Universidad de Concepción

Facultad de Ciencias Sociales

Departamento de Psicología
Magíster en Psicología

INFORME DE TESIS:
PREVENCIÓN DE SINTOMATOLOGÍA POSTRAUMÁTICA EN
MUJERES DIAGNOSTICADAS CON CÁNCER DE MAMA:
EVALUACIÓN PRELIMINAR DE UN MODELO DE
INTERVENCIÓN NARRATIVO

POR:
PS. FELIPE GARCÍA MARTÍNEZ

PROFESOR GUÍA:
DRA. PS. PAULINA RINCÓN GONZÁLEZ

Concepción, Barrio Universitario, Junio 2009

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INDICE

1. INTRODUCCIÓN 4

2. MARCO TEÓRICO 5

2.1. CÁNCER Y SALUD MENTAL 5

2.2. CÁNCER DE MAMA 9
2.3. TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO 13
2.4. CÁNCER Y ESTRÉS POSTRAUMÁTICO 15
2.5. CÁNCER DE MAMA Y ESTRÉS POSTRAUMÁTICO 16
2.6. INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS RELACIONADAS AL CÁNCER 18
2.6.1. TERAPIAS PSICOLÓGICAS 18
2.6.2. TERAPIAS EMPÍRICAMENTE VALIDADAS. 19
2.6.3. PREVENCIÓN DE TEPT 22
2.6.4. INTERVENCIONES GRUPALES. 38

3. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 41

3.1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 41

3.2. OBJETIVO GENERAL 41
3.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 41
3.4. HIPÓTESIS 41

4. MÉTODO 43

4.1. DISEÑO 43
4.2. VARIABLE INDEPENDIENTE 43
4.3. VARIABLE DEPENDIENTE 43
4.3.1. RESULTADO DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA 43
4.3.2. SINTOMATOLOGÍA CONCOMITANTE 43
4.4. VARIABLES EXTRAÑAS O CONTAMINADORAS 44
4.4.1. ASIGNACIÓN DE LAS PARTICIPANTES A LOS GRUPOS EXPERIMENTALES 44
4.4.2. EVALUADORES Y TERAPEUTAS 44
4.4.3. OTRAS VARIABLES 45
4.5. PARTICIPANTES 45
4.6. INSTRUMENTOS 47
4.6.1. ESCALA DE IMPACTO DE EVENTO – REVISADA (IEE-R) (VER ANEXO 1). 47
4.6.2. INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK (BDI). (VER ANEXO 2). 48
4.6.3. ESCALA DE AUTOESTIMA DE ROSENBERG. (VER ANEXO 3). 49
4.6.4. INVENTARIO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS DE PENNEBAKER (PILL). (VER ANEXO 4). 49
4.6.5. CUESTIONARIO SOCIODEMOGRÁFICO. (VER ANEXO 5). 50
4.7. PROCEDIMIENTO 50
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4.7.1. DISEÑO DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN. 50

4.7.2. CAPTACIÓN DE LAS PARTICIPANTES PARA LA APLICACIÓN DEL PROGRAMA DE MANERA
PILOTO. 51
4.7.3. PRUEBA PILOTO DEL PROGRAMA ELABORADO. 51
4.7.4. MODIFICACIÓN DEL PROGRAMA TRAS EL ANÁLISIS DE LA EXPERIENCIA PILOTO 51
4.7.5. CAPTACIÓN DE LAS PARTICIPANTES 52
4.7.6. EVALUACIÓN PRETEST 52
4.7.7. INTERVENCIÓN 52
4.7.8. EVALUACIÓN POSTEST 53
4.7.9. SEGUIMIENTO 54
4.8. CONSIDERACIONES ÉTICAS 54

5. RESULTADOS 56

5.1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA 56

5.1.1. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS 56
5.1.2. CARACTERÍSTICAS PSICOPATOLÓGICAS. 58
5.2. ANÁLISIS DE DATOS 59
5.2.1. SINTOMATOLOGÍA POSTRAUMÁTICA. 60
5.2.2. SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA. 61
5.2.3. AUTOESTIMA. 61
5.2.4. SINTOMATOLOGÍA SOMÁTICA. 62
5.3. SEGUIMIENTO 63
5.3.1. SINTOMATOLOGÍA POSTRAUMÁTICA. 63
5.3.2. SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA. 64
5.3.3. AUTOESTIMA. 65
5.3.4. SINTOMATOLOGÍA SOMÁTICA. 65

6. DISCUSIÓN 67

6.1. CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA 67

6.2. RESULTADOS DEL ESTUDIO 70
6.3. CONSIDERACIONES ÉTICAS 77
6.4. LIMITACIONES DEL ESTUDIO 78
6.5. LINEAS FUTURAS DE INVESTIGACIÓN 81

7. REFERENCIAS 83

8. ANEXOS 97
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1. INTRODUCCIÓN

El presente trabajo tiene como finalidad proponer un modelo de intervención para

prevenir síntomas o trastorno de estrés postraumático en mujeres diagnosticadas con

cáncer de mama. La literatura señala que algunas manifestaciones del cáncer, entre ellas

el cáncer de mama, gracias a los adelantos en la medicina y la tecnología, se han ido

transformando en enfermedades de carácter crónico, dejando de lado su reputación como

enfermedades terminales. Tal cambio conlleva que las personas que sobreviven al

cáncer desarrollen, tras concluir el tratamiento médico oncológico, una serie de

manifestaciones psicológicas que afectan su calidad de vida, incluyendo depresión,

ansiedad y síntomas de estrés postraumático.

Debido a ello, se hace necesario desarrollar y proponer alternativas terapéuticas

empíricamente validadas no sólo para el tratamiento de estas manifestaciones

psicológicas sino también para su prevención. Ante ello, en el presente trabajo se

presentará la evaluación un modelo de intervención grupal basado en el enfoque

narrativo.
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2. MARCO TEÓRICO

2.1. CÁNCER Y SALUD MENTAL

El cáncer es una enfermedad degenerativa multifactorial, en que algunas células del

cuerpo proliferan de manera incontrolada, originando problemas en su lugar de origen o

en otros órganos (Tamblay & Bañados, 2004). Algunos estudios internacionales señalan

que el cáncer es una enfermedad que afecta a más del 47% de los varones y al 38% de

las mujeres durante el transcurso de sus vidas (Landis, Murry, Bolden & Wingo, 1998).

Según datos del Ministerio de Salud [MINSAL] (2003, citado en Prieto & Torres, 2006)

el cáncer ocupa el segundo lugar como causa de muerte en Chile, con un 23,5% del total

de defunciones, afectando a 123,7 por cada 100.000 habitantes el año 2004 (MINSAL,

2006, citado en Vallebuona, 2006). Esto lo convierte en una de las enfermedades a las

que nuestro sistema de salud da mayor relevancia, clasificándola dentro de las

enfermedades catastróficas y obligando al Estado a generar planes especiales para su

tratamiento, convirtiendo, por ejemplo, al cáncer de mama en enfermedad GES

(Garantía Explícita de Salud) a partir del año 2004 (Prieto & Torres). Gracias a los

avances de la tecnología y la medicina, estos tratamientos están siendo cada vez más

efectivos, prolongando la vida de las personas, disminuyendo su sufrimiento e incluso

provocando una remisión total de la enfermedad. Este cambio en las tasas de

mortalidad, ha llevado a que, desde el año 2000, la American Cancer Society (2000)

considere a varias manifestaciones del cáncer como enfermedades crónicas en vez de

agudas. Por este motivo, la eficacia de los tratamientos de cáncer se mide actualmente
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no sólo en términos del período de remisión de la enfermedad y del tiempo de

supervivencia, sino también en términos de la calidad de vida del paciente, su

funcionamiento social y familiar y el grado de ausencia de malestar físico y psicológico

(Barroilhet, Forjaz & Garrido, 2005).

Para la mayoría de la gente, hablar de cáncer significa hacer referencia a una de las

enfermedades más catastróficas que puede sufrir el ser humano, forzando al individuo a

enfrentarse a temas como el sufrimiento, el deterioro, la muerte y la trascendencia

(Barroilhet et al., 2005), por ende, su diagnóstico puede ser considerado como un evento

vital estresante que afectará no sólo al individuo que lo recibe, sino también a su entorno

familiar y social más directo (Cano, 2005). Olivares, Sanz y Roa (2004) señalan que el

cáncer es una enfermedad compleja constituida por múltiples estresores, tales como

diagnóstico, tratamientos oncológicos y efectos aversivos asociados, presencia de dolor,

pronóstico de la enfermedad, alteraciones en la imagen corporal e interferencia de la

enfermedad en las actividades de la vida diaria. Esta saturación de eventos estresantes

termina generando múltiples disfunciones tanto en la salud física como en la salud

psicológica de los pacientes y familiares cercanos. Por otro lado, Olivares et al. señalan

algunos factores que potenciarían al cáncer como generador de estrés en comparación

con otras enfermedades mortales: la ambigüedad del estresor, la condición de no

inmediatez de la amenaza percibida, la sensación relevante de pérdida de control y la

naturaleza interna del estresor.

La adaptación para quien tiene o tuvo cáncer es multidimensional, implicando

características emocionales, cognitivas, conductuales, físicas, sociales y existenciales

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(Stanton, Collins & Sworowski, 2001, citado en Petersen, Bull, Propst., Dettinger &

Detwiler, 2005). Los componentes emocionales incluyen depresión y ansiedad; los

cognitivos incluyen la sensación de que el futuro es breve, la incapacidad de

concentrarse, preocupación, y la valoración de la enfermedad y de sí mismo; los

conductuales incluyen el desempeño o cambio de rol y cumplir con las exigencias de la

enfermedad; los componentes sociales implican relaciones interpersonales,

comparaciones sociales, apoyo, y los estigmas asociados al cáncer como, por ejemplo, la

discriminación en la población en edad laboral al tratarse de un riesgo médico; y,

finalmente, los componentes existenciales incluyen la reevaluación del significado y el

propósito de la vida y, en consecuencia, la determinación de las prioridades (Stanton et

al., citado en Petersen et al.). Barroilhet et al. (2005) afirman que la adaptación normal o

exitosa ocurre en los pacientes que son capaces de reducir al mínimo los trastornos en

sus distintas áreas de funcionamiento, regulando el malestar emocional y manteniéndose

implicados en los aspectos de la vida que aún están revestidos de significado e

importancia para ellos.

El proceso psicológico asociado al cáncer se inicia con la sospecha de un posible

diagnóstico de cáncer, lo cual genera ansiedad anticipatoria, tal como demuestran

Sandin, Chorot, Valiente, Lostao y Santed (2001). Cuando ya se conoce el resultado, la

investigación de Meiser y Halliday (2002, citados en Cano, 2005) muestra que la

ansiedad tiende a disminuir si dicho resultado ha sido negativo, mientras que tiende a

aumentar, en caso contrario (Loador, Shields & Rowley, 2004).

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Cuando se ha confirmado el diagnóstico y se inicia el tratamiento continúa el proceso en

el cual a lo largo del tiempo se suceden una serie de amenazas, pero éstas tienden a

aumentar en intensidad y con ellas el nivel de ansiedad, que puede llegar a alcanzar la

patología. Las secuelas psicológicas que más se observan en pacientes con cáncer son

los síntomas de ansiedad, depresión y malestar psicológico (Cano, 2005; Maté,

Hollenstein & Gil, 2004).

Se ha observado, por ejemplo, que los niveles de ansiedad y depresión en pacientes de

cáncer, a los seis meses del diagnóstico, dependen en gran medida de los niveles de

ansiedad y depresión observados tras el diagnóstico (Nordin, Berglund, Glimelius &

Sjoden, 2001). Estos resultados resaltan la importancia de trabajar los aspectos

psicológicos asociados al cáncer desde el momento mismo del diagnóstico, puesto que al

parecer esto reduce las consecuencias psicológicas negativas que pueden desarrollarse a

mediano plazo.

La ansiedad en relación al cáncer aumenta su nivel justo antes del término del

tratamiento, cuando se disponen a efectuar la transición desde el sistema médico

monitoreando su salud a monitorearse por sí mismos (Eakes, Rakfal, Quilla & Gaiser,

1996, citados en Petersen et al., 2005; Kaasa et al., 1993; Tjemsland, Soreide & Malt,

1996a, 1996b). Sin embargo, esto no termina ahí, pues Andrykowski, Córdoba,

McGrath, Sloan y Kenady (2000) han comprobado que la ansiedad vuelve a aumentar

tras terminar el tratamiento debido principalmente al miedo a la recaída. Al respecto,

Barra, Hidalgo, Muñoz, Reyes y Ubilla (2008), afirman que, en el caso específico del

cáncer de mama, posterior a la enfermedad y tratamiento, cuando las mujeres ya creen

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encontrarse completamente sanas y se ven enfrentadas a una nueva revisión, como

mamografías de seguimiento, vivencian esta etapa con mucho temor, al pensar que

pueden padecer la enfermedad nuevamente.

Respecto al ánimo depresivo, Kugaya, Akeshi, Okamura, Mikami y Uchitomi (1999)

encontraron como variables predictoras en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, la

enfermedad avanzada, estar sin pareja, y estilo de afrontamiento basado en la

desesperanza - desamparo.

2.2. CÁNCER DE MAMA

En Chile, el cáncer de mama es la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres con

una tasa de 13,2 por 100.000 personas en el año 2002, muriendo ese año 1049 mujeres

afectadas por esta enfermedad (MINSAL, 2004), además constituye la primera causa de

muerte en mujeres entre 45 y 59 años, estimándose incluso que una de cada 34 mujeres

chilenas desarrollan un cáncer de mama a lo largo de sus vidas, según cifras propuestas

por el Servicio Nacional de la Mujer (2002, citado en Astudillo y Calbacho, 2004).

Astudillo y Calbacho (2004) han agrupado los factores de riesgo en invariables, es decir,

no se puede actuar sobre ellos, y variables, sobre los cuales existe mayor control y se

relacionan con el estilo de vida de las personas. Entre los primeros se encuentra la edad,

encontrando Peralta (2002) que la mayoría de las afectadas superan los 50 años de edad,

resultando muy poco frecuente por debajo de los 35 años. Además, Astudillo y Calbacho

mencionan que las mujeres que tuvieron esta enfermedad tienen mayor riesgo de

presentar otro cáncer en la mama contralateral; cuando un pariente de primer grado ha

 10

tenido cáncer de mama se duplica el riesgo de padecerlo; también tienen más riesgo las

mujeres que no han tenido hijos, aquellas que no han lactado y quienes fueron madre

después de los 30 años.

Entre los factores de riesgo variables, Astudillo y Calbacho (2004) destacan el consumo

de alcohol, que aumentaría en un 61% la probabilidad de sufrir cáncer (Tamblay &

Bañados, 2004). Por otro lado, Atalah, Arteaga, Rebolledo, Medina & Csendes (2000),

en un estudio efectuado en Santiago de Chile, encontraron una relación entre exceso de

peso y mayor riesgo. El sedentarismo también aparece como factor de riesgo, de modo

tal que el ejercicio físico realizado en la juventud parece proporcionar protección a largo

plazo contra el cáncer de mama e incluso la actividad física moderada del adulto parece

reducir el riesgo de sufrir este tipo de cáncer (Ramírez et al., 2001).

En cuanto al desarrollo de la enfermedad, se han descrito cuatro estadios clínicos en los

que se puede clasificar el cáncer según su grado de evolución. Los estadios I y II son las

etapas iniciales en las que el cáncer puede tener una mayor probabilidad de curación. En

estos estadios se pueden realizar dos formas de tratamiento quirúrgico: conservador y

radical. La diferencia entre estos tratamientos es que en el primero se conserva la mama,

extrayendo exclusivamente el tumor, y el segundo extirpa la glándula completa, lo que

se denomina mastectomía. Existen ciertas condiciones médicas para decidir por una u

otra opción, y otras veces es la mujer quien escoge la modalidad de tratamiento que

desea (Astudillo & Calbacho, 2004). Luego de esto se realizan otras formas de

tratamiento complementarias: radioterapia, quimioterapia y terapia hormonal (Cruces,

Olivares & Zaror, 2003). Los estadios III y IV son etapas más avanzadas; en la etapa IV
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la enfermedad ya presenta diseminación a otros órganos, produciéndose el proceso de

metástasis.

