PEDIATRIA
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Metabolismo de la bilirrubina
La bilirrubina es un pigmento fotosensible que en su forma activa se comporta como una sustancia lipofilica
Que atraviesa las membranas celulares de mltiples rganos
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Produccin
Su origen deriva de la degradacin del grupo hem, cuya mayor fuente es la hemoglobina eritrocitaria
La degradacin de la hemoglobina se efecta en el sistema reticuloendotelial y su producto final es la bilirrubina
La destruccin de los glbulos rojos aporta alrededor del 75% de la bilirrubina producida a diario
El 25% restante es aportado por la eritropoyesis inefectiva
Por cada gramo de hemoglobina que se destruye se forman 35mg de bilirrubina que deben ser eliminados
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Distribucin
Cuando la bilirrubina se acumula en el plasma, su solubilidad y lipofilia le permiten distribuirse por varios tejidos Entre ellos en la piel, dando como resultado la ictericia clnica
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Transporte y captacin heptica
Una vez que llega al hgado es captada por el hepatocito mediante la accin de dos protenas intracelulares denominadas Y y Z
La bilirrubina circula en el plasma unida a la albumina
Con la cual existe una alta afinidad, aunque diversas situaciones la alteran
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Conjugacin
La excrecin heptica de la bilirrubina solo puede realizarse si se ha unido previamente el ac glucoronico
La bilirrubina unida a dos molculas de ac glucoronico se denomina directa o conjugada
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Esta unin se llama glucoronizacion y la enzima que lo cataliza se denomina gluconiltransferasa
Transporte intestinal
En RN, se reabsorbe por la enzima betaglucunoridasa que transforma la bilirrubina directa nuevamente a indirecta Una vez conjugada, la bilirrubina es excretada por la bilis mediante un mecanismo de transporte activo en los hepatocitos
En nios mayores y adultos, cuando la bilirrubina llega al intestino, la mayor parte se reabsorbe y es eliminada en forma de estercobilina
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Toxicidad de la bilirrubina
MECANISMOS PERJUDICIALES PARA EL SNC
Inhibe los procesos oxidativos ,lo que disminuye el ATP local y como consecuencia de ello, se alterara el metabolismo cerebral.
Adems inhibe la fosforilacin proteica en preparados cerebrales libres de clulas, alterando entonces las sinapsis
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Fases de neurotoxicidad de la bilirrubina
Toxicidad aguda y lenta Lenta y tarda
es reversible si el pigmento es removido
Efectos irreversibles
signos clnicos: apata, somnolencia o irritabilidad que luego desaparecen
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Kernicterus
Es la impregnacin de bilirrubina en el SNC
Sus signos clnicos son: rechazo del alimento, succin dbil, letargo, llanto agudo e hipotona en una etapa inicial, luego irritabilidad, hipertona, opistotonos y convulsiones
Puede ser asintomtico en prematuros pequeos
Secuelas alejadas: hipoacusia, trastornos motores y problema de conducta
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Importancia de la barreta hematoencefalica
La bilirrubina puede penetrar al SNC unida a la albmina, cuando existe alguna alteracin de la barrera HE.
Factores que alteran la barrera HE:
ANOXIA
TUMORES
ASFIXIA
MENINGI TIS
AC. RESPIRA TORIA
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ICTERICIA FISIOLOGICA
Es un signo clnico que se observa en el neonato a partir de los 4 5 mg/dl
Mecanismo implicados:
Aumento de la carga de bilirrubina al hepatocito
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Defecto de la captacin heptica de la bilirrubina plasmtica
Defecto de la conjugacin de la bilirrubina
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Se acepta que un recin nacido tendr ictericia fisiolgica cuando:
La ictericia no aparece en el primer da de vida
Los valores normales de bilirrubina no aumenta mas de 5 mg/dl
La bilirrubina conjugada no es mayor de 2.5 mg/dl
En prematuros el valor maximo no supera los 12 mg/dl
a) En neonatos alimentados con pecho: 16 mg/dl; b) en alimentados con formula:13 mg/dl
Los valores superiores de bilirrubina en neonatos de termino no son mayores de:
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Etiologa
Aumento de la oferta de la bilirrubina
Mayor produccin Circuito entero heptico
Disminucin en Conjugacin la eliminacin de Excrecin la bilirrubina Circulacin heptica
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Ictericia no fisiolgica Etiologa
Aumento de la produccin Incompatibilidad sangre maternofetal Esferocitis hereditaria Anemias hemolticas no esferociticas Sangre en el espacio extravascular Policitemia Sangre deglutida Aumento del circuito enterohepatico RN, hijos de madres diabticas
Causas mas frecuentes:
