atlas color

MASAYOSHI TAKAHASHI
Profesor y presidente del Departamento de Patologa Escuela de Medicina de la Universidad de Cifu, Cifu, Japn. Profesor visitante del Departamento de Patologa Escuela de Medicina de la Universidad Kyorin, Tokio

SEGUNDA EDICiN

c panamerlcana
,
BOGOT . CARACAS . MADRID - M!XICO - SANTIAGO DE CHILE -

EDITORIAL M.!'DI CA ~

JUNN B31 - BUENOS AIRES

so

PAULO

ndice

Prlogo

VI

16.

Prefacio de la segunda edicin Prefacio de la primera edicin

VII

Microscopia de contraste de interferencia diferencial 105 Cromosomas humanos Cromatina X Cromatina Y

VIII
1

17.
18.

107

PRIMERA PARTE: Citologa general del cncer

119 127

1.

Lineamientos generales sobre citologa del cncer 3 Estructura fundamental de las clulas Mitosis
24

19. 20.

2.
3.
4.
5. 6. 7. 8. 9.

18

Enfoque citoqumico de isoenzimas vinculadas 131 con malignidad

Bibliografa de la primera parte

139

Constituyentes celulares normales en citologa 29 exfoliativa Criterios de malignidad

32

SEGUNDA PARTE: Citologa prctica de rganos 159

21.
40 22.

Tracto genital femenino Mama

243

161

Diferenciacin y desdiferenciacin Discariosis y disqueratosis

48

23.
24.

Tracto respiratorio Tubo digestivo 335

267

Alteraciones celulares que simulan maligni50 dad Seleccin preliminar prctica Clasificacin diagnstica

25. 57 26. 10.

11.

Sistema nervioso central

386
409

Derrames en cavidades corporales Tracto urinario Ganglios linfticos 459

60 27. 28. 29.

Degeneracin celular en citologa exfoliativa 62 Tipificacin de clulas malignas Preparacin de extendidos y fijacin Alteraciones celulares por radiacin Microscopia de fluorescencia

506
540

12. 13.
14.

66

Piel y membranas mucosas Hueso y mdula sea 563

74
83

30.

556

Bibliografa selecta ndice analtico

15.

564

Prlogo

Parece casi ayer, cuando, poco despus de publicarse la primera edicin de este libro , pas delante de una gran librera frente al Hospital Universitario de Viena, y lo vi en un lugar destacado de la vidriera, dando la impresin de que el dueo de la librera estaba tan orgulloso de l como si lo hubiese escrito l mismo. Mientras se preparaba esta edicin revisada y ampliada, el Dr. Masayoshi Takabashi tuvo la amabilidad de dejarme ver las pruebas de galera. Como al otorgarse a la primera edicin un premio por su contribucin a la industria editorial del Japn me toc pronunciar un discurso, me considero partcipe de esta obra. La lectura de las pruebas de galera me caus una intensa emocin. Me emocion el creciente convencimiento de que este libro no tiene parangn en el mundo en materia de citologa oncolgica. El ttulo de esta obra, Atlas Color Citologa del Cncer, no me satisface en absoluto. En otras palabras. creo que figuro entre los muchos lectores de la primera edicin que opinan que este libro tendra que llamarse Libro de Texto y Atlas en Colores de Citologa del Cncer. Al limitarlo el ttulo mencionado a un simple atlas en colores, se tiene la impresin de que es s610 eso, un atlas y una explicacin, cuando, en realidad, esta obra se basa en un texto redactado con suma minuciosidad y es el fruto de las afamadas investigaciones del Dr. Takahashi, lo cual, a su vez, permiti la preparacin del atlas. En consecuencia, el ttulo debera decir que este libro es por completo distinto a todas las otras obras de ttulos similares. Las fotografas de esta obra, con excepein de los casos en que se indica lo contrario, fueron tomadas por el mismo Dr. Takahashi , lo cual explica por qu el material es tan excelente . En este sentido, tambin por esta razn, este libro noes un

simple atlas en la acepcin usual de la palabra, porque los preparados mismos parecen estar contenidos en sus pginas . Este trabajo es un importante aporte a la citologa vital porque destaca la morfologa y la funcin de las clulas cancerosas y porque analiza a fondo el aspecto de estas clulas sobre la base de observaciones con la microscopia electrnica de rastreo y la microscopia de contraste de interferencia diferencial. Otra realizacin notable es la evaluacin que el autor hace de la aplicacin prctica de la determinacin de alteraciones citoqumicas, como la desviacin de las isoenzimas y la aparicin de antgenos tumoroasociados. Adems, el Dr. Takahashi ha incluido un captulo nuevo basado en la tcnica fluorescente para teir los cuerpos Y en el cncer de los varones . Tambin hay un capftulo nuevo sobre huesos y mdula sea, y se ha annpliado mucho el texto de la primera edicin en los captulos sobre enfermedades de la piel, linfomas y tumores enceflicos. r:; Dr. Takahashi ilustra todos los puntos de su texto con fotografas en colores y establece comparacior.es con el cuadro histolgico siempre que sea necesario. rmismo tiempo que experimento un gran placer al escribir la introduccin para esta obra de mi ntimo amigo y respetado colega Dr. Takahashi, deseara expresar la esperanza de que este trabajo sea de utilidad para quienes se dedican al estudio de la citologa y desean progresar en la especialidad.

KAZUMASA MASUBUCHI
Presidenle de /a..Academia /nluntlciona/ de CiIO/og(O, Vicepresidente del Hospilal dellnsliluto del Cncu, Fundoci6n Japonesa de Investigaciones Cancerol6gicas, Tokio.

\'1

Prefacio de la segunda edicin

En los 10 aos transcurridos desde que apareciera la primera edicin de esta obra, la citologa ha hallado una aplicacin ms amplia en la prctica de la medicina de laboratorio. Su progreso obedece en particular al perfeccionamiento de los instrumentos endoscpicos. Estos adelantos tecnolgicos permitieron que la citologa desempee un papel prctico en el diagnstico del cncer en regiones de difcil acceso, como en el tracto respiratorio perifrico y en las vas coledocopancreticas. Otro factor importante que contribuye al incesante progreso de la citologa es que los mdicos estn reconociendo la utilidad de la aspiracin con aguja fina de rganos y tejidos que no son accesibles a la endoscopia. Adems, el inters de los citopatlogos en el diagnstico con cortes congelados como coadyuvante, ha conducido a otro mbito de progreso. Un sencillo ejemplo es la utilidad de las impresiones citolgicas en las neoplasias cerebrales, que pennite realizar un diagnstico rpido y exacto durante la operacin. Aparte de la rapidez del citodiagnstico, los extendidos citolgicos para las linfadenopatas generalizadas son indispensables a los efectos de subclasificar ellinfoma maligno, porque el preparado citolgico, sea de la puncin aspiradora o de la impresin, produce estructuras ms finas que los cortes histolgicos incluidos en parafina. Tengo la impresin de que la brecha entre los conocimientos bsicos en citologa y la citologa clnica se est ce ando, y esta obra refleja estos cambios . Por ejemplo, la observacin del comportamiento de los cuerpos X, de los cuerpos Y y de los organizadores nucleolares en los ncleos en interfase, reviste inters y es importante en clnica mdica porque la presencia o ausencia de cromatinas sexuales reviste importancia para el diagnstico y tambin para el pronstico. A la Primera Parte se le agregaron otros captulos nuevos sobre la citoqumica de las isoenzimas en relacin con los marcadores de malignidad y sobre microscopia de contraste de interferencia diferencial, que pennite ver las estructuras celulares en tres dimensiones. Esto no slo es aceptable para uso prctico en citologa clnica, sino que es necesario 'para interpretar la funcin celular o las entidades patolgicas. El contenido de todos los captulos de la Segunda Parte ha sido modificado en gran medida o ampliado en comparacin con la primera edicin, que versaba en particular sobre

citologa exfoliativa. El atlas en s debera servir de gua para quienes poseen cierta experiencia. Aunque todas las lminas en colores fueron vueltas a procesar porque se modific la tcnica de impresin, he mantenido el estilo ilustrativo de libro de texto de la primera edicin para conveniencia de los principiantes en citodiagn6stico. De ah que se intentase colocar grandes cantidades de figuras en blanco y negro y en colores siguiendo el orden de la descripcin general. Para facilitar la comprensin de los lectores, se introduce un resumen de la clasificacin y etapas de detenninados tumores malignos de acuerdo con el sistema TNM (UlCC) , que se agreg al final de todos los captulos principales de la Segunda Parte. Toda la bibliografa de los captulos de la Primera Parte aparece al final de sta, mientras que la bibliografa de los captulos de la Segunda Parte, sobre citologa prctica, se consigna al final de cada captulo; esto se hizo para evitar al lector la molestia de tener que volver muchas pginas. Deseo expresar mi gratitud hacia el cuerpo mdico de la Escuela de Medicina de la Universidad de Gifu, en Gifu, y de la Escuela de Medicina de la Universidad Kyorin, en Tokio, y hacia mis colegas del Departamento de Ci-Jga del Colegio de Medicina de Tokio y del Departamento de Patologa Clnica, Hospital Central de los Ferrocarriles Nacionales del Japn, Tokio, por haberme proporcionado valiosos casos citolgicos. Tambin agradezco muy en particular a todos los que me pennitieron usar sus casos importantes, sus figuras originales y los cuadros para este atlas. Vaya mi profundo reconocimiento para el personal del Departamento de Patologa de la Facultad de Medicina de Botucatu, UNESP, Brasil, quienes tuvieron la gentileza de ofrecenne muestras nobtenibles durante mis dos meses de pennanencia all como profesor visitante. Tambin deseo expresar mi agradecimiento por su asistencia tcnica a la Srta. Ishii , K., C. T.; Srta . Mirwa, K. , B. Pharm. C.T. ; Sr. Kunizane, H. , C.T. , JAC, y Sr. Sumida, K., C.T. Por ltimo, tengo el agrado de mencionar la ayuda prestada por el Sr. Kubota, H., Ypor el Sr. Tachikawa, S., de JGAKU-SHOIN, por su paciencia en el largo perodo en que esta obra se hallaba en preparacin.

EL AUTOR

Prefacio de la primera edicin

La tcnica de Papanicolaou ha hallado amplia aceptacin como recurso de diagnstico en los cnceres incipientes de diversos rganos del cuerpo. A pesar de que el diagnstico radiolgico y endoscpico se limita a tumores de tamao macroscpico y de que la citologa exfoliativa nos permite detectar carcinomas intraepiteliales que son absolutamente
curables, los dos primeros mtodos todava prevalecen en

patolgicas. En consecuencia, la edicin japonesa original de 1965, titulada "Color Atlas ofCancerCytology" , ha sido
renovada por completo en esta edicin en idioma ingls. A

pesar de que el contenido es similar al de un libro de texto, hemos dejado el nombre original, "Color Atlas of Cancer Cytology". Este libro consta de dos partes:
La Primera Parte versa sobre citologa oncolgica en gene-

clnica. El profesor Dr. Rudolf Virchow, padre de la "patologa celular" , nos ha legado el famoso axioma: "Omnis cellula e cellula. Hasta una sola clula cancerosa es biolgicamente tan maligna que el trasplante de una sola clula cancerosa prende en condiciones experimentales, y esta unidad, la ms pequea posible, puede poseer los rasgos distintivos que satisfacen los criterios de malignidad. El reconocimiento exacto de las alteraciones celulares es la base de la citologa exfoliativa. Hablando en trminos generales, los patlogos que estn acostumbrados a observar atipias estructurales, como anormalidades en el ordenamiento de las clulas, crecimiento invasivo y/o penneaci6n vascular, podan vacilar en diagnosticar la malignidad de clulas individuales sin contar con los rasgos histolgicos. Los mdicos, en cambio, no pueden dedicar su tiempo a realizar estudios microscpicos en el laboratorio. El estudio citolgico suele estar a cargo de tres personas por lo menos: el mdico, que debe recoger muestras suficientes, el citotecnlogo, que debe preparar los extendidos y seleccionarlos, y el citopatlogo, responsable de realizar el diagnstico definitivo. En otras palabras, el citodiagnstico es como una carrera de relevos en que ninguno de los corredores puede desviarse de su trayectoria. Por lo tanto, este libro de texto tendria que ser aceptable para estos tres expertos. Al principio tuvimos la intencin de preparar un
atlas ilustrado con figuras en colores como manual para los

ral; comprende conocimientos fundamentales de citologa y tcnicas detalladas de laboratorio que se requieren en la
prctica de rutina y a veces se prestan para investigaciones clnicas. En consecuencia, algunas porciones de esta parte

pueden comprender aspectos no vinculados con la citologa oncolgica.

La Segunda Parte concierne a citologa prctica, tal como

se aplica en los diversos rganos y tejidos . Cada captulo ha sido organizado a modo de un fascculo, empezando con la tcnica para preparar los extendidos y yendo despus a la citologa nonnal y atpica, con particular referencia a la histopatologa. Por consiguiente. cualquier captulo sobre un rgano en particular puede ser entendido con facilidad por
los que se interesan en el tema.

citotecnlogos, pero, mientras tanto, el autor fue influido por el excelente libro de texto "Diagnostic Cytology and Its Histopathologic Bases" , escrito por el Dr. Leopold G. Koss, y se propuso ampliar los alcances de esta obra no slo para los tcnicos, sino tambin para los estudiantes de medicina y los mdicos. Se agregaron as al atlas procedimientos de laboratorio detallados, su utilidad diagnstica y sus interpretaciones

Tengo una profunda deuda de gratitud con el Dr. B. Coroelis Hopman por haber guiado mis primeros pasos en citologa exfoliativa en el Jackson Memorial Hospital de la Universidad de Miami. Agradezco mucho el asesoramiento del Dr. Y. Chiba, director mdico del Hospital Central de los Ferrocarriles Nacionales del Japn, y el del Prof. K. Hashimoto y el del Prof. N. Kosaleai, de la Universidad Juntendo. Tambin deseo agradecer al Prof. H. Katsuki, al Prof. Y. Hayata, al Dr. M. Tajima y al Dr. E. Tsuboi por su amable presentacin de casos; al Dr. Y. Tenjin, al Dr. S. Noda, al Dr. S. Kurita, al Dr. N. Fukushima, al Dr. Y. Skai y al Sr. A. Sato, por haber cedido figurasen colores, y a todo el cuerpo mdico y de laboratorio del hospital J. N. R. por su decidido apoyo. Por ltimo, agradezco al personal de Igaleu-Shoin LId., por sus esfuerzos y por la amabilidad con que encararon muchos problemas que les solicit que me resolviesen.

MASA YOSIll TAKAHASHI

Vl1l

PRIMERA PARTE Citologa general del cncer

Lineamientos generales sobre citologa del cncer

A pesar de los progresos recientes en investigaciones biolgicas sobre marcadores de neoplasias malignas, el diagnstico prctico de cncer todava se limita a los exmenes

histolgicos, as como a los radiolgicos o endoscpicos basados en la morfologa. Aunque la citologa exfoliativa tambin se basa en la morfologa, no se la debe sobreestimar considerndola tan valiosa como el diagnstico histopatolgico . Los criterios histopatolgicos de los tumores estn representados por 1) anaplasia de las clulas tumorales , 2) crecimiento invasivo que destruye y sustituye a los tejidos normales circundantes, 3) rpido crecimiento autnomo y 4) metstasis por permeacin linftica , siembras hematgenas e implantacin . La citologa exfoliativa, en cambio, por carecer de estructura histolgica, slo depende de la primera categora, es decir, la anaplasia o desdiferenciacin de las clulas tumorales . Esto ha hecho que los patlogos vacilen en aceptar la citologa exfoliativa (Willis , Bchner, Hamper\) , pero este tipo de examen no slo es tcnicamente sencillo y repetible, sino tambin exacto para detectar cnceres incipientes en diversos rganos (Albertini) .
1. Carcinoma de tero

altas tasas de diagnsticos positivos (ms del 90 %) Y una escasa proporcin de resultados positivos falsos (menos del 0,5 %). En algunos carcinomas intraepiteliales limitados a un rea focal es frecuente que con una sola puncin biopsia
no se detecte la lesin .lI-I En lo tocante a la deteccin del

carcinoma incipiente del cuello uterino , la citologa es mejor que la biopsia. El citodiagnstico es prctico para realizar exmenes preliminares en masa por su sencillez , repetibilidad y exactitud. Los exmenes preliminares en masa para cncer cervical arrojaron una incidencia de alrededor del
0 ,5
%I2!I,IS8,.IOIol

y tambin elucidaron mejor el tema de la

correlacin entre displasia, carcinoma intraepiteLial y carcinoma invasor. Segn un estudio de Stem y Neely , la tasa de detecciones en la poblacin vuelta a examinar disminuy mucho, llegando a 0,09 por millar de mujeres en los cnceres de etapa O y 1, respectivamente, mientras que la tasa para displasias sigui siendo un tanto alta (cuadro 1). Adems , el hecho de que los casos positivos hallados en el nuevo examen preliminar fueron los mismos que haban exhibido displasia
en la primera muestra, sugerira que este carcinoma evolu-

Se publicaron varios trabajos que describen la deteccin del cncer del cuello uterino desde que Papanicolaou y Traut presentaron su monografa en 1943.'" El muestreo amplio en tomo del orificio externo y a lo largo del conducto cervical
permite detectar el carcinoma cervical preclnico porque

ciona pasando por la etapa displsica. El Programa de Londres (Ragula y lI:1arks, 1973)'M confirm la in/luencia de los exmenes citolgicos preliminares sobre la prevalencia de carcinoma cervical y lesiones preinvasivas porque la prevalencia de carcinoma invasor I que haba sido 1,6 por 1000

hasta la etapa Oo carcinoma in situ abarca un rea intraepite-

tial bastante grande . En consecuencia, se pueden anticipar

mujeres en 1968, descendi a 0,4 en 1972. Las lesiones preinvasivas , que ascendan a 3,2 por 1000 mujeres en 1968, bajaron a 1,7 en 1972. Se comprob que las lesionesdisplsicas se mantienen relativamente constantes y se las considera representativas de la incidencia nonnal. El abrupto aumento
LIquido celaJorraqudeo Derrames en cavidades corporales Raspados orales 'J nasofarlngeos Cepillado esofgICO Lavado 'J cepillado gstncos LIquido duodenal Lavado col6rllco Raspado rectal Lavado 'J cepillado bronqUiales Lavado vesical Masaje prost8hco

CITOLOGiA EXFOLlATIVA

Raspado cervICal Auto!rrigaCln o raspado

Onn.

Esputo

Senslblhdad en ra(hoterapla 'J qUimIOterapia

- - + [9ITOLOGIA DIAGNSTICA 1____ I CITOLOGrA TERAPEUTICA I

Tumor encellico Tumor mamario Tumor panfenea de pulmn Lmfadenopalla Trastornos hematopoytlCO$ Tumor de partes blandas Tumor de prstata Tumor de tirOides Anlisis del canotipo

CITOLOGiA DE PUNCiN
ASPIRADORA E IMP RESiN

Cromalma sexual
(cuerpo X l y cuerpo Y

DlltgllStlCO rpido de malignidad y determm8Cl6n de metstasiS tumorales durante la operaCIn

FiS. 1. AIc~nc~ .IctUolIes de la citok>8f.l oncol8iCil.

.1

crroLOGIA DEL CNCER

Cuadro 1, Exmenes preliminares masivos para carcinoma de cuello uterino

Carcinoma
Autores
STERN y

Positi \'os

Examen
Primero Segundo

Cantidad de mujeres
19. 192

1000 mujeres 7.6

1000
Erapa

mujeres
5,1 1,5 1.0 0,09 0,09

Displasias 1000 mujeres

NJ:.l:.LY (1963)

O
1

5,4 2,4

10.502 73 .888 32. 123 12 .964 8 .783 17 .265 4 .982 175 .767 65 .000

0 , 18

n-Iv O
1

CHll.ISTOPHERSON

(1966)

Primero Segundo Tercero

6 ,98 2,52 2.01 1.02 9.44 2.21 5,81 1,31

Cuma y ms
THORARINSSON

y col. (1970)

Primero
-Segundo

n-Iv O I-IV O I-IV O I-IV O IIV O I-IV O

)-IV

O
3.91 3.07 1.65 0.87 1,70 0 ,31 1.02

O
7.53 1,91 1.81 0.40 4.78 1,03 1.31

KASPER y col . ( 1970)

TOlal
Reexaminadas

O
(-IV

de la frecuencia de carcinomas in situ en mujeres de 25 a 29 aos, sugiere que es necesario iniciar los exmenes preliminares a la edad de 25 aos o antes'" (fig. 2). En la actualidad todava se discute la conveniencia de la tcnica del extendido

de irrigacin para hacer exmenes preliminares en

masa. 16.19.7,.m.'J6 Aunque la exactitud de la deteccin del carcinoma de cuello uterino mediante autoirrigaci6n es baja porque el muestreo de clulas no es satisfactorio, su principal ventaja radica en que la misma mujer puede recoger la muestra, de modo que la tcnica se presta para hacer estos exmenes preliminares hasta en las regiones rurales. Yokoyama'" adopt la tcnica de la esponja cilndrica como mtodo de autorrecolecci6n y encontr carcinoma cervical en el 0,58 % Y displasia cervical en el 0,39 % de 2560 mujeres examinadas por primera vez. Al cabo de uno a dos aos, en el segundo examen slo aparecieron dos casos de carcinoma in situ y de displasia, respectivamente (0,17%) . En cuanto al control efectivo del carcinoma cerviTasa!1ooo

paco
in situ (4 ,8/1000)
-o Invasor (0,9/ 1000 )

10 9

0--0--0
~--o-

8
7

8,2 7, 1 6,3 5,2 5,2

6 5 4

2,7 3 1 7, 1 ,P'f9 1,9 1,3 10 ,,6;, ,', 0,8 03 O , 7".o..-_-b" ,,' \ " '<r __ ..a 'dO,8 'do,5 OL~->w~~~~~UTo~~~;.s~~19 20-242529 3034 3539 40-4.! 45 49 50 5<l 5559 ro-54 65 69 70 1, 6
N~ C .LS. -"'-1 N~ C . I.V .-"' - -O

3 2

40 O

131

181 18

189 31

129 20

85 28

35 ' 21 19

23

8 16

153NII

Fig. 2. T.W5 de prev.lrnci. la cantidad de carcinomas epidermoides del cuello uterino existentes en la poblacin estudiada, por grupos de edades de 5 aos, se expresa en c ifras absolutas (cuadro) y las tasas por millar de pacientes (grMico). (Kasper, T. A.: Acta CytoL 14 : 261 , 1970 . 1970 Jnternational Acarle my of Cytology.)

cal con exmenes preliminares en masa, Christopherson y Seott" hallaron tendencias decrecientes de la mortalidad por carcinoma cervical en las mujeres de 45 a 64 aos en las cuales se haban hecho exmenes preliminares intensivos. La mortalidad estandarizada por carcinoma uterino ha venido declinando en este grupo desde que se iniciaron los exmenes preliminares, porque fue 41,7 por 100.000 en 1955,32,4 en 1960,27,9 en 1965 y 17,2 en 1971, mientras que las mujeres testigos de Inglaterra y Gales, donde el sistema de seleccin preliminar se adopt hace poco, no desplegaron diferencias significativas en el mismo perodo . Tambin se atribuye una utilidad pronstica similar a los exmenes preliminares en masa en la comunicacin de Macgregor y col., ". que demuestra la inversin de la gran incidencia de] carcinoma clnico entre dos grupos de menos y de ms de 60 aos desde 1950 hasta 1970, porque en la dcada del 70 la frecuencia del carcinoma cervical, que era de ms o menos el doble en mujeres menores de 60 aos en 1950, se cruz en su descenso con la de mujeres mayores de esa edad. La mayora de las pacientes con carcinoma de endometrio son menopusicas. La metrorragia irregular en mujeres premenopusicas y las metrorragias en las posmenopusicas podran requerir un examen adicional en busca de carcinoma de endometrio. La citologa mediante aspiracin endometrial y raspaje es til para detectar esta neoplasia (cuadro 2), pero el mtodo histolgico del curetaje es ms confirmatorio que el citolgico. Desde 1969 se utiliz una tcnica del lavaje en chorro (Gravlee) que ha dado resultados satisfactorios para detectar carcinoma endometrial;~l.I l.3u .~.t2 .6M el lavaje a presin negativa evita complicaciones como peritonitis e implantacin de clulas cancerosas por reflujo hacia la trompa de Falopio. Wied y col., quienes hallaron que la tcnica del lavaje en chorro es muy exacta, recomendaron hacer filtracin con membrana para las muestras escasas y preparar un bloque citolgico con el sedimento, despus de haber realizado el extendido para observar la histomorfologa.''' El examen histeroscpico seguido por biopsia selectiva habr de prevalecer como recurso diagnstico exacto para el carci-

UNEAMIENTOS GENERALES

Cuadro 2. Citologa del carcinoma de endometrio

Autores
PAPANlCOLAOU

C03QS de carcinoma

Tasa de
Muestras diagnstico

(1943)

FREMONTS,..1ITlt

53 98 18 69 20 20 52 52 25 25

Vaginal
Vaginal

86,8 % 79.6 72.2 69,4 70,0 90.0 57.7 92.3 74.0 84,0 91,7 92.6 74.2 40.6 77.3 31.8 80,6 84.4 86.6 67,0 95.6 96.2

( 1947)
REICHER

(1950)

GUSBERG (1953)

REAOAN (1954)

Vaginal Vaginal Vazinal

Aspirado endometrial

_HT

(1956)

Vaginal
Aspirado

JORDAN

(1956)

endometrial Ccrvicovaginal
Aspirado

endornctrial
Fox (1962) 12 94 89 46 22 Cepillado

del cuello uterino, aunque segn algunas publicaciones, en las mujeres que consumen anticoJ).ceptivos orales por mucho tiempo hay una prevalencia mayor de carcinoma in silU o de displasia cervical. 146."10,617 Por otra parte, en un estudio citolgico comparativo realizado por. Fuertes-de la Haba y col. '" con 4868 usuarias de anticonceptivos orales y 4829 testigos, no se hall que la tasa de progresin de los cuadros citolgicos fuese distinta. Holzef21 menciona un resultado similar que niega la relacin causal. Es necesario considerar los efectos biolgicos de los anticonceptivos orales sobre la disminucin del nivel srico de B I2 '" y el trastorno del metabolismo del folato," que podran inducir anemia megaloblstica complicada con candidiasis vaginal" en lugar de postular una relacin causal con el carcinoma cervical. Para confinnar la carcinognesis se requieren muchos aos ms de observacin. 2. Carcinoma de ovario

endomelrial

RASCO. (1963)
McGOWAN (1964)
TORRES (1969)

Aspirado
endometrial

Vaginal Cervicovaginal Irrigacin

endometrial

22
WHrr~

Cervicovaginal
Lavado en chorro

y col. (1973)

31

MUENZER ( 1974)
LUKEMAN

32
97 97

Aspirado endometrial
Lavado en chorro

(1974)

BIDBO (1976) AN-FoRAKER (1979)

23 52

Cervicovaginal Lavado en
chorro

Aspirado cndomelrial

noma de endometrio, porque permite observar la localizacin, tamao y extensin del tumor.'" Adems de la biopsia bajo visin directa histeroscpica, se podra adoplar la tcni ca citolgica. En consecuencia, a medida que la incidencia del carcinoma endometrial va en aumento, el examen anual o semestral en busca de carcinoma de endometrio adquiere creciente importancia en perimenopusicas y posmenopusicas; este procedimiento est indicado en pacientes en la edad de mayor riesgo con menorragias anormales. Uno de los descubrimientos recientes es la ntima relacin entre la infeccin por el herpes virus tipo 2 Y el carcinoma cervical. La infeccin primaria no es infrecuente en mujeres jvenes por promiscuidad sexual. Desde el punto de vista epidemiolgico, esta ineccin se asocia con carcinoma cervical con mayor frecuencia que en los grupos testigos y precede al carcinoma cervical en unos 10 a 20 aos. 1lol Otro aspecto de mucho inters en citologa del tracto genital femenino es la mayor incidencia de adenosis vaginal en nmas cuyas madres fueron tratadas con dietilestilbestrol al comienzo del embarazo. Aunque el riesgo de cncer por adenosis vaginal no sera grande, la mayor incidencia de carcinomas de clulas claras en mujeres de 15 a 25 aos nacidas en la era en que se daba dietilestilbestrol para tratar complicaciones del embarazo, es muy sugestiva de una relacin causal. m.214,6LJ En lo que respecta a los anticonceptivos orales, no hay pruebas definitivas de que contribuyan a la carcinognesis
.1

Es frecuente la citologa asctica positiva por metstasis de un carcinoma de ovario implantadas en la serosa. Cuando el cncer permanece localizado en el ovario (pri mera etapa) o se ha infiltrado por contigidad en la cavidad pelviana alrededor del ovario (segunda etapa), es raro que en los extendidos cervicovaginales se descubra algn indicio de malignidad citolgica. Se piensa que no todas las clulas malignas que aparecen en el extendido cervical provienen del ovario. El carcinoma ovrico que enva metstasis al tero o vagina puede exfoliar clulas en forma secundaria y stas se manifiestan en la citologa cervical. Rubin y Frostl4l sugieren que las clulas anormales exfoliadas del ovario deben diferenciarse de las endometriales atpicas derivadas de un endometrio hiperplsico. La aspiracin del fondo de saco es poco til como examen de seleccin preliminar,J6 pero se publicaron algunos trabajos229.23L7l' segn los cuales se detectaron carcinomas preclnicos de ovario por la citologa del lquido del fondo de saco. No siendo la culdocentesis una tcnica difcil, es necesario investigar mejor su utilidad. Aparte de la deteccin de clulas malignas, un fenmeno que vale la pena sealar es el aumento del ndice de maduracin (I.M.)'" o ndice eosinfilo, que se asocia con los tumores de ovario,7B,m,.06.b14 adenocarcinoma primario de ovario y tumores feminizantes como el tumor de clulas de la granulosa o el de clulas tecales. Este cambio citohormonal acompaado de un I.M. mayor del 12%'" varios aos despus de la menopausia, sugiere la presencia de un tumor de ovario. Si no hay ascitis, para diagnosticar carcinoma ovrico se aspira el fondo de saco; es til enjuagar la cavidad peritoneal con unos 100 mi de solucin fisiolgica para obtener citologa positiva.
3. Carcinoma de mama Franzen y Zajicek "H introdujeron una tcnica excelente de aspiracin con aguja fina para hacer el diagnstico citolgico de diversos rganos j tejidos que no son accesibles sin un abordaje directo. Siendo infrecuente que ocurra secrecin por el pezn, ya que no llega al 10%1llw en pacientes con cncer, la mama es un rgano que se presta bien para la citologa de puncin aspiradora, la cual se puede hacer sin complicaciones. El temor de que esta maniobra favorezca las

crroLOGfA DEL CNCER

Cuadro 3. Citologa del carcinoma mamario mediante aspiracin con aguja

Casos de
AulOres
STAVRlC

que el papiloma intracanalicular o la papilomatosis canalicular puede causar secrecin sanguinolenta con mayor frecuencia que el carcinoma canalicular.

cncu
108 58 127 247

Negativos 5 5 13 33

Sospechosos

Pos;I;\'OS

4. Carcinoma de pulmn
El pulmn es uno de los rganos en que se hace citologa exfoliativa por su inaccesibilidad, excepto en las regiones hiliares. La tasa de monalidad por cncer de pulmn ha aumentado mucho en los ltimos 30 aos. m La incidencia subi desde 3 hasta 45 por 100.000 habitantes entre 1930 y 1972 .... En los ltimos aos ha pasado a ocupar el primer puesto entre las muertes por cncer en muchos pases de Europa Occidental yen los Estados Unidos (cuadro 21) . La Comisin Nacional de Educacin Sanitaria de los Estados Unidos inform que los pacientes en cncer de pulmn tuvieron la peor tasa de sobrevida a los 5 aos (5% tras la ciruga o radioterapia) , en comparacin con otras localizaciones cancerosas, como 46% para el cncer de tero y 34% para el de colon y recto. 441 De acuerdo con un estudio de Shimkin y col., merced al tratamiento quirrgico en la etapa localizada incipiente del tumor la tasa de sobrevida a los 5 aos mejor mucho m (cuadro 4) . El cncer intraepitelial, que es la etapa inicial del cncer, era un tumor que s610 se descubra por casualidad en los estudios histolgicos sistemlicos del rbol bronquial"'''' hasta que se adopt la citologa del esputo para hacer exmenes preliminares en masa en la dcada del 70. 139."Il9 Adems, hasta la metaplasia atpica que precede al carcinoma in situ se detecta con citologa porque e, te cambio patolgico persiste cuatro a cinco aos hasta que se canceriza. El examen citolgico del esputo halla aceptacin universal como uno de los recursos ms importantes para detectar el cncer de pulmn, en particular en la regin hiliar. La secrecin bronquial normal proveniente de las glndulas seromucparas y caliciformes se trasporta por accin de las fibras musculares lisas y de las clulas ciliadas, y despus se deglute. En los estados patolgicos esta secrecin es ms abundante y se expectora con la tos. El pulmn es un rgano excepcionalmente apropiado para estudios citol6gicos. Para obtener una muestra lo suficientemente grande que sea til,

y col.

O
7 ( 12.1 %) 23 (18.1 %) 29 ( 11 ,7%) 139 (1 3.0 %)

(1973)
BOTHMA1'IN

y col.

(1974)
KUNE y NEAL

(1976)
KRI!UZER

y BOQuol

103 (95.4 %) 46 (79.3 %) 91 (71.4 %) 185 (74.9 %) 823 (77, 1 %)

(1976)
WALLGRI<N y ZA.rICEK

1.068

106

(1976)

metstasis carece de tundamento estadstico. 5041 La sensibilidad diagnstica vara mucho porque depende de los siguientes factores: 1) la desmoplasia en el cncer puede acarrear dificultad para muestrear clulas cancerosas y 2) las clulas cancerosas bastante pequeas pueden prestarse a interpretaciones errneas de b<;ignidad. En ellaboralorio de este autor se prefiere la aguja fina de punta dentada (vase fig. 544) , en lugar de la aguja convencional, porque se presta para obtener suficiente material para hacer el diagnstico y reduce los resultados negativos falsos por error de muestreo. Aunque la frecuencia de resultados positivos falsos es baja (2,1 % de 355 lesiones benignas en la serie de Kreuzer y Boquoi''' y 0,1 % de 1009 casos benignos en la de Wallgren y Zajicek''') ,

no se sabe si se puede hacer mastectoma o no sin tener el

diagnstico histolgico en los casos en que el citodiagnstico es positivo. La proporcin relativamente grande de resultados sospechosos en citologa mamaria (cuadro 3), indica que durante la intervencin quirrgica se debe hacer el diagnstico con cortes congelados. Como la mama normal no suele secretar Ifquido fuera de la lactacin, toda secrecin en el pezn obliga a investigar diversas enfermedades , como papiloma intracanalicular asociado o no con mastopata, carcinoma intracanalicular y enfermedad de Pagel. Aunque la secrecin serosanguinolenta es ms importante que la serosa para detectar neoplasias benignas o malignas , debemos sealar Cuadro 4.

Sobrevida a los 5 aos del cncer de pulmn , por etapa de la enfermedad y operacin
lQf.C.lQUI{glQVl;;.f1./w,rl

Ciruga Etapa de la enfermedad

tiJ:.!J.nW1!fCJatlla (QVtH/i.QlI
N~

NrwnonITlom(a N ' de
CjlSU~

(OQlS"Nt81

N" de

caSOJ

Sobrel ,jda

dI! caSO.f

Sobn'l'la

Sobrel'ida

Localizada No localizada

60 56

40 % 12

45 166

35 % 15

49 142

39 7

(SHIMKIN , M.O . Y col.: 1. Thoracic Surg . .,14 :503. 1962)

Cuadro S. Exmenes preliminares masivos para cncer de pulmn

Positiml Autorl!S

Grupos estad.flicoJ

N~

de casos

Cirolo8la

Radiologa

Radiologa \' wloX({I

Prl!Valellll

GRZYBOWSKI y
COY ( 1970)

FONTANA y col.
(1975)

Pacientes del Hospital General de Vancouver Pacientes externos de la Clnica Mayo

2. 122

8 14

17 28

3.528

lO

LINEAMIENTOS GENERALES

la lesin tiene que abrirse en un bronquio que no est obstrui-

do. Por este motivo las clulas cancerosas que en un principio aparecen en el esputo, a veces desaparecen en la etapa

Cuadro 6. Citologa pulmonar en 75 cnceres comprobados

Muestra

ms avanzada , cuando sobreviene atelectasia generalizada. Hasta ahora se publicaron muchos resultados de la citologa pulmonar desde que se introdujo la moderna tcnica de Papanicolaou y Traut en el tracto respiratorio. Es muy probable que la gran variacin de la exactitud diagnstica, que oscila entre 41 y 94%, se deba a diversos factores, como diferencias en la etapa del cncer, las veces que se repite la citologa del esputo y las tcnicas de muestreo O de preparacin de los extendidos. Aunque la tasa de diagnsticos obtenida por el autor al sumar todas las etapas del cncer de pulmn ascendi al 86,6%, la calculada con la primera muestra slo lleg al 45 ,3% (cuadro 6). A los efectos de diagnosticar cnceres curables, el mtodo convencional de la citologa del esputo no es adecuado'" porque muchos pacientes con carcinomas minsculos son asintomticos o no expectoran (cuadro 7) . Otro estado que impide la expectoracin de clulas cancerosas con el esputo es el tumor radicado en la periferia extrema del pulmn, cerca de la pleura . En este cncer perifrico las radiografas de trax son mas elocuentes que la citologa del esputo. Hasta los cnceres perifricos ms pequeos detectables en clnica pueden tener uno a dos centmetros de dimetro. En la actualidad la tcnica de aspiracin con aguja fina ha superado la dificultad para hacer el citodiagnstico de las lesiones minsculas.

1"
45.3 % (34175) 98.4 % (65/66)

2~

o 3"

4" o ms
86.6 % (65175)

Tasa de diagnsticos Confiabi lidad

76.0 % (57175)

(TAKAH ASHJ. M., Y col.: Acta Cytol. 11 :6 1. 1967 . \C 1967 Intemational Academy of Citology.)

Cuadro 7. Sntomas del cncer pulmonar y citologa del esputo

Cncer general (403 casos. Bo\'d \' col .. 1954)
Tos 82.6 % 70.0 68.4 57.3 49.8 47.)

Cncer minsculo. menos de 2 cm (70 CillOS, Ka/suki, 1965)

Tos 38.5 %

Tos productiva Prdida dc peso Dolor torcico Disnea Hemoptisis Debilidad Sibilancias Ci tologa positiva

42.)
16.1 50.4

Tos productiva 30.0 17.0 Dolor torcico Fiebre 10,0 Disnea 2.9 Edema de la cara 2.9 Tumefaccin de gan 2.9 glios linfticos cervicales Citologa posi tiva 8,5

Muchas publicaciones se han hecho sobre concentracin de clulas en el esputo mediante digestin con diversas enzimas proteolticas o dispersin de esputo semislido. El mtodo de Saccomanno para fijar muestras de esputo en alcohol al 50% Y carbowax al 2% y homogenizar con una mezcladora de alta velocidad, es muy satisfactorio para concentrar las clulas y se presta para exmenes preliminares en masa .'" Aunque la coleccin de clulas ha dado buenos resultados, la alteracin del estado natural del esputo al
Cuadro 8. Citologa del carcinoma de pulmn
Autores Muestra

expectorarse y perderse la mezcla de moco con el exudado inflamatorio que contiene diversos tipos de clulas exfoliadas , podra ser una desventaja para analizar la etapa patolgica. En la opinin de este autor, la importancia de la citologa del esputo no radica en cmo tratar el esputo, sino en obtener una muestra apropiada que represente con exactitud la lesin. La tcnica del aerosol para inducir la expectoracin con solucin hipertnica de cloruro de sodio y propilenglicol al 20% es un enfoque til para este fin. ~ Takahashi y col. intentaron obtener muestras buenas administrando por va parenteral alfa quimiotripsina'" El mtodo del aerosol de solucin hipertnica de cloruro de sodio con quimiotripsina ha dado buenos resultados . La moderna tcnica de los raspa-

CasO.f de cncer
58

Positil'os
39 84 290 115 110 119 40 272 93 81 31

Tasa de dlagllsticos
67,2 % 84,0 76,0 57.8 9 1,0 77,2 81,4 75,3 74,2 88.6 81.5 46.5 60.0 75.6 86 .6 75,0 87,8 76.0 70.1 8 1,6 74,4 9 1.1

DUDGEON y WRIGLEY (1935) WANOALL ( 1944)

KAHLAU ( 1951) SPJUT y col. (1955) VON HAAM (1962) Kas, (964) G RAY (1964) LINK Y STRRAO (1956) McKAy y col. ( 1948) O ' KEE", (1950) MOHR y TOEB8EN ( 1952) McCOR MACK y col. ( 195 S) SPROUL y col. (1962) BRhNNER Y col. (1962) TAKAH ASHI y col. (1967) HArrOlu y col. (1964) HArroRI y col. ( 1965) OSSIAN y RYBKA (1976) BEDR BIBBO y col. ( 1973) TsuBoI y col. (1967) NASIELL ( 1967) HAYATA (1969)

Esputo Esputo Esputo Esputo Esputo Esputo Esputo Esputo Asp. bronq . Asp . bronq . Asp. bronq , Asp. bronq . Aerosol Aerosol Aerosol Esputo Cepillado Cepillado Cepi llado Curctaje Punc . asp, Pune . asp,

lOO
71 501 445 149

135
158 54 307 54 200 135 41 75 68 33 50 224 158 39
~5
=

M
51 29 38 (57 129 29 41

Asp. bronq.

aspiracin bronquial: Aerosol =- esputo inducido con aerosol; Pune. asp.

puncin aspiradora eon aguja.

CITOLOGA DEL CNCER

Cuadro 9. Sobrevida a los 5 aos del carcinoma ntraoral

Casos de

Cuadro 10. Citologa del carcinoma ntraoral

AlIlores
CAWSON

Localiwcin

cncer

Sobre\', a 5 aos

Casos de cncer

Posith'os

Tasa de diagnsticoJ

Lengua
Piso de la boca Mucosa yugal

Encfa
Amgdala
JAMES.

3627 1021 929 243 162

24.5 % 33,8 30,8 28.8 6.9

TI1~cKE
UM1KER M OlmA I NGRAJ\.I

( 1960) (960)
(1960)

A. G. : Cncu ProRnosis Manual

lti1

dos O cepillados selectivos con catter de Metras ,2ti6 o catter arterial 172 posibilita el diagnstico de pequeos cnceres situados en la periferia. U2.667 Este dispositivo. originario del Japn, ha hallado aceptacin universal. 17 1.'iOO.603
5. Carcinoma de la cavidad oral

(1963) ( 1963) SELIJACH (1%3) excluyendo la clase 111 SANDLER (1964) excluyendo la clase m GARONER ( 1964) excluyendo la clase 111 K1N G ( 1965) excluyendo la clase 111 ALLEGRA (1973)

32 50 106 59 17 93 3 15 18 56 77

29 43 lOO 46 14 90 (50) 307 (242) 18 ( 14 ) 53 (43) 75

90.6 % 86.0 94.3 77 .9 82 .3 96.8 (43,8) 97.4 (76.8) 100.0 (77.8) 94,6 (76.8) 97,4

Cuadro 11, Citologa del cncer de esfago

AUIoreJ Casos de cncer Positivos Tasa de diagnsticos

En vista de que las lesiones bucales se ven y son muy accesibles , tal como sucede con el carcinoma de tero, la boca se presta muy bien para la citologa oncolgica. Desde que Morrison y col. empezaron a aplicar la tcnica moderna a la citologa oral se han publicado varias investigaciones. m Mientras que el carcinoma de tero adquiere invasvidad tras un largo perodo de permanencia in situ, el intraoral puede seguir una evolucin de diseminacin rpida y dar metstasis temprano. Segn el Caneer Prognosis Manual de A. G . James , la sobrevida a los 5 aos de las neoplasias malignas intraorales es baja a pesar de que este tumor es muy accesible para los procedimientos quirrgicos (cuadro 9). Las lesiones orales suelen estar cubiertas de restos necrticos o de material queratinizado y esto reduce la exactitud del diagnstico. Para obtener un material adecuado se frota con energa la superficie con gasa hmeda o se la raspa con una esptula de madera. Dados los inconvenientes tcnicos para obtener extendidos buenos, la mxima sensibilidad que se menciona para la citologa oral corresponde a las clulas sospechosas o de la clase m. Las tasas de diagnsticos limitadas estrictamente a las clases IV y V no llegan al 78% (cuadro 10). Si bien es fcil biopsiar las lesiones intraorales, la lcnica rpida, sencilla y no hemorrgica de la citologa exfoliativa es la ms indicada para hacer exmenes preliminares en busca de displr.sia o carcinoma in situ y como coadyuvante de la biopsia. Hace poco se hall una asociacin entre el carcinoma intraoral y el hbito de fumar cigarrillos en la gnesis del cncer; existe mayor incidencia de carcinomas y aparicin ms frecuente413 .601 de segundos tumores en los grandes fumadores que en las poblaciones de control.
6. Carcinoma de esfago

( 1949) (1955) KLA YMAN (1955) GEPHART (1956) H ERSHF.NSON (1958) R AS KIN ( 1959) DEE ( 1963) H ENNING (1964)
ANDERSON JOHNSON

63 148 20 56 26 70 16 88

49 103 19 52 16 67 13 70

77,8 % 69.6 95.0 94.6 61.5 95.7 8 1.2 79,5

En los pacientes que se quejan de disfagia se debe hacer un mtodo de cepillado o enjuague como primer paso del examen fsico . Es raro que los pacientes rechacen la sonda de Levin y muchas veces con este sencillo procedimiento se descubre un cncer minsculo en una etapa en que la esofagoscopia y la radioscopia no arrojan ninguna anormalidad , Puesto que los cnceres casi siempre son espinocelulares y responden bien a la radioterapia , repitiendo los exmenes citolgicos se confirma el efecto de la radioterapia.
7. Carcinoma de estmago

Es fcil obtener muestras del esfago mediante cepillados a ciegas con el tubo encamisado y mediante lavados o raspados directos a travs del esofagoscopio. 11.41) Conviene combinar la tcnica a ciegas con la radioscopia para situar el cepillo en la lesin. Dado que el cncer de esfago pertenece a un grupo de neoplasias de morbilidad un tanto baja, por ahora no se incluye al esfago en los exmenes preliminares para grandes poblaciones. En consecuencia, las altas tasas de diagnsticos que se consignan en el cuadro II corresponden a cnceres que haban dado manifestaciones clnicas.
.1

El citodiagnstico del estmago fue uno de los captulos importantes de la citologa en una poca en que el estmago era un rgano relativamente inaccesible para biopsiar, A diferencia de la baja prevalencia del cncer gstrico en los Estados Unidos, la mortalidad es grande en pases como Japn, Chile, Austria, Finlandia, Alemania Occidental, italia, Portugal, Noruega, etc . (cuadro 21). En vista de que el estmago no es sino un depsito de lquido gstrico, a diferencia del rbol bronquial , las tcnicas perfeccionadas para recoger las muestras trajeron apareada una mayor exactitud diagnstica (cuadro 13). El estudio del jugo gstrico mismo se ha abandonado y en la actualidad slo reviste importancia histrica. Los lavajes gstricos hallaron adopcin universal como mtodo de rutina y en ocasiones se obtuvieron resultados excelentes en ms del 90% de los casos. 12.m,SSI Sin embargo. la deteccin de carcinomas intramucosos incipientes mediante lavajes gstricos no ha sido estimada del todo bien todav!a. Los investigadores japoneses, empleando el gastrofibroscopio consiguieron hacer la deteccin temprana del carcinoma intramucoso mediante enjuague selectivo de la lesin . El mtodo ms confiable basado en la histopatologa se hace con un gastroscopio de fibra ptica especial para

UNEAM/ENTOS GENERALES

Cuadro 12. Comparacin de la exactitud diagnstica mediante lavaje de rutina y lavaje gstrico gastrofibroscpico
Mtodos Total de casos Positims
Intermedior

Negativos

Exaclillld

Cncer avanzado

Lavaje de rutina Lavaje bajo gastrofibroscopia

Lavaje de rulina Lavaje bajo gastrofibroscopia

69 69 t5 t5

6t 66 6 3

4 3 5 2

4 O 4 O

88,4 % 95.7 40.0 86.7

Cncer incipiente

(KASUOAI, T: Acta Cylol. 12:345. 1968. 10 1968 Inlcmalional Acadcmy of Cytalogy.)