Lamentablemente, el diagnóstico de esta enfermedad se realiza, por lo general, cuando

ya está avanzada por lo que el procedimiento terapéutico más empleado es la

mastectomía o cirugía radical (Carvalho, Mesquita, Almeida & Figueiredo, 2005); este

procedimiento puede constituir una experiencia traumática (Olivares, 2007) ya que

afecta profundamente a las pacientes. Como señala Rojas-May (2006), la mama es un

órgano con una representación cultural, psicológica, sexual y afectiva compleja, de tal

modo que la alteración de la simetría corporal producto de la mastectomía es entendida

por la mayoría de las pacientes como una deformidad, la que puede interferir con la

continuidad o establecimiento de relaciones íntimas, especialmente en mujeres jóvenes

sin parejas estables o en aquellas que mantienen relaciones que eran conflictivas antes

del diagnóstico de la enfermedad. Esto genera, a su vez, consecuencias como problemas

de autoestima, depresión mayor (Olivares) y problemas de pareja, como rechazo,

indecisión y falta de deseo (Cruzado, 2006); muchas pacientes van a tener la percepción

de que a partir del momento del diagnóstico sufrieron una pérdida de su sensación de

femineidad, dejaron de ser sexualmente atractivas, de que no volverán a ser capaces de

experimentan ni dar placer, e incluso que su capacidad de ser amadas y amar está

mermada definitivamente (Rojas-May, Olivares). Otras consecuencias son inestabilidad

en la vida, cambios en las emociones y ruptura en la imagen corporal (Moro, 1997).

Los efectos de la mastectomía se ven incrementado posteriormente como efecto de la

quimioterapia que provoca, entre otras consecuencias, la caída del cabello. Como
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afirman Barra et al. (2008), son la mastectomía y la caída del cabello las que provocan el

mayor impacto en la vida de las mujeres, incluso llevándolas a dejar de mirarse al

espejo.

Por fortuna, en nuestro país, se ha masificado el diagnóstico temprano a través de las

mamografías, lo que no sólo ha permitido reducir su tasa de mortalidad con el transcurso

de los años (Prieto & Torres, 2006), sino además ha incrementado la opción médica por

cirugías conservadoras, aun cuando la quimioterapia sigue generando efectos en la

autoestima y la imagen corporal (Barra et al., 2008)

En cuanto a los factores psicológicos implicados en esta enfermedad, Bayes y Borrás

(1999, citados en Cruces et al., 2003) señalan que las mujeres que se enfrentan

abiertamente a esta enfermedad o la niegan, en los primeros meses que siguen al

diagnóstico, poseen unas tasas de recidivas muy inferiores a las que afrontan la

enfermedad con actitudes depresivas o de aceptación fatalista. Levy y Wise (1998,

citados en Cruces et al.) examinaron los efectos del pesimismo depresivo y la

indefensión de las enfermas de cáncer de mama, descubriendo que los índices de

indefensión estaban relacionados con una pronta recaída de la enfermedad. Cruces et al.

agregan que aunque la mastectomía inicialmente tranquiliza a la mujer por la idea

generalizada de que todo tejido maligno debe ser extirpado, luego manifiesta reacciones

de depresión y ansiedad, preocupación por la imagen corporal, disminución de la

capacidad atencional, aumento de la introversión y modificación en las relaciones

familiares, sexuales, sociales y profesionales, especialmente en mujeres menores de 45

años.
 13

También se han estudiado los patrones característicos de conducta presentados por las

mujeres que sufren cáncer de mama, señalando Ruiz, Garde, Ascunce y del Moral

(1998) que éstas presentarían un patrón de conducta denominado “tipo C” caracterizado

por un alto control emocional, fundamentalmente de las emociones negativas (ira,

ansiedad y tristeza), cooperadoras y con tendencia al autosacrificio y a evitar los

conflictos con tal de mantener relaciones armoniosas con las personas de su entorno.

2.3. TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es un síndrome provocado por la exposición

a una situación traumática. Esta situación puede referirse a acontecimientos de guerra o

catástrofe, pero también a delitos, violación, abuso sexual y violencia doméstica, entre

otros (Rincón, 2003). El DSM IV (American Psychiatric Association, 1994) ha

incorporado también las enfermedades mortales estresantes, como el SIDA y el cáncer,

como acontecimientos vitales estresantes y, por lo tanto, susceptibles de provocar TEPT.

De acuerdo a los criterios diagnósticos propuestos en el DSM-IV-TR (American

Psychiatric Association, 2002), el TEPT aparece cuando la persona ha sufrido, ha sido

testigo o ha sabido por personas cercanas, de la existencia de acontecimientos de

agresión física o que representan una amenaza para su vida, su integridad física o la de

otra persona (Criterio A1). La respuesta del sujeto a este acontecimiento debe incluir

temor, desesperanza y horrores intensos (o en los niños, un comportamiento

desestructurado o agitado) (Criterio A2). El cuadro sintomático característico secundario

a la exposición al intenso trauma debe incluir:

 14

- Presencia de reexperimentación persistente del acontecimiento traumático (Criterio B).

Las víctimas suelen revivir intensamente la experiencia traumática sufrida en forma de

recuerdos invasivos, recuerdos retrospectivos y/o pesadillas.

- Evitación persistente de los estímulos asociados a él y embotamiento de la capacidad

de respuesta del individuo (Criterio C). Las víctimas tienden a escaparse de los lugares o

situaciones asociados al hecho traumático, en un intento por conseguir un

distanciamiento psicológico y emocional del trauma, debido a lo desagradable que le

resulta la reexperimentación del suceso traumático.

- Presencia de síntomas persistentes de activación (arousal) (Criterio D), que se

manifiesta en dificultades de concentración, irritabilidad y problemas para conciliar el

sueño, entre otros.

- Estas alteraciones (síntomas de los criterios B, C, D) se prolongan más de un mes.

- Estas alteraciones provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social,

laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio F).

Asimismo, este trastorno puede ser agudo si los síntomas duran menos de 3 meses;

crónico si los síntomas duran 3 meses o más; o de inicio demorado cuando transcurren

seis meses, como mínimo, entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas.
 15

2.4. CÁNCER Y ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Se ha estudiado en los últimos años la proporción de pacientes con cáncer que llegan a

desarrollar TEPT y, si bien no hay una conclusión definitiva sobre estos estudios, debido

principalmente a las importantes diferencias metodológicas que abundan en los mismos,

se han encontrado prevalencias de hasta un 32% de TEPT en quienes han sido

diagnosticados (Olivares et al., 2004). Estos síntomas se manifiestan principalmente en

la fase de postratamiento (Peterson et al., 2005). Además, más del 94% de pacientes con

cáncer informó que esta experiencia fue el acontecimiento más traumático que alguna

vez hayan experimentado (Andrykowski et al., 2000), lo que coincide con el hallazgo de

Alter (1996, citado en Tamblay & Bañados, 2004) quien señala que los pacientes con

cáncer tienen una alta tasa de TEPT comparada con la encontrada en la comunidad sana.

Por otro lado, también se han observado diferencias de género, que indican una mayor

prevalencia de TEPT asociado al cáncer en mujeres que en hombres (Hampton &

Frombach, 2000).

Debido a que la sola exposición al evento traumático no basta para explicar el desarrollo

del TEPT en pacientes oncológicos (Olivares et al., 2004), se han realizado estudios que

buscan descubrir factores de riesgo, encontrando principalmente tres grupos de

variables: a) variables sociodemográficas que incluyen menor edad, nivel educativo e

ingresos anuales, y tener hijos menores de 21 años; b) variables médicas, como el tipo e

intensidad del tratamiento oncológico y efectos secundarios del mismo, localizaciones

tumorales (siendo el cáncer de mama uno de los que genera mayor impacto en los
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niveles de ansiedad y depresión), diagnóstico de recurrencia de la enfermedad, estadio

de la neoplasia en el momento del diagnóstico o tiempo transcurrido desde la

finalización del tratamiento; y c) variables psicológicas o situacionales, como un pobre

apoyo social percibido, problemas con los profesionales de salud, la baja densidad de la

red social, menor calidad de vida, estilo de afrontamiento evitativo, personalidad tipo

“c”, inhibición social de la expresión de pensamientos relacionados con la enfermedad, y

la evaluación o creencias relacionadas con la amenaza ya sea de la enfermedad como del

tratamiento (véase en Anarte, Esteve, Ramírez, López & Amorós, 2001; Barroilhet et al,

2005; Hampton & Frombach, 2000; Olivares et al.).

2.5. CÁNCER DE MAMA Y ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Debido a su importancia, el cáncer de mama es uno de los más investigados a la hora de

abordar sus consecuencias psicológicas, encontrando Palmer, Kagee, Coiné y

DeMichele (2004) que el 41% de las pacientes estudiadas reportaban haber respondido

al diagnóstico de cáncer con intenso miedo, desesperanza y horror; y de ellos, un 4%

desarrollaba TEPT. Por su parte, en su revisión, Olivares et al. (2004) encontraron

diversos estudios de prevalencia del TEPT en cáncer de mama, que informaban tasas

desde 0% a 32%.

Koopman et al. (2002) estudiaron los distintos factores de riesgo relacionados con la

presencia de TEPT en mujeres recientemente diagnosticadas con cáncer de mama,

encontrando como variables asociadas la juventud, la intensidad del tratamiento

postquirúrgico y la baja autoeficacia emocional. Debido a la alta correlación encontrada

 17

entre los síntomas del TEPT que surgen tras el diagnóstico con los que se presentan en el

seguimiento, los autores de este estudio sugieren intervenir tempranamente para prevenir

el desarrollo del TEPT.

En un estudio que intentó establecer un predictor para la preocupación por la salud

futura en pacientes con cáncer de mama, Wade, Nehmy y Koczwara (2005) concluyeron

que el afrontamiento negativo, como la evitación y la represión, es un predictor poderoso

de futuros temores por la salud, con esta relación creciendo fuertemente a lo largo del

tiempo; por este motivo concluyen que la expresión emocional de estas preocupaciones

podría prevenir el desarrollo de respuestas traumáticas en esta población.

En otra investigación, Carvalho et al. (2005) intentaron describir el significado hacia el

cáncer en mujeres que padecen cáncer de mama, encontrando categorías referidas a la

represión de sentimientos, herencia familiar, estrés, trauma físico, hábitos alimentarios y

falta de cuidado con el cuerpo. Respecto a la represión de sentimientos, los autores

señalan que el cáncer aparece acompañado de miedo y de dudas, sentimientos que las

mujeres prefieren guardar, permitiendo que los demás piensen que todo está normal;

incluso varias mujeres atribuyen el origen del cáncer a la represión de emociones como

la tristeza, el odio y el rencor. Respecto al estrés, otras mujeres atribuyeron el cáncer de

mama a una vida llena de preocupaciones.

 18

2.6. INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS RELACIONADAS AL CÁNCER

2.6.1. Terapias psicológicas

Para la Asociación Americana de Psicología [APA] (2007) el objetivo principal de la

terapia psicológica es ayudar a las mujeres a aprender cómo sobrellevar los cambios

físicos, emocionales y de estilo de vida relacionados con el cáncer así como los

tratamientos médicos que pueden ser dolorosos y traumáticos. Algunas mujeres pueden

enfocar el asunto en cómo explicar su enfermedad a los hijos o cómo afrontar la

respuesta de su pareja. Otras pueden concentrarse en cómo elegir el hospital o

tratamiento médico adecuados. Para otras, el enfoque puede ser cómo controlar el estrés,

la ansiedad o la depresión.

Según la APA (2007), al enseñar a las pacientes estrategias para la resolución de

problemas en un entorno de apoyo, los psicólogos pueden ayudar a las mujeres a lidiar

con su dolor, miedo y otras emociones. Para muchas mujeres, esta crisis potencialmente

mortal, al final puede resultar en una oportunidad de crecimiento personal que mejora la

vida.

Por otro lado, la necesidad de tratamiento psicológico puede no terminar cuando finaliza

el tratamiento médico. De hecho, la recuperación emocional puede llevar más tiempo

que la recuperación física y es a veces menos predecible. Si bien, la presión social para

volver a la normalidad es intensa, las sobrevivientes del cáncer de mama necesitan

tiempo para crear una nueva imagen de sí mismas que incorpore la experiencia vivida y

sus cambios corporales. Los psicólogos pueden ayudar a las mujeres a lograr ese
 19

objetivo y a aprender a sobrellevar problemas como el temor a la reaparición de la

enfermedad y la impaciencia respecto a problemas más mundanos (APA, 2007).

2.6.2. Terapias empíricamente validadas.

Los estudios de eficacia respecto al cáncer han aportado evidencia de los beneficios de

la terapia psicológica, tanto individual como grupal, para tratar síntomas asociados a esta

enfermedad. Por ejemplo, existe evidencia sobre la influencia de la intervención grupal

en el mejoramiento de la calidad de vida y en la longitud de vida en pacientes con cáncer

de mama (Spiegel et al., 1989, citados en Cruces et al., 2003). Además, Spiegel (1994,

citado en Tamblay & Bañados, 2004) ha informado que las diversas psicoterapias

reducen la ansiedad y la depresión, mejoran el afrontamiento, aumentan la supervivencia

y reducen costes innecesarios (consultas, pruebas e ingresos hospitalarios).

Por ejemplo, dos estudios sobre intervención individual y grupal utilizando técnicas de

Alba Emoting (Astudillo & Calbacho, 2004) o en combinación con Focusing (Cruces et

al., 2003) realizados en el Hospital Higueras de Talcahuano, Chile, demostraron su

efectividad en el mejoramiento de la calidad de vida en este tipo de pacientes; llamativo

en ambos estudios es que no se encontraron diferencias significativas en la calidad de

vida post-intervención psicológica entre pacientes que habían recibido cirugía

conservadora y radical (mastectomía), excepto en el área de autoestima.

Además de estos estudios, se han realizado muchos otros que han permitido validar

empíricamente métodos y técnicas cognitivo-conductuales. Por ejemplo, Gurevich,

Devins y Rodin (2002) hicieron una revisión exhaustiva de las investigaciones que

relacionan al cáncer con el TEPT, señalando que las intervenciones que han probado su
 20

eficacia para este trastorno son cognitivo-conductuales, entre ellas la terapia de

exposición, y la desensibilización y reprocesamiento mediante movimiento ocular

(EMDR, por sus siglas en inglés). Otro autor, Kazak (2005), también reseña estudios que

demuestran la eficacia de este modelo en el tratamiento de síntomas psicológicos

asociados al cáncer infantil, incluyendo el TEPT. Estudios más recientes han evaluado

los efectos de intervenciones individuales y grupales basados en técnicas cognitivo-

conductuales (entrenamiento en relajación, imaginación guiada, asignación de tareas,

entrenamiento en auto-instrucciones, inoculación de estrés, parada de pensamiento, etc.)

en distintas variables psicológicas en pacientes con cáncer de mama, las que lograron

reducir significativamente la ansiedad-estado tras la intervención (Pocino et al., 2007), y

mejorar el estado emocional y la calidad de vida (Bellver, 2007).

Font y Rodriguez (2007) revisaron varios estudios a fin de determinar la eficacia de las

intervenciones psicológicas individuales y grupales en pacientes con cáncer de mama. Si

bien los autores no hacen mención, en la mayoría de los estudios reseñados, del número

de sesiones de cada intervención, de la duración temporal de las terapias o de los

instrumentos de evaluación utilizados para medir las variables, sí entregan datos de los

procedimientos empleados y los resultados obtenidos. El detalle de estos estudios se

muestra en el cuadro 1.
 21

Cuadro 1: Intervenciones psicológicas individuales y grupales en pacientes con cáncer

de mama (modificado de Font & Rodriguez, 2007).
 22

2.6.3. Prevención de TEPT

Sin embargo, los modelos empíricamente validados señalados en el apartado anterior se

orientan al tratamiento de estos síntomas, más que a la prevención de los mismos y,

como ya se ha señalado, urge una intervención desde el mismo momento del diagnóstico

para prevenir la ocurrencia de distintos problemas psicológicos o malestares físicos en la

medida que el tiempo avanza.

A pesar de la relevancia, las investigaciones acerca de la intervención temprana para la

prevención de TEPT en personas sometidas a experiencias traumáticas de cualquier

género han entregado conclusiones controvertidas. Una de las técnicas que más se ha

estudiado al respecto es el llamado “debriefing” que es una intervención de una sola

sesión, dirigida por un especialista, y que se ha utilizado ampliamente por más de 25

años para ayudar a las personas a afrontar este tipo de sucesos. El debriefing es una

intervención psicosocial consistente en proporcionar al paciente un espacio catártico

para que desahogue sus penas y no las reprima (Vera, 2005). Sin embargo, un
 23

metaanálisis de van Emmerik, Kamphuis, Hulsbosch y Emmelkamp (2002) que evaluó

siete estudios de similar diseño, que incluían a un total de 262 supervivientes entre los

18 y los 35 años, no encontró diferencias significativas entre quienes recibieron apoyo

de debriefing y quienes no lo recibieron (ver Tabla 1). En otro metaanálisis, Aulagnier,

Verger y Rouillon (2004) analizaron ocho estudios realizados para evaluar la eficacia del

debriefing en hombres adultos, en los que se utilizaron grupos de control y cuyos grupos

superaban las 20 personas. Como resultado obtuvieron que 4 estudios no mostraron

ningún efecto, 3 mostraron un efecto negativo y sólo 1 mostró efectos positivo sobre la

depresión, síntomas ansiosos y consumo de alcohol. Concluyen que el debriefing

implica una reexposición al recuerdo del trauma, que puede interferir con el curso

natural de la recuperación. Sugieren además que el debriefing puede retrasar el

diagnóstico y la intervención temprana en el TEPT. En un estudio más reciente, 236

hombres adultos sobrevivientes de un evento traumático fueron sometidos a debriefing

educacional y emocional frente a un grupo control sin tratamiento. A las dos semanas de

la intervención, no se observaron diferencias significativas entre los grupos, pero a las 6

semanas los participantes del debriefing emocional presentaban significativamente más

síntomas postraumáticos que el grupo control, por lo que también concluyen que este

tipo de intervención no es efectiva para la prevención del TEPT (Sijbrandij, Olff,

Reitsma, Carlier & Gersons, 2006).

