NEUMONIA NEUMOCOCICA.

TALLER APUA 12 DE MARZO 2010.

NEUMONIA NEUMOCOCICA.
PROFESOR DR. CARLOS DOTRES MARTlNEZ.
PROFESOR AUXlLlAR DE PEDlATRlA.
ESPEClALlSTA DE SEGUNDO GRADO.
MASTER EN ATENClON lNTEGRAL AL NlO.
FACULTAD FlNLAY-ALBARRAN DE LA UNlVERSlDAD MDlCA
DE LA HABANA.
HOSPlTAL PEDlATRlCO DOCENTE JUAN M. MARQUEZ.
RESUMEN:
Introduccin: La neumona bacteriana adquirida en la comunidad
causa una importante morbimortalidad en pediatra en y todas las
edades. Streptococcus pneumoniae es el agente etiolgico ms
frecuente. La enfermedad es ms grave en nios menores de 2
aos. Esta enfermedad causa entre 700.000 y l milln de
fallecimientos anuales en la infancia, la mitad de la mortalidad en
todas las edades. Ob!ti"o#: Describir los aspectos
epidemiolgicos y fisiopatolgicos de la neumona neumoccica en
el nio as como las caractersticas clnicas y del diagnstico. Se
revisan las pautas terapeticas especficas fundamentalmente con
el uso de penicilina en nuestro medio. Conc$u#ion!#: Debido al
peso en la morbilidad y mortalidad por neumona neumoccica se
hace nfasis en el diagnstico clnico de esta enfermedad en
pediatra sobre todo en los signos y sntomas predictivos, el uso de
otros medios diagnsticos, las complicaciones y las pautas
teraputicas generales y especficas con nfasis en el uso de las
penicilinas con las variantes correspondientes para pacientes
alrgicos y complicados.
INTRODUCCION:
Streptococcus pneumoniae es el primer agente causal de neumona
bacteriana adquirida en la comunidad en la infancia. La enfermedad
es ms grave en nios menores de 2 aos.
A escala mundial se estima que el neumococo produce ms de un
milln de muertes anualmente. La enfermedad neumoccica mata a
ms nios que el SlDA y la tuberculosis cada ao y sin embargo se
ha hecho muy poco para combatirla. Sin duda, Streptococcus
pneumoniae representa el ms importante agente bacteriano en el
campo de la pediatra. El neumococo tiene un rol protagnico en
infecciones potencialmente graves, como bacteriemias ocultas del
lactante, meningitis y neumona y causa tambin la mayora de los
episodios bacterianos de otitis media aguda y rinosinusitis. Despus
del tremendo impacto logrado por la introduccin, en muchos
pases, de las vacunas conjugadas frente a Haemophilus influenzae
tipo b (Hib), el inters actual se ha centrado en el desarrollo de
inmungenos efectivos contra S. pneumoniae.
DESARROLLO:
Ant!c!d!nt!# % E&id!'io$o()*:
Segn estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
en el ao 2005, las infecciones por neumococo fueron la primera
causa de muerte por enfermedades inmunoprevenibles en los nios
menores de cinco aos en todo el mundo causando entre 700.000 y
l milln de fallecimientos anuales en la infancia, la mitad de la
mortalidad en todas las edades.
El neumococo se descubri simultneamente en Francia por
Pasteur y en Estados Unidos por Sternberg en l88l en
aislamientos orofarngeos. Fraenkel en l886 le confiri el nombre
de Pneumococcus al demostrarse que era la causa ms frecuente
de neumona lobar. En l920, y debido a la morfologa que adoptaba
en la tincin de Gram, pas a llamarse Diplococcus pneumoniae.
Fue en l974 cuando se incluy en el gnero Streptococcus y se le
otorg el nombre actual, Streptococcus pneumoniae (S.
pneumoniae).
Los neumococos son cocos grampositivos, encapsulados y
dispuestos en parejas unidos por el eje longitudinal. La cpsula est
constituida por polisacridos capsulares que son los determinantes
antignicos que dan lugar a los distintos serotipos del neumococo
(9l hasta el momento actual). El neumococo se transmite de
persona a persona por las secreciones respiratorias. S.
pneumoniae puede aislarse en la nasofaringe de un 5%-l0% de los
adultos sanos y del 25%-60% de los nios sanos. La cpsula tiene
un papel primordial en la patogenicidad del neumococo debido a su
efecto protector frente a la fagocitosis. Adems de la cpsula, el
neumococo posee otros factores no capsulares que intervienen en
la virulencia del microorganismo. Se ha reportado segn la edad,
colonizaciones por neumococo en las siguientes proporciones:
60% en los prescolares.
35% en los escolares.
25% en el nivel secundario.
Menos del l0% en los adultos.
La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar
(constitudo por los alvolos y el intersticio pulmonar), puede ser
infecciosa y no infecciosa. Si la afeccin es del rea alveolar,
estaremos ante una neumona condensante tpica y si es del
intersticio pulmonar, estaremos ante una neumona intersticial. La
neumona adquirida en la comunidad es la infeccin ms
caracterstica producida por S. pneumoniae. En EEUU se
presentan sobre 3 millones de casos por ao, l0% requiere
hospitalizacin, (con un costo anual de 23 billones de dlares) y de
ellos el 5-l0% lo hacen en unidades de cuidados intensivos. La
mortalidad de los pacientes ambulatorios oscila entre un l 5%, un
25% de los hospitalizados fallece, en UCl este porcentaje sube a
rangos entre 2l- 47%. Se le considera la sexta causa de muerte y la
primera entre las enfermedades infecciosas en los Estados Unidos.
El neumococo causa enfermedad porque es capaz de evitar su
destruccin por parte de las clulas fagocticas del husped
colonizado. S. pneumoniae puede producir rinosinusitis, otitis
media, traquetis, bronquitis y neumona a partir de los
microorganismos que colonizan la nasofaringe. Como complicacin
de una rinosinusitis o de una otitis media, y por extensin directa,
puede producir meningitis. A partir de las vas respiratorias puede
producirse una bacteriemia que ser el mecanismo responsable de
las infecciones invasoras como artritis, endocarditis o peritonitis.
El aspecto microscpico clsico de la neumona bacteriana vara
segn el tiempo de evolucin, tratamiento antibitico, estado
inmunolgico y en algunos casos nmero de agentes infectantes y
factores de riesgo 3as3bilidad. Se distinguen cuatro etapas
estados anatmicos evolutivos en la neumona, estas son:
Congestin (hiperemia); Hepatizacin roja (hiperemia, infiltrado
leucocitario polimorfonuclear); Hepatizacin gris (infiltrado fibrino
leucocitario); resolucin (escaso infiltrado inflamatorio, detritus
celular y macrfagos).
