Dolor Abdominal en Urgencia
Dr. Franco Utili Dpto. Medicina Interna Programa de Medicina de Urgencia Red de Urgencia P. Universidad Catlica
Adbomen
Dolor
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Dolor Abdominal
El dolor abdominal agudo es la causa mas frecuente de consulta en un servicio de urgencia y supone en no pocas ocasiones un reto para el mdico. Arbitrariamente se define como dolor Agudo de menos de una semana de evolucin.
Dolor Abdominal Epidemiologa
Es la principal causa de consulta en los Departamentos de Emergencia en EE.UU. Rangos de Ingresos varan desde 18 al 42 %, con cifras de 63% en pacientes > 65 aos
Dolor Abdominal Fisiopatologa
El dolor abdominal se divide tradicionalmente en tres categoras Visceral Parietal o Somtico Dolor Referido
Dolor Abdominal Fisiopatologa
Dolor Visceral El dolor visceral es ocasionado por la distensin de una vscera hueca y es trasmitido a la lnea media a causa del origen embriolgico del rgano comprometido.
Dolor Abdominal Fisiopatologa: Dolor Visceral
El dolor Epigstrico
(originado en el intestino anterior):
Distensin del:
Estmago Duodeno Vescula biliar Pncreas
Dolor Abdominal Fisiopatologa: Dolor Visceral
El dolor Periumbilical: Distensin del
Intestino delgado desde el ligamento de Treitz hasta el colon transverso, estructuras desarrolladas a partir del intestino medio embrionario, irrigados por la arteria mesentrica superior.
Dolor Abdominal Fisiopatologa: Dolor Visceral
El dolor Hipogastrico correspondiente al territorio de la arteria mesentrica inferior:
Distensin de estructuras desarrolladas a partir del intestino posterior. Porcin distal del colon transverso Colon descendente Sigmoide Recto
Dolor Abdominal Fisiopatologa
Dolor Somtico o Parietal
El dolor somtico o parietal es ocasionado por la irritacin mecnica o qumica del peritoneo parietal Se localiza directamente sobre el rea comprometida Se exacerba con los movimientos de la pared abdominal, como ocurre con el estmulo causado por la tos o la marcha.
Dolor Abdominal Fisiopatologa
Dolor Referido
El dolor referido es el que se percibe en una localizacin distante del lugar de mximo estmulo, lo cual resulta de la confluencia, en la medula, de fibras aferentes provenientes de diversas reas del cuerpo. El patrn de irradiacin ayuda al diagnstico.
Por ejemplo, el dolor de la colecistitis aguda se irradia al margen costal, al hombro y a la regin escapular derechas el dolor de la pancreatitis aguda se irradia a los mrgenes costales posteriores y a la espalda.
Dolor Abdominal Indiferenciado
Intra Abdominal Gastrointestinal
Apendicitis Patologa del tracto Biliar Obstruccin del Intestino Delgado Pancreatitis Diverticulitis Clico Renal Retencin Urinaria Aguda Escroto Agudo Enfermedad Inflamatoria Plvica Embarazo Ectpico Aneurisma Artico Abdominal Isquemia Mesentrica Colitis Isqumica
Extra Abdominal Cardiopulmonares Pared Abdominal
Hernias Otros Sndromes de Pared Abdominal Infecciones Intoxicaciones
Toxico-Metablico
Genitourinario
Neurognicas
Ginecolgico
Dolor Abdominal Inespcifico
Vascular
Causas de Dolor Abdominal Agudo
) 1% (< os tr is O lit cu rti ve Di er nc al C en R o lic s ca C iti gi at l re co al nc ne in i Pa st G a te g In l lo ar de to ili Pa n B ci o ct uc ra tr lt bs O de l to Pa e Ap l Do og a s iti ic nd or d Ab in om I al e sp ne .. c .
35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
Causas de Dolor Abdominal Agudo
Diagnostico Final (> 10.000 pctes. USA) Dolor Abdominal Inespecfico 34% Apendicitis 28% Patologa del tracto Biliar 10% Obstruccin del Intestinal 4% Patologa Ginecolgica 4%
Salpingitis Quiste Ovrico Embarazo Ectpico
68% 21% 6%
Pancreatitis Clico Renal Cncer Diverticulitis Otros (< 1%)
3% 3% 2% 2% 6%
Causas de Dolor Abdominal Agudo
Segn edad
Otros Vascular Enf. Diverticular Cncer Hernia Pancreatitis Patologa Ginecolgica Obstruccin Intestinal Patologa del tracto Biliar Apendicitis Dolor Abdominal Inespecfico
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%
<50a. >50.