24
 25

Ante estas evidencias, James Pennebaker, principal investigador de la expresión

emocional como agente terapéutico, afirma que es necesario revisar técnicas como el

debriefing que presionan al individuo a hablar acerca de sus emociones en un contexto

grupal (Vera, 2005). Al parecer el debriefing provocar un efecto de sensibilización, de

mantenimiento de la memoria emocional negativa (Martínez-Sánchez, Páez, Pennebaker

y Rimé, 2001, citados en Vera).

En otro tipo de intervenciones, Cianis y Vassallo (2004) evaluaron una intervención

temprana de contención psicológica a 54 empleados de estaciones de servicio

(gasolineras) de la República Argentina que habían estado sometidos a eventos

potencialmente traumáticos, tales como asaltos, robos y violaciones, observando que

ninguno de los participantes desarrolló posteriormente un TEPT, tras lo cual concluyen

que implementar una red de asistencia psicológica de respuesta inmediata tras un

acontecimiento de carácter traumático, resulta beneficioso para los afectados. Sin

embargo, el estudio citado no contó con un grupo de control para comparar los

resultados y extraer conclusiones más rigurosas, y no describe la naturaleza exacta de la

intervención evaluada.

Por su parte, Holmes et al. (2007) realizaron un estudio sobre la utilidad de la consejería

psicológica interpersonal (interpersonal counselling) para la prevención de

consecuencias psicológicas, entre ellas el TEPT, en 117 pacientes que habían sufrido un

trauma físico importante y que fueron elegidos aleatoriamente para este estudio. Tras

seis meses de intervención, sólo 58 de los participantes se mantenían en el programa,

quienes no mostraron diferencias significativas con el grupo control en TEPT. Además

 26

de concluir que este tipo de intervenciones no era eficaz, los autores advierten sobre la

dificultad de realizar intervenciones preventivas que requieren muchas sesiones.

De acuerdo a esto, si bien no existe evidencia categórica sobre los efectos preventivos de

algunas intervenciones psicológicas sobre el TEPT en diversos tipos de población

expuesta a sucesos traumáticos, existen otras investigaciones que han abordado este

tema y que resaltan la importancia de la expresión emocional y el apoyo social de

manera específica en la prevención del TEPT en pacientes con cáncer. Por otro lado, la

terapia narrativa desarrollada principalmente por White y Epston (1993) ha sido aplicada

para la prevención del TEPT en esta misma población. A continuación se revisaran

algunos de estos últimos estudios mencionados.

[Link]. Expresión emocional

En tal sentido, distintas investigaciones guiadas por Pennebaker o realizadas siguiendo

sus postulados, han demostrado que la expresión emocional de los significados

asociados al trauma previene a largo plazo problemas en la salud y genera un aumento

en el funcionamiento del sistema inmunológico, entre otras consecuencias (Owen et al.,

2006; Pennebaker, 1997; Pennebaker, Kiecolt-Glaser & Glaser, 1988; Pennebaker &

Seagal, 1999; Petrie, Booth & Pennebaker, 1998).

Cabrera (2006), a partir de un análisis de las investigaciones de Pennebaker, concluye

que en el ejercicio básico de escritura la persona debe escribir durante unos veinte

minutos cada día durante cuatro días sobre una experiencia traumática. Debe escribir de

forma continuada sin tener en cuenta las reglas gramaticales o sintácticas y pensar que lo
 27

escrito es absolutamente personal y que no debe compartirlo con nadie. El primer día se

le indica que escriba sobre sus pensamientos y sentimientos más íntimos sobre el

trauma. En el segundo día se dan instrucciones parecidas pero pidiendo profundizar más

en los más íntimos sentimientos y pensamientos revisando el efecto que ha tenido en las

distintas áreas de la vida. El tercer día de escritura se hace hincapié en la necesidad de

explorar desde diferentes perspectivas y puntos de vista los acontecimientos. Por último,

en el cuarto día se pide a la persona que reflexione sobre lo escrito en los últimos días

valorando si hay asuntos no confrontados, si ha aprendido, perdido y ganado algo como

resultado de la experiencia traumática. Este día de escritura termina sugiriendo a la

persona construir una historia que permita dar sentido a todos los aspectos relacionados

con el trauma. Como resultado del ejercicio, los participantes mostraron mejoras en la

salud física: visitaron menos al médico, mejoró la función inmunológica, redujo la

presión sanguínea y el ritmo cardiaco, en comparación con los participantes del grupo

control (Pennebaker, 1990, 1995 & 2004, citados en Cabrera). Además, mejoraron su

salud psicológica: si bien perciben al principio malestar y tristeza, a largo plazo los

síntomas depresivos, la rumiación y la ansiedad general se reducen (Pennebaker, 1990 &

2004, citados en Cabrera). La metodología común utilizada en los estudios

mencionados consiste en medir previamente los respectivos niveles de funcionamiento

fisiológico y psicológico en estudiantes voluntarios, y luego asignarlos aleatoriamente a

los grupos experimental y control. Los participantes del grupo experimental debían

realizar el ejercicio de escritura emocional anteriormente descrito. A los participantes del

grupo control, en cambio, se les pedía que escribieran sobre asuntos comunes, por

ejemplo, describir sus actividades durante el día, el acontecimiento social más reciente al
 28

cual asistieron, los zapatos que usaban o sus planes para el resto del día. Las variables

medidas previamente eran reevaluadas tras los cuatro días de escritura y seis meses

después (Pennebaker et al, 1988).

Por otra parte, Cabrera (2006) señala que algunas formas de escribir parecen mostrar

mejores efectos en la salud que otras. Por ejemplo, es importante identificar y etiquetar

adecuadamente las emociones negativas y positivas, construir una historia coherente y

significativa de los hechos traumáticos, poder narrar la experiencia desde diversas

perspectivas (por ejemplo, hacer cambios en los pronombre yo, mí, mío, por los

pronombre él, ellos, suyos). Cabrera, a partir de su revisión de los trabajos de

Pennebaker, concluye que, al parecer, las personas que más se benefician de los

ejercicios de escritura son aquellos que han vivido una situación traumática y tienen

dificultades para confrontar los hechos con otras personas y por ello mantienen en

secreto sus dificultades.

En un ejemplo de lo anterior, Laccetti (2007) estudió los efectos de la escritura

emocional en 68 pacientes con cáncer de mama metastásico, encontrando que las

participantes que en sus ejercicios de escritura utilizaban palabras que comunicaban

afectos positivos presentaban una mejor calidad de vida tres meses después que quienes

en sus ejercicios de escritura utilizaban palabras que representaban afectos negativos.

Tras este estudio, Laccetti concluye que la escritura emocional positiva es un recurso útil

para que los pacientes con cáncer puedan integrar esta experiencia en sus vidas.
 29

[Link]. Apoyo social

El apoyo social se puede concebir como el sentimiento de ser apreciado y valorado por

otras personas y de pertenecer a una red social (Barra, 2004), y parece influir

positivamente en una mejor calidad de vida, baja morbilidad psicológica y mayor

sobrevida. Su importancia ha sido demostrada por diversos estudios que indican, por

ejemplo, que la falta de apoyo social es un factor de riesgo para la aparición del TEPT

(Brewin, Andrews & Valentine, 2000) o que resulta un mejor predictor que los

indicadores físicos de la enfermedad para la aparición de trastornos ansiosos y

depresivos en mujeres con cáncer ovárico (Hipkins, Whitworth, Tarrier & Jayson, 2004).

El apoyo social, de acuerdo a Durá y Hernández (2003) y Barra (2004), se diferencia en

emocional, informativo e instrumental. El apoyo emocional se relaciona a aspectos

como el confort, el cuidado y la intimidad; implica mantener relaciones afectivas y

cercanas que posibiliten hablar abiertamente de cualquier tema que preocupe, que

permitan desahogarse en un clima de apoyo y comprensión, y sentirse valioso como

persona. El apoyo informativo implica recibir consejo y orientación; se concreta en

aspectos como obtener información sobre la enfermedad que se ha padecido

(tratamientos, consecuencias, posibilidades de curación) con el objetivo de entenderla

mejor y comprender que los síntomas y sensaciones que se experimentan son normales,

así como solucionar problemas concretos derivados de ella. El apoyo instrumental se ha

definido como la prestación de ayuda material directa o de servicios; en el caso de las

mujeres mastectomizadas, este apoyo se concreta en la ayuda directa que reciben para la
 30

realización de las tareas domésticas, en la prestación económica, de ropa, comida y

movilización, y en el acompañamiento a las visitas al médico.

Las principales fuentes de apoyo social son la familia, los amigos, la pareja, el personal

médico y el grupo de pares. Barra et al. (2008) concluyen en su estudio cualitativo sobre

la vivencia de las mujeres con cáncer de mama, que el apoyo social otorgado por

amigos, familiares o personas que han pasado por situaciones similares, fue fundamental

en el proceso de afrontamiento de esta enfermedad.

De las fuentes de apoyo social, la familia continúa siendo el principal apoyo natural con

que cuentan las mujeres mastectomizadas a la hora de hacer frente a la problemática

derivada de su enfermedad (Durá & Hernández, 2003). Como ejemplo de esto, Barra et

al. (2008) citan en su estudio el siguiente comentario de una paciente afectada por cáncer

de mama:

“Antes no estaba ni ahí conmigo, yo iba a trabajar, no me pintaba, no me

arreglaba, andaba como cualquiera no más, entonces mi hija me dice, no

po` mami, tu eres joven, arréglate, ponte esta ropa, ella me dice que

ponerme; por ejemplo ahora me miro al espejo” (p. 65).

Carrasco y Cea (2007) a su vez han encontrado una importante relación entre apoyo

familiar, calidad de vida y adaptación psicológica a la enfermedad de cáncer de mama.

Luszczynska, Mohamed y Schwarzer (2005) al estudiar, entre otros factores, la

influencia a largo plazo del apoyo social recibido en pacientes con cáncer, descubrieron

que éste influyó en un mejoramiento de las relaciones familiares. Arora, Finney,

 31

Gustafson, Moser y Hawkins (2007), a su vez, señalan la importancia del apoyo social

emocional e informativo por parte de familia, amigos y personal médico para la calidad

de vida en estos pacientes.

Han et al. (2005) afirman que los problemas de interacción con médicos y enfermeras

fueron asociados con mayores niveles de estrés traumático relacionado con el cáncer y

menor satisfacción con el apoyo social informativo por parte de la familia, amigos y

esposo; además, las mujeres menos satisfechas con el apoyo social emocional de su

familia, amigos y esposo tenían menos probabilidad de sentirse satisfechas con sus

médicos.

Respecto al apoyo de la pareja, Tamblay y Bañados (2004) señalan que ésta juega un rol

crucial por su alta capacidad de influenciar el nivel de estrés, ajuste a la enfermedad y

calidad de vida de la paciente, aunque al parecer con un alto costo psicológico para ellos

lo que parece deberse al género y a la percepción de llegar al límite de la capacidad de

ofrecer apoyo. Un ejemplo de la relevancia del apoyo social otorgado por la pareja es el

siguiente comentario de una paciente con cáncer de mama:

“Siempre he tenido valía, siempre me he visto igual. Y yo creo que es por el

apoyo de mi marido que fue fundamental, creo que si alguna vez me hubiera

visto de manera distinta o él me hubiera mirado de otra forma, yo creo que ahí

me habría sentido súper mal” (Barra et al., 2008, p. 65).

Finalmente, Durá y Hernández (2003) señalan la relevancia del apoyo social otorgado

por el grupo de pares, a través de grupos de auto-ayuda, para hacer frente a las secuelas
 32

psicológicas y sociales derivadas del cáncer, incluso otorgando mayor apoyo emocional

e informativo que la propia familia y amigos.

Respecto a la influencia del apoyo social en la presencia o ausencia de TEPT en

pacientes con cáncer de mama, Andrykowsky y Cordova (1998, citados en Guay,

Billette & Marchand, 2006) encontraron al estudiar a mujeres supervivientes de cáncer

de mama que un pobre apoyo social percibido se relaciona con el desarrollo de TEPT.

Al parecer el apoyo social modera la asociación positiva entre los pensamientos

intrusivos y la evitación, y la presencia de angustia psicológica y reacciones psicológicas

postraumáticas en pacientes con cáncer (Devine, Parker, Fouladi & Cohen, 2003). Por

su parte, Lewis et al. (2001) encontraron que en mujeres con altos niveles de apoyo

social, los pensamientos intrusivos relacionados con el cáncer no tuvieron relación

significativa con calidad de vida, a diferencia de las mujeres con niveles bajos de apoyo

social en las que la relación entre los pensamientos intrusivos y la calidad de vida fue

significativa y negativa.

Además de las evidencias señaladas anteriormente, al parecer la importancia del apoyo

social va más allá de mejorar la calidad de vida y prevenir morbilidad psicológica.

Spiegel et al. (1989, citados en Tamblay & Bañados, 2004) demostraron además su

positiva influencia en la sobreviva en mujeres con cáncer de mama. Gracia (1998,

citado en Astudillo & Calbacho, 2004) cita trabajos en los que la aplicación de

tratamiento psicológico para potenciar los vínculos de apoyo social, incrementaba

notablemente el tiempo de supervivencia en mujeres con cáncer de mama metastático.

En un estudio más reciente, Kroenke, Kubsansky, Schernhammer, Holmes y Kawachi

 33

(2006) encontraron que las mujeres aisladas socialmente presentaban mayor riesgo de

mortalidad tras el diagnóstico de cáncer de mama, resaltando la positiva influencia de

los parientes y amigos para la sobrevida. Levy (1991, citado en Tamblay & Bañados)

explica estos resultados señalando que cuando el apoyo social es adecuado, estimula y

refuerza en la persona sus estrategias de enfrentamiento al estrés, lo que a su vez

refuerza su autoestima. Este autor deja abierta la posibilidad de que el apoyo social actúe

también directamente sobre la enfermedad a través de otros mecanismos biológicos,

influyendo, por ejemplo, en el nivel de actividad de las células destructivas naturales

presentes en el cáncer de mama (Levy et al., 1990). Haber et al. (1996, citados en Cruces

et al., 2003) señalan que en los estadios I y II del cáncer de mama, la existencia de apoyo

por parte del marido, las personas allegadas y los cuidados médicos de la enferma, hace

predecible un alto nivel de actividad de las células destructivas naturales. Estos

hallazgos sugieren que la conexión entre el apoyo social y el estado de salud puede estar

mediatizada por determinados tipos de células T.

Debido a toda esta evidencia, la APA (2007) afirma que una intervención psicológica

apropiada debiese ayudar también a los cónyuges de las pacientes afectadas, pues de

ellos se espera que brinden apoyo emocional e instrumental, al mismo tiempo que les

permitiría afrontar sus propios sentimientos. Los niños, padres y amigos involucrados en

el apoyo de la paciente también pueden beneficiarse con las intervenciones psicológicas.

[Link]. Modelo narrativo

Ante la relevancia de la expresión emocional y del apoyo social, el modelo de

intervención narrativo, cuyo desarrollo se ha visto también influido por las

 34

investigaciones de Pennebaker (Galarce, 2003; Tarragona, 2003), podría ser un modelo

útil para prevenir síntomas del TEPT en pacientes oncológicos. Sin embargo, la relativa

juventud de este enfoque ha proporcionado menos evidencias acerca de sus resultados.

Dentro de éstas, destacan la revisión de O´Kearney y Perrott (2006) quienes analizan 19

estudios que describían las narrativas del trauma en personas con diagnóstico o

sintomatología TEPT. Kaminer (2006), a su vez, hace una revisión de otros estudios que

se centran en la influencia de la narración del trauma en la recuperación del TEPT,

enfocándose en determinar cuáles son los procesos psicológicos implicados en cada uno

de ellos. Al respecto, propone seis procesos: catarsis emocional, creación de una

representación lingüística, habituación a la ansiedad, testificación empática de la

injusticia, desarrollo de un relato explicativo, e identificación del propósito y valor de la

adversidad. Kaminer plantea que el enfoque narrativo de White y Epston se ubicaría

dentro de este último proceso mencionado.

Si bien la exposición a sucesos traumáticos puede generar TEPT, no todas las personas

desarrollan este síndrome. La diferencia, según Norman (2000) sería “que algunas

personas son hábiles en encontrar significado para sus experiencias horrorosas” (p. 305).

