal. (1 hic..T1 pUl'llc..-n :"o t,. r d r l' :'oultado de
l' mbolis nH) ml liple de (lri gen ca n l<l Cl l.
Sustallcia j:. I"is o sustlUlda lllall ca . S i una 1l' :--i c'ln ntra-
l'l'rdJral SI..' m,mil'i L'sla ini ciallT1l'llll' l'Olllll ll lla k's ill Iuce..n
54 Neurorradiologi a
te e n la Te o co mo una lesi n de a ume nto de se a l e n la
RM po te nci ada e n T2, la c ues t i n ms impo r ta nte es s i
esta lesi n afect a a la s us ta nc ia gr is. a la s us ta ncia blanca
o a a mbas. Las e nfermedades que afect a n primariame nte
a la s us ta nci a blanca y sin efecto masa pueden atribu irse a
una a mpli a ga ma de ca usas [ v, Ca pt u lo 7). Las les io nes
q ue a fec ta n u la s us ta nc ia gr is s ud e n ser el re s ult ado de
infa rt o. lra umat is mo () c nccfa luis. Si la lesi n present a
efecto masa, es tas co nd ici o nes so n, pro bablement e, agu-
das. Si la lesi n es a tr fica , probablemente so n crnicas.
Si la a fectada es excl us iva me nte la s us ta nci a bl an ca y la
lesin es expa nsiva. es Ill UY probab le que exista un patrn de
edema. Habitualmen te. ello corresponde a edema vasog ni-
co ocasio nad o po r u na masa intracere bra l. Es clsico e l
pat r n d igit iforme de la susta nci a bl a nca y el efec to masa.
Esta forma de ede ma resul ta de alteraci ones de las es trec ha s
uni ones ca pila res que se present an en asoci acin con tu mo-
res ce rebrales. a bs cesos o he ma to mas . Es te t ipo de ede ma
tiende a progresar de mane ra rela t iva mente lenta y persis te
en el tiempo. Si existe ms edema, relat ivamente, en compa-
ra ci n co n el ta ma o de la lesin, debe co nsidera rse ms
proba ble un tu mor o un a bsceso que un hemat oma.
Si ex ist e expa nsin de la sus ta nci a bla nca y a umento de
la se al 1' 2 en la RM o lucc ncia en la TC con a fectacin de
la s us ta nci a gr is , exist e edema ci to t x ico. s te es el resul -
tado de un inc remento del agua t is ul a r' co mo res pues t a
neuropat ol gi ca a la muert e cere bra l, En es tos cas os, debe
co nsidera rse el infart o. el u'a urna t ismo o la encefali t is. Se
tra ta del denomi nado patrn de SlIS1(l11cia gr i s.
istribnc n de la lesin. Cua ndo se identi fica un
pat rn de sus ta nci a gris, la distr ibu cin de la altera cin de
la sus tancia gr is perm ite d ist inguir entre infarto , tr auma tis-
mo y encefalitis. Los infartos se d is tribuyen de acue rdo con
los pa trones vascul a res descritos en el Ca ptulo 4. Por eje m-
plo. si un a lesin e n forma de cua implica el oprculo de la
cis ura silvinna y la susta ncia blan ca adyacente y los ga nglios
basal es, se es ta blece el di agnst ico de infa r to del territ ori o
de la a rteria cerebra l medi a , De ma nera simila r. si la afecta-
da es la ca ra med ial del hemi sfe r io ce re bral e n su zo na a nt e-
rior y por enci ma de la conve xidad. se di agnost ica un infar-
to de la a rt eria ce re bral a nteri or. Si el rea de afectacin se
localiza entre dos territ orios vasculares pri ncipales , es pro-
ba ble un infa rto de rea fro nteri za o infarto de d ivisor ia de
aguas . En cas o de rn h ipl cs infa r tos fro ntera, pued e sos-
pec ha rse una hipoper fusin glo ba l debida a parada ca rd a-
ca. Si es t n a fectadas las es tru cturas de s us ta nci a gris pro-
funda de ma nera bilatera l. debera co ns ide rarse la a noxia
pura, debid a a enven en amient o con mon xido de ca rbo no o
a parada respira toria. Estos patro nes puros represe ntan, de
alguna manera. una idcul iznci n . pues to que la isque mi a y
la hi poxerni a suelen encont ra rse asoci ad as.
Las lesio nes t ra umticas tambin se d isu-i bu ven de una
man era ca racter st ica (v, Captulo 3). Dada la trans m is in
de fuerzas a travs del cerebro y las rel aciones del mis mo
con el crneo que lo envue lve, las lesiones tr a umt icas tien-
den a producirse e n las regi ones orbita les fro ntales y pol ares
frontales, los polos temporal es y los polos occi pi tales en las
lesi ones po r ace lera ci n/desacelera ci u. Un go lpe d irec to
produce u na lesi n justo debajo de la localizacin del
impact o y en d punto opuesto del Ct'rebro. La lesi6n opues-
ta al golpe se denomina /csil1por coll1mgo/pc. Las heridas
cerebrales penetrant es se di s tri buyen de acue rdo con la tra -
ycctoria de l proyect il o la local iza cin del tra umatismo.
La encefalitis por herp es simple tambi nse di stri buye de
un modo ca rac te rst ico. La enfe rmedad se di semina desd e
la mu cosa oral y na sal hacia las c lulas del ga nglio trigcmi-
nal y olfa torio y, a travs de la dura hast a el
cere bro. Las loca lizaci ones de a fectaci n ms fre c uentes
son: 1) los l bulos tempora les medi al es adyacente s a los
ga ng lios u-igem inal es . y 2) las regio nes orbitales fro nta les
adyacentes a los hulbos olfatorios. Otra s lo rmas de e ncera-
lit is son men os frecuent es y se d iagn os tica n por Sil presen-
ta ci n cl nica cl s ica , los ha lla zgos ca ra cte r s t icos en el
LeR, los cult ivos y el patrn de a fectacin mixto de sustnn-
ci u bla nca y susta ncia gris en ot ra s local izaciones,
i nt ens ifi caci on COIl contras te. La s igu ien te c uest i n
que ca be preguntarse acerca de la a lte racin ce re bra l es si
present a o no un rea lce a no r ma l con la ad minis traci n de
cont rast e. El realce del parnqu ima ce re bral impli ca que
la barre ra hemntoenceflicn se ha rot o y que el pro ce so es
bio lgicamente act ivo. En la l nea t umora l del ns u-oci to-
rn n, un au mento del realce se relaciona co n u n mayor
grad o t u mora l. Si n e mbargo. el realce co n co n t ra s te no
im pl ica malignidad . Los infart os , las hemo rragins, los a bs-
cesas y las e nc efa lit is pu ed e n mos uru; todos ellos , u n real-
ce cun co ntraste. Sin e mba rgo, e n es tos pro ceso s no neo-
pl si cos. el contras te a parece nica me nte enla fase aguda .
resol vi nd ose con cl ricrn po.
Intensidad de la seri al () patrti n de atenuacion. El lec tor
ha br observado que no se hall mencionad o hasta a hora los
pat rones de intensi dad de la se al. Estos pa trones so n espc-
cfficos de cada ti po de secuencia de pul so RM utiliza da , po r
lo que repres ent a n hallazgos radi olgicos menos aplicables
como no rma ge ne ra l y. en gra n medida. so n los menos fia-
bl es . Es preci so el conoci m ie nto de las bases nsicas d e la
imagen Te y RM para comprender el patrn de int ensida-
des de sea l en el cerebro. Sin embargo. COIll O plin to de par-
t ida, debe sa be rse nica men te que si una a no mala es bla n-
ca en la Te o bla nca en la RM T I o negra en la RM T2. dehe
consi derarse la hemorragia. Adem s , si el ce re bro es tan bri-
llame como una bo mbilla en las im genes Rl\it pot enciadas
por difusi n, la image n s ugiere UIl in farto. Es te tema se
expo ne extensa me nt e e n otro ca ptulo.
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....
t Traumatismo craneofacial
Robert M. Barr, Alisa D. Gean y Tuong H. Le
Traumati smo craneoenceflico
lesincerebral primaria : extraaxial
Lesincerebral primaria: intraaxial
Lesin cerebral secundaria
Lesin del tronco enceflico
Traumatismo penetrante
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLlCO
listrutego del es tu dio ele imagen . Te. El es tu dio de ima-
gen de un tra umat ismo cra neoencef lico agudo se real iza
para poder del ect a r les io nes tra tables a ntes de que se pro
dUZCl una lesi n ncurolgica secundaria. En la actuali-
dad. esto se rea liza con Te po r di ferentes ra zo nes: es r pi-
da , la disponibilidad est generalizada y es muy preci sa en
la detecci n tic he morragi a aguda in tra a xial y extraa xinl.
as como de fra ct ura s de la b veda c raneal. lid hueso tem-
po ral. de los huesos ra ci al es .v orbitar ios . El equi po de
monitori zacin se acomoda co n faci lid ad . Las imgenes
TC deb en revisa rse uti lizando mlt iples vent anas. Se ut ili-
za una venta na de ampli tud es trec ha para la evaluaci n
del ce re bro, mient ras que se ut ili za una ligerament e rn s
a nc ha pa ra exage ra r el co nt raste e ntre las co lecciones
cxu-auxialc s y el cr neo adyace nte. Pa ra evalua r el cr neo
se uti li za un a ve nta na 111 UYancha (v, Figs. 3. 1,3.6 ). La s
secciones cont iguas cada 5 111 m del ce re bro propo rci onan
s ufic iente det all e pudiendo obtenerse co n los eq uipos
modernos e n me no s dc 15 m inu tos. Las seccione s ms
finas se ut iliza n pa ra evaluar las rbitas, el esque let o facial
y la hase del cr neo. No se ut iliza medi o de contraste intra-
venoso en la fase aguda, puesto q ue puede simula r o
enmascara r una hemorragia su byacente.
Cuando se rea liza una Te e n UI1 paciente inconscie nte
con un t raumati smo c r-a neocncc fl ico grave , puede se r
sensato incluir una revisi n rutinaria de la uni n cr ne o-
cervical. Un est udio tic Lin k et al! encontr que el 18./0 de
estos pacientes present aba frac tura s de e l, C2 o de los
cndilos occipi ta les y que. a proximadamente la mit ad de
las mismas, haban pasad o desaperc ibidas en las radiogra-
fas co nve nciona les.
Tradicion alment e. la se utiliza menos que la TC en
el co ntex to del paci ent e agu do, debido a los prol onga dos
Prediccin de los resultados despus deuntraumatismo
craneoenceflicoagudo
Maltrato infantil
Traumatismo facial
tie mpos de exp loracin requeri dos, las di ficult ades para
mantener las medidas de so porte vita l y manejar los cqui-
pos de monit ori zacin. as C( Ht H ) po rla infer ior ca pacidad
para mostrar los detal les seos. Sin e mbargo. la RM se ha
mostrad o co rn para hlc o supe rior a la TC en la det ecci n de
los hematomas cp idural cs y subdu ra les agudos, as COT1l0
e n la lesin cerebral no heT1l orn gica
1
. ' . La RJ\l tambin es
ms se ns ible e n la lesi n del trunco en ceflico y, es pecial-
ment e con sec ue nci as de iuvcrsin-rccupcraci n co n ate-
nu acin de fluido (PLAIR) y grad ie nte eco enla hcrnorra-
gia agu da , subaguda v Las im genes de difusin
v de te nso r de di fusin ha n mejorado la det ec ci n de la
ies i n neuronal tanto aguda corno crnica":". En la mayo-
r a de casos , la RM es la t cnica de elecci n para los
pacientes co n lesi n cere bra l s ubugudu o cr nica. reco-
mendndose e n los pccic ut cs con t ra umat is mo agudo
cuand o los hall azgos cl nicos ncurol gi cos Il O Sl' explica n
por la Te. La RM tambi n es nul s preci sa en la pred icci n
del pron stico a largo pla zo. Co n cl dcsa t-rollo de 1.1ima-
ge n en paralelo, de las sec ue nc ias ms r pidas . la mejora
de los eq uipos de monit o ri zaci n de l pnci cntc y hl mayor
di sponibilidad de las unidades. la aurncnta rd Sil papel
e n I\ eval uaci n del tra umat ismo crancocn cefli co agudo,
Uaeliograji'as ele crneo, POI' desgraci a . sigu cu II I ilizn-
dese las radi ogra fas simples para la evaluaci n de los
paci e ntes COIl t raumati smo crancocnccllico agudo, a
pesar de la clara evidencia de que esta explorac in no es de
lItil idad
lO
-
11
Los paci ent es q ue se cons ideran en situaci n
ele bujo riesgo de lesi n int ra cra nca l. bas ndos e en un a
a na rn nc s ls y explo racin fsi ca c uidados as, dc bcrfun
someterse a obse rvaci n. y los pa cientes co n aito riesgo
deberan explora rse con TC. Las radiogra fas simples pnic-
rica me nt e IHIIl Ca muestran hall a zgos s igni ficu ti vos e n el
gru po de bajo riesgo . y son inadecua da s para curacrcri znr
u excluir la lesin in trircra ucn l en el grupo de a lto riesgo.
55
56 Neurorrad;olog;a
Adems, la ausencia de fra ct ur-as craneales e n las rad io-
gra fas si mples en modo al gu no excl uye la posibilidad dc
lesin intracraneal significa t iva. De hech o , e n un a larga
se de de autops ias de pa cien tes co n lesio nes cra neocncc f-
licas fatales, slo el 75% presentaba fractu ras cra nea les!",
La decisin de obtener una TC craneal en el contexto de un
traumati smo debe ba sar-se en la clnica . Las radiografas
de crneo son mal as prcdi ctoras de patolog a int ra cra neal
s ignifi cativa, y no debe r a n uti li za rse ni para obviar ni
para apoyar la realizacin de pruebas adici ona les .
Les i n ele! c" ero cabelludo . A la hora de int erp ret ar la
TC por trau mat ismo cra neoencefli co es t il empeza r por
el exame n de las est ruc turas cx t m cra nca lcs e n busca de
ev idencia dc lesi n de! cuero cabe ll udo o prese nci a de
c ue rpos ext ra os ra dioopacos. Co n frecue ncia, la tume-
faccin de las pa rtes blandas del cuero cabelludo result a la
(mica evide ncia fiable del lugar del impact o. El hemat oma
s ubgal cul es la ma n ifest ac i n ms frecu e nt e de la lesin,
pu di en do re conocerse e n la TC y e n la RM cumu una
tumefacci n foca l de par tes blandas del cuero ca belludo
locali zad as Por debajo del tej ido subcut neo fibroadi poso
y por encima delms cul o temporal y de la bveda craneal.
Fracturas de crdneo. Las fract uras linea les no despla-
zudas de la b ved a cra neal so n el t ipo ms frecu en te de
fra ct ura cra neal. Puede n SCI- difci les de detectar e n los
co rtes TC, cs pcc iulmcut c cuando el plano de la frac tura es
para lelo al plano de la secci n. Afortunadamente, las fra c-
turas lineales aisladas no req ui eren tra tamien to. El t ra ta-
mient o quir rgi co suele indicarse en caso de fract uras con
hundimien to y fra ct uras cranea les co mpuestas . stas se
ven mejor en la Te que en la rn d iogra ftn si mple (Fig. 3. 1).
Las frac turas co n hu ndi mi ent o con frecuencia se asocian
con una contusi n subyace nte. Puede verse aire intracra -
neal ((neu rnoencfa lo ) e n caso de fra ct u ras cr anea les
co mpuestas o fra cturas que im plican a los senos purana-
sales . L I mejo r t c nica de i m ~ n para eval uar fractura s
e n las rens crticas. como It.!..!)as e de cr neo, la rb ita o los
huesos fac ia les , es la TC co n co rt es fi nos utili zando un
al goritmo de hueso. Estos cort es finos tambin pueden ser
tiles a la hora de evaluar (. ,1grado de hun dimiento y Irag-
rncnt ac i n de las porci ones de hueso fracturado.
Fracturas del hueso temporal. El ra streo TC con cortes
finos y a lta resoluci n ha co nd ucido a una marcada ruejo-
ra en la capaci dad para det cc tnrv carnctertza r las frac tu-
ras del hue so temporal. Los pacientes con es tas fracturas
pueden prese ntar sordera , par lisis del nervio racial, v rt i-
go. marco o nista gmo. Los snto mas clnicos se e nc uen-
tran co n frecuencia cn mnscnrudos e n prese nci a de lesi o-
nes de mayor gravedad. Los signos en la exploracin fsi ca
sospec hosos de fractura del hueso tempo ra l incl uyen el
hemoumpan o. la otorrea de LCR .vla eq ui mosis por enc i-
ma de la a pfisi s mastoides (si gno de Bul e). Las fractu ras
del hueso tempora l puede n sospcc hurs c inicialme nte en la
TC estndar realizada pa ra excl uir la lesin intra cm neal.
Los hall azgos co mo la o pa cifica ci n de las cel dillas mas-
t oidea s, la presen ci a de l qui do e n la ca vidad del odo
med io, el neumocn c fal o v, ocasionalmente , el ncumol a-
berint o, deberan suscita r la sospe cha de fract ura del
hueso te mpora l. La eva luacin pti ma de estos casos de
sospec ha requiere TC con cortes finos ( 1a 1,5 m m) ax iales
y coro nales di r ectos uti li za ndo UI1 al go r it mo de hueso.
Con la Te rrmlti det ecto r puede n real izarse co rt es ax ia les
a n ms delgad os y las reconstrucciones coronales pued en
perm iti r una mejo r in te rpre tac i n de las imgenes.
FIGURA 3. 1. Frncrur a c ra neal co n hundi mi ento. A, Te ax ia l que muestra una Fractura con hun-
dimicn to par-ietal de recho con tumefaccin de las parles bla nda s supruyacc ntcs. La fra ct ura se
ob serva bie n cuando se utili za un a ventana a nc ha para aumenta r el conuu stc en tre el luu..' so y las
part es blandas. B. La ventana ms estrecha muest ra un excelente contraste ent rela sustancia hlnn -
ca y 1;1 susta ncia glis . pero no es capaz de mostrar la fra ctura . En el rea par-i etal derecha S t,. ' obscr-
va U lI peque o hematoma cxtraaxul.
Las fract uras del IHl l ' S O temporal pueden clasi ficarse
como lon gitudinal es o transversas en funcin de su orien -
taci n e n relaci n co n el eje lon git udinal de la a pfis is
petrosa . Si la fract ura es paralela a este eje, se den omi na
frac t ura - Iongjtud inul . mi e ntras que las fr act uras pcr-
pend iculares a l mismo sc den ominan tra nsversas. Tam-
bin existe n fracturas de t ipo mixto.
La fra ct ura longitud inal del hu eso temporal (Eig. 3.2)
re prese n ta e n tre el 70 Y el 90% de las fra ctu ra s de es te
hueso !". S(,' produce po r Ull golpe (.' 11 un lado de la ca beza .
Las complicac iones incl uyen la sordera de co nd ucci n, la
luxaci n o fract ura de los huescci llos y la otorri norrca de
LCR. Puede ha ber par lisis de l nervio facial. pero co n frc-
cucnc ia es tard a e incompleta . La so rdera neuroscnso rial
es infrecuent e.
La Fractura transversa del hu eso tempo ral suele SC I- el
resultado de un go lpe e n la regin occipita l o frontal. Il abi-
tua lmeme, las co mplicaciones so n ms gra ves c incl uyen
la sordera neu roscnsori al. vrt igo impo rt ante, nistagmo y
fslula peri linfr ica. La par lisis facial se presen ta en el 30
al SOOmde los casos, y con Irc cu enci a es completa 1-1. Las
frac t uras t ra nsvers as ta mbi n pueden a fect ar el ca na l
cnro udco o el fora men yugu lar, ocasiona ndo la lesi n de la
arteria cartida o de la vena yugular.
Las fra cturas tempora les mi xtas o co mplejas re prese n-
tan , a pr oxi madamente, el 1<YY{J de las Fructuras tempora lcs.
Irnpl icun unn co mhinaclu de planos de fmcturu y ge ne-
ra lmcmc est n producidas por trnumntismos importa ntes
por un meca ni smo de apl ast amient o del c r neo. Los
FIGURA 3.2. Pract urn lo ngf t udluul del h ueso temporal . El
C0I11. a xia l de la Te mucs uu una Fra ctu ra lo ngitudinal del hueso
tempora l izquierdo tpunta...dt'l lt'c!lll) con opacificaci n de las cel-
das mastoidcas. TUlll hit:1l St..' l.' ll ctlt.. ' JlImn pn..'SClll l.' S la diaslasis de
la stl lllra la mbduidea izqu ierda (/ltclw abierla) ylas r...lclums dd
se llo es fe no idal (Iltc/UI Cl I /Hula) ." d e la pared o r b ila r ia lat e r a l
i/.qu ienla (Jh/ra). ( RI.' impreso co n permiso de Gea ll An. Ima ging
nf IIcad Tra u ma . Phil add ph ia: Li ppilll. :, olt Willia llls &
1994:63.)
Traumatismo craneofacial 57
pacientes co n f ract u ras mixtas de l hu eso tempora l presen -
tan una elevada incidencia de lesi n int ra crnncal asociada.
Clasificaci nde la lesion cerebral . La les i n tra um ti-
ca cef lica pued e c1?s1ricurse en formas pri maria s y sec un-
dari as. Las lesi cues pri ma ri a s son aque llas qUL' se produ-
cen co mo re sul tado directo de un golpe en la ca beza. Las
lesi ones secundar ias se producen co mo co nsecue ncia de
las primari as, ha bi tu alme nte como resultado del efecto
masa o del compromiso vascula r: Las lesi ones se cu ndari as
so n, co n Irccucn cin. evita bles, mien tras qu e las primarias.
por definici n , ya han ocurrid o en el momen to L' 11 el que el
paci en te llega al se rvicio de urgen ci as.
Las lesi on es primarias incl uyen las hemorr a gias cpidu-
rules. suhdura les, subaracno ide as e int ra vcnn-i cularcs. as
como la lesin axonal difusa (LAD). las contusio nes cort i-
cales , los hemat omas int ra ccre bra lcs y la lesi n de la sus-
ta ncia gris s ubcort ica l, La les in directa sobre la vascu la-
rizaci n cerebra l es ot ro ti po de lesin primari a.
Las lesiones secundarias incl uyen la tu mefaccin ccre-
bral . la herniacin ce re bra l. la hidroccfali n. la isquemi a ()
el infart o, la fstu la de LCR, los qui stes lcptomc nngcos y la
encefulornalaciu.
La lesin del tronco en ceflico . que tambin puede divi-
d irs c e n form as primari as y secundarias. se t rata ms ade-
la nte en es te ca p tulo.
Lesin cerebral primaria: extraaxial
Los hematomas epidu ru!e... suele n SL' r de orige n a rt eria l y,
a menudo, son el resultado de una Fra ct ura crancn l q ue
lesiona la arteria men ngea med ia . El hemat oma que se
desa rrolla separa la dura de la tub la int cru a del cr neo .
forma ndo un a masa ovoide qUL' desplaza a l ce rebro ndya-
cerne. Pueden producirs e por cl cs tirami cnt c (l L'! des garro
de las a rteri as men ngeas, sin qUL' exista una Ir..rct ur a aso-
ciada. es pecialmente L'1l los nios. Globalmente. las frac-
tu ra s c raneales se encuentra n en el 85 a l de casos .
Aproxi mada mente , e n u n te rci o de paci e nt es co n un
hemato ma cpid ura l. el deterioro ncurol gico aparece tras
un Int ervalo lc ido! ''.
La mayo ra de los hemat omas epidura lcs son de loculi -
zncin temporal o tcmpo ropuri ct al . a unque tambi n pue-
den o bse rva r se hemat o mas fro mnl cs \1 occ ipita les . Los
hematomas cp idurules venosos so n men os frecue ntes qu e
los art er iales. y t ienden a oc urri r en el vrt ice. rosa pos te-
r ior o ca ra anterior' de la rosa craneul mcda. Los [Link]-
mas epid ura les \ "Cl1( )SO S suelen producirse CO Il l() res ultado
de J, d isru pci n de los se nos venosos duralcs.
En la TC. los hematomas c pid uralcs ag udos aparecen
co mo coleccione s cx t ra axia lcs bi convexas o le nt icul a res
bien definidas. de a lta a te n uaci n ( Fig. 3.3 ). El electo
masa as oci ado. CO Il borra miento de los surcos y de splaza-
mi e nto de la ln ea media. se obse rva co n fre cuencia. Las
ventanas seas suelen demostra r una fractura cra nea l lineal
advuce nte . Puesto que los hemat omas c pid ura lcs SL' pro-
<..Iu cLn L' Il el es pacio virtu al elltl-e la du ra y la tnhla interna
<..l e la ca beza , ha bi tual mL' nt c no cruzan las suturas lTa nea -
les, en las que la ca pa J1t...ri st ica de la dura se L' IlC\lL' nt ra
fir memente ad her ida (Fig. 3.4 ). Si n c mha rgo. ccrca del
(' ,1perio sl io 1"01111<1 la pa'-(,'d externa dd St... 11 0 sagit al.
58 Neurarradiologia
FIGURA 3.3. Hemato ma cptdural . El corte axial TC mues tra una
coleccin cxtmaxial de uhu at en uacin, [Link] ocasiona u n
efect o masa en cl lhulo frontal derecho y un dcspln z..a miento Il.'H'
de la linca media (hcrni acin subfalcinl}, N(l ICSC c.: 6 1110 el hcmat o-
ma epiduml no se exrichde ms all de la sut um corcnnl derecha.
ad h iri ndose con me nor fir mcza a la s ut ura sag ital . Po r
ello , los hemat o mas e pid u ru lcs del vrtice, que suelen ser
de o ri ge n ve noso po r di s ru pci n d el seno sagi ta l. p ueden
c ruza r la lnea medi a . Ocasio na lme nte , un he ma to ma epi-
FIGURA 3.4, Hemat oma c pid ural fre nte a he ma t o ma aubd u-
ral. El esquema axial de la supcrflcic ccrcbrnl cn la regin Frontal
muestra las locali zac ion es caractc rfs tic as del hematoma epi d uru l
Ol EO) en comparacin con el hema toma subdurn l (lI SD). Apr-
ciesc cmo el I IE !>scloc nliza por- enci ma de la ca pa extern a de la
dura y el fl Sr> se localiza por deb ajo de la ca pa interna de la
misma. Sol amen te el 11 ED puede (TUZU I ;; hoz del cerebro.
(Rei mpreso con pe rmiso de Gcan AD " hu agtug of Hcad Trauma .
Phil adel phlu: [Link] ncon Williams & wt lkns: 1994:76,)
dura! agud o p uede aparecer hete rog neo. co n te n ie nd o
reas de me no r a ten ua ci n. Este ha lla zgo puede indicar la
cxuuvasuc in act iva de sa ng re f ~ c s c a no coagulada d entro
de la co lecc i n, po r lo q ue requiere una actuacin qu irr-
gica in mediat a . "
Los hematomas subdurnles S( II I cls ica me nte de ori gen
ve noso, resultado del est ira mien to o desga rro de las venas
co r t ica les q ue at ra viesan el es pa cio subdurul en su ca mino
had a los senos dur a les. Ta mbi n pueden oca sio na rse por la
disrupci n de ramas pe rf o ra ntes de las art er-ias cere bra les
su perficiales. Dado q ue la capa interna de la duray la a ra c-
noidcs no se e ncue nt ra n ta n Ii rmcmcntc adher idas co mo
las estruct uras que configu ra n despacio cpidural , el hema-
toma s u bdu ra l vls ica mcn tc se exti en de sob re u n re a
m ucho ma yor q ue el he mat o ma epidural, Los paci ent es
con un hema toma s u bd ura l suele n p re senta rs e tras una
les in ag uda po r decele ra cin pOI' u n accident e de coche o
una cad a . El mismo me canis mo pued e ocas iona l' co nt u-
siones co rt ica les y LAD, q ue ( 011 frecue ncia se ven e n aso-
ciacin con hematomas subdura lcs ag udos.
En la Te a xia l. los he ma tomas subdura lcs agudos apa-
recen como colecc io nes cxn-ea xiales de a lta atenuaci n,
co n fo r ma de se rui lu na ( Eig. 3.S). Lo s he ma to mas s u bd u-
mi es pequeos puede n quedar e nma scara dos por el hueso
cortica l adyacente cuando se exploran co n un a ven tana es-
t rec ha , pero son a parentes con un ancho de ventana nter-
FIGURA 3.5. Hernar umas subdura l izq ui erdo l e pi d u rnl dere-
c ho . El con e axial Te mues tra una colecci n 1..0 11 for ma scmi lu-
nar de al ta a te nuaci n qu e st.' extiende a lo largo detodo el hemi s-
ferio izquierdo correspondiente a U ll hematoma subdural (/"mra.\
de Ilec/m) . COIllX11'I..'St. su upuricncln co n la del pequeo hematoma
cpidural que se ve 1..' 11 el ludo de recho (/l(,c!w) , don de tambin se
aprecia la tumefaccin de las partes blandas adva ccnu- s del cuero
ca bellud o. (Reimpreso con permiso de Gca n Al>. lmaging of l lcad
Tra urna . Philadclphia : Lippi nco u \\' illiallls &: \\'i lkill"'; 1994: 120.)
medio (Fig. 3.6). La mayora de los hematomas s ulxlurales
so n s upnuento riales y se locali zan a lo la rgo de la co nvcxi -
dad. Ta mbin se o bservan con Irccucnc ia a lo la rgo de la
hoz y del tcntori o. Dad o qu e las re flexiones de la dura so n
las que forma n la hoz del cerebro y e! rcntor o. las colee-
cie ne s subdu ra les no pue den cruzar es tas es truct uras C\'.
Fig. 3.4). A difere ncia de los he mat o mas ep id urales . los
hema tomas s ubdura les pue den Cl11Za r los ma rgen es de las
suturas y. ele hech o, con frec ue nc ia se ven recubrie ndo por
completo la convexidad del cerebro de sde la porcin a nte-
rior de la hoz hasta su porci n pos te rior , Es frecuent e la
tumefacci n difusa del he misfcrio homola tc t-al e n los
hemat omas sub duralcs . Por ello, pu ede exist ir mayor cfcc-
Lo masa que el q ue pod ra es pe rarse po r el ta ma o de la
colecci n. y pue de exist ir poca o ningu na disminuci n del
des plazami ent o tic la lnea media tras la evacuac in del he-
ma toma subd ura l hemisfr ico.
El as pecto de los h l' Il HlI OI11<lS s ulxlura les en la Teca m-
bia con el t iempo. La de nsidad de un hcmnt omu xubdura l
agudo a ume nta ini cialme nte debi do a la rer ra cc iu del
cogulo. En el momento e n el qu e la mayora de los hern a-
tomas subd ural cs agudos so n es t ud iados co n imagen , la
colecci n suel e se r hipcrdensa , mid iendo e ntre 50 y 60 H,
en co mpa racin co n e! cere bro normal que mide entre 18
y 30 11. La den sidad dismi nuye progresivamente a medida
que se produce la degra daci n prot ei ca en el in te r ior del
hema toma , Ocasion al mente, la sa ngre reciente en el espa-
ci u subd ura l puede a parecer co mo isodc nxa o hi poclcusa
e n pac ientes co n a nemia gra ve () cx travasaci n uc tivn
(hemat oma sub dural hipe ragudo ). El rcsuugrado dura n-
te la evoluci n de un hemat o ma s u bd ura l ocasi ona un
as pecto het erog neo por la mezcl a de sa ng r-e fresca :-.' el
hema to ma pa rci almen te licuado (Fig. 3,7). Puede verse un
nivel de sed imento o efec to he ma rocri to . ya sea po r e!
resangrado o bien en paci ent es con trast ornos de la coagu-
Traumatismo craneofacial 59
FIGURA 3.7, He ma to ma s u bd u ral a gudo ,y cr nic o. El corte Te
a xialmues tra el Ill'kr0J.! t'll l't) de un h..-nuuomn subduru l
a gudo su pcrpucstu . 1 11110 llt 'II! k l l . El lilaIlTia I con 0 1" u rc nuu-
ci n (l1cc//(/ ubicna l'(lITl' SPOll dl' a la .. Fresca en el interior
de un hcmannun subd urul c-ruico. l'o n ba.. .ucnunciu (/1('('1111
cerrada). Se ohscrva 1;1 P l"l' '' l ' ll d ;1 eh- l;l p.., de- pn Idl ll, : l ll .. lwnui ticos
gudos en ln cura p o ...n-rior eh- la l'o ll'\,'l' ic' m (pl lll ra de /lcdud . Ta m-
bi n cxixtv dl' sp1:l/.a rnil'lI to eh- la li lll'" llll' d i;1tl .. lu-ruiaci n sub-
fnlci ul. <UI,.' 'W cvidcm-iu purl'1lk..pl ; l /alllil'l1I0 ck-l vc n u-ic u lo
hucral dcrccho ((/ ., 1('1";-' (' 11) 1" l n u -n uu-di u.
FIGURA 3.6. Hematoma s ubdurul quc S()J() se ve e n u n a "e n tall a Iutc rn u-d ia. UI I \) l '41Il' Jlt I 11..' 11101-
toma subd ural temporal derecho sc encuentra enmascarado en la Te cun uckI :-.t' ul ili a unn wuumu
es trecha (Al. pero se H' clammvute (Hl tpuntas dt' 11('d Ul) con una ventan a iun-rtucdiu (o subchuulI,
60 Neurorradiologa
laci n (Fig. 3.8). Los hematomas s ubduralcs crnicos prc-
seruan bajos ni veles de atenuacin, similares a los del LCR
(Fig. 3.9) . En las secue nci as TC sin co ntras te, pued e se r
difcil d ist ingu irl os de un es pacio subaracnoi dco promi-
nen te secundar io a atrofia ce rebra l. El realce con contra s-
te puede ay udar a l demostrar una in te ns i f'i cac i n de la
c ps ula () el desplazamien to de las vena s co rticales.