Cuadro 13. Citologa del carcinoma gstrico

Mtodos
Autores
PAPANICOlJ.OU PAPANI COLAOU

Casos de cncer

Tasa de
Positivos
d;(lgn6.uico.f

Aspiracin de jugo gstrico

(1946)

y COOPl:.K
(1948)

9 27 65 27 14
172

2 tO 35 13 12
122

22.2 37.0 53.8 48 , 1 85.7 70.9 69,2 70,7 90.3 89,3 85,0 58,7 55,2 73,1 95.0 69,4 90.3 81,2 96,7 68,t 66,6 85.1 80,9 80,9 69,8 tOO,O 96.8 89.6

(1947)
FRo.10NT-S",IITH

RICHARDSON

y coL (1949)

Lavaje gstrico a) solucin fisiolgica

UU'cWER y col. (1948) YUKAWA y col. (1953) AYA8E (1954)

b) Papana e) Quimiolripsina

Ross y col. (1958) RASKIN y col. (1959) SCHADE (1960) BERES Y col. (1960) FOUSHEE y col. (1966) CONTE y HEBERT (I957) KNAPE (1958)
RUBIN

UMIKER

(1955) y col. ( 1958) BRAND80RG Y col. (1961) YAMADA Y col. (1964) SABURI y col. (1967)

117 41 141 282 20 46 76 67 20 49 114 178 t5t 117 21 303 136 204 t39 6' 375 67

8t 29 134 252

t7
27 42 49 19 34 103 t45 146
77 14 258 tlO

Raspajes gstricos
a)

Gtobo

LoMBAROO KASUGAI

y PAPANICOU.OU (1957) y SARACCO (1958) KUROKAWA y col. (1960)

SEYBOLT

(1968)

b) Ouos

CABR~

y GARc(A (nudos de
185 97 6 363

Lavaje gastrofibroscpico

niln) ( 1962) Y col. (esponja de espuma de goma) (1964) FUKUDA y col. ( 1967)
HENNING KASUGAI

(1968)

SHIDA (t 971) Estos casos slo fueron de carcinoma incipienle de la mucosa

60

puncin biopsia . Comparando las tcnicas de la citologa del lavaje y biopsia en los mismos casos de cncer, se obtuvieron

pia con mejores instrumentos ha pennitido realizar muchos

lavajes o cepillados selectivos en amplias regiones, con lo

resultados casi similares. J19 Aunque la citologa no es un procedimiento de diagnstico definitivo, la gastrofibroscoCuadro 14. Exactitud diagnstica comparativa para el carcinoma gstrico en el Centro Nacional del Cncer de Tokio
Sospe-

Casos
Lavados gstricos Lavados selectivos Cepillados selectivos Extendido de imprcsin Puncin biopsia 82t 28 52 396 393

Negativos

chosos

Positivos

29,1 % t7,9 t9,2 25.0 12,7

6,9 % 10,7 5,8 3,3 2,8

63,9 % 71.4 75,0 71,7 84,5

(T AKASU, S., y col : J. Jap. Soc o Clin . CyIOI., /4:140. (975) J

que detect carcinomas que se extienden en la superficie. El histodiagnstico basado en mltiples punciones biopsias ofrece la tasa de diagnsticos ms exacta en los casos menos sospechosos y el mtodo del extendido de impresin slo se adopta como coadyuvante (cuadro 14). Este es el principal motivo por el cual en los ltimos tiempos los gastroenterlogos han dejado de considerar a la citologa en el carcinoma gstrico. Sin embargo, con el mtodo del cepi Uado se obtienen buenas muestras de muchas lesiones, las cuales se pueden diagnosticar sin prdida de tiempo . De los estudios comparativos realizados en nuestro laboratorio sobre los distintos valores diagnsticos entre la puncin biopsia y la citologa, se dedujo que la citologa de cepillado no se debe desechar porque carcinomasjncipientes de estmago y esfago no detectados con endoscopia ni con puncin biopsia, se descubrieron por este mtodo.

CITOLOGiA DEL CNCER

Cuadro 15.

Sobrevida a los 5 aos del cncer gstrico

Sobrev.

Casos

5 aos
27 36 1.446

Tasa

Cina:r incipiente
Intramucoso Microsubmucoso
invasor

30 55 7.588

90.0 % 65.5 19.1

Cncer avanzando
(MuRAKAMr. T . o

y col. .... ,)

re punciones mltiples, sera ms satisfactoria que la biopsia, que entraa cierto riesgo de complicaciones. C6.617 Hastrup y col. mencionaron una alta tasa de diagnsticos preoperatorios del 89.5% en 19 casos de tumores maJignosdc pncreas y ningn resultado positivo falso en 18 pacientes con pancreatitis. 1S9 Hace poco se describieron tcnicas de puncin aspiradora transcutnea bajo control angiogrfico ,466.644 canaJiculogrfico,~ sonogrficom .211 .606 y centellogrfico. Todava falta investigar mejor su exactitud e inocuidad.
10. Carcinoma de la8 cavidades corporales

La Comisin Japonesa de Investigaciones Cancerolgicas de Estmago defmi el trmino "cncer gstrico incipiente" sobre la base de la profundidad de la infiltracin cancerosa, cualquiera que sea el ancho de la diseminaci.>n superficial, o sea que se trata de un cncer superficial cuya infiltracin se confina a la lmina propia o, a lo sumo, en forma focal a la submucosa. En comparacin con el cncer avanzado, en el cncer gstrico incipiente se puede anticipar una excelente tasa de sobrevida a los 5 aos .

8.

Carcinoma de colon

El colon rectosigmoide se estudia con facilidad mediante proctosigmoidoscopia. pero el carcinoma del intestino grue-

so que est fuera del alcance de la sigmoidoscopia raras veces

se detecta, salvo con enemas masivos. Existe una gran diferencia en la exactitud diagnstica entre los cnceres de colon visibles y los no visibles. Segn un eSludio realizado por Knoemschild y Cameron, "'" se diagnosticaron cnceres visibles en el 79% de 132 casos, mientras que los cnceres que estuvieron fuera del alcance del sigrnoidoscopio slo se detectaron en el 5% de 95 casos. Procurando resolver este problema, Cook y Margulis lll hicieron enernas con espurna siliconada. Los elastmeros de polisiloxano administrados en enemas se polimerizan en el intestino, forman un molde y se evacuan al hacer la deposicin . El lquido lavado del molde es una muestra apropiada para citologa. Spjut y col."" mencionaron una tasa satisfactoria del 63.9% de diagnsticos o del 78,9% al incluir en el grupo positivo los casos sospechosos. En vista de que cerca de las dos terceras partes de todos los cnceres de colon ocurren en los ltimos 25 centmetros del intestino grueso, se pueden hacer hisopados directos de la lesin con hisopos de algodn largos.
9. Carcinoma de pncreas

En vista de que la mayora de los casos positivos de derrames serosos de las cavidades corporales se deben a implantaciones metastsicas o invasin directa del tumor maligno en la serosa, el citodiagnstico no es til en la deteccin temprana del cncer, pero s es importante para diferenciar entre tumores malignos y reacciones mesoteliales activas. A pesar de su gran exactitud, la citologa negativa no significa siempre que no haya cncer porque puede ocurrir un derrame excesivo por obstruccin circulatoria. Johnson 311 informa que la citologa fue negativa en el 42% de 345 casos de derrames con histologa positiva para tumor maligno. Luecke y Klebs (1867) fueron los primeros que describie ron clulas maJignas en la ascitis por carcinoma de ovario y de pncreas. Adems de la tcnica de centrifugacin ordinaria , en muchas publicaciones '01lu.z'l se mencion la importancia de la tcnica del bloque celular desde 1917, cuando Mandelbaum'" empez a introducir procedimientos histol gicos para estudiar el sedimento de los exudados. Por ejem-

Cuadro 16. Citologa de los derrames

Tasa de diagnsAmores
FOOT

Mueslras

Casus
610

Posi(i,'os

ticO.f

Pleurales peritonealcs y pericrdicas CEEUN (1964) Ascitis GRAHAM Pleurale!> (t964) Y peritoneales GJWNZC Pleurales ( t964) Y pcricrdicas ROME ( 1964) Pleurales

( 1956)

434

71.1 %

72 40 84 200

59 28 77 174

81.9 70.0 91.7 87.0

226

t 27 (206)' 56.2 (91.2)

En los positivos se incluyen clulas sospechosas (clase 111 ).

El carcinoma de pncreas se asocia con una mortalidad bastante grande , pero slo se pudo hacer citodiagnstico en una pequea cantidad de casos a causa de la inaccesibilidad de este rgano. La tcnica convencional para obtener jugo pancretico ha mejorado al adoptarse la estimulacin con secretina o pancreozimina y secretina; los aspirados duodenales se deben recoger en frascos seriados enfriados con hielo tras la inyeccin intravenosa del estimulante. Los recientes adelantos en colangiopancreatografa relfgada endoscpica permitieron obtener jugo pancretico puro , tornndose confiable as la interpretacin cito lgica. ltIO Otro mtodo confiable es la citologa de aspiracin con aguja fina, que permite distinguir entre la patologa inflamatoria y la neoplsica. 1S9 La tcnica de aspiracin. a pesar de que requie(

Cuadro 17. Sitios primarios de ascitis positiva

Tumores primarios
CUSO.f

Porcentaje

Carcinoma ovrico Carcmoma gstrico Carcinoma colnico Carcinoma pancretico Carcinoma mamano Linfoma Hipcmefroma Hepatoma Otros Total

16 12 10 8 6 6 2 2 10

22.2 'K 16.7 13.9 11.1 8.3 8.3 2.8 2.8 13.9 tOO
%

72

(CEELIc.N. HG .H.: Acta CylOI. 8: 175.1964 . \Q 1964lutemational Academy of Cytology .)

10

UNEAMIENTOS GENERALES

plo, en los bloques celulares, las clulas adenocarcinomatosas revelan evidentes fonnaciones papilferas, acinosas y/o trabeculares indicativas de su tipo histolgico. Los principales rganos responsables de los derrames pleurales son los pulmones y las mamas, yen ocasiones el esfago y el mediastino. En cambio, los rganos que causan derrames peritoneales malignos son ms variables y comprenden ovarios, estmago, colon, pncreas, coldoco, hgado, retroperitoneo y vas urinarias (cuadro 17). Sin embargo, la incidencia de citologa positiva en los derrames se relaciona con el comportamiento biolgico del tumor propagado a la membrana serosa. Por ejemplo, el hepatoma suele presentarse debajo del revestimiento mesotelial, de modo que es raro que se lo diagnostique por la citologa asctica. 3IB Aunque el carcinoma pulmonar es la neoplasia ms comn que produce acumulacin de lquido, la incidencia de metstasis implantadas en la pleura junto con derrames, vara de acuerdo con el tipo celular. o sea que es mucho ms frecuente en el adenocarcinoma que en el carcinoma de clulas de avena y en el carcinoma espinocelular. De acuerdo con el estudio de Johnson, los tumores que dan clulas malignas en los derrames de ms del 60% de los casos son cnceres de pulmn, mama, estmago y ovario. Aparte del cncer, no es raro que aparezcan clulas linfomatosas o leucmicas (7, I %, Rome,~' y 11,4%, Johnson"') y se debe prestar atencin para diferenciarlas de los linfocitos activados , de las clulas neuroblastomatosas y de las clulas de avena. El mesotelioma, que es el tumor primario de las cavidades corporales, raras veces se detecta en la citologa de los derrames.
11_ Carcinoma de vias urinarias

Cuadro 18_ Comparacin entre citodiagnstico urinario y grado histolgico

Grado his tolgico 0-1
11
N~

dt' casos
52 35 31 68 140

N~gatil'OS

Sospechosos
8 (15.4 8 (22.9 6 (19.4 8 (1 1.8 7 ( 5.0

Positi\'OS

Papiloma No invasor Invasor posible In vasor

44

O
%) %) %)
%)
%)

III-rv

Carcinoma Iransicional

(86.6 %) 24 (68.6 %) 10 (32.3 %) 8 (11.8 %) 8 ( 5.7 %)

3 ( 8.6 %) 15 (48 .4 %)
52 (76.5 'k) 125 (89.3 %)

(EsPOsn. P,L. Y ZAJJCEk. J.: Acla Cylol. 16:529. 1972,

1972)

A la citologa urinaria siempre se la consider poco til porque el tumor maligno primario ms comn del rin, que es el carcinoma de clulas renales, raras veces invade la pelvis renal en su etapa inicial y, por lo tanto, no desprende clulas cancerosas, mientras que el carcinoma de vejiga es fcil de ver mediante cistoscopia y se diagnostica con facilidad con una puncin biopsia. Se discute la tasa de detecciones del carcinoma de clulas renales. Aunque en unas pocas comunicaciones se mencionaron altas tasas diagnsticas. como I()(}% por Meisels,"" 80% por Harrison'" y 73% por Deden, l}. la mayora de los observadores no confmnaron tales resultados, sino que consideran que este tumor raras veces se puede diagnosticar mediante citologa urinaria. ~6\I,).I9,.t()J La citologa diagnstica es til para las vas urinarias por debajo de la pelvis y urter. Cuadro 19. Citologa del carcinoma del tracto urinario
Positivos
42 19 49 32 14 131 11 24 104 87 69

En general, las ventajas de la citologa urinaria son la facilidad con que se pueden hacer los estudios de seguimiento en los pacientes operados y su utilidad en los exmenes de seleccin preliminar para tumores de vejiga en los que trabajan con colorantes qumicos. l2l La beta naftilamina y la bencidina son importantes arnjnas aromticas cancergenas; Wendel y col. 699 mencionan una incidencia muy grande de carcinoma de vejiga en el 52% de los trabajadores que estuvieron expuestos a la bencidina por un perodo medio de 10,6 aos. Adems del cncer in silu clnicamente invisible y de los tumores no papilferos que se confunden con cistitis, se detectan la lcera de Hunner y la malacoplaquiaD ... porque hasta las pequeas lesiones malignas de la vejiga producen material adecuado para el diagnstico cito lgico.''' El carcinoma de clulas transicionales, de grado histolgico I a III o IV, concuerda directamente con la clasificacin de Papanicolaou para citologa exfoliativa. Desde el punto de vista histolgico, al tumor papilfero de aspecto benigno de vejiga se lo considera biolgicamente un carcinoma de clulas transicionales grado 1; en otras palabras, cuanto ms invasivo y ms grave es el grado histolgico, ms clulas atpicas se exfolian. La confiabilidad y la sensibilidad dependen del grado de malignidad; el papiloma benigno y el tumor papilfero de grado I de vejiga raras veces desprenden clulas tumorales de aspecto benigno con la orina. Este es el principal motivo por el cual los resultados negativos falsos son frecuentes en citologa urinaria. m La resea crtica sobre citologa que realizaron Esposti y Zajicek revela que los resultados negativos falsos disminuyen en forma gradual desde el papiloma hasta los tumores transicionales de grado llI-IV (cuadro 18), pero las clulas tumorales son de tamao y forma bastante uniformes y exhiben escasa atipia

Autores
PAPANICOLAOU (1947) CHUTE (1948) SCHMJDLAPP (1948) HAZARD (1957) FEENEY ( 1958) FOOT (1958) HARPsT (1961) U MIKER ( 1964) ALLEGRA Y col. (1966) ESPOSTI ( 1970) Wl(;GJSHOl-l' ( 1972)

Casos
55 29 67 42 34 212 19 28 111 170 97

Sospechosos
6 10

Tasa lit diagnsticos

76.4 "" 65.5 73.1 76.2 41.2 61.8 57.9 85.7 93.6 51.2 71.1

lnc/u yt'ndo sosp~~hosos

87.3 "" 88.1

37 3 4 28 12

79.2 73.7 100 67.6 83.5

11

LINEAMIENTOS GENERALES

plo, en los bloques celulares, las clulas adenocarcinomatosas

revelan evidentes faonaciones papilferas, acinosas y/o tra-

Cuadro 18. Comparacin entre citodiagnstico urinario y grado histolgico

Grado his1Olgico

beculares indicativas de su tipo histolgico. Los principales rganos responsables de los derrames pleurales son los pulmones y las mamas , y en ocasiones el esfago y el mediastino. En cambio, los rganos que causan derrames peroneales malignos son ms variables y comprenden ovarios, estmago, colon. pncreas, coldoco, hgado. retroperitoneo y

N de
casos

Negatil'os
44

Sospechosos

Posit;\'OS

0-1
11

Papiloma No invasor In vasor posible Invasor

52 35 31 68 140

vas urinarias (cuadro 17). Sin embargo, la incidencia de

citologa positiva en los derrames se relaciona con el com-

portamiento biolgico del tumor propagado a la membrana

serosa. Por ejemplo. el hepatoma suele presentarse debajo del revestimiento mesotelial , de modo que es raro que se lo
1I1-I V

Carcinoma transicional

(86.6 %) 24 168.6 %) 10 (32.3 'k) 8 ( 11 .8 %) 8 ( 5.7 %)

8 ( 15.4 8 (22 .9 6 (19.4 8 ( 11 .8 7 15.0

O
%) %)
'k)

3 ( 8.6 %) 15
(48,4 '.t)

%) %)

52 (76.5 'k) 125 (89.3 'k)

diagnostique por la citologa asctica .JII Aunque el carcinoma pulmonar es la neoplasia ms comn que produce acumulacin de lquido, la incidencia de metstasis implantadas en la
pleura junto con derrames, vara de acuerdo con el tipo celular, o sea que es mucho ms frecuente en el adenocarcinoma que en el carcinoma de clulas de avena y en el carcinoma espinocelular. De acuerdo con el estudio de Johnson, los tumores que dan clulas malignas en los derrames de ms del 60% de los casos son cnceres de pulmn, mama , estmago y ovario. Aparte del cncer, no es raro que aparez-

(EsPOSTI,

P,L. Y Z AJICEK, J : Acta Cytol. /6:S29 , 1972.

1972)

En general , las ventajas de la citologra urinaria son la facilidad con que se pueden hacer los estudios de seguimiento en los pacientes operados y su utilidad en los exmenes de
seleccin preliminar para tumores de vejiga en los que trabajan con colorantes qumicos . m La beta naftilamina y la bencidina son importantes aminas aromticas cancergenas; Wendel y col. 699 mencionan una incidencia muy grande de

carcinoma de vejiga en el 52% de los trabajadores que

estuvieron expuestos a la bencidina por un perodo medio de 10,6 aos . Adems del cncer in situ clnicamente invisible y de los tumores no papilferos que se confunden con cistitis, se detectan la lcera de Hunner y la malacoplaquiaD ... por-

can clulas linfomatosas o leucmicas (7 , 1%, Rome, ~' y 11,4%, Johnson"') y se debe prestar atencin para diferenciarlas de los linfocitos activados , de las clulas neuroblastomatosas y de las clulas de avena. El mesotelioma, que es el tumor primario de las cavidades corporales. raras veces se

que hasta las pequeas lesiones malignas de la vejiga produccn material adecuado para el diagnstico cito lgico .. (11 El

detecta en la citologa de los derrames .

11. CarcInoma de vlas urInarIas

A la citologa urinaria siempre se la consider poco til porque el tumor maligno primario ms comn del rin , que es el carcinoma de clulas renales , raras veces invade la pelvis renal en su etapa inicial y, por lo tanto , no desprende clulas cancerosas. mientras que el carcinoma de vejiga es fcil de ver mediante cistoscopia y se diagnostica con facilidad con una puncin biopsia. Se discute la tasa de detecciones del carcinoma de clulas renales. Aunque en unas pocas comunicaciones se mencionaron altas tasas diagnsticas. como 100% por Meisels," 80% por Harrison'" y 73% por Deden ,'.\4 la mayora de los observadores no confirmaron tales resultados , sino que consideran que este tumor raras veces se puede diagnosticar mediante citologa urinaria. 269..\49 ...o] La citologa diagnstica es til para las vas urinarias por debajo de la pelvis y urter. Cuadro 19. Citologa del carcinoma del tracto urinario

carcinoma de clulas transicionales, de grado histolgico I a III o IV, concuerda directamente con la clasificacin de Papanicolaou para citologa exfoliativa. Desde el punto de vista histolgico, al tumor papilfero de aspecto benigno de vejiga se lo considera biolgicamente un carcinoma de clulas transicionales grado 1; en otras palabras, cuanto ms invasivo y ms grave es el grado histolgico, ms clulas atpicas se exfolian . La confiabilidad y la sensibilidad dependen del grado de malignidad; el papiloma benigno y el tumor papilfero de grado I de vejiga raras veces desprenden clulas tumorales de aspecto benigno con la orina. Este es el principal motivo por el cual los resultados negativos falsos son frecuentes en citologa urinaria. m La resea critica sobre citologa que realizaron Esposti y Zajicek revela que los resultados negativos falsos disminuyen en forma gradual desde el papiloma hasta los tumores transicionales de grado Ul-IV (cuadro 18), pero las clulas tumorales son de tamao y forma bastante uniformes y exhiben escasa atipia

Tasa de
Autores
PAPANICOLAOU ( 1947 )

Casos

Positil'oS

Sospe('hosos

d iagnsticos

In c/uvendo sospehosos

CHUTE (1948)
SCHMIDLA PP ( 1948)
HAZARD

( 1957)

FEENEY ( 1958)

FOOT (1 958)
H ARPST
UMIKER
EsPOSTI

(961)

ALL.l::GRA

( 1964) Y col . ( 1966)

55 29 67 42 34 2 12 19 28 111

W IGGI SHOFF

( 1970) (1972)

170
97
(

42 19 49 32 14 13 1 11 24 lO. 87 69 1

10
37 3 4 28 12

76 .4 % 65.5 73. 1 76.2 41 .2 61 .8 57.9 85 ,7 93.6 51 .2 71 . 1

87.3 % 88. 1

79.2 73.7 lOO 67 .6 83.5

11

CITOL&IA DEL CNCER

citolgica. 10 Por lo tanto, a la citologa urinaria del carcinoma

Cuadro 20. Citologa del rumor

Autores
KLlNE

grado 1 se la soli clasificar como sospechosa o de clase ID (cuadro 19); en el tracto urinario este grupo no significa una decisin dudosa, sino que incluye carcinoma in situ, papiloma y carcinoma papilfero grado 1.
12. Carcinoma del tracto genital masculino

Casos
96 102 31

Positivos
39 26 16

Tasa de diagnsticos
40,6 % 25,5 51 ,6

( 1962)

NAYLOR ( 1964)

BOT' ( 1964)

El diagnstico cito lgico de carcinoma de prstata no se aprecia a pesar de la sencilla tcnica del masaje prosttico. Aunque algunos investigadores mencionaron una tasa de diagnsticos bastante alta de ms del 70% , 1I1Jn.J93 .96la deteccin citolgica del cncer de prstata incipiente no es eficaz . La citologa preliminar dista de ser apropiada para descubrir carcinomas de prstata ocultos en hombres asinlomticos;"' '''' en cambio, como mtodo fcil y exacto, Espostjl'9 y
So~enschein601

lquido cuando existe rumor enceflico plantea el peligro de herniacin del tallo enceflico, que es el estado ms entico del cono de presi6n. En consecuencia, para obtener clulas se debe extraer una cantidad muy pequea de lquido, a menudo pocos milmetros. Aunque como examen de rutina se emplea una
tcnica de centrifugacin, de este modo 3JX!nas se obtiene una

recomiendan hacer citologa de aspiracin

transrectal con aguja fina. La aguja fma flexible (calibre 22) de Franzen y col. '" mide unos 20 cm de longirud y se maniobra con facilidad con una camisa metlica. Esta camisa tiene un anillo piloto en su pane proximal y est diseada de modo que se pueda insertar la aguja orientndola en cualquier direccin hacia la lesin. Garret y Jassi'" sealan que la utilidad diagnstica de la orina recogida tras el masaje prosttico es mayor que la de las secreciones obtenidas con el masaje.
13. Tumor enceflico

Es bastante poco comn que se publiquen esrudios citolgi cos sobre el lquido cefalorraqudeo. La aspiracin de este
(HOMBRES) , ,
3 BI/oIICica
lIunlQia Hnland.
l ' I'\Itua)'

cantidad adecuada de clulas. Este problema se ha resuelto con la "tcnica de la filtracin con membrana" .n..., Debemos recordar que casi nunca se diagnostican rumores primarios de encfalo con extendidos de lquido cefalorraqu deo, a menos que estn en relacin anatmica con los ventrculos o con las meninges. Por este motivo, las tasas de diagnstico de los gliomas se mantienen bajas hasta ahora (cuadro 20:1. Se recomienda la tcnica de la puncin aspiradora directa de la lesin en el acto operatorio como coadyuvante 0, a veces, en reemplazo de los cortes congelados. La tcnica de la papilla es tan valiosa como el diagnstico con cortes congelados, porque se tiene una minscula cantidad de tejido cerebral que no alcanza para hacer cortes congelados y se demuestran bien los detalles celulares, incluso capilares y clulas endoteliales.
(MUJERES)

100
218,45 208,89 203,73 202,68 199,38 198,77 198,09 195,42 195,42 19 2,45 190,12 186,5 7 178,07 175,09 174, 23 173,6\ 173, 22 171,2 7 169,57 167,35 166,69 163,85 163,53 159,89 150,73 148,36 147, 5 4 144,77 138,54 \37,4 2 \37,40 \36,56 134,4\ 133,58 133,22 13 1,32 130,96 128,98 1 127,2 4 126,3 107,50 102,8 2 82,49 72,59
70 ~2

150

200

O
134,08 134,02 133,90 129,83 128,60 128,51 127,66 126,47 126,1 7 121,07 120,9 0 119,08 117, 13 114,92 113,79 111 ,55 111 ,06 109,53 109,4 7 107,45 106,39 106,08 104,15 104, 13 103,46 103,30 102,65 101 ,4 4 101 ,29 99,20 9 6,77 94,15 90,43 89,85 88,43 85,08 83,53 8 2,90 79,35 79, 03 76,88 67, 68 6 6,9 4 65,72 53,40 49.)3 4 7, 1? 38,87 23,44

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/2

UNEAMIENTOS GENt.RALt5

Cuadro 21. Tasas de mortalidad, aju'ladas por edades, para el cncer de delerminados sitios , basadas en el Anuario Mundial de ESladsticas de la Salud ( 197 1- 1972)
Todos los sirios
Ca\'idad bucal y f ar(ngea

Esfago
1971

1971

I Hombres
FRIC A

Mujeres

1971

1971

Hombm

I Muja "
0.20

_ Hombm

Mujms

~bres 1 Mujeres
0.60 4.40 13. 18 < 0. 14 1. 81

1972

_ _

. Hombres

Mujeres

l. Egipto
2. Mauricio AMRICA 3. Argentina

4(). 54 66.43

19.54
45.24

0.53 1. 35 3.87 4.30

2. )9 '~ 3.62

O. 76
0.77

1. 38

0.68

5.21

1. 76

4. 27 ~

4. Canadt
5. Chile

6. Costa Rica 7. Cuba

8. 9. 10. 11. 12. 13. Ecuador El Salvador Guatemala Honduras Mxico

153.78 149.90' 130.33

141.02 24.56

106.82
136.23 .

107.90
97.42

1. 06 O. 84 0.91
2. 17 0.25

4. )(:

2.33

1. 54 0.67
0.46 1.72

3.13

10.30'
4 . 72

41. 13

7.90 0.66 1. 69 1. 80

2.93 8.30

0.3 1 0.70

O. 78
0.43 1.54 2. 48 10.48

O. 38
O. 75 1.39
2. 19

5.69 3.09 0.13 1. 61

1. 18 5.03' 1. 08 2.05 0.23 O. 38 O. 88

3.44 10.05 3. 17 4.54 0.67

1. 20 4.52 3.47 1. 78

0.36
O. 78

O. 70
3.88 2.54
[2.03
1.84

Panam

73. 35

75.28 82.2J

2.92
0.82 ID. 72 1.35 4.75 7.37 3.14

1. 18
0.42

l.63 2.38
13.92

O. 73

14. Per
15. Puerto Rico 16. Trinidad y Tobago 17. Estados Unidos
18. Uruguay 19. Venezuela ASIA 20. Hong Kong

121.56

214.95 98.60 170.73

119. 12

133.33 101.73 96. 51 119.95 91. 09 36. 30

89.26
16.29
125.51

3. 42 1. 19 1. 53 O . 78
2. 27

0.55 4. 19
1.12

4.11

5.64
3.23

l. 24
2. 15 7. 16

3. 14 3.90 15.49
3. 28

1.04 4.60
2. 20

14.16
2.93
1 1. 07 1. 52

5.05 2.43 4.08 1. 36 1. 86 0.45 0.42 0.48 0.49 0.51 0.99

3.22

21. Israel 22 . Japn 23. Filipinas 24. Singapur 25. Tai landia EURO P A 26. Austria 27. Blgica 28. Bulgaria 29. Checoslovaquia 30. Dinamarca
3 1. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40 .
41 . 42 . 43. 44 . 45 .

139.59
42. 73

159.36
23.51

16.51 1. 47 1. 66 3.44 15.24 1.84 3.8 1 2.63

2.08

5.69
1. 02

18.44
lo 44

O. 59
2.58 5.24 0.92 O. 77

1.51 4.06
., 12

0.66 0.58
2.51

10.84 2. 68
7. 72 0.60 13.33 1. 05

3.81 1. 63 2.08 0.34

4.72

7.46 0.64 1.00 4.11 1. 17 2. 76 2.36 3.87 14.20 3.39 1. 86

2.71

0.91 0.64

0.26 0.64 1. 11
0.72

192.46
129.20
202.13

4.15 1. 74 3.07
2. 29

79.83

Finlandia Francia Alemania (R.F.) Grecia Hungra Islandia Irlanda

168.78 191.39 181. 01 177. 33

122.41

117.40 134.84 101. 16

97.42 123.34

3.32 2.37
2. 79

O. 55 O. 82 O. 78
0.87 0.95 1.03 0.60 O. 58

O. 58
0.72 0.84

2.59

12.55

2.03

13.08 2.22
1.62

73.55
124.89

1. 68
4.72

0.91 0.97 0.57 0.43

0.92

182.19

O. 78
0.53 1. 56 0.86 0.25

4. 63
2.46 4.27 5.88
4. 72

120.15
158.21

121. 98
121. 69

46. 47 . 48 . 49 .

Italia Luxemburgo Malta Ho landa Noruega Polonia Portugal Rumania Espaa Suecia Suiza Reino Unido Inglaterra y Gales
lrlanda del No rte

168.94 217.68 129.95 184. 13 136.55 157.83

132. 12

10 1. 18 11 1. 78
87.09
t 15. 64

2.39 4.11 6.05 5.09

5.84

2. 50
1. 77

0.99
1.31

2.04
0.59 1. 19 1.04
1. 20

5.94
2.14

1.20 0.62

99. 14
102. l b

1. 95 3.02

91. 78
87.2\

4.71 5.07
2. 71

3.21 4. 74
5.21

0.93 0.99 0.94

O. 88

123. 00 136. 19 139.97 178.53

184.82

86.90
109.42

2.97

2. 12

0.8 1 0.54 1. 17
0.82

3. 12 3.04
2.47 6. 38

109.46
119. 19

6. 47
2.93

0.56 1. 18 O. 86
1. 26 2. 11 1. 35

4.18 3.58 1. 17 2. 61 2.8 1 4.50 13.89 3.62 1. 48 2.41 1.60 5.60 4.62 8.04 1. 38 3.03 2.28 4.60 5.54 1. 70 4.58 2.89 8. 26 4.96
4.27

0. 34 1. 26 3.52 1. 08 O . 85 O. 76 0.39 2.14 4. 03 0. 86 O. 79 0.53 1. 18 0. 48 1. 04 1. 86 O. 54 1.19 1. 01 1. 34 2.64 1. 70 3.57 0.41 1. 57 1.56

1.00
O. 78

2.25 4.80 4.56 5. 50 0.53 3.02 2.60 4.31 6.02 1.59 4.55 3.03 8.23
5. 11

0.47 0.46 3.80 4.31 O. 79 2.01 1. 83

O. 82
0.76 1. 03 2.08 0.61 1. 00 1.00 0.83
2.54 2. 13

1. 37
1.24

2.84
3. 86 2.80
3. 11

165.64
203.60

Escocia
50. Yugoslavia OCEANIA 51 . Australia 52. Nueva Zelanda

111.57 154.4() 166.90

11 4.39 127.79 73.95 10 1. 37 113.71

2.85 2.53
2. 70

1. 30 0.51

O. 73
0.99

6. 36 2.03
3. 78

3.33 6.30 2.37

3. 34 0.55

3.55 3.91

1.14 1. 31

3.06

3.63

3. 63

1. 98

(SEGI, M . YT OM.... TSU. K: ,. Age-adj usted rates for cance r for se lected silcs [A.classific ationl in 43 countrics in 197 1", MarlO 1976: SEGI. M., Non:. H. y SEOI. R : ibid . en 1971. enero 1977) Estadsticas de 1970

13

CITOLOGA DEL CNCt.R

Cuadro 21. (Cont .)

Estmago
1971

Intestino. excepto
1972
1971

reCIO

Recto
197[

197:!

1971

Hombres Mujeres
FRICA 1. Egipto 2. Mauricio AMRICA 3. Argentina 4. Canad 5. Chile 6. Costa Rica 7. Cuba

!Hombre~
17.0l

Mujeres

IHo mbrt'4 'Mujeres

0.98
.2.55
1"1.77

Hombr~, Mujeres

iHombresl Mujeres lHo mbre4

1.70
2.36

Mujeres

1. 45
IR. ~l 25.2.2
14 49

0.99

4. 07
11.22
6.~B

6.13

O 57 2. SS

5.09

2.55

0.71 1. 90 2. 79 3.80
2.24

1. 09

1. 83

11. 46
14.36
14. 7ft

14.00
l~.51

6.45
31.22

14,54
.1.91)

51).75 53.42

33.OQ
30.76
6.10 15.59

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1~.J6

35. 70
6.1 7

2.91

5. 17 J.16
7.56

4. t)i.)
1.63 7. 24

14.23 5.64

4.43 6.31
2.52

7.08
2.98
1.
~9

3.92 2.28

13.14
22 . .28
4.4Y

1. 98
S. 32

8. 9. 10. 11. 12 . 13 . 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Ecuador El Sa1vador
Guatemala Honduras Mxico

14.96

4.58 10.41

5.46 6.01 9.93 13. 17

20 ..~4

4.66
5. 78

6.98 2. .:!1 1. 01
1.13

2. 18

0.61 1. 08

0.98 0.31 1.93 2.54 5. 74 14.30

1. 99 8. 28

1. 29

3. 58 J.40 0.71 O. II O. 84

0.83 2.54 0.84

0.12 0.22

2.89

[.87 J. II O. 37 O. 85
2. 17

0.43 O. 79 2.23 1.73

Panam Per
Puerto Rico Trinidad y Tobago Estados Unidos Uruguay Venezuela

11. JS 19. IS
22. 14

9.47 14.78
8.1'0 16. 3~ J. 88
14.5 17.76

9.06 7.34
S. 61

3.20 2. .2 [

4.58
2.16 5.33 5.39
I~.n

0.24 2. 76 2.96

21 62 7 ~O
35.118 2tJ.74

J.44 ~. 8 I
IL 111 14.77 2. i I

1. 61 1.08
1.65 4.1 4
4 . 7.1

2. 23

1.00
1.
2~

4. 70

1. 89

~ ~7

2 tJ-l

J3.0R
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16.tJi

17. 17
9.23

14.66 3. 73 5.65 8.69 3.88 1.35 4.43 0.98

10.11 12.69

IJ. B5
3.57

6.51 J. 50

5.06
1. 15

6.11

IR

4.83 1.56 2. 81
2.35

ASIA 20. Hong Kong 21. Israel

18.03
17.26

7.94
9.42 32. 51

16. 64 16.68
60.20 5.21

9.41
31.26

7. 15 9.56
4.21

8.91
4.37 1. 57

6. 18 8.35
3.91 1. 58

22. Japn
23 . Filipinas 24 . Singapur 25. Tailandia

61. 07
5.~3

5. 80 3. 64
5. 34

3.03
2.90

4.54 3.46
5.29

3.72
11.7Y

3.71 0.9 1 17.36

18.32 17. 12 8. 65

30 03

1. .19 35. 78
22.08 32. 19 35.96 16.19 21.).83 1ft. 9.1 30.00

0.64
18.81 1!.39

1. 80 33.41
32.06 32.86

1. 67 6.71 1.31
12.56 13.02

1.76
13.16

0.88
11 .01

0.56 4. 85 0.15
10.22

3. 88 0.44
1.47

0.56 0.08 10.7J 4.15 11. 67 10.75 6.00

7.26

3.78 0.39 0. 05 6.16 3. 75 6.95 6. 55 3.85 3.67 5. 79 o. 58 5. 74

O. 52

0.05
5.44

EUROPA 26. Austria 27. Blgica 28. Bulgaria 29. Checoslovaquia 30. Dinamarca

18.90
18. 02 8.97

8.44 4.08 8. 68
12.24

11>.13
16. RO 16.52 18.99 U.21

3.J7 8.97 11.3J

5.52 12.68 12 . 41

3.40
6. 61 12. 34

3. 63
7.02

4.63

11. 09
10.27

31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45.

Finlandia Francia Alemania (R.F.) Grecia Hungra Islandia lrlanda Italia Luxemburgo Malta Holanda Noruega Polonia Portugal Rumania

13.53 39.79 34.16

2~.24

14.61 7.91 16.33 8.03

20.46

14. 40 7.94
15.24 8. 17

5.96 9.85 11.38

4.99

5.89 1.1.01 12.58

5.25

38.R4

30.16
21.55 21. 27 11.76 21. 13 38. 12 38.19 29.98 26.99 17.46 22.11 20.82 20. tJ7 22 .9\ 12.44

8. 83 14.56 14.68
10.5 2

31. 7J
22. 79 19.52

20.90
20.55 12.00

6.90
11.25

10.33
16.12 19.71

46. Espaa 47. Suecia 48. Suiza 49. Reino Unido Inglaterra y Gales Irlanda del Norte Escocia 50. Yugoslavia

13.93 14.50 9.63

10.92

19.71 37.34 33. 17 30.61

25.83

18.88 11 . 33 13.81 14. 47 9.98 9.36 10.50 10.41

I.02

4. 80 10. 85 14.40 14. X4 10.41

12.93

9.49 15. 18
15. 11

10.31 14.81
14.81

8.46 8.10
2.65

18.34
13.72

17.47
21.22 20.49

14.54 9.56 10.36 9.64

10. 25 12. 13 11.70

10.70 11.16 9.59 4. )) S.91 J. 16 6.51 11. 46 13.37

12 .31

11. 99 8.6 1 3.96 8.14 3.59 6.69 9. 73

9.17 11. 72

10. 70 1l.33 7.66 11. 10

9.56

11. 66 6.57 10.15 11. 43 4. 80 10.10 10.30 14. 41 8. 83

12.06

6.04 6.65 9.59 0.57 7. 79

3. 28

5.05 3.08 6.50 6. 68 4.40

3.42

5. 77 0. 49 5.37
2.41

9.50 0.80 8.00

6.35 8.32

8. 34
ft.20

5. 49 11. 81
9.12 4.05

5.10 7. 70 3.57 6. 19 11.37 1J. 08

12 . n

8.99 J. 40
6.62

9. 63 8. 79 11. 95
14.10 14.62 3. \9

10.68 4.09 6.94 7.51 4.94 5.66 3.08 3.69 6.50 7. 14 9. 1.1 6.47 8.56 3.89 5. 70 7.63

4.56 3. 75 3.93 1. 99
3.82

6. 10 7.99 7.01 6. ))
6. 26

4. 68 3. 74
6.62 1. 18

4. 34
4. 13

4.40 3.53
4.13 2.96 1. 54

4.95
6.02

2. 99

3. 80 3.88 2.80
1.51 3.97 3. 62

3.89
4.02 5. 12 5.27

3.50 6.43 7.97 9.10 8.11 8.64 4.18

969 11. 61 10.91

1 t. 72

5.34
4.12 5.11

19.8J
21. 13 13.13

15 .39 16.05 3.38 12.81

13.89 15.35 3. 10
13.41

14.61
14. 21

5.32
3.02

3.87

3.68

OCEANIA 51. Australia 52. Nueva Zelanda

.. Estadsticas d~ 1970

14. 13
13.
~6

7. 16 6. 58

I J. 15

6. 54

17.76

13.74

14.90

15. 05

3.69 5.38

9.87

5. 94

/4

UNEAMIENTOS GENERALES

Cuadro 21.
Larrnge

(COIII .)

Trq uea. bronquios y pulmn

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19""1

1971

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O.~~

1. 1(1

8. Ecuador 9. El Salvador 10. Guatemala

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4 O. (~ O 59
0.44
1. :: I

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0.30 O. (8 0.74 O. 35 1. OY

(1. Honduras 12. Mxico (3. Panam (4. Per

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1.36
H.92

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18 . Uruguay
19. Venezuela ASIA Hong Kong

67

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1. 49

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1.5J

Filipinas 24. Singapur 25. Tailandia

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J. 42

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6.53
4,46

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1. O( 1. (~

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0.43 O. R~ 0.59 1.05

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2. 62
51. hK

1. 03
(1.35

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2. 12
1. 44

EUROPA

26. 27 . 28. 29. 30. 31. 32. 33.

Austria
Blgica Bulgaria Checoslovaquia Dinamarca

0.S4
1. 21 1. 15

O. 85 1. (5

4.80 4.4( 3.3 (

2. 15

O. 32 O. (8 O. (]
0.1<

35.8(
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~8

5.70

35.08
J. 91

Finlandia Francia Alemania (R.F.) 34. Grecia 35. Hungra

36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.

Islandia Irlanda Italia Luxemburgo Ma1ta

Holanda Noruega Polonia 44 . Portugal 45 . Rumania

2.37 (O. 6~ 2. 34 4.19 5. 89 0.89 1. 14 6.48 6. 82 1.25 1. 92 1.3J J.61 5.35 5. (O

7.~

46. 47. 48. 49.

Espaa Suecia Suiza Reino Unido Ingla[erra y Gales Irlanda del Norte Escocia 50. Yugoslavia

0.66 3. 34 1.77
2.09

O. J4 O. (8 O.4:! 0.44 0.00 1. 07 0.3( 0.36 1. (3 o. (9 0.08 O. 27 O. 73 0.49 0.33 O. (3 0.03 0.26 0.74 O. 38 O. 38 O. (9 0.06

3. O 1.53 .l. 46 11.44 :! . :!9 4.45 5.69 0.96 2. 13 6.53 5.58 4.49 1. 67 1.06 3. l.l 4.86 4.46 6.69 O. 58 3.42
1. 62 1.96

43.60
IlX. YI.)

0.04
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0.09

0.07
O.~8

19. 29 38.43 (4.81 27.37 22.89 21.52 42.46 72.14 52.02

80.52

5.40 9. (6 4.36 3.38 4. -9 5.0' 7. 78 11. ~2 11. 31 4.Sh 3.92 3 (4 J. 78 .1. 87 5. (O 3. 18 5. (6 4.06 5. 12 3. 72 12.67 9.46 14. 78 4. 75 6. 69 7.94

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(O.

1.84
1.63

4S.11 h.l. 5J 33. 13 45.54 33.4(

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(4 4.71 3.40 4. 66 5.84 7. 69 11.68 ( 1. 88 4.1,14 7.8S 0.62 4.17 3. 83 5. 13 3.0h 5.35 3.89 5. 10 4. (} 13. 20 10.23 15.93 4. 87

O 82 1. 17

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~.63

27

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1.21

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0.21 1. 92

1.5 ( 1.39 0.92 1. 22 1. 28 2.08 O. 57 O. 28 1.31 2.04 (. 6 ( 1. 40 O. '8 O. 70 O. 59 1. 02 0.64 1. 49

2. 58 2. 15 2.22 0.S9 0.94 0.81 1.62 0.96 2.07

1.87 4.50 1. 90
1. 52

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O. (6 O. 37 0.53

27.42 43.30 45. (8

1. 46 O. 84 1.70 0.91 0.56

OCEANIA 51. Australi a S2. Nueva Zelanda

Estadsticas de 1970

1. 68

O. (4

41. 00

9.S(

0.66 O. 22

o. 68

O. 74

C1TOLOctA DEL CNCER

Cuadro 2 J.
--P jel

(e0 111 )
Mama

Cuello uterino Mujeres

tero (OlroS)

l ero (Iota/es)

1971

1972

Mujere.f

Mlljeres

Mujeres

Hombresl Mujeres Hombresl Mujeres

FRICA
l . Egipto

1971
~.87

1971

1971
0. 18

I 1972

1971
2.02

1971

1971
2. 30 11.26

1972

2. Mauricio AMtRICA 3. Argentina 4. Canad

0.00 0.81 1. 94' 1. 63 0.88' 1.18

0.01 0.30
O. 99 1.16
0.75-

0.30 1.78
1.12

3.28

7. 15

7.

{J

7.47

3.66
9.28

.44

13.90

7, C vj;

5. Chile 6. Costa Rica

O. 88

1.74

1.35 1. 18 0.38

18.78' 23.2R
J 1.49~

24.11

1,44
0.93 0.91 0.39

0.61
0.98
Q. 28

UO
O.M

O , a.
0.20 0.16
0.82

8. Ecuador
9. El Salvador

7.97 JJ.5/ 3.
l. 42 2. 19

11.58 9.45 N. ~8
1.22

3.93' 5.39 15.53

JI. ':0

13.22 .

4.95 15 .34 7.69

10. Guatemala
11 . Honduras 12 . Mxico 13. Panam 14. Peru 15. Puerto Rico

0.17

5. ~I 4.04 4.97 O. 27

4.86
4.94
0.42

3.49 6.10' 6. 89 10.5)

3.32 5. 70
I!. 72 10.77
2.29

8.88
21 63'

8.2
:2!. 04

18.09
/5.W

19.39
/5. 63

15.49 2.53 9.10

19.55 7.50 9.37

7. 18 5.51 19.10

O. 27 O. 78
0.89 0.97 0.84 0.3
2.3 2

16. Trinidad y Tobago 17. Estados Unidos 18 . Uruguay 19 . Venezuela ASIA 20 . Hong Kong 21. Israel 22. Japn 23. Filipinas 24. Singapur 25. Tailandia EUROPA 26. Austria 27 . B~lgi ca 28 . Bulgaria 29. Checoslovaquia 30. Dinamarca 31. Finlandia 32 . Francia 33. Alemania (R.F.) 34 . Grecia 35. Hungra 36. Islandia 37. Irlanda 38. Italia 39. Luxemburgo 40. Malta 41. Holanda 42 . Noruega 43. Polonia 44. Portugal 4S . Rumania 46 . Espaa 47 . Suecia 48 . Suiza 49 . Reino Unido Inglaterra y Gales Irlanda del Norte Escocia 50. Yugoslavia OCEANA SI . AustraJia 52. Nueva Zelanda
Esladrslicas de 1970

1. 71
1.22

O. 27 O. 79 O.M O. 58 1. 49 1 07 1. 70

0.22

0.21

7.47
4 .13

1. 11 5. 13 5. 79
8.29

5.08
S.52

10. 57
7.72
6.71
15.52

0.89

0.31

7.98 14.89
22.03 26.61

5.79 16.43
5.1.2

4.83

.2 . .28

0.9
1. 12

25.02

1. 40 0.90 2.05 O. 73 0.94 0.07

2.03

9.06 9.19
22.75

9.33 9.39 25.50 4. 47 4.71 O. 70 18.84 10.86 17.34

27.44

5. 79 13.48 8.51 0.83

2.41

7.40 11.78 8.47 1.54

2.50

4.70 9.94 8.19 13.35 3.83 8.52

1.2.59

5.25

12.42 16.61

20.76 12.20

7 37

1J.98
29.79

8.06
13. 1.2

8.96 14.31 2.07 10.46

5.82

15.44
24 .90

0.30 1. 97 O. 74 O. 58 0.81 0. 06 1. 99
1. 25

0.40 O. 94 O. 55 O. 56 0.94 O. IJ 1. 89 0.99 1. 17 1.53 1.72 1. 74

1. 29

0.70
1. 62

1. 95 4.99
7.98

1. 45 3.94
7.72.

9.91
5.42

0.50 0.50 0.03 1. 79 1. 03 1. 69 1. 97 1. 55

1. 27

4.53 4.34 7.94 O. 77 18.42

23.01

O. 72 9.95 0.5 4.95 3.96

2.55

0.66 0.53
5.21 2.98

3.43
2.06 1. 91

3.85 1. 95 10.23 4.87 .7J 4.91 3. 79 7.17 5.45 4.93 9.68

5.82

10.39 4. 15
12.01 2.47

10.23 4.52
2.49

1. 76 2. 11
2. 62 2.49

1. 71
2.39 2.68 2.71

10.81 15.88
25.57

1.57 1. 85 1.10
2.39

1.35 O. 79 1. 95
2. 34
2.11

1.54 1. 85 O. 88 2.30 1 88 1M 1 66
-

1.78 2.65 1.60 1. 98 0. 79 1. 99 3.06 1.71

2.02 2.09 1. 23

1. 02

2.45
2.38

0.5 1 1. 66 1. 11 1. 90 1. 47 1. 66 1. 06 0.80 1. 54 1. 65 1. 50 O. 77 1.64 1. 08 2.58 2.44

1. 40 1.00 1.90 2.10 1. 65 0.99 0.28 1. 63 1.71 1.52 1.38 1. 13 0.69 1.51
I.M

14.73 17.03 19.25 9.92 17.38 24.29

24.83

15.18 17.90 19.49

12.34

5.49 10.53 5.03

2.55

5.33
8.4.2

11. 73 6.60 4.5 .47

4.12

17.54
23. 12 23.87 18.24 21.76 23.93 27.09 17.52

5.80 0.88 6. 10 7.99

3.42

3. 79 2.48 5. 75 1.09
6. 72

3.30
7.11

5.60 4.83 10.12

2.01

16.8 10.55 7. 11 11. 96 14.65 8.33 9.66 11. 40 5.71

16.22

15.45 7.84 12.05

13 .32

1. 49 2. 75 1. 8
2.06

1. 37
1. 21

2.41
2.96 1. 62

17.83 22.77 23. 85 26. 70 17.14 11. 54 14.70 10.38 11. 04 19.07
24 . 10

1. 50 7.85 3. 17
5.32
6.11

12 .06 14.58 10.18

11. 32

20.58 23.40
26. 73

9.33 8.05 9.63 0.69 5.03

6.25

5.14 4.18 1. 33 4.74 1. 83 4.89 5.27 9.30 7.01 9.55 O. 83 5.10

5.28

4.15 10.1 4 4.70 9.68 3.94 2.92 5.47 5.01 8.39 8.59 3.84 5.30 3.27 3.60 2.97 5.36 2.90 2.60

3.54 9.89 9.81 2.25 3.36 2.60 5.09 5.83 7.94 8.18 4.41
S.32

10.00 7.57 11. 64

12.55

7.58 9.69 11.20 6.01 16.38 10.96

7.72 11.22

12.85 9.26 9.03 14.80 13 .06 18.02 9.28 8.87 11.55 9.33 7.60 8.81 10.34
7. "'0

14.49 4.09
8.24

7.87 14.4 1 12.81 17.49

9.02

9.51 10.58 8.82 9.17 7.92 11. 35 9.20

1.55 1.30 2. 30 1. 63 4.48 3.64

1. 45 1. 84 1. 79

1.40 1.14 1. 76
1. 42

26.79 23. 78 24.16 9.39 20.66 25.33

22.92 27.42 10.68

6.06 4.00 5.84 4.98 4.80 5.84

5.73 5.06 5.31 4.87

3.04
4.11

2.62 6.42

4. 44

2. 16

21. 90

5.18

4.03

8.44

16

CITOLOGA DEL CNCER

Cuadro 21.
Piel

(COIlt.)
M ama

Cuello uterino Mujeres

u!ro (aIras)

tero (totales)

1971

1972

Mujeres

Mujeres

Mujeres

Hombresl Mujeres Hombre'1 Muj eres FRICA l . Egipto

2. Mauricio

1971
1.87 3.28

1972

197 1 1 1971
0.18 7.O

1971
1.01

1971

1971
1.30 11.16
13. 22 ~

1971

0.00 O. RI 1. 94 1. 63 0.8S" 1. 18 1. 44 0.93 0.91 O. 39

0.01 0.30 0.99 1.16

0.75'

0.30

7. 15

7.47

3.66
9.28 3.49 6.10 6. R9 10.53 15.49 2.53 9.10

6.44

13.90

AMRICA 3. Argentina 4. Canad 5. Chile

18.78' 1.78 1. 22 1 74 1. 20 0.64

0.27 0.78

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 14. 15 . 16. 17. 18. 19.