Si bien el intento de dar un sentido a experiencias negativas ha sido patrimonio

tradicional de la religión y de la filosofía, a fines del siglo veinte comienzan a

consolidarse dentro de la psicología algunas escuelas que han destacado la capacidad de

algunos supervivientes para encontrar un significado y un propósito a su experiencia

traumática, utilizando el trauma como una oportunidad de reevaluar sus vidas en una

forma más positiva. Entre estas escuelas, Kaminer (2006) destaca a la reciente
 35

psicología positiva, escuela que incorpora constructos como el de resiliencia, cualidad

que presentan algunas personas para sobreponerse a la adversidad, ya sean condiciones

de vida difíciles o acontecimientos traumáticos. El otro modelo que destaca Kaminer es

el narrativo de White y Epston, el cual afirma que las experiencias adversas son también

historias de resiliencia y supervivencia y que estos aspectos pueden ser ampliados y

enriquecidos a través del proceso terapéutico.

El enfoque narrativo de White y Epston (Epston, 1994; White, 2002a, 2002b; White &

Epston, 1993) se basa en el supuesto de que las narrativas no representan la identidad y

los problemas de la personas; más bien las narrativas son la identidad y los problemas.

Al respecto, Carr (1998) señala que los problemas humanos aparecen y se mantienen

gracias a las historias opresivas que dominan la vida de las personas. Pero estos relatos

no sólo determinan el significado atribuido a sus vivencias, sino que también determinan

qué aspectos de la experiencia vivida seleccionan para asignarles un significado. Para

Ponciano y Morales (2007), la abstracción del pensamiento narrativo surge de las

imágenes y no sigue una lógica lineal; funciona por analogías, por semejanzas. Las

imágenes se juntan una con la otra y se ponen en secuencias por semejanzas de

contenido, por similitud de “tonalidades emotivas”.

El objetivo de la terapia narrativa es ayudar al cliente a reescribir su vida, incorporando

a su relato pedazos de la historia que han sido marginados de la experiencia,

acontecimientos que constituyen excepciones a la narrativa actual; entonces la persona

será capaz de dar un nuevo significado a su vida pasada y proyectar un futuro menos

opresivo que el que manifiesta en la actualidad. Además, este enfoque señala que los
 36

nuevos significados cobran mayor valor en cuanto son transmitidos y compartidos con la

red social (familia, amigos) que rodea y sostiene al paciente, propiciando, por lo tanto,

diversas instancias en donde es posible establecer esta conexión, ya sea en forma

simbólica (cartas terapéuticas) o en forma directa (foros, talleres, encuentros familiares).

Todos los elementos mencionados se encuentran implícitos en una propuesta de Petersen

et al. (2005), en la cual se sugiere un abordaje narrativo para prevenir síntomas de TEPT

en pacientes que han sobrevivido al cáncer. Los autores proponen una intervención

grupal, basada tanto en los postulados teóricos del enfoque narrativo como en datos

obtenidos por experiencias terapéuticas anteriores e investigaciones dentro de la misma

área.

Una enfermedad traumática como el cáncer, según Petersen et al. (2005), amenaza el

sentido de cohesión del pasado, presente y futuro del paciente, lo que se puede advertir

al escuchar el relato de su experiencia. Esta afirmación es consistente con los

planteamientos generales acerca de las creencias básicas que se rompen como resultado

de experiencias traumáticas, las cuales destacan cómo estas experiencias influyen en las

creencias básicas acerca de la propia invulnerabilidad, la creencia de que la vida tiene un

sentido y la creencia de que los sucesos son todos ordenados, predecibles y controlables

(Sassón, 2004).

El enfoque narrativo se basa en el principio de que las personas categorizan sus

experiencias a través del lenguaje. Sin embargo, al momento de narrar la experiencia,

ciertas partes quedan fuera porque son menos atendidas que otras. Sin embargo, cuando
 37

logran recordar éstas partes, las personas son capaces de formular una historia más

completa de su experiencia. Si se anima a los pacientes a atender a las partes marginadas

de sus experiencias, pueden crear historias íntegras y atribuir nuevos significados.

Consistente con esta afirmación, la teoría de la representación dual del TEPT de Brewin

(1989, 2001, citados en Rincón, 2003) podría explicar como la re-narración permitiría el

paso de los contenidos almacenados en la memoria situacionalmente accesible a la

verbalmente accesible, proceso clave para la recuperación de cualquier víctima que haya

desarrollado TEPT.

En otras palabras, la terapia narrativa invita a los pacientes con cáncer a involucrarse en

una revaloración, construir nuevos significados e integrarlos en su experiencia.

La revaloración es un importante componente del ajuste, influenciando la calidad e

intensidad de las respuestas emocionales, etiquetando el evento y orientando la selección

de estrategias para actuar y afrontar el evento. Aquellos que logran una revaloración

positiva no sólo tienen una mejor probabilidad de recuperación, sino también son

capaces de utilizar su experiencia para mejorar sus vidas. Éstas son las personas que

dicen cosas como “fue la peor cosa que me ha ocurrido, y en un cierta forma, lo mejor

que me ha pasado”.

Por otro lado, al igual que con cualquier acontecimiento traumático, hay una fuerte

necesidad de asignar significado y los estudios de Pennebaker han demostrado que

aquellos capaces de hacerlo demuestran beneficios a largo plazo en su salud y un

aumento en el funcionamiento del sistema inmunológico. Construir significado es una

 38

actividad creativa; por consiguiente, una intervención debe proveer un mecanismo para

evocar y dirigir este importante recurso interno hacia la resolución del trauma.

La terapia narrativa también puede ayudar en la expresión emocional. De este modo, es

una modalidad ideal de intervención para promover la integración de la experiencia,

proporcionando un sentido de continuidad y coherencia de la propia vida.

En conclusión, parece ser que el enfoque narrativo es un modelo adecuado para prevenir

o reducir los síntomas de TEPT asociados al cáncer, capaz de complementar otras

intervenciones de probada eficacia como son la terapia de exposición y la EMDR,

orientadas estas últimas al tratamiento no a la prevención y que, según los autores del

artículo reseñado, requieren el reconocimiento de los pacientes de que están sufriendo

síntomas de ansiedad, lo que al parecer no siempre ocurre. Sin embargo, para una mejor

valoración de la terapia narrativa se hace necesario realizar estudios para evaluar su

eficacia, con el fin de diseñar programas terapéuticos individuales y grupales

susceptibles de ser replicados y que mejoren efectivamente la calidad de vida de los

pacientes supervivientes del cáncer.

2.6.4. Intervenciones grupales.

La opción por una intervención de tipo grupal que adopta el presente estudio recoge las

ventajas propuestas por Bellver (2007), quien señala que una terapia grupal permite

incrementar las redes de apoyo social a través del apoyo recibido por parte de mujeres

que se encuentran en una situación similar (grupo de iguales) y cuya relevancia ya ha

sido estudiada por Durá y Hernández (2003); además, permite mejorar la autoestima de
 39

las participantes gracias a que ofrece la posibilidad de prestar ayuda a otras semejantes

además de permitir el aprendizaje de actitudes adaptativas entre ellas; y finalmente,

permite atender a un número mayor de pacientes con un menor costo, en comparación

con la terapia individual. Así mismo, la APA (2007) sostiene que si bien las sesiones

psicoterapéuticas individuales ayudan a la comprensión y modificación de los patrones

de pensamiento y de conducta, el tratamiento psicológico grupal con otras personas que

tienen cáncer de mama, les da a las mujeres la posibilidad de brindar y recibir apoyo

emocional, y aprender de las experiencias de las demás. La APA recomienda que, para

ser más eficaz, los grupos deben estar conformados por mujeres que están en etapas

similares de la enfermedad, y estar guiados por psicólogos u otros profesionales de la

salud mental con experiencia en el tratamiento del cáncer de mama.

Al respecto, Narváez, Rubiños, Cortés-Funés, Gómez y García (2008) señalan, al

finalizar su estudio sobre la eficacia de un taller grupal cognitivo-conductual para tratar

distintas variables psicológicas en pacientes con cáncer de mama, que la intervención

grupal se muestra eficaz para el tratamiento de la autoestima, la mejora del estado de

ánimo y la sintomatología ansiosa, tras la experiencia de un cáncer de mama. Agregan

que los beneficios de la intervención grupal, como pueden ser la oportunidad de

desahogo en grupo, la cohesión que muestran ya tras la primera sesión y el sentirse

comprendidas por otras mujeres que han pasado por el mismo proceso, pueden haber

contribuido, además del programa de intervención, en la mejora de las puntuaciones

medidas, por lo que proponen privilegiar la utilización de este formato.

 40

Font y Rodríguez (2007) hacen una revisión de 29 estudios en los que se utilizó una

intervención psicoterapéutica grupal en mujeres que padecían de cáncer de mama. Las

intervenciones eran cognitivo-conductuales, de expresión emocional, psicoeducativas,

experiencial-existencial y de autohipnosis, y todas ellas resultaron efectivas para, por

ejemplo, mejorar la calidad de vida, mejorar el estado emocional, disminuir la depresión,

mejorar la autoestima y reducir la ansiedad, entre otras. Font y Rodríguez concluyen que

se dispone de suficientes intervenciones grupales con un protocolo claramente

estructurado como para reconocer sus efectos positivos y significativos en la mejora de

variables psicológicas como la depresión, el miedo y la calidad de vida general. Estos

efectos se observan al finalizar la terapia y se mantienen al menos a medio plazo (seis

meses).

Por último, Font y Rodríguez (2007) señalan, como posibles efectos beneficiosos de la

terapia de grupo, el apoyo social (sensación de estar unido a otra personas y poder

compartir experiencias similares), el incremento de la esperanza ante el testimonio de

vida y lucha de otros, el incremento de la asertividad y la auto-eficacia (aprendizaje

vicario), la posibilidad de mejorar la comunicación con los demás, dentro y fuera del

grupo, la posibilidad de trabajar objetivos comunes y específicos, en relación con la

enfermedad (sexualidad, problemas de ansiedad, miedo a la recaída, etc.), o el aumentar

la participación social y comunitaria utilizando un mayor número de recursos de apoyo.

 41

3. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

3.1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Representa el modelo de intervención narrativo un enfoque efectivo para prevenir

síntomas de estrés postraumático en mujeres diagnosticadas con cáncer de mama?

3.2. OBJETIVO GENERAL

Evaluar un programa grupal basado en los postulados narrativos para la prevención de

síntomas de estrés postraumático en mujeres diagnosticadas con cáncer de mama.

3.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Elaborar un programa de intervención grupal, breve y eficaz, basado en un modelo

narrativo, para prevenir síntomas de estrés postraumático en mujeres que han sido

diagnosticadas con cáncer de mama.

2. Evaluar la eficacia del programa de intervención grupal en la prevención de síntomas

de estrés postraumático en mujeres que han sido diagnosticadas con cáncer de mama, así

como en otras manifestaciones asociadas al diagnóstico de cáncer: depresión, baja

autoestima y reporte de síntomas físicos, a corto y mediano plazo.

3.4. HIPÓTESIS

Si el programa grupal es más eficaz que no participar en el programa, entonces:

 42

H1: Habrá un grado significativamente menor de síntomas del TEPT, en las

participantes asignadas a la condición experimental que en las asignadas al grupo

control.

H2: Habrá un grado significativamente menor de síntomas de depresión en las

participantes asignadas a la condición experimental que en las asignadas al grupo

control.

H3: Habrá una mejoría significativa del nivel de autoestima de las participantes

asignadas a la condición experimental que de las asignadas al grupo control.

H4: Habrá un grado significativamente menor en el reporte de síntomas físicos en las

participantes asignadas a la condición experimental que en las asignadas al grupo

control.

H5: Los puntajes obtenidos por el grupo experimental en el postest, en cada una de las

variables dependientes, se mantendrán tres meses después, en el seguimiento.

 43

4. MÉTODO

4.1. DISEÑO

Para esta investigación se utilizó un diseño cuasi experimental de grupos no

equivalentes, con medidas repetidas en que sólo en el grupo experimental habrá

evaluaciones de seguimiento.

4.2. VARIABLE INDEPENDIENTE

La variable independiente es la intervención psicológica, es decir, el programa grupal

narrativo aplicado a mujeres diagnosticadas con cáncer de mama.

4.3. VARIABLE DEPENDIENTE

4.3.1. Resultado de la intervención psicológica

Operacionalmente se midió a través de un índice clínico: Variable cuantitativa medida a

través de la Escala de Impacto de Eventos–Revisada, al iniciar la intervención, al

terminar la misma y en el seguimiento.

4.3.2. Sintomatología concomitante

Para medir estas variables se emplearon:

1. Inventario de Depresión de Beck (BDI).

2. Escala de Autoestima de Rosenberg.

3. Inventario de Síntomas Somáticos de Pennebaker.

 44

4.4. VARIABLES EXTRAÑAS O CONTAMINADORAS

4.4.1. Asignación de las participantes a los grupos experimentales

El método de selección consideraba un criterio temporal: del total de mujeres evaluadas

en el pretest, la primera mitad en ser evaluada sería incluida en el grupo experimental y

las restantes serían incluidas en el grupo control, en lista de espera, para una posterior

participación en talleres fuera del estudio. Sin embargo, la urgencia de realizar estos

talleres antes de que las pacientes fueran sometidas a quimioterapia, impidió el

cumplimiento del criterio temporal, optándose por formar los grupos con las primeras

pacientes que se encontraran disponibles de inmediato para participar del taller, en

cambio, aquellas que tenían dificultades para incorporarse de inmediato fueron

consideradas grupo control de lista de espera para una posterior participación en talleres

fuera del estudio.

4.4.2. Evaluadores y Terapeutas

En el caso de las evaluaciones pretest, postest y seguimiento se contó con un equipo de

personas, todos alumnos de psicología de cuarto y quinto año de la Universidad San

Sebastián, quienes fueron capacitados previamente para la aplicación de los

instrumentos por el investigador. En el caso de los talleres, se controló esta variable a

través de la constancia, es decir, la intervención fue realizada por los mismos terapeutas:

el autor del presente proyecto, psicólogo clínico acreditado, y una psicóloga ayudante,

recientemente titulada.
 45

4.4.3. Otras variables

Asimismo, se midieron algunas variables demográficas (edad, nivel educacional, nivel

socioeconómico, estado civil, número de hijos, edad de los hijos, etc.), ya que la

evidencia disponible señala que pueden actuar como variables extrañas. Su control se

realizó en el análisis de los resultados.

4.5. PARTICIPANTES

El total de la población femenina de la provincia de Concepción que fue diagnosticada

con cáncer de mama entre el 16 de abril de 2008 y el 31 de septiembre del año 2008 y

que fueron atendidas en los hospitales Higueras de Talcahuano y Regional Guillermo

Grant Benavente de Concepción, fue de 71 personas, 37 en el Hospital Higueras y 34 en

el Regional. De ellas, fueron descartadas del estudio: a) 10 porque ya habían iniciado la

quimioterapia, b) 8 inubicables, c) 5 por residir fuera de la provincia, d) 4 que se

negaron a participar del estudio, e) 2 por presentar recidivas (no era su primer

diagnóstico), f) 2 por presentar cáncer de mama en nivel III y IV (metástasis), g) 2 por

analfabetismo y h) 1 por sexo masculino. Por lo tanto, la muestra estuvo constituida por

37 pacientes quienes fueron sometidas a evaluación pretest, de las cuales 32 permitieron

una evaluación postest. Participaron en el programa preventivo grupal un total de 14

mujeres y 18 conformaron el grupo de control. Posteriormente, en el seguimiento al

grupo experimental, sólo fueron ubicadas 11 mujeres. De las restantes, dos se

encontraban en vacaciones fuera de la zona y una se había cambiado de domicilio, no

pudiendo ubicársele.
 46

La media de edad de las participantes es de 54 años y el rango oscila entre los 33 y los

79 años. El 65,6% de las participantes tenía una educación básica completa o superior y

el mismo porcentaje tenía ingresos per capita en su hogar de $100.000 ó menos.

Respecto al estado civil, el 56,3% era casada, el 15,6% soltera, el 12,5% viuda y el

15,6% separada o divorciada. Asimismo, un 97% de las participantes tenía al menos un

hijo y un 37,5% tenía al menos un hijo menor de 21 años de edad. Por otro lado, el

34,4% había recibido terapias psicológicas anteriores. En cuanta a las intervenciones

médicas para el tratamiento del cáncer a las que habían sido sometidos hasta el momento

de la primera evaluación o pretest, al 46,9% se le había practicado una cirugía

conservadora, al 25% una mastectomía, el 6,3% había iniciado la radioterapia y un

21,8% no había iniciado ningún tipo de tratamiento. Finalmente, las participantes fueron

derivadas en un 59,4% del Hospital Higueras de Talcahuano y un 40,6% del Hospital

Regional Guillermo Grant Benavente de Concepción.

Las participantes del estudio debieron cumplir con los siguientes criterios de inclusión:

1. Sexo femenino.

2. Haber sido diagnosticada con cáncer de mama en un plazo no mayor de tres meses,

antes de la evaluación pretest.

3. El cáncer de mama debe presentarse en los estadios I y II.

4. Estar recibiendo tratamiento médico en los hospitales Higueras de Talcahuano o

Regional Guillermo Grant Benavente de Concepción.