Durant e la transici n de hem atoma s ubd ura l agu do a
crnico se produce un a fas e isode usn. us ualme nte e ntre
var ios das y 3 sema nas tras el even to agudo. Aunque el
hemat o ma s u bdu ra l. en s mismo, es me no s evi de nte
duran te es ta fase isoden sa , existe n signos indirectos en la
TC sin co nt raste que deberan co nd uci r a l diagn st ico
correcto. s tos incluye n el borramicnto de los su rco s, el
desp lazamient o del crtex con la sustancia blanca re ple-
g ndose y desplaza miento de la l nea media (Fig. 3. )O).
La a pa riencia de los hemato mas s ubdurnles en la RM
depende del es ta do bioqu mico de la hemogl o bina . que
ca mbia con la a nt igedad del hemat o ma (v, Ca pt ulo 4).
Los hematomas sub durales agudos so n isointensos co n el
cere bro en la imagen pot en ciad a en T I e hipo iruensos e n
la poten ciada en T2. La RM es pa rti cu larment e t il duran -
te la fase su ba guda. cua ndo el hematoma subdura l puede
ser isoden so () hipode nso e n la Te. Las sec ue nc ias po te n-
ciadas en T I muest ra n una alt a intensidad de se a l oca-
siona da por la presen cia de meta hemoglobina en la colec -
ci n subd ura l. Est a a lta se al dife renci a cl ara men te los
hema to mas s u bd ura les de la mayor a de las colecci o nes
lquidas no hcrno rragicas. La RM tambi n po ne de mani -
fiest o que los hemat omas subduru lcs subagud us present an
con frecu cncia una forma lcnt iforme o biconvexa cuando
se observa n en un plano coronal ( Eig. 3. 11) e n vez de la
FIGURA 3. 9. Hematoma subdural crn ic o. l.a Te con cont raste
mues u-a una co lecci n s ubd ura l izquierda con densidad agua
co ruputi blc co n UIl hematoma su bd urul. Exi ste un co usidcruble
efecto masa con desplazamiento de la lnea media. El despla za-
miento de las venas corticales puede verse a lo la rgo de la superfi-
cie del cer-ebro tp untas de [lecha), (Rei mpres o co n permi so LI t. '
Gcan AL> . lm ngfng of Hca d Tra uma. Ph iludclphia : Lippi ncoll
Willia ms &. Wil kins: 1994 :96. )
FIGURA 3.8. I1 emat omas s ubd urules con efecto hcmntocr- ito. Una Te (A) y una sccuc nca
pot enciada en T2 (B) en dos paci entes diferentes mues tra n gra ndes hema tomas subd uralcs hc mis-
fricos izqui erdos con niveles lfqu iclo-l q ui do conoci dos co mo ef ect o henuuocri to . Este as pecto
puede verse en pacientes con alteraciones de la coagulacin o e n paci en tes co n resa ugrudos 1'1l el
interior de una coleccin subdural. (Reimpreso con permiso de Genu AD. lmaging of Head Trau-
ma. Philadclphin: Li ppincou Wi llia ms &. Wilkins; 1994:89, 95.)
FIGURA 3. 10. Hematoma s ubdural subagudo e n h. Te. El corte
en \<:1 Te s in cou un s tc muestra un hcmnto rna subd uml izqu ierdo
isoint enso co n despl azamien to del cucx ndvaccr uc (/ 11'cI Ul -"), co m-
presi n vcnufculo lat eral y dcs plavnmi eu to dela llll.'a nu-diu.
a pariencia se mi luna r cnractcr st ica c n los cortes nxinles en
la TC. l. a ca paci dad r nulti pl anar de la RM es de ayuda
en la ident ificaci n de pequeas conve xida des y he mnt o-
mas L' Il el vcrtcx que podr a n no se r de tec tados e n las Te
a xiales . dada l a a te nuaci n simila r del hueso adyacente.
La 1t f.'1II 0 ' TlI gill s ubaracnoidea es [rec uente e n los
t rau mati s mos c runcoc nccflicos pe ro raramen te son de
sufic iente c ua nt a pa ra ocas io na r un efec to masa signifl-
ca tivo. Se producen po r 1<1di s ru pci n de peque os vasos
subaruc noidcos o por ext en si n directa de una contus i n
o he mat oma de ntro del es pacio su baracnoidco. En la TC,
la he morragia s uba rucnoidcn se prese nt a como reas Ji-
nea les dealta a te nuac in en el inte rior de las ci st ernas y de
lus surcos ( r ig, 3, 12), Las colecciones s uba ra cnoideas a lo
largo de la co nvexidad o dcl tcnto rio pue den diferen cia rse
de los hema tomas s ubd ura lcs por su extensi n en el inte -
ri or de los su rcos advacentc. Oca si o nalment e , el n ico
hallazgo es el horra m icnto a parente de los surcos cua ndo
s tos se rellen an con peq ue as ca nt idades de sang re. En
paci ent es que se enc uc nt ra u inconsci en tes tras un evento
no prese nciado, la det ecci n de una hemo rragi a suba rac-
noidea puede indi car la ro t ura de una a ne uri s ma, co mo
ca usa pri mari a de la he rnorra gi u suba rac noidca. ms que
un rra uma ti smo. En tal es casos , de be cons ide ra rse la rea-
liznc in de a ngiograf'a TC co n co nt ruste ' :d o a ngiografta
couvcuc iona l co n ca t te r:
Traumatismo craneofaci al 61
FIGURA 3,11, Hcmutomu s ubd ura l s u bagud u en la RM, La
secue ncia POII.' IK ia di:1 1.'11 T I coronnl cou cou u-as tc 11 111 1.' sl ra uun
coleccin ex t rua xial bien definida . uniforme. hi pcriutcusa (1- \1(' -
,-sco ), co n UII efecto ma sa asori ndo cu cl hcm lsfcrto ce re bra l
izq ui erdo, Co rres po nde a 111 1 hcnuuoma vubd u rn l s ubag udo. El
aumen to (!L' int en sid ad 1.'11 1.. sc-cuvncin pot ct u-in dn vn T I a t r io
buible a la metahcmoglobina. Los lu-matomas subduralcs pueden
up nrccer CClIl aspecto sctuil unnr cu cl plano a\ia1..\' biconvexos cu
el plano coronal .
La he mo rragia s uba ruc no idcu hipcragud pu ed e ser
ms d ifci l de d et ec ta r' en la Rr-.l couvcuci o [Link] que en la
TC. dado que puede ser isoint cnsa co n el parnqu ima cc re-
bra l e n las imgen es po tcnc indn s e n T I y e n T2, Sin
c mbargo. Jas sec ue nc ias r LA IR hnn moxuudo uuis sen-
s iblcs q ue la TC en la detecci n de la lu-r no rragi a suba rac-
noi dca aguda en un mod elo cua ndo
SL' t r-atn de he morragias de a tto vo lume-n ( 1 a 2 ml )5, La
hemorragi a s ubaracnoiden s ubaguda puede ve rse mejor
e n la RM debido a S ll a lta iutcusidud de sL'i'1a l e n el
mome nto en el que la sa ng re es isodcnsa con el Le R en la
Te , La he morragi a cr nica en la Rj\1 puede mostra r la con-
ta mi naci n de hern osideri nn en el es pacio [Link] ofdco.
q ue a pa re ce co mo re as de ma rca da di sminuci n de la
inte ns idad c n las sec ue nc ias potcnci ada s vu T I '1' 2
( << hcmos deross s uperfi cia l). La he mo rragia s uba racuoi -
dea pued e oca sio nar un a hidroccful ia secund ari a po r difi -
culta d en la rea bso rcin del LeR a nivel de l as n '!Iosida Li es
arac nofdeas.
La JU?III0'Tll J.!,ill int rn vcnt ri culur suele o bserva rs e e n
paci entes con lesi o nes ccrc hra lcs . v pued e ocurri r por elite-
rentes mecani smos , En pr-imc rIuga r. pued e pro d ucirsc
po r un desgarro ind ucido po r [uerzns rot aci o nal es el e las
venus s ubcpc ndi nuu-ias en la s upe rfici e de los ventrculos .
6Z Neurorradiologia
FIGURA 3. 12. Hemorragia s uba racnoi dea. Los C0I1es Te ax ia les s in co ntra ste en dos pa c ien tes
di ferentes muestra n co ntenido de alta a tenuacin en el int eri or de los surcos (Al y en la cis ura xil-
viana derec ha ( B) , co mpa tible co n hemorragia subaracn oi dea . (Rei mpre so co n permiso de Gcau
AD. lm ugt ng of IIcad Trau ma. Phil adclphia : Lippin co u Williams &. Wilkins: 1994: 130, 131.)
Ot ro meca nismo [Link] extensi n directa de un hematoma
parenquimatoso dentro del sistema ventri cu lar; En tercer
lugar, la sa ng re i ntravenn-i cu la r pu ed e svr res ult ado lit..
fl ujo retrgrado de IIIIa hemorra gia suba racn oiclca dent ro
del siste ma vcnu-iculur a tra vs de los orifi ci os de sa lida
del cuarto ve nt rcu lo. Los pacientes con hemorragia int ra-
ventricular se encuentra n en sit uaci n ele r iesgu de hidro-
ce falia sec unda r ia por obs trucci n a nivel del acued ucto o
de las vellosidades aracnoideas.
En la Te . la hemorragi a intravcut ri culur a parece corno
co ntenido hiperden so, d isponi ndose en ca pas en el int e-
rior del si ste ma ventric ular (v. Fig. 3. 17b). Las colecc iones
diminuta s de de ns idad a umentada q ue se d ispo ne n e n
ca pas en las as tas occipi tales pueden se r la nica pist a de
una hemorra gia inunvenn-i cul ar.
Lesin cerebral pr imaria: intraaxial
La lesin axonal tliJi, sa fLA D) es un o de los t ipos de
lesin neuronal primari a ms frecuentes en los paci en tes
con uuumati smo crancocnccfl ico grave. Como ind ica su
nombre. la LAO se carac teriz a por una disru pci n amplia
de los nxoncs. quc se produce en e1momcnto de una lesin
por acclerac n () por desacel eracin. Las reas afectadas
del ce re bro pueden ser dis tant es del lugar del impact o
di rect o. De hech o, el impact o direct o no es necesario pa ra
que SI..' produ zcu cs tc t ipo de lesin.
La incide ncia de LAD pro bablememe ha sido infra est i-
ruada hast a hace poco tiempo, da da la dificult ad de visuu-
Iizar estas lesion es en los estudios de imagen di sponi bles.
as como en las mu est ras histolgicas. La LAO SI.. ' observa
mucho mejor por RM que por Te. Es te factor explica en
gra n medida el xito de la RM a la hora de explica r los dfi-
cits ncuro lgicos despu s del traumati smo y e n la predic-
ci n de los res ult ados a largo pla zo, Aun q ue la RM ha
mej o rado la det ecci n de la LAD e n pacient es que ha n
sufrido un tmurnatismo crancocnccflico. la inciden cia de
esta forma de lesin probablemen te an est infraest ima-
da. Las tcnicas diagnsticas ms recientes . como las ima-
ge nes de difusin y de tenso r difusi n COI1 tractogrn fia tri -
di men sion al (3D) han most rado su pot e nci al a la hora de
mejorar la de tecci n de las lesiones de la sus ta ncia blanca
ta nto en la LAOaguda co mo en la
Los pacient es con LADcon rnayo r frecue nci a han sufr-
do un unumnt lsmo por accide ntes con vehculos a mot or
a alt as vel ocidades . Es ta s lesio nes no se han obs e rva do
co mo consecue nc ia de ca das simples. co mo e n un tro pie-
zo desd e la posici n de pie. Clsicumcnrc. la p rd ida del
co nocimiento empieza inmediatamen te Iras cl traumatis-
InO. y es ms gra ve que en los pacientes co n contus io nes
co rticales o hematomas.
Lus hall azgos de la Te en la LAD pued en se r s utiles ()
ausentes . Slo alrededo r del 20% de casos con t ienen suf-
cierne ca ntidad de he morragia CO Ill O para ser visibles en la
Te. lu que explica la menor sens ibilidad de cs tu tcnica. Lo
ms fre c ue nt e es el hall a zgo de lu-mo rrugi us peq ue a s.
pe te qu iales e n la un in gr is-bla nc a de los hemi s fe ri os
ce re bra les o e n el c ue rpo ca lloso ( Fig. 3. 13) . Ocasi onal -
FIGURA 3. 13. Ap a.-i cnci a Te de la t Al) . La Tesi n co n trast e
1111 Il':-; lra foco... pum iformc... de alt a a tcnnnci n. con ed ema circun-
dant c 1..'11 la :-;U...ruucu blanca de lo... l bulo-, fronta l y parfct nl
izqu ierdo.... [Link].... I' O Il 1.,\ )) hcmorrgicu. r\ o tros nivel es
pueden \ 'l'r!'>l' ot l"l '" k:-;iolll..... .
Traumatismo craneolacial 63
me nte. pueden verse reas ma l definidas de d isminuci n
de la at enuaci n en la Te en casos de les iones no hen- o-
rrgi cas.
En la RM, las les;i nes LAD no bcmorrugicus apan..-ccn
co mo pequeos de aumento de se al en T2 (prolonga-
ci n de T2) en el interior de la sus ta ncia blanca (Pig. 3. 14).
Las lesi on es tienden a ser mltipl es. En los pa ci en tes co n
traumat ismo gran.' pued en verse has ta 15 o 20 lesi ones. Si
se ven en TI , aparecen como reas sut iles de dismi nu cin
de la in te ns idad. Las he morragias petequia les ocasi o na n
una lripoint eusidad centra l en T2 e hipcri nicnsidad en Tf en
el curso de pocos das. como result ado de la rnct ahemoglo-
bina intracelular. La visualizacin de la LAD en la RJ\I di s-
minuye con el paso de se manas o 111t. 'St. ' S a medida que los
a xon es les ion ados degeneran se resuelve la tumefacci n.
Los ha [Link] residua les pueden inclui rla atrofia incspccffi-
ca o la tinci ncon hcrnosidcriua. que puede persistir duran-
te ari os y resulta es pecialmen te evidente 1...' 11 las sec ue nci as
con eco de gra d lente ( Fig. 3. 15).
La LADst..' presenta culocalivucioncs caractcrl xt icas qu c
se rela ci on an co n b gra vedad del ununuul smo. Los pacien-
tes co n las formas ms leve s de les i n prese ntan lesi ones
co nfinadas a la sus tanci a blanca fronta l ." te mpora l. cerca
de la uni n gris-bla nca. Las les iones impl ica n cldsicamcn-
te las regiones parnsnghalcs de los lb ulos frnn tal cs v regio-
nes pcr-ivcntricul urcs de los lbulos 1c mporales . Los
pacientes con traumati smo m s gran ' presen ta n L,\O q ue
a fect a la sus tancia blanca lobuku; as co mo d cuerpo callo-
so , cspcc iulrncr uc el cuerpo .'. el cs plc u o ( Fig. 3. 16) . El
cucrpo ca lloso se encuentra afec tado e n, a pro-d nmdamc n-
FIGU RA 3. 14. Apa rie nc ia R.\ 1 ti c la LAD aguda. Las inui gcu cs KM de den... idud protnica U:'l /u i tT-
da ) potenci adas en T2 (derecha muestran vat-i o... focos advuccntcs de nha scnl. que represen tan
[Link] ) en la susta ncia bla nca Frontal pnrasagi ta l derecha . ( Rei mpreso co n pcrrniso de Ccnu Aj) ,
l magi ng uf Hcad Trauma. Philnde lph ia: Li ppi ncou \Vi IIiarns &. Wilkius:
64 Neurorradiol oga
FIGURA 3. 15. Aparie ncia d e la LAI) aguda e n las imgenes de
IU1 con sec u e nci as d e d ifu st n. (A) Imagen de difusin combi -
na da (D\\') y ( U) imgenes RM de coef iciente de difusi n aparen-
le (\ [)C) de un pacien te que Sl' cay por una esca lera. Mues tran
un foco de hiperi nt cn xidnd e n la image n de difusin combina da
(/1I:el1a Mal/ ca ) l.' hi poiutcnsidud cu lu imugcn Ai rC (/7ecl1a IIQ.:m)
en cl cs plcn !o de l cue rp o calloso, Aprcicsc qu e la extens i n dela
anomala en la ADe es menor qu e la corres po nd iente e nla imagen
combi nada de- difusin , La di smi nu cin del re-ade la ADC corres-
po nde a l re a verdadera d e la les in citot xicu agu da, mient ra s
que en el rea de se al brillan te en la imagen combina da O\Vtam-
bi n co nn-ibuvc el edema vasog nico (prolonga ci n T2) . La ano-
ma la 1' 2 q ue apa rece en la imagen de d ifusi n co mbi nada si n
correspondencia de an omala en In imagen \ Oe se ha denomina-
do trnnsluccncia de 1' 2. ( e ) La auomnlia 1'2 puede apreciar se en
eco de es pn po tenc iad o e n 1' 2 ( 1IIII / tI de ilechn I/c,gra) . (U) Est,,'
pnc-icruc ta mbi n p re senta hallazgo s de [Link] hcmo rrgi ca q ue
impl ica la unin susta ncia gr is-blanca perifrica e n el lbulo fron-
ta l derec ho (/Tl'clta blanca). (Rei mpreso con permi so de Le TlI , e l
al. Diffu xlon te nsor imnging with thrcc-dimcn s ionnl Iibcr tracto-
gra ph... of nuumut c axonal shearing injurv: a n imagfng correla to
fol' lhe posterior n )llosa l d isconnecl io ll syno n mlt' ; Cas\,:' Rep<J11. .
Ne lll"Oslll'ge ry 200 S:56( 1): E 195- 20 l. )
te, d 20% de todas las les io nes LAD15, La lesin del cuer pu
ca lloso se pensaba , ini c ial me nt e , q ue es taba ocasio nada
por el impact o di re cto co nt ra la ho z ce re bra l. Co mo se ha
de most ra do co n los experimentalcs
17
,l'st ocas io-
nada co n ma yo r frecuencia por fuerzas de ciza l1 a mie nto
ro ta c ionales , co mo todas las fo rmas de LAD. El c uerpo
ca ll oso puede se r pa rt ic ul a n n l' nte s usce pt ible a la LAD,
puesto que la hoz ce re bra l impi de el despla za mi ento de los
hemi sferi os ccrd ) ra les . La [Link] dd c ue r po ca ll oso cas i
s ie m pr e se obse r va e n asodad(m co n Il' si oll es de la s us-
t a nci a blanca lo bu la r. En lo s casos m s graves . la LAr>
im pl ica la ca r a do rs ol at e rn l del mesc nccfal o v part e su pe-
d o !' de la protube r a nci a , de la s us ta nci a blanca
lobula rv el cue rp o calloso (v. Lesin del t ro nco ccrebra !).
[Link] cont usiones reas de lesi n ce re bral
focal pr imaria que afectan a la sus umci u g ri s su pe rfi c-ial.
Los paci ent es co n co nt us io nes cort ica les ha n present ado
prdi da de conocimiento e n clrnomcnto dcl nuumtui smo
co n me no r lrc cucncia que en los casos de L/\ D. Las co ntu-
s io nes ta m bi n se asoci an con un mej o r pronstl co q ue la
LAD. Son muy fre cu e ntes e n paci entes con les i n cere bra l
suelen vers e bi e n en la Te. Las cont us io nes SI..' pHI
d uc en de forma ca racte r st ica ce rca de las pro tuberanc ia s
sea s de la cal orn cr a nea l y de la hase del crneo . Tie nd en
a se r mlt iples y bil a tc ral cs . y so n he III o rrii gicas , co n
mayor fr ecu e ncia que la 1./\0. La s loc a liznc ioncs ha bitua-
les so n los lbulos te mpo ral es porencima del hu eso perro-
so () posteriores a las alas mayores del csfcnoidcsv en los
lbul os Fron ta les . e nc ima d e la l mina crihosa , e l plano
es feno ida l y 1:.1s a las menores de l cs fcnolck-s (Fig. 3. 17A).
Menos del 1WVn de las lesiones im plica n a l cerebelo! ". Las
co ntusio nes pu eden a parecer ta mbi n e n los mrgenes ele
las fra ct u ra s c ra nea les co n hundimient o.
El aspect o (k, las cont usiones cortica les e n la TC va ra , de
forma ca racters tica, co n la a ntigedad de la les in . Muc ha s
les io nes 110 helll OlTg icas se \".,' 1J lila I ini c ialmente. pero se
convie rte n c n m s o bvias d urant e la pr imera sc rn uun. debi -
do al edema aso ciado. La s lesi o nes IlI.' lllor r gicas se obs cr-
van corno flKOS de alta .ucnuaci n cu el in terior de la sus-
tancia g ris (Fig . 3. 17R). (:: sta s pued en cx u: rodeadas pOI'
gra ndes reas de baj a atenu acin . secun dari as al cch-mn e-ir-
cunduntc. Du ra nt ela pri mera se ma na . el paun caracu-rs -
tico ocla TC de reas m ixtas de hipodcn sidad 1.' hipc rdc nsi-
dad ( pa t r n e n s a l y pi m ient a se co uvi crtc e n m s
a pa rent e . Ocaxio na lrn c nt c . se requiere la dcscl lmprcs ic'lll
qu irrgica del cerebro contuu d ido pa ra a liviar el grave cfcc-
to masa. Co n frecu e nci a , las reas de co ntusi n previ a pu e-
den reconocerse CO IllO focos ele cnccfulom nlnci a en la s mi s-
mas local izaci o nes caract ersticas descrit as .
En la RM, las contus iones apa recen corno reas 1I1al dvli-
mit adas de aumento de la se al en las sccucnctus de dcn si-
d ad prot n ica ,y po tenci ada s e n '1'2. Se reco noce n por su
d ist rib ucin ca ruct cns ticu e n los lb uk IS frontal es telllpl 1-
ral es , y co n Irccucnc ia presenta n una morfolog a que
rec uerde las circ unvoluc iones. La hc rnonngo 1 n-nxiona tilla
int ensidad de seal het erog nea que va r a dcpcudieudo de
la a ntigedad de la Ics ill (Fig. 3. 1g) . [Link] 1l1aI Kltas (k, 11CIl HI
s ider ina por l lna hemormgia de c ua lqtlie r ca t lS;:l dan lllga r a
tin a ll1<l rcmla di sminul'ic)n <.kla in tensidad dl' sl'lal poll'n-
ciad a l' n T2 , I.'spccia lll1L' nle co n ca m pos de a lta pOlc nda.
Esta prdida de seal ptled e pCI-sisti r de ma lll. .[Link] nida
n mIO ma rCadl )!' de tina hl.' nH)r ragi a prl.' ,ia.
llematoma i"tra cereb ral. Ocasi o na l mc nt e , puede
verse tina he morragi a in traparenqu imatosa no a sociada
Ill' l' esa ri amentc l'(m cunttls i n co n ic:'11SilHl q l te rl' Sptllllk
a ull a hemorr ag ia pro duc ida po r e fec lo de l' iza l1 a m ic nto
po r la rotura de peqll efw s vasos sa llg ll lll' oS i lJtra pal'l' n-
qll ima tu sus , Es ta les i n se COI\Ol' <.', sCllci ll a mc ll tl' , COIIIO
/ 1I! 11/ll1011W illl mc('I'ehm/. st os t iell den ;l prl.' sl.'llta r mc no r
edema ci rc ulld ant e q ue las cOllll tsio llL' S l' O!'t kall' s , puesto
Traumatismo craneofacial 65
FIGURA 3. 16. Ap.. r tc nc u R1\1 d e la [Link] crnl ca. Imge nes corona les eco dv grad iente en un
paciente co n an teced ente de tru u nuuisruo cranco cncc frilico grave. mosuando 1l1l1l1l'I"C)SCIS f cll'oS
hi poi nt ensos en una d isn'ibuci n ca ructcrtstica de LId >, incl uyen do la unin sus ta ncia gris -blallGI
(lt'e/w ab enu] , cue rpo calloso (Jlecl w pedn culo cerebral (ptlltl11 dc' Jl,clta), La hcmorra -
gia a nti gua es especi al men te evidente 1..' 11 las secuenci as de I..'CO(k, grad icnt c. ( Reim preso con pcrmi-
so de Gea n Al>. l magi ng uf Hend Trauma. Philadelph ia: Lippiucott \\' illia llls & Wilkin s: 199-l:2.t 5.l
FIGURA 3. 17. Apar 'icncia Te de la conf ust n cortical. A. l mngvn sag ital pon-nciudn en TI
que muestra mltiples (reas perifricas dc hipcrintcn sidad de seal que impl ican 1:'1 .'0 {Ireas inferior
dell bu lo frontal (Jh'clw a!JiC:1"111 l, anterior LId tempo ral (Jh'c/w cerra da) ,\' superior del frontal tpunta
de {lech al, compat ibles con ltemon-aga .... ubuguda pC H" una ecmiuxin nlr l ical . (Rei mpreso co n pcr-
mi so de Gcan Al>. Imaging of l Iead Trauma . Phi ludvl phin: Lippincou \\' ill ial lls & \Vilkin s: 1"J"J-l:
151. ) B, La Tesin cont raste mue stra lesiones de al ta ute nunci n que implica n la sllSI;111I..' ia gd ...
frontal inferior bilat eral <l('<'Im abierta ) vtempora l an terior (J!t'cJw cerrada), compat iblc con cunt u-
sienes cor t icales hcmorr gicas. El paciente present a ba uuu bi u lq u ido de a lla a tc nuucin c n cl
interior de los vcntrfcu los lat erales (JIIllIa tic: J!t'cha) , corn pnrihlc ('011 hcmorruuin inuuvcnui cu hu;
y contenido de alta a tenuaci n en el inter ior de los es paci os sulxu-acuoldcos bi laterales lit.' lo.... l hu-
)0 .'0 te mporales (Jlec/w con hemorragia .... ub.u'acnol dca.
66 NeurorradioJogia
FIGURA 3. 18. Hemat oma lut ra ce rebral . A. COI"tt" Teaxial que muc-uu una masa de alta ntcnun-
cin dentro de l lbulo temporal derecho. B, La imagen po ten ciad a en Tf corrcsp ondicntcmucst ra
una rcgiu cenu'a l de isoi ntc uvidad co rnp .ui blc co n he mo rrugfa aguda El
anillo circ unda nte hi per-int en so corresponde a la conversi n a mer nhcmoplobt un q ue cmpi czn a
produci rs e en la periferia de UII hemat oma . La hipcri rncnsid ud en el rea in feri or ch-llbulo [ron-
1;, 1de recho </ keha curvada} correspo nde a una co ru usi n fronta l asociada . Tamblcu cv ... u- t ill a
pcquca cant idad de sangre subdura l bilateral que se ve hipcriutcnsn (11/11 11(/ _\ de 11t'e/ud,
qu e re pn..-scntan sa ngrados e n el int erior de reas ccn..-bra-
les re lu t ivame n te normales . La ma yo r a de he mat o mas
int ra cc rc bral cs se loca liza n e n la s us ta nc ia blanca fro nto -
temporal. a unq ue uunbicn se ha ll descrit o e n los ga nglios
de la base. A menu do se asocian con fra ctura s cranca lcs v
ot ras lesi ones ce re bra les primur-ins , corno cont us io uc s y
LAD. En a usenci u de otras lesione s s ignifica t ivas , los
pacientes con lu..-mat omus iutraccrcbralcs pueden pcrma-
neccr conscie ntes dl' spul' S d c l uuu unui smo. Cua nd o se
desa rroll an snto mas, habitua lment e so n el re sulta do del
erecto masa asoci ado co n el he ma toma en expansi n. Los
hemat omas in traccrc bra les tambi n pueden present a r una
hemor ra gia secu nda r ia turdtnmcnt c . qut.' represen ta o l ra
ca usa de det erio ro cl nico durante los pri me ros d as tras
un t raumariSIlH) crarux Il'n l'l'fl i co ( r ig. 3. 19).
La lesin ele la sustancio gris snbcort ical es una ma ni -
Fcxtaci n in fre cue nte de una les in traumucu primaria
i n tra nxia l que se observa co mo ml tiples hcrnorrngins
pet equ iales que afectan primari amente a los g;lI1glios de la
hase y a l t la mo. s tas currcs poudcn a co lecci ones pcri -
vascul ares m crosc picas de sa ngre q ue pueden ser el
resultado de la di srupci n de m ltiples pequ eos vasos
perforantes. Es tas lesiones se ve n, cl stcumcruc. de s pus
de tmumltislll()SlTa neol' IKeflk ()s gran 's,
Las lc!d oll es "ascIIla res Co l11 o ca us a de hClIlal olll l s
illlmaxjllcs y cxtntaxiales ha n s ido tra tada s previa men te.
[Link] o tro s tipos de Icsi ones vasculare s tra umticas inc!u
ye n la d isl'cci {)11 a lled a l o la oc! us i n, la formadlJll d4,.' un
se lldoa ne u r is ma y la fs l\lla a rtl' !'iovcllOsa adqui r iua. La
lcs in a rte ria l s uek' aco mpa ar a las fract uras de la basl'
de l cr neo. La cartida inrcrn a es la artl' l'ia lesi onad a co n
mayor fre c uenci a . cspcciufmcn tc e n s us punto s de [ijn-
c in. srnx incl uyen su entrada cn cl c. ma l ca ru udcocn la
hase de l hue so pl'l ro:-. o y s u sa lida de l scno ca vern oso por
de bajo de la a pnsi s cl inoidcs untcri or;
Los hall a zgos de la RM e n la lesi n vasc ula r incluvcn la
presen ci a de UIl he mat o ma int ru mu ra l (qu e se ve mejor en
TI con su presin de grasa, Fig. 3.20), un col gajo dela n ti-
ma co n d iseccin, o la a usenci a del vac o del flujo vascular
no rmnl con la oclus in. Tambi n pued..., ve rs e Illl in fart o
parcnquiuuuoso as oci ado. Existe un posihle papel para la
angiogmfta R1\l en la eval uac i n de los pacientes co n sos -
pec ha de una les i n vascular uuunuu icu . La ang iografa
convenc ional sue le se r preci sa pa nt co nfiru uuv del imita r
las di secci o ne. pudiendo mostrar tamhin espasmo (1 Ior-
muci u de svudou ncut-ixmas e n la s les io nes d e la pared
vasc ular.
Una [istulu carot ulo-cavernosa fFee) es una comunica-
ci n c nu-c In porci n cavern os a de la art er-ia ca r t ida in te r-
na y los plexos VCllOSOS ci rcuudamcs. Cl s icanu-ntc. la
FCC s igue- a una les in de todo el espeso r de la pa red de
la a r teria. que da lugar a una di larac in venosa d el se no
ca ve r- noso y de s us vcu us tr ihu ta r ias dl' drl'llajc (p. l'j ., la
vClla o ft lmi ca supl'rior d Sl' no petroso infe
rio r ). Los ha llazgos pu ed cn ser hilat e rales. pucst o que los
ca na les \'e J1 o:-.o s COlll'l' ta n lus senus c<\'e r nusos. Co n
mayo r frcclll'lKia , la rcc Sl' produ' po r un t raumati smo
c rane oellcef lic o gra \'c. Las fractura:-. dc la ha se del c r-
neo, es pecia lme ntl' las qlK' implka n a l ill lL'SO es fenoides,
so n indi cati\-as de UIl aUlll l'nto dd r iesgo de k's in aso ci a-
Tra'Jmat;smo craneo/acial 67
FIGURA 3. 19. Il elltu r nl g:i a di fe rida " L;. Te al iugrcso (i ::.tuit'rda) l l l l lll'q tll' lic ) hcnt .uonm
fronta l derec ho si n efecto vign ificutivo (j led w abicnn) . La [Link] dcl. e, hhmdu-,
del parietal izquierdo indica ellugar del impacto (j1t'dlll cernnla . Se [Link] l unu Te de- irnicu-
lo (dl'H,du) cu ando el pae lc nu.. e mpeo r . lIIos t n') un runrcud u uu urcuto cn l ' l Ialllailo del
hcrnntonm 1,:011 aumento lid edema . efec to masa y compres in lid asta fron tal hom ol un-ml.
FIGURA 3.20. Aparie nci a R.\ t de una dl scccl n de las a r ter-ias cu [Link] y ve rtebra l. r\ . Illlagl..ll
pot en ciada en TI co n su presi n de gra sa , q ue mucs tru uun disec-c i n aguda de la nrtcrin l'a rl id a
interna derecha. con he ma toma inn-a muru l circu nda nte quv apnrccchipcr-i utcn xa vn T I (j!t 'd lll) .
B. Irnagcu <Id mismo pac iente que tambin mue-un un a hipcrhucu- [Link] \"11T I de- j( )l lll:! svmih uuu'
e n la art eria vert ebral izquierda (lccha. correspond iendo de 1ll11'Hl a un lu-nuuoma iuuumurnl por
di " l.. ' l T i l l aguda .
68 Neurorrad;olog;a
da cnrt ido-cavcrno-a. La FCC tnm bi n pu ede s....-r resulta-
do de la ro tu ra de' a neur-ismas de la cart ida ca ve rnosa. En
la RJ\I, la rce puede ma nifest arse como u na ve na oft lrni-
ca s UP""'riOI' d ilutadn () u na a nulac i n del fl ujo del se-no
G I\'l'I "!10S0 y del Sl' I10 petroso . Puede cxivrlr evidencia de
proptosts y tu mefa cci n d e partes bla ndas prcscptulcs y
engrosamiento de la muscu latura cxuuocu hu. El di agnx-
rico sue-le requerir una angiografta caro t dca se lect iva con
filmacin r pida pa ra mostrar el luga r de I, comu nicaci n
( Fig. 3. 2 J ). Ocnsi onahuc ntc . los pacientes se presentan
con s tntornatolog ja scmnnas o meses despu s de ha be r
sufrido el t ra umatismo ca usa nte.
Las Istula duralcs ta mbi n se asocian con uuurnnr s-
mo. Por ejemplo. pueden es tar causadas por lacera ci n de
la arteria men ngea media co n la fonnacin secun daria dl'
una fst ula qut..' (.OI H.'C ta la art er-ia men ngea con la ve na
menngea. El d renaj e que se produce a t ravs de las venus
merun gcus pre vien e de la formac i n de u n hematoma epi-
dural . Los pa ci e ntes pueden encontrarse asi ntotutic os o
presentar que jas incspcci c;e-, como t in nitu s.