Disminucin de la depuracin de bilirrubina Ictericia familiar no hemoltica tipos 1 y 2 y sndrome de gilbert Galactosemia Tirosinosis Hipermetioninemia Hipotiroidismo Hipopituitarismo y anencefalia Sndrome de Lucey Driscoll Ictericia por leche materna
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Mecanismo mixto Sepsis Infecciones intrauterinas
ETIOLOGIA
AUMENTO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA
ENFERMEDAD HEMOLTICA
HEMATOMAS Y HEMORRAGIAS
INCREMENTO DE LA REABSORCION INTESTINAL
Retraso de la alimentacin gstrica en RN enfermos
POLICITEMIA
Causada por incompatibilidad sangunea fetomaterna
Ejemplo de esto son el cefalohematoma,
Incrementar la destruccin de eritrocitos
En primer lugar del sistema ABO, del sistema Rh y de subgrupos
los hematomas en las presentaciones pelvianas y las hemorragias internas del SNC
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O presencia de obstruccin parcial o total
Aumentar la oferta de bilirrubina
ETIOLOGIA
DISMINUCION PATOLOGICA DE LA ELIMINACION DE LA BILIRRUBINA
Defectos enzimticos congnitos
Sndrome de Crigler-Najjar Tipo l dficit total Tipo ll dficit parcial
Ictericia acolurica familiar transitoria
Sndrome de lucey-Driscoll
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Ictericia asociada a la alimentacin del pecho
Temprano Tiene dos momentos Tardo
en la primera semana de vida Luego de 7 a 10 das
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Ictericia temprana
La bilirrubina plasmtica es mas elevada en los nios amamantados en los tres primeros das de vida
Llegando al mximo en el cuarto y quinto da
ETIOLOGIA
Un aumento del circuito enteroheptico relacionado con una mayor absorcin de bilirrubina Disminucin de caloras o el ayuno aumentan los niveles de bilirrubina Valores mas elevados en el contenido lipidico de la leche
Aumento de los cidos grasos no esterificados
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Ictericia tarda
La bilirrubinemia luego de la primera semana en vez de descender comienza a elevarse en alrededor del 1 al 3% de los nios amantados
Los valores suelen superar los 10 mg/dl se mantienen altos varias semanas en algunos casos hasta 10-12 semanas
Las cifras mximas ocurren entre la 2 y la 4ta semana
ETIOLOGIA
Se supone que el mecanismo principal se debe a la accin inhibitoria sobre la conjuncin heptica de un esteroide presente en la leche de algunas madres, el 3-alfa 20 beta pregnandiol
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Ictericias prolongadas
Cuando los valores de bilirrubinemia indirecta se mantienen elevados luego de los 7 a 10 das (en neonatos con peso mayor de 2.500g)
CAUSAS
Nacimientos a las 37 semanas o antes
Incompatibilidad del sistema ABO
Ictericia tarda asociada a la leche materna
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Plan de estudios en el RN ictrico
INTERROGATORIO
En especial debe Se deben evaluar los interrogarse sobre los hijos anteriores, su antecedentes de sexo si necesitaron ictericia y anemia tratamientos crnica familiar anteriores
Mientras que un neonato completament e ictrico alcanza los 18 mg/dl o mas
EXAMEN CLNICO
La ictericia sigue una distribucin cfalocaudal
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En la cara se hace evidente cuando la bilirrubinemia alcanza los 5 mg/dl
DETERMINACIONES DE LABORATORIO
Dosaje de bilirrubinemia (total y directa)
Grupo sanguneo
Grupo sanguneo
hematocrito
Rh y prueba de Coombs directa
Rh y Coombs de la madre
El estudio, del Rh, grupo sanguneo y la prueba de Coombs indirecta en la madre deben efectuarse sistemticamente en el embarazo
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EVALUACIN CLNICA
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Zona 1: 4 a 7 mg/dl;
Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl;
Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;
Zona 4: 9 a 17 mg/dl;
Zona 5: > de 15 mg/dl.
.
EXAMEN CLINICO CEFALOCAUDAL
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EXAMEN FISICO
Abdomen 12 mg Tronco 9mg Cara 5mg
Raz de miembros 15 mg
Pies 18 mg
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DETERMINACIONES DE LABORATORIO
Cuando la ictericia no se encuadra dentro de los limites fisiolgicos en especial:
En neonatos alimentados con bibern
o si hay alguna patologa de base
o si se trata de neonatos con menos de 38 semanas
o con peso inferior a 2.500g
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ORIENTACION DIAGNOSTICA EN ICTERICIAS NO FISIOLOGICAS
El primer paso es comprobar el Rh de la madre
Si hay incompatibilidad ABO es conveniente solicitar:
Deteccin de anticuerpos inmunes IgG anti-A o anti-B en el suero materno. Prueba de Coombs directa Frotis de sangre perifrica Recuento de Reticulocitos: lo normal es de 0,5 en neonatos de termino y en prematuros son mas altos un 6% o mas
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Tratamiento
Eliminacin de la bilirrubina por vas alternativas de excrecin (luminoterapia)
Remocin mecnica de la bilirrubina (exanguinotransfusion)
Aceleracin de la eliminacin por va fisiolgica (inductores enzimticos)