 47

5. Residir en la provincia de Concepción.

6. Aceptar participar en el programa preventivo grupal y el estudio de investigación

asociado (para ambos grupos).

Por su parte, los criterios de exclusión fueron:

1. Haber iniciado un tratamiento quimioterapéutico.

2. Presentar diagnóstico de estrés postraumático.

3. Haber iniciado o concluido una terapia individual o grupal referida a esta

problemática.

4. Presentar un problema cognitivo que impida el procesamiento de la información.

5. Presentar analfabetismo.

4.6. INSTRUMENTOS

4.6.1. Escala de Impacto de Evento – Revisada (IEE-R) (Ver Anexo 1).

Se utilizó para medir el estrés postraumático. Es un instrumento creado por Horowitz,

Wilner y Álvarez (1979, citado en Caamaño, Fuentes, Sepúlveda & Valenzuela, 2006) y

que originalmente medía los criterios de intrusión y evitación. Posteriormente, fue

revisada por Weiss y Marmar (1997, citados en Caamaño et al.) quienes agregaron el

criterio de hiperactivación. Fue validado para Chile por Caamaño et al., quienes

utilizaron para ello una muestra de 278 personas: 47 afectados por la pérdida traumática

de un hijo mientras hacían el servicio militar (estrésor de alta intensidad), 23 afectados

 48

por inundaciones (estrésor de mediana intensidad), 33 miembros de fuerzas armadas y

carabineros y 175 trabajadores de empresas de la región del Bío-Bío (estrésor de baja

intensidad), obteniendo el instrumento un alfa de Cronbach de 0,98 como medida de

confiabilidad. Para medir la capacidad discriminativa de cada ítem, se utilizó el

coeficiente de correlación producto-momento de Pearson obteniendo una media de 0,81.

En la presente investigación, el valor obtenido por el coeficiente alfa de Cronbach fue de

0,89 en el pretest, 0,92 en el postest y 0,76 en el seguimiento, todos estos resultados

indican un nivel de confiabilidad satisfactoria. La escala está diseñada para realizar una

evaluación del estatus sintomático durante los siete días previos a ésta, de los síntomas

del TEPT resultantes de la exposición a un estresor traumático. Consta de 22 ítems

divididos en tres subescalas (8 para reexperimentación, 8 para evitación y 7 para

hiperactivación). Las alternativas de respuestas corresponden a una escala Likert que

van desde Nada = 0; Un poco = 1; Moderadamente = 2; Bastante = 3; y

Extremadamente = 4. Para el propósito del presente estudio, se han modificado los

tiempos verbales de los ítemes originales, dejándolos en tiempo presente.

4.6.2. Inventario de Depresión de Beck (BDI). (Ver Anexo 2).

Se utilizó la versión BDI-II autoaplicada de 21 ítems (Beck, Steer & Brown, 1996).

Cada ítem está compuesto por 4 alternativas, ordenadas de menor a mayor gravedad (de

0 a 3 puntos), frente a las que el sujeto debe elegir la frase que se aproxime más a cómo

se ha sentido durante la última semana. La puntuación total varía de 0 a 63. En su

versión original, este instrumento obtuvo unas correlación positiva con la Escala de

Depresión de Hamilton (r=0,71), una alta fiabilidad test-retest tras una semana de la
 49

primera aplicación (r=0,93) y una alta confiabilidad interna con un alfa de Cronbach de

0,91. Para el presente estudio se utilizó la versión traducida al español por Cova,

Melipillán, Rincón y Valdivia (citados en Cova, Melipillan, Valdivia, Bravo &

Valenzuela, 2007), la que obtuvo un alfa de Cronbach de 0,91 y una alta correlación

test-retest (r=0,71) al aplicarse a una población de adolescentes chilenos (Melipillán,

Cova, Rincón y Valdivia, 2008). En esta investigación, el valor obtenido por el

coeficiente alfa de Cronbach fue de 0,90 en el pretest, 0,91 en el postest y 0,89 en el

seguimiento, todos estos resultados indican un nivel de confiabilidad satisfactoria.

4.6.3. Escala de Autoestima de Rosenberg. (Ver Anexo 3).

Tiene por objetivo evaluar el sentimiento de satisfacción que una persona tiene consigo

mismo. Consta de 10 ítems generales que puntúan de 1 a 4 en una escala de tipo Likert.

El rango del cuestionario es de 10 a 40, cuanto mayor es la puntuación, mayor es la

autoestima del sujeto. En algunos estudios se utiliza como punto de corte 29 (véase

Rincón, 2003). En la presente investigación, el valor obtenido por el coeficiente alfa de

Cronbach fue de 0,84 en el pretest, 0,88 en el postest y 0,93 en el seguimiento, todos

estos resultados indican un nivel de confiabilidad satisfactoria.

4.6.4. Inventario de Síntomas Somáticos de Pennebaker (PILL). (Ver Anexo 4).

Este inventario se utilizó para la medición de síntomas somáticos. El instrumento

original se constituye de 58 síntomas. Vera, Sepúlveda y Contreras (2006) adaptan el

instrumento a través del criterio de jueces para su utilización en Chile. Para la

determinación de la validez de la escala se utilizó como medidas criterio las Escalas de

Síntomas Depresivos y Ansiedad de Alvarado et al. (1990, citadas en Vera et al.), los
 50

coeficientes de correlación obtenidos fueron altos y estadísticamente significativos; con

depresión (rs=0,807; p† 0.001) y con ansiedad (rs=0,811; p† 0.001). Para este estudio, la

confiabilidad de la escala fue alta (Alfa de Cronbach=0.91). En la presente

investigación, el valor obtenido por el coeficiente alfa de Cronbach fue de 0,88 en el

pretest, 0,90 en el postest y 0,83 en el seguimiento, todos estos resultados indican un

nivel de confiabilidad satisfactoria. Tras su adaptación, el instrumento quedó finalmente

constituido por 28 categorías tal como fue utilizado en el presente estudio. El formato de

respuesta es de escala tipo Likert, de 1 a 5 puntos, donde 1 significa “nunca o casi nunca

experimentó el síntoma”, 2, “menos de 3 a 4 veces al año”, 3, “cada mes o así”, 4, “cada

semana o así” y 5, “más de una vez a la semana”.

4.6.5. Cuestionario sociodemográfico. (Ver Anexo 5).

Se utilizó un cuestionario de elaboración propia en donde se consultó información

importante para la participación en el taller y el análisis de los datos: edad, nivel

educacional, nivel socioeconómico, estado civil, número de hijos, edad de los hijos,

tiempo transcurrido desde el diagnóstico de cáncer de mama, tratamientos psicológicos

anteriores, centro de salud en donde está siendo atendida e intervenciones médicas

realizadas a la fecha para el tratamiento del cáncer.

4.7. PROCEDIMIENTO

4.7.1. Diseño del programa de intervención.

Se diseñó el programa de intervención a través de la revisión de bibliografía. Su

elaboración se basó en tres fuentes principales: los textos teóricos y prácticos acerca de
 51

terapia narrativa, ya citados en el marco teórico; el protocolo individual de Pérez y

Vásquez (2001) para la intervención narrativa de pacientes con TEPT, y la propuesta de

trabajo grupal de Peterson et al. (2005) para la prevención del TEPT en pacientes con

cáncer.

4.7.2. Captación de las participantes para la aplicación del programa de manera piloto.

Se seleccionaron cuatro pacientes diagnosticadas con cáncer de mama entre el 20 de

diciembre del año 2007 y el 04 de enero de 2008, de la población que asistió al Hospital

Higueras de Talcahuano. Se utilizaron los mismos criterios de inclusión y exclusión de

la muestra definitiva.

4.7.3. Prueba piloto del programa elaborado.

La prueba piloto del programa fue realizada en las dependencias de la Unidad de

Patología Mamaria del Hospital Higueras de Talcahuano desde el 04 al 15 de febrero de

2008. Se realizó en cuatro sesiones, dos a la semana y se les aplicó el set de instrumentos

en sus domicilios una semana antes de iniciar el taller (evaluación pretest) y una semana

después de finalizarlo (evaluación postest) estableciendo cuatro semanas entre ambas

aplicaciones.

4.7.4. Modificación del programa tras el análisis de la experiencia piloto

A partir de la experiencia del programa piloto, se hicieron las correcciones necesarias al

proyecto original, tanto en los instrumentos de evaluación como en el programa

preventivo grupal.
 52

4.7.5. Captación de las participantes

Se tomó contacto con las Unidades de Patología Mamaria del Hospital Higueras de

Talcahuano (Dr. Carlos Steinberg y matrona Luisa Martínez) y del Hospital Clínico

Regional Guillermo Grant Benavente de Concepción (Dra. Zaira Pizarro y matronas

Ximena Saldías y María Ximena Villegas), con el fin de conseguir la cooperación de

estas instituciones en la identificación y selección de las mujeres que participaron en este

estudio.

4.7.6. Evaluación pretest

Ésta se desarrolló a partir del 16 de junio de 2008 y concluyó el 07 de octubre de 2008.

Se entregó en forma personal a cada paciente el set de instrumentos, en el que se

incluyen una carta de consentimiento, que debieron firmar antes de la aplicación del

resto de los instrumentos, la Escala de Impacto de Evento - Revisada, el Inventario de

Depresión de Beck (BDI-II), la Escala de Autoestima de Rosenberg, el Inventario de

Síntomas Somáticos de Pennebaker y un cuestionario sociodemográfico, los que fueron

contestados en presencia del evaluador.

Si la paciente cumplía con los criterios para participar del programa se le explicó el

carácter de éste, tras lo cual el terapeuta la contactó telefónicamente indicándole la fecha

de inicio del taller.

4.7.7. Intervención

El programa de intervención constó de cuatro sesiones que contienen como elementos

principales ejercicios que permitan: expresar sentimientos y pensamientos relacionados

 53

con el diagnóstico, revalorizar la experiencia del cáncer, construir nuevos significados

respecto a la misma, transmitir los nuevos significados a las respectivas redes de apoyo

social y, finalmente, realizar un ritual para promover la integración de la experiencia. La

duración total del programa fue de 8 horas, vale decir, cuatro sesiones de dos horas cada

una, con una periodicidad de dos sesiones semanales (ver detalle del programa en Anexo

6).

Se realizaron en total cuatro talleres en las fechas que se indican a continuación:

Grupo 1: del 25 de julio al 04 de agosto.

Grupo 2: del 28 de julio al 08 de agosto.

Grupo 3: del 30 de septiembre al 10 de octubre.

Grupo 4: del 20 de octubre al 30 de octubre.

Un resumen de las sesiones se presenta en el Cuadro 2.

4.7.8. Evaluación postest

Una semana después de concluida la intervención, se inició la evaluación de sus

resultados, aplicando las mismas escalas del pretest, tanto al grupo experimental como al

grupo control.
 54

4.7.9. Seguimiento

Tres meses después de terminada la intervención se realizó la segunda evaluación

postest solamente al grupo experimental, aplicando las mismas escalas del pretest y

primer postest.

Cuadro 2: Resumen del programa de intervención

SESIÓN ACTIVIDADES
1 • Presentación del terapeuta y de las participantes
• Explicación de los objetivos del taller
• Discusión acerca del cáncer de mama y la salud mental
Tarea:
• Ejercicio de escritura emocional
2 • Revisión de la tarea
• Realización de un collage que represente su vivencia actual respecto a
la enfermedad
• Discusión grupal respecto a los collage
Tarea:
• Conexión con red de apoyo social
3 • Revisión de la tarea
• Discusión sobre las redes de apoyo social
Tareas:
• Buscar acontecimientos de la vida personal en los cuales hayan
vencido un obstáculo
4 • Revisión de la tarea
• Discusión sobre las historias de supervivencia y superación
• Entrega de certificados de participación

4.8. CONSIDERACIONES ÉTICAS

Para llevar a cabo este estudio, se respetaron las normas de confidencialidad y

voluntariedad de las participantes. Para formalizar estas normas, se les entregó a las

participantes una carta de consentimiento informado (ver Anexo 7) antes de la

aplicación de las encuestas pretest, en donde se les clarificó el carácter de investigación

e intervención del programa ofrecido.

 55

Por otra parte, ante el dilema ético que representa el dejar una parte de la muestra sin

participar en el programa preventivo grupal, esto se subsanó manteniendo a estas

pacientes en una lista de espera, mientras se realizaba el taller al primer grupo, después

de lo cual se les ofreció participar en otro taller de características similares, estos talleres

de carácter ético se realizaron desde el 26 de septiembre al 10 de octubre (grupo 1) y

desde el 28 de octubre al 07 de noviembre (grupo 2). Por ese motivo, la evaluación de

seguimiento sólo se realizó en el grupo experimental.

 56

5. RESULTADOS

5.1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA

5.1.1. Características sociodemográficas

A continuación se describen los variables sociodemográficas y relacionadas con la

enfermedad de las participantes, las que a su vez se detallan en la tabla 2.

Tabla 2: Variables sociodemográficas y de la enfermedad

N(%)
EDAD 40 o - 4(12,4)
41 - 50 8(25,0)
51 - 60 10(31,3)
61 o + 10(31,3)
NIVEL EDUCATIVO Sin estudios 1 (3,1)
E. Básica incompleta 10(31,3)
E. Básica completa 3(9,4)
E. Media incompleta 7(21,9)
E. Media completa 7(21,9)
E. Superiores incompletos 2(6,3)
E. Superiores completos 2(6,3)
INGRESO PER CAPITA 100.000 o - 21(65,6)
101.000 o + 11(34,4)
ESTADO CIVIL Casada 18(56,3)
Viuda 4(12,5)
Soltera 5(15,6)
Separada o Divorciada 5(15,6)
HIJOS Sí 31(97,0)
No 1(3,0)
HIJOS MENORES DE 21 AÑOS Sí 12(37,5)
No 20(62,5)
TERAPIAS PSICOLÓGICAS ANTERIORES Sí 11(34,4)
No 21(65,6)
CENTRO DE SALUD Higueras 19(59,4)
Regional 13(40,6)
INTERVENCIONES MÉDICAS Cirugía conservadora 15(46,9)
 57

Mastectomía 8(25,0
Radioterapia 2(6,3)
Sin tratamiento 7(21,8)

[Link]. Edad.

La media de edad de las participantes es de 54 años con un rango que va desde los 33 a

los 79 años. Si se tiene en cuenta que el 87,6% de la muestra supera los 40 años de edad,

se puede afirmar que la mayoría de las mujeres está pasando por la etapa de la adultez

media o tardía.

[Link]. Nivel educativo.

Un 65,6% de la muestra tiene estudios básicos completos o superiores. Sólo un 34,4%

tiene estudios básicos incompletos o menor educación.

[Link]. Ingreso per capita hogar.

La mayor parte de la muestra, es decir un 65,6%, tiene ingresos familiares per cápita de

$100.000 o menos. Esto ubica a la mayoría de las mujeres participantes del estudio

dentro del 60% más pobre del país (3 primeros quintiles).

[Link]. Estado civil.

El 56,3% de la muestra se encuentra casada, el 15,6%, está soltera, el 15,6%, se

encuentra separada o divorciada y el 12,5% es viuda.

[Link]. Número de hijos.

Un 97% tiene uno o más hijos. Sólo un 3% no tiene hijos.

 58

[Link]. Hijos menores de 21 años.

Del total de la muestra el 37,5% de las mujeres tiene al menos un hijo menor de 21 años.

[Link]. Terapias psicológicas anteriores.

Un 34,4% señala haber estado sometida anteriormente a una psicoterapia individual o

grupal.

[Link]. Centro de salud.

Del total de la muestra un 59,4% está siendo atendida en el Hospital Higueras de

Talcahuano y un 40,6% lo hace en el Hospital Regional Guillermo Grant Benavente de

Concepción.

[Link]. Intervenciones médicas a la fecha de evaluación.

Del total de la muestra un 46,9% había sido sometida a una intervención quirúrgica

conservadora al momento de la evaluación, un 25% había sufrido una mastectomía, un

6,3% radioterapia y un 21,8% ningún tipo de tratamiento.

5.1.2. Características psicopatológicas.

A continuación se describen las características psicopatológicas de las participantes,

antes del programa grupal, las que a su vez se detallan en la tabla 3.

Tabla 3: Variables psicopatológicas antes de la intervención.

N Mínimo Máximo M DE
IEE-R 32 2 63 33,28 17,01
BDI-II 32 0 42 13,91 11,40
Autoestima 32 19 40 30,31 5,91
PILL 32 34 120 65,03 20,30
 59

De acuerdo a los datos, existe una amplia dispersión de puntajes en sintomatología

postraumática, sintomatología depresiva y sintomatología somática, y una menor

dispersión en autoestima, en la cual el grupo manifiesta tener un puntaje medio más bien

alto antes de la participación en el programa grupal (M=30,31 de un máximo de 40).