,\te("(I " i ." IIl w. de /lI S les iones trnunuiticas rerebrales
primaras , 1.;., invcsguciu inicial sugera qu e I, s lesio nes
cc rc brn k-v podan cxpli cnrsc por n .'IS de comprcsi n v
B
rarefacc i n parenqui matosas ocasionadas por el impac to
directo. Muc hos a utores urilizan an los t rminos de golpe
."coutragc'/I'e pa ra describir las les ion es i ru racrunca les que
se producen cara ct c rtst lca mc ruc'cn d iado del -" e n
su ext re mo opuesto de la ca beza, Sin emba rgo, Gc nuv et
al han cuestionado la u t ili za ci n de estos que
d ios consideran que implica n errneamente qUl ' la les in
cerebral est ocasionada por fuervas de co mprvs ln y di s-
traccin secu ndarias a l impacto d irect o. Gcnnan -lli l ' t al
ha n demostra do en un mod elo con primat es 4\1t..' todos los
tipos princi pales de lesi ones intraavinlcs . as como d....' los
hema tomas suhdurales, puede n producirse POi" la acelera-
ci n rot aciona l de la cabeza. puram....-m e . sin impacto
directo. Solame nt e frac turas cra ne a les y los hcnuuo -
mas c pidu ra les requieren Hsicamcutc u n golpe e n la ca b....'
zu. La aceleraci n rotacional oca:-.iona les in por fuerzas
de c iza llumic ruo. ms que por e lec to de co mprcsi n-dis-
t racci n, No se co ns idera que s te dese mpe e u n pa pe l
s ig ni fic a t ivo e n la ma yora ti e las lcvio ncs t ra u m t icas
cerebrales .
El carc tcrdc la fuerza aceleradora inll uve en el t ipo de
les i n producida . Las contusiones corr icalc-,y los hcrnato-
mas intracrancalc-, son ms gravcs cuu udu c l ricmpo d e
FIGURA 3.21. Fs1ula car rido-cuvcrnosa. A. L" Te
muestra pleni tud en el seno caw..rnoso derecho U/c'elw
abiert a y [Link]'.is dcrvcha. x-ou rumefa cci n delos
msculo s l' :\ t r IlSl 'l' O:-' (J/t'('/w ('f,,tWlll) y delas pa rt es
blandas prcvcptale-, p u nms tll'llt'c/w) . JI. La .1Il!!iogra-
fa d e la ca rt id a interna l"1I u n pa cie n te d iferen te
muestra tilla opacificnckut del sr-no ca vernoso (Jlcc/w
abi erta) y de la "e lla vugul nr Uh'('/1fI ca ra da ) d uran te la
fase a rt e ri a l. ( Rc imprcso con pl'l"lll islI lh' (l l' all ,\ D.
I nwgi ng 0 1' 1![Link] T n ll l ll HI. Pll iladl'!phia : [Link] ll"OIl
Will ia ms & Wilkins; !l)l}-l :3-ll).)
aceleraci n o deceleraci n es mu y corto, mi entras que la
LAD ." las co nt us iones se asocia n con traumatismo po r
aceleraci n () deceleraci n ms prolongados. Por el lo, la
LAD es m s fr ecu ente en los acci dentes de vehculos a
motor. mi entras qu e las contusiones y los hemat omas son
ms frecuent es en las ca das.
Lesin cerebral secundar i a
La tumefacci n cere bral (Ji,sa es una manilcstaci n fre-
cue nte del traumatismo cra ncocnccf lico, Puede produci r-
se ya sea por un aumen to en el volumen san guneo cerebral
(hiperemia) o un aume nto en el contenido de lquido tisular
iedema cercb ml). Ambas cond iciones producen un efecto
masa generalizado. con borrarnient o de los surcos , de las
cist ernas de la placa cuadrigcminal supraselar y compre-
sin del sistema ventricular; El borrarnicnt o de las cis ternas
del tron co enceflico indican un efect o masa grave y puede
ser indi cati vo de un a hcrniacin transten torial incipient e.
La tumefacci n cerebra l por hiperemia se observa con
mayor frecuencia en los nios y en los adolesce ntes. La pat o-
genia es poco conoci da , pero pa rece ser el resultado de una
prdida de la aut orrcgul aci n cerebra l normal . La hipere-
mia se n-conoce en la Tecomo un efecto masa mal definido.
bormmi cn to de los surcos y at enuacin nOI111al de! cerebro.
Los hematomas subdu ra les agudos se asocia n con frecucn-
ca con tumefacci n unilat eral del hemisferio homolut cru l.
El edema ce rebral difuso apa rece de manera secunda r ia
a la hipoxia tisul ar, Dad o el aumen to de lqu ido en los teji -
dos, el edema ocasion a una disminu ci n de la atenuaci n
en las imgenes Te , con prd ida de la di fere nciaci n sus -
tancia blunca-grs. El cerebe lo y el tronco enceflico sue-
len encontra rse preservados . y pueden aparecer hipcrdcn-
sos e n relacin con los hemi sferios ce reb rales ( Fig. 3.22) .
Amenudo, la hoz del cerebro y los vasos cerebra les a pa re-
ce n densos , si mu la ndo una hcrn o rragi u s ubarac no idcn
aguda. Las re as foca les de edema se observa n con fr e-
cuencia en asoci aci n con co ntus iones co rt ica les . y pue -
den conu-ibuir de man era si gni ficativa al efecto masa.
ttern iacon cerebral. Pueden produci rse di feren tes fOI"-
mas de hern iaci n de forma secundaria al efecto musa pro-
ducido por la lesi n in tmcruu cnl primaria. No son cs pcc fi-
cas del uu uma rismo sufrido y pued en producirse de rnan cra
secundad a ta mbin por otras ca usa s, incl uyendo la hcmo-
rragia in tracmncal . el infarlo o la nc oplasi (Fig. 3.23).
La hemiaci n sub/nidal , en la que la ci rcunvoluci n cin-
guiada se des plaza a travs de la lnea medi a por debaj o de
la hoz del cerebro, es la forma ms frecuent e de hern iaci n
cerebral (v, Fig. 3.7). Puede verse en la Te la co mpresi n
del ven trcul o lateral ad ya cent e. as como el aumento de
tamao del co ru ral at crn l por la obstrucci n a nivel del
foramen de Monro. Ambas art erias cerebra les anteriores
(ACA) pueden es ta r despl azadas al lado cont rulute ra l.
Estos pacien tes t ienen un mayo r r ies go de infart o de la
ACA en la di stribuci n de la ra ma ca lloso- ma rg ina l de
la ACA, do nde se encue ntra a rra pada conIra la hoz.
La herninci nuncal, en la que la ca ra medial del lbulo
temporal se de splaza medi al ment e so bre el mm-gen lib re
del ten tori o, ta mbin es frecuente (Fig. 3.23). La herni a-
cin un cn l ca usa un borrurn ieruo focal de la ciste r na
Traumatismo craneofacial 69
FIGURA 3.22. Ed e ma cerebral d i fu s o . Te s in cont ra ste en un
ni o con ...-dcmu cerebra l d ifuso tras cstrnngrrl acin. Existe una
reducci n difusa en la a tenu uciu de los 11I..-misfcrlos eercb rules.
con prdi da de la difer.... nci acin gris-blanca . La preservaci n del
tronco cnc cflico v del cerebelo ocas ion a qu .... cs ta , est ructuras
a parezca n densas en relaci n con 1.. ,1resto del cerebro. Se aprec ian
hem atomas sub durnlcs por encima lid teutori o (Jlt'clUlS).
ambi en s y la ca ra lateral de la ci ster na suprasclar; Rara-
ment e, el desplazamiento del tronco e nceflico ocasiona la
compres in del ped ncul o ce rebral contralat eral contra el
marge n del ten tori o, resultando en hemorragia peduncu-
lar o infart o. La impres in foca l so bre el ped n cu lo cere-
bral se conoce como incisura de Kcrnoh an . El efecto masa
sobre el tercer par cranea l y la co mpresin del pednculo
cerebra l contra la tcral ocas iona n un s ndrome cltnica rnen-
te reconoci ble caracterizado por un a pupila dilatada con
hemiparesia homolateral.
Il ernlacion transtentorial. El cere bro pu ede herniarse
ha cia ahajo o haci a arriba a travs del tcntori c . La hernia-
ci n t ranstcrn ori al descendent e se reconoce po r el borra-
mient o de las cisternas suprusclar y pcrimcscnccfl ica . La
calcificacin pin cal. que suele verse. aproximadame nte, al
mi smo ni vel qu e los plexos coroi dcos calcificados en los
tr gonos de los ventr culos laterales, se desplaza en se ntido
ca uda l. Los gratu les hemat omas en la fosa posteri or pu e-
den ocasiona r una herniacin trunstcnt ot'inl ascendente.
en la qu e el vcrmis y porciones de los hemisferios cerebe-
losos pu ed en hern iarse a travs de la inci sura tcntori al.
Result a mucho menos fre cuent e que la hcruiaci n rrans-
ten to rial descenden te, Los hema tomas de la fosa post erior
tambi n pueden ca usar hcrniaci n de las amgdala s ccrc-
be le sa s en se nt ido descendente a travs del agu jero
magn o. Finalment e, puede produci r se una hern iaci n
70 Neurorrad;olog;a
FIGURA 3.23. Hc rnlncl n ce rebra l. A. Di aglTIIl KI de los tipos pt-incipnlcs de lu-ruincln cerebra l.
1: hcm lacln subfalcial: 2: hcruincion 3: lu-ruiuciu Inmstvn toriu l descendent e: 4: ln-rni acin
externa: S, hcrtuncin umigdalur; {Reimpreso con pe rmiso de Gcan \ 1>. lt uaging ll f Ik-nd Trauma .
Phi ladclphia : Lippmcot Will iams & w ktns: IYY4:24) . n. Hct-niaci n un cal . Cort e TC con con-
trast e <.JUt.' mucsu-a la compre.. 's i n de la mitad i/lluicnla del trol KOcerebral . dl' la
art eria ce re bra l po sterior CACr ) izquierda tpuntus de Ilt' Clrll )." bornuuicuto de las cis ternas a 111hicus
y crural. Las asta s tempo ral es oc los venu'Iculos latera les est n d ila tadas , ind ica ndo hidrocefal ia
obstructlva. La compresi n de la Aep en la hcrniaciu uncnl puede ocu siouur d infarto de la ACt'.
(Reimpreso con permi so de Gcun AD. Ima gi ng of Hcad Tra uma , Phil udcl phiu: Lippincou Willinnu,
" I\'ilkins: 1994:273.)
externa cn la que la tumefacci n o el efec to masa ocasiona
q ue el ce re bro sc he rn ie a travs de l defect o e n la ca lota
c ra ne a l. Esto puede ser de ori ge n post raumrico o bi en
produ ci rse en el momento de la cra neoto ma e imped ir el
cierre de l oprculo cranea l.
Puede produci rse hidroceoia des pu s tic una he mo-
rragn subn ra cnoi dea o rura vcru ricula r corno res ultado. o
bic n ele una a lteracin en la reabsorci n del [Link] a ni vel de
las gra nulaciones aracnoi dcas o de un a obst rucc in a nivel
del ac ued uc to () de los orifi c ios de d renaje del cua rto ven-
t rc u lo . El efec to ma sa por t u mefaccin ce re b ra l o la
pre sen cia de un hema to ma tambi n puede n ser
ca us a de hid rocefa lia po r co mpres in del acued ucto () de
los orifi c ios de d re naje del cuarto ventrculo. La d ilataci n
vc ruri cular huera! ns i m t ri ca pued e cxuu- causada po r
co mpres i n del agujero de Mon ro.
Isquemia o ;,,(a,.lo. La isq uemia () infarto postruu ma-
tico puede se r el res ult ad o del a umento de la presi n intra-
cra neal, embolizacin a pa rt ir tic una disec c in vas cu lar Cl
efec to masa d irec to so bre la vascularizac i n ce rebra l po r
la hcrni aci n ce re bral o por un a coleccin cxrra axia l adya-
ce n te. Ade ms , los paci c nt es sufrir u na lesi n
isqumica d ifusa po r d isminlld n a guda en c:I n ujo san-
guneu n ' rebml o por hipoxe..' mia sc" cll ndar ia a pa ra da res-
piratoria o a es ta tus cpil ptico. Los pa trones d e in r<l rt o
po r dccto masa roca l ind u.\"t.' n el dc la artcria cere-
bral a nterior po r hCITl iacin subfalcial , de la al1el;a cerebra l
posterior po r herniaci n un ca l e infarto de la a rteria ct.'re-
belosa post cro infe..'riOl- por her ni aci n La isque -
mia o in fart o sccu nda rio a u na d ismin ucin de la perfu-
s l n ce re bral globa l t iende a produci rsecn lus zonas cnrac-
te rfstic as de di vis in de aguas , y no so n cs pccif'icns de l
tra u ma t ismo (v, Ca p tulo 4 ).
La [istula de LCR. requ iere que haya u n desga rro de la
dura , y puede ocurrir despus de fractura s de la ca lota era -
neal o de la base del crneo. La r ilH lITL"1de t CR se produ-
ce CO IllO co nsccuenc a de [ract urus e n las cual es se de-
sarrollu un a comunicac in entre el es pac io subaracnni dco
vlos se nos puranasa lcs o la cavidad t!L' 1odo med io . La
otorrea de [Link] oc urre cua ndo se produce u na comunica -
c in c m re el es pa c ie s ubnrac no id co y e l o do medi o en
usoci nc in COIl UJ1a di srupci n de la membra na timp uicu.
La fstula de LCR puede ser di ficil de IIKa lil.a l." puede dar
luga r a me n ing it is rec urrentes. La ci s tt.'l'IlOgrafa co n
radi on c lidos es alt amen te sensi ble pa ra el diagnsli c(l de
cxtravasaci u de LCR, Si n e mba rgo. cs impresc indi ble la
Te con con traste in tra tcca ] para d etallar la loculi zaci n
anat mica del defect o ( Fig. 3.24).
El qu!s t e lep tsnnen tng eo o l....ut ura c rc c icmc l.' s t
ocas io na do por U11 d es ga rro u-au nuu ico en la d ura, que
permite l111<l evagfnac t n de la a ra cuoi dcs c,' 11 e! luga r de
una sut uru o de..' ulla frac tu ra c ranc,'a l. Ello co nd uc t.' a UJl
c nsa nc ha mie nto lc..' ll talll ent e progres i\"( ) dd tft..- fec to c ra-
neal o de la sut Ul'a, prcsll mibk'lllt.' lue co mo I"c"su ltado dc,'
las pulsaciones del l. e R. El quist t.' le pto l1l l. 'n ngc" o aparece
como una !c..' sin sca It ica cra nea l en la TC o c n las ra di o-
grafas si mples, que pued c a lllll l. 'lIt a r a lo largo dd tit..-mpo"
La c,'llCd"a l()ma lKia fC lca l cOllsiste 1..'11
u na prdi da de tcji do con gliosis ci rc unda nt e , y c,'S ull a
ma nifesl a c i()I1 frecucn te dc un a Ics ic'lIl cc'" rl.'hr.l! a nti gua.
Traumatismo cranea/acial 71
FIGURA 3.24. Ftstula de [Link]. A. , I magen TC comnal co n vcntnnn dl' Jo... ."l !l O'" pn ra na... ; l!l ... en
un pacien te con ... iuusi tb, crnica y r... tula (h.' LCR. Sv aprecia UII ...1I1lil'lllll dl' la muco... a de]
Sl' lUJ e... fcn o idal . Se ve UIl defecto de la pared ... upcrolnn-rnl ivqu ic-rdadl'l "'l' 11II l ...lcIIClid;, ] 1111'("/11I ),
H. Las explo raciones de segu imien to co n cor u ru ste- inuutvrnl muvs truu l ' \ 1rOl\ '; ' '' ;l'in de- l l' I I11 11'01 " 1l '
en e! interior del Sl' IUI e... Icnoidnl u travs de l dcfc : 1I1 de 1,. pared SIIIll'l"Ilbl l'r;,] i /qll ie n b <l lt1 1/(/ ).
La caus a exacta del defecto seo cu este pacie nte e desconoci da .
Puede ser asintom tica o SL' r un pot enci a l foco de co nvul-
siones. La Te muest ra reas basta nt e bien definidas de ba ja
atcuunci on . con p rdida de volumen . PUL' de ex ist ir dilata-
cin de las porciones advaccnics del siste ma vcnu-i culu r
(Fig. 3.25.). La cnccfulo rnalaca presenta el pat rn de sennl
del LCR en las secue ncias RM, a excepci n de la glios is, que
aparece C0l110 un a u me n to de la intens idad de la sc a l
tantu c n las sec uenc ias ele densid ad protni ca corno 1..' 11 las
pot enciadas e n T2, La a pa rienc ia de la cnccfalornnluc!a no
es cspcc fficu de la lesi n postraum rica , 1)(.' 1'0 las loca liza -
ci ones so n caracters ticas: l bul o front a l nnn-rn i nfcr-ior y
lbulos temporal es. La prd ida foca l <k volume n a lo largo
de los t ra c tos de la sus ta nci a blanca en asoc iac i n con la
muerte cel ula r se conoce co mo degeneracin wa llera na . v
puede apreciarse en la TC y, es pec ia lmente. en la
Lesin del tronco enceflico
Primaria. La forma ms frecuente de les in primaria del
tronco e nce flico es la LAD, qu e a fecta a la cara dorsolatc-
rul del mcsenc fa lo y de la parte superio r de la prot ubera n-
cia (Fig. 3.26 ). Los pednculos ccrcbclosos superi ores y el
lemnisco me d ial son pa rtic ulamlentc \1.1lncra bl es. Tanto la
loca liza l' n como la falt a de lln a ca nt idad sUl"il'c lltt' de
hemorragia hacen difcil di agn os tica r es ta k's icn en la TC.
La LAD dcl tro nL'o cncdlico casi s iempre a parece en aso-
cia ci6n co n les iones e n la s us ta nci a blanca fronla l u te m-
pora l y e n el cuerpo ca lloso, Ello la diferencia de una rara
forma de Ics i<)1l primal"ia ocasionada por impacto J irecto
uclma rge n librt..' delt ent ori n so brL' el tron co cm.:eflico" La
lesin primaria deltrol Ko CIKt'flicu tambi n puede pro-
uucir:-; e en forma de Il11Hti pk's hL' mOlTagias petequ ia les en
las regio nes periacu t'ductl!es de la parte \'ent ral dcl Ironco
encef l ico (v, la cxpl icucin pn-clu SO b l"l'la l v... i u de la SllS-
tnncu gr-ls subo ut icnl }. I: s tas I U ) SI..' aSl n-in u Clll) LA D. a l I n -
qu e apa recen co n una di stribuci n <im i l.u: E... la forma de
lesi n corres po nde a la di srupciu de \'asos sangul1t'OS
perforanr c-, del tronco [Link] po r de ciza lla-
mcnro. v present a un pronos tico infaus to.
Una [orma [Link] tc iufrcc uc-ntc de le- tn pi-i-
ma ri a indirect a del u-o neo l'l lcl..,f:: lico es la scpur.u-i n o
lace raci n ponto rncdula r. ((ll1H) s u nombre Indicu. corres-
pende a un desgarro en la superfi ci e ve n tral de- l t ronco
ence flico a nivel de la uni n en tre la pront bcranct a v la
mdul a. Existe un amplio espectro de gra vedad qll e oscila
desde un peque o desgarro has ta u na avu lxi n cOlll p!L' la
del tronco en cef lico. La sc pa mc t n ponromcduln r P11L'dc
producirse s in una lcsf u u-cu un tica cerebral difusa aso-
ciada. l la biu ml mcr uc. l:"S morta l.
La k' si fi n del (ronco e ncefl ico secundaria incluye e l
inf art o. la hcmorragia y la co mprcxi n co mo res ultado de
UI1 pa tol oga adya cent e () s is tmi ca. El infart o del t ro nco
encef lico por una hi po pcrfusiou cerebra l produci da por
hipot ens in s uele verse e n conjuncin conl es in isqu mi -
ca supra tcmoria l. El I ro nco enceflico es un rcrn-no rcla ti -
va mcutc pre servado en la !L'si n hipxka, La n Hll prcs in
mec{nica deltnll1ccl encefli cc) {K" lIITt', hahitlJallll en lc , en
el Col1 le.\lo dL' ull a hcrni aci <"JIl lllKa l. PlIl'<. k- L' ., is(ir UI1 des-
pl a /,amie llto \'is ible II UIl l.:a lll h io c n la fo r ma glo ba l dd
t ronco t' IKc flico co mo result ado del L,rcCt" masa , La
les in nClln )It')gi ca lICasi()fla<.1a p{ )I 'I ; Cfltll prL'sil'H I dd (1'0 11-
<..'() L' IKl'flL'o pUL'de sc r I'l'\'crs ibk' en a u"," nL."a dc k'si oll cs
in trnscca s ticlmisnHl.
Las k' s ionL' s <. il' 1 tro llco L' lIL"l,f"dico qUl ' se produ<.' I..'n
co mo I"L'stll tado de lllla hL1'I1ilL." n dt'sl.."L'lHkl\Ic. hipo \ ia o
isqu L' mia illlpl k ;lll , gl[ll..' I".!IIllL' Illl', la ca ra \'I..l\Ira l o \'l'l1lro-
72 Neurorradiologia
FIGURA 3.25. Enccfalnmala cla post rauma rca . de ingtv-, (A) y de seg ui mient o ( )I ) en
UI1 paciente con tra umatismo cr..1I1l,, 1 grave que muest ra n el desar rol lo. dunuuc el intervalo. de una
cncetnlomulaca frontal izquierda (j h'c/w ubcrtu } y temporal pos ter-ior derecha (j h '/Ill cerrada en
la-, mismas locnli znci oncs que los hematoma s inuuccnr bmlcs inic iales. ( Re impreso con I'k.' nnisl) de
( ,('an I\ J). Imaging of Head Trauma . Phil ad cl phi a : LippinceI[ \ Villia lll s & Wilkins; I99 ':507 . )
la tera l del tronco enceflico, a di ferencia de las lesiones
primarias. qu e son m s frecu en tes en la cara dors olat era l.
Una les in secundari a dcl tronco encef lico caracterstica
es la hemorra gia de Durc t. Se trata de una hemorragia de
la lnea media en el tech o de la protubera nci a dorsa l .v en
el mesen c fulo . q ue a pa rL'ce en asociac in con la hernia-
c in rranstcruorul descenden te. Se cons idera que es el
resul ta do del est ira mien to o desgano de arterias perfora n-
tes a med ida q ue el t ronco encef lico :-'l.' <. h:sphlza caudal-
mente ( Fig. 3.27). El infarto del t ronco encefli co es otro
FIGURA 3.26. tAl) d el t r onco enceflico . A. Te vin co ntras tc que mue -ara U I1 foco punteado de
al ta ntcnunci n que corrr..-spo ndc a una hcmorrugiu locu l PI }!' [Link]> dcl Ironco ( ' I ll'(, f {llil'( ) (/ llc!w) .
Aprctcsc la ca rnc tcrt stica loca li zaclu el! la cura dorvohucrul de l tronco cuccfltco. B. lmagcu
pot en ciada en T I de un pa cient e diferent e que mue sua una lesi n hi pcrintcnsa l 'lI u na locnlivnci n
similar:
Traumatismo craneolacial 73
la punt uacin total es laslImade las puntuaciones encada categora
Prediccin de los resultados despus de un
traumatismo craneoenceflico agudo
defect o seo crancu! o po r e l pa t rn de la {ruct urn.
A menudo, la uuvect ori a de la hala puede rl' l'OIlOCl'rSL' e n
la TC co mo una lineal hcuu unig icu Las
her-idas de ha la e n-las q ue el provccri l al ra\"il' s a la linea
medi a u en la s (J.W..L.' se ve n pc quco-, fra gmcu to-, des pla .la-
dos de l provcct il se asocian co n el peor pronst ico.
La s com pl ica c io nes a d icionales de la s h-s imu-s pe ne-
trantes son la s ocasionadas por la s fra c turas [Link].'s.."
la s la ce ra c iones de la d ura e n pre senc ia de neumoc ncfa-
lo . fsl u la s de LCR l ' in fecci n. Los fra!!l1l e lltos de hueso,
pi el o pel o que pueden se r a r ra s tra dos iut ra crnncul mcntc
uun hin a u me nta n el rks!!o de fo r maci n de a bscesos.
Mejor respuesta
verbal
5. Orientada
4. Confusa
3. Palabras
napropiadas
2, Palabras
incomprensibles
1. Ninguna
Mejor respuesta
motora
3, Flexin anormal
2, Posicinenextensin
[Link]
6. 0becede
5, l ocaliza
4, Ret irada
1. No
4, Espontnea
3.A lavoz
2. Al dolor
Ap ertura de ojos
TABLA 3.1 La escala de coma de Glasgow
La escala de (' 0 111. 1 de Glasgo\\' ( ECG). q ue cs rra li fica a los
pu cicn rcs co n uaum at is mo lTa llL' oL' nl'cl" l ko a gudo , Sl'
basa eulos hall a /.gos cl ni cr, que i ucluvcn clnivc l decon-
c ic nc iu. los I"l, ncj os dcl rrouco l"t'rl' hra l .." la rc xpucxtn a l
dolo r. La ECG a vnda a cs raudr u-iva r la eval uac in d e la
gra ved ad de la les i n tru unultica (Ta hln 3. 1). Elt ruu uuu is-
1110 cra ncocnccfl ico leve han ' rL'!"L're..'ll l'i a a U Il valor entre
13 .\' 15 L' Il la ECe , el mod e rado re prese nt a e..' llJ a 12 ...' e l
grave se define como S o mvnnx. Auu quc cv ixteuua corrcla-
ci n di rec ta entre la puuuraci u in ic ial L' 1l la ECCi .\' la mor-
bi lidud v mort a lidad post eri or,l a ECG liL'll l ' una ca paci dad
li m i tada de pred icci n de rcs u hado-, a la r!!o p la /o. De l
m ismo modo , 10.0, ha lla /.gos d e la TC, a tl llq lll.' so n \'a liosos
pa ra ide nti ficar les iones que req u ieren in tcrvcuci n i nmc-
di at a . no co ru-lnciounn bicu con cl proll st k o. Si u c mbur-
go , ex is te una creci e-nte evi de ncia de qUl. ' la RI\l puede ser
de uvudn en la det erminac i n del pro n st ico del paci ent e
despus de la les in crancocuccfulicn gra n ,l,IK,I'J. Es lo
refl eja las ventajas de la RM sobre la TC e n la de tecci n de
la s les ion es del tronco cnccf lico v la LAD. Los c..'Sll [Link]
con Ri\'l han dc mosu'ado u na hue lla currc lcc-iu cut re la
ECe i ni ci al vcl nmcro v di sn-i buci u dv lus k' s io lll.'s LADo.
La prese nci a de mlt iples les iones LAD y la afe..'L"lal'in del
c ue r po ca lloso o dd tronco 1.' IlL' l' l" lic o Sl. ' a soci an co n
ha ll. l"/.gos d n k os nd s gra \cs .v pu ntu aci oJles ECG il1kia-
k's m s bajas. Ou i/... s ms importante es d 1J a l1:.[Link] l k' que
el m"II11e..' ro de..' k' s io nes LAD ." Ia prl.'sc lK ia dc Ics in dl' tro ll-
l'Ol' lll'ef;'ilko o dd cucrpo ca lloso Sl' asocian Coll pt..' or pro-
n{)st ko a la rgo plal.o
l K
EI IllJlll L' rOde cOIlLusiOlll.'S co l"t ica-
t ipo de les in se cundaria que se produce cl si carncnt c en
el techo ce turul de la protubcn mca .vdel mc scuccfu lo.
Adifere nc ia del trau mat ismo cra ncocnccfli co ce r ra do , en
el que la les i n di fusa suele producirse como consecue ncia
de [ucrzas de cixallamicnto ocasionadas po r la acl'1l" "' lci c' m,
en el trau mat ismo pl' l1 l't r<1 n tl' , 1<1 Ics ill vien c dl'Il'r1nimH.l a
pUl' la dd o bjeto. Los o bjctos pCIl l't ralll cs a fila -
dos, CO IllO cuc hi llos n cris ta les , ocas iona n la lal.'l' r<.lCil"m dt.'
los tejidos a lo largo d l' s u trayec to ria, CO II hL'morr\g ia
resul ta ntl' o i nra n o por les in vasc ula r. I.a s ra d iog ra fa s
s imples o la TC pued en ut iliza rse pa ra co nfir ma r la k' s in
y pa ra locali /.a r c ue r pos cxtra i'l os rad ioop. H.:os int l".\CI'a -
llca les. El vid ri o plomado y el meta l sc \ 'CIl hi pl' nil'll sos e l1
la Te , mi t' llt ra s que la madcra es h ipodensa .
Las heridas por a r ma de ruego Sl' hall an entre las ca llsa s
m{\s freclle n ll's dc t raumat ismo c ra neoellcl'f{llil'o pell e
tra nle , Tall lhi l'll pl lL'dc ll ()L'a Si(Hla r el tipo dl' les i(Hlt.'s vis tas
e n l' 1 traumat ismo 110 pe llct ra n lc , d ada la s ig ni fica t iva
rllcrza dd [Link]'1O de la hal a sohre el C1... ne o. Los l' Ul' r pOs
cxtra fi. os met licos , co mo los fragmentos dc hal a , oc asio
Ila ll l"o ll frccuL' ncia impon antes a n c fact os de rayas , lJuc
pu ed en ocult a r la les i("lIl s u h.."an' nte. La in cl i na ci n del
de la TC pa ra ca m b iar d pl ano de corte ayu da a
minimiza r este a r te facto , Los Jugares de ent ra da y de sa li-
da pu ed cll id l'lltifi ca r se po r la d irecl' n <.Id ngu lo del
FIGURA 3,27. Hcmnr ragia de Duret . La Te sin cont ra ste n..-aliznda
24 111 despus dt.' Ull uaunuu i snu r crnneoenceflico gra ve mues-
Ira un a ht.' IlHI/T<l gi a po nti na e n la l fnca n u-dia. Est e tipo de lesin
secuud.u-ia del tronco cuccfril ico. conocida corno he morragia de
Dun-t . St.' producv vu a",c K."iadll l"l Jll una hcrniaciu t ra u..tcutori al
dcs cc ndcut cv puede di ... tingui l''''t.' dL' !;.1 mavorta de les iones pri -
mar ias por su e n ln l nea I1 wd ia (vompnrar con la
Pig. 3.2), ( Rvu u ptvso c-on pcnn...o de Gcan \ I>. l magtng 01" l lead
Trauma. Phi huh-l phin: Lippi nco u Will ia ms &:
Traumatismo penetrante
74 Neurorradiologa
FIGURA 3.28, Her-id a por a rma d e fuego . A. La Te sin co nt ras te mue st ra una hemortugin que
dcli ucn cl travccto del provecl en est e zurdo desesperado. Existe una hemort ugju inu-avcnn-i -
culur y una hemorra gia subaracnoldca asociadas, as como U Il neumocnc falo y UIl hem atoma sub-
du ra! derecho . n. La ven tana s ea muestra el clsico ngu lo de ent rada fra gme ntos de
proyec ti l dis persos a lo largo del a trayec toria , (Rei mpreso con per-miso de Geu n t\ D. l muging 01"
IIcad Trauma. Philudcl phi a: Llppncou Willia ms & Wil kins; 1994:193.)
les no se relaciona co n el pron s t ka, exce pto en los casos
con efecto masa signi fica tivo. Tambi n exist e un a escasa
co rre laci n e nt rc 1;:1presencia dc hemat oma cpi d ural o
subdura l aislados y el pronst ico a lar go plazo, a menos
qu e exista herni acin rra nsrcnr oral .
Maltrato infantil
El trauma t ismo no accidenta l da cue nta de , por lo menos,
el 80% de mu ert es po r trau ma tismo crancocucchi lico en
los nios de menos de 2 a os de ednd- ". Es impor tante
co nsiderar la posibilidad de maltrato in fanti l y reconocer
las caractersticas es peciales tic los C<lSOSsos pec hosos.
L<lSfra cturas cra neales son la segunda lesin esque lt i-
ca en frecu encia en el maltra to infantil (la m s frecuente
es la frac tura de huesos largos). S610 se enc uent ra n en el
50% de ni os con lesion es intracranealcs por lllalt rato
21
.
22

En pacient es con sospec ha de lesin in uucruncal , la TC cs

la tc nic a de imagen inicial. Las radiografas s imples de
crneo rarament e tien en indicaci n. con excepc in de la
document acin de lesi n craneal en nios sin cl nica neu-
rol gi ca co n sospec ha de maltrat o.
Los hema tomns subdura les so n la complicacin intra-
cranea l m s fre cue ntemen te reconocida en los casos de
ma ltrato. En 1946. Ca frcy21 describi la asoc iacin de
he ma to ma su bd uru l y hc morrngius retini anas e n nios
co n fractu ras mc rufism-ias de los hu esos largos C0 l110
les i n por uinmdco CO I1 lat igaro , Se co ns ider que el
mecani smo lcs ional cra producido por 1I1l violento varan-
deo que ge nera ba Iucrzns rotacional es y de ci za llarnieruo.
du da la debi lidad (!L' la musculatura del cuello. El ru eca-
nl smo pod r a incl ui r el impa ct o co nt ra un obje to blando
como un colc hn, C01110 ha podido demost rarse cx pcri -
merua lmente-". con lo que el aume nto de las fuerzas pro-
duci das puede llega r al gr ado de poder ocasionar coma ,
hema tomas subdura les y lesin ce re bra l prima r ia , dando
luga r al tr mi no lesi n por zarandeo CV II impacto.