La neumona puede estar producida en los nios por un gran
nmero de microorganismos y determinar la causa en un paciente
individual puede ser muy difcil. Se han realizado varios estudios
epidemiolgicos para investigar la etiologa de la neumona en los
nios, utilizando cultivos bacterianos y virales, mtodos de
deteccin de antgenos y estudios serolgicos. Segn las tcnicas
utilizadas ha podido encontrarse un agente etiolgico en el 40 a 80
% de los casos. La proporcin de los diferentes agentes infecciosos
vara en funcin de la poca de realizacin del estudio y del grupo
de nios incluidos: nios hospitalizados o nios con neumonas ms
leves tratadas de forma ambulatoria. Las infecciones bacterianas se
presentan con una frecuencia similar en los nios de todas las
edades (47 % en los menores de 2 aos y 57 % en los mayores).
Streptococcus pneumoniae es la bacteria predominante en algunos
estudios realizados (37 % de todos los nios hospitalizados). Dentro
de las infecciones bacterianas, S. pneumoniae es frecuente a todas
las edades. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae son
ms frecuentes a partir de los 5 aos, aunque representan slo un
l0 % de los nios hospitalizados con neumona. Haemophilus
influenzae constitua una causa de neumona de una frecuencia
similar a la de S. pneumoniae en los nios menores de 2 aos, sin
embargo la vacunacin frente a este microorganismo ha hecho que
desaparezca prcticamente como agente etiolgico. En pocas
ocasiones se aslan otros microorganismos como Staphylococcus
aureus , Moraxella catarrhalis y estreptococos del grupo A (sobre
todo como complicacin de la varicela). En los nios menores de 4
meses tambin pueden verse neumonas por Chlamydia
trachomatis y Bordetella pertussis; este ltimo microorganismo,
aunque no muy frecuente puede producir en los lactantes
neumonas muy graves, a veces mortales. Legionella pneumophila
es poco frecuente en los nios previamente sanos.
Otros estudios prospectivos que analizan la etiologa de la
neumona en la edad infantil establecen que aproximadamente el
50% de las neumonas son de etiologa bacteriana, frente a un 25 %
cuyo origen es viral. Las bacterias que con mayor frecuencia se
detectan son Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma
pneumoniae. En un elevado porcentaje de casos (25%), la
neumona es de origen mixto: una infeccin bacteriana que coexiste
con otra infeccin viral. Para tratar de explicar esta situacin,
algunos autores proponen que la infeccin bacteriana necesita una
infeccin viral previa para su desarrollo.
Se ha planteado que la infeccin viral facilita la infeccin bacteriana
secundaria por lo que una infeccin respiratoria alta es en muchas
ocasiones la antesala de una neumona. Los rinovirus, virus de la
influenza y parainfluenza, adenovirus, metaneumovirus humanos,
bocavirus y virus sincitial respiratorio entre otros, crean condiciones
locales para violentar los mecanismos de defensa pulmonar y
producir neumona. Se ha detectado en la mucosa nasal un
receptor de rinovirus lCAM l. Es importante recordar que el lCAM l
est sobreregulado en algunos pacientes motivo por el cual tienen
mayor predisposicin a las enfermedades por rinovirus, entonces
varios mecanismos como el transporte mucociliar prolongado
desde unos pocos das antes de que a consecuencia de la infeccin
viral se declaren los sntomas de un resfriado, hasta l0 das o ms
despus que este termina. Este enlentecimiento favorecera el
estancamiento y la accin de las bacterias. Las infecciones virales
provocan alteraciones de tipo inmunolgico con baja de defensas; la
infeccin viral provoca cambios en los receptores bacterianos del
epitelio de la mucosa, lo que favorecera la adherencia de bacterias
patgenas. Es fundamental destacar que los patgenos
respiratorios (neumococos, Haemophilus spp, Moraxella spp) no
superan normalmente las mil bacterias por ml. Sin embargo, cuando
ocurren infecciones virales, al modificarse los receptores
bacterianos de las clulas farngeas, stas son ocupadas por los
patgenos respiratorios.
Etio&*to(!ni* % +i#io&*to$o()*.
El neumococo puede llegar al parnquima pulmonar a travs de:
La inhalacin de microgotas de Flugge.
Por aspiracin de secreciones respiratorias digestivas.
Por diseminacin hematgena.
Por contigidad.
La magnitud de la infeccin depende de la frecuencia del contacto,
del volumen aspirado, como tambin de la virulencia de la bacteria
por un lado y por el otro lado de los mecanismos de defensa del
husped. En el tracto respiratorio superior los mecanismos de
defensa estn constitudos por la barrera mucociliar, defensa
humoral lgA, lgG, complemento, el flujo salivar, flora microbiana
normal, ph de la mucosa y el reflejo de la tos. En las vas areas
inferiores los mecanismos de defensa son anatmicos, mecnicos,
humorales y celulares. El sistema mucociliar tiene un rol muy
importante en la mantencin de la esterilidad de la va area, el cual
est formado por el epitelio ciliado y el mucus. En los espacios
areos terminales del pulmn estn en primera lnea los
macrfagos alveolares que son clulas fagocticas potentes seguido
por los leucocitos polimorfonucleares inicindose la actividad
bactericida con las inmuno globulinas. Cuando los neumococos
alcanzan los espacios alveolares, comienzan a multiplicarse
libremente y se diseminan por todo el lbulo, la respuesta inicial es
una exudacin edematosa con eritrocitos, seguida horas ms tarde
por leucocitos polimorfonucleares. Las bacterias son transportadas
por los linfticos a los ganglios linfticos regionales y luego a la
sangre. An cuando el pulmn cuenta con el conjunto de protenas
plasmticas, bacterias, y leucocitos polimorfonucleares, la
fagocitosis es escasa hasta que el husped elabora anticuerpos
anticapsulares. El nico factor de virulencia conocido del
neumococo es la cpsula, constituida por carbohidratos de los
cuales se conocen 9l tipos serolgicos diferentes.
En los ltimos aos se han descrito mltiples factores de riesgo o
comorbilidades que se asocian a una mayor probabilidad de muerte
por neumona. Esto ha dado lugar a la aparicin de varias escalas
pronsticas que han permitido, entre otras cosas, la utilizacin de
un lenguaje homogneo para calcular la probabilidad de muerte de
un paciente con neumona adquirida en la comunidad (NAC) en
cualquier lugar del mundo, aunque los mecanismos por los que se
produce este aumento del riesgo no siempre estn suficientemente
claros. Una cepa idntica de Streptococcus pneumoniae puede
causar shock sptico y muerte en un determinado paciente, o una
infeccin banal y autolimitada en otro. De hecho, es posible que una
NAC evolucione mal a pesar de un tratamiento antimicrobiano con
espectro adecuado y sensible al microorganismo y, al contrario,
tampoco parece haber, al menos en el caso de S. pneumoniae, una
asociacin clara entre mortalidad y resistencia del microorganismo.