5.2. ANÁLISIS DE DATOS

Tras realizar un análisis de normalidad de las variables, se observó que los puntajes

obtenidos en las variables dependientes de sintomatología postraumática, sintomatología

somática y autoestima tenían una distribución cercana a lo normal tanto en el grupo

experimental como en el grupo control, por lo que se optó por analizar los datos con

estadísticos paramétricos. En el caso de la sintomatología depresiva, como los puntajes

obtenidos mostraban una alta asimetría positiva, se procedió a transformarlos mediante

la función raíz cuadrada, lo cual permitió obtener una distribución más cercana a lo

normal y, por lo tanto, utilizar también estadísticos paramétricos.

Después de realizar un estudio de homogeneidad en las variables dependientes antes de

la intervención, mediante la prueba T de student para muestras independientes, se

observó que los grupos sólo eran homogéneos en sintomatología depresiva, en cambio,

en sintomatología postraumática, sintomatología somática y autoestima, los grupos

mostraron ser no equivalentes. Para controlar el efecto de estas diferencias iniciales, se

optó por hacer un análisis de covarianza (ANCOVA) para verificar las hipótesis en

dichas variables
 60

En la tabla 4 se presentan las medias y las desviaciones estándar obtenidos para cada

variable, tanto en la evaluación pretest como en la evaluación postest, en ambos grupos.

Tabla 4. Promedio y desviación estándar para los grupos experimental (n=14) y control

(n=18) en las mediciones pretest y postest.

EXPERIMENTAL CONTROL
M(DE) M(DE)
IEE-R PRE 25.36 (18.25) 39.44 (13.47)
POST 18.00 (8.10) 37.17 (19.20)
BDI-II PRE 13.07 (12.79) 14.56 (10.53)
POST 9.71 (8.28) 15.78 (12.60)
AUTOESTIMA PRE 32.64 (5.67) 28.50 (5.59)
POST 33.79 (6.40) 30.67 (5.47)
PILL PRE 57.07 (18.01). 71.22 (20.27)
POST 49.36 (13.09) 77.22 (20.72)

5.2.1. Sintomatología postraumática.

En la condición pretest, al comparar los puntajes de la escala IEE-R en ambos grupos

(experimental y control), se observa que el primero obtiene un promedio de 25.36 (DE =

18.25), mientras que el segundo obtiene una promedio de 39.44 (DE = 13.47).

En la condición postest, al comparar los puntajes de la escala IEE-R en ambos grupos

(experimental y control), se observa que el primero obtiene un promedio de 18.00 (DE =

8.10), mientras que el segundo obtiene una promedio de 37.17 (DE = 19.20).

Se aplicó un ANCOVA empleando como variable dependiente los puntajes del IEE-R

del postest, como variable independiente la participación en el programa preventivo

grupal y como covariable los puntajes del IEE-R del pretest. Los resultados

correspondieron a F(1,29) = 6.131, p = 0.019. Estos resultados indican que existen

 61

diferencias estadísticamente significativas en los puntajes de sintomatología

postraumática entre quienes participan y no participan del taller, aun cuando se controlan

las diferencias iniciales de sintomatología postraumática entre ambos grupos.

5.2.2. Sintomatología depresiva.

En la condición pretest, al comparar los puntajes de la escala BDI-II en ambos grupos

(experimental y control), se observa que el primero obtiene un promedio de 3.08 (DE =

1.97), mientras que el segundo obtiene una promedio de 3.51 (DE = 1.54).

Los resultados de la aplicación de la prueba t de student llevan a concluir que no existen

diferencias significativas en los puntajes entre ambos grupos, t(30) = 0.702, p = 0.488.

Estos resultados implican que ambos grupos son equivalentes en la condición de

sintomatología depresiva antes de la intervención grupal.

En la condición postest, al comparar los puntajes de la escala BDI-II en ambos grupos

(experimental y control), se observa que el primero obtiene una promedio de 2.81 (DE =

1.40), mientras que el segundo obtiene una promedio de 3.72 (DE = 1.43).

Los resultados de la aplicación de la prueba t de student llevan a concluir que existen

diferencias significativas en los puntajes entre ambos grupos tras la intervención grupal,

t(30) = 1.801, p = 0.04.

5.2.3. Autoestima.
En la condición pretest, al comparar los puntajes de la escala de autoestima de

Rosenberg en ambos grupos (experimental y control), se observa que el primero obtiene

 62

un promedio de 32.64 (DE = 5.67), mientras que el segundo obtiene una promedio de

28.50 (DE = 5.59).

En la condición postest, al comparar los puntajes de la escala de autoestima de

Rosenberg en ambos grupos (experimental y control), se observa que el primero obtiene

un promedio de 33.79 (DE = 6.40), mientras que el segundo obtiene una promedio de

30.67 (DE = 5.47).

Se aplicó un ANCOVA empleando como variable dependiente los puntajes de la escala

de autoestima en el postest, como variable independiente la participación en el programa

preventivo grupal y como covariable los puntajes de la escala de autoestima en el

pretest. Los resultados correspondieron a F(1,29) = 0.160, p = 0.69. Estos resultados

indican que no existen diferencias estadísticamente significativas en los puntajes de

autoestima post entre quienes participan y no participan del taller, cuando se controlan

las diferencias iniciales de autoestima entre ambos grupos.

5.2.4. Sintomatología somática.

En la condición pretest, al comparar los puntajes de la escala PILL en ambos grupos

(experimental y control), se observa que el primero obtiene un promedio de 57.07 (DE =

18.01), mientras que el segundo obtiene una promedio de 71.22 (DE = 20.27).

En la condición postest, al comparar los puntajes de la escala PILL en ambos grupos

(experimental y control), se observa que el primero obtiene un promedio de 49.36 (DE =

13.09), mientras que el segundo obtiene una promedio de 77.22 (DE = 20.72).
 63

Se aplicó un ANCOVA empleando como variable dependiente los puntajes obtenidos en

la escala PILL en el postest, como variable independiente la participación en el

programa preventivo grupal y como covariable los puntajes obtenidos en la escala PILL

en el pretest. Los resultados correspondieron a F(1,29) = 13.033, p = 0.001. Estos

resultados indican que existen diferencias estadísticamente significativas en los puntajes

de la escala PILL en el postest entre quienes participan y no participan del taller, aun

cuando se controlan las diferencias iniciales en el puntaje de la escala PILL en el pretest

entre ambos grupos.

5.3. SEGUIMIENTO

En la tabla 5 se presentan las medias y las desviaciones estándar obtenidos para cada

variable, tanto en la evaluación pretest como en la evaluación postest, en el grupo

experimental.

5.3.1. Sintomatología postraumática.

Para evaluar si los cambios producidos por el programa se mantenían o mejoraban tras

tres meses de concluida la intervención, se compararon los puntajes en la escala IEE-R

en el postest con el puntaje en la escala IEE-R obtenidos en el seguimiento, sólo en el

grupo experimental. Los resultados correspondieron a un promedio de 16.91 (DE = 8.29)

para el postest y a un promedio de 12.45 (DE = 8.86) en el seguimiento.

 64

Tabla 5. Promedio y desviación estándar para el grupo experimental (n=11) en las

mediciones pretest, postest y seguimiento.

EXPERIMENTAL
M (DE)
IEE-R PRE 21,82 (5,67)
POST 16,91 (8,29)
SEGUIMIENTO 12,45 (8,86)
BDI-II PRE 12,27 (13.52)
POST 8,00 (6.89)
SEGUIMIENTO 6,91 (7.91)
AUTOESTIMA PRE 32,64 (1,66)
POST 33,79 (6,40)
SEGUIMIENTO 35,91 (4,76)
PILL PRE 55,45 (19,68)
POST 48,00 (14,22)
SEGUIMIENTO 48,64 (15,27)

Los resultados estadísticos del t de student para muestras relacionadas fueron t(10) =

2.215, p = 0.025, con lo que se concluye que hay una disminución significativa de los

puntajes del IEE-R desde la finalización del taller hasta el seguimiento.

5.3.2. Sintomatología depresiva.

Para evaluar si los cambios producidos por el programa se mantenían o mejoraban tras

tres meses de concluida la intervención, se compararon los puntajes en la escala BDI-II

en el postest con el puntaje en la escala BDI-II obtenidos en el seguimiento, sólo en el

grupo experimental. Los resultados correspondieron a un promedio de 2.56 (DE = 1.26)

para el postest y a un promedio de 2,16 (DE = 1.58) en el seguimiento.

 65

Los resultados estadísticos del t de student para muestras relacionadas fueron t(10) =

1.139, p = 0.140, por lo que se concluye que no hay diferencias significativas entre

ambas ocasiones en los puntajes del BDI-II y por lo tanto, los cambios se mantienen.

5.3.3. Autoestima.
Para evaluar si se producían cambios residuales tras tres meses de concluida la

intervención, se compararon los puntajes en la escala de autoestima de Rosenberg en el

postest con los puntajes obtenidos en la misma escala en el seguimiento, sólo en el grupo

experimental. Los resultados correspondieron a un promedio de 35.18 (DE = 4.73) para

el postest y a un promedio de 35.91 (DE = 4.76) en el seguimiento.

Los resultados estadísticos del t de student para muestras relacionadas fueron t(10) =

1.305, p = 0.11, por lo que se concluye que no hay diferencias significativas entre ambas

ocasiones en los puntajes de autoestima.

5.3.4. Sintomatología somática.

Para evaluar si los cambios producidos por el programa se mantenían o mejoraban tras

tres meses de concluida la intervención, se compararon los puntajes en la escala PILL en

el postest con los puntajes en la escala PILL obtenidos en el seguimiento, sólo en el

grupo experimental. Los resultados correspondieron a un promedio de 48.00 (DE =

14.23) para el postest y a un promedio de 48.64 (DE = 15.27) en el seguimiento.

Los resultados estadísticos del t de student para muestras relacionadas fueron t(10) =

0.131, p = 0.45, por lo que se concluye que no hay diferencias significativas entre ambas
 66

ocasiones en los puntajes de sintomatología somática y, por lo tanto, los cambios se

mantienen.

La tabla 6 presenta el estadístico de contraste utilizado y la significación para los análisis

efectuados tanto en la evaluación de la intervención como en el seguimiento.

Tabla 6: Estadísticos de contraste y significación

CONTRASTE SIGNIFICACIÓN
IEE-R POST GE - IEE-R POST GC F(1,29)=6.131 0.019*
IEE-R POST GE - IEE-R SEGUIMIENTO GE t(10)=2.215 0.025*
BDI-II POST GE - BDI-II POST GC t(30)=1.801 0.04*
BDI-II POST GE -BDI-II SEGUIMIENTO GE t(10)=1.139 0.14
AUTOESTIMA POST GE - AUTOESTIMA POST GC F(1,29)=0.160 0.692
AUTOESTIMA POST GE - AUTOESTIMA SEGUIMIENTO GE t(10)=1.305 0,11
PILL POST GE - PILL POST GC F(1,29)=13.033 0.001*
PILL POST GE -PILL SEGUIMIENTO GE t(10)=0.131 0.45
* Significativo
 67

6. DISCUSIÓN

6.1. CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA

El presente estudio pretendía contar con el mayor número posible de mujeres

diagnosticadas con cáncer de mama entre el 16 de abril y el 31 de septiembre de 2008,

que se estuviesen atendiendo en los dos centros que concentran estos tratamientos en la

provincia de Concepción: Hospital Higueras de Talcahuano y Hospital Regional

Guillermo Grant Benavente de Concepción. Finalmente, se incluyó en el estudio a 32 de

las 71 mujeres que constituían el universo, es decir, al 45% del total. La principal razón

por la cual muchas de ellas no pudieron participar fue la rapidez con la que iniciaban el

tratamiento con quimioterapia. Ya en el proyecto, se había considerado este factor como

un criterio de exclusión para participar del estudio, principalmente por los efectos físicos

y psicológicos que generaba en las mujeres, como alopecia, nauseas, vómitos, cansancio,

debilidad (Malvezzi, 2004), depresión y ansiedad (Sirgo, Gil y Pérez-Manga, 2000;

Tamblay y Bañados, 2004), que las inhabilitaba para participar de una actividad como el

programa propuesto. Diez mujeres (un 25% de las mujeres excluidas) quedaron fuera

del estudio por esta razón. Por tal motivo, era necesario iniciar el taller antes de que las

pacientes comenzaran con la quimioterapia, por lo que se propuso un programa breve, de

cuatro sesiones de extensión, y que se implementaba durante dos semanas seguidas,

logrando, quizás por esa misma brevedad, que no hubiera deserción en los talleres

aunque sí hubo inasistencias entre sesiones. Por otro lado, era esperable que los efectos

de la quimioterapia fueran notorios en el postest cuando la mayoría de las participantes

del estudio ya había iniciado su primera o incluso su segunda sesión de quimioterapia,

 68

esto afectó la participación en los talleres diseñados para las participantes del grupo

control y que intentaban subsanar la dificultad ética que implicaba contar con un grupo

de mujeres sin recibir apoyo psicológico.

La muestra finalmente se dividió en dos grupos, el Grupo Experimental, compuesto por

mujeres dispuestas a participar de inmediato en los talleres (14 participantes), y el Grupo

Control, compuesto por mujeres que por distintas razones no podían o no deseaban

participar de inmediato en ellos (18 participantes). Como ya se ha dicho, una vez

evaluadas en el postest se les ofreció a estas mujeres un taller de similares características

con el fin de no privarlas de la oportunidad de recibir ayuda. Cinco de ellas pudieron

participar de estos talleres.

Debido a que el método para asignar a las participantes a los distintos grupos no fue

aleatorio, sino que dependió de la disposición de las mujeres de participar o no de

inmediato en los talleres, los grupos no fueron homogéneos en algunas de las variables

dependientes antes de iniciar el taller, por lo que se aplicaron pruebas estadísticas que

permitieron controlar estas diferencias iniciales, específicamente el ANCOVA en tres de

las cuatro variables dependientes (sintomatología postraumática, sintomatología

somática y autoestima). Cabe señalar que estudios similares, como el realizado por

Sebastián, Manos, Bueno y Mateos (2007), quienes intentaron demostrar la efectividad

de un programa psicosocial para el mejoramiento de la imagen corporal y la autoestima

en mujeres con cáncer de mama, también conformó el grupo experimental con

participantes voluntarias, constituyendo el resto el grupo control.

 69

Debido a que tras el postest y por razones éticas, se había determinado previamente que

las mujeres que constituían el grupo control fueran invitadas a participar de talleres

similares, el seguimiento se contempló sólo para las participantes del grupo

experimental. De las 14 mujeres que constituían este grupo, pudieron contactarse 11 de

ellas tras tres meses de concluido el taller para realizar el seguimiento.

En cuanto a las características de las participantes, resalta que la mayoría de ellas

transita por la adultez media y tardía, alcanzando el 62,2% una edad superior a los 50

años, lo que confirma las estadísticas que señalan que las principales afectadas con

cáncer de mama superan esa edad (Peralta, 2002). En cuanto al nivel socioeconómico,

la mayoría de ellas (65,5%) poseen un ingreso per cápita en el hogar inferior a los cien

mil pesos mensuales, lo que las ubica, en Chile, dentro de los tres primeros quintiles más

bajos de la población en cuanto a su nivel socioeconómico. Es necesario hacer notar que

algunos de los beneficios sociales dirigidos a las personas de condición económica más

vulnerable de este país se orientan justamente a aquellos que pertenecen al 60% más

pobre de la población (por ejemplo, las becas de estudio universitarias). Coincidente con

esto, se observa que apenas un 12,6% de la muestra ha iniciado y/o terminado estudios

superiores. También destaca que la mayoría de las participantes se encuentra casada, lo

que implica por un lado una mayor accesibilidad de apoyo social por parte de la pareja,

pero por otro lado, probablemente se vean más afectadas por las consecuencias en el

ámbito de la sexualidad y la autoestima que ya han sido estudiadas respecto a esta

enfermedad (Cruzado, 2006; Rojas-May, 2006; Olivares, 2007). Por otro lado, 31 de las

32 participantes han tenido hijos, lo que también implicaría una mayor disponibilidad de
 70

apoyo social por parte de ellos; sin embargo, el tener hijos menores de 21 años ha sido

identificado por Olivares et al. (2004) como un factor de riesgo para desarrollar TEPT en

esta población, condición que cumplen 12 de las 32 participantes.

En cuanto a las características psicológicas y psicopatológicas de las participantes,

resalta el buen nivel en que se encuentra la autoestima, al poco tiempo de la notificación

del diagnóstico. En las otras variables se observa gran dispersión de las puntuaciones

(sintomatología depresiva, postraumática y somática). En sintomatología depresiva, a

pesar de no disponer de normas para adultos en nuestro país, si se consideran las normas

para población española que establecen como puntaje de corte 13, se puede afirmar que

las participantes presentan como grupo, niveles de depresión leve antes de iniciar la

intervención.

Es posible concluir que si bien la autoestima no se encuentra afectada, las otras variables

sí han sido afectadas por el diagnóstico, aunque con claras diferencias individuales entre

las participantes.