En cl malt ra tu infa nt il, los hemat omas subdu rales se
encuentran con fre cu enci a en la cisura int erhemisfri ca
post eri or. Se observa n en la TC como co leccio nes hiper-
de nsa s co n un bo rde me dial plano a lo larg o de la ho z cere-
bra l y 1I n borde lat eral co nvexo irregula r: Los hemat omas
subd ura lcs tambin pu ed en encontrarse a lo la rgo de la
convexidad. so bre la super ficie rent ori al , en la base del cr -
neo o en la fosa post erior (v, Fig. 3.22) . Ocasi onalmente, se
ven colecci ones de lqui do cxtraaxial de baja den sidad en
nios sin ningn ant ecedente de tra umatismo po r precipi -
taci n o infecci n. Con mayor frecuenci a co r res ponden a
es pacios de LCR dilatados. hec ho co nocido como numen-
to de ta ma o ben igno de los es pacios suba ruc noidcos en la
infa nci a , pero puede n simular hematomas subdurales
crnicos. Se present a en ni os s in cl nica neurol gica, de
ent re 3 y 6 meses de celad . qu e mues tran un a umento del
per me tro cra nea l. En est e contexto, 110 requiere n ningn
tratamien to y, hubituulmentc, el cuadro regresa haci a los
2 aos de eda d. El anti guu trm inu utilizado para es tu con-
dici n, hidrocefalia extern a , se ha aba ndonado dado que
no expresa la na tura leza benigna de la mi sma . Los hcmato-
mas epidu ra les no suele n verse vn cl malt tut o infantil.
La mani festaci n iu uuaxi al ms Frecuente de la lesin
cere bra l rel acionada con el maltr ato infan til es la tu mefac-
cin cerebra l di fusa . Se cree que la tumefaccin inic ial est
caus ada po r vasodilatuci n asoci ada con la prdi da de la
autorregu laci n. En es te estadi o, la lesin puede ser reversi-
ble, a pesa r de los ha lla zgos es pec tac ulares en la TC. sta
mues tra un borra rnient o ge neral izado del es pacio s ubarnc-
no ideo y compresin de los ventrculos. A med ida qu e el
cel-ebro se edcmat izn. la atenuacin normal de la sus tanci a
gris y blanca pu ede pa recer indi st inguible o incluso inver-
tir s e, Los hemisfer ios cerebra les mostra r n una d ism inu-
cin di fusa de la ate nua cin. El tron co en ceflico. el ce re-
belo y. posibl ement e, las estructuras profundas de sus ta ncia
gr is pue den encont rarse prese rvadas (v, r ig, 3.22) . En el
contexto de l tra umat ismo po r za randeo . el edema ce rebra l
tambin puede produ cirs e secundaria me nte a la depresin
respiratori a, apnea e hipoxia. Las ot ras ma nife st aciones de
la lesi n int raaxi al. previament e descri tas en es te ca p tulo,
tambin pued en presenta rse en el maltrato infa nt il. incl u-
yendo la LADy la lesi n del tronco enceflico. Las contu -
siones cort ical es pueden ocurri r, pero se conside ran menos
frecuentes, pos iblemen te debido a qu e la superficie interna
del cr neo es relat ivamen te lisa en los ni os. En los lacta n-
tes, el traumati smo crn ncoc nccflico pu ede ocasionar des-
garros en la interfase susta ncia gris-blanca. es peci almente
en los lhulos frontal y temporal.
Las lesiones rn lt iplcs de diferente antigedad turnbi n
sugieren fuert emente la sos pecha de maltrato. Las secue-
las crnicas de la lesin cerebra l en los nios incl uyen las
colecciones subdurulcs crnicas (que, ocasionalme nte. se
ca lcifica n), la atrofia cere bral globa l y la cncefalomalacia .
Aunque la Te es la t cnica de eleccin para la evaluaci n
de 141 lesin traum t ica aguda en los nios, la RM pue de
ayudar a ident ifi car colecci ones subduralcs de di fere nte
ant ig edad, o bien dep sitos de hern osi deri na por heme-
Traumatismo crBneofacial 75
r ragias previas ( Fig. 3.29). La ca pacidad de la RI\1 pa ra
iden ti fica r es tas hemorragias intrncrnncales antiguas la
convierte en una ayuda import a nte en la eval uaci n de los
nios co n malt rato. En algunos centros , se ha
propues to COIllQ. complemento necesa ri o a la s se r ies
es quelticas. La RM tamhin se recomi enda cua ndo los
paci ent es se enc ue ntran clnicamente es ta bles tras el trau-
mat ismo craneoenccflico, co n el objeto de ayudar <1 det er-
minar la completa exte ns in de la lesi n y su pro n s tico,
TRAUMATISMO FACIAL
listrategia de os est udios ele image n. Radiologia simple.
Co n Frecue ncia , muc has fra ct uras faciales pueden di ag-
nost icarse excl us ivame nte con las radiografas simples, sin
requeri r estu dios de imag e n adi ci onales. Suden ser nde-
cua das cuat ro proyecciones en la evaluac i n con radiolo-
ga simple del tra uma tismo faci al agudo: la proyecci n de
Ca ldwell, una pro yecci n super fici a l de Wat crs . tina pro-
yecci n la tera l a t ra vs de la mesa y una proyecci n su b-
meruo-v rt ex. Cua ndo los pac ientes se e ncuentran en la
fase aguda y no es pos ible exp lora rl os e n bipcdcst uci n.
pu ed en o bte ne rse las proyecciones de Cnldwcl! y de
\ Va ters en supino en la proyecci n unt cropost cri or, Las
ra di ogra fas o bt enidas e n la proyecc in poste roa nte rior
proporci onan un mejor det all e: seo y una mcn ormagn ifi-
cacin. pu diendo se!' de ayu da si las radi ograffns iniciales
son difci les de int erpreta r, Las proye cciones la tera les y
submento-vrtcx se obt iene n con un haz horizontal , lo que
per mite la detecci n de ni veles hidroa rcos.
La Te es t indicada cuando los halla zgos clnicos o las
rad iogra fas simples sugieren Fr a cturas faciales complejas o
FIGURA 3.29. IIcma tnmas s uhagudos y er-tricos subdurules intcrhc misfricos . Imgen es
po tenci adas en T I sugital v medio y parasagi ta l en u n ni o, que muestra n un hematoma cr nico
hi poi ntenso tpu nta de Ih'c,.'/llI) y un hematoma subagudo hi perintcn so Vlt'dlCl ). La presen cia de lcso-
ncs int ra craneal es de diferente a nt igedad es una pot ent e evidenc ia de presu nci n de maltra to
infa nti l. Sin embargo, la imagen no es patognomnica de mal t ra to repet ido. dado que: los 11 1.. 'l1 la10 -
mas subdura lcs presentan una propensi n al rcsan gra do.
76 Neurorrad;olog;a
complicaciones co mo al at rapamicn to de msculos extrn-
secos o la implicaci n <..IeI nervio pt ico. Los pacient es con
fra ctu ra s faciales tiene n, con frecue ncia, lesiones intracra -
ncales simult neas, especialmente las vcti mas de accid en-
tes de trfi co. Los estudios de imagen de las posibl es lesio-
nes intracra ne ales tienen pri orid ad en el t ra tamiento
urgente de estos pacientes. Si se requ iere la TCde los huesos
faciales en los pacient es con sospec ha de lesin traum tica
i nt racra neal concurrente, suele reali zarse despus de la TC
craneal, o puede, incluso, ret rasa rse varios das hasta que
los pacientes se encuentran clnicamente esta bles.
Su elen obte ne rse, o bien co r tes de I 111 m , o bien cor tes
de 3 mm superpues tos de los hu esos faci al es, en el plano
ax ia l y uti li zando un algo r itm o de hueso. Depend iendo
del grado de incli na cin y de la veloc idad de ro tac i n. los
cor tes supe rpues tos pueden reconstruirse en cortes ms
finos. El campo de visi n debe ex te nderse desde el techo
de las rbitas hasta el borde alveolar super ior. El se no
frontal o la denti ci n maxilar deben incl uirs e si se sospe-
chan fra cturas en estas reas. Debera inclu irs e la mand-
bu la cuando se observan fracturas alveolares ma xilares o
del pa ladar, dad a la el evada incidenci a de fract uras mnn-
d ibul arcs asociadas cn es to s casos. Pued e ut ilizarsc un
algorit mo est nda r con ventanas para las part es bl andas
pa ra evaluar las posibl es lesi ones no seas, es peci a lmente
de las rbit as. Si no existe preocupaci n por la posibili -
dad de lesi n cervica l, los paci ent es tambi n pueden ser
some t idos a ra streos en el plano de di recci n corona l para
mejorar la vis ualizaci n de los suelos de las r bitas , del
pa ladar y del suel o de la fosa cranea l a nte r ior. Cuando el
paciente no pu ede tolerar este rastreo di rect o, pu eden uti -
li zarse las reconstrucci ones co rona les de las adquis icio-
nes axia les o heli coidal es . El co ntraste no es necesari o ,
exce pto en las ra ra s circunstanci as en las que se conside-
ra posible In lesi n vascul ar. Ocasionalment e, las recons-
trucci ones 3D pu eden utili zarse pa ra planificar la recons-
trucci n qu ir rgica de frac tu ras facia les couminutus o
con desplaza mient o (Fig. 3.30).
RM. Los huesos facia les son difLcil es de visua liza r con la
RM, dado que tanto stos como los senos a ire ado s adya-
centes son rela tivamente de se al. La TCes la tc-
nica de el ecci n para la eva luac in cn cortes t ransversales
de lus trauma tismos faci ales, prin cipalmente pon.1UCpro-
porci ona un detalle seo excelente. La RM puede ser t il
pa ra las les iones del co nte ni do o rbit a r io , incluyendo el
nervi o ptico, el globo ocula r y los msculos cxtrtnsccos .
Tambi n es ele util idad para evalu ar las posibles complica-
ciones vas culares . como las d isecciones ar teri ales , los S(. ' II -
doa nc uri smas y las fstulas a rtcriovcnosus . POI' otra part e,
es la mejor tcni ca para evaluar el traumati smo de la art i-
culacin tc rn poromand ibular,
La puede es tar indicudn cuando la evide nc ia
clni ca o ra d iogrfica sugiere un a lesi n vasc ular. s tas
son ms fr ecuent es co n los trauma ti smos penen-a ntes .
co mo los prod ucidos por a rma de fuego o por arma hlan-
ca . Las fractu ras que se extiende n a travs del canal ca ro-
t fdco tambi n predi sponen a la lesin vasc u lar y puc..-dcn
reque rir una eva lua cin a ngiogrfi ca .
lIalla:,gos en las part es blandas . Los sig nos indi rectos
de les i n fac ial en las ra di ograffus simples pueden propor-
cionar evidencia objet iva de traumat ismo, localizacin del
lugar del impacto y a tenci n d irect a a las reas de posible
les i n sea . La infl amaci n de las partes bland as es el ha-
lla zgo ms frecu en te en las rad iografas simples en el t ra u-
mat ismo facial. Puede ayu dar a loca li za r el luga r dcl
impact o, pero no indi ca necesari ament e las fra cturas aso-
ciadas 11 otras lesi ones de mayor gra vedad.
La opacifi caci n de los se nos pa rannsal es sugi ere la
presencia de un a fract ura asociada , pa rti cula rmen te cuan-
do se observa n niveles hid roa rc os . st os se ven con
mayo r fr ecuencia cn el S l' 1l 0 maxi la r, pero tnmbi n es
posi ble encontrarlos en los se nos [ronta lcs v es fcnoidal. El
FIGURA 3.30. Rcconstruccl n t ri dt mcnslo nal pa ra la pt a nifica c u q uh-rgi ca . 1\. RCn ll1 s l 111C-
cin 3D preo peru toria de una Te facia l que muest ra un a fractu ra cid c nd ilo rnaudi hul ar derecho
(/lecha) y un a frac tura conrni nuta pa ra sinfisa ria (punta de /lt'cha) . B. La imagen recons truida 31>
posto pe ra tori a mu est ra una placa de fijaci n trunsi un-iuen cada [ru cturu (jll'c/Uls ).
c uuoi des puede o pacificarse co n la he morra gia aguda,
pero es men os proba ble demost rar un n ive l lq uido en la
radiogra fa simple, pr obablemente porque co nt ie ne n sep-
tus internos.
El aire e n las partes bla nda s . dependiendo de la localiza-
ci611, tambin es suges tivo de la presenci a de fra cturas aso-
ciadas. El enfi sema orb itario est ocas iona do co n mayor
frecu en cia por fractura s de la del gada pared med ial de la
rb ita. Las f'racunus del sucio orbitari o por es tallido tam-
bien pueden ocasionar enfise ma a es te ni vel (Fig. 3.3 1).
Oca sionalme nt c, las radiogra fa s de la cm-u a port a n
import a ntes halla zgos no re laci o nad os co n la f ra ct ura de
los huesos faciales, Por ejemplo, las radiog ra fas deben
estudia rse minuciosa mente e n bu sca de cuerpos extra os
que pudiesen no ser a parentes clnica ment e. La unin era-
ncoccrvi cal y la colu mna cc r-..lea l a lta deben observarse
co n cuidado c ua ndo estn incl uidas en la radiogra fa . La
tumefacci n de las pan es bland as nasofarngeas y prever-
tcbrnl pue de indica r hemorragia procedent e de fracturas
cervica les o de la base del c r neo. Oca siona lmen te pue de
verse neurnoe nc fal o o fracturas cra nea les con hu nd -
miento. Rara men te puede detect arse el desp lazami ent o de
la calc ific aci n pinea l, qu e ind icara la presenci a de un
efec to masa intracrancal . Aunque ya no s uele n indicarse
las radiogra fas simples para la evaluaci n del traumatis-
mo crancoc uceflico. sigue sien do irnportante esta r a lert a
de manifestaciones indirectas de lesi n cra neal al revisar
las radi ogra fas facial es.
Fracturas nasal es . Las fracturas de los huesos na sal es
son las nuis frecu e ntes del esq ueleto faci al. Se producen
corno les i n aislada o en asoci aci n con o tr as frac turas de
la ca ra . La fra ctura nasal ocasi ona co n frecu en ci a el hun-
Traumatismo craneofacial 17
dimiento de 11110 de los hu csos de la pareja que forma n los
huesos nasales , sin lesi n et moidal asociudn. Un golpe en
di recci n a nterior puede fr act urar a mbos hllL'SOS nasa les
as como verse fra ct uras asociadas del
proceso front al ,td maxilar. La les in nasa l car tilaginos a
no puede di agnost icarse media nte radi( )h)ga simple,
Las fra ctu ras nasal es suelen SL' r clmicu mcntc evidentes
y no requieren ra diologa para el diugnst co. [Link] radi o-
gra ffus del hu eso na sal puede n document a r la lesi n. pe ro,
po r lo ge ne ra l. no son de utilidad pa ra cl tra tumicnto del
pacien te, por lo qu e SO I1, a menudo. iun cccsurius. Las fra c-
turas de los hueso s nasal es pue de n se r kmgi ud inales o
transve rsales. [Link] kmgimdinalcs pued en co nfundirse con
la sutura nusomaxil ar y los surcos nusociliarcs. que t ien en
la misma orie nt aci n. Las fracturas trn nsvers nlcs son ms
frecu e ntes, y se det ect an frici lrnc ruc. dad o que St.' ori vur an
perpendi cularment e a la lnea de s utura normal. Cua ndo
se obtienen rndiogra fius. debe recordarse descart ar [mct u-
ras de la es pina nasal an terio r del maxilar; que pued e uso -
ciursc co n fracturas na sal es. na les i n pot cnc ia lrn cnte
grave que puede sospccha rse a part ir de la radiologa lm-
ple o del Te es el hemat oma se pt al . El n-au uuui smo del
cnrt lago se pta l pue- de da r luga r a la forrnaciu de un
hemat oma e nt re el pcri cond rio v L' I ca rt lago, qUL' puede
oc asio na r necrosi s de L'Stt. ' lt imo pOI' int crrupc i n de s u
a porte vascula r. Un hem atoma organizado pu ed e ocasio-
na r, ta mbin, difi cult ad en la respiraci n. us co mo predi s-
pon el' a la formaci n de a bscesos scptalcs.
Fracturas nmxlares y paranasales. Las fracturas de los
al volos maxilares S( Hl la fract ura max ilar ai slada ms [re-
cue nte. Suel e ser-debida a un golpt..' enl a ha rhilla que impac-
ta los d ient es inferiores co uu-a los dient es del arco maxila r:
FIGURA 3.3 1, I.e siones o rbt tarta s . A, Enfi sema orbitario e n una radiogra fa xirnplc . Aire en la
rbit a ivquicrdn que puede vers e delimitando el nervio ptico (flt'dw) t. ' 1I una proyeccin de W:lIers,
Ta mbin resulta cvidcnI1..' una fract ura del sudo de la rbi ta homolatcrul tpnnt as dcj lt,{/ /(/) . B. f rac-
t ura del suelo ot-hi ta rio pores tal lido en una Te. La secci n coro na l directa del mi smo pac ien te
muest ra un a Fractura del sud o de la rbita izqui erda con hundimien to (1/I/I/ tl Sde flechtl ) y opaci fl-
ca cin del St' I10 maxila r homolatcrnl . Puede verse aire den t ro de 1;;1 rbi ta . ddinl..' anticl d 1ll..' Iv i o c'lpt-
eo. Tambin C,\btt.'UIl1rnlL'tll ril suti l JI..' la pilrcd medial (l it-e/m) qut. ' , pro b'l blcll ll..'lltc. I..' xplk'n la grall
ca nlida d dc orbi tm'io en est t.' caso.
78 NeurorrBdiologB
Estas lractura s s uden apreciarse en las radi ogra fas denta-
les o pan ormleas (Panorcx). pero ta mbi n pt u..'den verse en
la TC si se ext ienden los C(II"1l's por debajo del nivel de l pa la-
da) : So n frecuentes las frac turas asociadas de la mand bula,
como puede intuir-e por el mecani smo lesonal .
Las fracturas del proceso pa la tino del ma xilar y de la
pl aca ho ri zon ta l del 11lI L'SO pal at ino se producen [re-
cucntc rnc nte e n el pl ano sag ital y ce rca de la lin ea media
(Ffg. 3.32). Las fra ctura s pal a t inas tambi n pueden verse
en as ociucn con fracturas compleja s de la po rci n med ia
de la cura.
La fra ctu ra a islada de se llo s ms fre cuente es la q ue
implica la cara a ntc ro lutcrul del a ntro maxila r. Esta frac-
tura pu ede verse directa mente o bien sos pecha rse por el
hall azgo de un nivel lud roa reo e n el se no ma xila r e n el
co ntexto de un trau mat ismo facial.
Pued en producirse fra ct uras aisladas de los se no s lron-
tales, y son ms gra ves si se extie nde n int ra crancalmcn te.
Las fracturas de los senos front ales pu eden se r lin ea les ()
co nminu tas y dep rimidas. Las fra cturas a biert as (compli-
cadas) de los se nos frontales impli can la pared post e rior
del se no (Fig. 3.3 3). sHls pu eden dar lugar a ri no rrcn de
LCR y mcningit is re cu rre nte o Iormacin de un absceso
intracerebral. Puede ve rse ne umocncfalo en usoclucin
co n sta s. Las fracturas de la pared med ial y (!L' I borde
supe ri or de la rbita suelen implicar al se no fro ntal.
Las fra cturas del sc no esfenoida! sc observa n a menudo
en as ociaci n con frac turas del tech o dc la rbi ta, co ruplc-
jo nasoc unoidal. facies media o huc su temporal . Las fra c-
turas no despl azad as de scno csfcnoidul pueden SC I- muy
sutil es e n la Te. Debe cunsidcrurse la ang iografa si ex iste
la sospecha de lesi n vascular asociada 411e afecte a la po r-
cin Caver nosa de la arteri a ca r tida int erna.
Traunu ismo orhitario. Fract 11ras. La rbita est
impli cada e n c ie rt o n me ro de fra ct uras faci ales , incl u-
yendo las fracturas co mplejas del trpode, LcFort y na soet-
rn o ida l. L l S fracturas ai slada s de la pared orbita ria sue len
impli ca r la pared medi a l () el s ucio orbi tari o. Las fra cturas
Oc la pared medi al se det ect an e n las rad iografas si mples
por la presen ci a de en fise ma orbiturio v upaci ficuc i n de
las celdillas a reas ei moidales advace nrcs. Las fra cturas de
la pa reo medi a l pue den verse d irc cuuucut c co n faci lidad
e n los co r tes TC axiales o cororinlos . El des pl a zami ento
seo suel e ser m nimo, y e l urrupu mic n t muscul a r es
infrecuent e.
Las fract uras del s ucio o rbi turo SUl' lCl1 se r lin ea les
cuando es t n asoci ada s co n o tras fractu ra s. ~ s t s se aso-
cian ra rament e con au-a pnmicnto. Las Fmct urns co umi nu-
ras del suelo orbi ta rio, o fracturas por cst ul lido. pueden
\ 'L' r SL' co mo lesi ones a i slndns . sicndo L,I res ul tado de un
golp d ire c to sobre el ojo. La presi n inu-aorbuuru
aument a de manera sbi ta , disminuvcndo po r la fractura
a nivel del s udo de: la rbita (Fig. 3. 34).. En las Irnc tu rns
por esta llido pu ras , el bo rde orbi tari o permanece inta cto.
Es tas fract uras s uden as oci arse con lu-m iaci n de: co ntc-
nid os de la rbita a travs de las lneas de fra ctura. Cuan-
do se: co mpro mete el mscul o recio inferior. los pacient es
present an un a d iplopa vcrt icnl persistente. La d ip lopa
leve () transir orta puede a parece r simple me nte C0 l110 res ul-
tado de u n edema peri o rbi tario o de una hcmo r ragi a .
Rarament e. algunos fragment os de una fra ctura del sud o
orbit ario pued en pl egars e hacia dentro de la rbita , les i n
q UL' se den omina fra ct ura co n implos i n.
Los ha lla zgos de la radiologa simple , s ug es t ivos de
fra cturas del s uelo orbi ta rio por estall ido incluyen el e nfi -
se ma o r bita r io, el n ive l hid roa reo e n e! seno maxi la r
horn olu te ra l. la falta de defi ni ci n dL'1 suelo orbi turio en la
proyecci n de \Vate rs y la presen ci a de part es blandas pro-
cc de ntes de la rbita, prol apsados e n la cura s uperi or del
seno maxilar ( Fig. 3.35) . Puede a prcc iurse una cs plc ulu
s ea en el a n tro , que co r res po nde a un fragment o seo
despl azad o. Las lesiones por esta ll ido se ven mejor L' I1 los
cor tes TC coro na les direct os ( v. f'i g. 3.3 1h). stos deb en
o bt en erse co n el paci en te e n decbito prono. En la posi -
cin s upina, cIlquido y los esfacelos del a ntro maxilar se
de posita n co nt ra el s uelo orb itari o, por lo que pu ed e difi -
cu ltarsc la vis ua lizacin de las part es hlandas qu e se hcr-
nia n a travs de la frac tura.
FIGURA 3.32. Fract u ra pal attna. Teax ial facial
que muest ra una fra ctu ra pa lati na no desplazada
derecha en local izaci n parasagitul camctcrtsri-
ca (Jlc!Clw). ( Reimpreso co n permiso de Gcan ,' D.
Imaging uf Head Trauma. Phi ladcl phin: Lippin-
co tt Willi a ms &. wt lktns : 1991:-1 39.)
FIGURA 3.33. Fra cruru a bie rt a d el seno fron-
tal . La Te sin cont raste muestra una fractura gra -
vernentc conminuta que implica ambas paredes
del seno frontal (fra ctura abierta ). El seno fron tal
est opacificad o. exist iendo aire subcutneo (fle-
cha). Las frac tura s abie rt as tiendcn a ca usa r fis-
tu la de.' lCR y rnerringitis o abscesos in rracere-
brales. (Rcimprcso co n pcr miso de Gean AD.
Imaging of 11 [Link] Trauma. Philadcl phia: Lippin-
cott Willia ms & Wilkins: 1994:46.)
Traumatismo cfaneolacial 79
Lesin de las partes blandas. Los cuerpos extraos pene-
trant es COIllO bal as , fragmentos met licos, vidrio y otros
objetos ag udos dan cue nta de un bu en n mero de lesiones
traumtica s de la rbita . La TC co n co rt es finos es In i c-
nica de eleccin para confirmar la prese ncia y loca lizac i n
oclos cuerpos ext ra os ( Fig. 3.36). Habit ual ment e. la Te
pued e defi nir co n clar idad la rel aci n de los f ra gmen t os
6 Sl' OS o de los cue rpos ext ra os con las estr u ctura s cr ticas
como el nervio ptico , el glo bo ocular o los m sc ul os
extr nsecos ( Fig. 3.37). La RM impli ca un riesgo po tenci al
de lesiones adi ci onales al provoc ar el movi miento de meta-
les ferromagn ticos en el int eri or de la rbita.
La neuropat a pt ica trnu rn t ica se pres enta e n U I1
nmero s ignificat ivo tic pacien tes con trau mat ismo era-
nel grave y ocas ional mente a pa rece e n paci ent es con
lesiones por deceleraci n relat ivamente leves. La lesin
puede ser m xi ma inicial mente, co n ceg uera unilat era l y
prdida de la agudeza visual , o bi en empeorar en el curso
de los primeros das despus de l u-aumatisrno. Cua ndo
ocu rre este empeora miento di ferido, debe consi de ra rse la
pos ib ili da d de una compres i n se cu ndaria de l nerv io
pt ico po r ede ma o he mor r agia en la va ina dcl mismo .
Los est ud ios de image n, part icul a rru cutc la Te, es t n
indicados pa ra detectar fracturas a lo largo del ca na l pri-
co o del pex de la rbita . Ra ramente son fracturas des-
plazadas las causa ntes de la les i n d irect a so bre la va ina
del nerv io pt ico. Con mayor frecuencia , es tas Fra cturas
no presentan des plazami ent o , pero ponen en evidencia
un as fuer zas import a ntes que.' se han tra nsmi ti do al pex
de la rbi ta . La les in primaria del nervio ptico pu ed e
J
FIGURA 3.34. Dia gra ma d e una fra ct ura
del suelo orbt tnr o por estalli do. El
au mento brusco de la presin intraorbi taria
por un golpe direct o sobre el ojo puede da r
lugar a una fractura conminuta del suelo de
la bveda. con he rntnci n de pa r te de su
contenido e n el seno maxi lar. Con Irecucn-
cta. se ve un nivel hidroa reo en el seno de
ma nera aguda. debido a hemorr agi a . (Rei ru-
preso co n pcrm fso de.' Gca n Al) . l magng
of Head Trauma. Phll adclphla : Lippincott
Williams &. Wilkin s: 1994:478.)
80 Neurorradiologa
..
FIGURA 3.35. Frnc f u ru d cl S I Il... lo ot-h itn r !o
po r cstalfi do cn la si mple. 1.<1
proyecci n de \\'all' rs muc snn los princi pales
h<lll aJ: !;!.clS con ti lla lesi n pi JI. cstalli-
do del sudo de la .ulut u: di srupcin l id sud o
or bita r io (l1/11laS dI' 17t'clm ). d l' partes
blandas c u la cura s uperior del svuo mnxilnr
(JIt' cIUl ubcrto v nive- l hidroarco e n el Sl' Il 0
maxilur (J7ct'iw carada l. ( Rei mpreso co n pcr-
mi so de Gcan ,\ 0 . Imaging 01" Trauma.
Phil adcl phi a: Li pp iucot t \\'i llia ms ... '\: Wilkins;
1994:47S.1
producirse como resultado de u na lucrzn de decel eracin
que moti va la les i n so brelos deli cad os vasos ITlI.. -n tngcos
o bien u na disrupci n ne uro nal d irecta. La lesi n Sl'CU Il-
chu-l a det ncrvo pt i co puede ocurrir C( lIlH ) res ultado de la
tumefaccin del nervio en 1.. 1interior (!L,I rgido ca na l {)s(.'o,
FIGURA 3.36. Cue r po extra o mc t l tco Iut ra uc ul a r. La Te a xial
( A) 'y coronal ( Hl con f r num la presenci a de un cuerpo ex trao
me tlico cn 1. ..1glo bo ocul ar izquierdo.
(.0111111 consecuente me canismo de compre s in y de (.'0111
prom iso vasc ular;
Fracturas cgo nu tcas.. El c i g oma (l p 6 111 11!O Il I..'S 1I1l0
de los lugares [rccuvn I es de lcsi n rra um tica en las
fra c t uras q ue implica n ml t ip les IH l l' SOS de la ca ra . [Link]
Frncturus de l arco c tgo nuu lcc pueden producirse como 1111
ha lla zgo ai slado o co rno pa rte de ti na fra c tu ra complej a
cigonuuicomax ilur Ieu podc. cua u-ipodc o ui ma l.u ).
En cstus fra ct ura s de l arco ci gorn rico SL' produce con fn..
cucncin conmi nucin y hundimien to. En las ra diografas
s imples, el nrco c tgorntico Sl' evala mejor e n la provee-
cin submcnto-vrt cx ( Fig. 3.38). La de for midad del arco es
FIGURA 3.37. Fr-ac t ura d e la pared nrhit a ri a lat eral con a i ra-
p umento del mscul o recto lat eral. La Te s in conunstcloculi-
1<1 de man era pr...-ci sa el luga r y grado de [Link] to del ms-
cu lo recto la te ra l de re cho CIl es te pac i...111... ' co n una fractura
L:OIIIUinUl a que impl tcn la suu un cigomat icofrontal.
FIGURA 3.38, Fract u ra del a rco ci gomtico de r echo. La pro-
vccci n s u bmc n to- v rt cx muestra una fra ct ura co n mln u tc. con
hun di miento de l arco cigomtico den..-cho (Jlecl Ul /l egra ), Ta mbi n
se aprecia una infln mnci n d e las pa rt es bla ndas a n teriores a l
('Ill." V O del hu eso cigo uui tico (JlecJ/(/ Mal /ca ), (Re 111 preso con per-
mi so JI,.' Gcan Al) . ln mgi ng of l lca d Trau ma . Philude lphin : Lip-
pi ncou Willia ms & Wil ki ns; 199.. 4 4 ~
un hall azgo frecuen te e n las po blaciones co n un a el evada
incidencia de traumat ismo facial, requirindose el examen
clnico pa ra d iferenciar la lesin aguda de la les in crnica .
Po r lo gene ral, las fracturas complejas c igo ma ticornaxi-
lares so n el resu ltado de un golpe en la ca ra. El cigoma se
a rt icul a co n los huesos frontal. maxilar, esfen o ides y rem-
pora l. [Link] fr act ura s pueden ser va ria ble s . pe ro c l s cu-
men te impl ica n el a rco cigom tico . la sutura c lgo mat tco-
Iro ma l. el bord e infru or biruro . el sucio de la r hi ta, la
pared lat eral del seno maxilar y la pared lat eral de la rbi -
ta . La lesin d el ne rvi o infraorbi ta r io es Frec ue nte co mo
lesi n sec undara a la fract ura del borde in fraorbiuu-io al
nivel del foral11t. 'n intraorbi ta rio . La d ias tass de la s utu ra
cigoma t icofronta l puede lesiona,' cl liga mc nto ca nta l la te-
ralo los ligurncu tos suspe nso rios lid globo, Muchas de las
fracturas a soci adas con esta les i n pued en verse tant o e n
las rad iogru f e, s imples co mo en la Te (Fig . 3. 39) . Los
ha llazgos asociados en las ra diogra f'as si mples incluyen la
opa c ifica c i n del a ntro maxila r ho mola tcra l y el despla za -
mie nto posteri or del cue rpo ci go mtico en la proyecci n
submc nto-v rtcx. co n tumefacci n de las parl es blandas
supra vaccutcs.
Fract uras medioinci ules (fract u ras de Le For t}. Las
fract uras complejas de los huesos faciales se clasi fican con
frecu enci a de acuerdo co n el mtodo de Le Fort , Este
a uto r desarroll s u rco r a prod ucie ndo t rau ma t ismos
faci al es e n los ca dveres y ana liza ndo los res ultados. Des-
c ri bi tres patro nes gene rales de fracturas que di fieren en
el plano de loca lizaci n de la fra ctura a t ra vs de la ca ra
( Fig . 3.40)25. Las tr es fr actu ras de Le r o n in ici alme nte
descr itas son procesos bilaterales, Tod as ellas implican las
alas pt cri goideas . que ayudan a a nclar los hu esos facial es
al crnco. Aunque existe un a gra n variabilidad en las Frac-
turas faci ales co mplejas y las clsicas frac t ura s de Le Fort
rarnmonte se ven en su forma pu ra. es ta clnsif'icuc i n sigue
Traumati smo craneofacial SI
FIGURA 3.39, Eract n rn complej a c tg o ma tfcoma xflar-. ..\. LI
radiogruffu si mple mucxuu una d is tasi s dela sutu ra cigo m t ico-
front al Izquierda (Jlcc/UI abiel"ta) .\ una disrupci n del sudo de la
rb it a (Ilt'c!/(/ cerrodov. En la proyecci n su bmc n to-vrt cx ( no
most rada ) se aprec ia U1HI frac tura <'sol'iada del <lI TO cigomrico.
n. Una Te 1.'11 UIl pacie nt e d ifvtvntc muestra u na fra ctura co nrni-
mua del arco ci gomt ico izquierdo (/1t'c/ta.\ ctl/ , 'm/(/s ) con Fruct u-
ra s de las paredes antcriorv povtcrolatcrul del !"l'I\O nurcilar (/ 11 111-
ras tlt' /lccJw). Los si gnos asod adc)s <1 una lcxiu a!,!llda lncluvcn 1<1
infl amacin de part es hlandas v la o paci ficuc in pan..-ial del se no
ma xi lar. ( Re impres o con permi so de Gcun Al >. 111 l<l ging (1 1' l lcad
Trauma. Phi ladclphia: Lipplncou Will hll llS6.: Wilkius: ItJtJ4:452.)
s iendo una muncru til de cn tcgoriva r y describ ir los
pa trones bs icos de les in tra um tica . Con fn..-cuc nci u se
observa n pat rones s imila res de [rnc ru ra limir ud os a un
lado de la ca ra , e n cuyo caso se co nocen co mo hcm i-Le
Forts . Tambi n pu ed en oc urri r co mbinaciones. COIll O el
pa trn de Le Fort I en un lad o con un pa trn de Le Fort 11
en d o tro ,
El Le Fon I o fractura pa lada r flot a nt e - t. 'S una fractu-
ra hor izontal a travs de los se nos max ilares. Se extiende a
travs del sc pto nasal y de las paredes de los senos maxila-
res hasta la cara inferior de las al as pt crigoidcus. El plano
de fra ctura es pnrak-l o itl plano axial de las im genes Te,
pe ro se reco noce por la fractu ra de roela s las paredes de
ambos se nos maxi lares ( Ei g. 3.4 1), Se ve n bien en el plano
co ro nal. Puede cxixtir un a fract ura asociada del pa lad ar
med io o mm Iract ura-diasta ss maxiku: La fract ura de Le
F0I1 Tse obser-va con mayor trccucn cu en for ma pu ra qu e
82 Neurorradiologia
A
.... ..... .. Le Fert r
- --Le Fortll
- --Le Fort ID
B
-:
" . ~ ~ ~ ; ; - .