Disminucin de su absorcin intestinas (agar y otras sustancias)
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FOTOOXIDACION
Es la va secundaria
La bilirrubina produce otros productos de menor color
que son lo suficientemente pequeos como para ser excretados por la orina
MECANISMO DE ACCION DE LA LUMINOTERAPIA
La lumirrubina FOTOISOMERIZACION Es la principal va de excrecin de la bilirrubina Isomero 4Z15E
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Recomendaciones
El RN debe tener expuesta toda su a la luz
La fuente de luz debe colocarse a un distancia no mayor de 30 a 40 cm. y de ser posible, a menor distancia
En neonatos con valores elevados de bilirrubina emplear 2 equipos de luminoterapia
Los ojos deben estar tapados con el fin de evitar un posible dao de la retina
Debe controlarse el peso a diariocorporal cada 6-8 Controlar la temperatura corporal cada 6-8 h
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EXANGUINOTRANSFUSION
Se lo emplea principalmente en la eritroblastosis fetal por incompatibilidad Rh
Para definir la indicacin se debe tener en cuenta distintas variable como:
Edad gestacional el peso al nacer la edad postnatal la condicin clnica el ritmo de aumento del pigmento la asfixia perinatal acidosis y la patologa agregada
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SANGRE A UTILIZAR EN LA EXANGUINOTRANSFUSION:
ELECCION DEL GRUPO Y Rh
La sangre se conserva en dos clases de anticoagulantes ACD (citrato acidodextrosa) CPD (citrato fosfatodextrosa)
En los neonatos con incompatibilidad Rh debe utilizarse sangre isogrupo con Rh negativo
TIEMPO DE CONSERVACION
La sangre debe tener menos de dos dias de almacenamiento, preferentemente no mas de 24 horas. (Por el riesgo de hipercalemia)
CANTIDAD DE SANGRE A UTILIZAR
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Se debe intercambiar un volumen aproximado a dos veces la volemia del RN
VOLUMEN DE CADA RECAMBIO
No debe exceder de 2 a 4 ml/kg de peso.
CUIDADOS DEL RN
Tener adecuado control antes y despus del procedimiento
TEMPERATURA DE CADA RECAMBIO
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La sangre almacenada se conserva en la heladera entre 2 y 5, por que debe calentarse a una temperatura de 36 C.
CONTROLES DE LA EXANGUINOTRANSFUCION
PREVIOS AL PROCEDIMIENTO
Lavado gstrico Hematocrito, glucemia, eventualmente ph y gases en sangre
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CONTROLES DE LA EXANGUINOTRANSFUCION
DURANTE EL PROCEDIMIENTO
Control de la presin venosa central
Borde heptico
Control de la coloracin de la piel y mucosas
Monitoreo continuo de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturacin de oxigeno, presin arterial y temperatura corporal
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CONTROLES DE LA EXANGUINOTRANSFUCION
LUEGO DEL PROCEDIMIENTO
Eventualmente calcemia
estado acidobase, ionograma.
Glucemia
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COMPLICACIONES DE LA EXANGUINOTRANSFUSION
Arritmias
CARDIACAS:
Paro cardiaco
Bradicardias
RESPIRATORIAS: APNEAS
COMPLICACIONES POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO Infecciones bacterianas Enterocolitis necrosante
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OTROS TRATAMIENTOS
Fenobarbital
Ha demostrado aumentar la conjugacin excrecin de la bilirrubina.
Se utiliza en algunos neonatos con ictericias prolongadas, con valores de bilirrubinemia alevados
AGAR
Entre las sustancias que disminuyen la bilirrubina
esta es una de las que mereci mayor atencin
TINPROTOPORFIRINA
La forma en que acta esta se basa en la inhibicin de la formacin de la bilirrubina,
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mediante su accin sobre el paso de la conversin del hem en bilirrubina
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POR: HECTOR IBARRA Q.
BIBLIOGRAFIA
J. Meneghello UpToDatev15.1 2007 ClinicalFeaturesandManagementofUnconjugatedHyperbilirubinemiain TermandNearTermInfants.AshimaMadan, RonaldWong, David Stevenson AproachToNeonatal Cholestasis. SandyT Hwang, RobertJ Shulman PathogenesisandEtiologyofUnconjugatedHyperbilirubinemiain theNewborn.AshimaMadan, David Stevenson Ros , Gloria. Sndrome Ictrico del Primer Trimestre. Revista Chilena Pediatra,Julio 2002, vol.73, n4, p 399 -401. ISSN 0370-4106 Manual Neonatologa Hospital Clnico Universidad de Chile.Capitulo 16: Ictericia del Recin Nacido.Dr. Hugo Muoz Cceres. Santiago. 2005. Tapia, J. L.; Ventura, P. Manual de Neonatologa. 2edicin. 2000. Editorial Mediterrneo. Santiago, Chile. Guas Nacionales de Neonatologa. Capitulo 41: Hiperbilirrubinemia. 2005. MINSAL. Santiago, Chile. Fuentes, Domingo. Manejo de la Hiperbilirrubinemiaen recin nacidos de 35 ms semanas de gestacin. Servicio de Neonatologa Hospital San Juan de Dios. La Serena, Chile.2005 Gonzlez, Ricardo. Ictericia y Lactancia Materna. Neonatologa Hospital LuisTisn. Santiago, Chile. 2006 Stokowski, Laura; Short, Mary. Phototherapy fundamentals in neonatal jaundice.Advances in Neonatal Care. 2007.
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