6.2. RESULTADOS DEL ESTUDIO

En cuanto a los resultados del estudio podemos constatar que el efecto más importante

del programa diseñado fue precisamente en la sintomatología postraumática, es decir, el

programa cumple su objetivo: es efectivo para prevenir sintomatología postraumática en

mujeres con cáncer de mama. Se observaron diferencias estadísticamente significativas

entre las participantes asignadas a los grupos experimental y control, manifestando

menores puntajes en la escala IEE-R aquellas participantes pertenecientes al grupo

 71

experimental. Posteriormente, en el seguimiento, se encontraron diferencias

significativas en el grupo experimental entre el postest y el seguimiento (3 meses

después), mostrando puntajes aún menores en la misma escala en la última evaluación.

En otras palabras, el grupo experimental mostró un efecto residual que permitió que los

síntomas postraumáticos fueran cada vez más bajos. Este resultado permite concluir que

el programa diseñado fue efectivo para la prevención de sintomatología postraumática

tal y como se planteaba en la hipótesis.

Una posible explicación para estos resultados se encontraría en el hecho de que el

programa fue elaborado a partir de la evidencia científica disponible sobre el tema. Es

decir, existe evidencia de ciertas variables que efectivamente participan en la prevención

de los efectos psicológicos del diagnóstico de cáncer de mama, especialmente en el

desarrollo del TEPT, variables que eran coherentes con una intervención de carácter

narrativo según los principios planteados por White y Epston en sus numerosos textos

(Epston, 1994; White, 2002a, 2002b; White & Epston, 1993). Estos hallazgos se

referían a la necesidad de posibilitar la expresión emocional de los significados

asociados a una experiencia traumática, tema ampliamente estudiado por Pennebaker y

su equipo (Owen et al., 2006; Pennebaker, 1997; Pennebaker et al., 1988; Pennebaker &

Seagal, 1999; Petrie et al., 1998); a la importancia de vincular a los pacientes con redes

de apoyo social, respaldado por los estudios de Andrykowsky y Cordova (1998, citados

en Guay et al., 2006), Brewin et al. (2000), Devine et al. (2003) y Lewis et al. (2001),

entre otros; y la evidencia disponible respecto a la utilización de intervenciones de

carácter narrativo para la superación de acontecimientos traumáticos, reseñados en el

 72

metanálisis de O´Kearney y Perrott (2006) y que por lo general enfatizan la búsqueda de

un significado y un propósito a su experiencia traumática (Kaminer, 2006) a través de la

ampliación de la narrativa del paciente incorporando acontecimientos que constituyen

excepciones a la narrativa actual (Carr, 1998), y que enfatiza la expresión narrativa a

través de diversos canales: lenguaje hablado, escritura y expresión artística (Petersen et

al., 2005), así como la incorporación de rituales terapéuticos y la utilización de una

conversación en la que se busca deconstruir los significados asociados al trauma y

externalizar la enfermedad del cáncer o sus efectos (White & Epston). Todos los

elementos mencionados fueron incorporados tanto en las mismas sesiones como en las

tareas entre sesiones. Los resultados obtenidos validan la importancia de generar

intervenciones grupales que busquen la expresión emocional de sentimientos y

pensamientos relacionados con el diagnóstico, revalorizar la experiencia del cáncer,

construir nuevos significados respecto a la misma, transmitir los nuevos significados a

las respectivas redes de apoyo social y generar un ritual significativo para promover la

integración de la experiencia.

Debido a que los estudios de Pennebaker sobre expresión emocional también señalaban

como efectos posteriores una disminución de la sintomatología depresiva y somática

(véase Cabrera, 2006), se evaluó también el impacto del programa en estas dos

variables.

Los resultados indicaron que el grupo experimental obtenía puntajes en el BDI-II

significativamente inferiores que el grupo control tras concluir el tratamiento; de

acuerdo a las normas españolas, mientras el grupo control mantenía un nivel de

 73

depresión leve en el postest, el grupo experimental aparece con ausencia de depresión.

Estos resultados son consistentes con los estudios de Pennebaker en el sentido de que las

intervenciones que posibilitan la expresión emocional de los hechos relacionados con

una experiencia traumática (en este caso, el diagnóstico de cáncer) impactan

favorablemente sobre la sintomatología depresiva. Posteriormente, en el seguimiento, el

grupo experimental no mostró diferencias significativas con los puntajes obtenidos en el

postest, por lo que se puede concluir que los efectos positivos obtenidos tras el programa

se mantuvieron por lo menos durante los primeros tres meses de concluida la

intervención.

Respecto a la sintomatología somática se esperaba que subieran los puntajes promedio

tanto en el grupo experimental como en el grupo control, debido al efecto de la

quimioterapia. Sin embargo, lo que se observó fue que en el postest, los puntajes

obtenidos por el grupo experimental en el PILL disminuyeron en relación al pretest, en

cambio los puntajes en el grupo control subieron en su puntaje promedio, observándose

diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos una vez terminada la

intervención. Los puntajes obtenidos en el postest en el grupo experimental no

mostraron diferencias significativas con los obtenidos posteriormente en el seguimiento,

por lo que es posible concluir que los efectos positivos obtenidos tras la intervención en

esta variable se mantuvieron tres meses tras terminar la misma. Este resultado es

altamente relevante: si como efecto del programa disminuyen las quejas somáticas,

también es posible que disminuya la demanda de atenciones de salud, tanto durante la

fase de quimioterapia como una vez concluido el tratamiento médico del cáncer, con el
 74

consecuente incremento en la calidad de vida de estas pacientes así como la disminución

en los costos de tiempo y recursos económicos por parte del sistema de salud.

En cuanto a la variable autoestima, Cruzado (2006) y Barra et al. (2008) han señalado

que esta variable también podía ser afectada por el diagnóstico de cáncer de mama.

Sebastián et al. (2007) citan una serie de investigaciones que demuestran que el tipo de

cirugía afecta significativamente al grado de satisfacción que la mujer tiene con su

cuerpo y consigo misma después de la operación, siendo las mujeres mastectomizadas

las que tienen una peor imagen corporal y una autoestima más baja que las mujeres que

han sufrido una cirugía conservadora. Por otro lado, existen investigaciones que señalan

que la autoestima podía ser impactada positivamente en intervenciones que impulsan la

conexión con redes de apoyo social familiar (Levy, 1991, citado en Tamblay &

Bañados) o con grupo de pares (Durá y Hernández, 2003).

Por los motivos anteriormente señalados, se decidió incluir la autoestima como una

variable dependiente en el presente estudio; sin embargo, al comparar los grupos

experimental y control no se encontraron diferencias significativas entre ambos en el

postest y tampoco se encontraron diferencias significativas entre los puntajes obtenidos

por el grupo experimental en el postest y en el seguimiento. En otras palabras, el

programa no generó un efecto en la autoestima una vez concluido éste ni tampoco

generó un efecto residual tres meses después. Una posible explicación para este

resultado fueron los elevados puntajes de autoestima obtenidos por ambos grupos: un

promedio de 30 puntos para la muestra total en el pretest; 32 puntos para la muestra total

en el postest y 35 puntos para el grupo experimental en el seguimiento, de un máximo de

 75

40 puntos en la escala de autoestima de Rosenberg. Estos resultados implicarían que la

autoestima no se vio afectada por el diagnóstico inicial de cáncer en esta muestra y, por

lo tanto, no debió ser un objetivo de una intervención grupal de carácter preventivo

como el propuesto; de hecho, los estudios previos sobre intervenciones en la autoestima,

como los realizados por Spiegel et al.(1999) y por Narváez et al. (2008), han evaluado e

intervenido en esta variable más de un año después del diagnóstico de cáncer de mama o

cuando ya están libres de la enfermedad, y no en las fases iniciales de la misma. Por

otro lado, Sebastián et al. diseñaron una intervención grupal destinada al mejoramiento

de la autoestima en mujeres con cáncer de mama; en la evaluación pretratamiento,

realizada entre 10 y 15 días después de la intervención quirúrgica, ambos grupos

(experimental y control) obtuvieron 25 puntos de un total de 32 en la escala de

Rosenberg, evidenciando que el efecto temprano de la enfermedad en la autoestima

había sido más bien bajo; tras la intervención grupal, los puntajes en la escala de

Rosenberg en ambos grupos disminuyeron, no existiendo diferencias significativas entre

los grupos experimental y control; en un seguimiento a los seis meses ambos grupos

mantenían sus puntajes de autoestima más bajos que en el pretratamiento, aunque sí se

observaban diferencias significativas entre ellos siendo más alta en el grupo

experimental. Los resultados obtenidos indicarían que el programa diseñado no fue

efectivo para fortalecer la autoestima y por otro lado, también corroboraría que los

puntajes de autoestima obtenidos al poco tiempo del diagnóstico parecen no verse

afectados por este evento, aun cuando pueden afectarse después, tal como se demuestra

en la investigación de Narváez et al. en la que las 38 participantes de su estudio

 76

obtuvieron un puntaje medio de 15 puntos de un total de 40 en la escala de Rosenberg,

tres años después del alta médica.

Debido justamente a los altos puntajes iniciales en autoestima obtenidos en el presente

estudio o en el de Sebastián et al. (2007), es discutible la necesidad de diseñar un

programa destinado a fortalecer la autoestima tras el diagnóstico aun cuando sí sería

necesario generar una intervención que prevenga una disminución en el mediano y largo

plazo; desde ese punto de vista, los resultados del presente estudio, en la cual el puntaje

promedio de autoestima del grupo experimental aumentó en el seguimiento, puede

significar una buena señal, a pesar de que faltó contrastar con el grupo control a fin de

evaluar si éste había experimentado a esas alturas alguna variación. Es necesario resaltar

que faltan investigaciones que realicen un seguimiento de la evolución de la autoestima

desde el diagnóstico hasta la alta médica a fin de determinar el momento y el modo más

apropiado para intervenir.

En suma, es importante concluir y resaltar que el programa elaborado es efectivo para

prevenir sintomatología postraumática y que además es efectivo para reducir

sintomatología depresiva y somática. Estos cambios se mantuvieron (sintomatología

depresiva y somática) o se ampliaron (sintomatología postraumática) tres meses después

de concluida la intervención. En otras palabras, se cumplieron todas las hipótesis, a

excepción del efecto del programa en la autoestima, la que en la evaluación pretest ya

era alta y, por tanto, difícilmente mejorable.

 77

Además se elaboró un programa breve y grupal con respaldo teórico y con todos los

beneficios prácticos que implica: bajo costo de recursos humanos, bajo costo de tiempo

y alta cobertura por su carácter grupal.

6.3. CONSIDERACIONES ÉTICAS

Respecto a los aspectos éticos planteados en este estudio, el principal problema fue la

necesidad de contar con un número de personas para constituir el grupo control, es decir,

mujeres que no se verían beneficiadas por el programa propuesto, de modo de comparar

sus resultados con quienes sí habían participado de los talleres. La forma de resolverlo

fue que quienes no tenían la disposición de participar de inmediato en los talleres,

constituyeron una lista de espera que fue posteriormente invitada a participar de talleres

similares, solución que también se ha visto en otros estudios que trabajan con muestras

clínicas como el realizado por Rincón (2003), en este caso con mujeres que han sido

víctimas de violencia conyugal. Sin embargo, finalmente la mayoría de las integrantes

de la lista de espera no pudo participar en esos talleres posteriores debido a que cuando

fueron invitadas estaban con tratamiento quimioterapéutico. En definitiva, pudieron

participar en ellos cinco mujeres de un total de dieciocho que constituían el grupo

control, lo que dejó a la mayoría sin recibir ayuda. Es por esa razón por la cual la

asignación aleatoria de los grupos no constituía una solución ética frente a la

problemática de las participantes. En tal sentido, es necesario destacar que en este

estudio ninguna mujer del grupo control fue excluida de los talleres a propósito, sino

más bien fueron ellas quienes no estuvieron dispuestas a participar ni en los talleres del

grupo experimental ni en los talleres destinados a los miembros del grupo control. Esta
 78

voluntariedad de la participación alivia este importante problema ético, pero a su vez

plantea la necesidad de generar mecanismos que posibiliten una mayor participación de

las mujeres recién diagnosticadas con cáncer de mama en futuros talleres que se puedan

implementar.

En definitiva, debido a que es dable suponer que las mujeres recién diagnosticadas con

cáncer de mama se encuentran afectadas emocionalmente de modo tal que no parece

ético crear un grupo control sin oportunidad de recibir ayuda, la voluntariedad de

participar de los talleres alivia el problema de no contar con ayuda inmediata y la

disponibilidad de talleres posteriores representa una solución a la ausencia de ayuda.

6.4. LIMITACIONES DEL ESTUDIO

En cuanto a las limitaciones que tiene la investigación realizada, se pueden mencionar el

pequeño tamaño de la muestra, la falta de aleatorización en la asignación de los grupos

experimental y control, la ausencia de grupo control en el seguimiento y la realización

de un solo seguimiento a los tres meses de concluida la intervención.

Tal como señala Rincón (2003), los estudios con muestra clínica suelen caracterizarse

por la dificultad para conseguir participantes que se ajusten a los criterios de inclusión

establecidos, dificultad que también se observó en el presente estudio y que generó

como consecuencia el trabajar con una muestra pequeña. Sin embargo, la mayoría de las

investigaciones que intentan evaluar tratamientos individuales y talleres grupales en

mujeres con cáncer de mama por lo general han utilizado muestras pequeñas debido a

que si bien la prevalencia de esta enfermedad es alta, no es lo suficientemente elevada

 79

como para conformar muestras de mayor tamaño. Por ejemplo, en un estudio realizado

por Pocino et al. (2007) para evaluar una intervención psicosocial y cognitiva

conductual, utilizaron una muestra de sólo 26 pacientes con cáncer de mama, y a pesar

de lo pequeña de la muestra encontraron diferencias significativas en la variable

ansiedad. Por su parte, Nárvaez et al. (2008) evaluaron un taller cognitivo conductual

con una muestra de 19 pacientes en el grupo experimental, encontrando diferencias

significativas respecto al grupo control en depresión, autoestima e imagen corporal.

Otros estudios han utilizado sólo 3 pacientes con cáncer de mama (Páez, Luciano y

Gutiérrez, 2007) e incluso son frecuentes los estudios de un solo caso (Barrazas, 2004;

Cruzado, 2006).

Por otro lado, procurar contar con una muestra más elevada permitiría obtener resultados

más sólidos y generalizables acerca de la efectividad de intervenciones destinadas a

prevenir estrés postraumático en esta población. Sin embargo, esto sólo sería posible si

se realizara un estudio de una duración más prolongada que la del presente estudio

(mujeres diagnosticadas en un período de 5 meses y medio) de modo de alcanzar a

reunir una muestra de mayor tamaño, alternativa que empleó Sebastián et al. (2007)

quien reunió su muestra de 188 participantes a lo largo de 7 años, desde 1997 hasta

2004.

Otra limitación fue no contar con un procedimiento aleatorio para asignar a los

participantes en los grupos experimental y control. Como se ha dicho, la urgencia de

realizar una pronta intervención tras el diagnóstico, antes de que iniciaran la

quimioterapia, obligó a formar los grupos a partir de la disposición de las mujeres a

 80

asistir en una fecha y horario determinados con antelación y que dependían también de

la disponibilidad de salones por parte del centro hospitalario. Por otro lado, la asignación

aleatoria hubiera implicado el problema ético de dejar a varias participantes sin la

atención inmediata que requerían, puesto que si bien existían talleres posteriores para

ellas, el tratamiento con quimioterapia hubiera impedido de igual modo que se

beneficiaran de esta alternativa.

La ausencia de aleatorización repercutió en que los grupos finalmente no fueran

homogéneos en la condición pretest en algunas de las variables dependientes, quizás

debido a que la voluntariedad de participar en los talleres tiene que ver con sus

características psicopatológicas, es decir, la falta de disposición para participar de

inmediato pudo relacionarse con la presencia de sintomatología postraumática,

sintomatología somática y autoestima. Es probable que la falta de disposición para

participar de inmediato en los talleres esté mediada por una estrategia de afrontamiento

evitativo, descrita por Carrasco y Cea (2007) como una de las reacciones posibles frente

al diagnóstico de cáncer de mama. Estas diferencias de puntaje iniciales se controlaron

con el ANCOVA, por lo que las diferencias significativas encontradas entre los grupos

en el postest pudieron atribuirse a la intervención realizada.

Otra limitación la constituye el no haber contado con un grupo de control permanente a

fin de comparar los grupos incluso en fase de seguimiento, pero como se ha dicho,

contar con este tipo de grupo control implicaría el problema ético de dejar una parte de

la muestra sin atención inmediata, por lo que se prefirió en este estudio sacrificar la

oportunidad de contar con grupo de contraste para el seguimiento.

 81

Por otra parte, el seguimiento sólo se verificó hasta el tercer mes una vez concluido el

taller, lo que resulta insuficiente para evaluar la mantención de los cambios a largo

plazo, sobre todo en un taller destinado a prevenir el surgimiento de manifestaciones

clínicas una vez concluido el tratamiento médico, por lo que sería interesante realizar un

segundo seguimiento a los doce meses de finalizado el taller.

