SINDROME DE CUSHING
Pseudocushing alcoholico
DIAGNOSTICO DEL S. CUSHING
DESPISTAJE Test de Nugent (1 mg oral dexa a las 24 hs) Cushing: Cortisol plasmtico a las 8 hs > 1.8 g/dl. Cortisoluria de 24 horas > 120 mcgrs/24 hs. Cortisol nocturno (24 hs): Sangre: > 7.5 g/dl (207 nmol/l) Saliva: > 110 ng/dl (3 nmol/l) CONFIRMACION (ingresar al paciente): Ritmo de cortisol y ACTH. En el Cushing: 8 hs: cortisol > 15/25 mcg/dl y ACTH > 80 pg/ml 20 hs: cortisol > 5/15 mcg/dl y ACTH > 40 24 hs: cortisol > 5 mcg/dl y ACTH > 10 pg/ml Frenacin dosis baja de dexa (0.5 mg oral/6 hs/48 hs) Cortisol > 5 mcg/dl, y ACTH > 20 pg/ml. Cortisoluria > 20 mcg/24 hs. Consenso J Clin End Metab 2003:88:5593
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL S DE CUSHING FRENACION CON 8 MG DE DEXAMETASONA - Hipofisario: Cortisol disminuye por debajo de 10 mcg/dl o al 50% de la basal. La cortisoluria desciende al 50% de los valores basales. - Adrenal o ectpico no frenan. MEDICION DE ACTH EN PLASMA - Hipofisario: ACTH normal (<80 pg/ml) o algo elevado. - Adrenal: inhibidos, - Ectpico suelen estar muy elevados. SAMPLING DE SENOS PETROSOS - Hipofisario: relacin ACTH hipofisario/ perifrica mayor de 2 Tras CRH la relacin de ACTH entre senos y periferia > 3. Lateralizacin del microadenoma si el gradiente de ACTH entre ambos senos petrosos es superior a 1.4. - Ectpico: Relacin ACTH central y perifrica menor a 2
Consenso J Clin End Metab 2003:88:5593
DIAGNOSTICO DEL S DE CUSHING
Hipofisario: Rx de silla turca: En el hipofisario puede estar aumentada abalonada o con doble fondo. RM: Imagen hipodensa que se resalta con gadolinio. Especificidad 74%. Suprarrenal: TAC adrenal: - Hipofisario: Aumento difuso de ambas suprarrenales - Adenoma suprarrenal: La otra glndula est atrofica. - Hiperplasia nodular: Morfologa de las glndulas perdidas y abollonadas. Gammagrafa suprarrenal con iodocolesterol (poco realizada) - Indicacin: Cushing adrenal con estudio negativo en TAC. - Normal: no hay captacin adrenal. - Hipofisario:se ven las dos glndulas. - Adenoma o carcinoma adrenal: No se ve una glndula. Ectpico: CT abdominal y torcico, RM o PET.
RX EN EL S CUSHING
Silla turca normal
Osteoporosis
Silla turca abalonada
TAC ADRENAL EN EL S DE CUSHING
Higado
Aorta
Rin
Rinn
Suprarrenales normales
Hiperplasia y adenoma
RESONANCIA MAGNETICA (MR) EN LA E DE CUSHING
Microadenoma
Macroadenoma
Sin gadolinio
Con gadolinio
MR EN EL SINDROME DE CUSHING
Adenoma suprarrenal Corte transversal
Adenoma suprarrenal Corte coronal
DIAGNOSTICO DEL S DE CUSHING
Cateterismo de senos petrosos
Gammagrafa con metaiodocolesterol
DIAGNOSTICO DEL S DE CUSHING
(Consenso JCEM 2003;88:5593) Sospecha clnica Aumento cortisoluria (tres muestras de 24 hs) Test de Nugent positivo (No frenacin)
si es necesario
Sindrome de Cushing
Cortisol plasma a las 24 hs Ritmo diurno de cortisol Supresin con 2 mg dexa HIPOFISARIO
normal/alto
ADRENAL ACTH Test CRH 8 mg Dexa
CT/RM ADRENAL bajo
ECTOPICO
normal/muy alto
RM HIPOFISIS SAMPLING
no responde no suprime masa normal
no aplicable
responde rara vez responde suprime rara vez suprime normal/hiperplasia normal/hiperplasia tumor (60%) normal gradiente no gradiente
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL S CUSHING Obesidad exgena: No atrofia de piel ni muscular, no prdida del tejido celular sbc. El test de Nugent es normal (5% de falsos positivos). Depresin endgena: Puede cursar con elevacin de cortisol, ritmo abolido y ausencia de frenacin con 2 mgrs de dexa. No hay respuesta de ACTH a CRH Normalizacin del cortisol tras mejorar la depresin. Pseudocushing alcohlico: El etanol puede estimular la produccin adrenal de cortisol o dar un morfotipo similar al del Cushing. En el primer caso el cortisol est elevado, su ritmo est alterado y no frena con 2 mgrs de dexa, ACTH no responde a CRH y el cortisol se normaliza al dejar el alcohol.