. ...... Le FertI
---Le Fort Il
- Le Fort Ill
FIGURA 3.40, Dia grama dc las Fracturas dc Lc Port. Proyecciones fron ta l (Al y lat eral (Hl que
muestran l o ~ patrones de Fractu ras fac ial es corno fue ron or-ig innlmcnt c descr-ito s POl- Le Port .
( Rei mpreso CO Il permiso de Gcun AD. lmagtng ( I f Hca d Trauma. Philadclphia: Lippinco u WilIia ms
& Wilkins; 1994 :-1 54. )
las de Le Fort 11 () 111. Ocusio nal rncnt c. pu ede acompaa r-
se d e u na fractura compleja unila te ral ci goma t icomaxila r.
La [nictura de Le Fort /l u p ira m id a l- describe u na
frac tu ra a t ra vs d e la pared o rbitaria media y la pa re d
la tera l maxilar. Empieza e n el puente de la nari z y se
ex t ie nde d e manera piramidal a t rav s del tabique nasa l,
proceso fr ontal de l max ilar, pa red medi al de la rbita ,
borde inferi ur tic la rb ita , paredes supe rior, lat cr..tl y pos
icrio r del ant ro maxi la r v porcin media de las alas pt cri-
go idcas. El arco ci gomtico y las pa redes late rales de las
rbita s qued an int ac tos. El Le Fort 11 se asoci a ha bit ual -
men te con des pla za mie nt o poste rior de los huesos faci a-
les, da ndo luga r a una defor mi da d e n ca ra d e pl at o .v
mal oclu si on. El ne rvi o infraorbi taro se les iona con Irc-
c uc nc ia . Las fr acturas de Le Fort 11 ra ra vez se ven e n
forma pura.
La [m ct ura de I-R Forl 111 0 d isyu nci n c ra nco fac ial - es
una fra c tura u ric n ta da huri zontalment e a t ravs de las
rbitas. Empieza cerca de la sutura naso front al y se extien-
de posterior me nte para implica r el tabi qu e nasal. las pa re-
des media y lat era l de la rbita, el arco c igo mt ico y la
base (cara super ior ) de la a las pt erigo idcas. Los paci entes
con fra ctu ra de Le Fo rt 111 tambin pu eden present a r una
d efo rmi dad fa ci al y mal -oclusi n. La lesin del nervio
infraorb ita rio se ve con menor Frecuenci a con la fra ctura
de Le Fort 11 1que co n la 11. Una ca ra cter stic a recon oci ble
en las radi ografas s imples es la aparienci a elo ngada de las
r bitas en las pr oyecci on es de Wat crs y tic Ca ldwel l.
A la hora de interpre ta r la Te reali zada por traumat is-
mo fa ci al . proba bleme nte es mejor desc ri bir los huesos
especficos que es t n fra cturados en ca da lado de la cara,
Cua ndo sea a propiado pu ede utili za rse la clasificaci n de
FIGURA 3.41. Fract u ra d e Le Fo rt 1. La Te axial mues-
Ira fra cturas coumi nutas que implican todas las pare-
des de a mbos se nos ma xila res , COII fracturas asociadas
de las ala s pterigoideas (fledlas II t' J.:rtl S ) . Ambos con-
d uct os lac tirnonnsal cs se e nc uen tra n in tc t-rurupi dos
(flt'c/ U/s blancas ), Ambos a nt ros ma xil ares se e ncuen-
tran comple tamente opacificados. (Rvi r nprcso con per-
miso de Gcun AD, Imaging of IIcaJ Trauma. Philad cl-
phiu: Lipplncou Williams & Wilkins: 1994:-156. )
Traumatismo craneofacial 83
FIGURA 3.42. Fractura com pleja nasoctmnidal . Te axial
que muestra una con hund imi ento que implica la
raz nas al llcchu el ermoides ant erior; Ta mbin
existe n frac t ura s bilat eral es dela paredes mediales de la s
rbit as (pumas t/<' Ilt,c1w). con enfisema orbitario bilateral.
les i n Le Fort que mej or desc r iba la di stri buci n d e las
frac tu ras. pa ra ca rcgo rlzar las fracturas complejas.
Fract uras nasoetmoidales . Las lesion es complejas naso-
ctmo lda lcs describen la cons telaci n de hall a zgos que se
ven co mo resu ltado de un golpe e n la zona media de I\ Gira,
cutre los oj()s. Este t rmino impl ica u na ampl ia variedad de
d ifere ntes fra c turas complejas que se descri ben mejor lis-
Iando las frac tu ras cspecficns qUL' se o bservan L' I1 la Te.
Estas les ion es pueden incluir fracturas de la l mina papi ra-
cea: bordes inferior. medial y supraorbitarios: senos fro ntn-
les y cunoidnlcs: tec hos de las rbitas: h lH: S S nasal es y pro
frontal del maxilar; y hueso esfenoides (Fi g, 3.U), Est as
fra cturas se han denominado tambi n orbitocnnoidales o
nasoennoule-orhtales, dada la importancia de lesi o nes
orbitarias frecuentement e asociadas. Pueden ha ber f ractu-
ras de la base del cr neo y del clivus asocia das. Ot ros lmlla z-
gos incluyen la presenc ia de ai re i ruraorbi tari o o irurn cra -
ncal, I\ opacificuc i n de los senos fro ntales y euuoidales. y
L'I hundimiento mcdiofacial. Las f ra cturas nasovuuoid a lcs
pueden sospccbarsc en las radiograftus simples cuando la
proyecci n lat eral muest ra 1111dcspluzarnicnto post erio rdel
uusin. La Te con co rtes fino s uyuda a evaluar la ex tensi n
de la les i n y a locali za r lo!'> r r a g tll L'l lI OS (')SellS qu e pueden
impacta r con L' nervi o ptico () C( 111L'I ca na l,
Las complicaciones de las fra ctu ras complejas nasoct-
mof d ules de penden ele la local izuci n y ex te ns in de la
les i n. Los paci ent es co ul cs loncs lJUL' implican el suelo de
la fosa c ra neal a nterior t iene n pre<.!isp( lski('ma desarrollar
fstulas de LCR dada la elevada frecuenci a de laceraciones
asociadas de la dura . Los nervios o lfato rios Sl' lesionan con
frecuencia cua ndo las 1"111ct1ll11:>O :>OCcxricndcn a la pla ca cri -
hosa. Como se ha mencionado previamente. con [recuen-
c ia se ven lesi ones orbit arias corno co mpone n tes de las
f rac t u ra s nasoeunoidalev. Los gtolx, oculares o los ner-
"j os ptico s pueden verse lesi onados (l0l- Fragmentos des -
plazados de la f ractura de la pared medial de la rbita,
FIGURA 3.43. Radiografa Panorex con fractur as mandlbul arcs btl ut vrnl cs . Se aprvciun cla-
ru mc tuc Iruct u rus del ngulo mandibula r izqui erdo (que se e xt iende d ent ro d e t i ra l. d e UII
1111 110.\1-) y del hcnucucrpo mand ibular derec ho en una ni ca radiografa pa no r mi ca . ( Re impreso
co n permiso de Gcan An. Imaging of Hca d Tra uma. Philadcl phiu : Lipp lncou Willi a ms \.'\.: w tlktns:
IW 4:43 l.)
84 Neurorradiologa
FIGURA 3.44. Fru c t urn c o rn p ue s t u de la mandbul a . Provee-
ci n obl ic ua de la maudt bul u que mue st ra una fractu ra de In
mi ta d po.... tcr-i o r del hcmi cucrp o q ue ....e ex t ie nde <1 n-avs dl..'l al-
volo dentario advacen tv (j lec/ /(/ abierta ), Tambin I..XiSI C' una frac-
t ura de l lu-micucrpo cou u-ala tcra l (/lt-!:/w cen ada) . (Reimpreso
con permi so de Gcan Al). Imaging uf I leed Trauma. Ph iladc lphia :
Lippinco tt Williams & Wil kins: 1994:467,)
Las [ractnras mandibulares sun cx trern ndamvntc Ire-
cuentes en los pacient es con lesin rnavilofucial. Las rad io-
gra fas simples se ut iliza n en la cvnluuc i n inicia l de los
pacientes co n sospecha de ma ndi bul a r, Las seri es dI..'
mandbula incl uyen post cro antcri o r; late-
ral, de Townc y oblicua s biku cmlc s. La Te o la radiogra fas
Pano re x tambin pu eden ut ilizarse pa ra evnlua r 1.1 lesi n
mandibul ar ( I' ig. 3.43) .
Las Fracturas rna ndibulurcs pueden ser simples () com-
pu est as, Las fr act uras simples so!l ms [rec uen tes e n las
rumus y en los cnd ilos , y !l O se comuni ca n extcrn umente
ni con la cavidad bucal. Las fracturas co mplej as so nlns que
se co munican int crnnmcnrc a travs de una envida d dental
o cx rcrna mcntc a travs de una lacera ci n (Fig, 3.44), Las
fra ct ur as del cuer po de la maud ibul a cas i si e mprc son
fr acturas co mpues tas. Las fra ct uras pa to l gi cas ma nd i-
bu la res pueden producirse en luga res de infecci n o ele
ncoplasiu. Las fra ctu ras de mandbula SO Il , con Irccucn-
c ia . m hi plcs o bilut cra lc s . tales frac t urn s impli can
a menudo el cndilo ( Ftg. 3.45). Las fract ura s subco nd -
leas pu eden reconoce rse cu lns ra diogra fa-, simples purcl
signo del a nillo cort ical. un a densidad propi a de la cor-
rica! que se "e enc ima del cuello del cndilo en las radio-
gra fas la te ra les. dado el ej e horizo nta l con el que se al i-
nea el frngtuet u o . Un pa t rn fre cuent e de lcsi u es un a
Fra ctura co nd flca un ilatera l co n una fra ct ura co ntra latc -
ral en el ngulo rnn nd ibulnr. El ngulo ma ndibul ar ta m-
bi n es el luga r ms fre cuente de lesi n a islada , Las frac-
t ura s de ra ma y de la a pfis is co ronoi dcs son ra ra s. Las
fra ct uras a tra vs de la snfis is o de la regin purasinfi sa-
ria son fre cuen tes. pe ro d ifci les de diagnosticar en las
rad iugra l'as s irnplcs . dada lu oricutucin o blicua del
FIGURA 3,45, Fract u ra del cnd ilo mandibula r . A. La radiografa si mple (proyeccin de- TO\\'IlI..' )
mues tra una Imcnun subcon d tleu derecha despla zada (jlt'c/(/ ab cnu }. B. l.a Te axial en UIl pacicn -
It.. difere nte muestra una fra ct ura del c ndil o J I.' II..cho (lec/m u'erta) :,- una fracnu-a pumxiufis arin
asoc iada (J/(' cha ("(: ,.nula) . Esta ltima puede pnsardesupcrcihida con fucili dud cu las ra diogra fas
si mpl es. dado el plano de fractura obli cuo. ( Rei mpre so co n permiso de Gea n AD. Imaging uf 1leal!
Trauma . Phi lndcl phi a : Lippi nco tt Williams & Wil klns: 1994:464,)
plan o de Fra ct u ra. Las fracturas que implica n el complejo
dcn toulvcolar co n frecuenci a pasan desa perci bidas en las
se r ies ma nd ibul ares, y re qu ie re n rad iogra f as de n ta les
int ra ora lcs o cvn luucin con Te. Las fra cturas bilat erales
a travs del ClICIV O mandibula r o las fracturas conminu-
tas pu eden da r lugar a obs truccin de la va a rea po r des-
plazamie nto pos terior de la lengua y del fragmento man-
dibular libre.
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t Enfermedad cerebrovascular
Howard A. ROIVley
Acc idente vascular isqumi co
Bases fisiopatolqi cas delos hallazgos en losestudios
de imagen
Transformacinhemorrgica del infarto
Utilizacindecontrasteen el accidente vascular isqumico
Patrnde reconocimiento del accidente vascular isqumico
Circulacin anterior (carotideal
Circulacinposterior (vertebrobasilarl
Infarto de territorios lirnitantes(divisoriasdeaguas)
Isquemiade pequeosvasos
Infarto venoso
Hemorragia
Tcnicas de imagen en la hemorragia
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia parenquimatosa
Hemorragi a primaria frentea neoplasia hemorrgica
Hemorragia primaria frentea transformacinhemorrgica
deun infarto
Strokc es el t r mino ingl s co rr es po nd ie nte a acci dente
vascula r: Literal ment e es un golpe de una proced en cia no
advert ida . Se t ra ta de un t rm ino cl nico que se a plica a
cualquier agresi n ce re bra l no traum t icu. Los accide nt es
vascula res pueden es tar ocasiona dos pOI' un infarto ce re-
hral (75 %) o por ti ll a hemorragia (25%) , y debe n poderse
di s tin gui r de o t ra s cond ici o nes que ocasionan d ficits ncn-
ro l gicos agudos. El nnrto es u na lesi n permanent e q ue
se produce c ua ndo la perfusi n t isula r di smi nu ve el t icm-
po su fic iente co mo para ca usa r necrosi s , co mo resultado,
cl s icamen te, de la oclus in de la art eri a nu t r ici a . Los
accidentes lsq u mi cos transit orios (AIT) se definen como
la a pa ri ci n de s u o rna-, o sign os neu rol gicos co n una
dura ci n infe r io r a 24 horas , que pueden servir de s igno
de al erta de un infa rt o e n las pr ximas SL' lJ1m mS o meses.
Los AIT se producen a me nudo por la oclusin temporal
de uu n urt c rin nu tri cia. La ltetnorragiu se produce c ua ndo
la sangn..' sale de la pa red a rt eri a l. vert i ndose en el pa rn-
qu ima ci rc unda nte , espac io subaracnodco () venm culos.
El accide nte va sc ula r es la te rce ra ca usa de muert e e n
Estad os nidos, as co mo una calisa pri nci pa l de d isca pa-
cidad a la rgo pla zo e ntre los su pe rvi vie ntes. En el pasado,
el plan.-a mic ru te rapu t ico del acc idente vascular isqu -
mico se ha lim itad o a se r preve ntivo o de sopo r- te. S in
em ba rgo, la a pro ba ci n del trat ami e nto tro mbolt ico int ra -
ve noso pa ra el a cci dent e vascu la r isq u mi co agudo . as
como el desarrollo de frm acos m-uro protecto rex ha mori-
vad o qu e el estud io de imagen r pido y la i nt ervenci n SL' m
unu part e fu nda mental L' U cl untarni c nto de la enfer medad
cerebrovasc ular, El paci ente co n una he morragi a puede
86
te ne r un a ne ur is ma. una mal formaci n vascular u ot ras
patologas, y cada una de ellas conlleva di stint as o pcione s
tcrup ur icns. El ra dilogo ti en e u n impo rt ant e papel e n la
eva luac in in icial de todos los pa ci entes co n acc ide nte vas-
c ular ce re bra l. La selecci n de la t c nica de im agen nuis
adecuada , el rcconocimi cn to de los ca mbios precoces de
isquemia . la diferenciac i n e nt re el accide nte va scula r y
o tra s pa tologas cc re hra lcs y el reconocim iento de los su b-
tipos irnpo rtaut cs de acciden te vascul a r pueden tene r-U11
impact o signi fica tivo sobre el tra ta mien to y los resultados.
Es te ca pit ulo rcvixa la fisi opat ol ogfu del acci de nte vas-
c ular cerebra l, la cronolog a entre los hallnzgos e n la Te."
la RM, los pa trones de oclus in vascul ar a rt e ri al y venosa.
y el plarucami cnto rnd iolgl co globa l pa ra la eva luacin
del pa ciente con un acc ide nte cc rcbro vascul.u:
ACCIDENTE VASCULAR ISQUMICO
Etiologa. A pes a r de los mayores esfuerzos clnicos, e n los
pa c ient es CO Il infa rto ce re bra l IlO se ide nt ifica una ca usa
evide nte ha st a e n u na cua rt a part e de casos, En tre aq uc -
lIos co n un meca nismo conocido. alrede dor (k' dos terci os
de los in fartos so n ca usad os por t ro mbos y un te rci o L' S
ca usado po r mbol os. Los t ru mbos se fo rma n L' I1 luga rc
COI1 nl teraci ouex del endotel i o vascular; cl sicarn cn rc sobre
un rea de ph1ca utcroscl crt ica o una lcera. Una tro m-
bosis de una gra n nrt ci-iu e n el c ue llo puede . o no, SL' r
ca us a de un infa rto d ist al. dependi endo del mo men to de la
oclus i n y de la ci rculacin cola tera l d ispo ni ble. Los trom-
bos de los vasos peque os se produce n con frL'ClICIKi1e n
Enlermedad cerebrovascular 87
EeMO: oxigenacin exuacc rpreatransmembrana(extracorporeal membrane oxige
nationl.
. TABLA 4.1 Di agn sti co diferenci al del acci dente vascul ar
isqumico en funci n de l a edad
Bases fisiopat olgicas de los hallazgos
en los estudios de imagen
las arterias termina les del cere bro, dando cuenta de ah-e-
dcdor de una qui nt a parl e de los infart os (lac una rcs). Los
mbo los pued en ori gina rse e n el corazn, el a rco a rt ico.
las a rterias carridus o las a rt ertns vert ebra les, ocasionan-
do el infa rt o por migrac in d ista l y ocl us in. Obviament e,
ex is te 11 11 sola pa mi en to entre los gru pos con t ro mbosis y
co n e mbolia , dado que la mayora de los mbolos empi e-
za n C0J110 trombos e n a lg n luga r ms proxi mal del rbol
ca rd iovascula r (de aqu el t rmino prctico de e nfe r me-
dad rrcmbocmbl icn ). La vasculit!s . e l vasocspasmo. Tus
coug ulo pat tas. la hipopc rfusi n glo ba l y la trombos is
venosa explica n, cada 1II1O de ellos. un 5% o menos de los
acci dentes vasculares ce re b rales agudos, pe ro es im por-
tant o reconocerlos da do s u d ife rente tra ta mien to y pro-
nsti co. La edad del paci ent e, los a ntecedentes mdicos y
el ti po de accidente vascular ayuda n a es ta blecer las pri n-
cipa les considerac io nes e tio lgicas (Tabla 4. 1).
los oligodendrociu, de la s us ta nc ia bl a nca so n nuis res is-
te nt es a la isquemi a que la s usta ncia gris , pe ro uuubiu
muere n cua ndo so n dcprivadas de muri cnr cs. Las c lulas
b
. I -. . I
que son a ustccu as por nrtcrms pc ncu-a nn-s t lTIl1I1l .1 es o
bien las e n las .'ireas de vuscula ri zac iu fron te-
ri za entre te rrit ori os principales no tienen una va alrcrna-
tivn de perfusin po rello, tien en mayo r prcd isposici n al
infa r to. La lesin ser ms gra ve con nuwrn probnbilidad
e n un pucienre co n u n po lgono de \Vill is iucornpl c to qUL'
en uno co n u na s vas a rteri a les colaterales comph-tns .
1JlIlIlI:J:o.',; en los e.. stud ios ele ('n 1" isquem ia
aguel . La isq ue m ia ocas iona una cascada d e eve n tos a
ni ve l ce lula r que ocas io na n los ca mbios pa tol g k os
macrosc pi cos que se detec tan 1..' 11 10:-' t,.'s ttldios de image n
clnicos. El fra ca so de las bombas de membrana permit ela
sa lida de iones potasi o el influj o sirnult dnco de iones
ca lcio (Ca
H
). sod io (Na ').'" agua en la c lula . Ello conduce
a l ede ma celula r ( ec it ot x ico}, que SI..' observa c lm ica-
ment e co mo un aumen to de l conte nido d e lgua en 1:. \
re gi n afectada. Los cambios ('11 el ccrchrul SOl/ clave
par a entender los s gruvs del in[arn r t! H la Te ." (' 11 la I?M.
Incl uso u n pequeo aument o e n el co nt e nido dv [Link]
causa una cnractc rs t lcn disminuci n de la a tcuunciu e n
la Te , h ipoinrcnsidad e n T I L' hiper-int en s ida d vu T2 .\' cu
im genes de difuvi u. Esteedema t ien e su nui vimocntrc 3
.'" 7 d as posr nfurro. .' cs uuixim 1..' 11 la s us ta nci a gr is. Tam-
bin se desarrolla u n menor componen te deedema ele OI ' j -
gen vasog nico a medida que las cl ulas cndotcliales nuis
resistentes pierden s u in tegridad. ( En conu'as tc. 1.. ,1edema
asoci ado a U Il tumor l.'S principalrncnrc vasog nico y afect a
de manera preferente a la su stancia bluucu: v, Cap tulo 5.)
La inspecci n cuidadosa de las im ge nes Te y RMobre-
ni ela s ent re minutos ." unas POl'IS ho ras despus de la ocl u-
si n va scular pueden d ar c lav es de la les i n isqu rni ca
incl uso antes de ve rse el edema t is ula r mac roscpi co o el
efecto masa. Estos s ignos hipc ra gudos estn n- luciona -
dos prtmm-iarnentc co n los cambios morrol !!il..'os en los
vasos, ms qu e co n los cambios de dens ida d o de sca l en
e l parnquima. En la TC, ocnsionnhucn te puede verse el
trombo agudo en las gra ndes ra mas lnu'acrnucnlcs . lo que
da luga r ni ( s igno de la arteria hi pc rdcnsa ( Fig. 4. 1). En In
RM, la se a l negra norma l de la snngrc circul nn tc 1..'11 el
interi or de la luz (e llujo vac o) SI..' pi erde de
puede quedar sust itti ido por una sc a l a normal producida
por el cogulo o po r el fluj o lento (Fig. 4.2), La pl" [Link] del
vac o de fluj o ) Sl' n ,, ' mcjor de mant.'ra aguda l'n los gra n-
dt' s vasos (cad>l ida, s il"cm, \'asos \"l..'rll..'hrobasi la res, ramas
de la a rte ria ct.'l"l' bra lml.'dia [ ACi\ 1D. La disolud n del CO{I-
gulo y la mejorn de la ci rc ulacinl"ola tL' ra l pUl'lk'1l ol"urr ir
d ura nt e los pri me ros das, lo que puede co nd ucir a l rest a-
blel" miento dd ((\'ac o de flujo )) en las RM de seguimil' lIto.
I SlJuemia aguda d' l a /t CJ\I en l a 1r: ('d(' I IIa llel r U)(' /('
".. ;" Itu y lh?! ,,, id eo lell/iculatlo, La TC re al izada dl..'ntro
lk' las prime ra s 6 horas dI..' la oclusi n de la 1\0\1 pr esl..' nlI
con frecuencia el signo dd ribcte ins ulan), un a borrosi da d
su til pe ro impo rta l1l l.' dI..' las l'a pas gds- bla nca dc la nsula,
ocas ionada por el edl' ma pl'eco/. (Fig. 4.3). Elcdl..'l1la prL' -
coz pUl..'lk' se r m{ls l'\ 'idl' lIh.' 1..'11 el put aml..'l1 en las
p ro.\illKlk' s dc la arteria cc rl..,bra l ml..'di a (sigilO
dc ll.'lk'ma del nclco IcntiCl lladt ). [Link] l:' .\pIIWad( lI1L's de Rl\1
Aterosclerosis
Embolismo cardaco
Coagulopata
Amilodosis
Vasculitis
Trombosisvenosa
Vej ez Adulto j oven
Embolismo cardaco
Aterosclerosis
Abusodedrogas
Diseccinarterial
Coagulopatia
Vasculitis
Trombosisvenosa
Cardiopata congnita
Discrasiassanguneas
Meningitis
Diseccfn arterial
Traumatismo
ECMO
Trombosisvenosa
Pedi tri ca
,11et aboli sm o cereb ral y vu nernbilidad select vn , Las
nl'UrOI1US llevan una vida precaria . El cerebro co ns u me el
20'Yo del tota l del gas to card aco pa ra ma nten er su a porte
cont inuo de glucosa y de oxge no. Dado que el cerebro no
co nt ie ne rese rvas s ign ifica t ivas d e ene rga a la rgo pl a zo
(p. ej.. glucge no. gra sa ). la d isrupci n del fl ujo sanguneo
dura nte linos pocos minu tos cond uce a !a muert e neuro-
nal. La ex te ns i n de la lesin depende ta nto de la durac in
como del gra do de isque m ia. Una d ismi nucin menor en
la pe rfusi n se compensa. inicialmente, co n un a umen to
en la [Link]::in de sust ra tos, pero la les in se co nviert e e n
inevitable por debaj o de u n umbra l c r t ico d e Ouj u ( l Oa
20 mili 00 g d e tej ido/ min, fren te a l fl ujo norma l que es
de 55 mI/lOOg/ min ).
Ciel10s tipos cel ulares y dell'rmi na dus regiones neurou-
na lmi cas presentan lInu vu lnera bili du d selec t iva a la
lesi n isqumica . Ha bitu al me nte, la s us ta nci a gr is recibe
dc tres a cua t ro veces In s n ujo su ngunco que la sus ta ncia
blanca y, po r el lo, es ms probable que pres ent e s ufr imien-
to en co nd iciones de oligoc mia. Algll nl)s de ncu -
ro nus ( p. ej. , las c lulas ce rebclosas lit, Pu rkinje, las neu ro -
nas CA- I del hipocampo) sc Ics iona n con mayor faci lidad
que o ll'as , posibl e me nte uchido a l1l a.''Ures conl' enlra-
dones dc reccptores para los a mino[ldlios t''xcitadores. Las
c lulas del e ndotel io capi la r de metabo lismo ms le nt o ."
88 Neurorradiologia
FIGURA 4.1, Signn de lo, a rt eria hiperdcnsa ,y edema precoz en la Te. t\ las:; hOl";I S povt oc lusi n
~ aprecia 11l1;l el...\,.I(.1a densidad en la porcin proximal de' la a rt eria cerebra l medi a derecha (/\C\ t)
(Jh'l' l uH), Un trombo agudo ocupa la luz. En la nsula tassvrisco). putumcn posterior ( P) y 1.1 mayo!'
part e del crtcx "CM k it el interior de 1" lil1l'a discontinua j sc a precia un a baja a tenuaci n y ti lla
prdida de la diferenciacin !'> ll!'>lalll' i a grts-hla nca.
FIGURA 4,2, P rdtda del vac o d e flu jo. A. A l a!'> horas de la oc lusi n de l a a rt eri a cartida iutcr-
Ita derecha ex... te una pr:nl ida del \'ado de Ilujo e n las ramas de la a rteria car ti da interna y de 1.1
a rteria cerebral media (jIt'c!w.'i " e- n co mpurucin con el lad o izqu ierdo permeable (Jlt-tIIfl.'i abiertas ).
SI..' de sarrolla hiperintcnsidad c n la f'l'g:i n silvinna posterior derecha. ind lcanva de edema P Il ' ( O / .
e n este '1' 2. n. Un corte inferior mu,... ... tru una oclusi n comple ta de l a arteria ca rt ida Interna dcrc-
cha en su seg mento ca vernos o punta clt' I It-c/m), co n u n vaco de Fl uj o normalmen te pres ervado en
la izquierda {JIeclw). Tambin puede apreciarse un untlguo infarto lacu nur pon ti llo.
Enfermedad ce rebrovasc ular 89
FIGURA 4.3. S igno d el r ibe te insul a r . A. Una Te s in con trast e realizada 4 horas de spus de unu
oclu sin de la a rt eria cere bra l media de recha muestra una di.... miuucin de la a tcnnnciu y
una p rdida dela diferenciacin susta nc ia gri s-bla nca en la regi n insul ar derecha. U. Diagrama dt'
1;, nsula en pl anos coro nnlv u'ansvc rso. El crt cx ins ula r, el clu uvu'o y ln c pvula extrema cs ui n
infartados por- 1.1ocl us in de la \ CM (Jh:lw ) ms all de los \"asos lcnticuloc s u-iado.... kucralcx. (De
Tru wit Ct. , ct al. Loss of the insular ribbon: unother earlv CT vign uf acure middlc ce rebra l nrtcr v
lufurct ion. Radl ologv 1990;176:80 1- 806: tuili zado co n pcrrui so.)
en las primeras horas pu eden mos tr ar una prd ida s imila r
de la interfase susta nci a gr is-bla nca y un ligero borra rn i cn -
to de los s urcos e n las re as de infarto. Sin embargo . la
sec ue nci a ms se ns ible para la det ecci n de la isquemia
cere bra l es la de d ifu si n. (JU l ' pu ede most ra r camhios a los
minutos del inicio del infart o , mucho a ntes de qu e la TC
present e los s ignos ms su tiles. La seal hiperi nte nsa e n la
difusi n de la bombill u) preced e a la hiperi nt ensi -
dad en T2, 4UCcl s ica mente se desa rroll a entre las 6 y las
12 hora s t ras el episodio isqu rnico ( Fig. 4.4 ).
Cri bado ele trombosis en la Te. La int e rpretac i n rpi -
da. pero cuidadosa, de la TC es part icularme nte import a n-
te e n los casos d e pa c ie ntes ca nd id a tos a t rata mie n to
tromholt ico ( p. cj .. a ct iva dor del p la srnin ge no t isul a r
[t PA . Se ha comuni cado que la a d ministracin int ra ve-
nosa de t PA e n e l curso de la s 3 ho ras t ras el inicio d el
infarto mej ora la evoluc i n ncurolgi ca, s iempre que se
s iga n lin os r gidos cri te r ios de i ncl us i nv excl us in del
t rat amie nt o . La TC de c r iba do d ebe examinarse pa ra
excl uir a los pacientes co n hemorr agi a ce re bral. co n masas
11 ot ras anomalas esu -uc t urales q ue co n tra indica n la
tro mb lisis. Los pac ient es con ede ma importante en la TC
inicial pu ed en tener un riesgo espe ci a lme nte el evado de
hemorra gia po r rc pc rfusi n. de modo que deben exc luirse
como ca nd ida tos a tra tami ent o t romboltico. Aunque no
existe co nSCI1 S() sobre unas re comenda ciones universa les,
los paci entes con edema que afecta a nui s de un te rc io del
terri tori o de la ACM debe ran excluirse. Algull os cambios
ba sal es ms su tiles, como 1In si gno del ribete insu la r a isla-
do () el edema limitado a l n cleo lc nticul ad o. 110 se co ns i-
dera n cont ra ind icaci o nes pa ra la rro mblis!s. La inves t -
guci n actual sug iere qu e la TC de perfusi n y las t cnicas
RM ta mbi n pueden .... c r tiles en la indcnt ificaci n de teji -
do isq u mlco . pero an sal va bl e ( pe numbra isqumi ca )
para ayuda r a guia r la selecci n lit- pa cientes pa ra el trntu-
mi ento agudo ms alh de las 3 hora s. co n la introd ucci n
c n la p rti c ticn cl nica dc lus int ervenc iones In rraartcriulcs y
de I )S fr macos ncuropror cct orcx,
Secuencias de Cli/, Sill ('11 la isqnemia aguda. Las
secuencias de di fus i n uti liznn u nn Iortua uovcdosu de con-
t ras te t isula r e n la RM pnrn la det ecci n no in vas tva de
en rubios Isq u micos den tro de los minut os s igu ie n tes a l
acc idente vascula r, Las sec uenc ias de di fusi n se adquie re n
a plicando un po te nte gra d ien te (J Ul ' permite obtener im-
ge nes en [unci n de los movimient os microscpi cos (brow-
ninnos) de las molculas de agua . La d ifusin de agua cere-
bra l disrni nuvc r pida mente dura nt e la isquemia a guda ,
re cuperndos e has ta la nor mal idad en los tcj ldo-, infarta-
dos cn el curso de das o scrn nnns. Dado que los movirnicn-
tos aleatorios del agu a se cnlcnteccn e n las reas de isque-
mi a a guda, e l infa r to precoz sc d est a ca C0 ll1 0 1I 1l l seal
brillante en las secuenci as de di fus in , cn compa rncn co n
90 Neurorradiologa
FIGURA 4.4. Edema e n la isq uemi a p r e coz. Se en contr a es te paciente desco nec ta do , xin 1.:0 110-
cen-e el tiempo transcurrido desde d inicio de los En lo-, cortes T2 axiales se detect
edema corno hiperin tensidad y U I1 borramicnto leve de 1( 1... surco... e n el territ o ri o de la arteria cvrc-
bral mcdiu izquierd a. La hipcrt nt cnsidad en la difuxi n y la hipointensidad I.'U 1.,1mapa del coc fi -
cierne de difusin aparen te (ADC) son curactcrf scus del edema chorxlco I.' U la isq uemi a a guda .
Ntese la afectaci n predomi nan te de la nuucra gr i... en la ...qucmia precoz. Estas imgen es sugfc-
rcu que e l accidente vasc u lar isqumico se produjo , a prox imada mente . e ntre las 4 y 8 horas prcvins.
la seal oscura (dcs fas t:) en las rea s nor males, Los pacien -
tes COn acc i dente vascu lar agudo pu eden mostrar cambios
daros e n las sccucnciu-, de difusin horas an tes de presen -
tar cualq uie r a no r malidad e n T2 ec o de es pn I Ptg: 4,5),
Esto pu ed e ser un a man era t il de disti nguir reas isqu-
micas lluevas (hipe ri ntcns idad CTl difusin ) de lesiones ms
a ntiguas (scnl no t-mal o ba ja en secue nc ias de di fusi n).
Medi ant e una serie de diferentes gradie ntes de di fusi n , el
proceso puede cuantifica rs e en forma de un coeficiente de
di fusin aparent e (llfJfJllrel1l t/i/l llshm coe/liciell1 [ADC]). El
ADC refleja el co mportami ento de difusin puros. Hhn..' de
cualquier conu-i bucin T2 s ubyacente Iebri llnnte defi nit i-
\ '0 U " OSCUl "O de finirivo), La adquisici n de secuencias de
difus in se faci lita ut ilizando sistemas Rl\l ecoplanarcs co n
equipos de cs pcciul rapidez. gradientes de mayor poten ci a
y rpida d igi ta lizaci n.
