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D O I : 1 0.1 0 1 6 / j . d z a . 2 0 0 8 .0 8 .0 0 1 2 6 R e v I n t A c u p u n t u r a . 3 , e n e - m a r / 2 0 0 9

Acupuntura
En colaboracin con Deutsche Zeitschrift fr Akupunktur, Revista Alemana de Acupuntura y Tcnicas Relacionadas

Revista Internacional de

H. Krenn

La acupuntura puede mejorar la agudeza visual de los pacientes con degeneracin macular asociada a la edad (DMAE)
Estudio observacional en la propia consulta

Acupuncture may improve vision in patients with age-related macular degeneration (AMD)
An observational study

Resumen
Antecedentes: La degeneracin macular asociada a la edad (DMAE) es una enfermedad que va destruyendo de manera progresiva la visin central en personas de edades avanzadas. Las posibilidades de tratamiento son limitadas y a menudo la prdida de agudeza visual es inevitable. En el presente estudio se han investigado los efectos de un tratamiento concreto de acupuntura sobre la agudeza visual de pacientes con DMAE. Mtodos: Se reunieron 328 pacientes diagnosticados clnicamente de DMAE y se les trat con acupuntura durante un perodo de 2 semanas (de lunes a viernes), 2 veces al da, dejando un espacio mnimo de 60 min entre las sesiones. Se midi la agudeza visual antes del tratamiento, y tras una y 2 semanas de tratamiento utilizando una prueba de agudeza visual estndar a una distancia larga (3 m) y otra corta (40 cm). Resultados: La agudeza visual media mejor despus de la primera semana de tratamiento a las 2 distancias medidas (p < 0,001). Despus de la segunda semana de tratamiento se observ una mejora adicional (p < 0,001). Durante las 2 semanas de tratamiento, la visin mejor a la distancia de 3 m en 145 pacientes (44,2%) y a 40 cm en 290 pacientes (88,4%). Conclusiones: La acupuntura podra representar una opcin de tratamiento adecuada para pacientes con DMAE. Se requieren estudios aleatorizados con doble enmascaramiento y controlados con placebo para llegar a la demostracin definitiva de la eficacia de la acupuntura para el tratamiento de la DMAE.

Abstract
Background: Age-related macular degeneration (AMD) is a disease associated with aging that gradually destroys sharp, central vision. Treatment options for AMD are limited and often vision loss cannot be prevented. The present study was performed to evaluate the effects of acupuncture treatment on vision in AMD patients.

Methods: A total of 328 patients with a clinical diagnosis of AMD were treated over a period of 2 weeks (Monday to Friday) with acupuncture given two times per day with a minimum time of 60 min between treatments. Vision was evaluated at baseline, after one and after two weeks of treatment by a distant (3 m) and at near (40 cm) standard reading test. Results: Median visual acuity improved during the first treatment week at both distances (p < 0.001). Further improvement of visual acuity was observed during the second week (p < 0.001). From baseline examination to the final examination, vision at 3 m distance improved in 145 (44.2 %) patients and vision at 40 cm distance improved in 290 (88.4 %) patients. Conclusion: We conclude that acupuncture may be a useful treatment option in patients with AMD. Double-blinded, randomized sham-controlled studies will be necessary for final proof of action.

Palabras clave
Acupuntura, degeneracin macular asociada a la edad, DMAE

Key words
Acupuncture, age-related macular degeneration, AMD

Dra. Henrike Krenn Mrikestrasse 9 A-8052 Graz, Austria

Tel.: +43 (0) 6 64 / 1 10 89 46 Fax: +43 (0) 3 16 / 67 82 49 [Link]@[Link]

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Introduccin
La degeneracin macular asociada a la edad (DMAE) es una enfermedad comn que puede causar ceguera y que afecta principalmentea pacientes mayores de 60 aos1,2. Su fisiopatologa es compleja, ya que adems de una predisposicin gentica, hay al menos 4 procesos que intervienen en la enfermedad: la gnesis de lipofuscina (con su relacin con el estrs oxidativo), la formacin de drusas, la inflamacin local y la neovascularizacin (en el caso de forma hmeda de la DMAE)3. Puesto que evidentemente existen numerosos factores patognicos distintos responsables de la DMAE, probablemente la enfermedad sea el resultado clnico de causas que en su mayor parte an estn por definir. Por este motivo, los tratamientos disponibles van dirigidos a impedir una mayor prdida de visin, ms bien que a mejora de sta. Ninguno de los tratamientos utilizados hasta la fecha ha sido capaz ni de curar la enfermedad ni de invertir su curso. Especialmente, en el caso de la DMAE seca no hay ningn tratamiento eficaz establecido. La acupuntura es una de las terapias complementarias utilizadas con ms frecuencia en los pases occidentales y se considera segura cuando la aplican mdicos competentes4-8. En el presente estudio se aportan nuevos datos sobre los efectos del tratamiento acupuntural en pacientes con DMAE.