Causas de Dolor Abdominal Agudo
Segn edad
Diagnostico Final Diagnostico Final Dolor Abdominal Inespecfico Apendicitis Patologa del tracto Biliar Obstruccin Intestinal Patologa Ginecolgica Pancreatitis Hernia Cncer Enf. Diverticular Vascular Otros
(N=2406) (N=6317)
>50. 16% 15% 21% 12% <0,1% 7% 3% 4% 6% 2% 13%
<50a. 40% 32% 6% 2% 4% 2% <0,1% <0,1% <0,1% <0,1% 13%
Dolor Abdominal
Es importante una buena historia clnica: Incluyendo
Anamnesis Exploracin fsica Pruebas complementarias Tener en cuenta una larga lista de diagnsticos diferenciales.
Dolor Abdominal Historia Clnica
Es fundamental y debe incluir:
Edad Sexo Antecedentes personales y quirrgicos Caractersticas del dolor (tipo, localizacin, irradiacin, tiempo de evolucin) Sntomas acompaantes que pueden ser digestivos (nuseas, vmitos, diarrea...) o extra-digestivos (fiebre, dolor torcico, genitourinarios...).
Dolor Abdominal Exploracin Fsica
Exploracin fsica no debe limitarse al abdomen y debe incluir: Inspeccin Auscultacin Palpacin Percusin abdominal
En la primera evaluacin del paciente se debe establecer la gravedad del cuadro y la situacin hemodinmica.
Dolor Abdominal
Ante un paciente inestable lo primero es estabilizarlo hemodinmicamente Valorar un posible tratamiento quirrgico urgente. Diagnsticos a valorar:
Causa cardiolgica (isquemia: ECG, CPK.) Hemorragia (Valor relativo de Hb y Hcto en las
primeras horas por hemoconcentracin, son ms tiles los signos de hipoperfusin, shock ...)
Sepsis de origen abdominal Isquemia. Perforacin y/o peritonitis
Dolor Abdominal
Para esquematizar la evaluacin del dolor abdominal es til dividir el abdomen en cuadrantes Segn la localizacin predominante de los sntomas, lo que no excluye una evaluacin global del paciente.
Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Derecho (HD).
Para la valoracin inicial del dolor en HD, al igual que en otras localizaciones, la historia clnica nos puede dar un primera aproximacin diagnstica. As, un dolor de tipo clico con irradiacin al resto del abdomen o escapula derecha, acompaado de nuseas y vmitos con signo de Murphy positivo nos har sospechar un clico biliar o una colecistitis si adems presenta fiebre y signos de irritacin peritoneal.
Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Derecho (HD).
En la Rx de trax descartaremos una neumona o un derrame pleural como causa de dolor. Tambin debemos tener en cuenta un posible origen gastroduodenal
Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio derecho (HD).
Ante la sospecha de origen hepato-biliar la tcnica de imagen de eleccin es la ecografa que junto a la clnica, signos fsicos y exmenes de laboratorio (incluyendo hemograma con formula) nos ayudan a hacer un diagnstico de aproximacin.
Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio derecho (HD).
Hipocondrio derecho Hgado Vescula biliar Angulo heptico del colon Rin derecho Glndula suprarrenal
Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Epigastrio
En todo dolor agudo epigstrico es obligatorio descartar una causa cardiolgica Realizar un ECG, enzimas miocrdicas.
Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Epigastrio
En un paciente con historia de alcoholismo o patologa biliar y un dolor intenso en epigastrio acompaado de vmitos con posible irradiacin a espalda o flancos y que impresiona de gravedad, sospecharemos pancreatitis aguda. Solicitaremos determinacin de amilasas. Las pruebas de imagen nos ayudan al diagnstico, valoracin de las complicaciones y diagnsticos diferenciales (patologa artica...)
Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Epigastrio
Epigastrio Estmago Duodeno Pncreas Hgado
Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Izquierdo (HI).
La patologa pancretica y gastro-duodenal tambin puede presentarse como dolor en HI. Ante dolor en HI y clnica infecciosa debemos pensar en abscesos esplnicos (ecografa/TC)
Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Izquierdo (HI).
Hipocondrio Izquierdo Estmago Bazo Cola pancretica Rin izquierdo Glndula suprarrenal
Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior.
Paciente joven con dolor en fosa iliaca derecha y signos de irritacin peritoneal, pensaremos como primera posibilidad diagnstica en una apendicitis. Diagnstico diferencial:
Adenitis mesentrica Enfermedad inflamatoria intestinal Litiasis ureteral
Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior.
Paciente mayor con dolor y signos de irritacin peritoneal en fosa iliaca izquierda nos debe hacer pensar en una diverticulitis, sobre todo si es una persona de edad avanzada
Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior.
En una mujer joven hay que descartar patologa ginecolgica: Quiste de ovario complicado Proceso inflamatorio pelviano Embarazo ectpico Etc...
Solicitar exploracin ginecolgica, test de embarazo y ecografa
Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior.