Lo que conocemos en la actualidad de la fisiopatologa de la
neumona explica muchas de las manifestaciones clnicas
especficas que observamos en la prctica, pero no aclara
suficientemente por qu slo algunos pacientes presentan este tipo
de manifestaciones o complicaciones.
La funcin principal del pulmn es efectuar el intercambio de gases
con la atmsfera. Esta compleja tarea se realiza a travs de una
interfase alveolo capilar, que constituye la superficie epitelial ms
extensa del organismo. El aire inspirado, que contiene muchos
agentes potencialmente peligrosos, tiene un rea de contacto de
unos 50-l00 m
2
con la superficie epitelial del pulmn, lo que, por
una parte, facilita la difusin de los gases, pero, por otra, hace que
este rgano sea particularmente susceptible a la infeccin. Como
contrapartida, el tracto respiratorio cuenta con numerosos
mecanismos de defensa, que comienzan por las barreras
anatmicas de la nariz y que se extienden hasta los alvolos y sus
clulas fagocticas.
Cuando se respira por la nariz, las vibrisas nasales son capaces de
eliminar partculas mayores de l0-l5 m. En las vas areas
superiores, las amgdalas y adenoides representan reas de tejido
linfoide secundario y son zonas especialmente dotadas para la
eliminacin de sustancias extraas debido a su gran poblacin de
leucocitos residentes. Las partculas inferiores a l0 m alcanzan las
vas areas inferiores, donde disminuyen las posibilidades de
impactacin, pero aumentan las de sedimentacin en la mucosa. La
capa de moco que tapiza los bronquios contiene, entre otras
sustancias, unas glucoprotenas, denominadas mucinas, que son
capaces de unirse a los microorganismos y neutralizarlos. Adems
de este efecto directo de las mucinas, las secreciones bronquiales
facilitan la eliminacin de partculas a travs del sistema mucociliar.
Las partculas de alrededor de 4 m de dimetro tienen ms
probabilidades de alcanzar los alvolos, dado que son lo bastante
grandes para evitar ser exhaladas y lo bastante pequeas para
eludir la impactacin precoz en la mucosa de la va area. Las
bacterias tienen un tamao ptimo (l-5 m) para alcanzar los
alvolos. Por consiguiente, tiene que haber otros mecanismos,
adems de las barreras anatmicas que hemos mencionado, para
mantener la esterilidad del pulmn. De hecho, hay mltiples
sustancias antimicrobianas (como las defensinas, la lisozima, la
lactoferrina, el sistema del complemento, la fibronectina, las
inmunoglobulinas y las colectinas) con propiedades bactericidas
que facilitan, directa o indirectamente, la eliminacin de los
microorganismos.
Las barreras anatmicas y los pptidos antimicrobianos de las vas
areas constituyen los elementos constitutivos de la defensa
pulmonar en el husped sano, siempre listos para responder a la
presencia de microorganismos. Sin embargo, si el inculo
bacteriano que se aspira es importante o est constituido por
organismos encapsulados ms virulentos, estos factores defensivos
no siempre son suficientes para evitar la infeccin bacteriana, y la
probabilidad de que los patgenos lleguen a las zonas ms distales
del pulmn y proliferen de forma incontrolada es mayor. En estas
circunstancias son necesarios mecanismos defensivos adicionales
para impedir el desarrollo de una neumona. La eliminacin de los
microorganismos que alcanzan el alvolo depende, bsicamente,
de los macrfagos alveolares, que constituyen la primera lnea
defensiva celular pulmonar en los sujetos sanos. El inicio de una
respuesta inmunitaria, orquestada por el macrfago alveolar,
requiere el reconocimiento del patgeno y una clara distincin entre
lo "propio" y lo "extrao". A lo largo de la evolucin, la inmunidad
innata ha desarrollado un sistema muy eficaz de reconocimiento de
un patrn molecular comn y constante de la superficie de los
microorganismos denominado patrn molecular asociado a
patgenos (PMAP) , a travs de los llamados receptores
reconocedores de patrones (RRP). Los PMAP son caractersticos
de los microorganismos, lo que permite al sistema inmunitario
innato distinguir entre antgenos propios y extraos; son invariables,
de forma que con un nmero limitado de RRP se detecta la
presencia de cualquier patgeno; y son esenciales para la
supervivencia o patogenidad del microorganismo, por lo que sus
mutaciones son letales. Entre los principales PMAP, que actan
como dianas para la activacin del sistema inmunitario innato, se
encuentran productos de la fisiologa microbiana como el
lipopolisacrido (LPS) (gramnegativos), cido lipoteicoico y
peptidoglicano (grampositivos), lipoarabinomn (micobacterias),
cimosan (levaduras), secuencias de ADN con dominios CpG no
metilados, manosa o ARN bicatenario (virus). Por otra parte, hay
distintos tipos de protenas que son capaces de reconocer PMAP.
Entre estos RRP se encuentran protenas del sistema del
complemento, como la lectina de unin a manosa, receptores
endocticos, como los receptores de la manosa; y, por ltimo,
receptores de membrana, como los "receptores tipo toll " (TLR) y
CDl4, que se expresan fundamentalmente en la superficie de las
clulas que primero entran en contacto con el patgeno durante la
infeccin (clulas de la superficie epitelial) y en las clulas
presentadoras de antgenos (monocitos/macrfagos y clulas
dendrticas).
El reconocimiento de la bacteria por los macrfagos alveolares es
un proceso complejo y fundamental para el inicio, la expansin, el
mantenimiento y la resolucin de la respuesta defensiva del
husped frente a la infeccin pulmonar. Al unirse los PMAP a los
RRP se inicia una cascada de sealizacin intracelular y comienza
una serie de procesos antimicrobianos y funciones defensivas.
Bsicamente, lo que sucede es que se activa el factor de
transcripcin nuclear-k B, se transloca al ncleo celular y se une a
la regin del promotor, provocando la transcripcin de mediadores
proinflamatorios factor de necrosis tumoral alfa (TNF-o ),
interleucina (lL) l , lL-6 e interfern-gamma (lFN-y ) y
antiinflamatorios lL-l0 y el factor transformador de crecimiento- ,
que son los reguladores proteicos clave de la inflamacin,
orquestados por el macrfago alveolar y dirigidos a la eliminacin
de los patgenos del aparato respiratorio inferior. El tracto
respiratorio se encuentra expuesto constantemente a partculas o
microorganismos inhalados. El alveolo se protege de la accin de
estos microbios invasores con los macrfagos alveolares. Los
macrfagos y los leucocitos estn implicados en la respuesta
inflamatoria del organismo, pero los macrfagos alveolares son
nicos en el organismo, porque su activacin se inhibe con el factor
TGFb, un compuesto que se expresa en las clulas epiteliales del
pulmn. Hay que tener en cuenta que el microentorno del alveolo es
muy delicado y acabara dandose si el sistema inmune
macrfago tuviese que estar en constante situacin de alerta para la
lucha; de hecho, esto podra originar la inflamacin que se ve en
enfermedades autoinmunes como el asma, el alveolo posee un
sistema inmune complejo por el que el macrfago se activa ante el
ataque de patgenos y se reprime cuando no existe tal ataque, en
un ciclo nico dentro de su microentorno.