& cuellciw; de inversion-recuperac n co" at enuuc n
de [luidos ([Link]) c!ll fa isquemia. Las secuencias FLAIR
pe r miten realizar u na secue ncia fuertemente potenciada
en T2 del par nq uima , mie ntras que sim ultneame nte
s upri me la se al de agua libre del LCR. Es tas tcni cas
a ume ntan la def ini ci n de los ca mbios T2 en la isquemi a .
El FLAIR no es, en s mismo, mej or que la RM T2 para la
deteccin precoz de la isquemia. pero puede se r de es pec ial
ayud a e n la det ecci n de peque as lesi ones en el crtex y
para la exc lus in de la hemorr a gia subaracnoidca.
Isquemia subagnda y crnica. En la fase su ba guda. el
ede ma ocasion a un efecto masa q ue pu ed e osci la r desd e
un bC JlTamil' nl() s ut iI de Il)ssurcos hasta lIna dc sviacin c..I e
la lnea mcdi a co n llL' rn iaci n dcpcndi endo del
tamari o y c..I c la localizaci(lIl del infart o. Est os cambios pre-
scnta n un l' lIt rc los 3 y 7 d as , desa rroll ndose
post criormen tc tln progresi H) reblandeci miL'nt () tl L'1 n ' rc-
hro (e ncefaloma laci a ), Un posible..' fallo dc las tcnicas de
image n, el ( cfecto nic bla puede e nc o nt ra rse e n las TC
obte nidas d ura nte la segunda se ma na tr as el infarto, cuan-
do d isminuvcn el ede ma y el elec to masa. En este esta dio,
la di sm inuci n en e! cdc ma v la ac umulaci n de protctnus
por la lisis cel ula r se eq u il ibran cu tre s. de modo qlll' la
morfol oga ce re bral y la den s idad del .'u'ea a lcct udn puc-
den apa recer co mo pr ct icnmc ute normul cs en la TC. El
e fe c to niebl a es un p robl e ma mucho menor e n la RJ\l,
dada SlT mejo r capaci dad de discri rninaci n t isul ar; part i-
cula rmente cuando se utili za co ntra ste ( rig, 4.6 ). El edema
o el efe cto masa qu e persi st e ms de un mes pe rm ite des-
curt ar la s imple isquemi a "v debera s uscit ar la sospec ha de
un in furt o recurrente o de un tumor s ubyacente.
En las se manas o meses pos ter-io re s a un i n fart o . los
macrfugc, rea bso rbe n el tej ido muerto, dejand o peque-
as cantida des de gliosis y de cnccfulomu lacia posterior. El
LCR oc upa el espacio previa mente ocupado por el cerebro.
La atro fia de los tract os corticocspinales afecta dos (degc-
neracion walle ria na) da luga r a un a specto encogido del
pednc ulo cerebra l ho mola tera l. Si el in far-to va accmpa -
ado de hcmorm ga . puede verse lu-rn os idcriua macrosc -
picamcrue o det ect arse como se al hipoi nt cnsa en T2.
Se prod uce ensa nc ha mie nto de los su rcos adyacentes y la
dil at aci n ex vac uo del vcntrlculo cerca no al rea infa rta-
da (Fig. .J.7).
Transformacin hemorrgica del infarto
rcpcrfus i n del lecho capilar pu ed e dar lugar,
se cund a r ia mcnte, a hcmorragia macrosn'lpica o micros -
c()pica ha st a en la mit ad dl.' los infart os. EIl la de
los ca sus to ma la forma de una fuga mi cI" osc6pica dc
hemat cs (dia pdes is), Pl" "Ocn mras OG\siolT l.'s se form a U Il
vcrdadero hcmatoma, La di srupci{)fl fsica dc las clulas
dc los endotel ios ca pila res , la prdida dl.'la i.l lItI1l'l'e..'gulad 61l
vascu lar y la anLicoagulacill o Ulili zom.. kHl dl' t rolJ1holt i-
Enfermedad cerebrovascular 91
FIGURA 4.5. Discord ancia di fusin . pcl fusi n en la Isque mia aguda . Esta mujer de 86 aos ron
antecedentes de fibri lacin auric ular presen t una hemiplej a derecha y afasia. L" TC sin co ntras-
le muest ra un a sutil disminucin de 1" a te nuaci n en el putamcn izquierdo, nsula y C<)I1CXvilvia-
no (/lechas) . En la image n po tenciada en T2 . la sustancia gri s cortica l mu estra edema leve, que se
confirma como de origen citot xico en la imagen de difus in y el coeficiente de difusin a parente
(AnC). Las secue ncias de inve rsi n recupe racin con atenuacin de Fl uido ( f L/\ I R) muestra edema
cortical y cs tass en la arteria cerebra l meda. La imgenes ponderadas por perfusin tiempo de
t rnsit o medio (siglas en ingls: MTT) y volumen sanguneo cerebral (s iglas en ingls : Cn V). mues -
t ran una gra n rea de rie sgo. extendi ndose en el lbul o pa ri et a l [de fecto Mr r en lnea discontinua
hlun ca : lesin en difusin que se superpo ne en la linea d isconti nua ne gra). El tejido hipopcrfundi -
do qu e an no se ha infartado se considera tejido en si t ua ci n de riesgo o e n la penumbra isqu -
mi ca . LIS les iones de difusin tiende n a crecer de ntro de las lesion es de perfusi n gr..tH'S circ nn-
dames si no se t ratan. L" Tede seguimient o (CT-f / U) muestra la extensi n del infa rto dentro del
tejido JI.' penumbra ide ntifi cado por la MTT.
cos pueden, todas ellas, contribuir al desarrollo de estas
he morragias. Los pacientes pueden presentar cefalea en el
momento del sangrado, pero co n frecue ncia no se apre-
cian nuevos sntomas, probablemente debido a que la
hemorragia se produce en el interior de reas cerebrales
que ya est n muertas o que son disfunci ona les. El infart o
hemorrgi cn se encuentra confinado a un terr it ori o de
vas os infartados. mientras que la hemorragia primari a no
respeta los lmites vasculares. La exte ns in intraven tri cu -
lar es poco frec uente en la tra nsfor macin hemo rr gi ca ,
por lo que debe susci tar la sospecha de otro proceso (como
una hemorr a gia hi pert en si va o la rot ura de una mal forma-
cin a rteriovcnosa [ MAV]).
El moment o de mxima frecuencia de tra nsformaci n
hernorrgica es alrededor de I a 2 semanas post infa r to .
Suel e man fest a rs e como u na lnea se rpiginosa de hemo-
rragia petequial, si guiendo los co nto r nos de la circunvolu-
cin correspond iente al c rt cx infartado. Es tos puntos de
hemorra gia co n frec uc ncia son parcheados y d isconti -
nu os. En la TC se observa una dbil l nea oca lta atenua-
ci n y en la RM se ve una se a l brill ant e a lo la rgo de la
circ unvoluc i n afcct udn en T I sin contras te, dada la prc -
se nc ia de metahcrnoglobina (Fig. 4.8A). (Se ha n o freci do
expli caciones a lternat ivas pa ra esta se al brilla nte. incl u-
yendo la necrosis laminar o las calcificaciones relaci ona-
das co n el infarto: si n embargo, el aspecto prctico es rcco-
nocer esta image n como caractersti ca de isquemi a . ) El
patrn de pe teq uia l en las circunvoluci ones no se ve en la
hemorragia cerebral primaria. lo cual puede ser de ut ili-
dad para confirmar la criologta isqu mi ca de base de una
lesi n sospechosa. Se puede cons idera r tina pa rte normal
de la evolucin de un in fart o. En presencia de hemorragia
petequial. el tratamiento est controvert ido. pe l-o muchos
neurlogos contin an la anticoagu laci n s i exist e tilla
fue nte emblca bien docume ntada.
L, t ransformaci n hernorr gica m s extensa del tejido
infartado puede dar lugar a l" fortnn cfn de un hematoma
parenquimatoso evide nte. Ahora . la sangre no se li mi ta a
la circ unvo luc i n, pu d iendo formar UIl co gulo indistin-
gu ible de un hemat oma pri ma r io . [Link] gra ndes infartos
cor t ica les tien en un riesgo algo superior de presen ta r es ta
t ransfor maci n , en comparacin con las lesiones limi ta-
das co rt icales o subcort ica les . La tra nsfor maci n hcrn o-
rrgi ca catast rfica tamb in pu ede pro duci rs e tras la
tromblisi s , pnrt icularmcntc cuando se di ficre el tra ta -
mi ento o cua ndo la TC inici al muestra un edema impor-
92 Neurorradiologa
FIGURA 4.6. Efect o niebla e n el in fart o subagudo. A medida que remit en el edema.' el efect o
ma sa . pero oruc s del desarrollo de la a trofia , los in fartos pu eden se r indct cc tablcs en la Te o en la
Rt\ l sin co ntras te. J\ . La ima gen po tenciada en T2 es es en cialmen te normal en las rcgioucs occ ipi -
1.l!j.' S 13 d ia-, despu s de un infarto de la arteria ce rebra l posterior izq uierd a . B. La ima gen pot e n-
c ia da en T I tru -, la udmi uistrac i n de gadofinio mucs u-a la intcnsi ficuci n del crtcx profundo
occ ipita l derecho infart ado (/lecllll ).
FIGURA 4.7. l nfartn cruco. En
una R.\l d v una lnc taut c dv
7 11l1' M' S ('-0 11 nntccvdcun- s d I,.' in-
fa r to nconma l Sl' uprcci n u na
vuccfal omuluvin q u isl ka 1,. ' 11 el
tc trft otio d e la urtcr a cerebra l
media derecha. N ('l tl,.' II "' I,.' 10 :'0 cnm-
bios qui stico.... vimilun-s a l LeR en
todu-, la s scc uc nc ius . incl uvcndo
1,.'11 la d if1lS1C'1l1 y 1,. '11 el coefi ciente
de d ifus in a pa ren te (ADC), co n
gliosis mn ima . Existv una pcrdi-
da dv volumen. ron aument o de
tama o <.1 1.,1vcn u-icnlo homolatc
rul (di latacin L'''' van10 ).
Enfermedad cerebrovascufar 93
FIGURA 4.8 . 11 t. llw r r a }:ia pet e -
qut al t.' inl ellsiril' m.. i()1I d e las
c trcu n voluc.. im u.s e n e l i u rar lo
s u bagudo. A. LI imag en pot e n-
ci ada en TI pn-con travn- mue..11<1
UII I}(" 1"al11 \' IIIe) 1\\ l.' de I(1.... urcov
en cl tcrrltorio de la arteria ccrv-
bral nu-dia derecha . Ilna.. l ' .. ca...a ...
rea... " lI l i ll' " hipcri tucn..a ... d ispcr-
..;:"" a lo largo del cort e indican
re a.. de petequi al o
nccro..i .. laminar (/ le'c'/Ul ,' )' B. l.a
imagen pon-nctuda \ '11 T I mue..
Ira una iutcn... lfk-aci n marcada
dela... circunvol ucionc... 1111 ...
dan' del infurto ..ubagudo.
tnn tc . Ad iferencia de la t ra nsfo r maci n petequial antes
descri ta , los hema tomas paren qui mato sos tienden a pro
d ucirs e de manera m s pre coz, y se asocian con mnvo r
frecuencia con det erioro del es ta do cl nico lid paciente .
Cuundo se observa n hemat omas con fluentes en los es tu-
dios de seguimiento de un infarto, debe nfo rmurs e ele
inmed iato. pu:...st o que el tratamient o anticoagu lante csui
co nt ra ind icado. incl uso en aq uell os casos en los que e!
hallazgo es incidental,
Utilizacin de contraste en el accidente vascular
isqu mi co
Te C(JII contraste , La Tesin contras te cVIltillla siendo la
tcnica radio/c)gicade eleccin para la evaluaci n urgente de
la sospecha de un acc dente cerebral isquem co. Es preciso
un es tud io si n co nt rastc para ayu dar a selecci onar a los
pa cient es. Sirve para descartar la hemorragia. puede dcfi -
nir los patrones y extensi n de la lesi n isqu rnica . mues-
u-a las re as de caicificncio ncs va sculares a nor males
(p. cj.. aneurismas giga nt es) y excluye las lesi ones ocupan-
tes de es pacio. Todo ell o const it uy e una info r macin
import ant e de primera lnea qu e requiere el clnico que se
enfrenta con el d ilema oc indica r una puncin lumbl r,
ci ruga \uscul ar. a nt icoag ulacin. lromblisis , evaluac i6n
card aca u olros tratamicntos. Sin emba rgo, tod as las Te
por acci dentes vascul ares agudos dcbcra n revisarse en la
conso la del escner o cn l'I siSlcma de archivo y co munica-
cin de im genes . pUt. 's to qut.' el es tu di o si n contraste
pucdl'. cn ll gunas rnrns ocasiones, mostrar la nt. ccskhtd de
adminislra r conlrtsll' . Una lesi{m no isqumica , como un
lumor, un lbsCl'SO o un hemat oma s ubd ura l isodcnso,
pueden sospc cha r"Sc en c:I cs tud io s in co nt raste , pe ro defi-
nirsc mcjor con la util i"l. al'i cJ n de contruste.
Los cs tud ios antigu os haban suge lido q ue el contraste
pod n l' sl nr cont ruindictdo en el infarto Cl' l-lhrtl. I lad a n
referenci a a l r iesgo Hgcrun u-ntc au nu-ntado de con vulsio-
nes y otros elec tos adversos so bre el si st cruu nervioso cc n-
u-al. presumib lement e por el efecto t xico del contraste al
filt ra rse a tru vs dc una ba rrera henuuocnccflicn al tera-
da. Sin e mbargo , la nWY0I"Hde cs tox datos se basan e n
estud ios q ue ut il izaban medios de contras te t ni cos. Los
protocolos de Te re ci ent es han utili vud o cmu ra stc co n
se guridad . no s lo pa r-a exclui r t umo r (1 in fccc l n. s ino
tambin para evaluar los vasos (angiogrlfa TC) la irri -
gacin sa ngu nea (TC de perfusi n).
Una ba rrera hcnuu ocnccf l ca iutactu, l..'11 cond iciones
uorrnal cs evita el PlSO de conu-n-.. te a l cerebro. l .a fi lt ra-
ci n de los agentes de contra ste macromolcculurcs a u-n-
v-,de los vasos lesionados da lug.u a la ncumulnc i n local
de yo do, q ue puede verse como u na image n de a lta a re-
nuaci n (contrastada ) del parnquima infartado, La ro tu-
m de la barrera hematocnccfal ica !'ol' cncucnuu en la hase
Iisiopatol gica tanto de la l ra nsformad n hl' 11101Tgk "
como de la captaci n del contruvn- por los infartos. Por
ello. no so rprende q ue cs tos procesos se vean en el mismo
a menudo en comhinaci n. Ud mismo modo
que la he morra gi a peteq uial de las circuuvolucioncs. un
patrn de captacin de cont raste de las mismas (por Teo
R\1) es la evidencia altamente especfica de un infarto sub-
La captacin de conlrasle Li d Ct.' l-l.'-
bral infa n ado detect ada por TC empil'/a dsklTlll' l1 tl',
aproxill14ldamel1le, aln'dedor dc ulla se ma na, con un pico
entre los 7 y 14 d as, adopta ndo con frl'cul' ncil un patrn
4Ut. ' siglll' las cirnlll\"olucioncs y. con I11 l'n or fr,,'cucn cia , las
re gioncs ( r ig. 4.8B). La caplacin dl' COIl-
trastl' Sl' lpn'cl e n cerca dl' la mitad dl' los pa ciL'll tt.'s
du rant e la primcra se mana en alrl' lk lior li l' do s ll'reos
de ellos ent re la primlr a." la clIa rta Slnw nas. A me d ida
q ue St. desarrollu Iu glios is y St. ' rl'para la harn 'ra hcmal o-
encefli ca, atell llndose c:1 l"elll l l'asl l' , qu e dl' sapart.'cl'
all"t.'dcdor los 3
94 Neul0rradiologia
l/U eo" contraste. La mayoria oc los co menta ri os re s-
pccto a la cs u-utvg in. lisiopato logta y pa t rones de ca pta-
cin de: contras te que se: ha n hec ho respect o a la TC so n.
po r lo ge nera l. vl idos para la RJ\1. Los agen tes de contras-
IL' intravenosos con ga doli nio so n muy bien tolerados por
los pacient es con un accidente vasc ular, pudiendo aportar
una in formaci n valiosa que no se cons igue co n la RM sin
co nt raste. La cstusis de gadolinio en el interior de los vasos
o la fuga de cont raste a travs de lIIW burrera hc rn ntoc ncc-
flica altera da acorta el tiempo de relaja cin T I de los pro -
tones adyacentes , lo LJUL' uc asio na 1II1a lu pc riru c ns ida d
(i nte ns ificacin por con u-astc) en T I . Del mismo modo
que con la TC, es obliga torio realiza r una secue nc ia RM
sin co ntraste a ntes de ad mini st rar es te l timo. dado qu e la
he mor ragia s uhaguda se p rc scntu hipe r-i n tensa en T I.
(Es to se ti-a ta r en la secci n de Hcmo rragi av . ) Adems .
u n holo ln t ru vcnoso de co nt rustc puede ser ca pt ura do
din micnmcnt c uti lizan do t cnicas oc imagen rpi da pa ra
producir un a seri e de im genes tic perfusi n. con el obje to
de ident ificar las regio nes isqumicas,
Durante la primera se ma na sude verse en la RM un a
in teusifi caci n ln u-a vnsc ulur e n el territor io infartado.
Esto pu ed e es tar ca us ado PO] ' el Fluj o l ent o o por la vaso -
d ilatac i n que o ri gina un es ta ncamien to del gadoli nio ,
probabl ement e ta nt o en las venus co mo en las a rt er-i as. El
patrn de int ensifi ca cin vascula r puede det ect arse a los
minutos de la oclus in a rteria l. Se aprecia en la mayora
de los in faru, cort icales L'1111'l.' I 3 das , resolvi ndose
alrede do r lid d cim d a . El tronco proxima l a las a rt erias
oc luidas 11IS dist a lmen te los cana les co rt ica les lcpio-
me n ngeos se encuent ran implicados de manera ms pro-
m incnu- ( Fig. 4,9 ), El rea de i n tcnsific uc in vascu la r
pu ede ex tenderse 111 :ls alh de la hi pe ri nt cs idad '1' 2, indi -
cu ndo , posiblc rucn tc, e l rcc lu ta mie ruo de c irc u laci n
enhue r-a! e n el l mite de la isquemi a . La irucnsi ficac in
mcu lngca . correspond iente a un a meningiu s v la inrcnsi -
fi cncin d urul que se aprc cu en el postopcratorio pueden
simu lar supe r fici alme nte un a inte ns ificaci n in tra vascu-
lar, pe ro la di ferenciaci n deb era resu ltar obvia conside-
ra ndo el co ntex to clnico. La in tcnsifl cucin RM intrnvas -
cu la r a yuda a id ent ifi ca r los accidentes vasc ulares de
manera precoz, indica la de un a disminuci n
de fluj o en ese mome nto, sir"[Link]..' ncr un hullu zgo ho mlogo
en la Te.
La intensi ficacin parenqui ma tosa en la RM se produ-
ce de una manera simi lar a como lo hace en la TC (en los
mismos la psos de tt ernpo qu e e n los rast reos con medi cina
nucl ea r de los infartos ce rebra les, ut ilizados en el pasad o).
Pued e ocu rri r tan pronto como e n el pr imer da , pe ro ms
habit ua lmente se produce despu s de la primera se ma na .
momento en el que la inten si ficaci n intravascul ar se des-
vanece ( Fig. 4. 10). La rcperfusin tr as la tromblisis puede
dar luga r a una intens ifi cac i n precoz. Prcti camente.
todos los infa rtos corticales se intensifica n e n la RM a las
2 sema nas , Elstcr ha res umido est os halla zgos co mo s u
Regla de los tres : la int ensi ficaci n pa renquimatosa en
la RM ti en e un m ximo a los 3 das, hast a las 3 se ma nas y
se resuel ve e n 3 meses.
Los t iempos de las imgenes e n las explo raci ones TC y
RM en el infa rto cCT-cbral se resu men en la Ta bl a 4.2.
Patrn de reconocimient o del accident e vascular
isqumico
La Famil ia ri za ci n con los pri nc ipa les te rritorios vascula-
rcs pu ed e ay udar a d ist ingui r entre el infart o y o tros pro-
eL' SOS patolgicos. El/imillg y la localizacin debe ran ser
compa ti bles COI1 los ha lla zgos de i magc n , y lodos ellos
dcbcrfnn ser coheren tes con u na d istribuci n vascular
conoci da . La locali za ci n del accide nt e HO es necesaria-
mente sin nimo de foca l. Un evento isqu rnico pu ed e
ca usa r u n pa tr n de les i n d ifusa (lesi n hip xico-isqu-
mi ca ), mult ifocal (vasculit is, embolis mo) o focal (e mbolis-
mo ni co o trombo ). Lo s vasos que ocasi ona n el accident e
vas cula r pu ed en se r gra nde s o pequeos. y pueden en con -
t ra rse e n el te rrttoro a rteria l o e n el ve noso . No e xiste n
FIGURA 4.9. Es tas is y rt.. -a lc c
Int ravascular en el infarto agu-
d o . Imge nes T I posco ut r us tc y
d e inversi n rc cupernci n co n
a tenuac i n de Fl uido ( r L\ I R) en
u n infart o agu do (k la arteria
cerebral Il11'J ia (ACi\1) izquierda.
En T I so n evi den tes el borra-
mi ento leve d e los su rcos y la
in tensifi caci n prominente de las
ramas s ilvia uus (k la ACM (fle-
chas ). Como puede a preci a rse. la
FLAIR puede most rar stnularcs
si gnos va sculares de cs tas is. tnn -
to a n te s CO Ill O des pu s del con-
trast e . La in tc n vi fic uci n inu-n-
va sc ular se ve cls icn tu c u tc slo
durante los primeros 10 d as Ira s
el accident e vascular;
Enfermedad cerebrovascular 95
FIGURA 4.10. Evoluci n de la hemorrngi a pcn-qulal y de la iut cnaifi cuci n pnrcuquhuutos a .
JIl1gl ' Il l' S potenci adas en TI preconuuvtev posconuuct c L'll ll l1 i nfart o corti ca l dela a1"ll'ria s ih in -
na ivqu tcrda. I . CIS estudios en fase aguda CA .'" B) muestran un a nnn cfncci n no lll' llll llT,igil'a (/lcllto.,
r ,("{( / -' ;) co n i ruc nvi flca ci n co rtica l prominente (B. /lcc//(/s curvndas v. En el "'q! lI i lll i l' lI l l1 a 111 ...
2 IlI l ' Sl ' S (e .," n i SL' nprecin hcmormgta pe teq uial C/ 1c,c/w., ubertus y disminuci n dI,.' la inn-n..llicn-
ci n parv uq uinuu oxa ( 1).llt'c/ws curvada.c). La i tvn xi fk-nci n pa n.. -uquinuuo.... ... 1.' 1"1.' ...111. 1\ l ' e-u
3 I1\ I.'Sl .. .
96 Neurorradiologia
t TABl A4.2 Evolucin t empor al de la imagen
tr as el infa rt o cerebral
Tiempo Te RM
Minutos Sincambios Ausenciadevacodeflujo
Intensificacinarterial
(das 1101
Difusin: altaseal
2-6horas Signodela arteria Tumefaccincerebral (TlI
hiperdensa
Signodel ribeteinsular HiperintensidadT2sutil
612horas Borramientodelossurcos HiperintensidadT2
+/- disminucindela
atenuacin
12-24horas Disminucindela HipointensidadTl
atenuacin
37das Mximatumefaccin Mximatumefaccin
321dias Realcedelas Realcedelas
circunvoluciones circunvoluciones
(pco:114dasl (pico:321diasl
Metahemoglobina petequial
JO90dias Encefalomalacia Encefalomalacia
Prdidadel realce Prdidadel realce
Resolucindelasangre Resolucindelasangre
petequial petequial
in fart os ra ros: si no se aj us ta a UI1 te rrit ori o vascular,
ca mbia el diagnstico di feren ci al ( Fi g, 4, 11),
La rel acin dc la a nat oma vascu lar co n la neu roa na to-
ma fun cional es el ncleo de la coe1acin cli ni corradio-
lgica en el acciden te vascular; Cl sica me nte, los infartos y
la AIT se dividen en ant cr iore;'tt crr itOli o curot tdco) o pos-
te riores (terri torio vert ehrobasi lnr). Se ha demost rado que
los paci e nt es co n isquemi a en la ci rc ulacin a mc ri o r se
benefi ci an de la cn da rt crect oma ca ro tfdca cuando lmv
un a esten osis de la ca r t ida de. por lo men os. un 70% e n
co mpa racin con S ll di metro normal. No se ha demost ra-
do qu e la c iruga sea ben eficiosa pa ra los pa ci ent es co n
grados menores de estenosis cnro udea o para aq ue llos con
AIT de los terr itorios posteri ores, que ha bitu almente rcc i -
ben tra tamient o mdico (p. ej . un ticoagulaci n), La isque-
mia del territor-io curo t fdco puede ca us ur ca mbi os vi suu -
les, a fas ia o dfi ci ts scnsh ivo motorcs ocas iona dos po r
lesin re tinia na, cort ical o subconical. Los acci de ntes ver-
tcbrobasilares ca us a n. co n mayor probabi lidad. s ncope ,
a tax ia , hallazgos en los nervios cra neales , dfici ts visuales
homn imos y sntomas faciales opues tos a los del cuerpo,
Un dfi cit dudo pu ede predeci rse por la ropogra f'a fun cio-
nal conoc ida del c rt ex y de sus conexiones a tra vs d e la
c psula intema (Fig. 4. J 2).
FIGURA 4.1,. Gliohlasloma q ue si mula un in farto. A. Corte a xial T2 q ue rnue stru edema priuci -
palmcn tc a nivel del territ orio de la a rteria ce re bra l rncdiu de rech a, a u nque co n afectacin udicio-
na l de la regi n me..'dial del l bul o rcrnporul , tla mo y reg iones pc rlau-ialcs. B. COl1c corona l T I pos-
cont ra ste que muestra re as undula res . pa rc head as de in ten sificaci n e n los ga nglios basales y en
las regiones pcriventriculurc s (Jlecllll s ). Incl uso con u na presen tacin cl ni ca caracterfsrica de un
a cci dente vascul ar; In d istribucin no vasc ulary el patrn Lit' intensificac i n a t pico excl uyen dcfl-
niti vumcnt c el infart o L-OOlO proc es o subvncente. Cua ndo persiste la duda . por lo general. Jos es tu-
dios de imagen de seguimiento darn el di agnsti co.
FIGURA 4.12. IInmlnculo . Una secci n corona l a travs Li d cr-
le.' prcccntral ( mo tor) represen ta la to pogra fa del lado o puesto
de l cuerpo. Las rea s concernientes a la mano y a la ca ru tie ne n
una irriga ci n co rrespo ndiente al territorio de la a rteria cere bra l
media . mientras que' 1::1pierna correspo nde al te rr itorio de la a rt e-
da cerebra l anterior. ( De Gilman S, \ Vina ns SS. Mantcr &: Ga tz's
Essc nuab, uf Clini cal Ncuroanatomy &: Neurophysiologv, 6." cd .
Plul ndcl ph a: Davis. 1982; ut ili zado con permiso. I
Acontinuaci n. se revisan los patrones de lesin obscr-
vatios tras la ocl us in de gra ndes a rterias en las ci rc ul a-
ciones a nterior y posterior. de la s peq ue as arterias e n
cada regi n y de los ca nales ven osos de la dura .
Circulacin anterior (carot dea)
Artt'ria cnrt ida interna La enfermedad trombo-
embolica en la ACI pue de ocasionar AIT o infarto en sus
ramas \ CM o a rteria cere bra l anterior (ACA) o en la ZOI1::l
de vasc uluri zact n fronteriza entre a mbas. La oclusi n
emblica de la rama oft lmica de la ACl puede ca usar un a
ceguera monoocular tra nsit or ia (a maurosis fugaz). Ant e
alguno de estos patrones debe ind icarse un es tudio de ima-
gen de las arterias ca r tidas. La extensin y dist r ibu ci n
de la isquemia observada depende del t iempo de la ocl u-
sin, del grado de oligoemia y de la ci rc ulacin colatera l
disponibl e. Ocasional ment e, se enc uent ra una oclusi n
completa de la arteria ca r tida en pacient es as into m ticos
con tina circ ulaci n colate ra l bien desa rrollad a.
La enfermeda d ntcrosclert ica cercana a la bifurcaci n
ca ro t dcu L'S n..-spo ns ublc de la mn yo rfa de los eventos
isqumi cos en el territ orio de la Ae l. La diseccin art erial .
el tra uma tismo, la di s plasi a Iibro rnusc ular, la es tcnosis
por compres i n tumoral . la radiot erapia previa so bre el
Enfermedad cerebrovasculaf 97
cuello y las enfermedades de l tejido co nj unt ivo tambin
puede n ocasional"una es te nosis si gnifl catfva de la cartida
(Fig. 4.13). Los efectos hemodi nmicos empiezan a verse
cuando existe superio r al 80% en el rea. o
una reduccin al 60% en el dimet ro. Las lesiones
que ocasiona una es tenosis menos gra n ' puede n, sin
embargo , llegar a ser si ntom ricns cuando act a n co mo
ni dos para la formacin de trombos o cuando exist e hipo-
tensin. Los es tudios han demostrado un claro beneficio
dc la en darterectoma e n los paci en tes sinto mti cos co n
es tenosis superiores al 70
o
m. pero no en aq uel los con es te-
nosis inferiores al 30%. En mu chos centros se utilizan, en
la act ualidad. los st ents carot dcos en vez de la ciruga,
es peci almen te en los pacientes de alto riesgo.
El cri bado no in va si vo de las art er-ias cart idas puede
rea lizarse ta nt o con ecograa. angiografta R,\1 o
a ngiograf'a TC (ATC). La elecci n tic la t cnica depende de
la dis po nibilidad de personal y equipos. L" sensibi lida d y
la especifici dad para cada una de estas t cnicas son tan
elevadas co mo del 85 al 900/0. Est as tcn icas ident ifica n de
manera no invasiva a los pacientes co n en fermedad heme -
dinmi camente si gnicnuva que deb eran remiti rse para
ser some tidos a angiogra f a co nvenc ional o direct amente a
la i ntervenci n. La ecografa es el mtodo de cri bado utili-
zado co n mayor frecuen cia en la mayora de ce ntros. Tiene
la ventaja dc ser port t il y dc ser ms barato, pud ie ndo rca-
li za rs e e n paci ent es co n co nt ra ind icaci o nes para la
RM/ARM. La ec ogra ra es ms dep en dient e del operador
que la ARM, y es inca pa z de eval ua r co n Fi abilidad las por-
cie nes de la ACI dist al ce rca nas a la ba se del crneo. La
ATC proporci o na una excele nte visuali zaci n. desde el
a rco ar t ico hast a la c irculac i n hura cra ncal. pe ro co n
el peque o riesgo de la toxici da d por contra ste y la exposi-
ci n a la radi acin. La ARM puede evaluar todo cl curso de
la cartida, pudiendo realizarse de manera r pida , en con-
j uncin co n el est ud io de del cere bro. Resu lta una t c-
nica parti cularmente buena pam el cri bado de pacientes
ped atricos o ancianos. en los que la angiografta co nvcn-
cional puede ser tcn icamente ms difcil.
La angiografa selectiva de la arteria cartida comn
si gue siendo el patrn oro pa ra la evaluacin caroudea
previa a un procedimiento, pero est siendo des plazada
pOI' los es tudios no invasivos cn muc hos ce ntros. El estu-
dio debera cubrir al co mpleto la \ CI. incluvcndo las por
clones cervical y craneal. l.a eva luaci n de los segment os
craneales inaccesibles quirrgicarnemc {petroso, caverno-
so y s upracli noideo) es precisa para excluir la est enosis
int racra neal de alto gra do () las lesiones en - t ndern- que
pueden co ntraindicar la cndart crec to nua.
J1rteria cerebral anterior. La bifurcaci n term inal de la
ACI corresponde a la ACAv a la ACM ( I' ig. 4. 14). La ACAse
divide e n tres subgrupos: las ra mas mediales Ient cu loes-
triadas que irrigan las porci ones ce nt rales de los ganglios
basales, las ramas pericallosas quc irri ga n el CllCI-pO ca llo-
so y las ramas hemisfricas que..' irri gan las caras med ial es
de los lbul os fro nta les y pari etal es (Eig. 4. 15). Cerca del
5% de los infa rt os afec ta n a la ACA.
Las ra mas lcn ticulocsuiadas pcn eunn la sus ta ncia pcr-
[ora nt e a nte rior proporc ionar Irrlgact n variab le a la
cara a nteriolnfe ri or de la c ps ula inte rn a . del puta mcn ,
98 Neurorradiologia
FIGURA 4.13. Enfer med a d carothlea . A. Ateroscleros!s. Visi n la teral de la bifu rcaci n camtfdca
me diante au glograffu d igital de sustracci n convencio nal. Hay un a di sminuci n de l di metro de la
a rteria ca r tida interna proximal (ACI) UleclUl }del 60
t
Vo, aproxi ma damente. en comparaci n co n su
cal ibre normal en el segmento su peri or; CCA: arteria ca rt ida comn; ECA: arteria ca rt ida cxtcr-
na y sus ramas. U, Aterosclerosls. Proyecci n latera l co n m xima inten sida d a part ir do un an glo-
Rl\'l con secuencias de tiempo de vuelo bidirncnsional cn el mismo paciente, que muestra un pat rn
IIl UY similar de intensificaci n relacionada l'OI1 cl Ilujo . C. Diseccin caroudcu con una oclusin a fi-
lada en la ACl ju st o por encima de la bif urcacin. n. l mngcn pot cnciu du e n T I de una diseccin
caroudca en otro paciente . que mue stra el s igno de la med ia luna mural.., indicnt lvo de 1.1pre sen-
da de un trombo Inun mura l en la porci n pctro...a de la Ae l izquie rda (jledUl). Aprcese el calibre
normal del vaco ele Flujo y la escasa ca ntid ad de grasa que rod ea a la I\ CI derecha normal (fh'cl UI
ab ierta ). E. La ccografiu ca ro ttdc a muestra la placa ca lcificada COIl sombra acst ica (jleclUls) . es te-
nosis vas cu lar y ensan ch amiento de la on da de veloc ida d de Fl ujo tcntre las !JlII/IlIS dc.'/lc.'clUl} en un
t.';:IS O de at crosclcross. F y G. ATe de una diseccin carotfden con un se udoaueurlsma. Las im ge-
nes originales ( F) mues tra n una leng eta (/lec/w}) blancas} entre la luz orig ina l cs tcnosada y el scu-
doaneurisma s ituado medialmen te. L'l. S reconstrucciones bidimen sionales ; l muest ra n una bifur-
caci n ca ro nde a 1101111al y un sc udoa ncurisma en vuel ta de calcet n (/leclw /If!gra) .