Costa Rica

Cuba Ecuador
El Salvador

O. 88 0.61 0.98
0.28

1.35 1. 18 O. 38 0.84
0.10

23.28 11. 4t.1

24. 1J

7.97 13.51 3.66

1. 42 2.19

11.58 9.45
14.28
1. 22

3.93 5.39 15.53

11.20

4.95 15.34 7.69

4.86

3.32 5.70
11. 72

8.88
21 63

8.26

21. 04

5.41 4.04 4.97

0.27

10.77
2.29

4.94
0.42 10.57

Guatemala Honduras Mxico

Per Puerto Rico

0.17 0.16
0.82

18.09 15.94 19.55 7.50 9.37

19.39 15.63 7. 18 5.51 19.10 20.76

12.20

13. Panam
Trinidad y Tobago Estados Unidos Uruguay Venezuela

O. 89 0.97 0.84 0.36 2.32 1.71

1.22

0.27 O. 79 0.64 O. 58 1. 49 1 07 1. iO

0.22

0.21

7.47
4.23

1. 11 5. 13 5. 79 8.29

7.72 6.72

15.52

0.89

0.31

7.98 14.89
22.03 26.61

5. 79 16.43
5.12

4.83

4. 70 9.94 8.19 13.35 3.83

8.52 12.59

5.08 8.52 5.25 7.37

12.42 16.61

2.28

0.96
1. 12

25.02

1. 40 0.90 2.05 O. 73 0.94 0.07

2.03

9.06 9.19 22.75 4.53 4.34 7.94 O. 77 18.42 23.01 10.81 15.88 25.57 14.73 17.03 19.25 9.92 17.38
24.29

9. JJ 9.39 25.50 4.47 4.71 O. 70 18.84 10.86 17.34 27.44 15.18 17.90 19.49
12.34

5. 79 13.48 8.51 0.83

2.41

7.40 11.78 8.47 1.54 2.50 0.66 0.53 5.21 2.98 5.33 8.41 3. J9 2.48 5. 75 1.09
6. 7:!

8.06 13 .1 2

13.98 29.79 8.96 14.31 26.07 10.46 5.82 10.39 4.15

12.01 2.47

15.44 24.90 9.91 5.42

10.23
4.52

ASIA

20. Hong K ong 21 . Israel 22 . Japn

23. Filipinas
24. Singapur

25. Tailandia
EUROP4
26. Austria

0.30 1. 97 O. J4 0.58 0.81 0.06 1.99

1. 25

0.40 0.94 0.55 O. 56 0.94 O. IJ 1. 89 0.99 1. 17 1.53 1.72 1.74 1.29 1.35 O. 79 1. 95 2. 34 2.11 1. 02 0.51 1. 66 1. 11 1.90 1. 47 1. 66 1. 06 0.80 1.54 1. 65 1.50 O. 77 1.64 1. 08
2.58 2.44

O. 70
1. 62

0.50 0.50 0.03 1. 79 1. 03 1. 69 1. 97 1. 55

1. 27

0.72 9.95 0.56 4.95 3.96 2.55 5.49 10.53 5.03 2.55 5.80 0.88 6. 10 7.99 3.42 1.50 7.85 3.17 5.32 6.11 9. JJ 8.05 9.63 0.69 5.03 6.25 6.06 4.00 5.84 4.98 4.80 5.84

1. 95 4.99 7.98 3.43 2.06 1. 91 11. 73 6.60 4.56 6.47 4. 12 3.30 7.11 5.60 4.83
lO. 12

1.45 3.94 7.72 3.85 1. 95 10.23 4. 87 6. 73 4.91 3. 79 7. 17 5.45 4.93 9.68 5.82 3.54 9.89 9.81 2.25 3.36 2.60 5.09 5.83 7.94 8. 18 4.4 1 5.32 3.04 4.11 2.62 6.42

2.49 15.45 7.84 12.05 13.32 7.58 9.69 11. 20 6.01 16.38 10.96 7.72
11.22

27. Blgica
28. Bulgaria

29 . 30. 31. 32 .

Checoslovaquia Dinamarca Finlandia Francia

1.76 2.11
2.62

1. 71 2.39 2.68
2.71

33. A lemania (R .F.)

34. Grecia
35 . Hungra 36 . Islandia

2.49 1.57 1. 85 1. 10
2.39

1.54 1. 85 O. 88 2.30
-

37. Irlanda 38. Italia

39 . Luxemburgo

40. Malta
41 . Holanda

42. Noruega 43. Polonia

44 . Portugal

1.78 2.65 1.60 1. 98 O. 79 1. 99 3.06 1. 71

2.02

1. 88 1.64 1. 66
-

1.40 1.00 1. 90 2.10 1. 65 0.99

0.28

17.54
23.12

45. Rumania 46. 47. 48 . 49 . Espaa Suecia Suiza Reino Unido Inglaterra y Gales Irlanda del Norte E ;ocia

2.09 1.23
2. 45

1. 49 2. 75 1. 86 2.06 1.37 1. 21
2.41

1 63 1. JI
1. 52

2.38 1.55 1.30 2.30 1. 63 4. 48 3.64

2.96 1. 62 1. 45 1.84 1. 79

1. 38 1. 13 0.69 1.51 1. 64 1. 40 1. 14 1. 76
1. 42

24.83 17.83 22. 77 23.85 26.70 IJ.14 11.54 14. JO 10. 38 11. 04 19.07
24.10

23.87
IS . .=!4 21.76 23. 93

27.09 17.52

12.06 14.58 10.18

tl.32

20. 58 23.40 26.73

22.92 27. 42

5.14 4.18 1. 33 4. 74 1. 83 4.89 5.27 9.30 7.01 9.55 0.83 5. 10 5.28 5. 73 5.06 5.31 4.87

2.01

4. 15 10.14 4.70 9.68 3.94

2.92

16.68 10.55 7.11 11. 96 14.65 8. JJ 9.66 11.40 5.71 16.22 10.00 7.57 11. 64
12. SS

5.47 5.01 8.39 8.59 3.84 5.30 3.27 3.60 2.97 5.36 2.90 2.60

12.85 9.26 9.03 14.80 13.06

18.02

14.49 4.09 8.24 7.87 14.41

12.81

9.28 8.87 11. 55 9. JJ 7.60 8.81 10.34 7.70 8.44

17.49 9.01 9.51 10.58 8.82 9. 17 7.92 11. 35 9.20

50. Yugoslavia

26.79 23. 78 24.16 9.39 20.66 25.33

10.68

OCEANIA

SI. Australia
52. Nueva Zelanda
Estadfsticas de 1970

4.44

2.16

21. 90

5. 18

4.03

/6

UNEAMIENTOS GENERALES

Cuadro 21. (Cont.)

Prstata
L~ucemia

Olros tejidos linfticos y hemolopoyticos

Hombres

1971
Hombres
1

1972
Hombres Mujeres

1971
Hombres

1972
Hombres I Mujeres

1971
FRICA
l . Egipto 2. Mauricio

1972

Hombres

Mujeres
0.21 0. 39
3.20>;<

1. 33 4. 19
IJ. 87 14.60 9.06 8.58 15.03
5.71

2.05

1. 95 1.56 5.87" 6. 74
3.93

1. 37 0.34
4. 18+

2. 12

o. 78
4.38
3.22

0.85 1. 36
5.33 .1<

2. 34

1. 61

AMRICA

3. Argentina 4 . Canad
5. Chile
6. Costa Rica 7. Cuba

14.3 1 11. 13 8.23

15.21

8. Ecuador
9 . El Salvador

10 . Guatemala
JI . Honduras
12. M x ico

1.36 2.29

0.98 0.77
5.72

3.26 4.70 1.98 2. 15 1.50

4. 79 3. 38" 3.26 3.79

2.47

7.04 3.84 3.64 4.26 3.00

1.23

8.60
3.21 *

5.26 3. 13 1.51 0.85 2.21 1. 81 3.31

3. 78
6.52

2. 17

1. 93 1.09

1. 05 1. 41

5.29 2. 73" 2.91 3.6 1 1. 07 0.87 0.39

8.46 4.65 3. 70 6.58 0.75 0.32 2.01 4. 16 4. 14

5.55
2.87 2.99

3.88 0.3 1
O. JJ

13. Panam
14 . Per

7.36 5.14
[2.35 [5.21

9.79 14. 01

3. 12

15. Pueno Rico

16. Trinidad y Tobago

17 . Estados Unidos

18 . Uruguay
19. Venezuela

1J.94 16.58 8.93

2.22 8. 17 1. 88 0.95 1. 15 0.09

1. 98 5.42 2.25 7. 17
7.27

18.59 8.95
2.26

3.58
2.59

1.56 1. 68 4.66 3. 00 4.55 4.27 3.06 1. 81

5. 16

2.54 2.56

1. 47
4.12

5.35

6.38 3.83 3.13 6.07 3.95 3. 13 0.13 6.15 4.48 6.36 7.85 7.41 6. 76 6.21 6.77 6.17 6.52 6.15 7.00 5.60 5.71 6.97
6.22 5.42

4. 17 2.97 2.01 4.60 3.10 2.62 0.14 4.39 3.50

4.26

2.42 3.23 5.36 2.89 9.27 6.01 4.47 4.73 8.53 3.45 1.70 1. 75 0.01 5.91 6.75 4.9 1 6.68 7.6 1 9.69 5. 13 5.83 4. 03 5.67 4.09 5.90 6.39 4.90 6.43 7.32 6. 79 4.00 3.31 4.38 3.37 8.37 8.27 6.61 8.97 7.06 3.76
8.29

2.58 2.17 3. 12 2.69 6.05 3.97 3. JJ 1.51 7.95

1. 82

3.32

6.56 4.06 3.57 9.26 3.87 0.84 0.00 4. 93 4.53 6. 72 8.68 7.87 5.18 5.92 4.75 6.02 2.44 6. 23 6.18 6. 01 4.74 7.60 7.55 3.95 3. 11 4.57 3.48 8. 14 7.59 6.97 6.92 7.63 4. 01

4. 21 2.76 2.19 6.96 2.02 0.55 0. 02 3.93 2.40 4.05 5.46 5.23 3.04 3.71 2.57 4.03 3.96 3.06 3.89
1. 32

ASIA
20. Hong Kong

21 . Israel 22. Japn

23. Filipinas 24. Singapur

8. 15 2.03 1.00 0.23 13.47 6.55

9.62 13.25

5.98 3.87
2.46

25. Tailandia EUROPA

26. Austria

3.47 0. 19 6.35
6.~4

2.95 2. 17 3. 11 0.13

1. 07 1. 47 0.00 3.5 1 3.73 2.32 3.95 6. 73 5.46 3. 12 3. 48 2.46 3. 34 3.68 2.64 3.59 3.67 3.80 5.05 5. 13 2.28 1.57 2.54 1.90 5.4 1 5.47 4. J3 4.71 4.66 2. 14 5.29
5.27

27 . Blgica

Bulgaria Checoslovaquia Dinamarca Finlandia Francia Alemania (R.F.) Grecia Hungra 36. Islandia 37. Irlanda 38. Italia 39. Luxemburgo 40. Malta 41. Holanda 42 . Noruega 43. Polonia 44 . Portugal 45 . Rumania 46 . Espaa 47 . Suecia 48 . Suiza 49. Reino Unido Inglaterra y Gales lrJanda del Norte Escoc ia 50. Yugoslavia OCEANIA 51. Australia 52. NuevaZelanda
EstadSlicas de 1970

28 . 29. 30. 3 1. 32 . 33 . 34. 35.

13.53 14.51 6.41 9.90 1l.88

14.26

14.40
14.27

12.83 14.61 14.76

6.20

4.24 6.83 7.95 6. 73 6.50 6.05

6.66

6. 17 14.89 15.46 13.31 10.58

11.82

14.76 7.99 14 .22 10.73 11. 87

2.72

6.30 4.96 5. 78 6.67

6. 17

7.78 14. 73 19.08 8.61 14 .50 7.96 12.53 19.03 18.81 11. 48
12.41

14 .96 16.67 8.46

12.58

8. 70 12 .07
21. 95

18.10 11.78
11.52 1 1.28

3.06 5.69 6.19 5.71 5. 70 4.7 1 4.35 6.68 6.91

5.52

4.20 4. 70 3.55 4. 47 4. 93 4.19 4.11 4.47 4.68 3.97 7. 18 3.49 4. 77 6.1 4 1. 96 4.46 4.20 3.90 4. 4: 3. 33 3.33 5.16 5.23 3.67 3. 17 3.60 2.89 4.1 0 4.45

4.71 5. 10
4.42 4.32

4.35 4.41 8.55 3.01 4.64 3.02

6. 42

5.68 4.63 4. 42 6.49

7.52

4. 79 4.10 3. 78 3.90 3.16 3.59 4.93 4.58

3.92

1. 41 5.43 4.22 2. 17 1. 45 2.38 1.92 5.85 5.22 4.36

2.92

11. 11 6.83 14.77

15.25

7.55

5.96 5.44 4. 17 6. 77 7.76

5.51 5. 08 5. 37 4.35

3.83 3. 48 3.2J

4.59 2.23

14.8 1

6.57

5. 37

9.99

10.10

5.24

,
/7

Estructura fundamental de las clulas

Las clulas consisten en un ncleo y un citoplasma. los cuajes

son los componentes esenciales de la estructura celular: ambos estn fomlados por protoplasma. lo cual significa toda la sustancia celular. El protoplasma de las clulas vivas se halla en un estado de sol coloidal dbilmente alcalino que contiene protenas. hidratos de carbono. pidas y iones inorgnicos. El citoplasma se halla rodeado por una membrana celular (plasOlale mal. compue sto por molculas de lpidos y protenas (Robert son). Los componentes esenciales del citoplasma son mitocon driac;. retculo endoplasmtico. aparato de Golgi. lisosomas. centrosomas. fibrillas, grnulos secretorios. pigmentos. cte.
l.

Ncleo
Envoltu ra nuclear

El ncleo es un componente esencial de la clula viva que ~e halla separado del citoplasma por una membrana nuclear. I...a denominacin clsica de membrana nuclear rige para los preparddos fijados y coloreados que se examinan con el microscopio ptico. porque se presenta como un solo contorno bien ntido

que da reaccin de Feulgen x>sitiva. En la clula viva. en cambio. la membrana es tan delicada que a duras penas se la reconoce . La microscopia electrnica revela que esta membmna consiste en dos membranas paraJela ~ osmifila~ de 60 a 100 de espesor. separadas por una tnica oSlllifoba de 100 a 150 de ancho. "" ""~ La envoltura nuclear e~t horadada por unos "poros nucleares" y las dos membrana!'. oSlllifila~ se unen entre s en esto!'. x>ros. La capa externa se halla en comunicacin directa con el retculo endoplasmtico. !'~~ ~ en tanto que lo~ interespacios I osmifobos se comunican con las cisternas del citoplasma. " borrosa. es La entidad de la fina membrana interna todava ll pero en un estudio reciente Fawcett ,- demostr una delgada capa de finos filamentos denominada lmina fibrosa. que parece continuarse en los poros. Fisiolgicamente. la envoltura nuclear no es una membrana de difusin simple sino una membrana hemipermeable que permite el paso de sustancias de bajo peso molecular en ambas direcciones, pero slo el palio unidireccionaJ de productos de alto peso molecular desde el ncleo hacia el citoplasma,
GRNUL OS SECRETO RIOS

O
COMPLE JO DE GOLGI

Membrana Producto

Vacuolas que concentran el producto secretorio Membranas agranulares Veslculas '

0
j \
'

Corte trasversal

O
CENTRIO LOS

EAGAST OPLASM A

"

~~ ff m
, D

) o~. 0,,\ 1
! I .. . _ 'i .J )
, ,

~o 0 000 1"

Granulos MatriZ

ENVOL TUAA NUCLEA R Pomo

.. _

(b1Joo,e:

V '-~
NUCLEO LO

1 _. .
t1 ---

' ( .,

MITOCON DRIA Membran a tnlammar

Cisterna perinuclear

Nucleolonema

GOTITAS DE UPIDO

-.~~
::

/ '/~~~ ,~~ ~'V ""n

'::'u
:.:", : 1 Glucgeno
:~

MEMBRANA PLASMTICA

' D

Filamentos (- 50 A)

Rlbosomas
PAATicU LAS DE MATR~ CITOPLA SMTICA

Eslruclur.a fund.ament.al de un.a celul.a. (Gentileza del doctor Bloom, doctor Fawcctt y W. B Saunders Company : A Texlbook of Histologv , l O" OO . 1974 .'

FiS. 4.

18

E:STRUCTURA FUNDAME:NTAL DE: LAS CLULAS

Carloplasma

la cromatina condensada. El grnulo pericromatnico est rodeado por un halo y mide unos 300 a 500 de dimetro.
Cuerpo nuclear

El carioplasma es la sustancia esencial del ncleo que contiene el material gentico. es decir cido desoxirribonucleico (DNA). en estado de sol homogneo. El DNA del ncleo se halla combinado con una protena bsica como histona o prolamina. dispersa difusamente por todo el ncleo. En la clula viva el ncleo aparece homogneo porque el carioplasma est hidratado. pero al fijarlo se lo ve como una amlazn reticulada. En

los preparddos coloreados el material gentico se presenta como

una cromatina que da la reaccin de Feulgcn y toma los colorantes catinicos o bsicos como hematoxilina. azul de metileno y verde de metilo. Algunas regiones de cromatina se hallan condensadas por su firme aITollamiento~ durante la interfase. Estos ~gmcntos de cromatina se denominan heterocromatina y se piensa que son genticamente inertes (Heitz. 1929). Los grumos de grnulos de heterocromatina se denominan cromocentros o cariosomas. a lo!>. cuales los filamentos de cromatina pareceran fijarse. El resto. que consiste en cromosomas disperso!>. poco tmgible; y plidos. se llama eucromatina. El rea funcional de eucromatina corresponde a la replicacin cromosmica incipiente y participa activamente en la sntesis de RNA. Los componentes bioqumicos de la cromatina son complcjo!o. de DNA y protena. y contienen una minscula cantidad de RNA cromosmico. '1' La microscopia electrnica revela en todo el ncleo unos finos grnulos filamentosos que se conocen como cromonema!>.. Los grnulos filamentosos dispersos miden unos 50 a 150 de dimetro. La densidad granular predomina m; o menos en la periferia del ncleo. La cromatina adherida al nuclolo ~ llama' 'cromatina asociada con el nuclolo". Otros elementos del ncleo son los grnulos intercromatnicos. que se conocen como ribonucleoprotenas nuclc~ localizadas. Esta cromatina es una aglomeracin de ribonucTeoprotena de unos 200 de dimetro y el h'T'..nulo intercromatnico es una gran estructura gmnular unida a

Los cuerpos nucleares son unos glbulos electrondensos que se hallan separados del nucleoplasma por un halo y miden 0.5 a 1.8 jl. de dimetro. No se suelen identificar en la microscopia ptica. salvo si se preparan cortes muy finos y si estn rodeados JXlr un halo claro. Se considera que las variaciones de fonna de los cuerpos nucleares se deben a la diferencia en su etapa evolutiva. Bouteille y col. M clasifican cinco tipos de cuerpos nucleares: Tipo l. Mide unos 0.5 fl-de dimetro. es una forma representativa agranular u homognea. y consiste en materiaJ fibrilar. Tipo 2. Es un poco ms grande. de unos 0.8 fl- de dimetro. y consiste en fibrillas concntricas. Tipo 3. Consta de dos capas: los grnulos o;mifilos internos y la estructura fibrilar externa. Tipo 4. Es el ms grande de todos. pues mide 0.8 a 1.8 fl- de dimetro. Se parece al tipo 3. pero sus grnulos internos son ms compactos. Tipo 5. Se caracteriza por unos densos glbulos osmiutilos. en lugar de los grnulos de los tipos 3 y 4. Todava no se conoce bien la identidad y significacin del cuerpo nuclear porque no slo aparece en diversas enfcnnedades, como infecciones virales. trastornos honnonaJes y neopla~ias. sino tambin en condiciones fisiolgica.... Vale la pena sealar que es ms frecuente en asociacin con las neoplasias. 6Il
2.

Nuclolo

El nuclolo es un corpsculo redondo o esferoide que se halla en el centro o en la periferia del ncleo. Su reaccin tintonal bas6fi1a o. a veces. acidfila. se debe a su afinidad por la

Fis. 5. Microgr,fi.J electrnin de un cuerpo nucle.Jr. Nte5e un grnulo osmifil0 central y su estructura arrollada circundante ()( 10-(00).

/9

11

CITOLOGA DEL CNCER

fig . 6. Nucleolonem~ fil~menloso Pn una clula de seminom~. El nucleolonema en madeja es comn en los tumores de clulas germinatlvas ( x bOOOl.

hematoxilina, por la contratincin aninica o por ambas cosas. en particular a pH 4.8 (Menzies). S610 una porcin adyacente al nuclolo, que se denomina cromatina asociada con el nuclolo. se tie con la reaccin de Feulgen. La sustancia nucJeolar contiene cido ribonuc leico (RNA). por supuesto. pero no tanto como se sugi ri en otra poca: a lo sumo el RNA representa el 10'k de la masa nucleular total o menos. "" ""~.b"lfl " La basofilia de los nuclolos no slo se debe al RNA. ,i no tambin a su gran contenido proteico. Es posible que una protena individual que contiene diarninocidos exhiba g rupo ~ cidos o bsicos que no llegan a neutraJizarse mutuamente a causa de su orientacin espacial. pero estn disponibles para teirse con los colorantes apropiados. Los nuclolos que contienen principaJrpenre grupos inicos cidos captaran hematena en cantidades tan grandes que adquiriran un color azulo negro azulado. En cambio. los nuclolos que contienen importantes cant idades de grupos su lfhidrilo podran captar poca hemateina y se teiran con los co lorantes de la contratincin.:I Se cree que. poco despus de si ntetizarse. pasa al citoplasma un RNA nucleolar de co mpo s icin qumica similar a l RNA citoplasmtico. m Aunque el pasaje de sustancia nucleolar al cilOplasma no se ha verificado con seguridad. la notable observacin de Ahmann (1952). " de que los nuclolos de las c lul as de pncreas exocrina empiezan a fusio narse y se acercan a la xriferia para ser excretados . contribuira a interpretar''''' la relacin entre el nuclolo y el citoplasma. La cantidad de nuclo los depende del nmero eromosmico y es de uno a cuatro en las clulas somticas nonnales observadas con el microscopio ptico. Los nuclolos se forman en las regiones organi zadoras del nuclolo de los cromosomas 3D y 2G portadores de satlites. En teoria, ms de 6 nuclo los en la interfase son anonnales. Despus de la mitosis , los nuclolos pequeos y mlliples se fusionan y se agrandan para entrar en la etapa funcional de la sntesis

proteica. Las clulas que sintetizan poco o nada de protena no exhiben nuclolos reconocibles. Estable y Sotelo l61 estudiaron la estructura nucleolar fina valindose de una tcnica de impregnacin argntica especial, y demostraron unas riendas reticulares llamadas nucleolonema y el denso material homogneo denominado pars amorpha. La microscopia electrnica tambin revela que estas riendas anastomticas contienen unos grnulos finos (componente granular) de unos 150 de di metro, que se conocen como ribosomas nucleolares. Muchas veces hay un componente fibrilar , el esqueleto del nucleo lonema. que aparece como una densa masa sin estructura y es indistinguible respecto del co mponente granular. Las estructuras filamentosas que fonnan riendas reticulares miden unos 50 de dimetro por 200 a 400 de longitud . El componente arnorfo consistira en un material proteinceo electrondenso de bajo peso rnolecular. Los rasgos del nuclolo se clasifican en tipo compacto, tipo anular y un tipo con nucleolonema ." Una fonna extrema de un tipo con nucleolonema es un nucleolonema filamentoso o en madeja que suele verse en los tumores de clulas genninativas .

3.

CItoplasma Mltocondrlas
Las mitocondrias son unas pequeas estructuras bacilifor-

mes que toman la tincin vital con el verde Janus 8 y exhiben

dobles membranas. cuya capa interna fonna los pliegues que se llaman crestas mitocondriales. La capa externa, de 50 a 60 de espesor, es una membrana limitante lisa. La cmara externa se fOffila entre estas dos membranas e incluye el centro de las crestas. La matriz mitocondrial , que ocupa la gran cmara interna delimitada por la membrana interna, suele ser homognea, pero contiene unos grnulos densos de

20

ESTRUC TURA FUNDAM ENTAL DE LAS CLULA S

l'

Fig. 7. Micrograffa electrnic a de nuclolos de di\'erso tamao. El nuclolo de arriba presenta unas densas riendas anastomticas, en tanto que el de abajo es compacto y se ha condensa do en una masa densa homogne a . d, Clula melanomalosa (x 30.000). b, Clu la adenocarcinoma tosa (x 30.000).

,
1

. ,.,
b

300 a 500 de dimetro. Se piensa que estos grnulos intervienen en la regulacin cati6nica intracelular porque fijan cationes bivalentes como Mg++ Y Ca-+-+. Las mitocondrias son muy sensibles a las modificaciones del equilibrio hidroelectroltico, tensin de oxgeno, pH y temperatura. Tambi n son comune s las alteraciones por artificios. Al ser deficiente la tensin de oxgeno, ocurre una alteracin patolgica consistente en ingurgitacin y prdida de las crestas, as como de la matriz. Ocurre gigantismo mitocondrial en las carencias de vitamina E y de ribonavina. Se sabe que las

mitocondrias contienen diversas enzimas vinculadas con la oxidacin, la sntesis proteica y la sntesis Iipdica . 48oI Cada componente se asocia con enzimas caractersticas. La membrana externa se relaciona con monoamino oxidasa. NADH citocromo C reductasa. quinurenina hidrolasa , etc., en tanto que la membrana interna contiene enzimas de la cadena respiratoria. ATP sintetasa, succinato deshidrogenasa, beta hidroxibutirato deshidrogenasa, etc.'" Las enzimas marcadoras que se utilizan con fines de identificacin son citocromo oxidasa para la membrana interna, monoamino

,,

CITOLOGA DEL CNCER

oxidasa para la membrana externa, malato deshidrogenasa para la matriz y adenilato cinasa para la cmara externa. m Retculo endoplasmtlco Merced a la microscopia electrnica se descubri que la sustancia fundamental homognea del citoplasma se halla surcada por una trama canalicular o vesicular de elementos

tan y se excretan. Esto tambin fue confinnado por Caro" con la tcnica autorradiogrfica. Estos fenmenos secretorios se observaron en muchas otras clulas glandulares. Como otra funcin ms, el aparato se relaciona con el sistema de trasferencia de agua intracelular. JS( L1sosomas Los lisosomas , as llamados por de Duve y col. ,lJ6 son unos cuerpos densos de 0 ,25 a 0,5 .... de dimetro. Estas partculas se hallan limitadas por una membrana lipoproteica y se sabe que contienen varias hidrolasas cidas, como fosfatasa cida, ribonucleasa cida, desoxirribonucleasa cida, ~-glucuronidasa, catepsina, ~-galactosidasa , arilsulfatasa, lisozima, hialuronidasa, o.-manosidasa y peroxidasa. Las hidro lasas ocurren en las membranas lisosmicas de las clulas normales y desempean un papel importante en la digestin intracelular de sustancias biolgicas a pH cido. Las bacterias englobadas por la clula son muertas y digeridas por enzimas hidrolticas. Por razones morfolgicas se incluyen en la designacin de lisosomas las sustancias granulares de gran actividad de fosfatasa cida, que pueden ser fagosomasJ9 (pinosomas), que intervienen en el proceso de endocitosis, o grnulos secretorios, 161.720 que participan en el proceso de exocitosis. En ciertos estados patolgicos limitados , como anoxia o intoxicacin, la disgregacin del organoide permite que las enzimas escapen y digieran a la clula misma . De acuerdo con el concepto actual , a los lisosomas se los agrupa en dos tipos principales. El lisosoma primario es un grnulo pequeo y denso que es liberado por los complejos de Golgi; debajo de la membrana limitante se ve u~ halo de escasa densidad electrnica. Se piensa que sus enzimas son sintetizadas por los ribosomas , se acumulan en el retculo endoplasmtico y pasan a los complejos de Golgi . Ellisosoma secundario es un fagosoma en funcionamiento activo que se induce por el englobamiento de material extrao (heterofagia) o de material intracelular (autofagia) e inicia la digestin al fusionarse con el fagosoma primario. Los cuerpos residuales son unos grandes lisosomas secundarios derivados de la digestin incompleta o acumulacin de alguna sustancia por defecto o falta de enzimas hidrolticas. Los productos no degradables pueden acumularse dentro de las clulas y originar una enfermedad lisos6mica gentica. Los cuerpos rnjelnicos , consistentes en figuras laminilIares concntricas, son buenos ejemplos de acumulacin de membranas lipoproteicas. 293 Mlcrocuerpo El microcuerpo fue designado por Rhodin (1954) como un cuerpo esfrico de unos 0,2 a 0,6 .... de dimetro' dotado de una matriz homognea y finamente granular. Este organoide posee una sola membrana y contiene catalasa y otras oxidasas. Novikoff'" hasta lleg a conjeturar que el microcuerpo sera un tipo de Jisosoma. HoltU9 lo distingui por la ausencia de actividad de fosfatasa cida. Aunque la morfologa de este organoide es similar a la de Jos grnulos secretorios, no se evidenci que se secrete.

delimitados por membranas; a esta trama se le dio el nombre

de "retculo endoplasmtico". 2SO. .509. ~lO Los organoides se anastomosan entre elJas y es probable que se comuniquen con los espacios extracelulares y tambin con los perinuclea-

res. Algunos organoides son vesculas aisladas. Adheridas a

la capa externa de la membrana limitante del retculo endoplasmtico hay unas finas partculas de un tamao constante de 120 a 150 , los ribo somas'" o "grnulos de Palade" ..m.~16 Por su reaccin tintoriaI histoqumica, por su absorcin de rayos ultravioleta y por haberlos aislado mediante ultracentrifugacin se comprob que son elementos que contienen RNA. Los grnulos de Palade o ribosomas intervienen de modo directo en la sntesis de la protena que las clulas secretan. Entre los retculos endoplasmticos canaliculares hay unos ribosomas libres que son los responsables de la basofilia citoplasmtica y estos grnulos ricos en RNA participan en la sntesis proteica necesaria para la proliferacin celular. Se sabe que las clulas en rpido crecimiento tienen un retculo endoplasmtico poco desarrollado, pero contienen abundantes ribosomas libres. El retculo endoplasmtico que presenta ribosomas adheridos se llama retculo endoplasmtico spero o de superficie spera, o ergatoplasma. Otro tipo de retculo endoplasmtico que se encuentra libre de ribosomas se llama retculo endoplasmtico de superficie lisa, liso O agranular y est dispuesto en laminillas ntimamente entrelazadas. Un papel importante del organoi de es el trasporte intracelular de metabolitos especficos, pero tambin cumple la funcin de sintetizar y excretar productos celulares.
M

Aparato de Golgl El aparato de Golgi, organoide descubierto por Golgi en

1898, se encontr en el sistema nervioso como una red

delineada mediante impregnacin argntica. En la actualidad se lo reconoce como un cuerpo osmifilo de la regin yuxtanuclear. A pesar de que por mucho tiempo se dud de la existencia del aparato de Golgi sobre la base de la microscopia ptica o

de contraste de fase, este organoide ha sido confirmado

mediante microscopia electrnica en diversas formas , es decir, vacuolas , sculos larninillares y pequeas vesculas (Oalton, 1952). Todava no se ha esclarecido bien la funcin que cumple el aparato de Golgi, pero se la considera relacionada con la formacin de productos secretorios y celulares de otro

tipo. l16.IJO.276.0W0.4IoU.u

Hirsch 28' describi un proceso excretorio en que los grnulos precursores de cimgeno de las clulas del pncreas

exocrina se forman en el ergatopIasma y pasan directamente

al rea de Golgi, donde los grnulos de cimgeno se comple-

,
22

ESTRUCTURA FUNDAMENTAL DE LAS CLULAS

Fig.8. Estructura fundamental de una clula. N, ncleo: M , mitocondrias; e ,

aparato de Golgi; R, ribosoma libre; Ly, lisosoma ; {-Er, retfculo endoplasmtico spero.

Fig. 9. Micrograffa electrniu. de un centrosoma consistente en dos pam de

centrfolos. l os cortes longitudinal y trasversal de los centrolos muestran estructuras cifndricas. Esto es de un carcinoma de clu las de avena del pulmn.

O.2}J

Paraplasma

El paraplasma consiste en diversos depsitos que comprenden gotitas hialinas , grnulos de glucgeno, gotitas de grasa y pigmentos variables, como hemosiderina , lipofucsina, melanina y ceroide.
Cenlrosoma

Los cinetocentros son importantes componentes celulares que determinan la direccin del movimiento de los cr~p1oso
(:

mas durante la mitosis . Existe un par de pequeos grnulos que se desplazan hacia los polos. El centro de la mitosis de cada polo se llama centrosoma (Boveri, 1888) y el corpsculo granular que est dentro del centrosoma es el centrolo. En ocasiones el centrosoma se demuestra mediante tincin con hematoxilina frrica. En la microscopia electrnica esta estructura aparece como un cilindro hueco de 500 nm de longitud y 150 nm de dimetro, cuya pared consiste en una estructura tubular triple (fig. 9).

23

Mitosis

1.

Mitosis normal

Mitosis nonnal es la divisin de una clula madre en dos clulas hijas idnticas que reciben igual cantidad de material nuclear. En la interfase de la divisin celular que se ve en la mayora de las clulas de la citologa exfoliativa de rutina. el material cromosmico se halla disperso en un estado de sol por la hidratacin. Aunque algunos ncleos en interfase,

citodiagn6stico, recurdese que el volumen nuclear aumenta de pronto por hidratacin al completarse la telofase y despus aumenta muy poco hasta la antefase , es decir, justo antes del comienzo de la profase, cuando el ncleo se vuelve a ingurgitar con mucha rapidez.
Profesa

como los de las clulas ganglionares , que no se dividen,

mantienen un contenido constante de DNA , la mayora de las clulas somticas en estado de proliferacin despliegan una sntesis progresiva de DNA hasta la profase, cuando la cantidad de DNA nuclear se duplica. Sobre la base de estudios autorradiogrficos empleando el precursor del DNA ' Htimidina, la fase intennit6tica se clasifica en varias etapas: tiempo de presntesis (G I ), intervalo variable y prolongado que dura semanas o meses, durante el cual el contenido de DNA se mantiene constante; tiempo de sntesis de DNA (S) , cuya duracin es bastante constanteOJ .M3 de 6 a 10 horas y durante el cual el DNA se replica, y tiempo precariocintico (G2 ) , que dura menos de pocas horas. La molcula de DNA es una unidad fundamental del

Los cromonemas dispersos se deshidratan o condensan fonnando un gel, para convertirse en riendas visibles de cromatina y fonnar el espirema den so . A continuacin las riendas se acortan y se engruesan para constituir el espirema laxo. Al principio se distribuyen con uniformidad y empiezan a aproximarse a la envoltura nuclear a medida que avanza la profase. En ocasiones se reconoce una pequea zona centromrica clara . Esta regin (centrosoma) se convierte en
A----ITl : "_
~

G ---@. 'tf./~ -,;:, T -----0- t'<: -, --'

c - - --@t - ~>'
b) Iniciase la , sntesis de una nueva cadena " tras separarse la doble hlice
I

r~ ~}
'e'

'1\0-'

<,~.

"C;l

cromonema que presenta una estructura helicoidal doble

(Watson y Crick). ,,, .,, .... En las clulas somticas del mamfero, la molcula de DNA se replica mediante el desarrollamiento de la hlice y de las riendas complementarias a modo de un "cierre relmpago" comn o en una ' imagen especular ", por mediacin de la DNA polimerasa (modo semiconservador)'" (fig. 11). Desde el punto de vista del

c) Replicacin de ri endas de DNA

_____ LJ 4A

r-

'" A=-T--.l..S, KLG~C-~ a) Doble hlice de las riendas t T= A-SP precursoras '!?' ",P. G- S

S , desoxirribosa
A, adenina

G,

guanina citosina

T, timina

e,

p , fosfato
Fis:.ll. Modelo de la molkulade ONA. Segn Wa tson y Crick. Repl icacin del ONA por el modo semiconservador. (Parte de esta fi gura pertenece a la figu ra 4 de " Chromosome Dagnostics in Cl nical Med icine". Gentileza del doctor R. R. Eggen y Charles C Thomas, Publisher .)

Diagrama de un ciclo mit6tico. (Takeda , S.: En Textbook of Cytology. Asakura Shoten, Tokio, 1965.) P, profa se PM , prometafase M , metafase A.
anafase T, telo fase.

Fig.l0,

24

MITOSIS

un polo importante para los movimientos de los cromosomas. Los centnolos estn a un lado de la membrana nuclear, y entre cada centrolo aparece un delicado huso filamentoso. Los centrolos migran continuamente hacia los polos en antpodas. Todava no se elucidaron del todo bien los papeles de los

centrolos y sus steres circundantes; los centrolos son esenciales para producir el aparato mvil de las clulas funcionantes y los steres son importantes para determinar la distribucin de los cromosomas. 3J Mientras tanto el nuclolo, que es un tanto elongado por un tiempo, desaparece al final de la profase y poco despus la envoltura nuclear desaparece. lo cual es un signo de prometafase.

Etapas finales de la reconstruccin nuclear Ana/ase

.... , ,
i"
,~

.
>

Ana/ase tarda

e
Interlase

Telo/ase Pro/ase Incipiente

Avance de la reconstruccin

Final de la profase

Comienzo de la prometafase

Meta/ase Prometa/ase Bandas plidas en los cromosomas K. Clnetcora

E. Bohlman

Fig. 12. Cambios nucleares en clulas mesoteliales mitticas de Amblystoma en cultivos. (En la mayora de estas clulas el citoplasma era mucho ms extenso de lo que se ilustra. ) Al final de la profase, la membrana nuclear y el nuclolo casi han desaparecido . AI 'final de la anafa~e, 105 cromosomas se estn fusionando. Con la aparicin de la envoltura nuclear en la telofase, los ncleos hijos experimentan una reconstruccin progreSiva (flechas) hasta que alcanzan (a etapa de la inlelase. (Gentileza del doctor Bloom, doctor Fawcett y W . B. Saunders (ompany : A lextbook of HISlology, 10' ed ., 1974. )

25

CITOLOGA DEL CNCER

Fig. 13. Observacin microscpica electrnica de la mitosis de clulas de cncer pavimentoso. Ntense la envoltura nuclear en vas de desaparecer (flecha) y la condensacin de los cromosomas (x 5400). ehr, cromosomas; Env, envoltura de membrana nuclear .

Metalase

Telolase

Los cromosomas filiformes, que se han delimitado con mucha nitidez, se disponen en el plano ecuatorial del huso para formar un monster tpico, ya continuacin los cromosomas progenitores se convierten en dos cromosomas hijos idnticos mediante una escisin longitudinal que ocurre al mismo tiempo.
Analase

Cuando se forman los espiremas hijos, las envolturas nucleares y los nuclolos reaparecen en la zona nucleolar (zona SAT), y el citoplasma se divide. Los cromosomas, que exhiban una estructura espiralada, se toman menos compactos y pierden su arrollamiento. Este proceso se denomina "profase invertida". El volumen del ncleo y citoplasma de cada clula hija es ms o menos la mitad que el de la clula en interfase.
2, Mitosis anormal

La anafase se inicia al dividirse la centrmera que una a las cromtides . Los cromosomas hijos empiezan a separarse y se desplazan hacia los polos del huso. Poco despus de la formacin del dister, los cromosomas empiezan a fusionarse para formar dos ncleos hijos. Este proceso se llama disyuncin.

Los rasgos representativos de la mitosis anormal, que hacen el diagnstico de neoplasia maligna, son no disyuncin, adhesividad anmala, formacin de husos multipolares, aglomeracin polar de cromosomas , un "efecto co1chi-

Fig.14. Profase del eritroblasfo. Los cromosomas se tornan visibles y la memo brana nuclear desaparece.
Fig.15.

Metafase de un e ritroblasto vista de perfil.

..

26

MITOSIS

Fig. 16. Melafase con los cromosomas dispuestos en el plano ecuatorial. Vista desde un polo.

fig. 17.

Separacin y movimiento de crom.1lides en la anafase.

Fig. 18. Clivaje del citoplasma en la telofase.

fig. 19. Compltase el clivaje del citoplasma al final de la telofase. Ntese el pequeo tamao de lo s ncleos de dos cl ulils hi jas, en comparacin con el ncleo grande en profase.

cnico" que se caracteriza por cromosomas ampliamente diseminados, etc. ()j1 La no disyuncin, que es la no separacin de las cromtides en la anafase, origina aneuploidia. La adhesividad de los cromosomas muchas veces se acompaa de un atraso cromosmico porque tardan en separarse. Los cromosomas polare~ son idnticos a la "metafase de tres grupos" en que algunos grupos de cromosomas pennanecen en los polos. La divisin multipolar se conoce como fonnacin de centrosomas supernumerarios y acarrea poliploidia. La fonna ms comn es la mitosis tripolar y en ocasiones se ve una mitosis cuadripolaren los tumores malignos (fig . 20).

Scarpelli y von Haam H O slo observaron cromosomas polares y divisiones multipolares en el carcinoma in SilU y en el carcinoma invasor del cuello uterino, pero nunca en las lesiones inflamatorias ni tampoco en las displsicas (vase figura 22) .
3. Mitosis de clulas cancerosas y su utllldad en citodiagnstico

Adems de los rasgos de la mitosis anonnal que describimos arriba, la prolongacin o retardo de la metafase es un

Cuadro 22. Incidencia y tipos de mitosis nonnales y anonnalcs en 5000 clulas del cuello uterino en divisin
Hislolog{a
FiK ura.~
L C'.f i()ne.~

n'rvicales Ca rcinoma in situ Carcinoma inl'llSor

52

mi,licas

E"pilt'lio normal

I nJlmnacin

Displa.fia

Muhipolarcs Mctafase hueca Di visin asimtrica Cromosomas atrasados Cromosomas polare:, Nonnales Total
( SCARP ELLI,

O O O O O I.()()()
I.()()()
HAAM,

O O
7 21

O
7 4

29
23 47 112

55
61 137

52
O 937
1.000

O 972
1. 000

58
73 1 1.(XlO

49
646
1.000

D.G. Y VON

E.: Cancer Res. 17:880. 1957. )

C/TOLOGtA DEL CNCER

.,

Fig.20. Mitosis tripolar de una clula cancerosa. la divisin trilXJlar es comn en la mitosis anormal de las clulas cancerosas. Esto pertenece a una ascitis por carcinoma gstrico.

Separacin asimtrica de cromosomas de una clula cancerosa. Se postula que la adherencia anormal de los cromosomas (efecto colchicnico incompleto) se debe a la adhesividad anormal. De una ascitis por carcinoma gstrico.

Fig. 21.

Fig. 22.

Mitosis anormales de un carcinoma espinocelular del cuello uterino. La presencia de

mitosis anormales es patognomnica de cncer. A y B, Separacin asimtrica de cromosomas; C,

Fig. 23. Divisin anormal que muestra cromosomas atrasados.

cromosoma polar.

hallazgo distintivo que posee utilidad diagnstica en el cncer, a diferencia de la metafase corta en la mitosis de las clulas nonnales. Una caracterstica importante de malignidad es la mayor relacin de frecuencias entre metafase y profase, M7 o sea el ndice obtenido por la cantidad de metafases dividida por la
cantidad de profases, pero esto es ms til en histodiagnstica que en citodiagnstico porque es raro encontrar c1l:llas en mitosis en los extendidos, ni siquiera en casos malignos. Addendum: ndice mittico. El ndice mit6tico es la rela-

cin entre la cantidad de clulas en divisin y las clulas totales y se usa mucho en hematologa para evaluar la hematopoyesis. El ndice mittico de la serie eritroide de la mdula sea humana es 44,811000, mientras que el de la serie mieloide es 20,211000 (1. B. Miale). El ndice mittico se puede calcular en los cortes histolgicds. El considerable aumento del ndice, desde displasia leve y moderada hasta displasia severa y carcinoma in situ del cuello uterino, corrohora la validez de la clasificacin histolgica de las neoplasias intraepiteliales.

28

Constituyentes celulares normales en citologa exfoliativa

1.

Epllello superficial Clasificacin

Mientras que la citologa de puncin aspiradora se ocupa de las clulas parenquimatosas de diverscs rganos, como clulas epiteliales de los folculos tiroideos. clulas acinosas de la mama. hepatocitos. clulas renales y clulas glandulares de la prstata, la citologa exfoliativa convencional estudia las clulas epiteliales de las superficies mucosas. las clulas epiteliales de los conductos glandulares, los macrfagas o histiocitos y las clulas de la sangre. Estas clulas epiteliales derivan de los siguientes epitelios: 1. Epitelio pavimentase simple que reviste a las superficies internas de los vasos (endotelio) y a las cavidades serosas (mesotelio). El mesotelio participa en el traspone activo mediante pinocitosis y facilita y protege el movimiento de las vsceras. Aunque los organoides son escasos, abundan las vesculas pinocit6sicas. 2. Epitelio cuboide simple que reviste a los folculos de la tiroides, a los bronquolos tenninales, a los conductillos biliares, etc. Su forma se modifica de acuerdo con la funcin celular. 3. El epitelio columnar simple es el que tapiza a la superficie mucosa de) estmago, intestino, endocrvix, vescula biliar y conductos excretores de las glndulas. Este epitelio participa en la absorcin y secrecin, y ejerce una accin protectora y lubricante. 4. Epitelio columnar seudoestratificado que aparenta tener varios estratos porque los ncleos de las clulas de revestimiento se hallan a distintos niveles; no todas las clu'Ias llegan a la superficie. Este epitelio cubre a la mucosa de la cavidad nasal, senos nasales, trquea y bronquios. 5. El epitelio pavimentoso estratificado comprende la variedad queratinizante que cubre a la piel y la no queratinizante que reviste a la mucosa de la boca, esfago, hocico de tenca y vagina. Este epitelio protege a la mucosa y evita la prdida de agua. 6. El epitelio transicional, que es estratificado y consiste en clulas transicionales, cubre las vras urinarias, pelvis, urter, vejiga urinaria y una parte prosttica de la uretra. Las clulas transicionales varian de altura y tamao de un lugar a otro de acuerdo con su funcin; el epitelio vesical es poliestratificado y consiste en clulas redondas o altas durante la contraccin, pero si la vejiga est distendida estas clulas son elongadas y aplanadas. Addendum: Especializacin celular. Las clulas columnares son especializadas o modificadas de acuerdo con la fun-

cin que cumplen. Los ribetes en cepillo se disciernen a la microscopia ptica en la superficie libre de las clulas como unas estriaciones longitudinales finas y compactas en las clulas del intestino delgado y del epitelio renal; esta especializacin facilita la absorcin. En los bordes libres de las clulas mucosas de la cavidad nasal, bronquios, trompa de Falopio y endometrio existen cilias dotadas de rpidos movimientos rtmicos metacrnicos; las cilias intervienen en el trasporte de partculas y el ATP potencia su funcin. Las clulas caliciformes son clulas columnares funcionalmente modificadas que se caracterizan por estar cargadas de glucoprotenas (grnulos de mucgeno) en las regiones apicales supranucleares y por tener sus ncleos en el extremo basal.

Clulas pavimentosas estratificadas: clula superficial y clulas parabasales

Clulas epiteliales de transiciOn

Clulas epiteliales columnares : clula ciliada y clula caliciforme

Clulas mesoteliales

Hlstiocitos (fagocitos)

Fig. 24.

Esquema de clulas normales repr~tilliVilS tal como aparecen en

ed~iati"a.

citmogfa

29

CITOLOGA DEL CNCER

2.

Epitelio glandular

3. Clulas APUD en citologa

Las clulas glandulares se clasifican, de acuerdo con los productos que secretan, en serosas, albuminosas y cimgenas. Tambin se clasifican segn el modo de descarga en merocrinas, apocrinas y holocrinas; los grnulos secretorios salen de las clulas sin prdida de partes celulares en las glndulas meroerinas, en tanto que en las glndulas apocrinas los productos de la secrecin se emiten junto con pequeas partes apicales del citoplasma. Las clulas sebceas pertenecen a una glndula holocrina tpica que descarga el material acumulado junto con cuerpos celulares degenerados completos.

En los ltimos aos se descubrieron en diversos rganos unas clulas que secretan polipptidos de bajo peso molecular dotados de actividad honnonal, como adrenalina, noradrenalina y 5-hidroxitriptamina, y que sintetizan los precursores de estas aminas. En vista de que estas clulas poseen actividad aumentada de aminocido descarboxilasa, la cual interviene en la sntesis de las aminas, se les dio el nombre de clulas APUD (amine precursor uptake and decarboxylation). Los polipptidos producidos por las clulas APUD'" son glucagn en las clulas A de los islotes de Langerhans, insulina en las clulas B de los islotes de Langerhans, gastri-

Cuadro 23. Constituyentes celulares normales y benignos en muestras representativas

Muestra Raspado del orificio cervical Constituyentes cdulares
Clulas pavo superficiales Clulas pav . intemledias

Forma
Sola.~

Camid(ld
(+)-(+ +) (+ +) - (+)

Apficaci6n

Comen/ario
El predominio de clulas superficia1cs o intennediarias es innuido por el estado hormonal. La aparicin de clulas endometrlalcs despus del 12"

Solas a glorncradas

Citologa oncolg1cll

Clulas endocervicalcs
Clulas endometriales Histiocitos

Aglomeradas
Aglomeradas
Sol ~

(+

+)

( - )-(+) (-) - (+)

(+) - (+ + +) (+++)-(+)

da del ciclo menstrual es

!>ugesli va de patologa endomctrial.