Tabl a 1

Puntos de acupuntura seleccionados (primer tratamiento) Localizacin anatmica Punto medio entre el extremo medial de ambas cejas En la depresin situada en el medio de la cejas, directamente por encima de la pupila En el extremo medial de la ceja Borde curvo de la cavidad de la concha en el antehlix En la palma de la mano, entre las cabezas del cuarto y quinto huesos metacarpianos Cabeza del segundo hueso metacarpiano

Punto de acupuntura Yintang (Ex-HN 3) Yuyao (Ex-HN 4)

Cuanzhu, vejiga 2 (V 2) Punto auricular de las vrtebras cervicales Punto Dahlgren

Punto ECIWO del ojo

Tabl a 2

Puntos de acupuntura seleccionados (segundo tratamiento) Localizacin anatmica En el plano lateral del dedo pequeo del pie, a aproximadamente 0,1 cun posterior al ngulo de la ua En la depresin entre el malolo externo y el tendn de Aquiles A un dedo de distancia de la cresta anterior de la tibia, en el msculo tibial anterior En el dorso del pie, en la depresin distal a la unin entre el primer y segundo huesos metatarsianos Posterior a la zona del estmago en la parte posteroinferior de la concha superior

Punto de acupuntura Zhiyin, vejiga 67 (V 67)

Kunlun, vejiga 60 (V 60) Zusanli, estmago 36 (E 36) Taichong, hgado 3 (H 3) Punto auricular del hgado (97 o SC-5)

Mtodos
El presente estudio incorpor pacientes consecutivos que sufran una DMAE seca diagnosticada por su oftalmlogo. Todos los pacientes eran de raza blanca, vivan en la misma zona geogrfica del sur de Austria y recibieron tratamiento en un centro mdico especializado en acupuntura. Antes de incorporarse al estudio se obtuvo su consentimiento informado. El estudio se realiz de acuerdo con los principios de la Declaracin de Helsinki y las directrices del Comit de tica de la Universidad de Medicina de Graz (Austria). Antes de su incorporacin, los pacientes realizaron una prueba de agudeza visual. Despus de una sesin de acupuntura se repiti la prueba. Los sujetos cuya visin no haba mejorado se clasificaron como pacientes que no respondan al tratamiento, y no pudieron participar en el estudio. En la tabla 1 se resumen los puntos de acupuntura seleccionados. Todos los pacientes recibieron acupuntura en los mismos puntos. El tratamiento de acupuntura se aplic durante 2 semanas (de lunes a viernes), 2 veces al da, dejando un tiempo mnimo de 60 min entre las sesiones. El tratamiento se realiz con agujas estriles de acero de 0,26 16 mm (Tianyi Acupuncture Instruments, China). Prueba de agudeza visual La agudeza visual se determin empleando pruebas de visin estndar. Se les peda a los pacientes que identificaran unas letras sobre un panel de cartulina colocado en la pa-

red a una distancia de 3 m (visin de lejos) y 40 cm (visin de cerca). El panel para la prueba de visin de lejos (Oculus 4634) contena 9 lneas de letras de tamao decreciente y el panel de visin de cerca, 15 lneas de letras de tamao decreciente. A cada paciente se le asign una puntuacin de agudeza visual que representaba el porcentaje de letras ledas correctamente. La puntuacin iba del 0% (ninguna letra leda correctamente) al 100% (todas las letras ledas correctamente). Las pruebas de visin se realizaron al inicio (antes del tratamiento de acupuntura), despus de una semana de tratamiento y despus de 2 semanas de tratamiento. Todas las pruebas de visin fueron realizadas sobre los dos ojos. Anlisis estadstico Para realizar el anlisis estadstico se utiliz el programa SPSS para Windows (versin 14.0; SPSS, Inc.). Las puntuaciones de agudeza visual se compararon con la prueba de

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Wilcoxon para datos apareados. El criterio de significacin estadstica fue p < 0,05.
100

p<0,001 p<0,001

p<0,001

p<0,001

Resultados
De los 344 pacientes dispuestos a participar en el estudio, 16 (4,7%) se clasificaron como pacientes que no respondan. Los 328 pacientes restantes (227 mujeres y 101 hombres) constituyeron la poblacin del estudio. La edad promedio de los pacientes fue de 77,4 3 8,6 aos (intervalo de 51 a 96 aos). La visin media mejor de forma significativa desde el examen basal al primer reconocimiento de seguimiento, tanto en las pruebas de agudeza visual a 3 m como a 40 cm de distancia (fig. 1). Tambin se observ una mejora significativa adicional entre el primer examen de seguimiento y el segundo. Desde el examen basal al ltimo la visin a 3 m de distancia mejor en 145 pacientes (44,2%), se mantuvo estable en 169 (51,5%) y empeor en 14 de ellos (4,3%). La visin a 40 cm de distancia mejor en 290 pacientes (88,4%), se mantuvo estable en 29 (8,8%) y empeor en 9 (2,7%).