Otras causas de dolor en hemi-abdomen inferior pueden ser urolgicas: Retencin Globo vesical Clico renal Cistitis
Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior.
Mesogastrio Flanco izquierdo Flanco derecho Colon ascendente Epipln Colon descendente Mesenterio Rin izquierdo Rin derecho Duodeno Duodeno Yeyuno e ileon Yeyuno e ileon Yeyuno
Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior. Hipogastrio Fosa ilaca derecha Ciego-apndice-ileon Ileon Vejiga Urter derecho tero Cordn espermtico derecho Ovario derecho Fosa ilaca izquierda Colon sigmoide Urter izquierdo Cordn espermtico izquierdo Ovario izquierdo
Dolor Abdominal
FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL DOLOR:
Ingesta de alimentos:
Alteraciones de procesos digestivos altos Isquemia intestinal Enfermedades pancreticas o biliares. Procesos genitourinarios o colorrectales. Enfermedades de la regin colorrectal.
Miccin:
Defecacin:
Dolor Abdominal
FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL DOLOR:
Cambios posturales:
Reflujo Gastro-esofgico Enfermedades pancreticas Alteracin del sistema musculoesqueltico. Afecciones hepatobiliares o pleuropulmonares. Afecciones musculoesquelticas Isquemia coronaria o intestinal.
Respiracin:
Ejercicio fsico:
Dolor Abdominal
FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL DOLOR:
Procesos gineco-obsttricos:
Ciclo menstrual Menarquia Embarazo Presencia de dispositivos intrauterinos Alteraciones tubo-ovricas Alteraciones endometriales (endometriosis). Trastornos de la motilidad Dispepsia no ulcerosa Colon irritable.
Cambios emotivos:
Dolor Abdominal
FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL DOLOR:
Ingesta de frmacos o alimentos:
Reflujo Gastro-esofgico Procesos pancreticos o msculo-esquelticos Trastornos de la motilidad digestiva Intolerancia alimentaria Insuficiencia suprarrenal Productos txicos. Involucrados dentro de los antecedentes familiares (porfiria, hiperlipemia, poliposis intestinal).
Cuadros metablicos o genticos:
Dolor Abdominal
SINTOMAS ACOMPAANTES:
Fiebre y escalofros:
Procesos inflamatorios Infecciones Infartos. Obstruccin Procesos metablicos Enfermedad Inflamatoria Intestinal Infecciones. De origen esofgico o tumores que comprimen el lumen, enfermedades reumatolgicas sistmicas (esclerodermia).
Nauseas y vmitos:
Disfagia u odinofagia:
Dolor Abdominal
SINTOMAS ACOMPAANTES: Saciedad precoz:
Alteraciones gstricas Orofaringeo Esofgico Gastro-duodenal. Procesos colo-rectales Perianales Genitourinarios. Hemlisis Causas hepatobiliares.
Hematemesis:
Estreimiento:
Ictericia:
Dolor Abdominal
SINTOMAS ACOMPAANTES: Diarrea:
Enfermedad Inflamatoria Intestinal Malabsorcin Infecciones Tumores secretores Procesos isqumicos Procesos de origen genitourinario. Procesos genitourinarios. Procesos de origen colorrectal, en raras ocasiones urinario. Infecciones bacterianas o virales Procesos inflamatorios.
Disuria, hematuria, leucorrea o secrecin uretral:
Hematoquecia:
Alteraciones cutneas, oculares o articulares:
CAUSAS COMUNES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
CAUSA Apendicitis Colecistitis Diverticulitis Ulcera pptica perforada Obstruccin de Intestino Delgado Isquemia Mesentrica Aneurisma Artico roto Pancreatitis Gastroenteritis Enf. Inflamatoria Intestinal Embarazo Ectpico roto FORMA
Gradual Rpida Rpida
LOCALIZACION
Periumbilical Hipocondrio der. Flanco-F.Ilaca izq. Epigastrio
CARACTER
Difuso Localizado Localizado Localizado al inicio Difuso Difuso Difuso Localizado Difuso Localizado Localizado
TIPO
Dolor Presin Dolor
IRRADIACION
Fosa ilaca izq. Escpula der. Ninguna
INTENSIDAD
Moderada Moderada Moderada
Brusco
Ardor
Ninguna
Severa
Gradual Brusco Brusco Rpido Gradual Gradual Brusco
Periumbilical Periumbilical Abdomen, espalda Hipocondrio der. Periumbilical HipogastrioPelvis Hipogastriopelvis
Retortijn Intenso Desgarrante Sordo Clico Dolor Punzante
Ninguna Ninguna Espalda Espalda Ninguna Caderas Ninguna
Moderada Severa Severa ModeradaSevera Moderada Moderada Moderada
Caso 1
Historia: Mujer de 45 aos con nauseas, vmitos, distensin abdominal y dolor. Antecedentes: Laparotoma.