Raspado de la pared

vaginal

Clulas pav. superficiales Clulas pav. intermedias Cl!!lulas parabasales

Solas S9las a aglomeradas

Citologa

honnonal

Solas

(-) - (+1

Esputo

Clulas pavimentosas Clulas colum. ciliadas Clulas caliciformes Fagocitos alveolares

Solas Solas o a veces aglomerddas

Sola.~

(+) (+ +)
( + )-(+ +)

Evaluacin citogentica Citologa oncolgica

( - )-(i)

Solos

(+ + )

Cepillado bronquial

Clulas ciliadas

Solas o aglomeradas Solas Solos Solas a aglomeradas Aglomeradas Aglomeradas Entremezcladas en grupo~ celu-

(+ + +)

Citologa oncolgica

La proporcin entre clulas superficiales e intermedias depende del estado hormonaL La escasa cclularidad y el predominio de cl!!lulas parabasales indican posmenopausia. Se evalan las c lulas intermedias. La re lacin entre clulas ciliadas y cal iciformes es de unas 30 al; el predominio de clulas calicifomles indio ca irritacin crnica. incluso tabaquismo intenso. La ausencia de c lulas fagoci tarias significa muestra ins uficie nte para ci tologa pulmonar. La cantidad de fagootos y de panculas de polvillo renejan la contlminacin del aire.

Clulas ealicifonnes Fagocitos alveolares Clulas cuboides Cepillado gstrico Clulas colum. superf. Clulas foveolares Clulas caliciformes Clulas pavimentosas FagocilOs alveolares Clulas mesotcliales Macrfagos (histiocitos) Orina

1+) (-1-1+1 ( - )- (+1

(+ + +) (-) - (+) (-)-(+)

Citologa oncolgicu

,=,

Uquidos corporales

",," Solos
Solas

Solas Solos Sincitiales o

1- )- 1+)
( - ) - (+) (+) - (+ +) (+) - (+ +)

Las clulas calicifonnes indican metaplasia intestinal. Las clulas pavimcntosas y fagocitos son contaminantes dellracto digestivo superior y tracto respiratorio.

Citologa oocolgica

Clulas transicionales superficiales Clulas transicionales profundas Clulas Clulas Clulas Clulas Clulas Clulas paviment05as columnares renales espumosas columnares pavimentosas

( + )-(+ +) (+)-(+ +)

Solas o aglomeradas Solas Solas Solas Solas Aglomeradas Solas

1+)
( - )-(+)

Citologa oncolgica Evaluacin del estado hormonal

El exceso de lquido es palOlgico de por s. En el e xudado son imoonantes los linfocitos (T o 8) , neutrfilos y otras clulas. Las clulas transicionales reflejan el estado honnonal en mujeres e n edad de procrear. Las c lulas renales pequeas y redondas, as como los cilindros. son tiles para evaluar ndropatas.
La observacin de una mezda de critrocilOS, clulas innamatorias y reslos necroticos es de utilidad diagnstica.

(-)-(+)
(+ +) - ( + + +) Citologa ( i ) - (+ +) oncolgica

Secrecin del pezn

(-) - (+)

30

CONSTITUYENTES CELULARES NORMALES

fig. 25.

Grnulos argirfilos en un cardnoide bronquial. Muchas

veces el carc inoide bronquia l que pertenece a un apudoma es positivo a la tinci6n argnl ica. Extendido impreso te ido con el mtodo de Grimelius.

Fig. 26. Carcinoide bronquial comn. Ntense las lminas slidas de clulas tumora les ovoides uniformes, interseCladas por un escaso estroma vascular. El citoplasma es plido y granular.

na en las clulas D de los islotes de Langerhans y en las clulas G del estmago, enteroglucagn en las clulas AL del estmago y EG del intestino, secretina en las clulas S del duodeno, honnona melanocitoestimulante (MSH) y adenocorticotrofina en la hipfisis y caJcitonina en la tiroides. A las clulas argirfilas de Kulchitsky originadas en la cresta neural se las considera APUD y estn distribuidas en diversos tejidos como epitelio bronquial, epitelio gastrointestinal y endocrvix. 64'.646 Las neoplasias originadas en las clulas APUD elaboran AcrH , 5-hidroxitriptamina (5 HT) , calcitonina (hcr) u otras honnonas polipeptdicas, y, en consecuencia, se denominan apudomas. '66 En el examen citolgico. las clulas tumorales de los apudomas despliegan un citoplasma tenuemente basfilo y finamente granular. Con la tincin argirfila de Grimelius se identifican unos pequeos grnulos neurosecretorios redondos de unos 100 a 200 nm de dimetro. Addendum: Tumor funcionante . La serie APUD no explica de ninguna manera la produccin hormonal ectpica por-

que hay clulas tumorales ajenas a esta serie que elaboran algunas hormonas ectpicas . Resumimos a continuacin la produccin hormonal por clulas tumorales: 721 a) ACHT. Carcinoma de clulas de avena, tumor de los islotes pancreticos. timoma, carcinoma papilfero y medular de tiroides. carcinomas gstrico y ovrico. b) MSH. Carcinoma de clulas de avena. c) ADH. Carcinoma de clulas de avena, hemangioblastoma cerebeloso y Iinfoma (enfennedad de Hodgkin). d) PTH. Carcinoma espinocelular de bronquio, carcinoma vesical y carcinoma de tero y vulva. e) TSH. Coriocarcinoma, mola hidatidiforme, carcinoma embrionario de testfculo y carcinoma pulmonar. t) Gonadotrofina. Hepatoma y carcinoma pulmonar. g) Gastrina. Tumor de los islotes pancreticos. i) 5-hidroxitriptamina. Carcinoide de intestino delgado y apndice. j) 5-hidroxitriptfano, histamina. Carcinoide bronquial.

,
31

CRITERIOS OE MALIGNIDAD

Aumento de la relacin nuclear-cltoplasmtlca

La relacin entre el volumen nuclear y el citop!asmtico se mantiene dentro d lmites constantes en las clulas nonnales. El aumento del componente nuclear de esta relacin 2.Xl.33J.m.6I!1 es uno de los rasgos ms distintivos de malignidad. La relacin nuclear-<:itoplasmtica (relacin N/C) no slo es valiosa para distinguir malignidad, sino que da la pauta del grado de diferenciacin de la clula cancerosa; cuanto menos diferenciadas son las clulas cancerosas, mayor es la relacin N/e. Puede ocurrir agrandamiento nuclear en clulas no malignas por irradiacin , administracin de agentes alquilantes, inflamacin, metaplasia y regeneracin , pero en estos estados las clulas no malignas exhiben un aumento de tamao general y conservan la relacin N/e dentro de lmites benignos, de modo que se las puede diferenciar de las clulas malignas sin mayores dificultades.
Hlpercromia del ncleo
Fig. 29. Particulas de heterocromatina aumentadas en una clula cancerosa. Partculas de heterocromatina densamente distribuidas en una clula cancerosa no degenerada , De un ca rc inoma in situ del cuello uterino. Observacin con luz polarizada sobre fo ndo oscuro .

Koss define el trmino " hipercromatismo " como una

..

Fig.30. Reaccin de Feulgen en clulas cancerosas (a) y en clulas mesofeliales en actividad (b). Ntese la intensa reaccin de los nudeos de las clulas cancerosas que varan de tama o. No apa rece reaccin en las ~reas nucleola res. La mayor cantidad y d ispersin del conten ido de ONA, medido con microespectrofotometria , se deben a la poliploidia y aneuploidia .

Fig. 31 . Clula hiperploide con 15 7 cromosomas en un caso de ascitis. Esto pertenece a la mU(>5lra de la figura 30a. La llamativa poliploidia que aparece en derrames como ste no se suele reconocer en el tu mor primario. Es probable que esto se deba a endomitosis o endorreduplicacin en el liqu ido.

33


CITOLOGA Dt-L CNCER

tincin perceptiblemente ms oscura de los ncleos a la microscopia ptica, de modo que esto significa mayor concentracin de DNA y mayor tingibilidad de sustancias basfilas (heterocromatina) en los ncleos en lugar de un simple aumento del DNA. Los ncleos hipercrmicos grandes suelen ser poliploides y hacen el diagnstico de malignidad. De acuerdo con estudios espectrofotomtricos , las clulas malignas en divisin activa no slo contienen ms DNA , sino que ste se halla ampliamente distribuido. Jb7,)9.62S Las mayores cantidades de DNA son las causantes de la hipercroma para los colorantes bsicos como verde de metilo J5S ,J 56 y azul de metileno , y de la fluorescencia acentuada con los fluarocromos de diaminoacridina. La existencia de clulas cancerosas nonnocrmicas Z02 es atribuible a diversos factores que se interpretan como estado de la eucromatina, degeneracin del DNA e hipodiploidia de las lneas clonales. Aglomeracin granular gruesa de cromatina Adems del hipercromatismo , la cromatina exhibe una

distribucin granular gruesa o en riendas gruesas e irregulares. Las aglomeraciones granulares de cromatina , que se definen como cromocentros, predominan ms en las cl ulas malignas que en las benignas. El espacio comprendido entre los grumos gruesos parece libre de paI1culas de cromalina. Las cromatinas asociadas con el nuclolo tambin aparecen en mayor cantidad y son ms grandes, paralelamente al agrandamiento y multiplicacin de los nuclolos. Anormalidades de la cromallna sexual En los cnceres de las mujeres pueden aparecer clulas cancerosas con cromatinas X anonnal"mente grande s o mltiples, mientras que la prdida de la cromatina X es bastante ms frecuente que la anormalidad de tamao y/o cantidad (fig. 194). Las clulas cancerosas de los varones tambin se acompaan de anormalidades de las cromatinas Y. La prdida o el aumento numrico sospechosos de malignidad. Irregularidad y engrosamiento del borde nuclear El borde del ncleo, que se sola llamar membrana nuclear, se engruesa y adquiere un contorno irregular. Con el microscopio electrnico se observan invaginaciones irregulares o indentaciones del borde nuclear (figs. 39 y 40) . Recurdese que la membrana nuclear se engruesa por condensacin de cromatina en el borde del ncleo como signo incipiente de degeneracin celular. De vez en cuando , en algunas clulas malignas se disciernen protrusiones nucleares anonnales; esta figura anonnal se debe a un cromosoma marcador. 19 Aumento del tamao y nmero de nuclolos Todo agrandamiento del nuclolo en ms de 5 IJ. de dimetro es muy sugestivo de malignidad . La relacin nucleolarnuclear est aumentada; el agrandamiento nucleolar se asocia con la sntesis de RNA y protena. En la neoplasia maligna este aumento de tamao tambin se debe a un bloqueo del trasporte de los productos nucleolares al citoplasma. Desde el punto de vista funcional del ciclo celular, los nuclolos observados con e l microscopio ptico en la fase intermittica pueden ser menos nllmerosos y destacarse ms por fusin, en comparacin con los que se ven justo despus de la telofase, cuando los nucl olos reaparecen. La cantidad de nuclolos est dada por la can tidad de organizadores nucleolares que hay en los cromosomas. 111 Los nuclolos mltiples son atribuibles a la poliploidia; en teora, la presencia de ms nuclolos que los ci nco j uegos normales de organizadores nucleolares, significara malignidad. Multlnucleacln y multllobulacln La multiplicacin y pronunciada indentacin o plegamiento de los ncleos se deben a mitosis anorntales: un buen ejemplo es la formacin de clulas gigantes por endorreduplicacin , pero recurdese que tambi n ocurre multinucleacin en clulas benignas como las transicionales del tracto urinario , las mesoteliales en los derrames pleurales o peritoneales, las columnares de los bronquios o endocrvix, y los

fig. 32.

Prominencia de los nuclolos en clulas adenocarcinomatosas. L os

nuclolos se Men de prpura rojizo con la coloracin de azul de meti leno y eosina . Aunque la c antidad de nuclolos varia por fusin en interiase, la multipl icidad es proporcional a la poliploidia y se la considera uno de los c riterios de malignidad. Ntense los nuclrolos redondos enormes, de contornos nflidos, y los halos perinucleolares . Esta figura es muy comn en el adenocarcinoma.

Fig.33. Promirtencia de nuclolos en clulas cancerosas. Aumento y variacin de la cantid ad de nuclolos y partculas en banda N . De una linea celular de un adenocarci noma mal diferenciado de pulmn . las partfc ulas de banda N correspondientes a los organ izadores nucleolares estn dispersas en los nucl~olos en interiase. Preparado secado al aire tras fijacin con liquido de Carnoy y tratamiento con CIK 0, 75 M durante 15 minutos, antes de la fijacin.

34

I
CRITERIOS DE MALIGNIDAD

Fig. 34.

Prominencia de nuclolos en clulas malignas. a, Vista muy ampliada de nuclolos mltiples en clulas linfomatosas histiocitarias. Adems de la

multiplicidad. en el reticulosarcoma son comunes las variac iones de tamao y forma. b, Vista poco ampliada de enormes nuclolos en un grumo de clulas

adenocarcinomatosas. En el adenocarcinoma diferenciado, el nuclolo redondo nico se sita en el centro . (Azul de meti leno y eosina .)

Multinucleaci6n

Engrosamiento del borde nuclear

, , , ,
Grumos celulares con anisocariosis

Mitosis anormal

"\,

~ ,

\
Nuclolos prominentes Hipercromalismo con distribucin

"

",

---- "
Hipercromatismo con distribucin gruesa

gruesa

Alta relacin N/e

Fig. 35.

RASgos distintivos de malignidad.

histiocitos. La diferenciacin entre multinucleacin maligna y ,benigna debe basarse en la alta relacin nuclearcitoplasmtica, en la mayor cantidad de material cromatnico y en la irregularidad de su distribucin, todo lo cual es caracterstico de malignidad. En la multinucleaciqn benigna
{:

los ncleos son de tamao y fonna unifonnes y de igual contenido de cromatina .

MitosIs anormales

Aunque a veces se ven figuras rriitticas en los histiocitos y

35

CITOLOGA DEL CNCER

Fig.36. Clulas malignas descamadas en un grumo suelto de un carcinoma gigantocelular de pulmn. Ntense los siguientes criterios completos de malignidad: J ) considerable agrandam iento nuclear; 2) gran aumento de la relacin N/e ; 3) pronunciado hipercromatismo con cromatinas gruesa s; 4) prominenc ia de los nuclolos, y
5) variacin del tamao y forma de los ncleos.

clulas mesoteliales , las mitosis anormales y frecuentes significan malignidad. Las mitosis anmalas que caracterizan a las neoplasias malignas son placa en metafase hueca, cromosomas atrasados en anafase, divisin multipolar, divisin asimtrica y cromosomas polares. Los cromosomas multipolares y polares son los ms tiles para diagnosticar malignidad (figs. 20-23). Varlaclonea de tamao y forma del ncleo y citoplasma Estos son crjterios muy notorios de malignidad. Hasta las clulas atpicas benignas pueden acompaarse de agranda-

miento nuclear, prominencia del nuclolo e hipercromatismo de los ncleos, que son muy frecuentes en las neoplasias malignas, pero comparando las clulas malignas entre ellas se reconocen gra~des variaciones de tamao y forma en los ncleos y en el citoplasma. Prdida de especializacin o especializacin anmala En la carcinognesis se pierde la especializacin de las clulas; por ejemplo, la presencia de cilias en las clulas del epitelio bronquial significa benignidad, mientras que en las neoplasias malignas es frecuente encontrar especializacin anormal o desdiferenciacin. En ocasiones se observa en el cistadenocarcinoma la ciliacin de clulas cancerosas originadas en el ovario. Tambin son buenos ejemplos la queratinizacin anormal en el carcinoma espinocelular y la enorme produccin de moco con clulas en anillo de sello en el adenocarcinoma. 2. Rasgos malignos en aglomeraciones de clulas Aglomeracin celular con pleomorflsmo y anlsacarlosls Las clulas cancerosas de origen epitelial tienden a exfoliarse formando grumos de clulas, aunque es frecuente encontrar como clulas individuales ms o menos degeneradas las del carcinoma espinocelular. Uno de los rasgos ms caractersticos de malignidad en estas aglomeraciones celulares son las pronunciadas variaciones de tamao y forma de los ncleos . Distribucin Irregular de las clulas Las clulas aglomeradas suelen hallarse apiladas en fOIma irregular o distribuidas en desorden. Esto se conoce como prdida de la polaridad histolgica del epitelio.

Fig. 37. Inclusin celular en clulas cancerosas cultivadas de un carcinoma pulmonar poco diferenciado. Esto no se debe a fagocitosis, sino que representa
una fntima interrelacin mutua.

36

CRITERIOS DE MA1JGNIDAD

.W'.

..

Fig.38. Ditesis tumoral en el esputo de un paciente con carci noma espinocelular de pulmn. las clulas picnt icas dispersas
que tienen ncleos en gotitas de tinta china dentro de los restos necrticos ~ugieren neoplasia maliJi(na .

Presencia de clulas de Inclusin y de clulas apareadas

La inclusin de clulas o canibalismo representa el estado en que una clula maligna se halla incluida en el citoplasma de otra clula maligna. A este fenmeno se lo explic como " fagocitosis " de una clula maligna por otra. El contacto anormal de clulas cancerosas qu han perdido la inhibicin de contacto, puede originar invaginacin citoplasmtica, como si una clula esfrica fuese ingerida por la externa, que emite una prolongacin alada de su citoplasma; esta evidencia se puede interpretar por el hecho de que las membranas celulares entre las dos clulas persisten y estn desarrollados los desmosomas (fig. 37). Para el canibalismo verdadero hay otra explicacin que atribuye la inclusin celular a una mito-

sis anonnal con separacin incompleta de las clulas. Las

clulas apareadas son dos clulas distintas unidas entre s en una porcin de la membrana celular. Tambin se considera que se originan en la separacin incompleta de las clulas durante la mitosis.
3. Criterios Indirectos de malignidad Presencia de gran cantidad de eritrocitos y de hlsllocitos cargados de hemoslderlna La presencia de numerosos glbulos rojos puede sugerir hemorragia y su importancia depende del examen para sangre oculta. En consecuencia, carece de significado en los extendidos directos de raspajes como curetajes cervicales, cepillados bronquiales y esofgicos y muestreos con globo gstrico, pero s es importante en muestras como esputo, orina, lquido cefalorraqudeo y derrames corporales. Ditesis tumoral"

das clulas fantasmas se denomina 'ditesis tumoral", que significa cncer avanzado (fig. 38). El material lipoide forma parte de los tejidos necrticos y es fagocitado por los histiocitos. Por lo tanto, en ocasiones los histiocitos sudanfilos significan necrosis hstica. Addendum: Contenido de DNA y su significacin cito. diagnstica. En un gran nmero de publicaciones se describieron cantidades aumentadas de DNA en los ncleos de las clulas malignass.25.'S.218.302,36u72.361 porque el aumento de DNA en los ncleos en interfase en muestreos aleatorios de clulas, se considera proporcional a la ploidia cromosmica; este cuadro indica el modo de las lneas clonales del tumor. l46 l9I m.623 Debemos sealar que las clulas benignas que sintetizan activamente o que han sintetizado DNA y estn en el periodo 'intrmittico (fase S o G 2 ) pueden presentar mayor cantidad de DNA: en el estado de proliferacin celular el histograma del contenido de DNA revela el segundo pico en la regin tetraploide y algunos valores dispersos en la gama hipotetraploide . El histograma obtenido de tumores malignos de una sola clona revela el pico mximo en su propio modo y un valor doble de DNA como segundo modo." El anlisis cuantitativo de DNA demuestra que el carcinoma poco diferenciado despliega una pronunciada heteroploidia con lneas clonales aneuploideas. En cambio, en algunos carcinomas bien diferenciados se ve un valor modal de DNA en la gama diploidia, como sucede en los de prstata1l2 y mama. 61 En consecuencia, se requieren otros marcadores morfolgicos o bioqumicos adicionales para distinguir entre un carcinoma prximo a la diploidia y neoplasias benignas e hiperplasia. Muchas veces surgen dificultades para reconocer una diferencia neta en el histograma de DNA entre displasia severa, carcinoma in situ y carcinoma invasor incipiente del cuello uterino.
Nota: En la ditesis tumoral los extendidos presentan : 1) restos de tejido necrosado. 2) precipitados proteinceos y 3) signos de hemorragia venosa, representada por depsitos de hemosiderina .

Los tumores malignos suelen ser degenerados y necrti~ coso La presencia de detritos celulares necrlicos y las llama-

37

ClTOLOGIA DEL CNCER

Fig. 39. Estructura fina del carcinoma epidermoide de ptJlmn. Ntese fa variacin del contenido de cromatina de una c!ula a otra. los ncleos predominan en comparacin con el citoplasma (relaCin N/e aumentada) y exhiben contornos irregulares. con invaginaciones ocasionales Un/) . Las tonofibrillas caractersticas de la diferenciacin epidermoide se reconocen en forma focal (To). NI. nuclolo. (x 4650. )

38

CRITERIOS DE MALIGNIDAD

Fig.40.

Rasgos microscpicos electrnicos de malignidad. Hay '!Iayor cantidad de grumos de cromatina, condensados a lo largo de la envoltura nuclear. Esto es la

causa del engrosamiento del borde nuclear a la mi cro scopia ptica. la membrana nuclear, con sus poros ocasio nales , es tan irregular que forma invaginaciones. La menorcanlidad de mitocondrias y el subdesarrollo del retrculoendoplasmtico representan desdiferenc iacil'l de clulas. Ch , c romatina ; ACh. cro matina asoc iada con el nuclolo; Nm , membrana nuclear ; Np, poro nuclear. (x 15.600 .)

.!

39

Diferenciacin y desdiferenciacin

1.

Definicin de diferenciacin

2.

Especializacin Especializacin de la matriz cltoplasmtlca

Las clulas embrionarias que se desarrollan a partir del vulo fecundado se organizan en tejidos y rganos. El proceso de la diferenciacin o maduracin celular es la etapa de

especializacin. y por lo general llega a un punto final de estructura y funcin estables. Las clulas normales muy jvenes y las malignas indiferenciadas exhiben nuclolos ms prominentes y ncleos ms hiperplsicos que las clulas normales maduras y que las clulas malignas diferenciadas. El ncleo, que ejerce el control gentico de la diferenciacin celular, ocupa una posicin central en las clulas embrionarias y despus adopta una situacin excntrica durante la diferenciacin celular a medida que se elaboran sustancias funcionales. l. : Los carcinomas anaplsicos y los tumores germinales presentan una posicin nuclear central dentro de

Este fenmeno est representado por el desarrollo de tonofibrillas, miofilamentos y neurofilamentos , etc. Las tonofibrillas, que se reconocen en las clulas pavimentosas de la epidermis, son los elementos fundamentales que mantienen los citoesqueletos; miden 30 a 60 de espesor y se aglomeran en haces que muchas veces terminan en direccin de los desmosomas . Los miofilamentos son caractersticos de las clulas musculares y estn a cargo de la contractilidad. Los neurofilarnentos son estructuras tubulares de lOO de espesor que se forman en las neuronas y corren paralelamente al cilindroeje. Especializacin del plasma lema

un citoplasma basfilo plido y escaso. La maduracin celular se caracteriza por la diferenciacin de la matriz citoplasmtica y del plasmalema; el citoplasma de las clulas muy jvenes es escaso, plido, basfilo y de bordes borrosos. El citoplasma contiene grnulos ribosmicos libres que son los responsables de la basofilia. A medida
que progresa la diferenciacin (especializacin en citomor-

fass) , el citoplasma aumenta de tamao y aparecen organoides bien desarrollados como mtocondrias, aparato de Golgi , lisosomas y retculo endoplasmtico. asociados con ribosomas.

La diferenciacin del plasmalema se manifiesta morfolgicamente por el establecimiento de un contacto comunicativo en~re las clulas y por la especializacin de las membranas citoplasmticas libres . Las uniones intercelulares , que estn estructuradas para permitir el pasaje de molculas , se pierden en las clulas trasformadas; en la microscopia electrnica las clulas cancerosas presentan contactos ms simples que sus equivalentes normales. La especializacin de las membranas citoplasmtcas est representada por un borde estriado, ribe-

Fig.41. Epitelio int@stin;! de rata, con su ribete en cepillo a la microscopia electrnica de exploracin.

fig. 42.

Superficie del epitelio intestinal de rata vista con mayor aumento.

40

DIFEREN CIACiN Y DESDIFERENClAC lN

';g. 3. "pedal;z ad6n de la ,upe,Hde I;b,e de la cOlula. Micrografa electrnica de los ribetes en cepillo del tubulo I contorneado proxima l. N tense los ele mentos vellosos densamente agJromerados.

~,

,.
fig. 44 . Ribetes en cepillo vistos con mayor aumenlo.

te en cepillo , cilias, etc. Los bordes estriados se desarrollan de manera caracter stica en los mrgenes epiteliales del intestino (figs. 41 y 42). stas son unas prolongaciones cilndricas delgada s e individuales de 0,5 a 1 ~ de longitud y de unos 80 nm de dimetro . Los ribetes en cepillo se ven en los tbulos contorn eados proximales del rin y son similare s a los bordes estriados (figs. 41 y 42), pero se diferencian en que los elemen tos vellosos aglomerados o fusionados fannan unas invagin aciones tubulare s funcionalmente compatibles con pinocitosis. La clula ciliada na nnal de los vertebrados posee centenares de cilias de unos 5 a 10 ~ de longitud por 0,2 ~ de espesor , constituidas por dos filamentos centrales y nueve perifricos (figs. 45-47). En la carcinognesis experimental

se pueden inducir anormalidades en la estructura de las cilias: en pacientes con carcinoma pulmonar y en animales que han inhalad o cancer genos, se observan cilias compuestas, con mltiples filamentos axiales distorsionados y una localizacin no apical atpica. m En la diferenciacin celular normal , el epitelio pavime ntoso estratificado se diferencia desde las clulas basales hacia las clulas superficiales comificadas. En consecu encia, puede decirse que las clulas comific adas son ms diferenc iadas que las basales. Las clulas cancerosas tambin experim entan el proceso de diferenciacin, aunque sta puede ser incompleta o desordenada. El grado de diferenciacin est dado por la similitud entre las clulas tumorales y los respectivos tejidos originales. El hepatoma con desviacin mnima podra pertenecer a la forma . ms

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CITOLOGA DEL CNCER

Fig.45. Ciliasde la trompa de Falopio humana vistas con microscopia electrnica de exploracin.

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Fig.46 . Micrograffa electrnica de un corte longitudinal de las cilas nasales.

Ntense un filamento central electrondenso (d ) y los filamentos perifricos (pI).

Fig. 47. Micrograffa electrnica de un corte trasversal de una c ilia. Cada ci lia est constituida por dos filamenlos centrales y nueve perifricos.

la raici lla posee estriaciones (flechal.

extrema. El caneroide con fo rmacin de perlas y el carcinoma mucosecretante , son formas bastante diferenciadas de carcinoma espinocelular y adenocarcinoma, respectivamente. Debemos sealar, empero, que la diferenciacin celular en los aspectos morfolgico y funcional no es paralela siempre a la malignidad biolgica. El melanocarcinoma y el carcinoma mucosecretante, por ejemplo, son bastante diferenciados desde el punto de vista funcional, pero muchas veces se comportan como tumores malignos que dan mets.!

tasis . En cambio, el carcinoma (epitelioma) basocelularde la piel , que tiene un aspecto ms inmaduro que el carcinoma queratinizante, es un tumor benigno desde el punto de vista biolgico .
3.

Desdlferenclacln

La diferenciacin retrgrada o desdiferenciacin tiene lugar cuando una clula toma el camino con trario de la madura-

42

DIFERE.NCIA CIN y DESDIFE.RENClA CIN

Diferenciacin
Clula de Clla

normae. '_ _ _
Ciliada

prmitiva

@~_ a W
Clula basal

Clula columnar

Secretoria

Clula espinosa

@- 0
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Clula
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Com;ticada

Etapa del crecimiento

I

Fin de la maduracin

arene a

n an,lp a51a

0.

cancerosa anaplsica

/
Fig. 48 . Diferenciacin y de5diferenciacin de clulas.
Diferenciacin de las clulas tumorales

Clula adenocarcino-

rnatosa

C lula de carCinoma epidermoide

ci" citolgica norma) y retoma a su fanna embrionaria, tal como se demuestra in vitro en la trasfonnacin blastoide con PHA de los linfocitos T pequeos; desde el punto de vista morfolgico esto se caracteriza por prdida de la especializacin y mal desarrollo de los organoides. " Hablando en trminos generales, las clulas tumorales anaplsicas son ricas en ribosomas libres , poseen escasas mitocondrias y poco retculo endoplasmtico spero, y carecen de especializacin. Mientras tanto, en ocasiones la clula adquiere el carcter y la energa de un crecimiento autnomo (anaplasia segn Hansemann , 1920). No es probable que ocurra malignizacin en clulas normales y maduras por completo que se han de descamar. Las clulas sometidas a diversos mutgenos seran las que estn en vas de crecimiento y diferenciacin (fig. 48). En citologa exfoliativa muchas veces se habla de "atipia" o de " atpico" para denotar diferenciacin retrgrada. Los anatomopat610gos muchas veces utilizan estos tnninos entendiendo un desarrollo anmalo o desviado sugestivo de carcinoma; pero los <.:itlogos suelen emplearlos en un sentido relativo, tal como se lo representa en la clasificacin de Papanicolaou o en la descripcin de Stoll .~
4. Caractersticas bioqumicas en la desdlferenclacln

todos los casos de hepatoma y la elaboracin es ms pronunciada en el tumor de diferenciacin intennedia. La produccin de isoenzimas de tipo fetal como aldolasa A,'" piruvato cinasa K, '" subunidades H de LDH y transaminasa III de aminocidos de cadenas ramificadasl'l8 es un importante criterio de malignidad y se dice que es ms acentuada en los tumores de crecimiento rpido que en los de crecimiento lento. U;/i En el captulo sobre "lsoenzimas vinculadas con malignidad" se describe un enfoque citoqumico con tcnicas tintoriales para isoenzimas relacionadas con neoplasias malignas.
5. Diferenciacin experimental Inducida en clulas tumorales y caractersticas bioqumicas respectivas

Desde que se public el concepto de Greenstein sobre la simplificacin bioqumica en la carcinognesis, se ha estudiado la diferenciacin retrgrada bioqumica hacia clulas fetales (desdiferenciacin) o- la diferenciacin desviada respecto de las clulas normales de las cuales deriva el tumor (disdiferenciacin). En los ltimos aos han aparecido tres direcciones princi pales en estos estudios; alteraciones de isoenzimas que intervienen en el fetalismo, produccin de hormonas ectpicas y aparicin de antgenos especficos para el embrin . Aunque los tumores indiferenciados originados en una variedad de tejidos se parecen entre ellos, la produccin de una sustancia dada es especfica de un rgano y se relaciona con la diferenciacin de las clulas tumorales. La alfafetoprotena es un ejemplo de una sustancia que se produce especficamente en el carcinoma hepatocelular primario . Esta protena no se produce en la misma medida en

La diferenciacin experimental inducida se ha aplicado a lneas celulares cultivadas in vitro y hace poco se empezaron a investigar sus manifestaciones en las caractersticas morfolgicas y bioqumicas. La diferenciacin inducida con rayos X,'" con dibutiril adenosina 3': 5' -monofosfato (dbcAMPrJ.317.~ ll.568 y con prostaglandina El en presencia de inhibidor de fosfodiesterasa ;m exhibe una diferenciacin citoplasmtica con aumento de tamao de las clulas. Se sabe que el aumento del dbc-AMP intracelular inducido por activacin de la adenil ciclasa de la membrana, es responsable de la acentuacin de las funciones de protena cinasa que intervienen en la sntesis de RNA, en la sntesis proteica,m en la actividad enzimtica,,20l.m y en la morfognesis , como organizacin de microtbulos, microfilamentos, etc . (fig. 49). La prostaglandina E, es un estimulante de la adenilato ciclasa (Prasad y coL ).'" La papaverina (25 .. g/mi ) Y la teofilina (1 mM) son conocidos inhibidores de la nucletido cclico fosfodiesterasa y ambas elevan el dbc-AMP intracelular. Haciendo el tratamiento in virro con dbc-AMP en dosis ptima (0,5 a 1 mM) se registra un aumento de la cantidad de clulas diferenciadas a las 24 horas , pero la proliferacin celular empieza a inhibirse ms tarde, a los tres das de la administracin, como consecuencia de la diferenciacin celular (Prasad y Vemadakis)'" (fig. 50). En estos experimentos sobre diferenciacin celular se solieron emplear lneas celulares cultivadas del sistema nervio-

43

CITOLOGA DEL CNCER

ADENIL CICLASA inactiva

ADEN IL CICLA$A activada cGMP - .

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ATP
Protena cinasa inactiva t 1: Metabolismo energtico Gluc6geno fosfori lasa GlucOgeno sintetasa Upasa Hislena (sntesis de ANA) Ribosoma (sntesis proteica) Membrana Microtbulos 2: Paro del crecimiento de las clulas cancerosas seguido por d iferenciacin celular

3'.5 ' AMP cclico

Nucleldo dclico

fosfochesterasa
,

Protena cinasa activada

5 AMP

Papaverina

fig.49. Actividad fundonoJl del 3',S'dbc-AMP en el metabolismo celular.

Fig. 50. Medicin simultnea del contenido de DNA y proleina mediante microscopia fluoromlrica (8H2-QRfl Olympus con combinaciones de filtro de e)(citacin-t>spejo dicrtico-barrera filtrante) tras la estabilizacin de la fluorescencia con una tcnica posirradiacin.7J8 Doble tincin con pararrosanilina-Schiff y ninhidri na-acriflavina. a. lnea celular PC 1 establecida a partir de un carci noma cspi nocelular poco diferenciado de pulmn . Control: 72 horas despus del pasaje sin dbc-AMP . b. Unea celu lar PC 1 a las 72 horas del pasaje con administracin de dbc-AMP 1 mM . Se ha suprimido la proliferacin celulary e:o:isteconsiderable sinlesis de protefna diferenciacin celular) inducida por el dbcAM P.

Cuadro 24. Alteraciones cito isoenzimticas inducidas con dbc-AMP

Ca . espinocelular poco diferenciado (e? 1) dbcAMP 0.5 mM dbc-A MP 1 mM
16.9 9 1.1 7.6 15,4 KA U
%

Con/rol

eomrol
1,4 KAU 11 . 1 % 30.0 KAU 7.3 % 3 187 U. 3.8 % 13 .7 % 34.9 % 38.3 % 9.3 %

Adenoca. poco diferenciado (e p 7) dbc-AMP 0.5 mM dbc-AMP mM

70.2 7.3 76.9 34.0 KAU
%

Tennoestabilidad de la 0.5 KA U fosfatasa alcalina * 100 % Sensibilidad de fasfata4.9 KAU sa cida al tartra11. 1 % to ** LDH total 1619 U. Zimograma I O 12 .0 % 2 3 51.7 % 4 36.3 % 5 O

KAU
%

3 1.6 12.3 14.3 40,4

KA U %t KA U
%t

KA U %

67.9 KA U 5. 1 %t 42.9 KA U 66.3 %t 5780 U. 2.0 % 25.3 %t 29.3 % 36.0 % 7,4 %

2557 U.

2789 U.
O 26.9 %t 40.3 %

O
12.8 % 47.5 % 39.7 %

32.8 %
O

6362 U. 4 .5 % 16. 1 % 29.0 % 43.9 % 6.5 %

Nota: Las actividades cnzimticas por 10" clulas se midieron a las 72 horas de la administracin de dbc-AMP . La estabi lidad citoqumica se examin calentando 30 minutos a 56"C. No se hallaron isoenzimas placentarias . .. La sensibilidad citoqumica se examin tratando con L-tartrato. t Pronunciadas alteraciones de los valores .

44

DIFERENCIACIN Y DESDWERENCIAClN

Fig. 51.

Clulas aisladas de carcinoma espinocelular mal diferenciado. De

la Hnea cel ular PC 1 cultivada si n admi nistrar dbcAMP. La superficie es bastante lisa; las microvellosidades son escasas.

Fg_52 . Dif~iacin de clulas Ur1('ef'0Y5 inducidil con dbcAMP. ntima interrel acin entre las cl ul as y buen desarrollo de microvellosidades .

so central , como neuroblastoma y glioblastoma, y se observ

la aparicin de prolongaciones de tipo axnico y un aumento de tamao de las clulas, con maduracin de los organoides. Se demostraron fuera de toda duda las mitocondrias, el aparato de Golgi y el retculo endoplasmtico. Estos cambios morfolgicos por diferenciacin se pueden producir en lneas de clulas cancerosas, ocurriendo un evidente aumento de

mayor cantidad de interdigitaciones entre las clulas (figs. 53

y 54) . De conformidad con la diferenciacin morfolgica obtenida con el dbc-AMP, se investig la normalizacin de la

actividad enzimtica y se mencion un pronunciado aumento en las actividade s de acetilcolinestera sa tirosin a hidroxilasa~12.m y de colina acetiltransferasa51 4 en clulas neuroblastomatosas inducidas con dbc-AMP. En nuestro labora-

tamao de las clulas, con abundante citoplasma, buen desarrollo de organoides , hipertrofia nuclear y ~ucleolar, y

torio empleamos cinco lneas celulares cultivadas de carcino-

45

C1TOLOGIA DEL CNCER

Fig.53. Clulas OlIislad.u de carcinoma espinocelular mal diferenciado. las clulas cancerosas aisladas xJseen ncleos muy grandes, con elementos electrondenS05 oscuros. El citoplasma es escaso y sus organoides estn mal desarrollados .

Fig.54.

Clulas cancerosas de un grupo en que se ha inducido la diferenciacin. El citoplasma se torna abundante y exhibe organoides bien desarrollados. Hay una

[nlima interrelacin entre las clulas. La diferenciacin morfolgica es responsable de la alteracin citoisoenzimtica. !

46

DIFERENClACl6N Y DESDIFERENClAClON

figs. 55 Y 56. Diferenciacin de clulas cancerosas inducida con dbcAMP. La microscopia de interferencia d iferencial (Nomarskil revela agrandamiento celular y mayor cantidad de finos grnulos citoplasmticos Que se at ribuyen al metabolismo activado . Comprense estos cambios morfolgicos con las alteraciones de las actividades cnZlmticas (p . 44). Fig. 55. Control sin dbcAMP. Unea celular PC 1. fig. 56. A las 72 horas de admin istrar dbc-AMP 1 mM .

10 t' H
fig.57. Aspecto de la fosfatasa alcalina termolbil en clulas cancerosas tras la diferenciacin inducida con dbcAMP. Fig. 58. Actividad aumentada de fosfatasa cida en clulas cancerosas tras la diferenciacin inducida con dbcAMP. Se activ la fra ccin sensible all-tartrato .

ma pulmonar (serie PC establecida por el Colegio Mdico de Tokio) y pudimos inducir alteraciones enzimticas hacia la benignidad en dos lneas celulares originadas en carcinomas espinocelulares y adenocarcinomas mal diferenciados; se registr un pronunciado aumento de la actividad total de fosfatasa alcalina, en particular de la variedad termolbil, moderada elevacin del nivel de fosfatasa cida sensible al L-tartrato y preponderancia de la subunidad H de LDH (LDH-2) (figs. 57 y 58; cuadro 24). Vale la pena sealar que la subunidad de LDH y la fosfatasa alcalina termolbil obtenidas con la diferenciacin celular no se pudieron detectar con la tcnica citoqumica. Sato y col. no describieron ninguna alteracin en el cuadro de isoenzima de aldolasa en clulas glioblastomatosas cultivadas . pero sugirieron la importancia

que puede tener el hecho de que se investiguen marcadores bioqumicos que reflejen la diferenciacin y funcin de las clulas tumorales.SM En los ltimos aos se estudi mucho la induccin enzimtica por los glucocorticoides. m .m Granner'~I.m describe una induccin adicional de la tirosina aminotransferasa mediante administracin de dbc-AMP tras el tratamiento previo con glucocorticoides, de la lnea celular de hepatoma de rata cultivado (HTC), aunque es muy probable que los efectos permisivos de los glucocorticoides sobre los procesos mediados por el AMP cclico se deban a la supresin de la actividad de AMP cclico fosfodiesterasa ,744 pues la interaccin de los glucocorticoides con el AMP cclico no se ha podido explicar biolgicamente con claridad.

47

Discariosis y disqueratosis

En citologa prctica los trminos discanosis y disqueratosis se emplean en sentido amplio. Estas anormalidades celulares se originan en desviaciones de la diferenciacin respecto del equilibrio normal entre el ncleo y el citoplasma . 1. Olsearlosls

Papanicolaou introdujo el trmino " discariosis'~ para designar los cuadros cito lgicos anormales vinculados con el cncer incipiente del cuello uterino. Significa una hipertrofia anormal del ncleo , que no guarda proporcin con una buena diferenciacin de su citoplasma. En la actualidad este concepto es de uso comn en citologa del tracto genital femenino para designar anormalidades que estn dentro de lmites benignos y ex.hiben agrandamiento e hipercroma nuclear, irregularidad del borde nuclear y multinucleacin. Como el citoplasma est bastante bien diferenciado, las clulas se pueden diferenciar como clulas pavimentosas discariticas de los tipos parabasal, intennedio o superficial, y como clulas columnares discariticas. Se dice que en las reacciones citoqumicas el citoplasma de las clulas discariticas exhibe cualitativamente la misma maduracin que las cl ul~s pavimentosas normales , salvo que hay mayor actividad de succnico deshidrogenasa slo en las clulas discariticas parabasales. "
Grado El grado de discariosis est comprendido entre escaso (leve) y pronunciado (avanzado), de acuerdo con la severi-

dad de las anormalidades nucleares. 3049 La discariosis leve se caracteriza por escasa hipertrofia nuclear, escasa hipercroma y cromatinas granulares pero de distribucin pareja. En la discariosis pronunciada o avanzada hay rasgos nucleares nonnales que se parecen a los de las clulas cancerosas , como considerable hipercromfa, relacin N/e aumentada y cromatinas de grnulos un tanto gruesos. Los rasgos importantes que la distinguen del cncer son la distribucin pareja de los grnulos de cromatina , el plegamiento y/o rugosidad de la membrana nuclear, y la ausencia de nuclolos prominentes. Madurez El citoplasma de las clulas discariticas no experimenta siempre una maduracin suficiente . En consecuencia , a la discariosis se la clasifica en madura e inmadura, de acuerdo con el grado de madurez del citoplasma. Mientras que la discariosis madura presenta suficiente diferenciacin como para que las clulas sean pormales, bien tingibles y de bordes celulares ntidos, la inmadura se caracteriza por tingibilidad cianfila y bordes celulares borrosos . 2. Olsqueralosls

A la clula discaritica se la define como una clula pavimentosa anormal que exhibe sobremaduracin del citoplasma y diferenciacin normal del ncleo. La sobremaduracin citoplasmtica se caracteriza por intensa naranjofilia y aparicin de grnulos queratohialinos. En la disqueratosis se debe prestar atencin a la displasia y se la debe buscar, porque esto sucede a menudo en el proceso de alteracin displsica . 3. Seudoqueralosls

Fig.59. Clulas discariticas inmaduras. El agrandamiento nuclear con inden tacin y plegamiento de las membranas nucleares, junto con una fin a trama de cromatina , significa displasia leve. El citoplasma se ti e poco y es de bordes borrosos. (

En el extendido con coloracin de Papanicolaou satisfactoria, el citoplasma es intensamente naranjfllo en la queralosis o disqueratosis. En la queratinizacin avanzada se discierne a veces una naranjofilia refractiva brillante, como sucede en la displasia queratinizante y en el carcinoma espinocelular queratinizante. Muchas veces la irradiacin origina diferenciacin en las clulas cancerosas; en el cncer espinocelular ocurre queratinizacin como respuesta a la radiacin. Aparte de la queratinizacin de las clulas cancerosas, en conjunto las clulas despliegan un citoplasma muy acidfilo despus de la irradiacin (fig. 64). La inflamacin es una causa de intensa eosinofilia que se presta a confusin

.1

48

DISCARJOSIS y DISQUERATOSIS

con disqueratosis; adems de la eosinofilia citoplasmtica, a menudo los ncleos son hipertrficos. hipercromticos y poseen macronuclolos. En consecuencia,los cambios inflamatorios pueden prestarse para una citologa positiva falsa y

para una interpretacin errnea del ndice eosinfilo hormonal aumentado. Aunque la muerte celular acrecienta la eosinofilia citoplasmtic3 , se la distingue porque se asocia con alteraciones nucleares , cariorrexis , picnosis y colicuacin.

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Fig. 60. Discariosis ~ve de c'lulas intermedias y parabasales. los ncleos estn agrandados y ' ienen un moderado aumento de cromatina, pero la distribucin de
la cromati na es fina y pareja.

Fig. 61 .

Oisuriosis avanzada de clulas intermedias y parabasales. Considera-

ble hipercromfa y con tornos nucleares irregulares. Aunque las cromatinas son granulares, su d istribuc i n es pareja y la relacin N/e se mantiene dentro de

lim ites benignos. Ntese la doble nucleac i n consistente e n ncleos de tama o y forma iguales.

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Fig. 62. Disqueratosis de una clula parabasal con naranjofilia anormal de l citoplasma. a, Aparicin abrupta de una clula parabasal d isqueratsica en una citologa normal. b, Clula parabasar 'disqueralsica con agrandamiento nuclear (flecha), vista con gran aumento. De un extendido con displasia leve. Nota: la disqueratosis tiende a confundirse con la seudoocidofilia por inflamacin o irradiacin. El diagnstico de disqueratosis debe hacerse.despus de haber descartado alteraciones inflamato rias y efecto de la radiacin.

Fig. 63. 'Acidofilia por cervicitis. El citoplasma de todas (as clulas epiteliales es eosinfilo. Esto no se debe a disqueratosis.

Fig. 64 . Acidofili a por irradiacin. Las clulas pavimentosas agrandadas por radioterapia exhiben intensa naranjofilia c itoplasmtica.

49

Alteraciones celulares que simulan malignidad

Las lesiones fronterizas o las precancerosas descaman clulas at[picas cuyos diversos grados de atipia significan desviaciones morfolgicas desde la normalidad hacia la anaplasia. En los captulos anteriores describimos la desdiferenciacin o atipia. En este captulo nos ocuparemos de las alteraciones que simulan malignidad en diversas lesiones progresivas con atipia . 1.
Proliferacin Inflamatoria

clulas benignas difiere de la que ocurre en las malignas por la baja relacin nuc1ear-citoplasmtica y por la uniformidad del tamao y forma de los ncleos.
2.
Hlperplasla

La estimulacin inflamatoria puede originar proliferacin

activa de clulas como respuesta directa a una noxa.

Puede ocurrir agrandamiento nuclear. hipercromatismo con engrosamiento del borde nuclear, tumefaccin nucleolar y multinucleacin. La interpretacin de las alteraciones celulares inflamatorias se debe centrar en los cambios citoplasmticos y en las estructuras de cromatina. Adems de estar agrandado el ncleo, en la inflamacin tambin es ms grande el citopiasma. de modo que la relacin nuclearcitoplasmtica est muy poco alterada. Es probable que haya un halo o vacuolacin perinuclear y englobarniento de leucocitos en el citoplasma. La forma de los ncleos vara de acuerdo con el grado de degeneracin celular: algunas de estas clulas presentan unos ncleos polidricos con conden~ sacin irregular de la cromatina, en particular en el borde nuclear, y 'algunas otras exhiben cariopicnosis o cariorrexis , en ocasiones asociada con acidofilia citoplasmtica, mientras que en las clulas viables los ncleos son redondos y la cromatina es granular y pareja. Se considera que la multinu~ cleacin de clulas epiteliales ocurre por separacin incom~ pleta del citoplasma en la telofase . La multinuc1eacin de las

La hiperplasia es un estado en que los tejidos u rganos estn aumentados porque la cantidad de clulas es mayor. La hiperplasia se puede acompaar de hipertrofia celular, o sea un aumento del volumen de las clulas . Cuando esto sucede en los epitelios columnar, transicional y pavimentoso, las clulas del epitelio de revestimiento se multiplican y al mismo tiempo se retarda la maduracin celular; muchas veces se observa hiperplasia de las glndulas endometriales, prstata , conductillos mamarios y epitelio endocervical o bronquial. La citologa de las clulas epiteliales con hiperplasia benigna se caracteriza por un agrandamiento nuclear de contornos regulares y estructuras de cromatina bastante suaves , aunque a menudo se disciernen uno o dos cariosomas prominentes. La relacin nuclear~citoplasmtica est aumentada apenas.
3.
Reparacin (regeneracin) de tejidos

Las reacciones reparadoras que ocurren en el epitelio pavimentoso y en el columnar se caracterizan por un agrandamiento nuclear y una prominencia nucleolar que simulan malignidad . La regeneracin o reparacin del epitelio superficial tras la ocurrencia de un defecto en el tejido, va a la formacin de tejido de granulacin. La epitelizacin empieza en el borde del defecto textural, cubriendo la base de la

4.

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fig. &5. Proliferacin inflamatoria en la cervicitis crnica. Citologa e histologa de la hipertrofia inflamatoria. los ndeo~ t.'sl ,~n agrandados, pero suelen ser de forma similar. Se destacan los nuclolos . El citoplasma es eosinfilo y exhIbe englobamicnto de leucocitos .

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ALTERACIONES CELULARES QUE .SIMULAN MAUGNIDAD

fig. 66. Hiperplasia de clulas del epitelio bronquiolar.

Hipertrofia de ncleos con hipercromatismo ligero a mode-

rado. l a cromatina es finamente granula r y de distribucin' pareja, excepto en varios cariosomas. El citoplasma , columnar o polidrico (metaplsico), es poco tingible pero

est preservado.

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Fig.67. Clulas de reparacin hipertrficas tras la criocirugla del cuello uterino. los ncleos so n grandes y exhiben moderada hipercro mia, pero se reconoce su
benignidad por su forma uniforme, su membrana nuclear lisa y delicada, y su cromatina granular fina . El macronuclrolo eosin6filo es un rasgo caracterstico de reparacin textura!. a, Epitelio en vias de regenerar; b. clulas reparadoras vistas con poco aumento; e, clulas reparadoras vistas con mucho aumento.

5/

CITOLOCIA DEL CNCER

69
Fig.68. Clulas metaplsicas pavimentosas inmaduras del cuello uterino. El citoplasma es inmaduro porque es poco tingible y porque los bordes cel ulares no son
nftidos, pero el citoplasma polidrico y la distribucin en empedrado sugieren una etapa incipiente de melaplasia pavimentosa.

Fig. 69. Clulas metaplsicas pavimentosas inmaduras del cuello uterino. las clulas redondas estn distribuidas en empedrado. El citoplasma todavfa es escaso, pero de forma polidrica.