En relacin al neumococo como agente causal de neumona, hay
una serie de factores directamente relacionados con este patgeno,
que determinan su capacidad invasiva, el dao tisular y la repuesta
inflamatoria sistmica. Los cambios citopticos inducidos pueden
determinar una prdida de la integridad del epitelio o del endotelio
alveolar y la incapacidad para compartimentar la inflamacin. La
cpsula es la estructura ms externa y el principal factor de
virulencia de neumococo. Est compuesta, principalmente, por
polisacridos cargados negativamente que rodean a la clula y que
se mantienen unidos a la superficie de la bacteria, posiblemente,
mediante enlaces covalentes. Como ya hemos sealado, existen
9l serotipos capsulares distintos conocidos hasta el momento con
una composicin qumica compleja y variable, en la que los
polisacridos confieren las propiedades inmunognicas y los
componentes no sacardicos proporcionan el carcter antignico. A
pesar de que la cpsula no parece tener ningn papel en los
fenmenos de adherencia, invasin o inflamacin, es esencial para
la virulencia de la bacteria debido a su capacidad para bloquear el
reconocimiento de neumococo por parte del hospedador,
impidiendo as su fagocitosis. Existen variantes morfolgicas de
cepas de neumococo con diferente capacidad de unin a las clulas
de la nasofaringe, y que se clasifican en funcin del fenotipo que
presentan (variacin de fase) sobre placas transparentes de agar
slido. Las variantes se denominan opacas, semi-transparentes y
transparentes. Las primeras presentan mayor cantidad de cpsula
polisacardica, menor contenido de cidos teicoicos en la pared
celular, y su mayor virulencia se ha asociado a una mejora de la
supervivencia en sangre. Las variantes transparentes poseen
menor cantidad de cpsula y mayor contenido de cidos teicoicos,
lo que aumenta la capacidad para colonizar la nasofaringe.
Como se ha sealado, la etiopatogenia de la neumona (NAC)
neumoccica a la luz de los conocimientos actuales podramos
resumirla de la siguiente forma:
Puede existir en un gran nmero de nios una infeccin viral
inicial de la va area alta.
Determinados porcentajes de nios en dependencia de la
edad, son portadores de neumococos.
Se producen procesos inmunes que vulneran mecanismos de
defensa del pulmn y por diferentes vas los neumococos
llegan a los alvolos pulmonares.
El reconocimiento de la bacteria por los macrfagos
alveolares es un proceso complejo y fundamental para el
inicio, la expansin, el mantenimiento y la resolucin de la
respuesta defensiva del husped frente a la infeccin
pulmonar.
Se produce la activacin del factor de transcripcin nuclear
KB.
Se trasloca al nucleo celular.
Se produce la liberacin de mediadores proinflamatorios del
macrfago contra el neumococo (factor de necrosis tumoral
alfa, lL l beta, lL 6, interfern ganma e lL l0).
Se produce incremento de la permeabilidad vascular.
Los polimorfonucleares tardan l20 seg en atravesar la pared
capilar por lo que hay secuestro transitorio de
polimorfonucleares en el pulmn.
lnflamacin alveolar con la consecuente condensacin que
puede presentarse en un lbulo segmento pulmonar
(neumona condensante lobar segmentaria) en diversos
focos alveolares sobre todo en nios pequeos y ancianos
que son inmunoinsuficientes para autolimitar el proceso de
condensacin inflamatorio alveolar (neumona a focos
diseminados bronconeumona).
Por lo anteriormente explicado, la neumona neumoccica va a
tener un patrn condensante de condensacin inflamatoria
pulmonar diseminada (bronconeumona) con expresin clnica
variable en dependencia de varios factores como la edad del
enfermo, el estado nutricional, comorbilidades y el estado
inmunolgico entre otros. Por lo general en el nio pequeo y el
anciano, se presentar un Sndrome de lnfeccin Respiratoria Baja,
debido a que los focos de condensacin estn diseminados en el
parnquima pulmonar y al no confluir no expresan el Sndrome de
Condensacin lnflamatoria tpica de la neumona de nios mayores
y adultos jvenes. En algunos pacientes (20%) se pueden presentar
manifestaciones de Obstruccin Bronquial sibilancias lo que
despus de descartar asma y EPOC descompensadas por la
infeccin, debe tenerse en cuenta una coinfeccin por virus
bacterias intracelulares (Mycoplasma pneumoniae Chlamydofilas).
Cu*dro c$)nico % di*(n#tico.
El Cuadro clnico de la neumona en pediatra es diverso y vara
segn la edad del paciente, extensin de la enfermedad y el agente
etiolgico. Las manifestaciones clnicas ms comunes en los casos
de bronconeumona y neumona incluyen: tos, fiebre, quejido, aleteo
nasal, taquipnea, disnea, uso de musculatura accesoria y apnea en
menores de dos meses. Los sntomas inespecficos son variados e
incluyen irritabilidad, vmitos, distensin y dolor abdominal, diarrea,
etc. Al examen fsico, hay que destacar retraccin costal, matidez a
la percusin, respiracin paradjica, disminucin del murmullo
vesicular, estertores crepitante subcrepitante finos y broncofona.
A pesar de todo el apoyo tecnolgico, es necesario destacar que la
frecuencia respiratoria es el predictor ms importante del
compromiso pulmonar. En el caso de la neumona neumoccica, la
ms frecuente etiologa bacteriana, la clnica variar tambin segn
la edad del enfermo y en pediatra deben tenerse en cuenta algunos
elementos predictivos para confirmar el diagnstico de neumona a
travs de un estudio radiolgico del trax que sera en definitiva
quien dira la ltima palabra. Puede haber antecedentes no de
lRA alta, sobre todo rinofaringitis catarral ya sea de una gripe de
un catarro comn. Habr manifestaciones generales dadas por
malestar general, prdida de apetito, fiebre, en ocasiones cefaleas,
nauseas vmitos, dolores musculares articulares, dolor torcico
abdominal, escalofros, piel fra y hmeda con sudoracin espesa,
coloracin azulada de piel. Dentro de los sntomas respiratorios,
habr tos, expectoracin en el nio mayor y adultos en ocasiones
hemoptoica y disnea. En el lactante la irritabilidad somnolencia
con tos y fiebre que puede estar ausente en menores de 6 meses y
nacidos bajo peso con ClUR as como el rechazo a la ingestin de
alimentos y falta de aire son manifestaciones frecuentes de la
bronconeumona neumoccica. El sndrome de condensacin va a
ser la expresin clnica de la neumona condensante en el nio
mayor y el adulto como ya sealamos: una polipnea y tiraje un
aumento de las vibraciones vocales en el rea condensada con
matidez submatidez en ese lado y disminucin del murmullo
vesicular y estertores hmedos, seran lo clsico aunque puede
variar entre un enfermo y otro.