Lneas ledas correctamente (%)

80

60

40

20

0 Inicio Seguimiento Final Inicio Seguimiento Final

Test de lectura a 3 m de distancia

Test de lectura a 40 cm de distancia

Fig. 1: Agudeza visual de pacientes con DMAE al inicio, tras el primer tratamiento (seguimiento) y despus del segundo tratamiento de acupuntura (examen nal). La caja indica el intervalo cuartil, la lnea dentro de la caja indica la media, y los bigotes los valores mnimos y mximos. La visin mejor signicativamente en ambas pruebas de visin a 3 m y 40 cm (prueba de Wilcoxon de datos apareados) desde la situacin basal al seguimiento, as como desde el seguimiento al examen visual nal

Discusin
En la actualidad no hay prcticamente ningn tratamiento convencional para la forma seca de la DMAE. El estudio de enfermedad ocular relacionada con la edad (age-related eye disease, AREDS) realizado por el National Eye Institute ([Link].) revel que la ingesta de una frmula especfica con alto contenido en antioxidantes y cinc reduce de manera significativa el riesgo de DMAE avanzada y podra retrasar la progresin de la DMAE seca. No obstante, la frmula del AREDS no constituye un remedio curativo para la DMAE y no puede restaurar ni mejorar la visin que ya se ha perdido a causa de la enfermedad. Estas circunstancias hacen de la acupuntura una alternativa de tratamiento prometedora para la DMAE seca. En el presente estudio la acupuntura mejor significativamente la agudeza visual de un grupo de 328 pacientes con DMAE seca. Durante la fase de tratamiento la agudeza visual mejor en alrededor del 44,2% de los pacientes y empeor tan slo en el 4,3% de stos. No se observaron efectos adversos ni complicaciones. Segn la Food and Drug Administration (FDA) norteamericana, dados los millones de personas tratados cada ao y el nmero de agujas de acupuntura utilizadas, se han referido relativamente pocas complicaciones derivadas de la aplicacin de la acupuntura9. Antes de incorporarse al estudio, los pacientes se sometieron a una prueba de visin previa y posterior a una sesin de acupuntura de prueba. De los pacientes que deseaban participar en el estudio, menos del 5% no respondieron a la sesin de acupuntura de prueba y fueron clasificados como pacientes que no respondan al tratamiento (nonresponders). Las razones de la ausencia de respuesta a la acupuntura no estn claras, y pueden incluir inflamaciones

crnicas, campos de interferencias dentales, cicatrices, bloqueos mentales o ingesta de morfinas o analgsicos10,11. Varias publicaciones han sugerido los efectos beneficiosos de la acupuntura en pacientes con DMAE12-15. Lundgren inform en el ao 2003 sobre una serie de 10 pacientes con DMAE que haban sido tratados con acupuntura16. En el ao 2005 el mismo autor pblico un estudio ms amplio con 108 pacientes que padecan DMAE17. En dicho estudio la visin mejor en el 69% de los pacientes, lo que supone una tasa de xito notablemente superior a la del estudio que nos ocupa. Esto podra explicarse por la fase de tratamiento relativamente corta de este estudio y/o por la seleccin de los puntos de acupuntura. Los efectos beneficiosos de la acupuntura sobre la agudeza visual de pacientes con DMAE seca que referimos aqu eran efectos a corto plazo. Actualmente se est realizando un seguimiento a largo plazo de los participantes del presente estudio que proporcionar datos sobre si la acupuntura podra ser til para la mejora continuada de la agudeza visual. En la actualidad no se conoce el mecanismo de accin de la acupuntura. La mejora de la agudeza visual que logra la acupuntura podra deberse a un aumento del riego sanguneo en la retina o a la estimulacin de la funcin elctrica neuronal. En un estudio aleatorizado, con grupos cruzados y controlado con placebo realizado con 20 voluntarios sanos se pudo demostrar que el tratamiento de acupuntura consigui un aumento de la velocidad de flujo en la arteria oftlmica18. El diseo de este estudio no permiti evaluar mi por qu ni cmo los distintos mtodos de acupuntura influyen sobre el cerebro y el ojo, sin embargo demostr que la acupuntura puede generar efectos biolgicos medibles. De forma semejante, en el presente estudio fuimos

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capaces de observar efectos teraputicos con la acupuntura en pacientes con DMAE, pero los mecanismos concretos de dichos efectos quedan por aclararse en estudios futuros. Nuestros datos son observacionales y deben considerarse generadores (y no comprobadores) de hiptesis. Para demostrar la eficacia de la acupuntura se requieren ensayos clnicos aleatorizados, doblemente enmascarados y controlados con placebo. Confiamos en que las observaciones que aqu documentamos justifiquen el diseo e implementacin de este tipo de estudios. Adems, los informes adicionales sobre el tratamiento de acupuntura para pacientes con DMAE podran contribuir a elaborar y perfeccionar un protocolo del tratamiento con acupuntura para esta enfermedad.
Autores

Toda la investigacin fue realizada por el autor.

Ninguna.
Conicto de intereses

Ninguno.

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