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71

Fig.70. Clulas metaplsicas pavimentosas maduras del cuello uterino. Citoplasma abundante y muy lingible, con estructuras fibrilares en torno de los ncleos. la distincin respe<:to de las clulas parabasales originales preexistentes es la borrosidad de los bordes celulares y el agrandamiento de los ncleos. Fig. 71. Histologra de una metaplasia pavimentosa madura del epitelio bronquial. El epitelio columnar ciliada multiestratificado ha sido sustituido por un epitelio pavimentoso estratficado maduro.

granulacin con un solo estrato de clulas inmaduras que despus pueden diferenciarse hacia epitelio pavimentoso estratificado o epitelio columnar glandular. Las clulas en regeneracin activa exhiben rasgos similares a los de la hiperplasia que describimos arriba y muchas veces participan en las alteraciones citolgicas inflamatorias. Los ncleos son grandes e hipercr6micos, y contienen macronuclolos hipercromticos. La trama de cromatina es finamente granular y pareja, y en ocasiones reticular, pero no presenta grumos gruesos irregulares. El contorno nuclear es liso y ntido. El citoplasma es moderadamente cian6filo y a menudo eosin6filo . La vacuolacin vesiculosa y la inclusin leucocitaria dependen del grado del proceso inflamatorio concomitante. 4. Melaplasla

Metaplasia es la induccin de un tipo de tejido normal distinto por clulas que deberan diferenciarse hacia otro tipo

de tejido. Las clulas metaplsicas que nos interesan en este captulo son de la variedad epitelial, en particular la metaplasia pavimentosa de los epitelios endocervical , nasal y bronquial, que se ve con frecuencia. Esta metaplasia es precedida por proliferacin de las clulas de reserva basales, que suelen estar debajo del epitelio colurnnar indiferente como clulas planas. Otra metaplasia es la conversin del epitelio mucoso de las porciones antral y pilrica del estmago en el tipo intestinal. La metaplasia intestinal del epitelio foveolar muchas veces se asocia con hiperplasia; a pesar de la hipertrofia e hipercromatismo del ncleo, la unifonnidad de los ncleos en cuanto a tamao y forma, y la distribucin pareja de la cromatina, son rasgos que la distinguen de la degeneracin maligna. Las clulas sospechosas que originan cambios citolgicos que simulan malignidad , son clulas metaplsicas o displsicas atpicas con agrandamiento nuclear y cariosomas o nuclolos un tanto prominentes. La diferenciacin entre estas clulas y las malignas se debe basar en las siguientes

52

ALTERACIONES CELULARES QUE SIMULAN MAUGNIDAD

Fig.72. Clula cancerosa multinudeada de un cepillado brollquial. Considerable hipercromatismo, cromatinas granulares gruesas, prominencia de nudwlo5 y alta relacin NI(. Comprese la trama de cromatina con las cromatinas homogneas suaves de la multinucleaci6n benigna.

Fig. 73. Multinudeacil1 de clulas epiteliales bronquiales en el esputo de un gran fumador . los ndeos superpuestos son muy tingibles pero de lamarlo y forma uniformes. Ntese la trama de cromatina suave y homognea.

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Fig. 75 . Clulas mesoteliales multinudeadas en la ascitis. la multinudeacin mesotelial es sincitial. los nc!eosson redondos u ovales y de tamao uniforme. y estn d iseminados si n intima superposicin.

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Fig.74.

Clulas epiteliales multinudeadOlS del cuello uterioo, Los ncleos son

redondos u ovales y de tamao uniforme. Las gruesas membranas nucleares son distintas de las del hisliocito multinudeado (fig. 78). El citoplasma se tie bien.

observaciones: 1) Las clulas metaplsicas estn dispuestas en una lmina plana y poseen un citoplasma bastante adecuado. 2) La cromatina es finamente granular y de distribucin pareja, ofreciendo un aspecto de vidrio esmerilado, pero recurdese que muchas veces las clulas metaplsicas del esputo presentan una condensacin irregular de la cromatina y un citoplasma acidfilo por reaccin degenerativa. Es frecuente que estas clulas simulen clulas cancerosas epidennoides necrosadas.
5. AlteracIones asocIadas con InfeccIn vIral

de la multinucleacin de las clulas malignas por el moldeamiento nuclear de distribucin caracterstica y sin superposicin. Las cromatinas nucleares estn condensadas en la periferia , con prdida de la trama normal . Las inclusiones intranucleares semejan un nuclolo de tamao enorme. La infeccin por citomegalovirus induce agrandamiento nuclear. condensacin de la cromatina en el borde del ncleo y una gran inclusin intranuclear cianfila o basfila. En la infeccin por el virus del polioma las clulas urogenitales afectadas exhiben una gran inclusin bas fila homognea que llena al ncleo. 110
6. Clulas multlnucleadas

Las alteraciones celulares generalizadas que se asocian con infecciones virales como por herpesvirus, adenovirus, cit~megalovirus , etc., pueden simular malignidad; los cambios representativos son hipertrofia nuclear, multinucleacin y ocurrencia de inclusiones intranucleares de tipo nucleolar. La citologa de la infeccin por herpesvirus se diferencia
.!

Uno de los signos de malignidad son la formacin de clulas gigantes con pronunciado agrandamiento del ncleo y multinucleacin o multilobulacin, pero esto no se debe confundir con la multinucleacin benigna.

53

CITOLOGA DEL CNCER

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fig. 76. Multinudeacin en una infeccin herptica del cuello uterino. Moldeamiento, marginacin y borrosidad de los ncleos. No SE' ven inclusiones intranucleares.

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Fig.77. hacia la periferia , son e longados y de contornos delicados, con una trama de cromatina fina y uniforme .

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Fig. 78. Histiocito multinucleado. Los ncleos densamente aglomerados exhi ben una forma elfp!ica elongada. Las membranas nucleares delicadas difieren de las de las clulas epiteliales. El citoplasma es espumoso o vesiculoso. Fi8. 79. Multinudeaci6n de una clula epitelial irradiada. los contornos nucleares son gruesos e irregu lares. El citoplasma presenta un agrandamiento asombroso y se caracteriza por ser vacuolado como consecuencia de la irradiacin.

Clulas msllgnss mulllnucleadas

La multinucleacin de las neoplasias malignas se debe a la fonuacin de husos multipolares. Las clulas multinucleadas malignas satisfacen criterios de malignidad, como el aumento de la relacin nuclear-citoplasmtica. hipercromatismo con tramas de cromatina gruesas , contornos nucleares irregulares , prominencia de nuclolos y variaciones de tamao y fonua de los ncleos (fig. 72).
Clulas dlsplslcas multlnucleadas

fig.80. Clul.1l gi8.ilnte tipo Touton de 1", enfermedad de HandSchller-Christian; puncin aspiradora. Ntense los ncleos ovales agrupados en el centro de un citoplasma espumoso . .

Las clulas displsicas contienen dos o tres ncleos, a veces cuatro, con superposiciones. Estos ncleos son redondos o polidricos, grandes e hipercromticos. Las partculas de cromatina aparecen distribuidas con unifonnidad, con excepcin de algunos cariosomas o glomeraciones punteadas; esta trama de cromatina es distinguible respecto de las

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54

ALTERACIONES CELULARES QUE SIMULAN MALIGNIDAD

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Diversos tipos de multinucleacin benigna. a, Sincirio-trofob/asto con una gran ciJ.nridad de ncleos en un extendido vaginal sanguinolento. De un aborto

incompleto. N6tense los ncleos muy teidos, pero ovales o redondos y un iformes. El Citoplasma se deline~ con nitidez. b, Clula histiocitaria multinucleada. De un cepillado bronquial. El citoplasma es fino, espumoso y de borde borroso. e, Clula histiociraria multinuc/eada ,radiada. Citoplasma edematoso enorme y mltiples ncleos pequeos y uniformes. El tinte lavndula es caracterstico de las alteraciones por radiacin. d, Clula gigante multinucleada de tipo osteocl.lstico. Varios ncleos ovales superpuestos . Los rasgos distintivos son la uniformidad de tamao y fo rma, y el citoplasma bien delineado.

clulas malignas. Muchas veces tambin hay un halo perinuclear. OtrQ rasgo caracterstico es la abundancia de citoplasma con un borde ntido (vase fig. 60).
Clulas epiteliales benignas multlnucleadas

Clulas multlnucleadas por Ilerpesvlrus

La multinucleacin de clulas epiteliales benignas ocurre como reaccin inflamatoria benigna; es frecuente que participen clulas columnares bronquiales, clulas columnares endocervicales y clulas transicionales del tracto urinario. Todos los ncleos son redondos u ovales y no tan numerosos como los de las clulas histiocitarias. El borde nuclear no aparece engrosado, pero se delinea bien. Cuando esto se asocia con un proceso degenerativo, la cromatina se condel}sa en el borde nuclear o se aglomera en gruesos cordones y la trama reticular desaparece . El citoplasma conserva la forma del epitelio original y su ndole epitelial se caracteriza por los bordes citoplasmticos bien netos. Las clulas epiteliales~ sincitiales , como las del mesotelio, poseen mltiples ncleos dispersos en un citoplasma fusionado (fig. 75). Este cuadro difiere del que exhiben las clulas epiteliales gigantes multinucleadas con ncleos mltiples aglomerados.

Los ncleos mltiples producidos por la infeccin del herpesvirus son centrales y exhiben un moldeamiento caracterstico. La red de cromatina desaparece y el ncleo es nuboso como vidrio esmerilado y se halla marginado (fig . 76). Un rasgo que tambin distingue a esto de los otros tipos de clulas multinucleadas es la inclusin intranuclear que semeja un nuclolo prominente.
Clulas gigantes de Langhans

Las clulas gigantes de Langhans ocurren junto con muchas clulas epitelioides que presentan rasgos nucleares similares en casos de tuberculosis , sarcoidosis y, raras veces, otros granulomas, como fiebre por araazo de gato, tularemia, goma sifiltico, etc. En la periferia de la clula se congrega una multiplicidad de ncleos ovales a elpticos (ms de 30). Los rasgos caractersticos son la forma de los ncleos y la trama de la cromatina; los ncleos elongados son curvos y renifonnes, pero de bordes delicados y ntidos. La red de cromatina es finamente granular o acintada. Existen

55

C1TOLOGIA DEL CNCER

Cuadro 25. Alteraciones celulares que simulan malignidad

Alteraciones smpe('hoscJ Rasgos
dife,.enciale.~

Hiperplasia y reparac in tex.tura1 Ncleo: hipertrofia e hipercroma con va- Cromatina: unifonne y delicada
riacin de tamao Nuclolo: hipertrofia
Relacin N/e no muy aumentada Variacin de la forma nuclear: no es prominente

Crecimiento infl amatorio

Ncleo: hipertrofia e hipercroma Borde nuclear: engrosado

Cromatina: unifomll! y delic ada Relacin N/e : no muy a lterada

CilOplasma: eosinofilia borrosa con halo e

Radiacin
Melaplasia pavimentosa

invasin leucociwria Ncleo: agrandamiento y mu llinu,1ca- Cromatina: condensada y licuada

cin con defom1idad grotesca Nuclolo: hipertrofia
Citoplasma: agrandamiento. v3cuolizacin y tncin anmala (eosinofilia) Ncleo: hipertrofia y cromoccntrQ promi- Cromatina: uniforme y delicada Relacin N/C: no muy aumentada nente Citoplasma : en empedrado Cromatina: uniforn,c y dc licada (leucocitos Ncleo: hipen.rofia e hipcrcroma multilobulados) Ncleo: agrandamiento y multinuclea- Nucleo: moldeamiento y a ~pecto en vidrio cin con inclusin de tipo nuclcolar ~smerilado Cromatina: marginaci6 n

Anemia pernic iosa Infecc in herptica

uno o dos nuclolos distintivos . El citoplasma es abundante, bien definido y se colorea de verde azulado, con un tinte eosinfilo en tomo de los ncleos aglomerados (fig . 77). Clulas gigantes por cuerpo extrao Los ncleos mltiples son redondos u ovales, del mismo tamao y de situacin central, con superposiciones. Las cromatinas son finamente granulares y presentan algunos grumos punteados. Los bordes nucleares son delicados, pero ntidos. El citoplasma es abundante, a menudo de aspecto espumoso y bordes borrosos (fig. 78) . Muchas veces, dentro de la clula se ven variables cantidades de restos celulares y leucocitos. Clulas epiteliales multlnucleadas por Irradiacin
La multinucleacin posirradiacin se debe a mitosis anormal. La forma de los ncleos es anmala y la cromatina est condensada con irregularidad (fig. 79). El rasgo distintivo es un citoplasma agrandado enorme, con vacuolizacin, fibrilacin e ingestin de leucocitos. A raz de la irradiacin puede ocurrir una reaccin tintorial anmala, como un tinte eosinfilo o lavndula (fig. 8Ic).

sanguinolenta del aborto incompleto. Los ncleos son uniformemente redondos u ovales , contienen una cromatina punteada y se hallan dispersos con escasa superposicin. El citoplasma es cilndrico, grueso y de bordes ntidos. En el interior del citoplasma se observa un tinte eosinfilo (vase fig. 8Ia). Clulas gigantes de Touton Las clulas multinucleadas de tipo Touton se acompaan de clulas xantomatosas en los extendidos aspirados o impresiones de los xantomas cutneos. Los ncleos son ms redondos que los de las clulas gigantes de Langhans y se agrupan en el centro. En ocasiones se reconocen plegamientos hendidos de la membrana nuclear que semejan granos de caf (vase fig. 80). El interior del citoplasma es opaco y no tan espumoso como el de los histiocitos comunes, si no fuese porque es borroso en la periferia. Clulas gigantes de tipo osteoclstlco En los extendidos aspirados o impresiones de tumores gigantocelulares benignos de hueso y sinovia. y del pulis gingival, se reconocen uhas clulas gigantes multinucleadas que poseen los mismos rasgos morfolgicos. Los ncleos son mltiples , redondos a ovales, centrales y de bordes ntidos. El citoplasma es denso y bien definido; este rasgo citoplasmtico difiere respecto del de las clulas histiocitarias multinucleadas.

Trofoblastos slncltlales Las clulas trofoblsticas de tipo sincitial aparecen en raras ocasiones en los extendidos vaginales o en la secrecin

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Seleccin preliminar prctica

1.

Observacin y descripcin de los rasgos celulsres

En el captulo precedente describimos las estructuras finas de las clulas y sus significados funcionales. Para detectar clulas anonnales y detenninar su malignidad en citologa oncolgica. la observacin con el microscopio ptico se concentra en los rasgos nucleares, con exclusin de todos los otros detalles de las clulas, incluso la interrelacin entre ellas. En los exmenes de seleccin preliminar existen puntos de observacin importantes y trminos descriptivos para evaluar las alteraciones morfolgicas (fig. 82). Tamao del ncleo La evaluacin de la anormalidad del tamao nuclear se basa en compararlo con el tamao de una clula normal del mismo tipo de tejido, y no en el tamao absoluto. El tamao nuclear de las clulas somticas normales es distinto de un tejido a otro y la relacin nuclearcitoplasmtica depende del grado de maduracin de la clula. Las clulas basales del epitelio pavimentoso estratificado tienen una relacin nuc1earcitoplasmtica mayor que las superficiales. Las relaciones nucleares citoplasmticas aumentadas o disminuidas se comparan con las del tejido originario normal. Forma del ncleo Las clulas epiteliales nonnales poseen ncleos redondos u ovales de membranas nucleares lisas y delicadas. Los ncleos pueden defonnarse por una alteracin patolgica , que puede ser neoplsica o degenerativa, o a causa de un artificio. Las anormalidades morfolgicas son polidricas con muchas caras, poligonales con angulaciones mltiples y ncleos multilobulillares con varios lobulillos que dan la impresin de ser varios ncleos fusionados entre s. A las clulas multinucleadas se las define como clulas que poseen mltiples ncleos aglomerados en el centro (tipo Touton), en la periferia (tipo Langhans) o en grupos irregulares (tipo por cuerpo extrao). Las irregularidades del contorno nuclear son indentaciones o plegamientos irregulares, engrosamiento anormal y condensacin despareja de la cromatina en el borde del ncleo. Cromatina Se observan y se describen 1) la cantidad (contenido de ONA), 2) el tamao y 3) el tipo de distribucin. Las cantidades aumentadas o disminuidas de cromatina se conocen

como hipercromatismo o hipocromatismo, respectivamente. Los tipos de cromatina se clasifican as: l. Cromatina acintada cuyo retculo es parejo y delicado. 2. Cromatina finamente granular con partculas granulares finas distribuidas con unifonnidad. 3. Cromatina reticular gruesa que exhibe una red de rien das gruesas. 4. Cromatina reticular gruesa con dispersin gruesa de grnulos de cromatina condensados. Adems del tipo de distribucin de la cromatina, la descripcin del fondo se expresa en trminos como espacio intercromatnico y halo de paracromatina , que significa un espacio claro en tomo de la heterocromatina.
Relacin nuclear-citoplasmtica (~a~n N/C)

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multinucleacin con superposicin Formas nucleares

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redonda engrosada

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Trama de cromatina

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reticular gruesa aglomerada gruesa o granular

finamente granular

Fig. 82. Terminologra para describir las figuras nudeares.

57

CITOLOGA DH CNCER

Nuclolo

El nuclolo se observa en lo tocante a 1) cantidad, 2) tamao, 3) localizacin , 4) reaccin tintorial, sea basfila o acidfila, y 5) forma. Las diversas formas de los nuclolos se reconocen a la microscopia ptica y se describen como redondas o en gota, estrelladas, en maza, en cuentas de rosario, anulares. etc. La defonnacin se exagera por la cromatina asociada con el nuclolo.
Citoplasma

grnulos argentafines y protenas especiales como in munaglobulina monoclonal , alfa fetoprotena y antgeno carei noembrionario.
2. Examen preliminar para clulas malignas

Los rasgos del citoplasma no son tan elocuentes como los del ncleo porque los organoides slo se ven a la microscopia electrnica. La observacin del citoplasma se concentra en: 1) cantidad. 2) forma y borde , 3) reaccin tintorial y 4) presencia de diferenciacin especial. Ya describimos la cantidad de citoplasma en relacin con el tamao del ncleo. La forma y la densidad de la matriz informan sobre el origen hstico y sobre el grado de maduracin; cuanto ms maduras son las clulas pavimentosas , ms compacta es la matriz. La forma pavimentosa ancha de las clulas espinosas, la forma columnar de las clulas de los epitelios canaliculares y glandulares, y la forma piriforme de las clulas transicionales son buenos ejemplos para identificar el origen celular. La densidad de la matriz eitoplasmtiea y de la reaccin tintorial vara de un tejido a otro. Por ejemplo, los histiocitos presentan una matriz vesiculosa plida de bordes borrosos y las clulas endocervicales exhiben un citoplasma acitado traslcido, en tanto que las clulas espinosas poseen una matriz densa con algn rasgo laminillar ocasional en tomo del ncleo. Tmese nota de la localizacin de los ncleos en el citoplasma. Los trminos para describir las reacciones tintoriales son eosinofilia, naranjofilia, cianofilia y basofilia. Basofilia es la reaccin tintorial azulada con colorantes catinicos bsicos como Giemsa, pero por convencin se dice as en la tincin de Papanicolaou para la coloracin con verde claro, que es un colorante cido. En ocasiones algn fenotipo o diferenciacin funcional que caracteriza a la ndole u origen de las clulas, se confirma por la produccin de melanina, bilirrubina , queratohialina,

No existiendo ningn criterio nico para confinnar la malignidad , el citlogo debe evaluar el grado de atipia y determinar la malignidad de cada clula basndose en los diversos criterios que describimos en el captulo precedente. Los principiantes deben adquirir mucha experiencia para poder hacer el diagnstico presuntivo de clulas atpicas en un extendido total sin obtener resultados negativos falsos. Se recomienda ordenar los criterios de mal ignidad de manera ms apropiada para realizar exmenes de seleccin preliminar. Los exmenes preliminares se deben hacer con la lente de bajo aumento X 10. La exploracin se puede hacer moviendo los portaobjetos en direccin horizontal o vertical, y para cubrir bien todo el extendido hay que superponer un poco las reas exploradas (fig. 83). Este autor recomienda los movimientos horizontales porque as son menos frecuentes los cambios de direccin del movimiento del portaobjeto y porque las clulas suelen estar distribuidas en direccin horizontal a raz de la tcnica comn para separar los dos portaobjetos.
Primer paso de la exploracin prctica

Con el objetivo de poco aumento ubquense las clulas grandes de ncleos mayores de 10 ~ de dimetro. Conviene cemparar el tamao nuclear de las clulas ms notorias con leucocitos que midan 10 ~ o un poco ms.
Segundo paso de la exploracin prctica

Cmbiese por el objetivo x 40 y obsrvense los siguientes criterios: Con gran aumento las figuras nucleares representativas 4ue se observan deben ser pocas, por razones prcticas (fig. 83, recuadro) . l. Hipercromatismo y distribucin gruesa e irregular de la cromatina. 2. Aumento de la relacin entre volumen nuclear y cito-

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Fig.83. Exploracin de todo el campo del extendido con poco aumenttl en busca de clulas de ncleos grandes. El portaobjeto se desplaza en direccin X o V, segn lo prefiera el citlogo. Al encontrar un ncleo grande, se cambia a un aumento mayor para observar los detalles nucleares. M~rquesc con un punto de tinta detr~s Je la clula sospechosa.

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58

fg.84. Aspecto general de diversos tipos de clulas en la ascifis. Ntese la importancia de/ tamao ce/ularen 'a bsqueda de clulas cancerosas. RBe. erirrodro; Lym, linfocito; Ca, clula cancerosa ; Meso. clula mesotelial ; His, histiocito o macrfago.

plasmtico. En caso de regeneracin e inflamacin crnica, se pueden observar clulas en actividad con ncleos hipercrmicos grandes y cariosomas prominentes. Prstese atencin a la distribucin de las cromatinas porque en las clulas hiperplsicas benignas son finas y de distribucin pareja, semejando granos de arena diseminados detrs de unos pocos cariosomas grandes. Las clulas malignas. en cambio, presentan espacios intercromatnicos sin partculas de cromatina entre las gruesas riendas y grumos de cromatina.
Tercer paso de la exploracin practica

Las clulas anormales exploradas en el segundo paso son casi conclusivas de malignidad. Los varios otros criterios slo son tiles para arribar a la decisin final y para tipificar las clulas . El tcnico explorador debe marcar el reverso de estas clulas atpicas con puntos de tinta para que las examl-

nen los citlogos. El portaobjeto siempre se debe colocar en el bastidor de la misma manera: por ejemplo. con el nombre a la izquierda. Antes de informar sobre los resultados de la exploracin . es necesario confumar si la muestra ha sido bien recogida de la lesin o tejido examinado. y si el extendido contiene suficiente cantidad de clulas no autolisadas. Tngase en cuenta la variacin de los constituyentes celulares de acuerdo con el procedimiento adoptado para muestrear las clulas. Por ejemplo, la muestra de esputo que contiene muchas clulas pavimentosas y pocos fagocitos no proviene de una tos profunda y no vale la pena someterla al examen citoJgico. Como mnimo, un citodiagnstico completo requiere tres exmenes de tres portaobjetos cada vez. Para estudiar mejor las clulas sospechosas despus , este autor reco'mienda marcar con puntos de tinta de distintos colores, o sea que los estudiantes marcan con rojo . los tcnicos con azul y los citlogos con negro.

59

Clasificacin diagnstica

1. Informe del cltodlagnstlco

El Centro de Referencia Internacional de Nomenclatura en Citologa de la OMS intent clasificar la citologa oncolgica del tracto genital femenino utilizando trminos diagnsticos, en lugar de la clasificacin numrica de Papanicolaou . En el prefacio de la "Clasificacin Histolgica Internacional de Tumores N 8" se dijo que "si bien el Centro de Referencia Internacional para la Definicin Histolgica de Tumores Uterinos y Placentarios todava no ha puesto a prueba del todo esta clasificacin, se consider conveniente utilizar en la medida de lo posible la clasificacin preliminar que el grupo haba preparado" (cuadro 26). Todava no se han establecido los trminos diagnsticos para otros rganos o tejidos y en muchas instituciones se adopta una clasificacin se ncilla de tres o cuatro categoras , como negativosospechas'a-positivo o bien negativo-atipia benignasospechoso-negativo. En el laboratorio de este autor se adopta la clasificacin de cuatro grupos y se comentan los trmi-

nos histopatolgicos, si existen, porque el uso de trminos histodiagnsticos solamente se limita a las ocasiones en que los hallazgos citolgicos son decisivos desde el punto de vista patolgico. Es de extraordinaria importancia que los clnicos entiendan que el informe de citologa no siempre significa indicacin para operar. sino que es una orientacin para emprender procedimientos teraputicos apropiados.
2.

Resella histrica de la clasificacin de Papanlcolaou

La clasificacin de Papanicolaou se ha usado mucho para preparar nfonnes de citodiagnstico, no slo por razones de conveniencia SIno tambin con fines estadsticos, hasta que los directores de Acta Cytologica y el Centro de Referencia Internacional para Nomenclatura en Citologfa de la OMS aconsejaron que se evite la clasificacin numrica de Papanicolaou. En caso necesario, se podra agregar un diagnstico descriptivo. Clase 1. Ausencia de clulas atpicas o anormales. Clase n. Citologa atpica sin evidencias de malignidad. Clase nI. Citologa sugestiva de malignidad, pero no concluyente. Clase IV. Citologa muy sugestiva de malignidad. Clase V. Citologa concluyente de malignidad. Algunos citopatlogos emplearon una clasificacin similar modificando un poco el significado original y otros emplearon una clasificacin propia. De acuerdo con el editorial de Acta Cytologica (1964),''' que alude a la clasificacin diagnstica y al significado de los extendidos de clase III del tracto genital femenino , haba tres escuelas de pensamiento representativas que informaban 1) con una terminologa similar a la de las muestras histolgicas, 2) empleando tres grupos principales, es decir, negativo-sospechoso-positivo , y 3) empleando"la clasificacin original de Papanicolaou. En la clase 1II o grupo sospechoso se presentaron diversas ocasiones en que hubo que hacer el diagnstico con una cantidad inadecuada de clulas atpicas a pesar de que se sospechaba malignidad y en que se reconoci un fondo histolgico de displasia o epitelio atpico. Adems , algunos conservadores tendieron a optar por la clase III para no incurrir en positivos falsos. La subclasificacin que Papanicolaou introdujo para la clase In est encaminada a eliminar estos casos. Clase JIl Clase JIla ... Clase JIlb .. Clase JIlc .Fuerte 1II Dbil IlI ............

Cuadro 26. Definicin histolgica de tumores uterinos y placentarios. (OMS: Citologa del Tracto Genital Femenino. Ginebra, 1973.)
1. Clulas derivadas de lesiones cervicales
A. Displasia l. Leve 2. Moderada

3. Severa B. Carcinoma cpidermoide in sit14 C. Carcinoma epidermoide in situ. con invasin mnima del estroma
D. Microcarcinoma epidermoide invasor l . Carcinoma queratinizanle

E. Carcinoma epidermoide invasor

2. Carcinoma no querarinizanre de clulas grandes

3. Carcinoma no queratinizanle de clulas pequeas

F. Adenocarcinoma de endocrvix G. Carcinoma cervica\ de c\u\as daras (mesonfrico)

H. Carcinoma adenopavimentoso (mucoepidenno ide)

n.

Clulas derivadas de lesiones epiteliales endometriales A . Hiperplasia alfpica de endomelrio B. Adcnocarcinoma de eodometrio

III . Clulas derivadas de sarcomas uterinos A. Leiomiosarcoma B. Sarcoma del estroma endometrial IV. Clulas derivadas de tumores mixtos mllerianos A. Carcinosarcoma B. Tumor mixto mesodrmico Clulas derivadas de lesiones trofoblsticas A. Mo la hidatidiforme B. Coriocarcinoma Clulas derivadas de tumores malignos extrauterinos

V.

VI.

El subgrupo dbil III o ciase iJla significaria citologfa benigna , en tanto que fuerte iJI o ciase Illb y IIIc significaria citologa maligna. Es indudable que muchas veces hay que

60

CLASIFICACI6N DIAGNSTICA

Cuadro 27. Lesiones fronterizas en citodiagnstico

rgono
Encfalo Ti roides Mu estreo
Impresin o papillas Puncin aspirador.J Secrecin del pez n Puncin aspiradora y cepillados Esputo y cepillados Impresin y cepillados Puncin aspiradora
Lavados

Tumor maligno
Astrocitoma (grado O Adenocarcinoma papiHfcTO Carcinoma papilfero intracanal icular Carcinoma bonquioloalveolar Carcinoma espinoce1ular in situ Carcinoma originado en un plipo Carcinoma hepatocclular (grado 1) Carcinoma papilfero (grado 1) Adcnocarcinoma diferenciado Carcinoma epidermoidc diferenciado Carcinoma espinocelular in .firu (c~ lulas grandes) con invasin mfnima del estroma o sin ella Carcinoma espinocelular in Sitll (clulas pequeas) Adenocru-cinoma (grado 1) Linfoma folicular Carcinoma epidermoide diferenciado

Bulto o IUmo r benigno

Gliosis reactiva Adenoma papiJfcro Pupiloma intracanalicular

Mama Pulmn

Hipcrpla sia adeno matosa bronquiolar Metaplasia pavimentosa con atipia Plipo adenomatoso con atipia Hipcrplasia nodular Papiloma Hipcrplasia glandular Eritoplasia de Qucyrat Displasia queratinizante severa

Estmago e intestino Hfgado Tracto urinario Prstata

Pene
Cuello uterino

Masaje o aspiracin Raspajes

Raspajcs

Hiperplasia de clulas de reserva Hipcrplasia glandular con atipia Hipcrplasia reactiva y seudolinfoma Enfermedad de Bowen y queratosis senil

Endometrio Gang lio linftico

Piel

Lavajes Impresin o aspiracin Raspados o exfoliaciones con ci nta Scolch

repetir los exmenes para establecer si una muestra es benigna o maligna. De este modo algunos casos de clase III se resuelven pasando a la clase Il o IV.
3. Lesiones fronterizas en cltodlagn6stlco y sus fondos histolgicos

En el extendido del cuello uterino el experto puede deducir los estados histolgicos de displasia, carcinoma in situ y carcinoma invasor prestando detenida atencin a los extendidos buenos. Dicen Okagaki y coL'" que la clase 111 sugiere displasia, la clase IV carcinoma in situ y laclase V carcinoma invasor. Los extendidos bronquiales son similares a los del cuello uterino porque no es infrecuente que el epitelio atpico o]a metaplasia atpica se asocie con carcinoma broncgeno y exfolie muchas clulas atpicas con disqueratosis que se clasifican en la clase llI. En la categora 111, la significacin positiva que sugiere malignidad biolgica en un a lesin fronteriza , es aplicable a la citologa del tracto urinario, tiroides , sistema nervioso central , etc. Al papiloma de clulas transicionales, que suele recidivar, se lo considera tumor maligno (carcinoma de clulas transicionales grado 1) por su patologa . Como las clulas tumorales que se descaman del papiloma de clulas transicionales son de tamao y forma uniformes, a este tumor se lo puede clasificar en el grupo atpico o sospechoS<f (clase lll) . En esencia, la citologa exfoliativa es paralela a los grados de Broders de los cnceres. 17 El carcinoide bronquial o cilindroma (cistadenocarcinoma) , que haba sido agrupado en la misma categora que el adenoma bronquial , se sita en la profundidad de la cubierta intacta del epitelio bronquial , y por esta razn sus clulas tumorales no aparecen en el esputo, sino que s610 se obtienen mediante cepillados bronquiales o puncin aspiradora con aguja. Como las clulas adenomatosas son de tamao y forma bastante uniformes , tambin se pueden clasificar en un grupo sospechoso o atpico (clase lll). El cilindroma es un tumor que crece con lentitud, pero muchas veces da metstasis a distancia y se lo considera maligno. El adenocarcinoma papiJfero de tiroides es un tumor de aspecto benigno que consiste en delicados tallos

vasculares ramificados cubiertos por clulas cancerosas cuboides o columnares bajas bastante uniformes. El patlogo puede determinar su malignidad por la invasin vascular o capsular de las clulas cancerosas, as como por su cuadro histolgico. Por lo tanto, al carcinoma papilfero de aspecto benigno se lo sita en el grupo sospechoso (clase IlJ) en los estudios citolgicos. Al astrocitoma enceflico de los grados 1 y II tambin se lo puede agrupar en la categora citolgica atpica o sospechosa. Para reconocer las lesiones benignas hay que prestar mucha atencin a la escasa celularidad, a los fondos claros de los extendidos, a la ausencia de ditesis tumOl:al y a la regularidad del ordenamiento celular (mantenimiento de la polaridad). Adems los citlogos deben recordar que en diversos rganos existen algunos estados patolgicos que desde el punto de vista citolgico estn dentro de los lmites de benignidad, pero se los debe considerar malignos por su comportamiento biolgico y clnico.
4. Objetivo del cltodlagn6stlco

El citodiagnstico no es un simple informe de malignidad. sino una interpretacin resumida de alteraciones patolgicas en diversos tipos de clulas. Es necesario interpretar las alteraciones degenerativas. progresivas , neoplsicas e inflamatorias concomitantes (fig. 85).
DEGENERACiN DIFERENCIACiN

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incipiente

DegeneraCin @ :-\ _
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ColicuaCi6n (:,::~)

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(desdilerenciaci6n)

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FiZ 85.

Interpretacin citopat04gica.

61

Degeneracin celular en citologa exfoliativa

1.

Alteraciones celulares degenerativas

Las clulas cancerosas en crecimiento activo tienden a degenerar y pueden lesionarse durante su fase de crecimiento. Caspersson y Santesson97 dividieron a las clulas cancerosas en los tipos A y B, de acuerdo con su estado metablico. Las clulas tipo A estn en las zonas externas de nidos celulares masivos, donde el cncer se halla en proliferacin activa y crecimiento infiltrativo dentro del estroma. Estas clulas cancerosas en dinmico crecimiento son menos diferenciadas que las del interior. y se caracterizan por un citoplasma ms escaso, mltiples nuclolos basfilos, mltiples bandas de carioplasma y cromatina, y una membrana nuclear ntida pero delicada. Las clulas funcionantes del interior de los nidos de clulas cancerosas poseen un citoplasma abundante, macronuclolos acidfilos y finas bandas de ;romatina. \80 Como el interior de las masas de clulas cancerosas recibe escasa nutricin, las clulas tienden a degenerar y exhiben mitosis anormales como consecuencia de su estado anxico. Las clulas tipo 8 experimentan un proceso degenerativo durante la maduracin de las clulas cancerosas. Como en citologa clnica trabajamos con clulas exfoliadas ms o menos degeneradas, lo que denominamos atipia celular podra comprender un polimorfismo degenerativo, ade-

ms del polimorfismo neoplsico. En la etapa inicial de la degeneracin se exageran bastante los rasgos de malignidad, como la condensacin de cromatina en el borde nuclear, llamada engrosamiento de la membrana nuclear, seguida por aclaramiento nuclear, agrandamiento nuclear e ingurgitacin d.e los nuclolos. Mientras que Mizuno y col:w observaron ~ue disminuye la cantidad de Esosomas y aparecen gotitas de fosfolpidos en el citoplasma, Novikoff not la aparicin de lisosbmas agrandados, que para l es un signo incipiente de Cuadro 28. Alteraciones celulares degenerativas
Etapa illicial Etapa f inal

Agrandamiento nuclear Engrosamiento del borde nuclear Clarificacin nuclear Tumefaccin nucleolar

Cariorrexis Cariopicnosis Carilisis Coagulacin (acidofilia) o licuefaccin del citoplasma

Mitosis anormales (rnllltinllcleacin) Vacuolizacin y agrandamiento del citoplasma

Fig.86. Degeneracin celular. a. Clulas tipo A en un carcinoma epidermoide. Ntcnse la membrana nuclear delicada y las cromatinas granulares gruesas, pero distribuidas con uniformklad. b. Clulas tipo B en un carcinoma epidermoide, caracterizadas por tumefaccin nucleolar. disminucin del contenido de cromatina {ncleos grandes y suaves) y engrosamiento de la membrana nuclear. c. Clulas necrobiticas con cariorrexis incipiente. Nlense las masas de cromatina aglomeradas

en el borde del ncleo.

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62

I
DEGENERACIN CELULAR

Fig_ 87.
A

Representacin diagramticiI aproximada de la transicin de clula

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necroSIS

a clula B. Las curvas Slo representan la evolucin gener.11 y SUS puntos no

indican cifrasexaclas. (Caspersson, l ., y Santesson, L : Acta Radiol . Suppl. 46: 1942; algo modificado respeclo de la figura origmaL) 1) cido nucleico nuclear; Z)cido nucleico citoplasmtico; J)protcna Ctloplasmtica; 4) volumen
nucleolar; 5) volumen citoplasm:itico .

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Fig.88. Coloracin supravital con rojo neutro de clulas cancerosas ascfticas de Ehrlich. a. En el citoplasma de las clulas viables s610 se ven finos grnulos de rojo neutro. Un histiocito presenta grnulos muy ter'lidos (flecha). b, En las clulas desvitalizadas la tincin es difusa en el ncleo y en el citoplasma .

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FiS 89. Coloracin supravital con eosina de clulas cancerosas ascfticas de Ehrl ich. a, Las clulas viables no son tingiblcs, salvo por algunas vacuolas finas en el citoplasma. b, Las clulas muertas por coagulacin trmica e1Cnibcn 'incin difusa de todos sus componentes.

63

CITOLOGfA DEL CNCER

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I

Fig.9O. Clulas de un dncer epidermokte del maxilar superior bien preservadas y degeneradas . .1, Aspecto de un extendido de la pieza Quirrgica . El citoplasma se tie de azul y su conlorno es ntido. Ntese la distribucin compacta de ras cromatinas granulares ysu cantidad aumentada en las clulas cancerosas bien preservadas. b, Frotis de un hisopado antes de la operacin. Estas clulas estn casi denudadas. los ncleos aparecen ingurgitados y exhiben engrosamiento del borde por
condensacin de las cromatinas a causa de la degeneracin. Ntese la colicuacin de las cromatinas y los restos de algunos cariosomas.

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Fig. 91. Viabilidad de clulas cancerosas cultivadas y sometidas a lindn supravital con azul tripano. El colorante (solucin al 0,3 %) tie difusamente al instante las clulas licuadas o relraidas.

Fig.92. Viabilidad de clulas cancerosas de un cepillado esofgico sometidas a tincin supravital con eosina. Las clulas no viables adquieren una coloracin difusa con la solucin de eosina al 0,1 %. Ntese que una clula viable no se ha teido.

Fig.93. lincin supravilal con verde Janus B y rojo neutro tras la diferenciacin de clulas cancerosas inducida con dbcAMP. La cantidad de grtinulos teidos por ambos colorantes es mayor. El verde Janus B es un colorante clsico para mitocondrias. pero notan cuantitativo como la citocromooxidasa, succinatodeshidrogenasa, etc. La solucin de rojo neutro (0,0 I %) muchas veces se combina con la solucin de verde Janus B (0,001 %). Los grnulos de rojo neutro corresponderlan a la actividad lisosmica.

64

DEGENERACl6N CELUlAR

alteracin degenerativa de la clula. Estas alteraciones lisos6micas previas a la muerte celular seran responsables de la activacin de la fosfatasa cida,45L,4.U que es una de las enzimas que se liberan. En consecuencia, a medida que el proceso degenerativo avanza, las tumefacciones nucleares y nucleolares se tom3n ms pronunciadas, los nuclolos se marginan por condensacin de la cromatina asociada con el nuclolo, y el aclaramiento nuclear progresa de conformidad con la condensacin de la cromatina en el borde del ncleo. El citoplasma se toma indefinido y vacuolado o vesiculado. En la microscopia

electrnica se reconoce a menudo dilatacin qustica del

ret[culo endoplasmtico y degeneracin qustica ms grande, lo cual en microscopia ptica se conoce como degeneracin vacuolar y vesicular. Aunque es frecuente la ingurgitacin de las mitocondrias, con la tcnica ordinaria de Papanicolaou no se la puede discernir. 22.
2. Final de la degeneracin celular

El punto final de la degeneracin, es decir, la muerte celular, conduce a tres acontecimientos: cariopicnosis. cariorrexis y carilisis. La carilisis es un estado inespecfico70 \ en que las cromatinas que contienen DNA estn disminuidas y condensadas hacia el borde nuclear. El contorno celular se torna esfrico. Las cromatinas condensadas en la periferia persisten como unas masas de cromatina aglomerada despus de haber desaparecido el borde nuclear (cariorrexis). Otra forma de muerte celular que se observa con frecuencia es la cariopicnosis, en que hay retraccin y condensacin de la cromatina en el ncleo, el cual se convierte en una masa slida y amorfa. El citoplasma exhibe disminucin de la basofilia por prdida de ribonucleoprotena, intensa eosinofilia y fragmentacin. Las clulas muertas son digeridas por los leucocitos polimorfonucleares o macrfagos como fenmeno de heterlisis; en este proceso intervienen la endocitosis, en que se fagocitan clulas muertas , y la exocitosis, en que intervienen enzimas hidrolticas liberadas.
3. Viabilidad celular

bio, puede dar metacromasia citoplasmtica completa119 como consecuencia de un mecanismo de apilamiento del colorante, lO. 226 seguido por disociacin del complejo protena-cido ribonucleico. Algunos colorantes bsicos, el verde de lisamina, el azul de toluidina, el azul de metileno y el rojo neutro (0,01 %) tambin son tiles para establecer la viabilidad celular.'" En lugar de los colorantes bsicos, algunos investigadores emplearon con el mismo fin colorantes cidos como eosina (0, 1 %)'''. ' " Yazul trpano (0,2-0,5 %)."". " ,. '" La prueba de la permeabilidad del azul tripano es la que ms se usa para establecer la viabilidad celular porque este colorante no es txico hasta una concentracin del 0 ,2 % . SOl . 6'41 Las clulas viables slo exhiben una tincin finamente granular en el citoplasma, pero las desvitalizadas dan coloracin difusa del citoplasma y de los ncleos . La prueba de viabilidad que describimos arriba concierne a la permeabilidad de la membrana, que es una forma de funcin celular. La prueba de la digestin con tripsina se basa en la aptitud de sta para digerir a las clulas daadas o muertas y es til para estimar el estado biolgico celular. A continuacin describimos el mtodo de Plesnicar y col. Xl3 La coloracin vital se hace con verde Janus B, cuya molcula es grande y posee un dimetro de 25,2 . En una concentracin baja (0,01 %) el verde Janus B exhibe afinidad especfica por las mitocondrias, que se tien como estructuras granulares o filamentosas de color azul verdoso por accin de la citocromo oxidasa que contienen. La observacin de los preparados coloreados con verde Janus B debe terminarse a los 30 minutos. El negro Sudn B, que se emple para identificar monocitos, tie a las lipocondrias distribuidas en el aparato de Golgi. Los macrfagos mononucleares derivados de los monocitos sanguneos que se hallan en las cavidades corporales, son positivos para esta tincin y se pueden distinguir as de las clulas mesoteliales y de los histiocitos texturales.~
Addendum /. Prueba de la permeabilidad con azul tr(pano: l . Preprese una suspensin celular en solucin de Hanks. 2 . Adase a la suspensin celular igual cantidad de solucin de Hanks con azul trpano al 0,5 % Y mzclese con suavidad pipeteando. 3 . Cuntense las clulas coloreadas a los 3 minutos en la cmara de Brker. Addendum 11. Prueba de la digestin con tripsina: l . Preprense suspensiones celulares que contengan 2000 a 3000 clulas por microlitro mediante dilucin con solucin de Trk (1: 10) Y cuntese en la cmara de Brker. 2. lncbense tres muestras de 1,5 mi con volmenes guajes de tripsina al 0,0002 %, 0,002 Y I % durante 30 minutos a 22 C. 3. Las clulas resistentes a la suspensin se toman como viables y se cuentan en la cmara de Brker.

Tal como se describe en el captulo sobre microscopia fluorescente, la tincin supravital con naranja de acridina es til para verificar la viabilidad de las clulas. 101 . S94 Las clulas sanas emiten una fluorescencia verde o verde amarillenta (tincin ortocromtica). El dao celular irreversible, en cam-

65

Tipificacin de clulas malignas

Desde el punto de vista histolgico, los cnceres se clasifican en tres tipos principales: carcinoma epidermoide o espinocelular, adenocarcinoma y carcinoma indiferenciado. Las cantidad de clulas malignas , el citograma puede carecer de significacin. 1. TIpo glandular (adenocarclnoma)

clulas exfoliadas tambin exhiben rasgos distintivos que

concuerdan con estos tipos histolgicos. Otro tipo, el carcinoma de clulas transicionales , no es tan caracterstico como

estos tres principales, porque las clulas son ms o menos

similares a las del tipo epidermoide no queratinizante (vase

el captulo sobre tracto urinario) . En cuanto a la concordancia entre las tipificaciones citolgica e histolgica, recordemos que las caractersticas dtalgicas no indican siempre los

Rasgos generales. Un rasgo distintivo de este tipo es la descamacin en grumos de clulas. Las clulas estn superpuestas a modo de una distribucin glandular (acinosa) o de formaciones papilferas.
Caractersticas del ctoplasma l. Es frecuente la vacuolizacin del citoplasma. Aunque la clula cancerosa mal diferenciada puede ir a la vacuolizacin degenerativa, sta es vesicular y borrosa. 2. La formacin de anillos de sello es una forma extrema de vacuolizacin citoplasmtica. El ncleo hipercrmico est desplazado hacia la periferia del citoplasma, que se halla cargado de material mucinoso. La vacuola opaca muchas veces es PAS positiva y resistente a la digestin con diastasa. 3. La aparicin de inclusiones secretorias citoplasmticas es un fenmeno raro , pero reviste importancia para tipificar las clulas. Se piensa que las secreciones de las clulas adenocarcinomatosas se concentran, formando unas concreciones redondas que son eosinfilas o cianfilas y PAS positivas. Caractersticas del ncleo l. Los ncleos estn en la periferia del citoplasma. Son ms bien .redondos u ovoides y de contornos lisos, en compa-

tipos histolgicos, excepto en determinados cnceres que

tienen una distribucin hstica uniforme en todo el tumor. Puede ocurrir di scordancia entre los tipos citolgicos e histolgicos porque la clasificacin histolgica se basa en la diferenciacin extrema de las clulas cancerosas , en tanto que la tipificacin citolgica refleja inevitablemente el tipo de clula cancerosa predominante. No es raro ver una diferenciacin caracterstica, que puede ser epidennoide o glandular, en nidos de clulas cancerosas anaplsicas. Por ejemplo, podemos encontrar una diferenciacin epidermoide abrupta en un carcinoma de pulmn de clulas pequeas, que se designara con diversos trminos diagnsticos: carcinoma epidermoide, carcinoma de clulas pequeas en parte epidermoide y carcinoma combinado de clulas pequeas y epiderrnoide. Lo mismo que el hemograma, el " citograma" que se emplea para estudiar la distribucin de las clulas malignas de acuerdo con los tipos celulares, es un intento encaminado a reconstruir la histologfa del cncer. Si no hay suficiente

Fig.94. Clulas malignas de tipo glaooular en raspados cervicales. la formacin de un denso grumo celular con superposicin nuclear y los nuclolos prominentes centrales acidfilos son rasgos distintivos de adenocarcinoma. De un caso de adenocarcinoma del cuello uterino.

66

TIPIFICACIN DE CLULAS MAUGNAS

racin con los de otros tipos de clulas cancerosas, en que los contornos son irregulares. 2. Los nuclolos son escasos, por lo general uno o dos, pero muy prominentes, con una fanna redondeada en gota, y a veces eosinfilos. Tienden a ser centrales . El contorno nucleolar est bien delineado. 3, La cantidad de cromatinas es mayor, pero no tanto

como en los otros tipos; la distribucin de las cromatinas es granular bastante fina, por tratarse de clulas malignas. 4 . Los rasgos accesorios especficos de alguna variedad de adenocarcinoma son los 'cuerpos psamomatosos y las inclusiones intranucleares. Los cuerpos psamomatosos son frecuentes en los adenocarcinomas papilferos de tiroides, ovario, pulmn. endometrio, etc . Las inclusiones intranu-

Fig.95. Clulas malignas de tipo glandular en raspados cervicales. la formacin de un denso grumo celular con superposicin nuclear, distribucin acinosa o tubular de las clulas y yacuolizacin citoplasmtica indica adenocarcinoma. De un caso de adenocarcinoma gstrico que dio metstasis en el cuello uterino.

Fig.96. Clulas malignas individuales de tipo glandular en el liqui. do ascftico. Los grandes ncleos hipercromticos son excntricos y el citoplasma es finamente vesi;:ular. De un caso de peritonitis cafenamatosa por adenocarcinoma gstrico.

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Fig.97. Rasgos accesorios del adenocarcinoma papiUfero. a, Cuerpo psamomatoso en un adenocarcinom,l papilfcro de endometrjo. En el centro de los nidos de adenocarcinoma se forman unos cuerpos calcificados laminillares. b, Inclusincitoplasmtica intranuclearcon un contorno semejante a una membrana nuclear. De un extendido impreso de adenocarcihoma papiHfero de 'iroides. El interior es finamente granular y tiene la mi sma textura que el citoplasma .

.!

67

CITOLOGtA DEL CNCER

Fig.98. bsgos caraderfsticos de las clulas malignas de tipo glandular. 1) Clula en anillo de sello sugestiva de carcinoma mucocelular. 1) la aglomeracin acinosa constituida por clulas columnares, haya o no secrecin de moco, corrf"Sponde al adenocarcinoma tubular. 3) las aglomeraciones celulares con ncleos en empalizada corresponden al adenocarcinoma tubular. 4) Las aglomeraciones celulares de distribucin pediculada son sugestivas de carcinoma papiHfero.

cleares , que contienen organoides citoplasmticos. se forman por invaginacin y son muy especficas del adenocarci-

noma papilfero de tiroides /).I"

su gnesis. 73-4

aunque no se ha esclarecido

degenerar, de modo que la ditesis tumoral es ms pronunciada que en los otros tipos . Sin embargo, cuando hay descamacin de clulas cancerosas en lminas o grumos, estn dispuestas en un plano y tienen el aspecto de un empedrado.
Caractersticas del citoplasma

2. TIpo epldermolde (carcInoma epldermolde)

Rasgos generales. Las clulas cancerosas epidennoides o espinocelulares tienden a exfoliarse en fanna individual y a

1, El citoplasma se presenta grueso, en ocasiones de aspecto creo, y su borde est bien definido.