El diagnstico clnico de la neumona es mucho ms difcil que el
tratamiento y como es lgico la indicacin del Rx de trax no puede
realizarse en todos los nios con manifestaciones catarrales ni con
tos y fiebre que suelen estar presentes en nios con lRA alta,
infeccin ms frecuente en la infancia. Es por eso que debemos
tener presente una serie de aspectos predictivos de neumona del
nio y que sealaremos a continuacin, plantendose que al menos
de tres de ellos pueden ser aspectos predictivos de neumona en el
nio sobre todo en el nio pequeo que no condensa en un lbulo
segmento especfico:
Enfermedad tipo influenza (ETl) que comienza con
manifestaciones respiratorias propias de la enfermedad, con
febrcula y al cabo de varios das la fiebre se incrementa
despus de haber estado afebril varios das en el curso de la
ETl la fiebre reaparece pacientes en los que la fiebre se
prolonga por varios das.
Aparicin de dolor torcico abdominal en un nio con tos y
fiebre.
Estertores hmedos finos localizados diseminados.
Tos que inicialmente es seca y despus se torna hmeda,
acompaada de fiebre y falta de aire sin esta.
Catarro que se prolonga y no mejora.
Falta de aire con manifestaciones de ETl.
Tiraje con manifestaciones de ETl, fiebre y tos.
Se han planteado igualmente criterios para establecer el diagnstico
de neumona bacteriana en el nio, los cuales son tiles aunque no
absolutos para la sospecha de neumona neumoccica:
Fiebre alta + de 39.5C de inicio brusco.
Dolor torcico, abdominal, meningismo mal estado general.
Focalidad a la auscultacin.
Herpes labial.
Radiologa de consolidacin alveolar.
Leucocitosis +l5,000 y neutrofilia +75%.
PCR + 6 mcg/litro.
En general para evaluar el diagnstico de una neumona
neumoccica, adems de los aspectos clnicos sealados, debemos
tener en cuenta:
La situacin epidemiolgica de portadores segn la edad, la
vacunacin, la presencia de lRA viral previa y el uso de
antibacterianos en los ltimos 5-7 das.
La posible resistencia.
En relacin al diagnstico de la neumona neumoccica, es
fundamentalmente clnico con certificacin de tipo radiolgica. En
este sentido, el principal examen de laboratorio es la radiografa de
trax, que permite confirmar la localizacin de la neumona
sospechada con el examen fsico, cuantificar la extensin, y la
presencia de complicaciones (derrame pleural, atelectasia,
cavitacin pulmonar). Con excepcin de la radiografa de trax, no
existen pruebas analticas precisas para determinar si es probable
que un nio tenga no una neumona. Pruebas como una velocidad
de sedimentacin elevada un aumento del recuento leucocitario
no son sensibles ni especficas. En el diagnstico de neumona, es
un punto controversial cundo y a quienes se les indica la
radiografa de trax, debemos basarnos en la clnica, los aspectos
epidemiolgicos y predictivos para el diagnstico. Existen
controversias al respecto de cuales son las indicaciones para
realizar una radiografa de trax en pacientes con sospecha de
neumona, muchos estudios confirman el concepto de que la
radiografa es una prueba razonable en nios con fiebre prolongada
y sntomas respiratorios. En una revisin de datos del servicio de
urgencias del Hospital E. Melinda Mahabee-Gittens en Cincinnati,
OH, EEUU, aproximadamente 400 pacientes con sospecha de
neumona que se sometieron a una RX de trax fueron revisados
prospectivamente en busca de signos y sntomas que se asociaran
ms, de forma estadsticamente significativa, al diagnstico
radiolgico de neumona. Se hall una prevalencia de neumona de
aproximadamente el l0%. Se hall una correlacin
estadsticamente significativa entre los siguientes sntomas y signos
y la presencia de neumona: edad mayor de l2 meses, saturacin
de Oxgeno inferior al 94%, frecuencia respiratoria mayor de 60
respiraciones por minuto, eritema nasal y disminucin del murmullo
vesicular. La presencia de estos signos y los otros predictivos que
hemos sealado en este trabajo, pueden ser de utilidad para que
los mdicos puedan determinar cuando est indicada la realizacin
de una radiografa de trax. El aumento de la trama peribronquial es
uno de los hallazgos radiolgicos ms encontrados en radiologa
peditrica pero este elemento no debe considerarse como una
neumona del hilio pulmonar salvo cuando estertores crepitantes se
ausculten en esa rea. En la neumona bacteriana, los procesos de
condensacin lobares, segmentarios a focos diseminados son los
ms frecuentemente encontrados. Con frecuencia se identifica
broncograma areo, el derrame paraneumnico con frecuencia se
asocia a una neumona bacteriana pero excepcionalmente a la
neumona viral. Al hablar de hallazgos radiolgicos en la neumona
bacteriana en nios, vale la pena mencionar la neumona
redondeada. En nios menores de 8 aos, cuyas vas de circulacin
colateral no estn bien desarrolladas, la neumona puede tener un
aspecto muy redondo y parecer una masa, est justificado hacer Rx
evolutivo (muy discutida como rutina en el mbito internacional) en
estas neumonas redondeadas para excluir una masa subyacente;
muchos casos de neumona redonda estn asociados a infeccin
por Streptococus pneumoniae.
En estudio realizado a nios con neumona neumoccica en el
Servicio de Pediatra del Hospital de Sabadell y UDlAT. Corporaci
Parc Taul. Barcelona, Espaa desde enero de l990 hasta mayo de
2002 se practic un hemograma y reactantes de fase aguda
(velocidad de sedimentacin globular [VSG] o protena C reactiva
[PCR]) en el momento del ingreso. El 78 % de los casos tenan una
leucocitosis superior a l5.000 y el 93 % una neutrofilia relativa
superior al 60 %. Se determin la VSG y la PCR segn la poca del
estudio resultando elevadas en el 77 y 85 % de los casos,
respectivamente.
