MINISTERIO DE SALUD FIEBRE AMARILLA

OFICINA GENERAL DE FICHA DE INVESTIGACION CLINICO

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGICA
Caso probable: Todo caso que inicia cuadro clínico, con fiebre de inicio agudo, seguido por ictericia dentro de
las dos semanas de iniciado los primeros síntomas. Puede presentar manifestaciones hemorrágicas o signos
de insuficiencia renal; procedente o residente de zona endémica de fiebre amarilla.
COGIGO Fecha conocimiento Fecha Fecha conocimiento Fecha
local investigación DISA conocimiento
nacional
I. DATOS GENERALES
DISA _____________________ Fecha de notificación: ____/_______/____
Nombre del establecimiento __________________________ Tipo: Hosp. [ ] C.S. [ ] P.S. [ ]
UTES/UBAS/ZONADIS/RED _________________________ Inst. Administrativa: MINSA [ ] EsSalud [ ]
PNP [ ] FAA [ ] Priv. [ ] OTRO [ ]
Notificación Regular _ . Búsqueda Activa _
Otro ____________________

II. DATOS DEL PACIENTE

Nombres : _____________________________ Apellidos: ______________________________________
Fecha de nacimiento: ____/_______/_____. Sexo: M [ ] F[ ] .
Estado civil: Soltero(a) [ ] Casado(a) [ ] Conviviente [ ] Separado(a) [ ] Viudo(a) [ ] .
Ocupación: ___________________________________ Tiempo: __________________________
DATOS DEL DOMICILIO NOMBRE DE ZONA _______________________________
DEPARTAMENTO _______________________ TIPO DE VIA _______________________________
PROVINCIA ________________________ NOMBRE DE VIA _______________________________
DISTRITO _______________________ INT/DEP/LOTE _______________________________
TIPO DE ZONA _______________________ Número /Km./Mz. _______________________________
Referencia para localizar (Iglesia, fundo, establecimiento comercial, persona, contratante, etc)

III. MIGRACION
Tiempo que reside en domicilio actual años ___ meses . ___

Si reside menos de 6 meses ¿Dónde vivía NOMBRE DE ZONA ______________________________

anteriormente? TIPO DE VIA ______________________________
DEPARTAMENTO _______________________ NOMBRE DE VIA ______________________________
PROVINCIA _________________________ INT/DEP/LOTE ______________________________
DISTRITO _________________________ Número /Km./Mz. _____________________________
TIPO DE ZONA _________________________
Listado de localidades que el paciente visitó en los últimos 10 días

Hubo casos reportados / notificados en los últimos 10 días.

A.- En los lugares visitados por el paciente _SI NO _
IGN C.- En su casa _ SI _ .
NO _
IGN
B.- En su comunidad SI NO IGN Cuantas personas viven en su casa
_ _ _
__________.
B.- Epizootias SI _ NO _ .
Viajó los últimos 6 meses? _SI NO
_
Departamento: _____________ Provincia: _____________ Distrito: ____________________ Localidad ____________________
Departamento: _____________ Provincia: _____________ Distrito: ____________________ Localidad ____________________
Departamento: _____________ Provincia: _____________ Distrito: ____________________ Localidad ____________________

IV. CUADRO CLINICO

Síntomas y signos SI NO IGN FECHA Síntomas y signos SI NO IGN FECHA
Fiebre [ ] [ ] [ ] ____/______/___ Hipertensión [ ] [ ] [ ] ____/______/___
Ictericia [ ] [ ] [ ] ____/______/___ Oliguria [ ] [ ] [ ] ____/______/___
Pulso lento en relación a la
[ ] [ ] [ ] ____/______/___ Proteinuria [ ] [ ] [ ] ____/______/___
fiebre
Hemorragia nasal [ ] [ ] [ ] ____/______/___ Coluria [ ] [ ] [ ] ____/______/___
Melena / Hematemesis [ ] [ ] [ ] ____/______/___ Hepatomegalia [ ] [ ] [ ] ____/______/___
Petequias [ ] [ ] [ ] ____/______/___ ____/______/___
Diarreas [ ] [ ] [ ] ____/______/___ ____/______/___
HOSPITALIZACION
SI
_ NO _ FECHA ____/_______/_____ Hospital _______________________________ H.C. ______________.
Tiempo de Enfermedad al momento de hospitalización _____________ (en días) .
Tiempo en ser transladado al hospital desde su domicilio _________ Horas _
Minutos
_
Diagnóstico de Ingreso: 1 ____________________________________ 2 ____________________________________.

Evolución:
Condición de Egreso Alta / Recuperado _ Fallecido _
Dx______________________ Necroscopia SI _ NO _
Fecha ____/_______/_____ Dx macróscopico ________________
Dx micróscopico ________________
Fecha ____/_______/_____
I. ANTECEDENTE DE VACUNA ANTIAMARILICA (Documentado con carné)
Vacunado SI NO IGN ¿En qué establecimientos de salud fue vacunado __________________________
_ _ _
Nº dosis recibidas _______________ Fecha (última dosis) ____/_______/_____

II. LABORATORIO [Para ser llenado por el laboratorio]

Laboratorio que recepciona _______________________________________ Fecha ____/_______/_____
Tipo de muestra Adecuada _ Inadecuada _
Si no es adecuada, especificar: ___________________________________________________________
V. MUESTRA FECHA DE TOMA FECHA DE ENVÍO PRUEBA REALIZADA RESULTADOS
Biopsia ___/_____/____ ___/_____/____
Serología ___/_____/____ ___/_____/____
Hígado ___/_____/____ ___/_____/____
Cultivos ___/_____/____ ___/_____/____
. .

VI. CLASIFICACION FINAL Fecha ____/_______/_____

POR: A LABORATORIO SI NO
B ANATOMÍA PATOLÓGICA SI NO
Fiebre Amarilla: CONFIRMADO
.
C CLÍNICA SI NO
DESCARTADO _ Dx de Descarte
______________________________________

NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE ________________________________________________

Cargo ______________________________________ Firma _______________________

Oficina General de Epidemiología - MINSA

correo: notificacion@[Link] Telefax 01-4330081
Camilo Carrillo 402 Jesús María Lima 11

INFOSALUD 0800-10828