FIGURA 4.13. (0)111. )
Enfermedad cerebrovascular 99
globo pal idc. ca bczn del ca nda do y porci ones del lupo tla-
mo y del quiasrna ptico. El mayor de es tos vasos irt-ign la
ca beza del ca ndado y la regin a nte rio r de la c psula inter-
na, conocindose como a rt eria recurrente de Hcubncr. El
infa rto del terri tori o rnedal len uculoes tr ndo puede ca n-
sa r problcrn us en la producci n del ha bla (a fasia mot ora ).
debil idad facial y al tera ciones del humor y del j ui cio.
CeIT1 de la salida de las ra mas le nt icul oes t ri adas , las
ACA se in te rc o ne cta n medi ante la art eria comunica nte
a nte r ior". Cada AC/' asciende dando ramas pa ra el polo
fronta l (a rt erias orb itofronta les o fro ruopolarcs). Las ACA
termina n corno una bifurcaci n. da ndo lugar a las ra mas
pct-ical losa (infer ior) y calloso marginal (supe r-i o r), Es tas
art erias corren para lelas al cue rpo ca lloso de delante atr s,
irri gando el c rt cx medi al de los lbulos fro rua l y pa riet al .
Como su nombre indica. la art eria peri cal losa s igue s u
curso alrededo r del cuerpo ca lloso. irrigndolo. Los pa t ro-
nes a na t micos de las ramas de la ACAson bastante vari a-
bies de un pacien te a otro, de 1110do que alr ededor del 10%
presenta n ica rnc ntc una rama pe ri call osa q ue h-r-i gu
ambos hemisferios : una ACA - a zigos- ( Fig. 4. 16).
La lesin u ni l at eral en las ramas hemi sfri cas de la ACA
ocas iona preferentemente de bilida d de la piern a en el lado
opuesto del cuerpo (Ta bla 4.3). Los infa rtos bilatera les de
la ACAocasiona n incont inenci a , as corno un est ad o vigil,
pero a ptico. co noci do co mo mutismo ac in rico . El infar-
to del cuerp o ca llos o puede ocasional' un a variedad de sn-
drom es de descon exin intcrhcmi sf rca.
Arteria cerebral media, La ACM irri ga ms ca nt idad de
tejido ce rebral qUL' cualquier otro vaso irurncrancul. y es la
loca lizaci n de, por lo me nos, dos te rcios de los in fart os .
Es el origen de las rn mus la tera les lcnt icul ocsu-i ndas . que
irriga n la mayor part e de la regi n de los g.lI1g. lios basales,
y de las ra mas hemisfri cas. 4LU;' irrigan la superficie ccre-
bra l Ia tcral (Figs . 4.4 y 4.17).
Las ramas la tera les lcnt iculocs u-iadas surgen de la A C ~
proxima l como numerosas arterias pcrforumcs terminales
que S l.' d is u-ibuvcn en el putamcn. glo bo plido lurcra l.
mi ta d supe r ior de la c psula inte rna ." corona ra di a ta
adyacente, as como la mavorc del ca ndado. Ha bitu al -
mente . las lesiones vasculares aisladas del globo pl ido o
del putamcn so n as intorn ticas o a fcctan nl ton o muscula r
conu-ala rcra l v al control mot or. LlSlesiones dcln cpsula
interna o de la corona rad ia ta pueden ocavionur dficits
mixtos scnslt tvomotores en diado Oplll."stO del Clh,'I-P<} , La
int errupci n de las conexiones \'isllalC' s con el ncleo gcni-
c ulado lat e ra l da luga r a un t ipo s util de hcuuauopsia
homni ma. Ra ra mente, la va del Iascfculo urcunro desde
las reas del ha bla de Wcrni ckc y de Broca puede infa rtar-
se de manera selec tiva . da ndo luga r a afasia de conducci n
(inca pacidad para re petir () lee r en \ ' O Z alta, a pesa r de la
preservac i n de la conversaci n o de la flucnciu).
La ACM descri be una asa lateral a t ra vs de la ns ula.
donde se bifu rca o se trifu rca en sus rumas cort icales
mayo res (Fig . 4.14A). La pro pia nsul a es t..} irri gada por
ramas hemi sf ri cas . 110 por las millas la terales lcnticuloes-
t ri adas . Cua ndo se ocluye la ACM cort icn l. es ta rcgiu
insu lar no tien e ninguna poten cia l circulaci n colntcrnl . fo
que proba blemen te explica la prec o z apa rici n de ede ma
que da luga r al signo del t-i hctc insula r (Fig. 4,3). Las
100 Neurorradi ol ogia
FIGURA 4. 14. Angio del polgono de WiIlis normal .y de s us ramas . A. La proyecci n un te-
t-ior (coro na l) mu estra las arter-i as cartidas inte rnas (ACI) normales qu e se bifurca n dando las
ra mas iruracrancalcs correspondient es a la arteri a cerebra l a nterio r y la arter ia cere bral medi a . La
a rteri a basl lar v la s ramas ccrcbelosas se proveern po r debajo (f lecha). La urt cri u comun icu ntc
a nterior es muy corta en es te paciente (J h 'ha abierta ), n. La proyeccin latera l mu est ra un a nic a
arteria co munica nte pos te rio r ( P gra nde. que conecta las ci rculaciones a nterior y post e-
rio r: Se muestran clara men te 1'1Sra mas c C" CIX' I IS:'1 superior y la cerebra l post erio r de la art eria basi-
lar: C. La proyecci n submeruo- vrt ex destaca 1" rel acin de los princi pales vasos del pol fgon o de
Willis. S,,, ven mi rando hacia a bajo las ACI y la a rt er-ia baxilat; De nu evo puede verse una (mica arte-
da co munica nte post erior (flec/lll ). Proba blemente. la cot u ruln teral es hipoplsica . Las cerebrales
a nteriores se proyectan entre las ACI (JImi as de /lt,cllll).
ru mas hemis f r-ica s a nteri ores de la ACM irrigan el extre-
mo a ntc ro la te ra l del l bul o tempo ral (a r te ria t empora l
a nter ior), el l bulo fro n tal (arteri as opcrc ulofront alcs) y
las ba ndas se ns it ivas y m o t oras (a rterias del su rco ce ntral),
l.a s ra mas hemisf r icas post eri o res de la ACM irri ga n el
l bul o pari e tal por det rs de la banda sens it iva (a rte ri a
post eri or pari eta l), las rea s post c rol nt cralcs parietales y
la te ral es occi pita les (urtcriu a ngu lnr) y la ma yora del
l bul o temporal (arteria posteri or temporal ).
La oclusin de las rumas ACM a nte riores del hemisferio
dominant e ocasiona n afasia mot ora (Broca ) en la que pe r-
manece int act a la compre ns i n. Las ru rnns poste riores del
hemi sferi o domina nt e irri gan el rea de Wern cke y oca-
s io ua n u na afasiu de pe rcepc in c ua ndo se oc luye n. La
oclusi n de la ra ma temporal posteri or pue de int erru mpir
las ra d iac iones pt icas , ocas io na ndo d efec tos d e CUl11pO
hom nimos co rn ralut cralex. La impli caci n de la c irc un-
vo luci n precen n-a ! de cua lquie ra de a mbus he mis ferios
(ba nda motora) ocasiona debi lidad co ru rnlntcrnl que afec-
ta a la ca ra val bra zo , mas qu e a la pi erna ( Fig. 4. 12), Se
prod uce prdida sens it iva cort ica l contra la tera l cua ndo se
a fec ta el c rtcx prima ri o o el crtex dc asociacin sens it i-
vo, por detr s del su rco ce ntral. En el he misfer io derecho
no domina nt e. los infart os de la ACM pos terior suelen oca-
s iona r defect os ra ros en las ca paci dades visocspacialcs y,
en ocasi o nes . e l o lvido (o la fa lta de reconoci m ien to ) del
hcmicucrpo izqui erdo, La oclus in co mpleta de la ACJ\.l
ms a ll d e las ramas lcnt icul ocs u-udus ocasi ona una
combina cin de es tos dficit s: hcrnlparesia facia l y COl -pO-
r a l cont ra la tc ra l. d efectos del ca mpo vis ua l y a fas ia de
omis in o glo ba l, dependiendo del hemisfer- io a fec ta do,
Tambin pued e producirse debi lidad de las pi ernas cua n-
do se ocluye la ra z de la ACM, dada la a fec taci n de la c p-
sula intern a. Est as relac iones se resumen en la Tabl a 4,3.
Circulacin posterior (vertebrobasilar)
Arterias vertebrales , Las a rter ias ve rte bra les suel en ori -
gina rse de las arte r ias s u bcl avias , asce nd iend o direc ta-
ment e dent ro d e los orificios transve rs os de C6C3, gira n-
do bruscamen te a t ravs d e C2 y C1 ha c ia el a guj ero
magno, unindose e n la localizaci n a nte rior a la mdula
Infart o del rea
de la pierna
Lugar de
la oclusin
FIGURA 4.15. Oclus in de la arteri a cere br-al ant er-io r- CACA) .
L\ ocl usin de la ACA ocas iona el infa rt o del c rtcx fro nta l pa ra -
med ia no responsable de las fun ciones motora s y sensitivas de la
pierna contrulutcral (rea sombreada) . Si la ocl us in es bllarerul.
pu ede verse tambin incont inen cia y mut ismo aci u tico. D ~ Pal -
te n J . Neurologica l Dffcrc nt fnl Dia gnosis . New York: Spr-i nger;
1996: util izado con pcrmiso.)
baja , fo rma ndo la a rt e ri a basil a r (Fig. 4 . 18 ). La es tenos is
at croscl e rtui ca s uele a fec ta r a las art e ri as vertebra les e n
s us o r ge ne s. pud ie ndo a fec ta r a la art eri a bas ilar en un
segmento de lon gitud va ri a hlc. La es te nos is de la po rc i n
ce rvical de las ve rt ebra les puede estar ocas io na da po r la
co mpres in de os tcofltos uncovc rt cbrulcs. El giro brusco
de la ca beza (p. cj .. a cc ide ntes de tr fico ) puede est ira r las
a rter-ias vert ebral es a nivel de CI-C2 y ocasio na r la d iscc -
ci n a rteria l. Cualq uie r a de es tas cond icione s pueden
ca usa r isquemia vc rt c bro bas ilur po r meca nis mos c mb li-
cos o trombt icos. La a rui coa gulacin y los un riagrcga n-
tes plaque tarios s igue n s iendo la base de l trata mie nto de
la isquemia vc rt cbrobas ila r; La a ngioplast ia y la a plica-
ci n de steuts son fa cti bles. e n ocasio nes. pa ra la cor rec-
ci n de les io nes a terosclcr u cas . pe ro ha bitua lmcnte se
reserva n para los cas os graves refra ct a rios a l tra tami e nto
mdico,
Arteria basilar. La a rteria basilar es t formada por la
unin de las a rter-ias ve rt eb ra les. A medida que asciend e
ent re el clivus y el t ro nco enc eflico, enva gra ndes ramas
ha c ia el ce rebe lo, y pequeos vasos perforant es ha ci a e l
tro nco ence f lic o. La ba si lar acaba e n s u bifu rca ci n e n
las a r te r ias ce re bra les post e ri o res , j us to por e nci ma del
tcntcro del cerebel o. La ocl usin de la propia art eri a ba si-
la r s uele se r rpidame nt e fa ta l, debido a l infarto d e los
ce ntros respirat orio y card aco en la mdula. La ocl usin
de las arterias pe r fo ra nt es ter min a les procedent es d e la
ba s ilar oca s iona n infartos foca les del tronco cerebral, que
suel en ma nifes ta rse como d isfunciones de los nervios cra-
nea les, a ta xia, so mnolenci a y dfi cit s se ns itivos o mot ores
Enfermedad cerebrovascular 101
r
FIGURA 4.16. In fa rt o hcmor r gfco . LATexin conuu sn- muest ra
un infa rto hcruortgico e-n la d i... nihuviun de la nrt ctia ccrchra l
a nt er-i o r (,\ CA) bil a teral </lccJw.\) . S l" tn ua ba de 1111 acckk-ntv \'as -
Ol la r cmblicn que. pro bnh lcmctu c. (Jl h l."f'j una ,\ CA {lI' ig'''' .
cruz ados. De forma ca ra..:tl rs l k a , v... tus lcs iouc-, rl'spcla n
la lnea medi a del t ronco e ncef lico y. a me nudo. sc cxticn-
d e n a la s u pe r ficie vcnt ru l ( Fig. 4. 19 ). La s nltcruc io ncs
metab lica s ( p. e].. mie li nlisis cc uuopu mina ) tienden a
loca li zarse de manera uuls d ifusa () ms cc nnulnu-nrc. Las
les iones ms gra ndes o ml riple-, en la protu bc run ciu pue-
den ocas iona r u n terri ble s tnd ro mc de cuach-i pa rcs a con
cog nicin in ta ct a : cl cstndo de pri s io nero .
,Irtera cerebral posterior (-t CP). La art cr u ba s ilar
fina liza e n s u bifurcaci n en las t\ CP a nivel dcl mcscn c -
fa lo, j us to encima del hia to dcl tent or o. Las ra mas princi -
pa les de la ACP incluvcn los \'(1.""0 .'0 pertorantcs mc sc nccfli-
ccs v ral mi cos. la s arterias corodeas pos teriores ~ la s
mmas corticales pa ra las reas medi al temporal y occipita l
(Fig. 4.20 ). Ent re el 10 Yel 15!t) de los in fart os afecta n a l
tcn-l ror o de la ,\ CP.
Los segm e n to s prox ima les de las ACP se ex t ie nden pos-
tc rol a tcralmc n tc alred edor de l ce reb ro med io , dando
peq ue as ra mas pcrforunu-s pa ra cl mcs cnc fulo v pa ra el
t la mo a lo la rgo de s u u-a vccto. Los infa rtos del ce re bro
medi o oca siona n la p rdida de las respuesta s pu pila res a
la luz. di ficultad pa ra d irigir la mi ra da haci a a rri ba y so m-
nol e nci a , ocas ionada por la lesi n de la pl aca cua dri gc mi-
nal . ncl eo de l tc rc cr pa r cra ncu l v formaci n re ticula r
ac tivadora, res pcct ivumcntc. Las ramas pcrforuur cs prox i-
ma les de la ACP tambin irri gan la nHiyor pa rl (.' del tri lnmo
y, a veces . po rc io nes de l b ra zo pos teri o r de la cps ula
int e rna . El infa rt o h i pot al rn ico p" (.d l' ocasionar una
va ri ed a d de a lte rac iones, pe ro la p rd ida de scuvi bili dad
co ntrn latcrn l es el pmbl cmu Il1 S frecue nte.
102 Neurorradiologia
TABLA 4.3 Anat oma vasc ular funcional "
Vaso
ACA
ACM
ACP
Cerebelosa
l imitante
Rama
Hemisfrica
lenticuloestriadamedial
Hemisfrica
l enticuloestriadalateral
Hemisfrica
Perforantes talmicas
ACPI, ACAIo ACS
ACA/ACM/ACP
Lado
Cualquiera
Ambos
Cualquiera
Izquierdo
Cualquiera
Izquierdo
Derecho
Cualquiera
Cualquiera
Ambas
Cualquiera
Cualquiera
Cualquiera
Bilateral
Dfi ci t/sndrome
Debilidaddelapierna,
Incontinencia, mutismoacintico
Debilidad faci_
Disartria+/- afasiamotora
Debilidaddelacaray brazo>pierna
Afasiamotora(lesin anterior!
Afasiadepercepcin(lesinposterior)
Afasia global lACMtotatl
Sndromes dedesatencin
Disfuncinvisoespacial
Sndromes lacunaresvariables
Hemianopsa
Cegueracortical
Dficits dememoria
Somnolencia
Alteraciones sensitivas
Ataxia. vrtigo. vmitos
Comasi existeefectomasa
+/- dficits detroncoenceflico
Sndrome denombre encerradoenunbarril -
Problemas graves de memoria
" Asumiendo la dominancia derte nquee en el hemisferio izqui erdo"
ACPI: arteria cerebelosa postetoinlerior: ACAI: arteria cerebel csa antercinterfcr: ACS: arteria cerebeosa superior; ACA: arteria cerebral anterior; ACM: arter ia cerebral media;
ACP: arteria cerebral posterior.
La s a rt erias co ro idcus posteriores su rge n de la "el'
proximal r a n1 irri garlos plexos coroi doos li d te rcer ven-
trfculo y del ventriculo la tera l. gl nd ula pincal y regiones
cont lgu ns L'( )Il el ICI "n'!" vcurnculo. Los i nfurt os aislados de
las coroi dcus po:-. lt.'l'iores so n infrecuentes , dada la ri que-
za de cola teral es a de los plexos co roidcos. La s
ramas cort ica les de la ACP irri ga n el lbulo temporal infc-
ror ncc linl (a r te r ias tempora les inferiores). c ircu nvolucin
occipi ta l superior (ar teria pm-ictooccipital ) y crt ex visua l
de los lbulos occ ipi ta les (a rteria cnlcatina ) ( Fig. ..1.2 1).
Las oc lus iones de la ACP hemisfri ca suelen est ar causa-
das por una fue nte de em bolismo. El infa rto del aren infc-
C rt ex motor
y sensitivo
infartado
rea lateral del lbulo
temporal infart ada
rea medial del lbulo
temporal respetada
C6rtex del rea de
la pierna respetado
Lugar de la oclusin
vascular
FIGURA 4.1 7, Oclusin de la a rteri a ce r e b ral
medi a Una oclusi n de la ACM di stal
<l las ra mas lcnricul ocsu-iadas o ca siona un
infu rto de l cncx mot or y scu sit i n ) del hr1I1) y
de la cara ((1'('CI snmhreuda) . La ocl usi n ms
proxima l tnrnbf.. -n a fcctar a la c ps u la intcr-
na , L'O!l posihilidad de aadir d ficits d e la
pierna. ( De Paucu J" Nl'umlogk',, ! Ditfcrvr uial
Diagnosis .. New York: Springer, 1996; uti lizado
co n perrniso. )
Enfermedad cerebrovascular '03
11
t
FIGURA 4.18. Artertas ve rtebr nbas tl a r cs . A. Visi <11 lat e ra l. 1: vcrn..bra l Izquierda : 2: 1l1l.. n ll!!(. .'
posterior: 3: ccrebclosn postc roi nfcrlor (ACPI) : 4: basil a r : 5: ccrcbclosn arucroi nfcrior ( ,\ C\();
: pc rfornnrcs po nt ina s: 7: cerc bclosa SUPl'''O' " (Ae S); 8: cen..brul poster ior (ACP); 9: ramas de la
ACS y de la I\ CAI (' 11 la fisura hori zonta l del cerebelo: 10: ramas he mis fri cas de la ACS: 11: ramas
vcrrnianns supe riores. B. Visin anterior . 1: vert ebr al derech a: 2: vert ebral Izq uic rdu: 3: es pina l
a nterior: 4: ACPI ; 5: ba silar; 6: 1\CI\ I; 7: pou nn a: 8: ACS; 9: Ae p; I(); comunicant e po:-. ll'I'ior: 11; art e
ria ca r tida interna . ( De Osborn AG. Introd uc tion lo Cerebral Angiography, Phil adclphiu: 1I' 1qKI-
& Row, ]IJ SO; ut ilizado con pcrrniso. )
rorncdi al del -lbulo temporal pu ede oca sionar dfi c its de
memoria. que so n graves cuando 14\ lesi n es bilateral. La
prdida de l crtcx vis ua l pr i ma ri o ocas io na un a prdida
co mple ta de vi s in en el campo visual opuesto (he rn ia-
no psia homnima).
En ce rca del 20% de pacient es. un o o a mhos de los seg-
mentes de la ACP pueden ser hipoplsi cos o a usentes. En
es tos casos , el flujo se der-iva desd e el sis tema de la ACI a
travs de una a rteria co munica nte post erior prominente.
Habitualment e. se denomin a o ri gen fetal de la ACr, Yl
que la ACP se desa rrolla crubriol gica me nte co n la ACI.
Dado que s ta es una vari ant e bast ante fr ecuent e . de be
cons idera rse tanto la enfcrm cdad ca ro tfdcu como la verte-
hroha sila r al eval uar los in far tos de la ACfl.
, l ,-fe,-ias cerebelosas. Las claves de un acci de nte vascu-
lar- de! cerebelo so n la ce fal ea . e! vrt igo . las nUSl'as y los
vmitos . junto con ataxia hornolarcrnl . El Sso/i , son a taques
Isqu rnicos . mi entras que e! 15/i1son hemorra gias prima-
r ias. Cl nicamente , es di fcil d ist ingui r cul de los tc rt-i to-
rios ccrcbelosos es el impl ica do y si e! ac cidente es debido
a isquemia o a hemorragia . Dada la urgenciu clnica. la (','a
lnac on aguda de los casos S0 5Jl'c/IO,\(}S de accident e " a 5CII
lar cerebelosn deberarealizarse mediante r e. Las hcrnorr a -
gi as ccrcbclosas y cua lq u ie r i nfa rto co n efecto masa
xigrrifl cativo so n urgenci as ncuro quir rgl cas que rcquc-
ren descompresi n de la fosa posterior, Tr anscurrid a la
fa se aguda, la RM muhiplannr es la tcnica de clcccl n.
dados los urte fnctos de c nd urcc imtc nto de! ha z de l'ayos
FIGURA 4.19. In fa rt o agu d o d el rrnn-
en e ncef lico. Aunquela protubcruncia
a pa rece norma l e n T2 . la i mage n d e
di fusi n y el mapa LId coeficiente
de difusi n aparent e (ADC) muestra n
un infa rt o po nt ino para mcd tano iz.
quic rdo (jleclulS blanca s ) que respeta la
lnea med ia . Ntese la fa lta del vaco de
flu jo no rmal e n la art eria ba sil a r e n T2
(jlt'd w /l egra ) ocasionada por- la a tc ros -
clero ... is local .
104 Neurorradiologa
Art eria calcarina oclui da
El infarto del c rtex occipi tal causa clsicamente
hemianopsias con preservacin de la mcula,
dado el dobl e aporte vascular
OClusin de ramas penetrantes
FIGURA 4.20. Ocl usi n de la
art e ria cereb ral postertur (ACI').
La oclusin de la Ae p da luga r a
sfndromcs de deterioro de la me-
mod a . defectos del campo visua l
contrala teml y. en ocasiones . ltc-
nudflcits se usoriulcs. (De Patteu
J. Nc urologjca l Differeuti ul Di ag-
nosi s. Ncw York: Sprluge r, 1996;
utilizado co n pcrmiso.I
Campo de visin penfrica inferior
Campo de visin penfrica superior
Vaso principal ocluido
rea del lbul o tempo ral tambin infartada por la
oclusin del vaso principal Que ocasiona un mnimo
dficit de memoria, a menos que sea bilateral
Infart o de la cpsula posterior Que ocasiona una
hiperestesia de un hemicuerpo y, si es lo suficientemente
baja, tambin puede manifestarse una herniar opsia
homnima transitoria
qu e dcgrn dan las im ge nes de la fosa post erior e n la Te.
Au nque los dfi cit s ncurol gtcos rel aci o nados co n los
terri torios cere bclosos son di fcil es de di stingui r clni ca-
mente, es impo rt antereco nocer las d is tri huciones carac-
tersti cas pa ra intenta r ac larar los mecanismos del acci-
den te vasc ular. El orden conecto de las ra mas cere bc losas
de arriba a hajo puede recordarse ut ili za ndo el acrnimo
5 AP: a rteria s ce rebelosas s uperio r, n merior in fer-i or y pos-
terior inferi or (Fig. 4.18).
Arterias cerebelosas superiores (AeS). Las partes su pe-
riores del cerebelo est n ir r igadas por las AC5 . stas su r-
gen de la a rteria bas ilar di s ta l como las lt imas gra ndes
ramas debajo del tento rio del ce re belo. El terri torio de la
ACS inc luye el vermis superior. los ped nculos cere belosos
medi oy su perior. y las curas s upcrolutcralcs de los hcrnis-
feri es ccrebelosos (el techo del ce re belo) . La mayora de
los infart os de las ACS so n e mbl icos .
Arlerias cerebelosas nnteroivferiore...; (ACA/). Estas art e-
rias su rgen de la basil a r prox imal pa ra irri ga r el cerebelo
a nterome dial y. en ocasiones. a parte del pednculo cc re-
bel oso medi o. La ACAI sue le ser la ms peq uea de las tres
ra mas principal es de los hemisferios cc rcbelosos. La ocl u-
s in de sta genera lme nte ocasiona a taxia de la cxtrcrni -
dad hornolateral. nuseas. vmi tos. marco y cefalea .
Arteria cerebelosa post eroinjerior (AePI ). La pa rt e in fe-
liar del ce rebelo es t irri gada por la ACPI. s ta es la mayor
rama int racrancal del s istema vertebrobasilar. Ha bitu a l-
mente , na ce de la arteria vertebral distal a entre 1 y 2 cm
FIGURA 4.21. Infart o d e la a rteri a cerebral pos-
l erio r . Las imge nes potenci adas en T2 muestran
afectacin de l lbulo occi piI;;I! izquierdo y del rea
medial del lbulo tem poral . El pac ien te SI.' prescn -
t co n un a hcmi an opsi n homnima derecha.
del ori ge n de la basilar . Su territ orio es variable, pero s uel to'
inclui r la mdul a dorsohu crul. la verrni s in ferior y la
regi n post ero la tcra l del hemisferio ce re hcl oso. La ACPI
mantiene una relacin de reci proci dad con la ACAI, que se
enc ue ntra por encima de ella: si la ACPI es gra nde, la ACAI
sue le ser pequ e a. y vice versa. Esta rel aci n a nat mica suc-
le denominarse CO IllO el ACAIACPI. La ACPI suele ser
la mayor rama hemisfrica ccrcbc losa y la que se infnrta
con mayor fre cuencia. Las oc lusione s pued en producirse
por la extens i n de una d isecci n vertebral que empieza a
nivel de CI-C2 (Fig. 4.22 ). Si s610 es t afectado el hern isfe-
rio cere belos o. se presenta a taxi a de la ext remidad horno-
la te ral, vmitos, ma reo y cefalea , como en los infartos de
la ACAI. La afectaci n de la mdula e n el infa r t o de la
AePI aad e elementos del s nd ro me de Wall c ubcrg. inc lu-
yendo ntnxia . ador meci mient o facia l. snd ro me de Hom c r,
disfagia y di sartria.
Infarto de territorios limit an t es
(divisorias de agua s)
Un e pisod io de hipo pe r fus i n glo bal tra nsit oria puede
result a r e n in furt e s bilat eral es e n las re g iones Iimit ant es
entre terri torios art eri al es (ta mbi n denominadas como
zo nas de d iviso ri a de aguas ), Los eventos cl si cos que
pueden oca si onarl a incl uyen la pa rad a ca rd aca , la hemo-
rrag ia mas iva , la a na fi laxia y la ci r uga bajo a nestes ia
ge ne ra l. Los terr-it or-ios Iim ita ntes so n re gio nes perfundi -
das por ra mas icrrn iualcs de d os te rritorios art e ri al es
ad ya centes (Fig. 4.23). Cuando e1llujo e n uno o a mbos de
los vasos se re duce por debajo de un nivel c ri co , el teji do
[Link] el te rr ito rio limit aru c es el primero que resulta
afec tado. Puede verse una lesi n limitant e unilat eral cua n-
do la hipot ensi n glohal dcscnmascura una ocl usin o una
Enfermedad cerebrovBscular 105
estenosis ca rot dca . Las imge nes muest ran u n ril a de
pequeas lesiones cn la sustancia bl a nca pro funda ((( signo
de las c ue nta s de rosario) o lesi n que se ext iende des de
las puntas de los la te ral es en los cor-t es m s
cra neales (Fig. :it.24). Los hall a zgos cl nicos cura ctcnstl.'()S
incl uye n la dehilidad aisl ada de la par te proximal de los
brazos ( ((s nd ro me del ho mbre met ido con un barril ).
ceguera cortical y p rd ida de la memoria.
Isquemia de pequeos vasos
Las lugu nas son peque os infart os su bcorticnlcs que pue-
den a pa recer en cua lquie r terri tori o. Represe nta n ent re el
15 Yel 20% de lodos los accidentes vas cula res. Las lagunas
so n las cavidades (entre 2 5 mm") que qu ed an en el ccre-
bro co mo result ad o de la oc lusi n de una a rteria penet ran-
te, ocasi onando el in fart o e l de sarro llo de cncc falornal a-
cin . Los paci ent es Miden tene r"un a hist ori a pro longad a de
hipert ensi n, qu e da luga r a la Iipo ll ialillosi s de- los \'asos y,
fin almente. trombosis. Los AIT preceden a l acc idente vas-
cular e n el 60% de casos . siendo frecuen te un curso huc r-
mitcnte en los primeros 2 das. Con es tas pcquc as lesiones
pue de n producirse sftulro mcs puros, sensit ivos o motores.
Las localizaci ones ca rac te rst icas incluven el ncleo lenri-
cular (37%). 1'1 protubcrancin ( 16%), el t lamo ( 14%) , el
candado ( 1 la CPSUhl intern a/co ro na ra di a ra ( 1OQ/o)
(Fig. 4.25) .
I,,(arlos lacunn res de la cps ula intern a. Represent an
un s u bg ru po de in fart os lacunurcs especia lmente impor-
tuutc. dado que so n bast ant e [rccucntcs v ocasiona n s n-
d romes ca rac te r st icos. Las pro yecci on es uxonulcs proce-
de ntes de y en direcci n haci a el crtex deben agru pa rse a
nivel de la cps ula int ern a y u nivel del tro nco e nceflico ,
loca li zaci o nes donde incluso peque os infa rt os pueden
FIGURA 4.22. Disecci n de la art eria \'l'11l'1J1'al con in farto de la a r te-
ria ccrc bc lusa poste rn inferinr (ACPI). Esrc pacient e desarroll dolor en
el cu...llo y a ta xia despus de tll \ acct dcn tc de ...-squf. Los co rtes T I sagita l
(A) ." ax ial (O) sin contraste IlHI... -suun hipcrlntcn s idnd ... 11 la art eria verte-
ora l dere cha oclu ida (Jlt,clws ca nillas) , co n prcs...-rvnci u del vncio el... flujo
en la urt er a vertebral izquicrd u ahiertas) , Se aprecia e l infart o
hcmorrgi co en el territorio de l.. ..\ epl d...-r...eha (pIl1l1(/ .>; de JIt,c1w) .
106 Neurorradiologia
Territorio limitante cerebral anterior/ media
Territorio Iimitante cerebral anterior/ media
FIGURA 4.24. In fur tos d e tcrrtt ori os llm lta u tcs . Este pa cient e Sl'
present co n accidentes isqumicos I ran sitorios con sacud idas de
las extremidades del hcrn ic uc rpo izq uierdo. l.a imagen de difu-
si n (DWI) mue stra una agru pacin de lesiones e n la coro na radia-
la derech a (flecha /legra ). Los mapas de tiempo de trnsit o Illl'[Link]
( 1\ 1'11') ind ica n t ie mpos de tr ns ito pro longados pa "a la to talidad
del hemisferio, part icularmente de los territorios Hmltumes pro-
fundo s (c o lores ms bla ncos =- t iempos nui s prolongad o s ). La
a ng o R:\1 co n gado lin io (ARM) mues tra un or-igen del \' aso ha s-
tan to normal. pe ro una estenosis crica dclu arteria cartida intcr-
na dere cha. co n auscn ca de fl ujo (fleciw blanca) . Se d ivcut cn los
meca ni smos que co nducen a la isquemia de los tcrr-itoriosllmitun-
le s, pero pus... den inclu ir los mbol os di st al es . la trombosis local
oca s iona da por el fl ujo lcnt ov las ca usas hc modi nrimi ca s.
Territorio limitante cerebral
media/posterior
'<..L--,y
Territorio limitante cerebral media/posterior
FIGURA 4.23. Is q ue m ia de te rritorios Hmitant es. Las rea s
so mbreadas del cere bro es t n irri gadas ~ ) I ra mas terminales de
las a rterias correspo ndientes. Lo s te rritorios limita nt es presen ta n
el mayo r riesgo de infarto c uando di srninuve el flujo e n una o e n
a mbas cartida s. (De Simon RP, Amnoff .\ U . Grecnbcrg DA, cds .