68

CITOLOGA DEL CNCER

china" . La picnosis oscurece la presencia de los nuclolos y los detalles nucleares. La condensacin local de cromatinas hacia el borde nuclear alterna con espacios intercromatnicos

2. El borde citoplasmtico es borroso y la reaccin tintorial es dbilmente basfila o cianfila.

Caractersticas del ncleo

claros. Esta imagen en mosaico significa necrobiosis de

clulflS cancerosas y es frecuente en el carcinoma epidermoide .
3. Tipo Indiferenciado (carcinoma de clulas grandes Indlferencladas)

Rasgos generales. En este tipo muchas veces estn el adenocarcinoma y el carcinoma epidermoide poco diferenciados; la desdferenciacinextrema es el prototipo del carcinoma de clulas grandes ndiferenciadas. Aunque no existe ningn rasgo distintivo que caracterice a este tipo, la dbil tingibilidad. la escasez de citoplasma y la interrelacin laxa entre las clulas de un grumo. abonan a favor de este tipo.
Caracterlstless del citoplasma

1. Los ncleos predominan y exhiben considerable pleomorfismo. anisonucleosis, hipercroma y grumos de cromatina gruesos. Los contornos nucleares son irregulares y por lo general polidricos. 2 . Los nuclolos son variables; van desde uno solo hasta muchos y presentan contornos irregulares y baso filia.
4. Tipo de clulas pequeas Indlferencladas (carcinoma Indiferenciado de clulas pequeas)

El citoplasma es tan escaso que la relacin N/e es la ms alta de los tres tipos ryincipales de clulas malignas. l. Las clulas cancerosas indiferenciadas suelen descamar en forma individual o en aglomeraciones celulares sueltas; los ncleos estn dispuestos en una lmina plana sin imgenes de organoides. No hay fonnaciones tubulares ni comificacin celular.

Este tipo especfico de clulas malignas indiferenciadas se caracteriza por ncleos pequeos y citoplasma escaso. de modo que es problemtico diferenciar a estas clulas de los linfocitos grandes. El carcinoma anaplsico de clulas pequeas del pulmn es un tumor representativo que exfolia este tipo de clula maligna. El tipo fusocelular (tipo basocelular) de carcinoma del cuello uterino tambin desprende estas clulas pequeas indiferenciadas (vase fig. 408). Rasgos generales. Las clulas pequeas anaplsicas aparecen como ncleos individuales dispersos y desnudos , o en aglomeraciones celulares sueltas. Un rasgo comn es la asociacin con la " ditesis tumoral".

lOJ.l

1--1

Fig. 105. Clulas malignas de tipo indiferenciado grande en aspirados de puncin pulmonar. El escaso citoplasma con cianofi lia plida, los bordes celulares borrosos y la alta relacin nuclear citoplasmtica son caractersticos del carcinoma indiferenci ado .

72

Fig. 106. Clulas malignas de tipo indiferenciado pequeo en cepillados bronquiales. El tipo indiferenciado pequeo se caracteriza por el citoplasma muy escaso, la figura de tipo linfoc itario casi denudada y el gran hipercromatismo nuclear con una trama granular gruesa.

TIPIFICACiN DE CLULAS MAliGNAS

Fi8.107. RUSos malignos de lu clulas malignas de tipo indife~nciado. 1)Clulas ndiferenciadas bien preservadas que exhiben cromatinas granulares gruesas. Son distintivos de este tipo los nuclolos mltiples de tipo cariosmico y el citoplasma sombrfo y muy escaso. 2) las clulas cancerosas en necrobiosis son picnticas y semejan linfocitos. J)Clulas cancerosas en colicuacin necrobitica. las clulas fantasmas representan el fin de la colicuacin (flecha). 4JClulas poco diferenciadas de cc1ncer epidermoide que corresponden al carcinoma simple histolgico. Ntese el citoplasma escaso y mal definido como en las clulas descri ptas antes. En las clulas cancerosas ndiferenciadas grandes, muchas veces hay nuc lolos prominentes. a)Clulas cancerosas en crecimiento activo. b) Clulas cancerosas en vras de degeneracin, con nucteos picnticos.

Caractarstlcas dal citoplasma

Caractersticas del ncleo

l. El citoplasma es inadecuado en cantidad y slo se ve como una orla angosta en tomo del ncleo . 2. La reaccin tintoria! es levemente basfila, o sea verde azulada tenue con la coloracin de Papanicolaou, y el borde celular es borroso.

1. Los ncleos son pequeos, redondos u ovoides, y a menudo picnticos, semejando clulas Iinfoides, pero se destacan por exhibir anisonucleosis, un contorno nuclear irregular y una distribucin gruesa de la cromatina. 2. Los nuclolos son mltiples, indistinguibles de los cariosomas y basfilos, y diseminados en todo el ncleo.

73

Preparacin de extendidos y fijacin

1. Instrumentos 1. 2. Portaobjetos de vidrio limpios. Ovoalbmina de Mayer; se utiliza a veces para evitar

que se produzca prdida de clulas al realizar el preparado hmedo. 3. Lpiz marcador para identificacin. 4. Pequeas pipetas con casquete de goma o pequeas esptulas. 5. Frascos para fijacin. 2. Preparacin de los extendidos Tcnicas para raspajes directos de las lesiones Como del raspaje de las lesiones y de la puncin aspirado-

ra se suelen encargar los mdicos, se deben entregar portaobjetos de vidrio limpios y frascos fijadores o aerosoles para dejar en las salas o en los consultorios externos. Prstese cuidadosa atencin a los montajes mojados para hacer linciones de Papanicolaou. Tcnicas para muestras tradas al laboratorio

Esputo . El esputo se inspecciona iluminando el frasco sobre un fondo oscuro. Toda rea manchada de sangre o que contenga partculas slidas nubosas se debe aspirar con una pipeta con perilla de goma. La muestra se deposita entre dos portaobjetos de vidrio limpios y se distribuye con uniformidad desplazando ambos portaobjetos el uno sobre el otro

mientras se ejerce un poco de presin, para obtener un

extendido fino. Es preferible el esputo expectorado a primera hora de la maana. Para las muestras de esputo que traen los pacientes mismos o se envan desde clnicas distantes, Papanicolaou recomendaba agregar alcohol al 70 % para evitar la autlisis celular. En lugar del alcohol . que podra endurecer el esputo, es preferible la solucin de Ringer con formol al 2 %. Para preservar las clulas para citologa de esputo de tres das es til el lquido de Saccomanno, que consiste en polietilenglicol al 2 % Y etanol al 50 %. Muestra Uquida. Las muestras lquidas, como de lquido pleural o peritoneal , orina, lavados gstricos y lquido cefalorraqudeo, se centrifugan 5 minutos a 1500 rpm. El sedimento se extiende de la misma manera que el esputo, presionando muy poco con los dedos. Si el sedimen'o es escaso, hgase el extendido slo en el centro del portaobjeto. Justo despus de la aspiracin se debe agregar una pequea cantidad de anticoagulante, que pueden ser 10 mg de EDTA o I mg de heparina sdica por cada 100 mi de derrame. Cuando el borde del extendido empieza a secarse, se debe colocar rpidamente el portaobjeto en el fijador de ter y alcohol. Para preparar extendidos de orina o de lquido cefalorraqudeo, que contienen muy poca protena, se requieren por-

Fig. 108. Preparacin de una muestra de esputo. a, Frasco para fija cin que contiene alcohol absoluto y portaobjetos limpios . b, Se deposita un poco de
esputo en un portaobjeto de vidrio limpio y se preparan extendidos finos cubriendo con otro portaobjeto y separando ambos por deslizam iento. e, Extendidos

preparados.

74

PREPARA CIN DE EXTENDIDOS Y FIJA CIN

FiS.109. Preparacin de una mueslrade liquido. a, Se centrifuga con un tubo de 50 mi si la cantidad de lquido es grande. b, los extendidos se hacen con la pared de la pipeta. Tambin se pueden preparar deslizando dos portaobjetos.

taobjetos de vidrio albuminizados, porque de lo contrario las clulas extendidas se pueden perder al fijar los preparados hmedos. Aunque conviene preparar las muestras cuanto antes. se pueden guardar varias horas en el refrigerador para

hacer despus el examen citolgico. Papanicolaou recomendaba agregar cantidades iguales de alcohol etlico al 90 % a los lavados gstricos y de alcohol etlico al 50 % a los lquidos pleurales o peritoneales. Sin embargo, el aadido de alcohol etlico al 50 % puede hacer que la protena de los

exudados ricos en ella precipite. Este autor recomienda agregar una baja concentracin de alcohol con solucin de formol y Ringer o de formol y solucin fisiolgica (30 ml de alcohol al 95 % + 68 ml de solucin de Ringer + 2 ml de formol) para evitar la autlisis. El agregado de alcohol puede acentuar la tincin nuclear; por lo tanto , se debe prestar atencin para no teir de ms.

3. Tcnica de la filtracin con membrana

Esta tcnica de concentracin celular es muy tiJ en particular cuando hay pocas clulas en grandes volmenes de lquido y cuando la cantidad de lquido de la suspensin es

demasiado escasa como para procesarlo mediante centrifugacin comn. La filtracin directa sin tratamiento especial

es un mtodo aceptable para lquidos corporales de baja viscosidad como orina, lavados gstricos. ascitis y lquido pleural. Para los lavados bronquiales y nasofarngeos y para los lquidos de las bolsas sinoviales, en cambio, es probable que haya que digerir las mucoprotenas con enzimas mucolticas. Los filtros Millipore consisten en steres de celulosa puros y los fabrica la Millipore Filter Corporation. El Nuclepore es una pelcula de plstico de policarbonato fabricada por General Electric Company. Ambos filtros se usan en todo el mundo. m . ~81 Tcnica de/filtro Millipore. Se usa la membrana tipo SM cuyos poros tienen un tamao medio de 5 j.L o el tipo con poros de 8 j.L. El instrumento se conecta con el agua corriente. El filtro se humedece con un poco de solucin fisiolgica y las muestras lquidas , de alrededor de 20 mi , se filtran a presin negativa de 20 a 50 mm Hg. Si las muestras son de pocos mililitros, se deben diluir con solucin fisiolgica hasta 20 ml o ms . La filtracin cesa cuando queda un poco de lquido en el vaso del filtro todava. Recrtese la membrana filtrante para que quepa en un portaobjeto y fjese a ste con clipes para papel al hacer la fijacin y tincin. La fijacin se debe hacer con alcohol etilico al 95 % por unos 30 a 60 minutos. Se puede usar u'n vaso metlico para filtro con un filtro que tenga exactamente el tamae del portaobjeto (17 x

se

a
Fig. 11 O. Tcnica del filtrado con membrana. a, Equipos para fillrar: embudo, frasco, abrazadera y filtro. b, Instrumento conectado con una bomba de agua corrien:e .

75

CITOLOGIA DEL CANCER

Cytolog)'

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Fig.111. Porosidad del filtro Millipore.la matriz de cellJlosa
Tamao de los poros

ocupa del 10 al 20 % de todo el volumen del filtro.

Fig. 112. Portaobjetos preparados con el mtodo del filtrado con Millipore. Si la cantidad de medio de montaje es insuficiente
el filtro se opacrfica por las burbujas de aire (izq.) . Con un montaje apropiado el filtro conserva su trasparencia (der.).

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40 mm) . La membrana se colorea con Papanicolaou casi de la misma manera, pero con la diferencia de que se usa alcohol n-propOico absoluto (2 minutos) y una mezcla de alcohol n-propOico absoluto y xilol (1: 1), pasando por alcohol etlico al 95 % despus del alcohol al 50 o 65 %. Para montar el filtro de 130 10 I.L de espesor, se usa una cantidad de medio apropiado para evitar las burbujas de aire que opacificaran el filtro. Tcnica del filtro N"e/epore. El filtrado se hace de la misma manera que en el caso anterior. Como el filtro Nuclepore es transparente y de unos 10 I.L de espesor y est hecho con un material qumicamente resistente. es fcil hacer todo el proceso de tincin, desde la filtracin hasta el montaje. No hay limitaciones sobre el tipo de alcohol que se ha de usar. Se pueden hacer varias tinciones. como fluorescencia con naranja de acridina y Giemsa, adems de la de Papanicolaou.
4. Tcnica del bloque celular

Fig. 113. Eficacia de 1 .. concentracin de c@lulascon la membrana filtrante (izq.), en comparaci6n con e! mlodode centrifugado (der.), Clulas cancerosas ascftlcas de Ehrlich tras su dilucin con lrquido ascftico 8000 veces. Originariamente [a cantidad de clulas cancerosas era 90.000.000 por mm), En este experimento la preparacin de la pellcula secada al aire con tincin de Giemsa se hizo para el mtodo de cenlrifugacin ordinario con el fin de evitar la prdida de clulas durante la centrifugacin.

La tcnica del bloque celular, consistente en incluir la muestra en parafina y hacer cortes de 4 o 5 1-'-. es prcticamente la misma que en histologa . Aunque este proceso parece ser complejo y demandar su tiempo, los rasgos celulares son similares a los de los cortes histolgicos y se reconoce bien el ordenamiento de las clulas. La exfoliacin de clulas prove-

nientes de tumores malignos , epitelio regenerado y epitelio atpico o metaplsico puede producirse con aglomeraciones celulares tan grandes y compactas que las clulas individuales no se disciernen a la microscopia comn. El preparado del bloque celular, en cambio, revela una trama organoide y detalles nucleares ntidos similares a los histolgicos (fig. 114), Y en esto radican las ventajas de esta tcnica. Todo el procedimiento se hace con rapidez centrifugando de la manera que se ilustra en el esquema de la figura 115. En lugar de este mtodo manual, se puede adoptar un sistema de vaco automtico con calor suave para procesar muchas muestras con gran rapidez al mismo tiempo. Los materiales apropiados para la tcnica del bloque celular son el esputo cuyas clulas estn en un moco denso/~4 derrames de las cavidades corporales,103. 7]4 en que las clulas proliferan como si estuviesen en un cultivo celular, y lavados de rganos que contienen grandes aglomeraciones celulares que se exfolian mecnicamente. Sin embargo, el mtodo del bloque celular no es aplicable para los materiales que contienen pocas clulas ni para los hisopados y cepillados. Procedimiento: l. Fijacin de la muestra. Frjense el esputo y los sedimentos de los lquidos en lquido de Gendre o de Bouin, o en solucin de cido pcrico y alcohol. Esta ltima se prepara disolviendo 13 g de cido pcrico en alcohol etOico al 70 %.

76

PREPARACIN DE EXTENDIDOS Y FIJACIN

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Fig.114. Racimos de clulas malignas preparadas con el mfodo del bloque a partir de Hquido ascftico por adenocarcinoma de ovario. Los rasgos celulares son similares a 105 de los cortes histolgicos; se reconoce una trama glandular distintiva , con luces. Hematoxilina yeosi na.

. Alcohol absoluto, 1000 rpm , pocos minutos _

Capa cremosa GRS

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-- AlcOhol
al80%

12

11

1~ louul -~ .
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Hganse cortes seriados y coloreese .,

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Crtese
un tope Incluyendo a las clulas

10

8
Plncita Papel secante

l
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Parafina lunditla

Xilol

Agua

Iria

60-70C

fig.115. Mtodo rpido del bloque celular. 1 y l )Ccntrifguese 5 minutos a 1500 rpm. 3) Pipefese la capa cremosa. depostese en el lijador y djese 5 minulOS. 4) Decntese el fijador y virtase alcohol al 80 %. 5) Revulvase con una varilla de vidrio y cmbiese el alcohol (80-95-100 %). 6) Compltese la deshidratacin. 7) Aclrese con xilol. 8) Decntese y absrbase el resto de xilol . 9)Virtasc parafina fund ida . lOJoeposltese el tubo en agua fra. Crtese el tope de la barra de parafina para hacer los cortes. (Gentileza del doctor Fukushima, N., ooai Memorial Hospital , Tokio. )

La fijacin se completa en 30 minutos para las muestras lquidas y en una hora para el esputo. En cambio, el procesado rpido del bloque celular con tubos de centrfuga pennite completar la fijacin en 5 minutos_ 2. Deshidratacin . Envulvase el esputo con gasa y col quese en una pequea cesta de alambre para que se deshidra te. El sedimento se debe deshidratar en tubos de centrfuga en cada paso hasta hacer la inclusin , de la siguiente manera: 5 minutos de centrfugacin a 1000 rpm; fijacin de la capa cremosa por unos 10 minutos en un tubo de centrfuga que contiene el fijador; alcohol al 80 %. revolviendo de vez en cuando con una varilla de vidrio; alcohol al 80 %; alcohol absoluto y, por ltimo , alcohol absoluto. 3. Lmpiese con xilol. 4. Inclyase en parafina.
5. Fijacin

. Las clulas vivas toman poco los colorantes porque los componentes moleculares del protoplasma estn hidratados
.
(.

y han fijado agua, pero se hacen tingibles despus de desna turalizar y deshidratar la porcin" gelificada" del protoplas ma. La microscopia de contraste de fase es lo ms indicado para estudiar el estado vital de las clulas, como las membranas celular y nuclear, cromatinas o cromosomas, y componentes citoplasmticos como mitocondrias, grnulos de Nissl y cuerpos de inclusin. Sin embargo , el contraste de fase tiene sus desventajas porque constituye una fonna imperfecta de contraste de tterferencia y porque , adems, no es conveniente para la realizacin de exmenes de seleccin en masa. Los buenos fijadores que preservan bien a los componentes celulares, penetran en el interior de las clulas y las toman ms tingibles. En la actualidad la fijacin se hace con una sola inmersin en alcohol etlico al 95 % porque el ter es muy inflamable y de todas maneras no mejora la fijacin . En vez de etanol tambin se acepta el metanol al 100 %. que produce menos encogimiento celular que el etanol .

77

CITOLOGA DEL CNCER

Fijador para la colorac in de Papanlcolaou El fijador ms popular en citolog a exfoliativa consista en partes iguales de alcohol etOico y ter etlico , de acuerdo con la recome ndacin de Papanic olaou. Los extendidos se fijan 30 minutos o ms. Si hay urgenci a se obtienen detalles nuclear es satisfactorios fijando 10 minutos. Los extendi dos dejados en el fijador una semana o ms tambin se prestan para citologa. Adems de la solucin de ter y alcohol , son excelen tes fijadores el lquido de Gendre , que consiste en cido pcrico saturado en alcohol etlico (85 partes), formol (10 partes) y cido actico glacial (5 partes), y el lquido de Carnoy , que consiste en etanol al 95 % (60 partes), clorofo rmo (30 partes) y cido actico glacial (10 partes). El prerrequisito de una tindn excelente es el llamado "prepar ado mojado ". en que el extendido se fija inmediatamente antes de que se seque. Aunque el extendido se fije en ter y aJeohol despus de secarlo, no se obtiene n los detalles nuclear es ni la diferenc iacin de color del citoplasma. En la prctica se dejan secar un poco los bordes para que las clulas no se despegu en del portaobjeto. Esta precaucin es muy

ta en 20 minutos . Hasta se pueden examin ar extendidos gruesos porque la tincin es trasparente. Las caractersticas de esta colorac in consiste n en la accin policrom tica por la mezcla de colorantes catinicos, aninicos y anf6teros. Cada capa del epitelio pavime ntoso estratificado produce una gama de colores gradual desde el verde intenso en la capa basal hasta el anaranj ado vivo en la superficial. La diferenciacin cromti ca del citoplas ma tambin es til para tipificar clulas maligna s. Por ejemplo , las clulas cancero sas tienden a ser naranjfilas de acu'erdo con su grado de queratinizacin.

Procedimiento l. Mtodo original de Papanicolaou

1.

2. 3. 4. 5. 6.

1.
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15 . 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

pesar de esta precauc in, los extendidos de muestras lquidas que contien en escaso material proteinceo o mucino so, como lquido cefalorr aqudeo u orina, pueden perder muchas clulas durante la fijacin de la pelcula mojada. Para evitar esta falla tcnica se recomie nda prepara r por lo menos una pelcula secada al aire para teirla con Giemsa . Fijadores de revestimiento Los fijadores de revestim iento* consiste n en su mayora en polietile nglicol y alcohol etlico, y se rocan sobre los extendi dos mojado s justo despus de prepararlos. En las muestra s lquidas convien e ms esperar que la superficie del extendi do empiec e a secarse en el borde para que las clulas no sean desplaz adas por el roco. Los fijadores de revestimiento hidroso lubles se deben retirar antes de teir con hemato xilina para evitar la contam inacin . Este tipo de fijacin es satisfac torio para clulas y mantiene una buena tingibilidad por una semana , ms o menos. Por lo tanto, no slo convien e para despach ar muestras por correo y para realizar exmen es de seleccin en masa, sino tambin para uso diario. 6. Tlncln Coloracin de Papanlcolaou El mtodo que propuso Papanic olaou es el que da los resultad os ms satisfactorios. Aunque requiere una larga serie de pasos, el procedi miento es muy sencillo y se comple Cytotac: International Reagents corp .. Kobe. Japan. Cyto-Dri Fix: Paragon C & C Ca .. Inc., New York, N. Y .. U.S .A. Cyto-Fixer: Lab-Tex Plaslic Ca .. Westmont, 111 .. U.S.A. Pap-Spray: Harleco Division, A.H.S.C .. Philadelphia. Pa ., U.S.A. Pro-Fix: Scienlific Products, Evanston, m., U.S.A. Spray-Cyte: elay-Ada ms. Ncw York. N. y ., U.S.K

necesaria para las muestras lquidas. Addendum: Advertencia para los preparados mojados. A

Alcohol etlico al 80 % Alcohol etlico al 70 % Alcohol etnico al 50 % Agua destilada Hematoxilina de Harris (6 minutos) Agua destilada Solucin de elH al 0,25 % (6 inmersiones) Agua corriente (6 minutos) Agua destilada Alcohol etnico al 50 % Alcohol etlico al 70 % Alcohol etlico al 80 % Alcohol etlico al 95 % Naranja G 6 (lV2 minutos) Alcohol etnico al 95 % Alcohol etnico al 95 % Eosina-azur 50 (IVl minutos) Alcohol etlico al 95 % Alcohol etlico al 95 % Alcohol etlico al 95 % Alcohol etlico absoluto Alcohol etlico absoluto-xilol Xilol Montaje en Permount

Procedimiento 2. Mtodo un tanto modificado del Hospital del Ejrcito Walter Reed
l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17 . 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24 . 25. 26. 27. Alcohol etOico al 95 % (5 inmersiones) Alcohol etlico al 80 % (5 inmersiones) Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) Agua corriente Agua destilada (5 inmersiones) Hematoxilina alumbre de Harris (3 minutos) Agua corriente (enjuague) Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) elH al 1 %-alcohol etlico al 70 % (blanquear hasta que el extendido azul adquiere color salmn) Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) Alcohol etnico al 70 % (5 inmersiones) Amonaco al3 %-alcohol etlico al70 % (cerca de un minuto, hasta que el extendido vira al azul) Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) Alcohol etlico al95 % (5 inmersiones) Naranja G 6 (2 minutos) Alcohol etOico al 95 % (5 inmersiones) Alcohol etlico al 95 % (5 inmersiones) cido actico glacial-alcohol etlico al95 % 1:99 (enjuague) cido fosfotngstico-alcohol etlico al 95 % 1:99 (enjuague) Alcohol etOico al95 % (5 inmersiones) Eosina-azur 50 (equivalente a EA 36) o EA 65 (3 minutos) Alcohol etnico al 95 % (5 inmersiones) Alcohol etlico al 95 % (5 inmersiones) Alcohol etOico absoluto (5 inmersiones) Alcohol etOico absoluto (5 inmersiones) Xilol

78

PREPAR ACIN DE EXTEND IDOS Y FIJACIN

Fig. 116. Serie de color.Jntes de PapanicolaOll. Para ras soluciones tintoriales evax>rablcs se usan bandejas cu biertas.

28. Xilol 29. Xilol 30. Montaje en Permount

Nota: EsIe procedimien to, que incluye el puo 20. produce \lna excelente diferenciaci n de oolordcl

dtoplasma y es preferible.

Procedimiento 3. Mtodo rpido un tanto modificado del laboratorio de este autor

l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
12. 13.

se del calor y agrguese el xido mercrico con mucha lentitud. Reptase ms o menos por un minuto hasta que la solucin vira al prpura oscuro. Squese el vaso de la llama inmediatamente y djese en una pileta con agua fra hasta que se enfre. El colorante est listo para usar apenas se enfria. La precisin de la tincin nuclear mejora agregando 2 a 4 mi de actico glacial por 100 mi de solucin. Fltrese antes de usar. Hematoxilina de Gill (original) N' l
Hematoxilina anhidra (en polvo) Agua destilada Sulfato de aluminio y amonio Yodato de sodio (IO]Na) Etilenglicol (cido actico glacial

14.
15. 16. 17. 18. 19. 20.

21. 22. 23.

Alcohol ctnico al 95 % (3 inmersiones) Alcohol ctnico al 70 % (3 inmersiones) Agua destilada (5 inmersiones) Hematoxilina de Harris (3 minutos) Agua destilada (3 inmersiones) Alcohol etnico al 70 % (3 inmersiones) ClH al! %-alcohoJ etflico al 70 % (3 inmersiones), blanquear hasta color salmn Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) Amonaco al 3 %alcohol etnico al 70 % (30 segundos) Alcohol etnico al 70 % (5 inmersiones) Alcohol etnico al 70 % (5 inmersiones) Alcohol etJico al 95 % (5 inmersiones) Naranja G 6 (2 minutos) Alcohol etlico al 95 % (3 inmersiones) Alcohol etlico al 95 % (3 inmersiones) Eosina-azur (2 1/2 minutos) Alcohol etlico al 95 % (5 inmersiones) Alcohol etnico al 95 % (5 inmersiones) Alcohol etlico absoluto (5 inmersiones) Xilol Xilol Montaje en Permount

2 g 730 mi 17,6 g 0.2 g 250 mi 20 ml)*

Hematoxilina de Gill (modificada) N" 2

Hematoxilina anhidra (en polvo) Agua destilada Sulfato de aluminio y amonio Yodato de sodio Etilenglicol (cido actico glacial
Nou; ConvIene omlhr e l jeulo actuco . 1...
hem.lu~ilina

4
710 35.2 0.4 250 40

g mi g g mi ml)*

dt GIll modificada d. buen resultado .

Naranja G 6
Naranja G 6, solucin al 0.5 % en alcohol etlico al 95 % cido fosfotngstico

100

mI

Soluciones. Se prefieren las soluciones colorantes comerciales preparadas, excepto la solucin de hematoxilina, pero sta se puede preparar de la siguiente manera:

0.015 g

Eosina-azur 50 (equivalente a EA 36)

Verde claro S.F. amarillento, solucin al 0,5 % en alcohol etlico al 95 % Pardo Bismark, solucin al 0,5 % en alcohol etlico al 95 % Eosina amarillenta, solucin al 0,5 % en alcohol etlicoal95% cido fonfotngstico Carbonato de litio, solucin acuosa saturada

45
10

mi mi mi

Hematoxilina y alumbre de Harris*

Cristales de hematoxilina Alcohol absoluto Sulfato de aluminio y amonio o de aluminio y potasio Agua destilada xido mercrico (rojo)
g mi g

10 20

45

200

mi

0,5 g

0,2 mi I gota

Nota: Como l. hematoxilina de Hanis contiene xido mercrico. conviene usar OtraS hemalOxiliI\a$,

como las wluciones dc Canzzi y de Gil! .

La solucin de hematoxilina de Harris se prepara con facilidad en cualquier laboratorio. Disulvanse la hematoxilina en alcohol y el alumbre en agua caliente. Mzclense ambas soluciones y llvese rpidamente a ebullicin. Retre(

La EA 65 se prepara de la misma manera que la EA 50, pero con la diferencia de que se usa la mitad de verde claro. La EA 50 Y la EA 65 se pueden preparar en el laboratorio, pero en el comercio se pueden obtener contratinciones satisfactorias (Ortho Phannaceutical Corporation, Raritan, N.J.; Harleco Division, A.H.S. C., Filadelfia; Wako Pure Chemical Industries Ltd., Tokio).

79


CITOLOCIA DEL CNCER

Precaucin. A causa de su composicin alcohlica, las soluciones de Naranja G 6 Y Eosina-azur 50 se guardan en frascos con tapn de vidrio cuando no estn en uso. Los colorantes y otras soluciones deben filtrarse antes de usar para que no se contaminen con clulas. La contaminacin celular se descubre cuando al hacer una cuidadosa exploracin microscpica, algunas clulas aparecen fuera de foco en un nivel distinto. Evtese cuidadosamente la sobretincin con hematoxilina y el blanqueado excesivo con cido clorhdrico alcohlico. Las soluciones colorantes se deben cambiar cuando el ncleo no se tie bien con hematoxilina y cuando el verde claro de la EA 50 es dbil. Para que las soluciones colorantes se puedan usar ms tiempo se deben enjuagar bien los portaobjetos, en particular despus de los pasos con el alcohol y cido clorhdrico y el alcohol amoniacal. Cuando se usan bastidores, el tcnico debe escurrir bien el lquido antes de sumergir el bastidor en el bao siguiente.
Coloracin con hematoxilina y eoslna

~ Papanicolaou. extendido

rn:rED

Giemsa. extendido

t:::::::::::) Papanicolaou con uso de solucin lijadora

Fig.117. Dimetros del citoplasma con distintos mtodos de coloracin. Tu mor asctico de Ehrlich.

Aplicacin . El diagnstico de clulas malignas depende en particular de las anormalidades nucleares; en consecuencia, en citologa oncolgica no siempre es esencial que se haga la contratincin del citoplasma. Es probable que los patlogos prefieren la tincin con hematoxilina y eosina , en lugar de la de Papanicolaou. Fijacin. El preparado mojado es absolutamente necesario. Fjese el extendido con partes iguales de ter etilico y alcohol etlico durante 30 minutos o ms. Procedimiento:
1. 2. 3. 4. 5.

4. Solucin de toluidina O al 0.05-0, I % regulada a pH 3-4 (ID minutos) 5 . Agua destilada (enjuague) 6. Alcohol etnico al 70 % (S inmersiones) 7. Alcohol etlico absoluto (2 minutos) 8. Alcohol etlico absoluto (2 minutos) 9. Xilol 10. Xilol 11 . Montaje en Permount

Coloracin con Glemsa, coloracin de May-GrnwaldGlemaa

6.
7. 8. 9.
lO.

11. 12. 13. 14. 15. 16.

17.

18 . 19. 20. 21.

Alcohol etnico al 95 % (5 inmersiones) Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) Alcohol etlico al 50 % (5 inmersiones) Agua .destilada (5 inmersiones) Hematoxilina de Harris (3 minutos) Agua corriente (enjuague) Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) CIH al 1 %-alcohol etlico al 70 % Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) Amonaco al 3 %-alcohol etnico al 70 % Alcohol etnico al 70 % (5 inmersiones) Alcohol elnico al 70 % (5 inmersiones) Alcohol etnico al 90 % (5 inmersiones) Eosina Y alcohlica (30 segundos) Alcohol etnico al 9S % Alcohol etlico absoluto (5 inmersiones) Xilol Xilol Xilol Montaje en Pennount

Aplicacin. Esta tcnica tintorial se presta para citologa de impresin o para impresin de extendidos de ganglios linfticos u otros tejidos hematopoyticos . Los hematlogos podran preferir la coloracin de Papanicolaou porque muestra rasgos cehllares similares a los del hemograma . En las neoplasias de los tejidos hematopoyticos , como linfoma y leucemia, esta coloracin ofrece resultados excelentes. Los extendidos finos de muestras lquidas. corno derrames pleurales o peritoneales, orina y lavados gstricos, se tien muy bien. Recurdese que para citodiagnstico preliminar, sin embargo, la gran diferencia de esta coloracin respecto de la de Papanicolaou es la monocromasia del citoplasma, la distribucin fina de la cromatina y el aumento del tamao celular y nuclear (figs. 117-119). Fijacin. Los preparados secados al aire que se extienden de la misma manera que con el mtodo de Papanicolaou. deben fijarse con alcohol metilico absoluto por unos 30 minutos. Despus de fijar, squese al aire. Procedimiento
Coloracin de Giemsa (lS-20 minutos) 2. Agua destilada (enjuague) 3. Secar al aire (por completo) 4. Xilol 5 . Montaje en Pennount
1.

Coloracin con azul de toluldlna

Aplicacin . El azul de toluidina es un colorante basfilo que tie al ncleo ortocromticamente de azul. Los grnulos de los mastocitos , el cido ribonucleico, los mucopolisacridos y el moco pueden teirse metacromticamente de prpura. Procedimiento:
l . Alcohol etlico al 95 % (5 inmersiones) 2. Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) 3. Agua destilada (enjuague)
.!

Soluciones
Colorante Giemsa madre: Disulvase el colorante Giemsa (NationaJ Aniline N 561) en el diluyente, que consiste en partes iguales de alcohol metlico absoluto y glicerina . Solucin de trabajo: Solucin madre Buffer de fosfato 15 M a pH 6,5 Alwa destilada

I mI 2 mI 47 mI

80

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PREPARACIN DE EXTEN DIDOS Y FIJACIN

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F~gs. 118 Y 119: Comparacin de los ras8.os celulares para distintas fijaciones y tindones. Mtodo de Giem sa {izQ.) y mtodo de P,1panicolaou (der.). F~g. 118. UqUld~ pleural en el ~de.noc~rcmoma pulmonar. Ntese la. gran diferencia de! tamao celu lar entre las tinciones de GiemS<1 y de Papanicolaou . FI~. 119. Impresin de un gan.gllo linftICO en el granuloma de Hadg!.:ln . El ncleo es m,h grande y 1.1 cromdlrna se halla ms finamente distribu ida en la tinc in de

Glemsa

(d )

que en la de Papaolcolaou

(b).

Mtodo de May-Grunwald-Giemsa
Solucin de May-Grnk'ald . 1) Mzclense dos soluciones y djese en reposo varios das: eosina Y JO gIL Y azul de metileno 10 giL. 2) Fltrese y enjuguese el colorante a travs del filtro con agua destilada hasta que el agua sale clara . 3) Squese el filtro . 4) Disul vase el precipitado con alcohol metlico calentado a 5" e, en una proporcin de 1 gen 500 mI; para esto agrguese una minscula porc in de colorante y agtese con energa cada vez. 5) Djese en reposo la solucin 24 horas y fltrese dentro de un fra sco oscuro que se guarda fro . Procedimiento de la tincin . 1) Fjense los e:-;tcndidos secos 5 minutos con alcohol metlico . 2) Enjuguese con agua corriente y psese a travs de agua destilada . 3) Tase depositando 5 a 7 gotas de solucin de MayGrnwald durante 10 minutos. 4) Enjuguese con agua corriente y psese a travs de agua destilada. 5) Tase depositando 5 a 7 gotas de solucin de Giemsa durante 10 minutos. 6) Difernciese moviendo los por1aobjetos en solucin de cido actico al JO % por unos 7 minutos. 7) Enjuguese bien . squese y mntese pasando por :-;ilol.

Coloracin supravital con rojo neutro Aplicacin . Las clul as cancerosas exhi ben aglomeraciones en rosetas y/o un a distribucin di spersa de finos grnulos de rojo neutro a los 10 a 15 minutos. Las cl ulas hi s tiocita~ rias. e n cambio. se tie n con mu cha rapidez en unos 30 seg undo s y se distinguen por sus grnulos gruesos. Los grnulos de rojo neutro en el ci toplasma. por lo menos algunos de ellos , representaran el aparato de Gol gi porque su di stribuc in es idntica.1Oi .'~~ La d istribuc in di spersa de los grnulos correspondera a mitocondriasb'll o representara algn tipo de vacuo las independientes de todo organoide citoplasmtico.~'1 La fonna de distribucin no es caracterstica de las cl ulas mali gnas_ pero s se relaciona con la tipifica~ cin celu lar. '(J.'
Procedimiento
1. Mzc lese una gota de la muestra con un a~ pocas gotas de rojo nculTO al 0.0 1 9( en solucin fi siolgica con el canto de un cubreobje to. 2. Aplquese el cubn:objeto y obsr.'ese el ti empo de tincin .

Coloracin supravltal con azul de cresllo brillante

Aplicacin. Este mtodo se adopt en un principio para los grnulos reticulares de los eritrocitos y tambin se usa para demostrar los nuclolos en azu l. Procedimiento
1. Preprese una pelcula fina de azul de cresilo brillante al 0.5 % en alcohol etlico absoluto en un por1aobjeto de vidrio limpio . 2. Depostese una gota del sedimento de los derrames o de los lavados de rganos en el por1aobjelo prepando de la manera que se indica arriba .

Reaccin nuclear de Feulgen

Aplicacin. La reacc in de Feulgen es una de las ms especficas para demostrar DNA (vase fig. 30) . Aunqu e se dice que ciertos lpidos del citoplasma reaccionan con el reactivo de Schiff para presentar una reaccin plasmtica

81

CITOLOGA DEL CNCER

simultnea, m esto se evitara dejando los extendidos en alcohol etlico al 95 %.

Procedimiento
I . Alcohol etlico al 95 % 2. Enjuguese con agua destilada 3. cido clorhdrico normal a temperatura ambiente (1 minuto)

Aleohol etlico al 95 % Aleohol etlico absoluto. 2 cambios 15. Xilol. 2 cambios 16. Mntese en Perrnount
14.

13.

Soluciones Solucin de cido perydico al 0,5 %

Cristales de cido perydico Agua destilada

4. cido clorhdrico normal precalentado a 60" e (10 minutos) 5. cido clorhdrico normal a temperatura ambiente (2 minutos) 6. Agua corriente (2 minutos)
7. 8. Reactivo de Schiff ( 10 mi nUlos) Enjuguese en 3 baos sucesivos de metabisulfito 0,05 M (cada vez 2 minutos) . Los baos de sulfito deben cambiarse todos los das.

0.5 g lOO mi

Solucin de diastasa
Diastasa Agua destilada estril

9. 10. 11 . 12. 13. 14.

Agua comente (15 minutos) Contralincin con verde claro (1-2 inmersiones) Enjuguese con agua corriente Alcohol etlico al 95 % Alcohol etflico absoluto Xilol, 2 cambios

0.5 g lOO mi

Coloracin con azul alclano (pH 2,5)

15 . Mntese en Permount

Soluciones
Solucin de cido clorhdrico normal'
cido clorhdrico concentrado (densidad 1, 19)
Agua destilada

Aplicaci6n. Como el azul aleiano es basfilo y se fija a los radicales cidos de los mucopolisacridos cidos , los mUCQpolisacridos cidos adquieren un color azul intenso. La doble tincin con azul aleiano y PAS permite discriminar a los mucopolisacridos neutros , que se tien de rojizo.
8.4 mi 91.6 mi

Soluci6n
Solucin de azul aleiano-cido actico (pH 2,5)

Reactivo de Schiff: Disulvase 1 g de fucsina bsica (National Aniline N" 434) en 200 mi de agua destilada caliente. Llvese a ebullicin y enfrese a 50" C. Fltrese y agrguense 20 mi de solucin de cido clorhdrico IN. Enfrese ms y agrguese 1 g de bisulfito de sodio anhidro (SO,NaH) o de metabisulfito de sodio. Mantngase en la oscuridad 48 horas hasta que la solucin adquiere un color pajizo. Gurdese en el refrigerador.
Nw: En cuanto al efecto de la hidt6lisis sobre 1, ptrdidJ. dc maSl secl nuclear, Gaub y col. 1.o
recomiendan hidroliz.ar en C1H
~N

Azul aleiano cido actico al 3 % (3 partes de cido actico glacial y 97 partes de agua destilada) Ajstese el pH

I g (00 mi

Procedimiento
l . cido actico al 3 % (3 minutos) 2. Azul aleiano al I %-cido actico al 3 % ( 10 minutos) 3. Agua corriente (lO minutos) 4. Enjuguese con agua destilada 5. Solucin de amaranto nuclear (5 minutos) 6. Afcohof etlico al 70, 80 Y 95 % 7. Alcohol etlico absoluto 8. Xilol (2 cambios) 9. Mntese en Perrnount

22

e durante 60 minutos, en VCl de bidroliUf en

caliente . Elite procedimiento se us para medir al mismo tiempo el DNA y J. protcfna teruda COII AmuilJo NtoJ S.

Contratincin con verde claro

Cristales de verde claro Agua destilada cido actico glacial 0.2 g

100

mi

0 ,2 mi

Coloracin de Shorr

Reaccin del cido perydlco de Schlff (coloracin PAS)

Aplicacin. Este mtodo se destina a demostrar componentes hsticos caracterizados por grupos glicol o aminohidroxi adyacentes. Dan reaccin positiva, de color rosa a rojo prpura, las sustancias como glucgeno. mucina, cido hialurnico, coloide, material amiloide , reticulina, fibrina, hialina y otras. Procedimiento
l . Aleohol etlico al 95 % 2. Enjuguese con agua destilada 3. Solucin de cido perydico (5 minutos) 4. Enjuguese con agua destilada (si se requiere digestin, pnganse los cortes 20 minutos en solucin de diastasa al 0,5 %) 5. Reactivo de Schiff (15 minutos) 6. Agua corriente (10 minutos) 7. Hematoxilina de Harris (6 minutos) 8. Enjuguese con agua corriente 9. Difernciese en alcohol cido (3 a 5 gotas) 10. Enjuguese con agua corriente 11 . Sumrjase en agua amoniacal hasta que los cortes o extendidos viran al azul 12. Enjuguese con agua corriente
( ,

El procedimiento de la coloracin de Shorr es sencillo y permite diferenciar clulas pavimentosas, aunque esta tincin es inferior a la de Papanicolaou para demostrar detalles nucleares y trasparencia celular.

Solucin
Aleohol etlico al 50 % Escarlata de Biebrich (hidrosoluble) Naranja G Verde luz F.e.F. cido fosforngstico cido fosfomolbdico cido actico glacial

lOO mi 0.5 & 0.25 g

0.075 g 0,5 g 0.5 g mI

Procedimiento
l . Es preferible teir los ncleos con hematoxilina de Harris como en la coloracin de Papanicolaou 2. Tase 2 minutos con solucin colorante de ShOIT 3. Alcohol etlico al 70 % 4 . Alcohol etlico al 90 % 5. Alcohol etlico absoluto. 2 cambios 6. Xilol, 2 cambios 7. Mntese en Pennount

82

Alteraciones celulares por radiacin

La irradiacin suele causar lesiones localizadas , como brechas y roturas ; las brechas significan un compromiso leve que ha de repararse mediante polimerizacin del DNA . Aunque el grado de alteracin depende de la dosis irradiada, para considerar el efecto de la radiacin son importantes el mtodo de irradiacin , si es continuo o intermitente, y el momento en que se irradian las clulas tumorales , es decir. presinttico o premittico . Los daos celulares por radiacin se resumen as: l . Muerte celular en la fase intermittica (en interfase). 2. Atraso de la mitosis o inhibicin de la mitosis. 3. Alteraciones cromosmicas .

demuestra aneuploidia cromosmica en cultivos de sangre perifrica de pacientes cancerosos sometidos a radioterapia, cualquiera que sea la dosis. Se dice que la aneuploidia persiste hasta aos despus de la radioterapia. 691 Tambin ocurren aberraciones estructurales con creciente frecuencia en funcin de la dosis durante la radioterapia. 1. AlteracIones por radIacIn de clulas epIteliales normales AlteracIones agudas l. Puede ocurrir un pronunciado agrandamiento del ncleo y citoplasma casi en la misma proporcin, de manera que la relacin nuclear-citoplasmtica no vara. 2. Junto con el agrandamiento del ncleo se observa rugosidad y engrosamiento del borde nuclear a causa de la intensa condensacin de cromatina . Por otra parte, la distribucin de la cromatina dentro del ncleo es finamente granular y uniforme en la etapa inicial, pero despus se toma homognea, plida y/o vacuolada. A medida que las alteraciones severas se acentan, el ncleo entra en picnosis y se fragmenta, mientras al mismo tiempo ocurre invasin leucocitara del citoplasma. 3. El citoplasma presenta un agrandamiento enonne y se deforma. Pueden aparecer clulas grotescas en gemelo de camisa o formas amiboides. 4. Un rasgo descollante es la vacuolizacin del citoplasma. S. La reaccin tintorial del citoplasma se modifica, virando a veces al pardo amarillento o a la eosinofilja. 6. Puede ocurrir multiplicacin y multilobulacin de los ncleos por mitosis anonnales. AlteracIones persIstentes Las alteraciones de las clulas irradiadas que persisten mucho despus de la radioterapia son el agrandamiento nuelear y citoplasmtico, y las formas aberrantes de clulas parabasales. 199 Muchas veces se ve hipercroma nuclear y JXlJicromasia o acidofilia citoplasmtica. No suele ocurrir multinueleacin ni vacuolizacin citoplasmtica (Koss).~' Se publicaron algunas observaciones notables de que las alteraciones JXlr irradiacin persistente indican mejores perspectivas de recuperacin. 102. 2)1 2. AlteracIones por radIacin de clulas malignas

4 . Cambios en uno o ms genes, con alteraciones detectables o no en la funcin celular. Las alteraciones celulares morfolgicas severas en la fase intermittica que progresan hasta la muerte celular (muerte en interfase)m consisten en pronunciado aumento del tamao nuclear (edema nuclear), condensacin de cromatina en la periferia y picnosis seguida por canonexis.'" Tambin se reconoce otra fonna de muerte celular, el aglobamiento y vacuolizacin del ncleo, seguido por colicuacin. Los efec-tos de la radiacin sobre los organoides del citoplasma son un tanto tardos en comparacin con los que ocurren en el ncleo /H. 236 y se manifiestan con degeneracin vesicular y desintegracin de mitocondrias,JIl. m destruccin del aparato de Golgi '" y dilatacin del retculo endoplasmtico, junto con desintegracin de su membrana Iimitante. Estas alteraciones aparecen a la microscopia ptica como vacuo!izacin del citoplasma. Las alteraciones estructurales de los cromosomas se dividen en varios tipos, segn aparezcan antes o despus de la replicacin cromosmica. 4~ . llil Cuando las clulas son irradiadas durante la etapa presinttica (G), aparecen roturas de cromosomas no divididos (aberracin cromosmica). Despus de la replicacin de los cromosomas, en la etapa de premitosis (G 2) y mitosis, pueden ocurrir roturas de cromtides en una o ambas (aberracin de cromtide). Existen muchos experimentos in vitro que demuestran que la radiacin ionizante inhibe la sntesis de DNA y hace que disminuya la cantidad de DNA .'"' '" Se sabe que una pequea dosis de irradiacin puede producir un bloqueo de G2 seguido por interrupcin de la mitosis normal , pero puede no inhibir la replicacin del DNA. 95 . m. 471 . m. m. 69 2. 708 Esto explicara en parte el mecanismo de la formacin de clulas gigantes multinucleadas. Se propusieron otras teoras para explicar la accin de la radiacin ionizante. Por ejemplo, a la desnaturalizacin o desintegracin de la nucleoprotena por una dosis de irradiacin grande, se la puede considerar una destruccin del lisosoma seguida por descarga de diversas enzimas, incluso DNAasa. a. m. m. -162. m En la prctica se
(

En esencia, la radiacin surte sobre las clulas malignas los mismos efectos que sobre las clulas normales. En la

83

ClTOLOGtA DEL CNCER

,.

./lt
Alterilciones por radiacin de clulas p.Jrabawles externas en un vaginal. Vacuolizaci6n y elongacin grotesca del citoplasma, y borde citoplasrntico engrosado. la mota amarillenta pl ida que rodea al ncleo se deberla al edema y colicuacin . Esto no es especfico, pero se ve a menudo
ext~ido

forma de los ncleos, 2) la ausencia de anormalidad en la cromatina y 3) los Hmites benignos de la relacin N/e.

fig. 120. Alteraciones por radiacin de clulas intermedias en un e"tendido "aginal. Estas aglomeraciones de clulas intermedias que exhiben aumento del tamao nuclear y citoplasmtico pueden ser de una displasia . la diferencia cin respecto de una neoplasia maligna se hace por: 111a uniformidad del tamao y

Fia. 121.

despus de la irradiacin.

...

.
...

."

Fi8. 122. Alteraciones en clulas superficiales de un carcinoma de esfago al comtenzo de la radioterapia. La dosis tumoral de la teleterapia con cobalto 60 fue 1000 roentgens. Ntese el agrandamiento de los ncleos y del citoplasma de las clulas pavimentosas superficiales o intermedias en asociacin con cuerpos celulares arrugados.

f.

fi8.123. Alteraciones por radiacin de clulas nonnales de un extendido va8inal. Se administraron 3000 roentgensde radiumterapia. a y b, Citoplasm a agrandado y vacuolado de clulas parabasales en el cual se infiltran leucocitos . c, Cantidad anormal de ncleos cuyo tamal'lo es bastante uniforme. Ntense la tumefaccin y vacuolizacin del citoplasma. distintivas de la influencia de la radiacin .

84

ALTERACIONES CELULARES POR RADIACIN

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124

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125

figs. 124 Y125. Alteraciones persistentes por radiacin a los 4 meses de la teleterapia con cobalto 60. Enorme agrandamiento cilOplasmtico. elo ngacin grotesca de las clulas y policromasia del citoplasma .

Fig. 126.

Radiorreistenda del cisladenocard-

noma de hipofaringe. A pesar de la teleterapia con cOOa1l060, en que se administr una dmis tumoral tota l de 3000 roentgens, las clulas cancero~s no muestran ningn efecto de la radiacin . J . Anles y, b, despus de la irradiacin .

'

Fil. 127. Olula RS en un eJctendido vaginal . Ntese la vacuolizac i6n del citoplasma en una clu la

parabasaL

85

CITOLOGtA DEL CNCER

Fig. 128.

Pronunciadas alteraciones por radiacin en una clula

maligna. El ncleo se ha desintegrado y las cromatinas estn dispersas con irregularidad. Se hizo citologa de un cepillado a la semana de una intensa irradiacin local (5000 roentgcns). De un caso de

carcinoma espinocelular poco diferenciado de pulmn.