Co'&$ic*cion!#.
Las complicaciones de las neumonas pueden ser variables y
dependern de factores relacionados con el nio enfermo, el agente
causal y el medio ambiente donde el nio desarrolla su vida y
donde adquiri la afeccin.
Las complicaciones sern mas frecuentes en lactantes pequeos y
nios nacidos con bajo peso al nacer pretrminos. Nios
sometidos a tratamientos antibacterianos frecuentes pueden ser
infectados por grmenes resistentes y presentar complicaciones.
Adems se complican mas los nios mal nutridos que no tomaron
lactancia materna exclusiva los primeros seis meses de vida.
Pacientes con malformaciones congnitas cardiovasculares, RGE y
otras pulmonares pueden complicarse ms frecuentemente. Los
nios asmticos alrgicos que suelen hacer ms neumonas,
podran tener complicaciones ms frecuentemente. Los grmenes
resistentes a los antibacterianos los grmenes muy virulentos, que
condicionan una rpida evolucin de la neumona, ocasionan
complicaciones ms comnmente. En Cuba el lPK, como
Laboratorio de Referencia de Vigilancia de Enfermedad
Neumocccica, (Proyecto SlREVA ll de la OPS), reporta 842 cepas
aisladas de Enfermedad lnvasiva por Neumococo en el periodo
2000-2005, en diferentes edades, de ellos ha reportado que el:
73,2% de las cepas fue sensible a las penicilinas.
l6,2% present resistencia intermedia.
l0,7% tuvo alta resistencia.
El ambiente hacinado, nios sometidos al humo del tabaco y en
condiciones sociales ambientales y culturales inadecuadas,
condicionarn las complicaciones de la enfermedad.
Adems un tratamiento a destiempo, inadecuado e incompleto
facilitar la presencia de complicaciones de las neumonas. Las
complicaciones se sospecharn cuando la evolucin es trpida,
persiste la fiebre y aparecen signos y sntomas nuevos que indican
la complicacin.
Las complicaciones de la neumona podemos dividirlas en:
lNTRATORAClCAS:
RESPlRATORlAS: NO RESPlRATORlAS:
-DERRAME PLEURAL -lNSUFlClENClA
CARDlACA
-ABSCESO PULMONAR -MlOCARDlTlS
-ATELACTASlAS -PERlCARDlTlS
-NEUMATOCELES -MEDlASTlNlTlS
-PlO-NEUMOTORAX -ADENOPATlAS
MEDlASTlNALES
-FlSTULAS BR.-PLER.
-BRONQUlECTASlAS
-EDEMA PULMONAR
EXTRATORAClCAS:
-lLEO PARALlTlCO -DESEQ. HlDROM. Y AC.
BASlCOS
-DlLATAClON GASTRlCA -SEPSlS
-SHOCK
-FOCOS SEPTlCOS A
DlSTANClA

-MENlNGlTlS
-ARTRlTlS
-OTlTlS
-SlNUSlTlS
En particular en las neumonas neumoccicas, las complicaciones
ms frecuentes y de mayor atencin son las intratorcicas
respiratorias, como el derrame pleural paraneumnico, los abscesos
pulmonares y las atelectasias, aunque las complicaciones
sistmicas, y las intratorcicas fuera del sistema respiratorio pueden
presentarse (Sec inadecuada de hormona antidiurtica, sepsis,
artritis sptica, las cardiovasculares). Existe la percepcin entre los
pediatras de que el nmero de casos de derrame paraneumnico
peditrico ha aumentado en los ltimos aos; sin embargo, la
informacin objetiva disponible es limitada ya que, adems, es una
patologa de libre declaracin para la que no existen sistemas de
vigilancia epidemiolgica activa especficos. El derrame pleural
paraneumnico y el empiema son complicaciones de la neumona
bacteriana, aunque el neumococo es germen de frecuente causa de
derrame paraneumnico, en EEUU se le est dando mucha mas
importancia a los estafilococos. Si bien en el adulto se refiere que
dicha complicacin se presenta en el 5 % de los pacientes con
neumona, la incidencia en nios se considera mucho menor, y se
ha estimado que slo entre el 0,6 y el 2 % de las neumonas
progresan a empiema, afectando a 3,3 de cada l00.000 nios.
Obando et al han publicado recientemente un estudio retrospectivo
bicntrico andaluz sobre empiema peditrico neumoccico, en el
que realizan serotipificacin mediante tipificacin de secuencia
multilocus. Estos autores refieren un incremento en la incidencia de
l5 a 43 casos/l00.000 nios menores de l4 aos desde el ao
l998 hasta 2005, y el neumococo fue el agente causal mas
frecuente. El aislamiento mediante cultivo slo supuso el l6 % de
los casos, pero con la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
de neumolisina y la identificacin mediante tipado secuencial
multilocus incrementan la identificacin hasta del 80 %. El serotipo l
fue el microorganismo identificado con mayor frecuencia fuese
positivo o negativo el cultivo. El aumento observado en la incidencia
de derrames complicados en algunos trabajos se atribuye a un
desplazamiento en los serotipos de neumococo causantes de las
neumonas, con aumento de serotipos no incluidos en la vacuna
heptavalente, como el l y el 3, potencialmente ms agresivos.
Tr*t*'i!nto
En el tratamiento de las neumonas en el nio, tenemos que tener
en cuenta seis aspectos fundamentales:
El tratamiento preventivo.
Las medidas generales.
Las medidas locales.
El tratamiento especfico.
El tratamiento de las complicaciones.
Lo que no debe hacerse en el tratamiento.
Las vacunas, una ptima nutricin, el manejo adecuado de nios
con lRA sobre todo cuando existan comorbilidades, el no uso
inadecuado de antimicrobianos entre otros factores, pueden
prevenir las neumonas.
El tratamiento de las neumonas neumoccicas es relativamente
sencillo.
Al plantear su teraputica debemos valorar, en primer lugar, la
edad y gravedad de los nios y, posteriormente, aplicar una serie de
medidas generales de tratamiento y una terapia antibitica emprica
y especfica. La valoracin de la gravedad tiene como finalidad
entre otras, decidir si el tratamiento se efectuar en el domicilio, el
hospital o la unidad de cuidados intensivos. El tratamiento
ambulatorio la hospitalizacin de los nios con neumona, deber
decidirse segn la edad, la presencia de enfermedades asociadas,
los hallazgos fsicos y de la radiografa de trax, as como influencia
de factores socioeconmicos; debe basarse en una valoracin
global de la situacin clnica individual valorando el criterio de
riesgo.
Medidas generales:
l. Reposo, aislamiento y dieta:
El reposo debe ser relativo de acuerdo con la
vitalidad del nio, no necesariamente en la cama
y el aislamiento se har de ser posible en una
habitacin o en la casa del nio en aquellos con
tratamiento ambulatorio, para evitar la transmisin
del proceso.