Cltnical Ncurol ogy. Norwalk. CT: Appleton & Lan ge. 1989; utiliza-
00 con pe rmi so .)
ca usa r gra ndes dfici ts. La c ps ula interna reci be Sll irriga-
cin de mlt iples arter-ias pequeas pe rforarucs en la bnse
del cr neo, siendo, todas el las, locali zaci o nes frecue ntes
de infart o lacun a r y de hemorr agi as hipcrt cn sivas. Sus a fe-
rentes incluye n las ra mas lent icul oest ri adas de la ACA y la
ACM. la rama co rn idca a nteri or de la ACl y las ramas ta la-
mogcncul ad as de la ACP. Las les iones aisladas del brazo
an terio r de la c psula interna interrumpe n las conexio nes
del lbulo frontal a nter ior, pero s ue len se r clnica mente
silent es. Empeza ndo por la rodilla y en d ireccin posterior.
la c psula cont iene las fib ras para el rea co rt ico bulbar,
cabeza (!lecul h ), bra zo (ann a ). y pierna / e ~ I) e n
una orden aci n sorna tot pica (Fig. 4.26). (Nuestr o peq ue -
o homncul o IIAL se encue ntra de pie en el bra zo poste-
rior de la c ps ula, con su cabeza en la rodill a y reclinan do
s u ca beza e n d i re cci n medial. a medida que e nt ra en el
ped ncul o ccrebral.) Las lesiones e n el brazo posteri or t ie-
nen mayo r releva ncia clnica. dado q ue pued en causar
d ficits graves sensi t ivos , motores o mixtos . Las lesio nes en
la rodill a pueden a lterar el ha bla o la degl ucin. pero por
lo ge nera l s lo se hacen aparentes cuando son bilaterales.
Lagunas Ji-eli te a espacios perivasculares. El es tado
lacunnr hace rc fcrcnci n a l cs tudo producido por 1;1 prc-
se nci a de m h iplcs infartos lac unarcs . El t rm ino a n se
ut il iza e n la lite rat ura mdica . y d ebe rl a disti ngu ir se de l
tr mino de tat cribh; que hace re fere ncia a l ugrnndumicn-
to de los es pacios pe ri va scu la rc s (espac ios de Virc how-
Rubin) que puede n desa rroll a rse al rededor de los vasos
pcrfora ntc s (Fig. 4. 27). Es tos es pacios no rmales pueden
simula r lagunas, pero no pre se ntan dfi ci t nc urol gico
asociado ni o tru re leva nc ia clini ca . Po r de fi n ici n . los
espacios dc Virc how- Robin deb er an present a r 11intensi -
dad del LCR e n todas la s se c ue ncias RM , no prese nta r
efecto masa y mostrarse a lo la rgo dcl tra vccto de un vas o
pen etrante. Las local izaci on es habitu ales incl uyen la part e
medi al de los lbu los te mpo ra les y el terc io inferior del
puta mcn y dcl rl a rn o. Ocasio nal mente. pu eden verse a lo
largo del curso de las pequea s venas medul ares, cerca del
Enfermedad cerebrovascul ar 107
FIGURA 4.25. La gunas a nt iguas frc nte a lagunas nuevas di st tn gutda s po r T2 y secue nc ias de
di fu si n (DWI ). Es te paci en te se present con un acc iden te vasc ular 1110101' puro. La T2 mues tra
una peque a laguna antigua en la su sta ncia blan ca pc rivc ruricul a r derecha (lectia /l egra ), junto COIl
ca mbios de la susta nc ia blanca peri au- ia l relacionados con la edad. El edema citotxico del infarto
agudo se observa nicament e en las imgenes de difusin y en los mapas de coeficiente de difusi n
a pa re nte (ADC) (flechas blancas ). La image n de di fusi n e n el Infurt o agudo puede permanecer
hi perintensa du rante a lrede dor de un mes , evoluc iona ndo hacia una se a l ms semeja nte a la lid
agua, pos teriormente .
v rt ex. La mayor a dc los es paci os pcrivascu la rcs vistos en
la RM son de entre 1 y 3 mm de d i met ro , pero a lgu nos
pueden se r de 5 mm o mayores . El a umento de t a ma o
de los espaci os peri vascu lares puede observarse co mo
un a va ria nt e de la normalidad en cualquier gru po de edad
(Fig. 4.28). Tanto el la mao como la frecuenci a de presen-
taci n se ha visto que aumentan con la edad,
Ca mbios isquemicos ele peque os vaso." , En los
pa ci en tes de mayo r edad, con o s in sinto ma to logfu, se
observa n co n frecuen cia peque os foco s de lii pcri ntcnsi -
dad T2 di spersos en el ce re br-o. Estos uOBNllI (objetos bri -
lIant cs no idc nt ificudos) pueden oca sionar gra n preocupa-
ci n, Suel en asociarse con hipcrintens idad T2 parcheada
o difusa en el centro scrn iova l ( ri g. 4 2 ~ Pueden llenars e
pginas con los diferen tes tr minos que han utili zado los
autores para los procesos rel aci onados con es tos ha lla z-
gos: enfermedad isq u rnica de peque os vasos. cambios
se niles, enfer me da d de Binswangcr, demenci a mult iinfnr-
Frontopontino
Tatarnocortical
Co rticobulbar
Tatarnocort ical
Co rticoes pinal
Parleto-occpo-
tmpor o-pontino
Radiaciones pticas
Brazo anterior de la
cpsula interna
RodLll a de la
cpsula interna
Brazo posterior
de la cpsula
interna
Brazo
ret rolent icular
de la cpsula
interna
FIGURA 4.26. Somato to pfa tic (I
c ps ula i nterna. Diagra ma en
plano axial que muestra las part es
pr-iru-ipulcs de la c psula int erna
{rotuladas en la derecha] y u-actos
de fib ras prin ci pa les que.' pasan .1
travs de la mis ma ( rot ulad os en
la izquierda ). CC(g): rod illa del
cuerpo cal loso: CC(s): es ple ni o
de l cuerpo calloso; Ct h): cabe....a del
cnudado: C(I): col a dcl cuudado: f:
f rn x: LV(a ): a sta ant er-ior del
ven tr culo lat era l: L\, (p ): ast a pos-
tei-i or del vcnrrfculo lat era l; SP:
sc ptu m pclluc id urn: Th: t lamo;
111 : tercer vcntrtcnlo. (De Gilman
S, Winans SS. xtnmcr & Gar zs
Esscruials of Clinica l Neuroaua-
tomv & Ncurophvvio logv, ." ed.
Philadclphin: D'1Vi s, ! lJS2: utili za-
do co n permi vo.)
108 Neurorradiologa
FIGURA 4.2 7. Es pacios de Vlrcho w-Ro bl n. Todas las secue nc ias
mues tra n es pac ios pc rt va scul arcs a u men ta dos, pero no rmales
<flechas bluncus , que t ienen exacta mente la int en sidad del LCR,
No existe electo masa , y el paci en te no presenta ba nin gn snto-
ma utt-i buiblc a esta n..-gin . Es tos es pa cios se observa n con Irc-
cuc ncia en los extremos de la comisura anteri or (ebigotc negro ,
lecbus /l egra s ) en lo.., ga ng lios ba sa les a nteriores inf er-iores. ;-':0
deben co nfundirse co n lagunas . que muest ra n, clsicamente, en
la fase- ag uda , hipcrint cn xidad en las imgenes de difusin y sig -
nos de glios is en la invers in re cuperaci n con a tenuaci n de flui-
do en la rase crnica. Gad : co ntras te co n gado linio .
to y lcu cournios!s. por rncn ct ouar U1lOS poco s. No ex is te
cons enso respecto a cu ndo deben cons ide rarse pat ol gi-
cas estas imgenes y cundo corres po nde n, simplemente,
a un hall azgo normal del proceso de e nvejeci miento. En
un lado del es pec t ro se e ncuent ra n los paci ent es qu e ha n
re unido un n mero s ufici ente de d iminutos infart os a lo
largo de los a os co rno pa ra a lterar la [unci n cerebra l.
Individualme nle o e n pequeo nme ro, se trat a de lesio-
nes presumiblement e us int om ticas. pe ro si forman agre-
gados pu ede n dar lugar a un cuadro de demen ci a rn ult iin-
[art o. En el ot ro extremo de espect ro se trata de pa ci entes
co mpleta mente sa nos que , presu miblemente, han de-
san-ol lado un proceso de glios is u oclusi n de un vaso di mi-
nu to int rascenden te co mo una part e normal del envejec -
mi ento. Los hall a zgos clnicos debern deter mi nar qu
paci en tes co n ca mbios isq umicos de peq ue o s vasos
necesitan es tudios adiciona les.
vusculitis. Los ca mbios inllamaturi os pa rc heados en
las paredes art eria les pueden conduci r a un acci de nte vas-
cular de gra ndes o de peque os vas os , La vasculit is pu ede
desen cad enarse por e nfermedades au toinmun cs . expos i-
cin a drogas (herona, anfetami na s), pol iart eriti s nodosa
y procesos idop t icos (p. ej .. arteri t is de c lulas gigantes) .
Los infartos vascul icos a menudo se enc ue ntra n disp er-
sos a lo largo de mltiples terri torios vascul ares y, por ello.
pueden produci r patrones at picos de lesi n. Pueden verse
de manera s imul rncu diferentes e'stadios de infl amaci n .
necrosis, Iibrosis y .
Los casos sos pec ho sos de vasculi tis son eva luados
med iante a ngiogruf' u convencio na l . que proporciona la
mejor reso luci n posibl e. Las proyecciones de la circula-
ci n int racranea l y de la art eri a cart ida exte rna se revi san
en busca de es tenos is focal es irregula res. Las reas patol-
gicas pued en se lecci onarse pa ra co nfirm acin mediante
biop sia . En algunas ocasiones , los vasos afecta dos son tan
pequeo s que la a ngiogra fa result a normal. En es tos
cas os , para llegar al diagnst ico pu ed en ser precisas bio p-
sias de piel , nervios, mscu lo o de la arter ia temporal. de
manera alea toria . La confir maci n di agn stica es impor-
tante, puesto que muchas de las vasculit is responden a los
esteroides o a frmacos c itot xicos.
Infarto venoso
La oclusi n venosa es un a caus a infrecuente, pero impor-
tant e, de acci dente vasc ula r. De fo rma ca racter st ica , los
infart os venos os se producen en paci en tes ms jvenes que
co ns ultan por cefalea. dfi cit s focales s bitos y, co n [re-
cucnc iu. co n co nvuls io nes. Los facro rcs prcdisponcmcs
incluye n los estados tic hi pcrcoagul abi lidad. el embara zo,
la infeccin (diseminacin de sde el cuero ca bel ludo co nti-
guo, cara , odo medio o senos), deshidrataci n , men ingit is
e invasin di rect a po r un tUIllOI: Aunque la irr-igac in arte-
rial se encu en tr e intacta , el bloqueo de drenaje da lugar a
cstnss. desoxigenacin de la sangre y mu ert e neuronal. Lit
co ntinua pe rfus i n en el inter ior de los vasos les ionados y
ocluidos da lugar co n fre cucn cn a hemorragia. Puede
verse a fecta do cualq uier se no d ura l o vena cortical, pero
las m s [recu entes son las ocl usi ones del seno t ransverso
(lateral) , sag ital s uperior y cavernos o.
l lnbi t uulmcntc . se e nc ucnu-a presente un pa trn de
infarto he rnorrgico en la regin co rt ical profun da o sub-
cortica l, Estas lesio nes t ienden a ser redondead as, pudicn-
do dejar preservada part e del c rt ex adyacente , a difcrcn-
cia de las clsica s ocl us iones art eri ales en forma de cuil a
que se hacen ms gra nde s en las proximidades de la s uper-
fici e (Fig. 4.29) , Los infartos venosos tambi n pueden sos-
pccharsc cuando exi ste un aparen te infa rto qu e es concor-
dant e con un territorio arterial conoc ido.
El tro mbo venoso responsa ble pued e vers e e n la TC con
contraste directamcnt e como un defec to de rcplccci n e11 el
seno sag ita l superi or, el signo del del ta vaco (Fig. 4.30).
Este signo suele estar present e e ntre 1y 4 se ma na s tras la
ocl us i n del se no, pero puede fal tnr e n la s fases aguda y
cr nica de la e nfe rmedad . Las oclusiones de las venas
pe q ue as no se det ectan co n fia bil idad co n la TC. Se ha
descrit o una image n que s imula el signo del de lta vac o
hasta en el 10% de pacientes norma les, cuando se retrasa el
escner durante ms de 30 minut os tras la ad m inistraci n
de contraste. Pro bablemente, ello L' S el res ul tado de la difc-
renca entre el aclaramient o del co ntra ste tic la sangre y de
la absorci n del mismo por la dura, qu e produce un realce
de los mrgenes duralcs de un SCIl O venoso no rmal.
FIGURA 4.28, Cambios por is-
quemiu de peque os \ ' t SO S y
espacios p c r- iva sc u hu-cs e n la
edad a va nzada. El corte '1' 2 a xial
a nive l d e los ga ng lios basa les
mues tra nu nu-rosus <i n ' as de
hipcrintcn sidad . [Link] : reas linea-
les rndinlcs proba ble me nte rc prc-
se tuun espacios de t e R p romi -
ne ntes al re d edo r de peq ue as
venus medul a res (/ al crblc) .
lr nnge n d e inve rsi n recu pe ra-
ci n con a tenuac i n de Ilu ido
( FLAIR) co ro nal q ue muestra
hipe rt ntc nsi dad indi ca ti va de
ghosis. Hmi tada de mancr a cxclu-
si va a las les iones isq u micas
ant igu a s y q ue Il O St' ven nl rcdc-
dor de los es pa cios pci-ivnscu lu-
rl'Sprominent es .
Enfermedad cerebrov8scular 109
combinaci n de la RAl CO II ( ' ( ' O de esp n con la veno-
gra fa RMes la tcn ica de imagen de elecci n para la eva-
luacin de las ocl usiones de los se nos venosos. En la RAl,
la trombosi s de senos venoso s se sospec ha cua ndo se pier-
de (,1 vuco (k, Fl uj o . venoso, y se co n fi r ma cua ndo se
observa un a u t ntico cogulo ( Fig. 4.29 ). En oca s iones . el
llujo \'l.' IlOSOlento. pero normal. puede darl ugar a sc nl en
el int crit n- de la s venus. un pot enc ia l fa llo de la Rfvt en el
diagns t ico de la ocl us in ve nosa . La vc nogra fa RM
puede ser de gra n ay uda cn los casos d udosos. Los proto-
coles de an gi ografa TC para todo el cerebro, modi fica dos
pa ra a adir un ra s t reo COIl u n re t ra so ligcrnmc u tc ms
pro longado t ras la inyeccin. tambi n ofrece una cxce lcn-
te eva luac in no invas iva de la enfer medad vc uosu. La
angiogra fta convenc ional se rese rva pri ncipa lmente. en la
actua lidad , pa ra los cas os de d if cil d ia gnst ico o cua ndo
se co ns idera la intervencin endovasc ular,
HEMORRAGIA
La hcru orragiu se produce c ua ndo se rompe una a r te ri a ()
un a ve na, pcrmi ti c ndo la sal ida a bru pta de la sa ng re
di rect ament e a l parnquima cerebra l o a los espacios su b-
aracnoi dcos. Aunque ex iste n pa t rones mixto s, es ti l cl a -
sifica r la s he morragias e n dos ca tegor as: la subaracnoi-
den y la poreuquimotosa. [Link] es t ud ios de imagen so n
fundamen tal es pa ra dete rminar L'! o ri gen del sa ngra do y
pa ra mostrar cua lquier compli cac i n a soc iad a. La lnculi -
zac i n vcl patrn de la hemorraga ay uda n a predec ir la
identidad d e la les i n s u bya ce n te y a d ir igir e l est ud io
post (' rior.
Tcnicas de imagen e n la hemorr ag ia
Las helllOlTa gi as se detectrlll pOI" U II aument u de atcnua-
cin en la Te 'y pOI" pat rones co mplej os <.t e se a l relaciona -
dos COIl 1<1 o xidacin del hierro e n la Ri\-1. En a mbos casos,
la Iorrna ci n de l c();,g u lo. 'l ile pre se nta mucho me nos
s ue ro ( pOI' uu u c. l1l l' I1OS a gua ) q ue la sa ngre com pleta,
ta mbi n dcsc mpcu UIl pa pe! L' II los halla zgos de imagen.
La Tesin contraste contiua siendo la tecuca de eleccin
para la evalnaci n de 1II /l1 snspcclt n de ltenunragia.
Aunque . a ve ces , la sa ngre rcctc mc puede se r d if c il de
de tect a r en la RM de ru t ina , la se nsi b ilidad es e xcelen te
cua ndo se uti li za n sec uenci as FLAIR para la hemor ragi a
su lnuucnoi dcn y cua ndo S(' ut iliza n se cuenc ias de eco ele
grudi cnte TZ" para la parcnq ui matosn. La RM
es mej or que 1<1 TC pa ra la detecci n y carae tc r-i znci n de
la hemor ragia subag uda o cr nica ( Fig, 4.3) ),
La seal RJ\l ge nera da por la depende dela intcr-
accin complej a en tre el hc nuuocrit o. cl rnnt cnido de oxi-
geno. el t ipo de he moglohi na yel cs rudo q u mico de s us
su bu nidades port ado ras dc hierro. p l l ti xulur; co nte nido
pro tei co de cua lqu ier cogul o formndo c iurcgridad de las
membranas de los hemat es . EII I I'L. (;s tos . vl nu -c-aub-r u o
domina nt e es el es tado de 0 \ lda ci n ." la locali zac in de
los radicales de h k ' ITO (' 1\ re lacin con la hcmoglobi nn. La
hemoglobina oxigenada se convierte de manera secuencial
e n e l t iempo a des ox ih cmoglo hin a . mc tuhc mogfobi ua v
luego a hctu csidcri na. Las pro picdad e, magntkas de los
productos de degradaein resu lta nt es cambian los n. l n gC) S
de rc tajuc n RM <.1(' los prot ones udvaccmcs. lo que per-
mite detect ar la he mo rrag ia . Es fre c uente un pequeo halo
de edema c ircu nda nte en la Iasc xubaguda de la s hcuu u- tu-
gius pnrc nq ui nu u osux. q ue . e n ocas ioncs. han ' que la
interpret aci n dt' los cambios dl' s('i a l ha sta nt e ( ' O I1l -
plej a . Los csc nl'rcs dt' a lto ca mpo y la s sl' cucnci as dc L'(' O
de grmli l' nll.. t i<. nd(' n a 11I cj ora r la (k'fi nic i{)Jl dL' los pro-
ductos heml ic<ls su hagudos y crnicos, El patl n gelleral
dc ca mbios dc la IC\-' (.'Cm L' I I k'm)lo l' n UIl im::ln dI..'
1,5 Te s la se resu me e l1 la Tabla 4,4 ." e n la Fi g, 4 .32. Por
supues to . deter minados casos ind ividuales pUl'den va ria r
110 Neuforr8di ol og8

FIGURA 4.29. Oclusi n del seno venoso transverso co n Infarto venoso. A. Paci ente que se prc -
se nl con cefalea y convuls iones focales. La pri mera y segunda eco potenc iadas en T2 muestra n
una hemorra gia profunda en la n.. -gi n poste rio r del l bulo temporal izquierdo, con decantaci n de
un cogulo. el eefecto hcmatocrito (j 1t 'clw). Las int ensidades de sea l sugieren una ca pa de meta -
hemogl ohi nn o de deso xihcmogl ohina int racelul a r, con un so bre na dunte de me-tnhc moglobi na
cxu-accl uhu; Una pequea ...-untidnd de edema I"OJea a l hematoma. B. Imagen ax ial pot en ciada en
TI s in co n tras te, a tra v s de, 1a fosa post eri or, que muest ra hip crl nt envidad en (:1se no u-ansve-rso
izq uierdo (puntas de {lecha ), compat ible con un trombo qu e cont iene metnh...-mogloblua . C. Pro-
yecc n suhmc ntovrtex de, una angjogra fta bid imensio na l t iempo d e vuel o que confirma el flujo
normal en el se no transve rs o derecho. pe ro co n aus enc ia JI." flu jo en el izq uierdo.
de a lgu na ma ne ra respec to a estas gu as simplifi cadas ,
dados los mlt ipl es factores implicado s,
Una revisin de la ffsica y la qumica implicadas no per-
mite comprende r los co mplicados ca mbios de seal que se
observa n du ra nte la evol uci n de una hemor ragi a, Pa ra
ca mbia r las caracter st icas de la se a l de un teji do, la
hemorragi a tiene que afecta r la rel aj aci n T I o T2. Los
productos de oxida cin de la hcrnogl obina cumplen co n
esta premisa, dado qu e modifica n las propiedades ma gn-
ticas y la conformaci n molecu lar: El hierro en el interi or
de los productos degrad ados de la hemorragia ca mbia el
campo magn t ico focal efec t ivo. proceso co noc ido como
susceptibilidad magntica. Este ca mbio en el campo se tra-
du ce en una alte racin de la int ensidad de la seal por la
aceleracin o el enlentccimicruo de los ra ngos de relaja-
ci n TI y T2. Los cambios en la relajacin T I slo se pro-
ducen dentro de un interva lo muy est re cho (med ido en
angst rorns ), mient ras qu e los efccto s T2 pu eden verse a
dist anci as de milmet ros .
En condiciones normales, los hemat es circulantes co n-
tienen una me zcla ta nto de oxi he moglohiua como de des-
oxihemoglobi na . Durante el t rnsit o por el lecho ca pilar,
los tejidos ext raen oxge no de acue rdo con sus reque r i-
mient os metablicos , co nvirt iendo la oxihe moglobina en
Enfermedad cerebrovascular 111
e
FIGURA 4.30. Tr o mbosis del seno sagita l supcrfor con infar t o hcmor r gi co . Est e pa ci ente es ta -
ha recibiendo quimiot erapia por un lin foma cua ndo pn......cnt cef alea. encon trando....e papilcdcrna
en la l' "pll un c-in. Ln oclusi n vcuosn fue ocn slonadu. probablement e. 1)1 u de -hidra taci n. A. I...a Te
inici al co n conn-astc mue .... n-a UIl defecto d e rcpl ccciu cn el seno el sig ilOdel ..delt a vac o
(Ileclwl. :-':0 d e..' ll( tc' l ninguna hemorragia . Fue trat ado con un coauulann-s. pero un a se mana
la rd e presento un empeoramiento de la ce falea . B. La R:\I TI si n contraste de sl'g uimiellto mues-
u-a una hi pctiutc usidud con efect o masa e n el lbul o frontal derecho. ind icatva de un infarto
hct uorrgico (11t'l'lI/l l'l I Il 'mf {/ ). El vac o de flujo normal de l Sl' Il0 sngl tal superior ha vido susti tuido
po r U fI coagu lo hipcrlnt cnso ("'lIIfl .\ de Ill'cltll). La sa ngre hi pcri ntcusa vn T I indi ca la presencia de
mctnhcrnoplobna . e, La image n T I sug ftul confirma 1<1presencia dv l coagulo en e-l :-'l' IlO sng ttnl
superior (/) / IIlla,\ de 11t '(' /UI l .
112 Neurorradi ologi a
FIGURA 4.3 1. Te fre n le a RM e n la hemo r ra gi a parenquima-
tosa causada pur angtopatta amilni de. l.a TC muestra un hema-
toma agudo tal mi co derx..c ho con extens in al in te rior del asta
occip ital del ve rurfculo la te ral derecho (jlechus negras). Las
sec ue ncias T I y T2 eco de es pn r pido de rutina tamb in mues-
uuu la pre sen cia de UIl co gulo local (j lecJ/lls !J/CIJ/CllS) con me ta -
hcmoglobtnu cc n uul (hipct-in tensn 1."11 T I . hip oin tensa en T2), y
dcsoxi hc moglobi nn perif r-ica (ts olntc ns a e n TI , hipo in tensa e n
T2). Una im agen gra die nte de ec o T2* mue stra innu mera blcs
lesiones di minut as adic ionales rel ac ionadas con lo s e fec tos de
susccpri hilidnd en la hc mosi d erlna ant igua . Por su par te. la TC
muest ra u na les i n aguda con mayor facil idad, i nclu.... c uelo el
compone nte in uuvcn n-icular; mientra s que la Rl\l con secue nc ias
T2* caracteri za mejor los productos hem tic os. si endo ms preci -
sa para realiza' el diagn stico del amiloide.
desoxihcmoglobln a en el proceso. Ni ngu na de estas for-
ma s prese nta un efec to det ec tabl e e n la in tens idad de la
seal TI en las imgenes cl ni cas , pero pueden d ist inguir-
se por su efec to contra ri o en las im ge nes potenciadas en
T2 . La oxhenroglob ina es un compuesto d ia magn tico que
cont iene iones ferrosos ( Fc+
1
) . que se det ecta como hipe-
rintensidad en T2 (pa rt icula r mente, el pr imer eco). La des-
ox ihc moglobi na ta mbin co nt iene ione s Fe
2
+. pero es una
sus ta nc ia para magnt ica . La suscept ibilidad magn t ica de
la desoxihernoglob iu a ocas io na u n des fa se acele ra do de
los espin es e n la s imge nes en T2 o po tenci a da s <.. ' 11 T2*
( p. cj ., secuenc ias de eco de grudicg tc). que resulta e n u na
p rd ida de sea l. Por ello, la desoxihemogjobin es ltipnin-
eus a e n la s im ge nes pote nci adas Iucrt c ment c e n '1' 2.
Est os par rones de alt eracin de la se a l T2 se e ncuent ran
ocas iona lmente en las imgenes c lnicas de la hemo rragia
aguda . Es tos mi smos e fecto s de s usccp ubi clad rna gncu-
ca , relaci onados con el equilibrio de oxigena cin de la sa n-
gre, forma n las bases pa ra los mtod os de rn apeo RM f un-
ciona l ( regio ne s cerebra les act ivadas en una ta rea a unen
m s Fluj o s a ngu neo y oxihem oglobinn. de tect ndose
como un flIlI11e 11l0 foca l en la se a l T2*).
Cuando se produce tina hemor ragia , la oxihcmoglobina
se convier te en dcso xihcmoglobina a 1111 ritmo qu e depen-
de del pH local y de la presi n pa rci a l de oxge no. Es to
tiene lugar en el curs o de hora s e n los he ma toma s pa ren-
qu i matosos pero puede reta rda rs e cons idera ble me nte
cua ndo el LCR, que co nt iene ox ge no , rodea a la sangre en
el es pacio su barncno idco. Esto puede exp lica r po r qu la
sangre recie nte s uba racnoidea es re lati va mente difcil de
det ectar en la RM de r u ti na . per-o se d et ec ta bie n co n la
image n f' LAIR (la se a l no q ueda s u pr i m ida e n el LeR
s a ngu in o le nto). En los he ma toma s parenqu i ma to so s ()
extraaxia les. la progresiva oxi dacin de la hemoglobina da
luga r a la for maci n de rnctuhcmoglobina . una sus ta nci a
para magnt ica frrica (Fe
J
) . Esto ocu r re a lo la rgo d e
va rios das , para lel ame nte e n el t iempo con la lis is de los
hema tes .
La me ta hemogl o bina ca usa una marcada ace le ra ci n
de la relajaci n TI . lo que ocasiona una se a l brillant e en
T2 ( Fig. 4.8A). Este acort amient o de T I se prod uce tanto
CO Il la hemoglobi na intra cel ular como con la extracclul a r,
La influenc ia de la mela hemoglobina en la re lajacin T2 es
ms complica da, y depende de que sea int racelu la r o extra -
cel ular. As. la meta he moglobina conten ida en e l int eri o r
d e he ma t es int a ct os es ca pa z de es ta b lecer grad ie ntes
loca les e ntre la s c lulas y los pro tones que se enc uentra n
en el ex teri or; Est a suscept ib il idad magnti ca da luga r a
una p rd ida de se a l T2 . Despus de la lisis cel u lar, la
rneta hcmoglobina se di spersa en el agua tisu la r, se p ierd e
el grad ient e y se ve una relaj ac in 1"2 s imila r a la del LCR.
Por ta nt o , las imge nes potenciadas e n T2 de los hcnuuo-
ma s subag udos presentan u n e fec to hcuuuocrtt o : una
ca pa de pendi e nte de la s cl ula s in ta ct a s 'l ile mues tra n
una hipo int ensi dad ). un sobrc nadantc de plasma que cvi-
dcn cia hiperi ntcnsidad (Fig. 4.29Al.
La pos ter-ior ox idac in de la hemoglobina y la degrada-
c i n de la molcula d e gl obina da lugar a l a c mul o de
hemos id erina en los 1i sosoma s de los ma crfa gos . La
TABLA 4.4 Evolucin de la hemorrag ia por RM
Tiempo Hemates Estado de la hemogl obina Seal T1 Seal T2
< 1dle Intactos Oxihemoglobina iso/hipo hiper
0-2das Intactos Oesoxihemoglobina iso/hipo hipo
2-14dias Intactos Metahemoglobina !intracelular) hiper hipo
10-21das lisados Metahemoglobina textracelutarl hiper hiper
~ das lisados Hemosiderina/tertitina iso/hipo hipo
FIGURA 4.32. Evo lucin bi oqumica
de la hemorra gi a . En los primeros
minu tos de la hemorragia. un hemat o-
ma est co nstituido por hemat es intac-
tos que contienen oxihemoglobi na. Con
el paso de varias horas. el cogulo
empieza a ret raerse. y la hemoglobina se
tra nsforma de oxihe moglobi na en des-
oxihe mogloblna , y luego a met a hemo-
globina. Esta lt ima t iende. con el paso
del tiempo. a disponerse en un a nillo
que converge desd e la periferia hast a el
centro . La lisis de los hema t es libera
mctahcmoglobina en e1 lfquido ci rcun-
dante. Los macr fagos degradan los pro -
duetos frricos en hemosi derin a y ferri -
tina. dejando una man cha en la peri feria
de los hema tomas a nt iguos . (DI: Atla s
SW. Magnct ic Resonance Imaging of the
Brain and Spine. New Yor k: Raven Press.
1991; util izado con penniso.)
Enfermedad cerebrovascular 113
o
Hemates ([)
Fagocitos con ferritina
y hemosiderina
11I
Oxihemoglobina
O
Plasma O fluido

no paramagntico
Desoxihemoglo bina
..J.
11I
Metahemoglobina J. Edema
-
CJ
hemosiderina produce la mancha de coloracin oxidada
en los lmites de un hemat oma anti guo. que se pueden ver
macroscpicamente en una ciruga o en la a utopsi a, incl u-
so a os despus de un evento hemorrgico. Est a es una
sus ta nci a paramagnti ca que contiene io nes frricos
(Fe " ) y que es insol ubl e en agua . Como res ult ado, la
hemosiderina no muestra efe ctos T I a preci a bles, pero s
un ac o rt am iento muy not a bl e de T2 (hipointe ns idad) ,
dados los efectos de s uscept ibilidad magn ti ca (T2*).
Habitu alment e, un rea de hemorragi a anti gua se ver
excl usiva me nte como atrofia en la Te o en T l . pero la pre-
senci a de un borde hipoint cnso a lo largo de s u lmite en
T2 indicar su ori ge n hernorr gico. Ocasi onalment e, las
hemorragia s s ubaracncidcus im portan tes o rec urrent es
dan lugar al depsito difuso de hemoside ri na en la super-
fici e ce re bra l. un a co ndicin co noci da co mo hemosidero-
sis superficial (o siderosis snperticial ).
Hemorragia subaracnoidea
El espacio subaracnoideo es el co mpart imento ocupa do
por LeR qu e rod ea a los vasos sa nguneos y que comunica
con el sistema ventr icu lar. La rotura de un aneuri sma es la
ca usa ms frecue nte de hemorragia subaracn oi dea (HSA).
Las MAVdel cerebro o de la mdula es pina l y las malfor-
maci ones vasculares que implica n a la dura tambin pue-
den ser ca usa de HSA. pero ha bit ualme nt e e n co mbina-
ci n con hemorragia pa renquimatosa o subdural,
respectivamente. Los vasos sanguneos previa mente nor-
males tambi n pueden r-o m pcl"Sc en el espacio s ubara cnoi-
deo c ua ndo son les io nados por- drogas. t ra uma t ismo o
disecci n. La li SA ta mbi n puede producirse, ocasiona l-
mente. en pacient es con t ro rnbocit openia marcada ti otras
coagulo pat as gra ves,
Los pacient es con aneuri smas pueden desarrollar snto-
mas atr ibui bles al propio sangra do o bien al efec to masa
loca l. La ce fa lea s bita e int ensa es el s nto ma ms fre -
cuente de la rotu ra de un a neuri sma, descri ta e n ocasiones
por los pacient es como el peor dolor de cabeza de su vida.
Los a neur ismas no rot os o los aneuri smas con hemorragia
ci rcundante limit ad a tambi n pueden ocasio na r UI1 efecto
masa significat ivo, con o sin cefal ea. En este sent ido. las
prese ntaci on es clsic as so n la parl isis del te rcer par cra-
neal un ilateral , ocasiona da po r un a neurisma de la art er ia
co mu nica nte post eri or; el s nd ro me del se no cavernoso.
ocasionado po r un aneurisma de la art eria car t ida inter-
na/p arasel ar, y el sndro me del quiasma pt ico (defecto
vis ua l biternpo ral ), ocasionado po r un ane uri sma de la
a rteria co munica nte anteri or,
Un paciente qu e se presenta co n una HSA es muy pro-
babl e que sea portado r de un a ne urisma co ng nito (e n
frambuesa) roto (Fig. 4.33). El 1-2% de la pobl aci n tiene
aneuri smas. que se creen producidos por la a use ncia con-
g nit a de la med ia art eri al, Pro ba bl emcntc . muchos de
es to s a ne ur ismas pe r ma necen nsintorn ti cos . pe ro los
mayores de 3 a 5 mm se encuentra n e n si tuaci n de riesgo
de rot ura. Los aneuri smas e n fra mbuesa suelen present ar-
se e n las pro ximidades de los punt os de bifurcaci n del
114 NeurorradiologiB
"
FIGURA 4.33. Aneur is mas rotos d e la a rteria com unicante a nt e r io r . A. Este hombre de 2 1 uos
hi zo una p rdida de conc ienc ia Fulminan te inmedia tamente despus de es nifa r una ra ya de COL'l-
na . La TC sin contra ste muest ra sa ng re en la cis ura intcrh cmi sfri ca y 1,. ' 11 las po rci on es dec lives de
los ventrc ulos latera les. La sangre en los ven tr culos. cisternas u ocupando los surcos es subnrac-
uoidca por definici n. B. Visi<'lI1 l atera l de una angiogra fa di gi ta l por sustracci n que muest ra un
gra n an eurisma de la arteria comun ican te a nterior Ulec/w) . En m s de la mitad de los adictos a dro-
gas co n hemo rragia in tmcrancal SI.' encuentra un a neu r isma o una malformacin a rt ct-i