Fig. 129. Pronunciadas alteraciones por radiacin de clulas malignas que exhiben alteracin nuclear y diferenciacin parcial.
Aunque existe un agrandamiento nuclear enorme, con condensa-

cin de cromatinas, se reconoce la diferenciacin citoplasmtica con inclusiones celulares. Se hizo citologra del cepillado a las 2 semanas de una intensa irradiacin. Caso de la figura 128.

r ig.130. Pronunciadas alteraciones por radiacin en una clula maligna. Gran agrandamiento del ncleo. con multinucleacin y colicuacin de la cromatina. las cromatinas se han condensado en el borde nuclear. Este rasgo se parece al de la infeccin herptica. Se hizo citologa del cepillado a las 2 semanas de una intensa irradiacin. Caso de la figura 128.

etapa inicial, cuando el tumor est recibiendo unos I ()(X) roentgens como dosis tumoral, algunos rasgos de malignidad parecen exagerarse, como hipercroma, aglomeracin gruesa seguida por extrusin de cromatina, prominencia de nuclolos y alta relacin N/e. En la etapa final de la irradiacin no se puede distinguir bien entre las clulas benignas y las malignas. l. El agrandamiento nuclear puede ser mucho mayor que
.' ( .

el del citoplasma. Hay un conspicuo aumento de la relacin N/e y considerable anisonucleosis. 2. La cromatina est densamente aglomerada y concentrada en la periferia del ncleo. No pocas veces el ncleo se vacuoliza. Con posterioridad el material se homogeniza y el ncleo se desintegra. 3. En ocasiones ocurre agrandamiento y vacuolizacin de los nuclolos. Las clulas embrionarias y las inmaduras en metabolismo

86

ALTERACIONES CELULARES POR RADIACIN

13 1

..

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10 11 H
1" >-

"

.,

Figs. 131 Y 132. Considerable alteracin por radiacin en clulas epiteliales benignas de extendidos cervicales. la dosis de 5730 roen!gens tras una histerectoma origin alteraciones citoplasmticas grotescas. Los cambios son ms prominentes en el citoplasma que en los ncleos. El aumento de la relacin N/e es menm pronunciado en las clulas benignas que en las malignas. La intensa eosinofilia se debe a

la radiacin.

10 j.t H

Cuadro 29. Efectos de la radi acin ionizante sobre el carcinoma

Neoplasia
NdeQ

Es/roma Citoplasma
Tejido conectil'o

Vasos sllngu[neos
1. Dilatacin de la luz

1. Agrandamiento

1. Vacuolizacin

1. Maceracin edematosa

2. Colicuacin 2. Tumefaccin hialina de fibras co- 2. Tumefaccin endotelial 2. Trastorno de la mitosis Jgenas 3. Tumefaccin y engrosamiento 3. Homogenizacin eosinfila 3. Aglomeracin de cromatina 4. Queratinizacin (formacin de 3. Tumefaccin y vacuolizac in de de la capa subendotelial 4. Vacuolizacin perlas) ncleos del tejido conectivo 4. Proliferacin de la Intima con S. Formacin de c lulas gigantes 4 . Aparicin de grandes c lulas abundancia de fibras y clul as mu ltinucleadas conjuntivas estrelladas de n 6. Tumefaccin y alteracin de los cleos grotescos nuclolos S. Degeneracin elastoidc
(Traducido al ingls de Lelbach, W. K.: Histologische Verandcrul!gcn an bcstrahlten Karzinomen . En Grundlagen und Praxis der Bewegungsbestrahlung . Hrsg. van Janker, R. Verlag W. Gi rardcl, Wuppcrtal-Elberfeld. Bd . 11 , 1955)

activo y divisin rpida suelen ser ms sensibles que las clulas adultas (ley de Bergoni y Tribondeau"). Las clulas malignas tambin son ms sensibles que las normales de las cuales deriva el tumor. En radioterapia prctica del cncer uterino , se obtienen tasas de sobrevida desalentadoras para el carcinoma anaplsico. a pesar de que se anticipara una buena respuesta a la irradiacin ,S30 La radiosensibilidad de las clulas difiere de un tejido a otro y de un rgano a otro en el sguiente orden:
( ,

Radiosensibles (muchas clulas destruidas o muy lesionadas con 2500 r). a) Linfocitos y linfoblastos . b) Mdula sea (clulas mieloblsticas y eritroblsticas). e) Epitelio de intestino y estmago. d) Clulas gerrninativas (ovario y testculo) . 2. Responden a la radioterapia (muchas clulas destruidas o muy lesionadas con 2000 a 5000 r).

l.

87

CITOLOGA DEL CNCER

Epitelio de los anexos de la piel. Endotelio de los vasos sanguneos. Glndulas salivales. Hueso y cartlago en crecimiento. Conjuntiva, crnea y cristalino. f) Tejido colgeno y elstico (los fibroblastos en s son muy resistentes). 3. Radiorresistentes (se requieren ms'" de 5000 r para destruir o lesionar muchas clulas). a) Rin b) Hgado e) Tiroides, pncreas . hipfisis, suprarrenal y paratiroides. d) Hueso y cartlago maduros . e) Msculo (todos los tipos). f) Encfalo y otro tejido nervioso (el tejido nervioso embrionario puede lesionarse con dosis bastante pequeas). La radiosensibilidad tumoral no s610 se estima por la respuesta directa de las clulas tumorales a la irradiacin ,
sino por la diferencia del efecto de la radiacin entre el tumor y los tejidos normales que lo circundan. Ellinger (1957)

a) b) c) d) e)

Cuadro 30. Resumen de las respuestas en 125 casos irradiados

Respues/Q buena (ms del 75 % de las clulas epiteliales alteradas) N de casos
Etpa Etapa Etapa Etapa I JI III IV

Respues/Q mala (menos del 65 % de las clulas epiteliales a{eradas)

N~

Sobrevidas a los 5 aos

de casos

Sobrevida a los 5 aos

11

8 (72.7 'k)

31 16 4 62

2200.9 %) 6 (37.5%)
O

22

26 12 63

O O I (3.8 %) 1(8.3 %)

Totales

36(58.1

%)

, (3.2 %)

(GRAH\M. J. B . Y GR\HAM. R. M. : CanceL 6: 68. 1953)

que no se curan con dosis menores que la tolerancia cutnea. A este grupo pertenecen los adenocarcinomas de diversos rganos. 4. Los tumores radiorresistentes estn representados por fibrosarcoma, sarcoma ostegeno, condrosarcoma, teratoma y melanoma.
3. Respuesta de radiacin y respuesta de sensibilizacin

clasific as la radiosensibilidad tumoral: l. Tumor radiosensible es el que desaparece sin exceder la dosis de tolerancia cutnea. En esta categora figuran semi noma, carcinoma de tiroides, tumor de glndulas salivales, timoma, tumor gigantocelular de hueso, tumor de Ewing, carcinoma basocelular y linfoma maligno. 2. Los tumores moderadamente radiosensibles estn representados por los carcinomas espinocelulares de diversos rganos. 3. Los tumores moderadamente radiorresistentes son los

Para prever los resultados de la radioterapia en el cncer del cuello uterino, Ruth Graham y John Graham describieron la respuesta de radiacin (RR) y la respuesta de sensibilizacin (RS). 228, 233 La RR se calcul como el porcentaje de clulas pavimentosas benignas que exhiban alteraciones caractersticas como vacuolizacin del citoplasma, aumento de tamao, n-

Cuadro 31. Respuesta de radiacin (RR) y tasa de sobre vidas

N"de Alltores caso:s
KJI::LLGREN (1958) JONIOS Y col. (1959) AGNloW y col. (1960) MERRtLL (1 961 ) SHtloR (1961 ) ZERNE y M ORRtS ([ 962) FEINER Y GARIN ( 1963) MOORE y col. ( 1963) RA uRAMo y K ANGAS (1964) RUBIO Y col. ( 1965) SUG IMORI y TAKI (1972) 241

Seguimiento (aos) Buena RR

85 [7 53 62 (74 (63 (70 (76
o/e)

Vivos Mala RR
46 (37 %) 27 (66 %) 8 (26 %) 8 (47%)* 20 (4 1 %) 23 (56 %) 2 (25 %) 8 (27 %) 71 (74 %) (62 (63 %) 43 (21 %)

68 107

5 2 5
2-4

99
272

146

50
87 132 438 129

5 3-8 35 15 58 5

o/c) o/c) %) * (22 (55 %)

66 (63 %) " 6 (14 Ck) 44 (77 %) 3 1 (86 %) 110 (60 %) 70 (61 %)

* Tasa

de curaciones

Cuadro 32. Respuesta de sensibilizacin (RS) y tasa de sobrevidas

N de
AUlore~

Seguimiento (aros) Buena RS

44 15 18 28 26 29 54 43 (92 (58 (67 (55 (44 (57 (57 (51
%)

Vivos Mala RS
82 (54 %) 33 (48 0/,) 55 (52 %) 36 (72 %) 57 (46 %) 48 (63 %) 224 (63 "lo) 70 (43 %)

casos

OSTBERG y DAR("IS (1956) L ANtER Y WIKLE ([ 959) COLEMAN y col. ( 1960) MERRI LL ( 1961 ) SHIER ( 1961 ) ZER:-IE y MORRIS ( 1962) RUBto y col. '(1965) SUGIMORI y T AKI (1972)

200 96 ( 33
(O(

(82
127

449
129

2-4 5-8 5 2-4 5 3-8 5-8 5

.! (,

%) %) %) %) 'Yo) %) %)

88

ALTERACIONES CELULARES POR RADIACIN

c1eos dobles o mltiples , rugosidad o plegamiento del borde nuclear, etc. Cuando el 75 % o ms de las 100 clulas pavimentosas benignas exhiban alteraciones por radiacin, se podan anticipar resultados buenos de la radioterapia. y Graham y Graham consideraron que la RR era buena. Si, en cambio, menos del 65 % de las clulas presentaban efectos de la radiacin, se consideraba que el paciente era radiorresistente (RR mala). Observaron una gran diferencia en la tasa de curaciones de cncer de cuello uterino a los 5 aos entre ambos grupos, es decir, 59 % en el grupo con RR buena y 3 % en el grupo con RR mala. no En la aplicacin de rutina de este mtodo los extendidos para examinar se recogen a los 14 das de la primera insercin del rdium o al final de la radioterapia con rayos. Los estudios de Nielsen~.50 y Morton,437 en que se compar a

vacuolado en las clulas pavimentosas parabasales de ciertos extendidos, representa la respuesta del husped correspondiente a la sensibilidad a la radiacin (RS). Si haba un 10 % o ms de este tipo de clulas parabasales, se anticipaba una respuesta favorable a la radioterapia (RS buena), pero si estas clulas RS representaban el 9 % o menos de cada 100 clulas parabasales antes de la radioterapia, la respuesta a la radioterapia se clasificaba como desfavorable (RS mala). Aunque Graham y Graham sealaron que la respuesta de sensibilizacin es til en la seleccin y pronstico de la radioterapia,233 pocas investigaciones se hicieron que corroboren este fenmeno (cuadro 32).
4. Observacin de alteraciones celulares directas despus de la radIoterapIa

ambos grupos en lo tocante a las etapas clnicas, arrojaron

resultados similares, pero tambin se presentaron comunicaciones que ponen en tela de juicio la utilidad de esta prueba citopronstica (cuadro 31). Graham y Graham consideraron que la presencia de un citoplasma denso, cianfilo (de intensa tincin lavndula) y

En lo tocante al efecto directo de la irradiacin sobre las clulas cancerosas, existen tres fases perceptibles de perturbacin de la mitosis, adems del dao celular directo en la fase de reposo. La perturbacin de la actividad mittica empieza con 1) una repentina disminucin de las figuras

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89

Fig. 133. Etapa tardfa de la radioterapia en que se dejan de detectar clulas cancerosas. De un caso de carcinoma epidermoide del cuello uterino tratado con una dosis tumoral total de 3000 roentgens de rdium. a. rea necrtica de tejido canceroso que responde bien, junto con una llamativa eosinofilia e infiltracin de clulas gigantes por cuerpo extrao. A la derecha se aprecian fibrosis y dilatacin capilar, pero no se detectan clulas cancerosas. b, Multiplicacin anormal de ncleos de tamao y forma bastante uniformes. e, Considerable agrandamiento de ncleos y vacuolizaci6n del citoplasma en clulas pavimentosas. d, La inclusin de clulas dentro de otra clula se flama "imagen en ojo de pjaro". Tambin hay un halo perifUJclear.

CITOLOGA DEL CNCER

mitticas seguida por una mayor cantidad de clulas picnticas, y esto conduce a 2) un aumento de las mitosis atpicas y. por ltimo, a 3) la desaparicin de las mitosis normales y de las atpicas . Otra evidencia interesante es el proceso de

11.4

Sitio da la mocosa

T..,mor Irradl8do

13)

maduracin o diferenciacin del tumor mismo, de acuerdo con la descripcin de Dominici y Barcal. 14j Se considera que la inhibicin de las mitosis conducira a la diferenciacin de las clulas tumorales y no a su proliferacin persistente. lIS Glcksmann y col. 214 , Zl1. 218 tambin notaron este fenmeno y consideraron que los tejidos neoplsicos que exhiben disminucin de las clulas tumorales en reposo y en mitosis , junto con un aumento de clulas tumorales necrticas y/o diferenciadas , como clulas queratini zantes o mucosecretantes , son radiosensibles (fig . 137). Glcksmann seal la utilidad de anticipar el pronstico de la radioterapia realizando biopsias seriadas218 del borde de crecimiento del tumor. En los estudios histolgicos realizados por Glcksmann en 234 casos de carcinoma de cuello uterino, el grupo con pronstico favorable exhibi una tasa de sobrevidas del 86 % a los 5 aos (74 de 86 casos), mientras que el grupo con pronstico desfavorable slo tuvo una tasa de sobrevidas del 12 %.216 Sugimori y Taki631 comunicaron hace poco un resultado similar basado en los cambios histolgicos observados en 5 a 6 biopsias: 1) tumefaccin nuclear y celular, 2) vacuolizacin nuclear y citoplasmtica , 3) picnosis y cariorrexis , 4) necrosis, 5) reaccin desmoplsica y 6) reaccin celular inflamatoria . En el grupo que respondi bien la tasa de sobrevidas fue mucho mejor que en el que respondi mal . La estimacin del pronstico por la respuesta histolgica (RH) es muy confiable en la etapa 11, como se comprueba por la respuesta de radiacin (RR) (cuadro 33) . Una consideracin importante con este mtodo es que se debe prestar atencin a la obtencin de muestras de biopsia apropiadas en los tejidos tumorales en crecimiento activo. Otro recurso valioso para prever el efecto de la radioterapia es el que describe Seydel,S93quien colore con naranja de acridina las clulas exfoliadas de lesiones cancerosas. Consider que el viraje de la fluorescencia citoplasmtica del rojo intenso al rojo pardusco o verde, indica dao celular directo por radiacin. La disminucin de la fluorescencia y los virajes de color de sta obedecieron a la menor concentracin de RNA679 71 1 y/o a cambios fisioqumicos en las molculas de RNA (despolimerizacin). '" De acuerdo con el estudio de Seydel,S91 cabe anticipar un pronstico bueno sin recidivas locales en pacientes que exhiben ms del 40 % de clulas lesionadas despus de una irradiacin de 4000 r. El efecto tard(o de la irradiacin X sobre la induccin de neoplasias en los sitios muy irradiados y leucemia es un tema importante. Smith y 0011 describen un aumento significativo Cuadro 33. Respuesta histo lgica (RH) y sobre vidas a los 5 aos
_ __ _-' R ". H!-" 61 "' '' '''n''o Na de Etapa rasos Sobre ....
4
4

Figs. 134 .. 136. Pronunciados efectos de la radiacin obre un carcinoma epidermoide de esfago sometido a leleterapia con cobalto 60. Fig. 134. Radiograffas de un carcinoma esofgico antes y despus de la radioterapia. Est estenosada la porcin media del esfago (izq .) . la estenosis desapareci tras una dosis total de 40 20 roentgens (der.). fig. 135. Pieza quirrgica que exhibe la retraccin cicatrizal del tumor merced a la rad;oterapia preoperatoria. l a tuniea muscu lar ha sido sustitu ida por una

RH moderada Na de casos Sobre\! .

O 6 17 O O 4 5 O

RH mala N" de casos Sobrev.

I 8

11
tIt IV

I1 41

10 19

fibrosis densa.
Fig. 136, Importantes alteraciones por radiacin en el epitelio pavimentoso estralificado normal del esfago. De la pieza quirrgica de la figura 135. Ntense las forma s aberrantes de los ncleos picnticos de las clulas basales y el agrandamiento y vacuolizaci6n del c itoplasma de las clulas espi nosas . Estos rasgos son simi la res a los del tej ido canceroso.

3 59 34 (58%)

20 3 32

4 O

23

9 (39%)

6 ( 19%)

(SUGIMORI, H . YTAKI. l.: ACI3 eytol. 16: 3]1. 1972 lO 1972 Intemalional Academ}

uf Cytology)

90

ALTERACIONES CELULARES POR RADIACI6N

Fig.137.

Enormes cambios por radiacin en exteooidos de los cepillados esofgicos antes de la reseccin. La etapa tarda de la radioterapia es idntica a la de las

clulas cancerosas. Caso de la figura 135, que recibi una dosis tumoral total de 4020 roentgens. los rasgos tfpicos de los pronunciados efectos de la radiacin son las formas grotescas y el aspecto nuboso de los ncleos, con condensacin irregular de cromatinas, multinucleacin o multilobulacin y vacuolizacin del citoplasma. En

esta etapa con una respuesta avanzada a la radiacin, no se puede saber si estas clulas son benignas o malignas.

de la mortalidad por cancerizacin de los sitios muy irradiados, en comparacin con la cantidad de muertes en una poblacin de edades y sexos similares; el efecto de la radiacin sobre la carcinognesis fue considerable a partir de los 5 aos desde la radioterapia. Es necesario realizar una observacin citalgica de las alteraciones persistentes crnicas (fig. 138). Los agentes quimioterpicos ejercen diversas acciones sobre las clulas tumorales. La mostaza nitrogenada es un alquilante comn que produce degeneracin inespecfica y Cuadro 34. Muertes por cnceres de sitios muy irradiados. 5 o ms aos despus de la irradiacin X de los ovarios por rnetropata hemorrgica en 2068 mujeres*
Sitio del cncer primario
(cdigo I .C.O.)

origina una cantidad aumentada de fagosomas y cuerpos residuales. La mostaza nitrogenada acta sobre el DNA formando enlaces cruzados. La accin principal de los siguientes agentes antitumorales consiste en inhibicin de la sntesis de DNA: bleomicina, 5-fluorouracilo , vincristina y 6-mercaptopurina.

Camidalf de mllertes ObSCTwulas Prel'istas**

Ohs JPrev .

Intestino (152-153) Recto (154) tero (171-174) Ovario (175)

24
8 16 8 O
3 59

Otros sitios

pelvi(lno~

13.86 5.23 10.34 7.66 0.85

2.15

1.73 1.53 1.55 1.04 0.00 1.40

lA7

10/1

( 176) Vejiga urinari<l (181)

Todos los sitios muy irradiados
"'S~lITH.

H
Fig. 138. Adenocarcinoma instalado como probable efecto tardo en un rectosigmoide muy irradiado. Este tumor apareci en una mujer de S6 aos, histerectomizada por adenocarcinoma uterino 7 aos antes y tralada en el posoperatorio con 4500 R de cobalto en la pelvis y 5000 R entregados con ovoides de rdium . (Gentileza del Praf. William W. johnston, Dep. de Patologa, Centro Mdico de la Universidad Duke, EE.UU.)

40.0S

P .O . Y DO Ll . R .: Lme crferl 01' X irr,HJiaion in paticllIS lrcatcu fm metropalhia hacmorrhagica Br. J . Radiol. 49:224. 1976. "Cantidad de f1lucrtc~ prc \li~ ta, eri una poblaci(ln de cdujc~ ) 'n;.u~ similares

9/

CITOLOG/A DEL CNCER

Fig.139. AlterJlciones de c~lul.J.5 nv.lign.s por r~i.Jci6n preoperoltoria. Extendidos preparados con los cepillados esoUgicos en un caso de carcinoma epidermoide de esfago. a, b y e, Alteraciones leves a raz de la irradiacin con cobalto 60 (1500 roentgens). la cromatina se ha aglomerado en el borde nuclear y los ncleos y nuclolos se han agrandado un poco. El citoplasma no aparece mayormente alterado. Estos cambios leves podran exagerar los rasgos cilalgicos de malignidad . dy e,
Alteraciones prominentes por irradiacin de 3980 roentgens de cobalto 60. CompJreseel considerable agrandamiento nuclear y nucleolarcon el grado leve en a-e. Los

ncleos parecen vados, sa lvo por los bordes nucleares bien nrtidos.

...
,..
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10.u
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y

FiS 140. Radioterapia preoperaloria y citolosfa de un carcinoma epidermotde de pulmn. a, Avanzada alteracin por radiacin en un carcinoma epidermoide de pulmn. Las formas aberrantes de los ncleos, la picnosis nuclear y la eosinofilia citoplasmtica de las clulas cancerosas se interpretan como una buena respuesta a la irradiacin . b, Clula cancerosa en renacuajo con una alta relacin N/C y un ncleo intensamente coloreado (flechal. e, Clula anucleada con eosinofia e infiltracin leucocitaria en el citoplasma.

"

92

ALTERACIONES CELUlARES POR RADIACI6N

Fig.141.

Efecto del agente anlicanceroso bleomicina sobre un

carcinoma epidermotde de esfago. Citologfa del cepillado tras la administracin de 300 mg de bleomicina: hay considerable agrandamiento nudeolar. Llaman la atencin la multinucleacin, los halos perinucleares y la condensacin irregular de la cromatina. Este agen-

te degrada el ONA, inhibe la sntesis de ONA e interrumpe la mitosis

normal. Tinci6n de Papanicolaou.

1O,u H

Fig. 142. Extendido de la figura 141 visto con mayor aumento. Llamativo agrandamiento del ncleo y nuclolo. Hay colicuacin de
la cromatina, seguida por la formacin de un halo perinucleolar. La cromatina se ha condensado con irregularidad en el borde del ncleo. Tinci6n de Papanicolaou .

10,u 1---\

Fig.143. Efecto de la bleomicina sobre clulas cancerosas epidermoides de plIlmn. la citofogfa del esputo revel una considerable respuesta a la citoterapia; se produjo multinucleacin con inclusiones celulares tras la administracin de 60 mg despus de la radioterapia. El citoplasma tambin est ingurgitado y vacuolado.

93

Microscopia de fluorescencia

Con la microscopia de fluorescencia se estudian objetos microscpicos que emiten fluorescencia primaria o secundaria. Entre las sustancias moleculares que emiten fluorescencia primaria figuran clorofila, porfirina. ptenna y vitamina A . Los preparados histolgicos sin colorear y fijados con alcohol, formol y otros fijadores, exhiben diversos grados de fluorescencia. Los Ipidos emiten una fluorescencia anaranjada, el miocardio verde azulada, el hueso azul lechoso, las grasas neutras amarilla plida o amarilla azulada, las fibras colgenas celeste, las fibras elsticas azul blancuzca y el cartlago hialino azul. La fluorescencia secundaria ocurre por absorcin de colorantes fluorescentes por los componentes celulares. En bacteriologa, hematologa, patologa y citologa exfoliativa . existen muchos fluorocromos de utilidad prctica. El carbol-auramina O (0,1 %) Y el carbol-tioflavina (0,1 %) imparten a los bacilos acidorresistentes una fluorescencia amarilla intensa y verde azulada clara, respectivamente. 122. 4 12. 5).6 Para demostrar tripanosomas. el carbol-auramina O (0,1 %), que produce fluorescencia amarilla, es til en los extendidos de sangre,"" "" y la acriflavina (0,1 %) lo es para los cortes histolgicos. m. n4 Los parsitos del paludismo se demuestran con berberina (0, 1 %), primulina (0, 1 %) Yrivanol (0,1 %). Friedman (1950) introdujo varios colorantes fluorescentes para estudiar clulas exfoliadas, como sulfato de berberina, fucsina cida y amarillo de acridina. l96 De Bruyn y col. III describieron diaminoacridinas que poseen afinidad por las nucleoprotenas.
1. Principios de la cltologla de fluorescencia con naranla de acrldlna

vamente (figs. 145 y 146).'" '" A medida que el pH de la solucin se aproxima a la neutralidad, la intensidad de la fluorescencia citoplasmtica rojiza aumenta, o sea que el RNA y algunos componentes texturales, como los mucopolisacridos cidos, emiten una fluorescencia roja anaranjada distintiva, en tanto que el ncleo, que es rico en DNA, produce una fluorescencia verde a amarilla verdosa. 490 . m Al hacer una evaluacin crtica de la intensidad de la fluorescencia del naranja de acridina en relacin COD la cantidad de DNA , se observ que las molculas de naranja de acridina intercaladas en el interior de la doble hlice del DNA , emiten una fluorescencia verde especfica que es mxima a 540 run, hasta llegar a un lmite de unos 1O~ glml, que es la concentracin mnima de colorante que se emplea en microscopia fluorescente convencional. 664 Los distintos investigadores recomendaron diversos pH para el uso prctico del naranja de acridina: Dart y Tumer'" pH 3,8, Sani'" pH 4,5 Y von Benalanffy'" pH 6. A pH 2 la fluorescencia vira del verde al amarillo. 65 1 La diferencia de afinidad del colorante por el DNA y el RNA dependera de la estructura molecular distinta de los cidos nucleicos (arrollamientos de doble hlice, coloracin ortocromtica; arrollamientos aleatorios, metacromtica)H9 y/o del grado de polimerizacin del complejo colorante-cido nucleico. 7JO En lo tocante a la fijacin del naranja de acridina a los componentes de los tejidos, se considera ms probable un enlace electrosttico entre los cationes bsicos del colorante y los radicales fosfricos con carga negativa ..16.411,634 Sin embargo, tambin se pastu,laron estos otros mecanismos: 1) Enlaces de hidrgeno. El hidrgeno de un grupo

Los cidos nucleicos y los mucopolisacridos cidos poseen gran afmidad por el fluorocromo anaranjado de acridina bsica. m. m Las diferencias de intensidad y coloracin de la fluorescencia dependen 1) de la concentracin del colorante y 2) del pH de la solucin colorante. In vi/ro se demuestra bien la coloracin distinta de acuerdo con la concentracin del colorante (metacromasia de concentracin) , desde el verde (en solucin al 0 ,001 %) Y el amarillo (al 0 ,01 %) hasta el rojo anaranjado (al 0,1 %). A baja concentracin (0,01 %) Y acidez apropiada (pH 3 a 5) , el naranja de acridina es muy especfico para los cidos nucleicos e imparte colores distintos a Jos cidos ribonucleico y desoxirribonucleico, con una longitud de onda de excitacin de 360 a 400 nm. La especificidad del naranja de acridina para los cidos nucleicos se verifica con RNAasa y DNAasa respecti-

DNA
Intercalacin del monmero

DNA
Monmero y dmero

RNA
PoHmero

Fig.144.

Fijacin del naranja de acridina al cido nucleico.

94

MICROSCOPIA DE FLUORESCENCIA

Fig. 145. Afinidad especifica del naranja de anidin.. por el DNA Iras la digestin con ribonucleasa. El ONA de los ncleos de clulas cancerosas de Ehrlich emite una intensa fluorescenCia amarillo-verdosa a la excitacin luminosa de 360 a 400 nm de longitud de onda.

Fig. 146. Afinidad especifica del naranja de acridina por el RNA tras la digestin con desollirribonuc1easa. Los sitios de RNA, el nuclolo y el citoplasma, emiten una fluorescencia rojo-anaranjada con una excitacin luminosa de 360 a 400 nm de longitud de onda.

Fig.147. Afinidad del naranja de a(,dina por clulas cancerosas de Ehrlich teidas con el mtodo de von Bertalanffy. Inlensa fluorescencia rojo-anaranjada del citoplasma y fluorescencia amarillo-dorada de los ncleos.

Fig. 148. Tincin vital con naranja de acridina de clulas cancerosas de Ehrlich. Microscopia fluorescente a las 3 horas de la administracin intravenosa de naranja de acridina (10 mglkg). Las clulas tumorales de Ehrl ich estn muy degene radas al undcimo dia de la inoculacin. Las clulas viables presentan unos grnulos fi nos de colar amarillo-verdoso en el citoplasma, los cuales corresponderfan a lisosomas.

peptdico se liga al nitrgeno ionizado de una molcula de naranja de acridina. Los grupos aminados dobles reforzaran la ionizacin bsica. 2) Fuerzas de van der Waal. Estas fuerzas actan entre el naranja de acridina y las molculas de nucleoprotenas a distancias de varios angstroms. 3) Aglomeraciones de colorante en sitios donde ya se ha fijado colorante a los componentes celulares. Debemos sealar que la desnaturalizacin fsica y qumica puede liberar grupos de cido fosfrico que se tornan accesibles para los cationes del colorante. En las clulas vivas el naranja de acridina tie al ncleo de verde o amarillo verdoso, mientras que el citoplasma queda sin colorear, con excepcin de unos grnulos anaranjados intensos o rojizos en sitios que concuerdan con los de los colorantes de rojo neutro. JO'.l Aunque antes se pensaba que estos grnulos correspondan a los grnulos basfilos que aparecen con azul de toluidina678 o a mitocondrias,61. 7L9 los estudios rec~entes con tinciones vitales indican que los sitios

donde se capta el colorante vital en el citoplasma son Iipocondrias3~. )7. 6n o lisosomas. 41. L3~. m Los lisosomas estn rodeados por Iipoprotena y son ricos en fosfatasa cida y en varias otras hidro lasas que poseen actividad ltica en relacin con la fagocitosis, pinocitosis y degradacin de componentes celulares. " Sobre la base de los estudios de cultivos de tejidos, se postul que los grnulos citoplasmticos'" que contienen mucopolisacridos cidos corresponden por su distribucin a los lisosomas. m. 4~6 En suma, los sitios de captacin de naranja de acridina, lo mismo que los de rojo neutro, poseen actividades Iisosmicas relacionadas con la pinocitosis y tambin con la pinocitosis invertida. H8 La observaci6n de fluorescencia macroscpica es un ensayo interesante si se consigue definir especficamente a las lesiones neoplsicas que emiten alguna fluorescencia. Pero todava se discute su aplicacin vital, porque mientras Kyriazis y col. H9 evaluaron los derivados de la hematoporfirina para la lesin cervical incipiente, incluso displasia y carcino-

95

CITOLOGA DEL CNCER

ma in situ, Wilbanks y Richart715 no pudieron delinear neoplasias intraepiteliales administrando tetraciclina parenteral ni haciendo aplicaciones locales de naranja de acridina.
2. Equipos y tcnicas

clulas en mitosis, producen una fluorescencia verde o amarilla verdosa. La intensidad de la fluorescencia del ncleo y del citoplasma es proporcional al contenido de DNA y RNA, respectivamente. Los mucopolisacridos cidos tambin despliegan una fluorescencia amarilla rojiza .

Mtodo de la tincin vital

Procedimiento . Dos das antes del.examen dtolgico adminstrense 0,5 g diarios de Atebrina (quinacrina). La Atebrina se usaba como antipaldico y es un derivado de la diaminoacridina. Preprense los extendidos de diversos rganos al tercer da y examnense con el microscopio para fluorescencia. Resultados . Las clulas normales no suelen teirse, aunque a veces aparece en el citoplasma una fluorescencia granular fina. Las clulas malignas muestran unos grnu los gruesos muy fluorescentes de color amarillo dorado o amarillo anaranjado en el citoplasma.

Microscopio para fluorescencia'con una fuente luminosa fluorescente rica en radiaciones ultravioletas y violetas azuladas de longitudes de onda excitantes apropiadas. Se emplean lmparas de mercurio o xenn de alta presin o arcos voltaicos. 2. Un filtro excitador montado delante del condensador del microscopio. Como el haz de luz proveniente de la lmpara comprende todas l"s radiaciones, el filtro debe seleccionar una luz casi monocromtica que sea apropiada para el sistema de fluorescencia. 3. Sobre la muestra se coloca un filtro bloqueador (barrera) para que absorba la radiacin ultravioleta y violeta azulada. Este filtro slo permite el paso de la radiacin fluorescente. Mtodo de von Bertalanffy
Fijacin. Fjese el extendido con partes iguales de alcohol etlico y ter etlico. Tambin se puede usar lquido de Camoy o alcohol y cido actico
(3: 1).

l.

Mtodo de la Incin supravital

Procedimiento. Depostese la muestra fresca en un portaobjeto de vidrio limpio y, con el borde de un portaobjeto , mzclese con una gota de solucin de trabajo de naranja de acridina al 0,01 % regulada a pH 4. Todo el procedimiento insume 10 segundos. Resultados. Los ncleos de las clulas normales emiten una fluorescencia verde o amarilla verdosa. Las clulas malignas tienen una fluorescencia amarilla oro mucho ms intensa. La fluorescencia ms intensa se debe a la mayor cantidad de DNA. Tambin se reconoce la distribucin gruesa del material cromatnico. En consecuencia, en la microscopia fluorescente los criterios representativos de malignidad se demuestran por la intensidad de la fluorescencia y la distribucin de la cromatina en los ncleos. El citoplasma de los diversos tipos de clulas exhibe unos grnulos amarillos anaranjados dispersos. Los leucocitos polimorfonucleares y los histiocitos son ricos en grnulos fluorescentes citoplasmticos. La fluorescencia del citoplasma no slo indica el contenido de RNA, sino que tambin refleja las condiciones vitales de la clula. Las clulas desvitalizadas o desnaturalizadas adquieren un color amarillo anaranjado o amarillo rojizo difuso de manera parecida a un extendido fijo. Esta reaccin tintorial se atribuye a la disociacin del completo protena-RNA, seguida por la formacin de un complejo polimrica con el colorante.

Preparacin de las soluciones Solucin madre: naranja de acricHna al 0,1 % en agua destilada Buffer de fosfato a pH 6: P04 KH 2 1/15 M, 1 parte, y P04Na2H 1/15 M, 2V2

partes.
Solucin de trabajo de naranja de acridina: Mzclese la solucin madre con

el buffer de fosfato (1:9) antes de usar.

Solucin de cloruro de calcio 1/10 M: Disulvanse ti, 1 g de C1 2 Ca en 1000 ml de agua destilada . Procedimiento l. Alcohol etlico al 80 % (5 inmersiones) 2. Alcohol etlico al 70 % (5 inmersiones) 3. Alcohol etlico al 50 % (5 inmersiones)

4. Agua destilada (enjuague) 5. cido actico al 1 % (4 inmersiones rpidas) 6. Agua destilada (enjuague) 7. Solucin de naranja de acridina al 0,01 % regulada a pH 6 (3
minutos)

3.

Reaccin de Feulgen fluorescente

8. Buffer de fosfato (1 minuto)'"

9. 10.
Difernciese con solucin de CI 2 Ca Buffer de fosfato (enjuguese bien) 11 . Mntese con buffer de fosfato
l!2

M (1 minuto)'"

El mecanismo de la reaccin de Feulgen depende de la liberacin de grupos aldehdo a partir de la desoxipentosa del DNA mediante hidrlisis suave con cido clorhdrico 1 N. En lugar de la leucofucsina bsica, tambin son tiles algunos colorantes fluorescentes bsicos.' 24

Mtodo de Dart y Tumer

Fijacin. Fjense los portaobjetos con partes iguales de alcohol etlico y ter. Preparacin de las soluciones. Igual que en el mtodo de van Bertalanffy, excepto que se usa buffer de Mcllvaine a pH 3,8 (13,55 g de cido ctrico monohidratado + 10,08 g de P04Na2H + 1000 mi de agua destilada. El buffer citratado de McIlvaine se mantiene estable por alrededor de una semana y se debe almacenar en el refrigerador. Procedimiento. Los pasos 1 a 6 son iguales que en el mtodo de van Bertalanffy. 7. Buffer de cido ctrico (3 minutos) 8. Solucin colorante de naranja de acridina al 0,01 % regulada a pH 3,8 (3 minutos) 9 . Difernciese con buffer de cido ctrico (4 minutos) 10. Mntese con buffer de cido ctrico Resultados . Los sitios de RNA, los nuclolos y el citoplasma emiten una fluorescencia amarilla anaranjada o amarilla rojiza. Los sitios de DNA , el material de cromatina en las clulas en reposo y los cromosomas en las

Preparacin de la solucin
Reactivo fluorescente de Schiff Dihidrocloruro de acriflavina Metabisulfito de potasio Agua destilada cido clorhdrico I N

1g 2g 200 mi

20 mi

Procedimiento
Trtense los extendidos o los cortes histolgicos con CIH 1 N precalentado a 60" C. Djense en reposo los extendidos 3 minutos y los cortes histolgicos 10 minutos. 2. Lvese brevemente con agua destilada. 3. Psese ahcactivo fluoresceme de Schiff 20 minutos. 4. Lvese con a~(lhol acidulado (1 % de CIH en alcohol etlico al 70 %) 5 minutos 5 . Djese en alcohol\ acidulado fresco 10 minutos 6. Psese a alcohol absoluto I minuto . 7 . Blanquese con xilbl y mntese en un medio no fluorescente . l.

* Si el

ex~ndido

se pone mM tiempo la fluorescencia ,."ja puedo: disminuir.

De acuerdo oon l comunicacin reciente de Comelisse y Ploem,119 el react1y'o de acriflavina y Schiff se prepara en

96

MICROSCOPIA DE FLUORESCENCIA

Fig. 149. Observacin simultnea de fluorescencia rojiza del ONA con para rrosanilina-Feulgen y granos reflect,ivos de autorradiografra mediante incorporacin de timidina marcada con ]H. Clulas HA-' de criceto chino. Los granos plateados se pueden contar como cantidad de reflejos verdes brillantes con el
microfluor6metro digital (Olympus MMSPFR). Hay una clula mittica con fluorescencia cromosmica rOja y dos clulas sintticas con numerosos granos de plata. (Gentileza del doctor Shima, A., Universidad de Ciencias Mdicas Shiga. Otsu, Japn,)

fig. 150. lindn suprnilal con naranja de acridina de clulas de cllCer gstrico en ascitis. Las clulas cancerosas de la derecha se caracterizan por ncleos grandes que emiten una intensa fluorescencia amari"o-dorada y algunos grnulos rojo-anaranjados en el citoplasma. El citoplasma de los histiocitos est cargado de grnulos de color rojo anaranjado.

Fig. 151. Reaccin fluorescente de Feulgen en un carcinoma de clulas grandes de pulmn. Corte histolgico. los ncleos polimrlicosemiten una fluorescencia verde amarillenta especfica del ONA . Reaccin acriflavina-Schiff Feulgen .

fig.152. Reaccin acriflavina-Schiff feulgen de un carcinoma de clulas grandes: citalagla deaspiracin. Grandes ncleos polimrficos intensamente fluorescentes. La intensidad de la fluorescencia concuerda con la cantidad de DNA.

distintas composiciones: se disuelve 0,1 g de acriflavina (Chroma Gesellschaft Schmidt) en una solucin que contiene 10 g de S,O,Na" 150 mi de ClH 1 N Y 850 mi de agua destilada. Los extendidos fijados con solucin de Carnoy se hidrolizan 30 minutos con ClH 5 N a temperatura ambiente, se enjuagan con tres cambios de agua destilada y se colorean 15 minutos a temperatura ambiente con el reactivo acriflavina-Schiff descripto arriba. A continuacin se hace el enjuague seriado: tres cambios de una solucin de 5 g de S,O,K, en 1000 de agua destilada que contiene 50 mi de C1H 1 N (agua con SO,) durante 15 segundos, agua con SO, durante 5 minutos y dos cambios de cido ctrico 0, 1 M con buffer 0,2 M de P0 4 NaH,.2H,O (pH 5,6) durante un minuto. Adems de la acriflavina-Feulgen, la pararrosanilinaFeulgen convencional se puede medir mediante citofluorometra una vez estabilizada la fluorescencia iluminando con intensa luz verde (l\ 543 nm) despus de la tincin. Fujita y su escuelam .1.l6.739 desarrollaron la citofluorometra Feulgen y la cuantificacin de granos de autorradiografa con timidina 3H

como el recurso ms avanzado para determinar el ciclo celular; la poblacin de clulas en G] y G2 se identifica como clulas no marcadas.
4. Estado actual del mtodo de la fluorescencia

Al principio este mtodo citoqumico capaz de estimar Jos cidos nucleicos era muy apreciado por el personal no experimentado por su sencillez y rapidez para hacer exmenes presuntivos en busca de clulas cancerosas, pero al aplicar el mtodo cuantitativo fluoroespectrofotomtrico a la citologa vaginal no aparecieron diferencias netas entre los casos anormales como displasia, carcinoma in si tu y carcinoma invasor. 712 Adems, la exactitud del citodiagnstico puede resentirse por la variabilidad de la disipacin de la fluorescencia nuclear durante la microscopia y por la fluorescencia rojiza inconstante del citoplasma. La microscopia fluorescente tambin depende de los criterios morfolgicos y requiere una fijacin exacta para que al secar los extendidos no

97

CITOLOGA DEL CNCER

Cuadro 35. Comparacin entre fluorescencia con naranja de acridina (NA) y el mtodo de Papanicolaou
a) Sensibilidad para malignidad

Casos de

Mtodo NA

Mtodo de Papunicolaou Exactitud Negati\'os

Muestras
Extendido cervical Esputo Orina

malignidad

PositivQS
21 69 24

Exactitud 85. 1 % 45.1 % 85. 1 %

27 160 27

77.7 % 43.1 % 88.8 %

23 72 23

b) COllfiabilidad de benignidad
CaSQS de malignidad

Mtodo NA Positivos

Mu e,~tras

Exactitud 91.8 % 72,4 % 7S.2 %

Mtodo de Papanicolaou Negali\'os Exactitud

Extendido cervical Esputo Orina

3.053 283 97

2.845 205 71

3.033 26 1 91

99.3 % 92.2 % 93.8 %

(STEVENSON, J.: Acta Cylol. . 8 :224, 1964 .

1964 Intemational Academy of Cytology)

se pierdan los detalles nucleares . De acuerdo con muchas publicaciones, ll, l76. M9 el mtodo convencional de Papanicolaou es mejor que la fluorescencia para realizar los exmenes preliminares de rutina. Otras investigaciones sobre fluorocromos fijadores de DNA revelan que la actinomicina12l y la cloroquinam. $oI son especficos para la guanina y que la nogal amicina lo es para intercalarse en los enlaces A-T. SI Tambin se investigan mejor el bromuro de etidio y el yoduro de propido , que se fijan al DNA, '" Ye l isotiocianato de f1uorescena y el azul de bromofenol, que se fijan a la protena.~ Crissman y col. mencionan que el bromuro de etidio y el yoduro de propidio se pueden emplear como colorantes fluorescentes cuantitativos para DNA despus de tratar las clulas fijadas con etanol; se aplica RNAasa (1 mg/ml , pH 7) a 37' C durante 30 minutos. Una vez enjuagadas con agua destilada, las clulas deben teirse con estos colorantes (0,05 mg/mI) en solucin regulada con fosfato durante 20 minutos . Se recomienda el Hoechst 33258 cmo un f1uorocromo estable que posee afmidad especfica por el enlace A-T y se presta para cuantificar el DNA.'" Un antibitico antitumoral, la mitramicina (Ptizer), lOO ~g/ml en etanol al 20 % Y CI 2 Mg 15 mM por un perodo de 20 minutos, tie especficamente al DNA.'~ Addendum 1.- Fluorescencia con tetraciclina. En los ltimos aos se ha discutido la importancia de la microscopia de

ETIOIO

PROPIOIO

NH, NH'-jO NH'

- w
\

C! H:;
I

7
-

( CH ~h ~ ' N\- CH l

C, H,

HOECHST 33258

C H ,-N =N -O=)--OC:}-_{)_ OH
H H

fts. 153.

floorocromos especfficos p;lroJ DNA.

fluorescencia con tetraciclina para distinguir entre clulas malignas y benignas,Kl. 2111 . I9S pero la acumulacin de esta droga no es especfica y se relaciona con la afinidad por las mitocondrias. 287 Addendum 2.- Citofluorometria. Con la introduccin reciente de la tcnica citofluoromtrica se emprendi una detenninacin citoqumica cuantitativa del DNA. No slo se aplic la medicin del DNA , sino tambin el anlisis de imgenes, a una citologa automatizada con la finalidad de realizar exmenes preliminares en masa para lesiones cervicales de tero. Wheeless y Patten'o" 7ex. desarrollaron una tcnica de rastreo hendido que registra la fluorescencia secundaria a una longitud de onda de 540 nm emitida a travs de una pequea hendidura de 5 ~ de ancho. Adems , la medicin a 540 nm y a 655 nm ofrece una infonnacin que pennite detenninar los contornos verde del ncleo y rojo del citoplasma. 7G4 La eleccin de colorantes fluorescentes especficos para citofluorometra del DNA es tan importante como el instrumental y la medicin exacta del DNA con el Feulgen fluorescente, y los f1uorocromos fijadores de DNA son el principal tema de investigacin en la actualidad. ", Se seal que la relacin lineal entre el DNA Feulgen y la intensidad de la fluorescencia persiste hasta un detenninado valor de extincin. 1IO En la prctica, esta falla se subsana haciendo un breve tratamiento con reactivo de pararrosanilina-Schiff muy fo. 200 Desde el Quinto Congreso Internacional de Citologa (1974), Beyer-Boon y Ploem publicaron una aplicacin de las excitaciones de dos longitudes de onda para realizar estudios microfluoromtricos cuantitativos; para el DNA se usa la reaccin de pararrosanilina-Feulgen y para la protena el isotiocianato de f1uorescena. Fukuda y col.'" combinan la reaccin de la ninhidrina-Schiff (acriflavina-Schiff) y la reaccin de la pararrosaniIina-Feulgen para determinar la protena total y el DNA en la misma clula (fig. 154). En su mtodo se hace la irradiacin postintorial del exteodido con intensas luces excitadoras (lmpara de mercurio de alta presin) en verde (A 543 nm) y azul (A 405 nm) durante 10 horas para eliminar la fluorescencia primaria. El extendido fijado con alcohol metlico absoluto o con fijador de Bohm (1 hora a 18' C) debe llevarse primero a la

98

MICROSCOPIA DE FLUORESCENCIA

Fig. 154. Micrografias fllKlrescentes con excitaciones de dos longitudes de onda para ONA nuclear y proleina citoplasmti. ca. Unea cultivada de un carcinoma espinocelular poco diferenciado de pulmn (PC 1). Ambas fluorescencias se pueden cuantificar al mismo tiempo con el microscopio Huoromtrico (vase p. 44). a, La fluorescencia roja de los ncleos proviene de la pararrosanilina-Feulgen . b, La fluorescencia verde amarillenta del citoplasma pertenece a la ninh idrina acriflavina.

solucin de pararrosanilina-Feulgen y despus a la solucin acriflavina-Schiff durante 10 minutos a 8 C. Esta tcnica citofluoromtrica es valiosa por su sistema de alta resolucin empleando portaobjetos de vidrio.

MTODOS DE LOS ANTICUERPOS INMUNOFLUORESCENTES

1. Aplicacin a la citologa oncolglca

El mtodo de la inmunofluorescencia, que es til para demostrar ciertos antgenos, hall adopcin en microbiologa, inmunologa y patologa desde 1941, cuando Coons y coI.lIS describieron la tcnica. En esta tcnica, los anticuerpos especficos a los cuales se acopla un colorante fluorescente actan corno indicador del antgeno en los tejidos y en las clulas individuales. El anticuerpo marcado con la fluorescencia, que no se fija de modo especfico al antgeno, se lava para que demuestre el sitio donde est el antgeno. Este mtodo se puede aplicar al citodiagnstico siempre que una clula cancerosa o sus componentes celulares revelen especificidad antignica. Plesea y col."" sugirieron que con las tcnicas inmunolgicas hasta se disciernen diferencias moleculares minseulas en los nuc1e6tidos. En los ltimos aos se publicaron numerosos trabajos en los cuales se describan mtodos que empleaban diversos componentes celulares, como ribonuc1eoprotena,620 desoxirribonucleoprotena495 y fracciones mitocondriales. 63s Antiguamente los estudios sobre antgenos distintivos del cncer se concentraban en los haptenos lipdicos y en las glucoprotenas: lpido isoantignico extrado del sarcoma murino por Kan~utsch y Stimpfling;m citolipina H, que es un glucoesfingolpido, aislada por Rapport y col. de la fraccin mitocondrial dellinfosarcoma de Murphy-Sturm y del cncer espinocelular humano;m.m.m malignolipina (Kosaki),147.l48 que es un extracto de tejidos cancerosos que contiene espennina, colina, cidos fosfricos y cidos grasos, y kanalipina (lshikawa),"" lipoglucopptido separado de las membranas de las clulas cancerosas. Tillack y col. 6sS aislaron de las membranas celulares de clulas cancerosas de pulmn una glucoprotena tumoroasociada que se halla in-

munolgicamente emparentada con el antgeno carcinoembrionano (CEA). Se dice que una fraccin glucoproteica purificada por Wolf''' a partir de derrames pleurales por carcinoma pulmonar empleando tcnicas de intercambio inico, cromatografa de afinidad e inmunoabsorcin, est combinada con N-acetil-D-glucosamina. Algunos fenmenos convincentes sugieren la presencia de una antigenicidad distintiva para el cncer en las membranas limitantes. 82. m. m. 687 Por ejemplo, la gran carga negativa de la superticie celular, debida quizs a los radicales fosfricos ,14 se demostr mediante electroforesis rpida de clulas cancerosas. 13. IS Cormack 1l8 demostr algunas diferencias en la actividad enzimtica de las membranas celulares entre clulas tumorales y clulas normales. Las propiedades superficiales distintas obedeceran a la prdida de la inhibicin de contacto' en los cultivos de clulas cancerosas. Estos hechos sugieren que en las clulas cancerosas existe alguna desviacin molecular en la membrana limitante plasmtica. Se sabe que los lmites entre el citoplasma y las mitocondrias son unas membranas dobles constituidas por molculas de lpidos y protenas. La fraccin mitocondrial soluble en desoxicolato de sodio (DOC) separada de tejidos cancerosos frescos, se aplic al antgeno en la tcnica inmunofluorescente. Sodani obtuvo resultados eficaces con el uso del antgeno separad,) de cnceres gstricos humanos para hacer el citodiagnstico prctico de cncer de estmago . Takabashi (1968)'" demostr, adems, que los antisueros preparados con adenocarcinoma gstrico tambin son tiles para diagnosticar cnceres de otros rganos, en particular los cnceres de tipo histolgico similar. Con el mtodo de la doble difusin en gel de agar se confirm que el suero anticarcinoma gstrico y el anticarcinoma pulmonar despliegan la misma banda de precipitacin frellte a la fraccin mitocondrial del carcinoma de estmago soluble en DOC. Mediante inmunoelectroforesis con " antisuero de conejo contra suero humano" se comprob que los constituyentes del antgeno son las fracciones albmina, gammaglobulina y lipoprotena. Se considera que el antgeno ms distintivo es la fraccin lipoproteica que qued tras la absorcin del suero anticarcinoma gstrico con polvo de tejido gstrico y acetona.