Se recomienda que el nio reciba los alimentos
habituales si as lo desea, por lo general existir
inapetencia en los primeros das del proceso,
sobre todo si se acompaa de fiebre y molestias.
Se vigilar la ingestin de lquidos y evaluar la
aparicin de estertores crepitantes
"encharcamiento pulmonar", conocer la natremia,
por la aparicin de una secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica (SSlHA) elevacin de la
hormona antidiurtica, Sodio (Na) < l30meq/litro.
(Quizs producida por estmulo pulmonar directo,
debido a la hiperinsuflacin y/o ocupacin alveolar
percibida, falsamente como hipovolemia, por los
receptores intratorcicos)
2. Control de la fiebre dolor: (Esta debe realizarse
cuando la temperatura axilar sea mayor de 38.5C ya
que hasta esta temperatura funcionarn mejor los
mecanismos de defensa pulmonar salvo en nios
cardipatas, malnutridos hipoxmicos cuya hipertermia
cualquiera que esta sea puede interferir con la
transportacin de O2).
Como se trata de procesos de etiologa
infecciosa, la mayora de nios con neumona
neumoccica presentarn fiebre variable con
excepcin de los menores de 6 meses, mal
nutridos e inmunodeprimidos, en cuyos casos no
siempre este sntoma est presente.
Medidas fsicas:
Ofrecer ms lquidos al nio.
Mantenerlo en un lugar fresco con buena
circulacin de aire.
El efecto de las balneaciones es dudoso. Si se
aplican a todo el cuerpo, el agua debe estar tibia
o fresca (nunca fra), sin frotar la piel y dejar que
se seque al aire de la habitacin, en espera de
que acten los antitrmicos.
El nio no debe estar abrigado.
Los enemas o supositorios fros estn
contraindicados.
No se debe adicionar alcohol al agua (peligro de
intoxicacin alcohlica).
Los paos hmedos en la frente, la nuca o axilas
tiene valor dudoso.
La introduccin en una baadera con agua
fresca o ligeramente tibia (2C menor a la
temperatura axilar) es recomendada por algunos
y rechazada por otros.

Medidas qumicas, farmacolgicas medicamentosas:
PARACETAMOL: l0-l5 mg/kg/dosis cada 6 h.
(mximo 5 dosis al da). Oral Rectal. Dosis
mxima: 75 mg/kg/24hs. Efectos adversos:
Hepatoxicidad y los mismos de todos los AlNE.
DlPlRONA: l0-l5mg/kg/dosis 4 veces al da.
<l a: l25mg/dosis
l-4 a: 250mg/dosis
+5 a: 500mg/dosis
<l ao supositorio/dosis
l-4 ao l supositorio/dosis
(Oral, lM Rectal. No mas de 300
mg/dosis por va oral).
lBUPROFENO: 5-l0mg/kg/dosis cada 6 h. Va
Oral Rectal. No mas de 40mg/kg/24 h.
3. Control de la tos:
La tos es un mecanismo de defensa del
sistema respiratorio, no se deben utilizar
antitusgenos ni medicamentos que los
contengan y nunca usar con tos hmeda estos
medicamentos.
Si la tos es seca, rebelde que impida el sueo
en mayores de 5a:
a. Codeina 0,5 mg/kg/dosis c/8 h.
b. Como otras medidas
tambin se recomiendan:
A cualquier edad: paos tibios
secos sobre la parte anterior y
superior del trax
En nios mayores:
gargarismos de solucin
salina al 0,9%, limonadas,
agua con miel.
4. Control de los vmitos:
Sales de rehidratacin oral, cocimientos de
manzanilla fresca con azcar.
Metroclopramida lM u oral 0,2mg/kg/dosis
([Link]. l0mg).
Difenhidrinato (gravinol) lM u oral l.5mg/kg/dosis.
5. Control de las diarreas:
Sales de rehidratacin oral.
6. Control de la irritabilidad:
Determinar causa: Dolor, otalgia, malestar,
hipoxia, complicacin (meningoencefalitis).
Sedantes: contraindicados.
Analgsicos (de igual forma y dosis que
antipirticos).
7. OXlGENOTERAPlA: lmprescindible cuando hay
repercusin del intercambio gaseoso y esos casos
deben estar hospitalizados. (SO2 -94%)
Tratamiento especfico:
Se debe realizar a partir de guas basadas en la evidencia.
Tomar en cuenta consideraciones de expertos.
Tener en cuenta cuando hay condiciones las consideraciones
microbiolgicas.
El tratamiento estndar para las neumonas neumoccicas es
la monoterapia con betalactmicos.
Los Organismos internacionales de salud (OMS/OPS)
sugieren la no prdida de tiempo para el tratamiento emprico
con antibacterianos en el 80% de nios con neumona.
El tratamiento se impondr en el domicilio el hospital segn
los criterios de donde tratar al paciente por su edad, gravedad,
complicaciones, riesgo social, extensin de las lesiones, no
respuesta a tratamientos antibacterianos impuestos
previamente, el estado nutricional, el estado inmunolgico y el
nivel inmunitario.
Esquemas de tratamiento antibitico emprico sugeridos:
Nios menores de un ao con neumona diagnosticada en la
comunidad: lngreso hospitalario y en la institucin cumplir el
protocolo teraputico para esa edad.
Nios de l a 4 aos:
a. Tratamiento ambulatorio si no
hay factores de riesgo.
b. Comenzar con Penicilina
cristalina 50,000 a 200,000
uds/Kg/dosis c/6hrs (48-72 hrs
-en dependencia de la extensin
de la neumona, agresividad,
toma del estado general y
comorbilidades-) si cay la fiebre
en crisis est cayendo en lisis y
se aprecia mejora clnica
continuar con penicilina
procanica (rapilenta) a l milln
de uds/metro cuadrado de
superficie corporal/da (una
dosis/da) por 7-l0 das ms. Al
7mo l0 da reevaluar clnica,
humoral y radiologicamente.
(Pacientes de esta edad alrgicos a la penicilina que no toleren la
va oral con neumonas que no evolucionan bien, deben ser
hospitalizados para cumplir las alternativas teraputicas a nivel
institucional: cefalosporinas de primera de segunda generacin
parenterales). Siempre estos pacientes deben estar ingresados en
el hogar y el mdico debe pasarles visita sistemticamente, si
empeoramiento clnico persistencia de la fiebre ms all de los
primeros tres das, debe revaluarse y probablemente hospitalizarse.
Nios de 5 aos y ms:
a. Tratamiento en la comunidad si neumona no
extensa, no complicada, sin comorbilidades y
con condiciones en el hogar. Hospitalizar si
alguna situacin de riesgo, o no cesa la fiebre
al segundo tercer da de evolucin.
b. Cumplir el mismo tratamiento antibacteriano
propuesto para el grupo de l-4 aos.
c. Sospecha de neumona neumoccica
asociada a germen intersticial (mycoplasmas
chlamydfilas: asociar azitromicina l0-
l5mg/kg/da en dos subdosis l0-l4 das).
Algunas consideraciones teraputicas de utilidad en las neumonas:
La fisioterapia respiratoria no es beneficiosa y no est
indicada en los nios con neumona. lncluso puede ser
contraproducente y puede condicionar una duracin
mayor de la fiebre. Tampoco est indicada en la fase de
resolucin de la neumona.
La Sociedad Torcica Britnica recomienda que los nios
pequeos con sntomas leves de infeccin del tracto
respiratorio inferior no necesitan ser tratados con
antibiticos.
La penicilina y la amoxicillina, son los medicamentos de
eleccin para el tratamiento de neumona por neumococo
en los nios, agente causal mas frecuente de esta
enfermedad en nuestro medio.
La asociacin de cuadro de obstruccin bronquial agudo
al de neumona condensante puede sugerir coinfeccin
con virus Mycoplasma pneumoniae suele presentarse
hasta en el 20% de las neumonas por neumococos en la
edad escolar y adolescencia. El tratamiento en nuestro
medio sera asociar a la penicilina cefalosporina los
macrlidos (eritromicina, azitromicina claritromicina
hasta l0 das-).
No se recomienda asociar dos antibiticos como
tratamiento inicial de un proceso neumnico adquirido en
la comunidad.
La duracin del tratamiento antibitico es de l0 a l4 das
para la mayora de los antibiticos.
Debido a la alta prevalencia internacional de resistencia
de los neumococos a los macrlidos, cuando se sospeche
esta etiologa, no deben usarse estos agentes
antimicrobianos como monoterapia.
Ante cualquier duda en la evolucin domiciliaria de un
nio con neumona este debe ser valorado y considerar
su hospitalizacin.
CONCLUSIONES:
La neumona neumoccica es la causa mas frecuente de
enfermedad bacteriana infecciosa baja en el nio en nuestro medio.
El neumococo representa el agente causal de neumona mas
frecuente entre los 3 meses y los l8 aos de edad. La caracterstica
anatomo-clnica de la neumona neumoccica en la infancia es de
ser una neumona condensante que puede ser lobar segmentaria
a focos diseminados (bronconeumona). En el nio pequeo se
hace difcil en ocasiones el diagnstico clnico por lo diseminado de
las lesiones y habra que tener en cuenta los signos predictivos de
neumona como la evolucin de la fiebre en el curso de una lRA, la
focalidad de los signos clnicos y el dolor abdominal torcico entre
otros. La radiografa de trax contina siendo el examen
complementario indicado para corroborar el diagnstico clnico de
neumona, pero el abuso de su indicacin debe tenerse en cuenta,
adems se discute mucho sobre el valor del llamado Rx evolutivo al
sptimo da ya que en ocasiones las lesiones radiolgicas
evolucionan ms lentamente que la mejora clnico-humoral. El
leucograma y los reactantes plasmticos de la infeccin como la
eritrosedimentacin (VSG) y la protena C reactiva (PCR) continan
siendo de ayuda para la interpretacin diagnstica y etiolgica
aunque no superan la clnica y su especificidad y sensibilidad son
relativas y varan de uno a otro caso. Los estudios microbiolgicos
como el hemocultivo y del lquido pleural, continan siendo la
indicacin para aislar el germen, aunque el aislamiento en nuestro
medio contina siendo bajo, probablemente entre otros factores por
dificultades con la toma de muestras. La compleja fisiopatologa de
la infeccin alveolar y los mecanismos relacionados con la
inflamacin, conducen al criterio de que una neumona producida
incluso por un mismo serotipo de neumococo, puede variar de un
enfermo a otro. Las complicaciones de las neumonas pueden
presentarse en un grupo de pacientes, siendo importante
detectarlas cuando no se presenta en los primeros das una
evolucin satisfactoria de la fiebre y de las manifestaciones
respiratorias, el derrame pleural paraneumnico, los abscesos
pulmonares y las atelectasias, continan siendo en nuestro medio
las complicaciones pulmonares mas observadas. Los estudios
imagenolgicos como el Ultrasonido y al Tomografa pueden ser
tiles para corroborar complicaciones pulmonares de las
neumonas.
Para realizar el tratamiento adecuado de las neumonas
neumoccicas en nuestro medio, se requiere en primer lugar
identificar los casos que sern tratados en el domicilio y los que
sern hospitalizados. La edad, las comorbilidades, el medio
socioambiental, la extensin de las lesiones y otros aspectos sern
valorados en el momento de decidir el tratamiento. Medidas
generales, locales, la administracin de oxgeno si la oximetra es
menor a 94%, el tratamiento de las complicaciones y las medidas
que no debemos hacer como vitaminoterapia, fisioterapia,
hidratacin parenteral si no hay deshidratacin vmitos profusos
que no permitan la va oral, deben tenerse en cuenta a la hora del
tratamiento de las neumonas. Seguimos insistiendo en que el
tratamiento especfico de eleccin es la monoterapia con
antibacterianos betalactmicos y especficamente la penicilina,
incluso a dosis de hasta 250,000 uds/Kg /dosis cada 6 hrs y no ms
de l2 millones diarios por va endovenosa, en aquellos casos con
neumonas extensas no complicadas. Se recomienda siempre el
inicio de penicilina cristalina en las primeras 48-72 hrs. y si hay
mejora, continuar con penicilina rapilenta hasta completar l0 das
de tratamiento. Otros protocolos recomiendan las aminopenicilinas
(amoxicillina ampicilina) en otros pases. En lugares con altas
resistencias del neumococo a la penicilina, se han tenido que usar
otros esquemas pero no es nuestro caso. Para nios alrgicos a la
penicilina con neumonas muy extensas se ha recomendado el
uso de cefalosporinas de segunda generacin (cefuroxima) otras
variantes. En el caso de complicaciones infecciosas de la
neumona, se recomienda el uso de cefalosporinas de tercera
generacin (cefotaxima ceftriaxona). El uso de la vancomicina, los
penemes y otras variantes antimicrobianas se reservarn para
casos complejos de mala evolucin donde se sospeche resistencia
complicaciones que no respondan a los esquemas habituales. El
uso de las salas de terapia intensiva, la videotoracoscopa y otros
procederes se tendrn en cuenta segn el caso y la discusin
correspondiente del colectivo mdico.
-[Link]+IAS CONSULTADAS:
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