99

CITOLOGA DEL CNCER

2.

Alslamlanto de componentes celulares

3.

Preparacin del antlsuero

Los tejidos cancerosos frescos se cortan en rodajas pequeas y se los homogeniza en nueve veces su volumen de solucin de sacarosa 0,25 M en un mortero de Teflon a motor. En la primera centrifugacin de 10 minutos a 700 G los ncleos y las clulas intactas sedimentan respecto de los compo+ nentes del citoplasma. En la segunda centrifugacin de 10 minutos a 5000 G sedimenta la rraccin mitocondrial, que se puede purificar redispersando en solucin de sacarosa 0.25 M Yvolviendo a centrifugar. La fraccin micro5mica se obtiene con una ltima cenaifugacin de 60 minutos a 54.000 G.

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Enlla.

90

I
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90
I

' c:====~ '~ "~ "~ ~' : "~ ~': ~ " ~~,====~ ~
Tincin directa .... Antgeno
Anticuerpo marc&do

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\ \ \ \ 01' 1/1/11/1"

Tinci6n indirecta

~_~'"
~

Anticuerpo no marcado

Fil. 155. Principio de la tindndirecta e indirecta en la tcnica de.nticuerpos inmunofllJOf"'eSC@ntes.

Homogenizaci6n en sacarosa 0,25 M
!

A la fraccin mitocondrial se le agreg desoxicolato de sodio (0,2 %) para ajustar la concentracin proteica final al 0,5 % (50 mgllO mi). Despus de tenerla en reposo en el refrigerador dos horas, la fraccin soluble en DOC se separ centrifugando 120 minutos a 105.000 G. Esta fraccin, que tenia unos 50 mg de protena, se emulsific con igual volumen de adyuvante completo de Freund, que es una mezcla de 9 partes de Bayol F, una parte de emulsificador Arlacel Ay Mycobacterium butyricum muertos (5 mglml). La emulsin de antgeno se inocul en el msculo de un conejo macho adulto una vez por semana durante 3 semanas. Despus de periodos de reposo de 2 y 3 semanas, se inyectaron 40 mg de antgeno por vez por va intramuscular sin el adyuvante de Freund. para obtener buenos ttulos de antisuero. El conejo se desangr a los 10 das de la ltima inoculacin. Fraccionamiento de antisuero (Coons lJ4 ): 1. Dilyase el antisuero con igual cantidad de solucin fisiolgica. 2. Agrguese poco a poco igual cantidad de solucin de sulfato de amonio saturada fra (4 C) al antisuero diluido de arriba , y revulvase. Sgase revolviendo a 4 C media hora o ms, para que la glubolina precipitada tlocuJe. 3. Centrifguese la suspensin a 4 C en una centrifuga refrigerada (1000 G 30 minutos). 4. Descrtese el sohrenadante, resuspndase y lvese el precipitado en un volumen medido de solucin fisiolgica a 4 C. Agrguese el mismo volumen de solucin fra de sulfato de amonio a media saturacin. Recentrifguese de la manera que se describe en el paso 3. 5. Dialfcese la globulina resuspendida a 4 C contra una solucin salina preenfriada regulada con fosfato a pH 7.5. cambiando con frecuencia la solucin dializante.
0

4.
Primera centrifugaci6n 700 G 10 minutos

Conjugacin

~ SedImento 1 (ncleos y clulas intactas)

Segunda centrifugacin 5000 G 1O minutos
4 .

Sedimento 2 (mftOCOl'ldria)

I
Aedispersin en sacarosa 0.25 M

I
Tercera centrifugaci6n 24.000 G 10 minutos

r-

Sedimento 3 (mitocondria)

Cuana centrifugacin 54.000 G 60 minutos

Sedimento 4 (microsomas)

Los marcadores ms comunes son los derivados de la fluorescena, isocianato de fluorescena (lCF)116 e isotiocianato de fluorescefna (ITCF).HI El pico de la intensidad de la fluorescencia del ITCF se puede medir a la longitud de onda de 500 nm empleando el espectro de fluorescencia. 1. Ajstese la concentracin proteica al 1 02 % (10-20 rnglml) di luyendo con soJucin de cloruro de sodio al 0,85 %odializandocon soluciones de peso molecular ms alto (polietilenglicol, p.m. 4000 o ms). 2. Agrguese buffer de carbonato, 10 % en volumen, ajustado a pH 9, I para la solucin proteica enfriada. 3. Disulvase el ITCF en la solucin proteica regulada, una parte en 50 a 100 partes de protena. 4. La mezcla se coloca en un frasco de Erlenmeyer de 50 mi y se agita con un agitador magntico 10 horas en el refrigerador (4 C). Purificacin de los conjugados: I . El colorante que no ha reaccionado se elimina con tamices moleculares de Sephadex G 50 o G 25 .301 Tras haber apisonado la columna con gel de

Sobrenaaante (material soluble u homogenizado)

Fig. 156. Aislamiento de componentes celulares.

Fig. 157. C.rcinoma ~irroso de estmago. a. Observacin con la tcnica de los anticuerpos inmunofluorescentes. las clulas cancerosas que infiltran el denso estroma fibroso son francamente fluorescentes. b. Preparado histolgico teido con HE que muestra infiltracin difusa de clulas cancerosas y considerable desmoplasia.

100

MICROSCOPIA DE FLUORESCENCIA

Sephadex, crguese la mezcla de f1uorescena y protena en la columna con una pipeta, e infciese la elucin empleando solucin buffer de fosfato 0,01
M (pH 7.2). 2. Con posterioridad el conjugado se debe liberar de los componentes

marcados con la fluorescena. La capa intermedia hace las veces de antgeno para la segunda capa de anticuerpos antigammaglobulina marcados con fluorescencia.

tingibles inespecfficos filtrando en una columna de celulosa DEAE, activada de antemano con NaOH IN (500 mI) y bien lavada con agua destilada, y despus con buffer de fosfato 0,05 M (pH 8,4). Ajstese el pHdel conjugado (pH 7,2) a 8,4 mediante dilisis, antes de procesar con cromatograffa en columna de celulosa DEAE. Como primer paso, se hace una elucin del conjugado a travs de la columna de celulosa DEAE con 100 a 200 ml del buffer inicial (pH 8,4). En esta elucin se puede eliminar el colorante que no ha reaccionado y la protena libre. Cuando est casi eluido el buffer inicial, se emplea buffer de fosfato 0,05 M ajustado a pH 6,4 Yse recoge la primera fraccin en el colector de fracciones. Como el conjugado se diluye mediante purificaci6n cromatogrfica, se debe hacer la concentraci6n con polierilenglicol hasta que llega a haber 4-5 mglml de protena. Despus se dializa con el buffer de tinci6n (soluci6n salina regulada con fosfato a pH 7,2) durante 24 horas. 3. La absorci6n del conjugado con polvos de tejido tambin es un mtodo imponanre para colorear extendidos o cortes. Aunque es preferible hacer la absorcin con un tejido nonnal homlogo al de la muestra que se ha de teir, por lo comn se usa polvo de hgado de rat6n para absorber las sustancias marcadas inespecficas . En nuestro experimento hicimos la ah-o $Orcin con mucosa gstrica nonnal. El polvo de tejido se prepara as: a) homogencense 50 a 100 g de tejido fresco con igual volumen de solucin de cloruro de sodio 0,15 M, b) agrguense 4 volmenes de acetona preenfriada al homogenizado. c) agtese 10 minutos a4" C, d) centrifguese 10 minutos a 1200 G Y descrtese el sobrenadanre. e) lvese el precipitado con solucin fisiolgica y repftase la centrifugaci6n hasta que el sobrenadante se aclara, f) reptanse los pasos b, c y d, g) squese el precipitado con 4 volmenes de acetona. El polvo de tejido se guarda en la heladera a 4" C. Para la absorci6n, se agregan 10 mg de polvo de tejido a 1 mi de solucin de conjugado purificado. La suspensin se agita 60 minutos y se centrifuga 30 minutos a 2000 rpm (4" C). El sobrenadante esta listo para colorear.

6. Alfafetoprotena y hepatoma
La seroprotena alfa] fetoespecfica (fetuina,494 sustancia X, ~ fetoglobulina 0.]), que existe en el suero del feto humano, empieza a desaparecer despus de la vigsima semana de la vida fetal y se toma ndetectable una a dos semanas despus de nacer. 213.3911 Se confirma que la globulina especfica del feto pertenece a la fraccin a] mediante electroforesis, as como con inmunoelectroforesis. Abelev describi la sntesis de una seroglobulina o. embrionaria por el hepatoma trasplantable del ratn. En aos recientes aparecieron muchas comunicaciones sobre la inmunoprecipitacin especfica del suero del adulto por el hepatoma primario, tratando con antisuero de conejo o de caballo contra la fetoprotena. l . ]1. 397. m Alpert y col. JI describieron los resultados de una gran encuesta inmunoserolgica de pacientes con hepatoma primario, carcinoma secundario de hgado, cirrosis heptica, hepatitis viral, absceso heptico, etc. Para examinar la inmunoprecipitacin con la tcnica de difusin en doble gel de Ouchterlony, se utiliz el antisuero de conejo monoespecfico contra una fetoprotena humana. El 50 % de 40 casos con hepatomas histolgicamente confmnados dieron precipitacin positiva. En sus estudios hubo un solo resultado positivo falso sobre 29 casos de cirrosis heptica y tambin uno en 24 casos de hepatitis. La sntesis de globulina especfica inmunolgicamente idntica a la fetoglobulina u 1 por clulas hepatomatosas, se explicara como una reversin antignica del tejido hepatomatoso. El concepto de la reversin antignica se corroboraria por el hecho de que se detect la ocunencia de alfafetoprotena, aunque todava en muy pocos casos,2. 290 en algunos pacientes con carcinoma embrionario de testculo y ovario. Nosotros intentamos aplicar esta especificidad inmunolgica a la citologa con la tcnica de los anticuerpos fluorescentes.638.641 El diagnstico de hepatoma es casi terminante si hay clulas cancerosas con especificidad positiva para la inmunofluorescencia, pero es necesario tener en cuenta los resultados histoqumicos que indican que no todas las clulas hepatomatosas producen alfafetoprotena, ni siquiera en el enfermo de hc;::patoma que exhibe niveles sricos de alfafetoprotena mayores de los lmites normales.

5. Procedimiento de tlncln
La fijaci6n se debe hacer lo antes posible despus de haber secado los extendidos con acetona enfriada o alcohol etlico enfriado. Tincin directa: l. Enjuguese con buffer colorante fria y squese con un pao el portaobjeto, excepto el rea que se ha de teir. El buffer colorante (pH 7,2) se prepara de la siguiente manera: Disulvanse 4,5 g de PO~aH2.2H20, 32,27 g de P04Na2H.12H20 y 80 g de CJNa en 3000 mI de agua destilada, y J1~vese exactamente a 10.000 mI con agua destilada. 2. Depostense en el rea a teir unas pocas gotas de soluci6n de un anticuerpo especfico marcado con fluorescena. Despus djese el portaobjeto en un ambiente hmedo ms o mellos una hora. 3. Enjuguese el portaobjeto en la solucin de buffer colorante. 4. M6ntese en solucin salina regulada con glicerina al 10 %. Hgase la microscopia de fluorescencia. Tincin indirecta (Weller y Coons698 ): l. Enjuguese bien con buffer colorante fro y lmpiese con un pafio el portaobjeto, salvo el rea que se ha de teir. 2. Pipetense sobre el antfgeno unas pocas gotas de antisucro sin marcar diluido e incbese por unos 30 a 60 minutos. 3. Lvese lo suficiente el buffer colorante fria y squese con un pao el ponaobjeto, excepto el rea del extendido. 4. Agrguense unas pocas gotas de antiglobulina fluorescente correspondiente a la especie de animal que provey el suero no marcado. Incbese 30 a 60 minutos. 5. Lo mismo que los pasos 3 y 4 descriptos para la tincin directa.

Dilucin senada de suero de un paciente

con hepaloma

Suero de un paciente con hepatoma

l
e: Suero fetal (testigo)

El mtodo directo es relativamente insensible, pero su reaccin tintorial es muy especfica y requiere un mnimo de reacciones de control porque s6lo se emplea un solo reactivo tintorial. E\ mtodo indirecto posee una sensibilidad mucho mayor porque la capa intermedia de anticuerpo no marcado multiplica la cantidad de sitios a los cuales se fijan los anticuerpos

Fig. 158.

Eleclroforesis del suero de un adulto con hepatoma.

101

CITOLOGA DEL CNCER

fig.159. Clulas hepatomatosas que producen alfafetoprote(na, demostradas con la tcnica de los anticuerpos inmunofluol'escentes. Aunque en esta fotografa aparece una infiltracin masiva de clulas cancerosas, se loca lizan nidos cancerosos especficos para alfafetoprotena . Las clu las pequeas de tinte pardusco son aglomeraciones de eritrocitos.

Fig.160.

Clulas de un coriocarcinoma pulmonar primario que elaboran hCG .

la fluorescencia especfica se observa en clulas tumora les de sinci tiotrofoblasto.

Procedjmiento . El antisuero empleado para la coniugacin con ITCF fue el antisuero de caballo contra la a1fafetoprotena humana producido por la Green Cross Corporation, Osaka, Japn. La conjugacin se hizo con el mtodo inmunolgico ordinario que se describi arriba. La sol ucin colorante se diluy a su concentracin proteica de 3-5 'Y /mi antes de hacer la microscopia fluorescente. Los extendidos preparados con sedimentos ascticos y obtenidos directamente del tejido hepatomatoso fueron fijados sin prdida de tiempo con acetona fra. Resultados. El caso de hepatoma revel una fluorescencia verde amarillenta de las clulas malignas en los extendidos y cortes histolgicos, cuya especificidad se pudo probar con la prueba del bloque. Aunque se requieren estudios adicionales sobre la sensibilidad y especificidad de la tcnica inmunofluorescente para las clulas hepatomatosas, la deteccin de estas clulas en la ascitis y su diferenciacin respecto de las otras clulas malignas revisten importancia clnica .

8.

Antgeno carcnoembrlonarlo (ACE)

7.

Cnceres que producen hormonas ect6plcas

La tcnica de los anticuerpos inmunofluorescentes se aplica para identificar la neoplasia que produce honnonas ectpicaso Hace poco se verific que neoplasias originadas en tejido no endocrino causan sndromes humorales ectpicos por produccin de hormonas convencionales de diversos Addendum: Se infonn que una ferroprotena , la globutipos ; se poseen pruebas relacionadas con la hormona lina H, que ocurre en el suero fetal, se detecta en nios y en adrenocorticotrpica (ACTH), honnona melanocitoestiadultos que tienen neoplasias malignas. 80. IS. mulante (MSH), honnona paratiroidea (PTH), honnona luteinizante (LH), honnona foliculoestimulante (FSH), hormona antidiurtica (ADH) , gonadolrofina corinica humana 9. Plasmocltos neoplslcos y protenas M (hCG), etc . Como un buen ejemplo, se mencion sndrome por gonadotrofina ectpica en casos de carcinoma Las discrasias plasmocitarias son diversos trastornos de proliferacin neoplsica de clulas plasmocitoides, que afechepatocelular"" y de carcinoma pulmonar. '" '''' Se postula tan en fonna sistmica a los tejidos linforreticulares. La que la propiedad del tumor para producir hCG se debe a la diferenciacin trofoblstica de la neoplasia. Segn la comu ~ produccin concomitante de inmunoglobulinas monoclonamcacln de Hayakawa y Takahashl'" sobre el carcmoma de- le", (j sus constItuyentes (cadenas hVlanas o pesadas) es pulmn pt:oductor de hCG, esta produccin se limita a reas objeto de investigaciones con mtodos inmunoserolgicos o focales del tumor, en particular en los trofoblastos difereninmunocitolgicos (fig . 161). Con el mtodo de anticuerpos ciados (fig. 160) donde se observa la inmunofluorescencia inmunofluorescentes se determina qu clulas tumorales especfica. En consecuencia, la sensible tcnica de los antiproducen inmunoglobulinas monoclonales con una cadena cuerpos inmunofluorescentes es valiosa para determinar la liviana respectiva en el mieloma mltiple , una cad~na liviana presencia y localizacin de las clulas tumorales en funciomonoclonal en la enfermedad de cadena liviana, macroglonamiento activo. bulina IgM en la macroglobulinemia de Waldenstr6m y

El antgeno carcinoembrionario constituido por un complejo de protena y polisacrido, sera especfico del carcinoma colorrectal, segn Gold y col. 2l9. 22llTambin se mencionaron relaciones significativas entre los niveles sricos de ACE y la extensin del carcinoma colnico, el grado de diferenciacin histolgica y la respuesta a los quimioterpicos.\84 Desde que se desarroll una tcnica de radioirununoensayo sensible, en investigaciones ulteriores se comprob que el ACE no es especfico para el . carcinoma de colon :xJrque se detect un ACE srico mayor de 2,5 ng/rnl en el 79 % de 57 pacientes con carcinoma del tracto digestivo extracolnico, en el 56 % de 98 pacientes con carcinoma fuera del tracto digestivo y en el 12 % de los pacientes del grupo testigo. m Van Nagell y col '" confmnaron esto en neoplasias malignas ginecolgicas, pues obtuvieron niveles de este antgeno mayores de 2,5 ng/ml en el 81 % de las pacientes con carcinoma del tracto genital femenino y en el 18 % de las testigos con enfennedades benignas.

102

MICROSCOPIA DE FLUORESCENCIA

cadena gamma o cadena alfa en la enfermedad de cadena pesada, etc. El mieloma mltiple, que es la ms comn de las discrasias plasmocitarias, no slo afecta a la mdula sea en diversas localizaciones, sino tambin al tracto gastrointestinal, ganglios linfticos, bazo y oronasofaringe. lnmunoserolgicamente el mieloma mltiple se asocia con hiperglobulinemia con espigas monoclonales, aparicin de bandas onduladas caractersticas de protena M en electroforesis sobre acetato de celulosa y una viscosidad aumentada del suero que a menudo produce formacin de pilas de monedas de los eritrocitos. La inmunoelecttoforesis con diversos antisueros permite determinar el tipo de mieloma ensayando el suero (fig. 164). Citologa del mieloma mltiple. La enfermedad sistmica del mieloma mltiple se caracteriza por el predominio de plasmocitos atpicos que elaboran ms del 20 % de protena monoclonal M en los extendidos de la mdula sea. Mientras que las cadenas livianas -kappa o lambda- son antigenticamente idnticas en todas las inmunoglobulinas, las cadenas pesadas (,/ en la IgG, a en la IgA, fJ. en la IgM y 8 en la IgO) se caracterizan por su especficidad antignica. En consecuencia, la tcnica de la inmunofluorescencia con antisuero especfico para la cadena pesada, hace el diagnstico de gammopata monoclonal. La frecuencia de los diversos tipos

de mieloma mltiple es la siguiente: IgG, 60 %; IgA, 20 %; Bence Jones (enfermedad de codena liviana), 10 %, Y los tipos IgO, IgM e IgE son raros.'"

10. Inmunofluorescencia cromosmlca

En bandeado de cromosomas se emplearon con buen xito antisueros antinuclosidos especficos. Existen antisueros monovalentes como antiadenosina, anticitidina, antitimidina
y antiguanosina. De acuerdo con el estudio de Miller y col. "m con el antisuero de conejo antiadenosina, empleando un mtodo indirecto con antisuero anticonejo de ovino, se demostraron ms rasgos de bandeado distintivos que con los otros antisueros. La imagen fue similar a la de un bandeado Q porque este ltimo tie intensamente la regin de los cromosomas rica en A-T. que se manifiesta con mayor nitidez que la regin G-C. Como estos sueros antinuclesidos no reaccionan frente al DNA nativo, los preparados cromosmicos deben desnaturalizarse antes de colorearlos. MilIer. y col. describieron una exposicin de 30 minutos a 65" e con una solucin de formamida en SSC consistente en cloruro de sodio 0,15 M Y citrato trisdico 0,015 M; conviene usar formaldehdo al 0,25 % para que el ONA no se desnaturalice.

Cuadro 36. Poblacin de clulas mielomatosas en aspirados de mdula sea examinados con la tcnica de anticuerpos inmunofluorescentes
Caso J A .M . fF) 56 tu jos Mieloma IXA kap/)ll Cilulas mielomatosm 25%Alllisllf'ro fIuores- FIP cente Flu Qrel" cent'ia pla.wlljca Caso 2 S.C. (F } 65 CIlIOS Mieluma Bel/a JOIIl'.~ lambda hIlas mielomalOSaJ I XCI Ctl.\'o 3 K .G (M ) 50 WiOof M ie/oma IgG kappa el/111m ,m(>lom(lro.W.~ IlfA:. Flllurescenda plasmt;al

Fluorescencia celular

Flu orescencia re/ular

FluoreJcellCI(l 1,lamrrica

J- ll/ort'lCC'llC'ia celu/tlr

+
Gamma Alfa
1.7
56 (93'7<) 1 (2 1<) 12 (9%)

++
.1
(5%) 114 (86<J() 5 (50()"k)

+ +
8
(80 ~ )

++
2 ( 201< ) 2 (71')

+
3 ( 11 %)

++
22
(82I'k)

2.0
0.9

7
(51<) 9 (901<) 8 ( 15%) 8 (501<)

3 (301<) 2 (20%) 2 (40'il) 6 (30%) 5 ( 19%)

O
O
2 ( 10%) 16 (59%) 10

Mu
Kappa
Lambda

t
(10%) 10 (19%) 6 (38%)

O
35 ( 66%)

3 (6O'lf)

O
(9('k)

19 1{k)
6

1.7
2.2

12 (60%) 6

8
(27%-)
3 (30%)

16

(20%)

(53%)

2
( 12'.{)

7
(70-.)

(22%)

Deteccin de clulas Que producen inmunoglobulina monoclonal

Enfermedades representalivas con proteinem,a M l 'gG.K

IgGL
mteloma G

[ B-- ;H)lJLit-j
: Cadena : pesada
I~ ____ _ ' __

.""...
IgAl
IgO K

'OL Mleloma K de Bence-Jones Mieloma L de BenceJones

IgM K

mieloma O

~- - - (~) cadenas

: Cadena liviana

~ - (1 )

IM.l

Macroglobuhnemia de Waldenslrom

cadenas

(Enlermooad de cadena pesada. cadena l. cadena u . cadena 11)

Fig. 161.

Mo~ul.,

de inmunoglobulin. (lgG). (Modrficado de fougereau, M " y Edelman, G. M .: ). Exp. Med. /21: 388, 1965.)

103

CITOLOGfA DEL CNCER

Fig. 162. btendtdo de mdula de un mieloma de 19A coloreado con anlisuero de cabra anlj IgA marcado con ITCF. El predominio de clulas mielomalosas productoras de IgA (especficas para la cadena alfa) se demuestra con la tcnica de los anticuerpos fluorescentes.

.a

Fig. 163.

Clula mielomatosa de IgA visla con mayor aumento. El gran ncleo

excntrico estA desprovisto de inmunofluorescenda.

Anti-SHT

Suero testigo

Anti-SHT

Suero mielomatoso

Anti-$HT

Suero mielomaloso

Anli-cadena "Y

Suero tes ligo

Anti-cadena

le.

Suero mielomatoso
>..

Anticadena

Suero testigo

Fig. 164.

Oetenninacin inmunoelectrofortica del tipo de gammopaUa monoclonal en un caso de mieloma IgG. NlP.se el arco M anormalmente ancho.

demostrado con antisuero contra la cadena "Y (flecha). SHT, suero humano totar. (Genti(eza del doctor Ohtani, H ., Escuela de Medicina de la Universidad Kitasato, Sagamihara, Japn .)

104

Microscopia de contraste de interferencia diferencial

La microscopia de contraste de fase permite acentuar un contraste y visualizar una estructura que tiene un ndice de refraccin similar al de su ambiente. Por ejemplo, un cilindro hialino de la orina que difcilmente se identificara a la
microscopia ptica porque su refringencia es muy similar a la
de la orina, se ve en la microscopia de contraste de fase. Stoll'" seal su utilidad para " diagnsticos rpidos en el consultorio". pero el contraste acentuado puede producir imgenes exageradas en caso de existir interferencia aditiva o destructiva, y los haJos pueden conducir a configuraciones falsas. La microscopia de interferencia diferencial es til para hacer la observacin rpida de clulas no fijadas con una

imagen en relieve muy ntida y buen contraste de diferencia de coloracin . En la microscopia ptica ordinaria las clulas fijadas aparecen bidimensionales y en la de interferencia puede haber una figura tridimensional. ZAI.249 Adems, determinando el peso seco de las clulas se puede diferenciar entre clulas benignas y malignas; los ncleos de las clulas cancerosas tienen un peso seco ms grande que los de las clulas normales."" Las clulas fijas tambin se pueden examinar si se emplea un medio apropiado cuyo ndice de refraccin no sea similar al del tejido. '
* fndice de refraccin: tejido , 1,54; agua, 1,33; blsamo , 1,53; glicerina.
1,46; suero sanguneo , 1,35; yoduro de metilo, 1.76; monobromonaftaleno , 1,66.

P WI

Con 11

Sp

Ob] L2

W2

Fig. 165.

Principio de la microscopia de interferencia tipo

Nomarski. P, polarizador; W, prisma de Wollaston; A, anal i zador; Con, conde nsador; Obj, objetivo; Sp, muestra.

Fig. 166. Cristales de colesterol en aspirados de liquido peritoneal. Nlense las aglomeraciones de fi nos crista les a modo de placas Ix 165).

Fig. 167. Clula de un cncer epidermoide de ptJlmn. El citoplasma voluminoso y muy engrosado, pero de superficie plana, es caracterlstico del ca rci noma epidermoide d iferenciado (x 250).

105

CITOLOGA DEL CANCER

El principio de esta microscopia es incorporar un par de prismas birrefrigentes de cristal para que desplieguen el haz y produzcan un corte entre dos haces que se intersectan, dentro del lmite de resolucin del objetivo del microscopio. La luz polarizada lineal que entra en el prisma de Wollaston se divide en dos rayos que corren paralelamente despus de salir del condensador; la separacin de los rayos est en el lmite

de resolucin que describimos arriba. Despus de la iluminacin, los rayos que han pasado a travs del objeto observado se recombinan en el plano de localizacin marginal del segundo prisma de Wollaston en el lado del objetivo. Detrs de ste, para observar los mrgenes de interferencia, se coloca un analizador "en posicin de un filtro cruzado" respecto a la direccin de transmisin del polarizador.

FiS. 1&8.

C~lulas

aglomeradas de un ~rcinoma de pulmn.

la superficie celular finamente granular, con grnulos refringentes en

torno de los ncleos, es ms distintiva en el adenoca rcnoma que en el carcinoma espinocelular. N6tense los nuclolos prominentes y los contornos nucleares lisos (x 250).

Fig. 169. Oncer gi8olntoce4ular de pulmn que elabora hCG. Ntense los grandes ncleos redondos dobles de nuclolos prominentes y el citoplasma plano ca rgado de abundantes grnulos refringentes
(x 250 ).

fig. 170. Clula epitelial multinucleada de una vesicula varicelSica. La microscopia diferencial revela marginacin caracterlstica de ncleos mhiples (x 165).

fig. 171. Clula multinucleada de Reed-Sternberg coloreada con Papanicolaou y examinadil con microscopia de interferencia diferencial . Dc una enfermedad de Hodgkin a predominiO linfocitario. los detalles nucleares se demuestran en tres dimensiones (x 165).

106

Cromosomas humanos

1. Identificacin de cromosomas

En un principio se pens que la cantidad de cromosomas

humanos era 48 (de Winiwarter. IU Painte-47J, 474), hasta que

Tjio y Levan (1956)'" establecieron que el nmero correcto es 46 en las mitosis de cultivos de tejidos, valindose del tratamiento con colchicina y solucin hipotnica. Las clulas somticas normales de los varones tienen 22 pares de autosomas homlogos y los cromosomas sexuales X e y (heterosomas) (fig. 173). Las mujeres tienen dos cromosomas X, adems de los 22 pares de autosomas (fig. 174). Los cromosomas que se ven en la metafase consisten en dos cromtides longitudinales unidas en un punto plido llamado centr6mera. Cada cromtide consiste en un cordn espiral, firmemente arrollado, de cido desoxirribonucleico (ADN), histona y una protena incompleta (fig. 172). Este cordn de desoxirribonucleoprotena (DNP) se llama cromonema. Cada cromtide es dividida en dos brazos por la centrmera (constriccin primaria). La tincin de lacromtide no es uniforme en su longitud, porque existen dos partes, una regin eucromtica que se tie con uniformidad y una regin heterocromtica condensada. En ocasiones hay otra constriccin, adems de la centrmera verdadera, que se denomina constriccin secundaria. Muchas veces el cromosoma acrocntrico presenta la insercin de un botn heteropicntico en el extremo del brazo cono. Cada par de autosomas son idnticos, con excepcin de los cromosomas sexuales. Los autosomas se clasifican de acuerdo con su tamao y su forma, pero, como la longitud de los autosomas difiere segn
Satlite

la preparacin, como se aprecia por el considerable acortamiento de los cromosomas por la colchinizacin, se suelen emplear mediciones relativas. La identificacin de los cromosomas se estandariz en la Conferencia de Denver (1960)."" Los criterios fundamentales para identificarlos se basan en el largo relativo del cromosoma, en la relacin entre el brazo largo y el cono, y en el ndice centromrico.
La longitud relativa de los cromosomas se mide con la frmula: [largo de cada autosomaJlargo total (22A+X)] x 1000 2. Relacin de los brazos: brazo largolbrazo corto
l.
De acuerdo con el Sistema Internacional de Nomenclatura Citogentica Humana (1978). el largo relativo se expresa como porcentaje del largo total de un juego haploide normal. es decir, la suma de las longitudes de los 22 autosomas y del cromosoma X.

Cada cromosoma se puede dividir en dos brazos por la centrmera y su relacin de los brazos es constante. Los

Cuadro 37. Cromosomas humanos (valores medi"os de las dimensiones de los brazos)
Bra:n
CrtlpO Bra : o

Relaci(m de
fos brazos

N"
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
13

farMo

corto

4.72 5. 15 3.82 4.74 4,45 3.64 3,31 3. 18 3.22 3.22 2.98 3.08 3. 10 3.00 2.86 1.92 2,16 2.04 1.1 4 1.29 1.36 1.26 65 .94
3,66

4,36 3.30 3.24 1.8 1 1.68 2.20 1,97 1,78 1.6 1 1.46 1,65 1.38 0.54 0.55 0.50 1.3 1 0.99 0.72 1.08 1.04 0.47 0.42 34.06 2. 14 0.32

1.08 1.56 1. 18 2. 62 2. 65 1.65 1.68 1.79 2.00 2.2 1 1.8 1 2.23 5.74 5.45 5.72 1.47 2.1 8 2.83 1.33 1. 24 2.89 3.00

14 15 16 17 18 19
20

F
Cromonema

G
Constriccin secundaria

21 22
Tolal

X
Y
Fig. 172. Esquerm de una cromtide .. 1

1.64

1. 7 1 5.U

(Infonnc combinado de las conferencias de Dcnve r (1960) y Londres / 1963])

'
107

CITOLOGIA DEL CNCER

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18

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19 20
fiS 173.

I\A
21

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22

t"
XY

lriotipo nol'TNI de un v.arn, con sus cromosomas XY.

valores medios de la relacin de los brazos se consignan en el cuadro 37.

3. El ndice centromrico es un mtodo para representar la posicin de la centrmera con la f6nnula:
brazo corto

por Incorporacin de timidina (ritiada indica el tipo especfico de cromosoma (Patau 486 . 4 "). Los 22 pares de autosomas se clasifican en siete grupos: Grupo A. Comprende los pares 1 a 3, que son los ms grandes de todos los cromosomas . Sus centrmeras son medianas. El cromosoma 1 es el ms grande de este grupo y
tiene una centrmera metacntrica. En ocasiones la constriccin secundaria se ve en el brazo largo. ms o menos a un

longitud de cada cromosoma

Otros criterios adoptados para hacer la identificacin son la presencia de satlites y constricciones secundarias,m. S60I y autorradiografa. La trama de marcacin de los cromosomas l

tercio de la distancia desde la centrmera . El cromosoma 2

tiene una centrmera un tanto excntrica. El cromosoma 3 es el ms corto de este grupo y presenta una centrmera casi metacntrica.

108

"

CROMOSOMAS HUMANOS

1/

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15
G

17

18

~
20
fig.174.

21

22

xx

Cilriotipo normal de una mujer, con sus cromosomas XX.

Grupo B. Los pares de cromosomas 4 y 5 poseen centrmeras metacntricas. El cromosoma 4 es un poco ms largo

que el cromosoma 5. Grupo C. Los pares de cromosomas 6 a 12 y el cromosoma X, que integran este grupo, son ms o menos de igual tamao y de centrmeras submedianas, de modo que es difcil identificar a cada cromosoma. El cromosoma 6 constituye el par ms grande y su tamao es similar al del cromosoma X. En ocasiones el cromosoma 9 presenta una constriccin secundaria distintiva en su brazo"largo. El cromosoma 11 exhibe a
menudo una constriccin en su brazo largo.
.!

Grupo O. Los pares de cromosoma 13 a 15 tienen casi el mismo tamao y sus centrmeras son acrocntricas. Grupo E. Los pares de cromosomas 16 a 18 se identifican
porque el cromosoma 16 posee una centrmera submediana

y existe una constriccin en el brazo largo, cerca de la centrmera, mientras que las centrmeras de los cromosomas 17 y 18 son ms excntricas. Grupo F. Los pares 19 y 20 penenecen a este grupo y tienen centrmeras medianas . GrupoG. Este grupo consiste en los cromosomas 21 y 22 Yen el cromosoma Y. Son muy cortos y acrocntricos, y muchas

<:

109

CITOLOGIA DEL CNCER

veces se comprueba que tienen satlites, con excepcin del

C uadro 38. Notaciones de los cromosomas

/ . Conferencia de Chicago*
AO 122

cromosoma Y.
En la Conferencia de Chicago (1966)'" se adopt un

sistema de notaciones de una o tres letras para representar las

alteraciones de las estructuras cromosmicas (cuadro 38.1). La Conferencia de Pars (! 97 l )'" complet el mtodo des-

x. y
diagonal (1)

criptivo sobre las alteraciones morfolgicas de los cromosomas introduciendo smbolos de nomenclatura, como en el cuadro 38.11. Los signos (+) y (-) significan adicin o prdida de cromosomas y se colocan antes del smbolo para la alteracin de un cromosoma completo y despus del smbolo para designar el aumento o disminucin de la longitud de los cromosomas.
Bandeado

?
ace
cen

die
cnd

h
inv mar mat

Entre ciertos fluorocromos que se fijan al DNA. se introdujeron la mostaza quinacrnica o el dihidrocloruro de quinaerina para demostrar imgenes de bandeado constantes y

p
pat
q

reproducibles;96 se reconocen as unas estriaciones cruzadas fluorescentes a lo largo de los cromosomas, que se denominan bandas Q. La tingibilidad especfica del mtodo Q se basa en el mecanismo de la intercalacin de quinacrina en los pares de bases del DNA; mientras que el contenido alto de A-T acrecienta la fluorescencia, el contenido grande de 'G-C tiene un efecto atenuante. El procedimiento de lincin es exactamente el mismo que para la cromatina Y, salvo la tcnica para la preparacin en la metafase. La designacin para indicar la intensidad aproximada de la fluorescencia es la siguiente:
negativo: flu orescencia escasa o nula plido: como en I p distal mediano: como las dos bandas anchas de 9q inlenso: como e n la mitad distal de 13q brillante: como en Yq distal

~imbolos

Grupos de cromoM>mas N meros de los aulosomas Cromosomas sexuales Separa a las lneas celulares para describir mosaicismo Identificacin dudosa de cromosomas o de la estructura cromosmica Cromosoma explicado en el tcxto o nota al pie Acntrico Centrmera Dicntrico Endorreduplicacin Constriccin secu ndaria o regin de lincin negativa Isocromosoma Inversin Cromosoma marcador Origen materno Brazo corto de un cromo~ollla Origen paterno Brazo largo de un cromosoma Cromosoma anular Satlite Translocacin Duplicacin de la estructura crOlllo!>mica

repetidos

* BI:.RGSMA. D. edir.): "Chicago Conference: Standard ization in Human Cytogenetic!>." White Plain:,: The Nalional Foundation March of Dimes. BD: DAS 11 (2). 1966.

11 . Conft:rellcia de Pars** A Cambios recomendados en la nomenclatura tle la Conferencia de Chicago l . Los signos + o ~ se colocan (III /('S del signo respect ivo. donde sign ifican cromosomas enteros adicionales o fa ltantes . Se colocan despus de un smbolo para denotar aumento o disminucin de longitud . Los au mentos o disminuciones de la longitud dc los eslrccha mienlos secundarios o las regionc!> con tincin negativa. se di!>tinguen de los aumentos o di~minuciones dc la longLtud del brazo por otras allcracione!> estructuralCl>. colocando el smbolo 11 entre el smbolo del brazo y el signo + o ~ (p. ej .. l6qh +) 2. Todos los smbolos para los reordenamiento:. van antes de la designacin del o los cromosomas afectados en el ordenamiento, y el o los cromosomas reordenados siempre se colocan entre parentesi,. p.ej . . r ( 18). i (Xq). die (V). B. Smbolos de nomenclaturd adic ionales recomendados del BOITamiento dcr Cromosoma derivativo du p Duplicacin Insercin ns LOV in s In sercin invertida rcp Translocacin recprocat rcc Cromosoma rccomhinanh! mb Translocacin robcrtson ian;. t ("fu~.l~n l~ ntric ") lan Translocacin en lndemt ter Terminal o tinal ("pter" para final de brazo corto: "qter" para final de brazo largo) Rotura (no reunin. COIllO en un borramiento termina l) Rotum y unin Desde arriba

Mtodo de tincin

1. Hganse preparados secados al aire (vase pg. 117). 2. Tiase con mostaza quinacrnica (0.05 u.glml, pH 7, 20 min) o dlhidroeloruro de quinacrina (0.5 %. pH 4,5. 15 min) a 20" C. 3. Enjuguese y mntese e n agua desyodada de pH .5. 5-6.

Bandeado G

Las tinciones con solucin de Giemsa despus de diversos tratamientos previos se denominan mtodos de bandeado G. Estos mtodos producen unas bandas constantes que se denominan bandas G y tienen la ventaja de que los portaobjetos coloreados se pueden guardar como preparados pennanentes y se puede hacer una nueva tincin despus de haber analizado el bandeado G. Muc has veces como tratamiento previo se hace una incubacin y digestin enzimtica. Un prerrequisito del bandeado G es detenninar las condiciones de lincin en el propio laboratorio; se dice que los portaobjetos se pueden dejar 2 o 3 das en un ambiente bien seco despus de haber preparado los portaobjetos con los cromosomas, pero no se pueden almacenar ms de dos meses . Es ms fcil obtener resultados constantes si los portaobjetos se calientan de antemano una hora a 37" C.

*'"

BH;G!)~lA. D. (diL):' Pari Conferencc ( 197 1): Standardli'atioll LO Human Cytogcnclics . WhHC Plain!>: The Natiollal FuundatLtlll-March of Dime .... BD: OAS VIII (7). 1972 . t Optativo cuando !'oC desea mayor prcl'isin que la que proporciona el u~n de la f que rt!comicnda la Con1crcnci:.t de rhir~on

Mtodo de digestin con tripsina (Seabright)'"

l . Preparacin. Los preparados de cromosomas secados al aire se pasan 3 a 4 minulos por solucin hipotnica de ClK 0,075 M a 37" C.

l/O

CROMOSOMAS HUMANOS

10

11

12

13

14

15

16

17

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1 ;

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22

19

20

21

In
Y

Fig. 175. Representacin diagramtica de las bandas de los cromosomas observadas con los mtodos de lindn Q, G YR; la centrmera slo es representativa del mtodo de lindn Q. (Bergsma, D. (dir.): "Paris Conference (1971): $tandardization in Human Cytogenetics". White Plains: The National Foundation-March of Dimes, BO: OAS VIII (7), 1972.)

Bandas Q Y G negativas o de tincin plida Bandas R positivas

Bandas variables

Bandas Q y G positivas Bandas A negativas

111

CITOLOGIA DEL CNCER

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Fis. 176.

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Cllriotipo femenino nonnal. BiI_JIdo G.

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20
Fig.l77.

.-,.
21

19

J, 22

XV

lriotipo masculino noll1Yl. Bandeado G.

2.

Tratamiento con tripsina ... Digestin en solucin isotnica de cloruro

0

de sodio con tripsina (Oifco) al 0,25 % 10 a 60 segundos a temperatura ambiente o hasta 37 C . 3. Tincin . Colorante de Leishman (BDH ) diluido con buffer a, pH 6.8 (l :4)" durante 3 a 4 minutos . 4 . L3vado en buffer , secado, enjuague en xilol y montaje .
.. Se puede usar tripsina cruda disuelta en solucin de Hanks sin Ca "" ni Mg ... La solucin de Hanks tambin se usa para enjuagar. La duracin del tratamiento depende de las preparaciones; cuanto ms tiempo estn almacenados los portaobjetos. ms durar el tratamiento. Con temperatura ms baja , el tratamiento ser ms prolongado. .. Solucin de Giemsa al 2 % (5 a 10 minutos) diluida con buffer de fosfato a pH 6,4 . Se obtienen buenos resultados.

Mtodo de incubacin: "tcnica ASO" (Summer ) col. J'"

l . Preparacin. Los preparados de cromosomas secados al aire se pasan 3 a 4 minutos por solucin hipotnica de CIK 0.075 a 370 C. 2 . Incubacin. lncbese en 2 x SSC (CINa 1,5 M , 87,7 g/litro + citrato trisdico O, 15 M, 44, I g/litro, ajstese a pH 7 con NaOH 1N Y luego dilyase a la concentracin que se desee con agua destilada) una hora a 60" C. Con posterioridad enjuguese en agua destilada. 3. Tincin . Una hora y media con solucin Gurr' s Giemsa R 66 regulada (Gurr's Giemsa T66. I mI para 50 mi de buffer de pH 6 ,8 preparado con 105 comprimidos de buffer de Gurr) .

1/2

CROMOSOMAS HUMANOS

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20
Fig.178.

21

22

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xy

Cariotipo de un varn con sfndrome de Down. Ntese la trlsoma 21.

Bandeado R Dutrillaux y Lejeune l49 idearon una tincin peculiar con Giemsa que presenta imgenes de bandeado invertidas, en comparacin con las bandas G; las bandas oscuras pertenecen a las regiones de los cromosomas donde los mtodos G producen reas claras. La nica excepcin es el 9qh, que se tie poco con los mtodos de tincin R y G. Esta es una tcnica sencilla en que se hace tratamiento previo incubando en buffer de fosfato (pH 6,5, calentado 10 minutos a 87" C. antes de hacer la coloracin de Giernsa. Bandeado

anormal especfico del mongolismo. El anlisis cromosmica es til para resolver el origen de las anomalas sexuales porque se sabe que las pacientes con sndrome de Tumer negativas para la cromatina sexual tienen una constitucin de cromosomas sexuales XO y que los pacientes con sndrome de Klinefelter, que es positivo para cromosomas sexuales, tienen un cariotipo XXY. Tambin se detectan anonnalidades de los cromosomas autosmicos. Entre las aplicaciones clnicas amplias figuran el diagnstico diferencial del intersexo, las investigaciones de la infertilidad masculina y femenina, el diagnstico diferencial de las discrasias sanguneas, el diagnstico diferencial de la disproteinemia sangunea y la deteccin de clulas malignas.
Anormalidades autosmicas

Los mtodos de tincin e que describieron Arrighi y Hsu .!~ y Yunis y col. 729 son para demostrar la heterocromatina centromrica y sus constituyentes haciendo tincin de Giemsao Las bandas ofrecen un buen entena para identIficar varios cromosomas humanos, corno Al, e9, EI6 y los acrocntricos, aunque no en fonna individual.

Mtodo de Arrighi y Hsu

1. Trtense los portaobjetos con ClH O.2N a temperatura ambiente 15 minutos y despus enjuguese 3 veces con agua destilada. 2. Trtense los portaobjetos 2 minutos con NaOH 0.07 N. 3. Enjuguese con alcohol etlico (70 %-95 %-absoluto 3 veces 5 minutos cada uno) y squese al aire 4. Colquese el portaobjeto horizontalmente con el lado de las clulas arriba en una cmara hmeda. y agrguese 2 x u 6 x SSC al rea celular del portaobjeto. Cbrase la solucin con cubreobjeto. 5. Incbese en la cmara hmeda 16 a 20 hora~ de 60 a 65 C. 6. Enjuguese en 2 x o 6 x SSC (3 veces. 5 minutos cada vez), alcohol etlico al 70 % (3 veces. 5 minutos cada vez). al 95 % (3 veces, 5 minutos cada vez) y despus squese al aire . 7. Tase con solucin de Giemsa regulada a pH 6.8.

2,

Uso del anlisis cromosmico en clnica

El anlisis cromosmico se usa mucho en clnica mdica desde que Lejeune y col. 364 demostraron en 1959 el cariotipo

Sndrome de Down (mongolismo espordico, trisoma 21). Langdon-Down describi un retardo mental (mongolismo) asociado con estrabismo, cataratas, talla escasa, braquicefalia, occipucio plano, epicanto, fisuras palpebrales oblicuas , lengua Esurada, paladar estrecho y alto, nariz corta, meique corto y curvo, y lbulos de las orejas anormales. Adems son frecuentes las cardiopatas congnitas, la atresia duodenal y la leucemia. Los pacientes con este sndrome tienen 47 cromosomas, con un cromosoma acrocntrico muy pequefio que pertenece a G, (cromosoma 21) (fig. 178). Desde el punto de vista etiolgico, lo ms probable es una no disyuncin primaria en las gnadas de progenitores normales, en particular en madres mayores de 35 aos. Sndrome de trisoma D (sndrome de Patau). Este sndrome raro por no disyuncin primaria de cromosomas del grupo O fue descripto por Patau y col. 4g1 . 4~9 en 1960. El sndrome consiste en retardo mental, arrinencefalia, frente inclinada, defectos oculares , orejas de implantacin baja y malformadas, paladar y labio hendidos, polidactilia y/o sindactilia , rnalfonnaciones cardacas, hemangiornatosis capilar, etc.

1/3

CITOLOGA DEL CNCER

Sndrome de trisomia E (sndrome de Edwards) . Edwards y col. (1960)'" describieron el complejo de anomalas congnitas que se asocia con trisoma de uno de los cromosomas del grupo E. Los rasgos clnicos representativos son cabalgamiento de los dedos de las manos, orejas mal formadas de implantacin baja, mandbula pequea, defecto del tabique interventricular, malformaciones renales , divertculo de Meckel, etc . Este sndrome se atribuye a una no disyuncin primaria en las gnadas de los padres.
Cromosomas en las neoplasias malignas

Los cromosomas de las neoplasias malignas son distintos a

los normales, no slo en cuanto a cantidad sino a constitucin. Puede ocurrir aneuploidia por un error de la mitosis m y estas clulas se consideran no viables. La irradiacin produce con facilidad anomalas transitorias del cariotipo. * El anlisis estadstico de aneuploidia y poliploidia corrobora el diagnstico de neoplasia maligna hasta con una

mas vara en los cnceres primarios humanos entre la hipodiploidia y la seudotetraploidia, pero en los derrames es frecuente encontrar clulas de ploidias altas mayores de 92 cromosomasJO,_WI por endomitosis o endorreduplicacin. En general , la aneuploidia de los tumores secundarios tiende a ser ms llamativa que la de los tumores primarios. La aparicin de cromosomas marcadores es caracterstica de los tumores malignos. 370 Aunque en las neoplasias humanas no se determinaron anormalidades cromosmicas persistentes en el anlisis cromosmico convencional, excepto la deplecin de los grupos D y G Y la adicin del grupo C , con las tcnicas de bandeado recientes se demostraron cambios adicionales como prdida O borramiento de tipo Ph ' del N 22 en el mcningioma, iso 17q en el Iinfoma maligno. banda terminal adicional del N 14 Y translocacin entre el N' 8q - Y 14q + en ellinfoma de Burkitt. 3il

Cromosomas en la leucemia
En la leucemia es preferible estudiar directamente la mdula sea porque los cultivos TI virro no representan siempre clulas leucmicas42'. 3~ y se prestan para el desarrollo selectivo de determinadas clulas no malignas. La mdula sea normal tiene modos diploides bien distintivos que contienen alrededor del 12,2 0 ,8 % demetafasesaneuploidcs. '~ Los estudios cromosmicos de Sandberg y col. , basados en cuatro tipos histolgicos de leucemia, revelaron que en la leucemia mieloblstica aguda el cuadro cromosmico se agrupa justo en tomo de la diploidia, mientras que en la leucemia linfoblstica aguda se halla muy extendido. '" En la leucemia mielgena croica, Nowell y Hungerford (1961) hicieron la primera descripcin de un borramiento de una parte del brazo largo de un cromosoma G" y le dieron el nombre de "cromosoma Filadelfia" (Ph l).m Este Ph i peculiar ocurre en la mayora de los casos de leucemia mielgena,?OJ aunque sta sea tratada, pero falta en la reaccin leucemoide y en los trastornos mieloproliferativos. m Merced a un reciente mtodo de tincin Q se comprob que el Ph ' no penencce al cromosoma 21 , sino al 22 , y se asocia con translocacin de G 22 a C 9 . Rowley'" demostr translocacin entre G 22 YG 9 en 9 pacientes con leucemia mielger.a crnica (LMC). pero la translocacin del segmento faltante de G 22 no es especfica y puede ocurrir con otros autosomas. :!ti> Adems de la alteracin de un solo cromosoma clave en la LMC , haciendo tcnicas de bandeado en la fase blstica de la LMC se comprob que ocurren anormalidades adicionales. en panicular 1) cromosomas Ph ' dobles. 2) C 8 adicional y 3) sustitucin de uno de los E 17 por un iso 17q. Sin embargo. recurdese que