6.5. LINEAS FUTURAS DE INVESTIGACIÓN

En cuanto a sugerencias para estudios futuros en esta temática, quizás sea recomendable

evaluar este mismo tipo de intervención en un contexto individual. Si bien se ha

privilegiado en el presente estudio la intervención grupal, debido a su menor coste de

tiempo y dinero, además de posibilitar la conexión de las mujeres con el apoyo social

otorgado por el grupo de pares (acaso una de las estrategias más importantes de esta

intervención), el formato individual a su vez permitiría una mayor participación y

adherencia en la medida que ya no sería necesario conciliar el horario de varias

participantes para iniciar un grupo terapéutico, además de prevenir estilos de

afrontamiento negativos, tal como la evitación y la represión, que pudieran

eventualmente haber impulsado a algunas mujeres a no participar del estudio o de los

talleres; esto debido a que el contexto grupal podría significar para las mujeres una

mayor exposición hacia su enfermedad, en la medida que pueden sentirse obligadas a

escuchar o hablar acerca del cáncer. Este abordaje individual permitiría además

aumentar el tamaño de la muestra, aunque implicaría mayores costos.

 82

Finalmente, es necesario considerar que las mujeres que sufren cáncer de mama están

sometidas a numerosos estresores que afectan su calidad de vida tanto durante el

tratamiento médico como una vez finalizado éste, por lo que se hace necesario generar

instancias que ayuden al mejoramiento de esta calidad de vida. Se espera con esta

investigación haber aportado en esa línea.

 83

7. REFERENCIAS

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8. ANEXOS
ANEXO 1

ESCALA DE IMPACTO DE EVENTO-REVISADA *

Instrucciones: La siguiente es una lista de dificultades que a veces tienen las

personas después de haber vivido un evento estresante. Por favor, lea cada
frase y luego indique cuán molesto (a) ha sido cada dificultad durante estos
ÚLTIMOS SIETE DÍAS, encerrando en un círculo el número de la
alternativa que mejor refleje su forma de sentir.

¿Cuánto le molestaron y afligieron estas dificultades?

Las respuestas posibles son:

Nada :0
Un poco :1
Moderadamente : 2
Bastante :3
Extremadamente : 4

Nada (0) Un poco (1) Moderada- Bastante (3) Extremada-

mente (2) mente (4)

1 Cualquier recuerdo me hace volver

a sentir lo que sentí antes

2 Tengo problemas para permanecer

dormido

3 Otras cosas me hacen pensar en el

suceso

4 Me siento irritable y enojado

………

5 Procuro no alterarme cuando

pienso o recuerdo lo sucedido

6 Pienso en ello aun cuando no

quiera

7 Siento como si no hubiese

sucedido o no fuese real

8 Me mantengo lejos de cualquier

cosa que me recuerde lo sucedido

9 Imágenes del suceso asaltan mi

mente

* Se han modificado los tiempos verbales de los ítemes originales

ANEXO 1

Nada (0) Un poco (1) Moderada- Bastante (3) Extremada-

mente (2) mente (4)

10 Me sobresalto y asusto con

facilidad

11 Intento no pensar en el suceso

….

12 Me doy cuenta de que quedan

muchos sentimientos sin resolver

13 Mis sentimientos sobre el suceso

están como adormecidos

14 Me encuentro como si estuviese

funcionando o sintiendo como
durante el evento

15 Tengo problemas para conciliar

el sueño

16 Me invaden oleadas de fuertes

sentimientos sobre lo sucedido

17 Intento apartarlo de mi memoria

18 Tengo problemas de
concentración

19 Cosas que me recuerdan lo

sucedido me causan reacciones
fisiológicas tales como
transpiración, dificultad al
respirar, náuseas o taquicardia

20 Sueño con lo sucedido

…………..

21 Me siento vigilante y en guardia

…

22 Intento no hablar de ello

………..
ANEXO 2
BDI II

ID:
Nombre: Fecha de hoy:
Sexo: 1.
Masculino 2.
Femenino Fecha de nacimiento:

INSTRUCCIONES: Este cuestionario consiste en 21 grupos de afirmaciones. Por favor, lea con atención cada
uno de ellos y, a continuación, señale cuál de las afirmaciones de cada grupo describe mejor el modo en el
que se ha sentido DURANTE LAS DOS ÚLTIMAS SEMANAS INCLUYENDO EL DIA DE HOY.
Rodee con un círculo el número que se encuentre escrito a la izquierda de la afirmación que haya elegido. Si
dentro del mismo grupo, hay más de una afirmación que considere igualmente aplicable a su caso, señálela
también. Asegúrese de leer todas las afirmaciones dentro de cada grupo antes de efectuar la elección.

1 TRISTEZA 6 SENTIMIENTOS DE CASTIGO

0 No me siento triste habitualmente. 0 No siento que esté siendo castigado.
1 Me siento triste gran parte del tiempo. 1 Siento que puedo ser castigado.
2 Me siento triste continuamente. 2 Espero ser castigado.
3 Me siento tan triste o tan desgraciado que no puedo 3 Siento que estoy siendo castigado.
soportarlo.
2 PESIMISMO 7 INSATISFACCION CON UNO MISMO
0 No estoy desanimado sobre mi futuro. 0 Siento lo mismo que antes sobre mí mismo.
1 Me siento más desanimado sobre mi futuro que 1 He perdido confianza en mí mismo.
antes. 2 Estoy decepcionado conmigo mismo.
2 No espero que las cosas me salgan bien. 3 No me gusto.
3 Siento que mi futuro es desesperanzador y que las
cosas sólo empeorarán.
3 SENTIMIENTOS DE FRACASO 8 AUTO - CRITICAS
0 No me siento fracasado. 0 No me critico o me culpo más que antes.
1 He fracasado más de lo que debería. 1 Soy más crítico conmigo mismo de lo que solía
2 Cuando miro atrás, veo fracaso tras fracaso. ser.
3 Me siento una persona totalmente fracasado. 2 Me critico por todos mis defectos.
3 Me culpo a mi mismo por todo lo malo que
sucede.
4 PERDIDA DE PLACER 9 PENSAMIENTOS O DESEOS DE SUICIDIO
0 Disfruto tanto como antes de las cosas que me 0 No tengo ningún pensamiento de suicidio.
gustan. 1 Tengo pensamientos de suicidio, pero no los
1 No disfruto de las cosas tanto como antes. llevaría a cabo.
2 Obtengo muy poco placer de las cosas con las que 2 Me gustaría suicidarme.
antes disfrutaba. 3 Me suicidaría si tuviese la oportunidad.
3 No obtengo ningún placer de las cosas con las que
antes disfrutaba.
5 SENTIMIENTOS DE CULPA 10 LLANTO
0 No me siento especialmente culpable. 0 No lloro más de lo que solía hacerlo.
1 Me siento culpable de muchas cosas que he hecho 1 Lloro más de lo que solía hacerlo.
o debería haber hecho. 2 Lloro por cualquier cosa.
2 Me siento bastante culpable la mayor parte del 3 Tengo ganas de llorar continuamente, pero no
tiempo. puedo.
3 Me siento culpable constantemente.
ANEXO 2

11 AGITACION 17 IRRITABILIDAD
0 No estoy más inquieto o tenso que de costumbre. 0 No estoy más irritable de lo habitual.
Me siento más inquieto o tenso que de 1 Estoy más irritable de lo habitual.
1 costumbre. 2 Estoy mucho más irritable de lo habitual.
Estoy tan inquieto o agitado que me cuesta estar 3 Estoy irritable continuamente.
2 quieto.
Estoy tan inquieto o agitado que tengo que estar
3 continuamente moviéndome o haciendo algo.
12 PERDIDA DE INTERÉS 18 CAMBIOS EN EL APETITO
0 No he perdido el interés por otras personas o 0 No he experimentado ningún cambio en mi
actividades. apetito.
1 Estoy menos interesado que antes por otras 1a Mi apetito es algo menor de lo habitual.
personas o actividades. 1b Mi apetito es algo mayor de lo habitual.
2 He perdido la mayor parte de mi interés por los 2a Mi apetito es mucho menor que antes.
demás o por las cosas. 2b Mi apetito es mucho mayor que antes.
3 Me resulta difícil interesarme en algo. 3a He perdido completamente el apetito.
3b Tengo ganas de comer continuamente.
13 INDECISION 19 DIFICULTAD DE CONCENTRACION
0 Tomo decisiones como siempre. 0 Puedo concentrarme tan bien como siempre.
1 Tomar decisiones me resulta más difícil que de 1 No puedo concentrarme tan bien como
costumbre. habitualmente.
2 Tengo mucha más dificultad en tomar decisiones 2 Me cuesta mantenerme concentrado en algo
que de costumbre. durante mucho tiempo.
3 Tengo problemas para tomar cualquier decisión. 3 No puedo concentrarme en nada.

14 INUTILIDAD 20 CANSANCIO O FATIGA

0 No me siento inútil. 0 No estoy más cansado o fatigado que de
1 No me considero tan valioso y útil como solía ser. costumbre.
2 Me siento inútil en comparación con otras 1 Me canso o fatigo más fácilmente que de
personas. costumbre.
3 Me siento completamente inútil. 2 Estoy demasiado cansado o fatigado para hacer
muchas cosas que antes solía hacer.
3 Estoy demasiado cansado o fatigado para hacer
la mayoría de las cosas que antes solía hacer.

15 PERDIDA DE ENERGÍA 21 PERDIDA DE INTERÉS POR EL SEXO

0 Tengo tanta energía como siempre. 0 No he notado ningún cambio reciente en mi
1 Tengo menos energía de la que solía tener. interés por el sexo.
2 No tengo suficiente energía para hacer muchas 1 Estoy menos interesado por el sexo de lo que
cosas. solía estar.
3 No tengo suficiente energía para hacer nada. 2 Estoy mucho menos interesado por el sexo
ahora.
3 He perdido completamente el interés por el sexo.

16 CAMBIOS EN EL PATRÓN DE SUEÑO

0 No he experimentado ningún cambio en mi patrón
de sueño.
1a Duermo algo más de lo habitual.
1b Duermo algo menos de lo habitual.
2a Duermo mucho más de lo habitual.
2b Duermo mucho menos de lo habitual.
3a Duermo la mayor parte del día.
3b Me despierto 1 ó 2 horas más temprano y no
puedo volver a dormirme.
ANEXO 3 ESCALA DE AUTOESTIMA DE ROSENBERG

Por favor, conteste a los siguiente ítems rodeando con un círculo la respuesta que considere adecuada:

1 = Muy de acuerdo
2 = De acuerdo
3 = En desacuerdo
4 = Muy en desacuerdo

1.- Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en igual medida que los demás.
1 2 3 4

Muy de Acuerdo De Acuerdo En Desacuerdo Muy en Desacuerdo

2.- Me inclino a pensar que, en conjunto, soy una fracasada.

1 2 3 4

Muy de Acuerdo De Acuerdo En Desacuerdo Muy en Desacuerdo

3.- Creo que tengo varias cualidades buenas.

1 2 3 4

Muy de Acuerdo De Acuerdo En Desacuerdo Muy en Desacuerdo

4.- Puedo hacer las cosas tan bien como la mayoría de la gente.
1 2 3 4

Muy de Acuerdo De Acuerdo En Desacuerdo Muy en Desacuerdo

5.- Creo que no tengo muchos motivos para sentirme orgullosa de mí.
1 2 3 4

Muy de Acuerdo De Acuerdo En Desacuerdo Muy en Desacuerdo

6.- Tengo una actitud positiva hacia mi misma.

1 2 3 4

Muy de Acuerdo De Acuerdo En Desacuerdo Muy en Desacuerdo

7.- En general, estoy satisfecha conmigo misma.

1 2 3 4

Muy de Acuerdo De Acuerdo En Desacuerdo Muy en Desacuerdo

8.- Desearía valorarme más a mí misma.

1 2 3 4

Muy de Acuerdo De Acuerdo En Desacuerdo Muy en Desacuerdo

9.- A veces me siento verdaderamente inútil.

1 2 3 4

Muy de Acuerdo De Acuerdo En Desacuerdo Muy en Desacuerdo

10.- A veces pienso que no sirvo para nada.

1 2 3 4

Muy de Acuerdo De Acuerdo En Desacuerdo Muy en Desacuerdo

Escala modificada para ser utilizada con población femenina

ANEXO 4

PILL ( Pennebaker Inventory of Limbic Languidness)

Instrucciones: A continuación se le presentan una serie de síntomas, señale con un círculo la
respuesta que indica con qué frecuencia experimenta cada síntoma. El criterio de puntuación
que debe seguir es el siguiente:

A: Nunca o casi nunca experimentó el síntoma. (1)

B: Menos de 3 o 4 veces al año (2)
C: Cada mes o así. (3)
D: Cada semana o así (4).
E: Más de una vez a la semana (5).
A continuación se le presentan una serie de situaciones, señale con qué frecuencia le han sucedido.
ELIJA LA RESPUESTA QUE MÁS LO REPRESENTA.

Situación A B C D E
1 Ojos llorosos
2 Escozor o dolor en los ojos
3 Zumbido en los oídos
4 Sensación de Ahogo
5 Tos
6 Falta de respiración
7 Dolores en el pecho
8 Latidos rápidos en el corazón
9 Calambres en las piernas
Despierta por la noche y tiene dificultades para
10
volver a dormirse
Dificultades para quedarse dormido pese a querer
11
hacerlo
12 Dificultades para levantarse
13 Articulaciones doloridas
14 Dolores de espaldas
15 Sensación de fiebre
16 Sudores incluso con tiempo frío
17 Dolores de cabeza
18 Sensación de presión en la cabeza
19 Bochornos
20 Escalofríos
21 Mareos
22 Vértigos
23 Insensibilidad en cualquier parte del cuerpo
24 Tics en los ojos o en otra parte del cuerpo
25 Temblor en las manos
26 Articulaciones duras
27 Dolor en los músculos
28 Náuseas
ANEXO 5
ID
CUESTIONARIO SOCIODEMOGRÁFICO

A. Nombre: _________________________________________ B. Fecha de Evaluación: ____ / ____ / ____

C. Fecha de Nacimiento: _____ / _____ / _____ D. Edad :

E. Nivel Educacional:

1. ______ Sin estudios

2. ______ Enseñanza básica incompleta 3. ______ Enseñanza básica completa

4. ______ Enseñanza media incompleta 5. ______ Enseñanza media completa

6. ______ Estudios superiores incompletos 7. ______ Estudios superiores completos

F. Ingresos per capita hogar:

1. ______ 0 – 100.000 2. ______ 101.000 – 200.000

3. ______ 201.000 – 400.000 4. ______ 400.000 o más

G. Estado civil

1. ______ Soltera 2. ______ Casada 3. ______ Viuda

4. ______ Separada 5. ______ Divorciada 6. ______ Otra

H. Número de hijos:

I. Edad de los hijos:

J. Meses transcurridos desde el diagnóstico de cáncer de mama:

K. Tratamientos psicológicos anteriores:

1. ____ SÍ Año Motivo: ___________________________

Año Motivo: ___________________________

2. ____ NO

L. Centro de salud en donde está siendo atendida:

1. ____ Hospital Regional 2. _____ Hospital Higueras

M. Intervenciones médicas a la fecha

1. ___ Cirugía conservadora 2. ___ Mastectomía 3. ___ Radioterapia 4. ___ Quimioterapia

ANEXO 6

MANUAL DE TRATAMIENTO:

PREVENCIÓN DE TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

EN MUJERES DIAGNOSTICADAS CON CANCER DE MAMA

PRIMERA SESIÓN

ACTIVIDAD MATERIALES DURACIÓN

Presentación del terapeuta y Tarjetas adhesivas de 25 minutos
de las participantes presentación
Explicación de los objetivos 5 minutos
del taller
Discusión acerca del cáncer Tarjetas con contenido 60 minutos
de mama y la salud mental
Intervalo de descanso Café, galletas 15 minutos
Tarea: ejercicio de escritura Hojas con instrucciones 15 minutos
emocional Hojas en blanco para
realizar la escritura

Descripción de las actividades:

1. Presentación del terapeuta y de las participantes:

El relator se presenta identificándose como psicólogo de la Universidad de Concepción y
colaborador de la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Higueras de Talcahuano.
Luego pide a las participantes que se reúnan en pareja para iniciar ejercicio de
presentación cruzada en el que cada una presenta a su interlocutora, a quien deberá
preguntar datos personales básicos, como nombre, lugar de residencia, con quien vive y a
qué se dedica.
Se les entregará una tarjeta adhesiva con su nombre para facilitar la relación al interior del
grupo.

2. Explicación de los objetivos del taller:

Se explica que el taller consistirá en abordar directamente las consecuencias psicológicas
del diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama, a través de diversos medios en donde
resalta la posibilidad de expresarse verbal y emocionalmente, en un ambiente protegido,
sobre sus preocupaciones, para luego darse la oportunidad de transmitir esta experiencia a
sus seres queridos.

3. Discusión acerca del cáncer de mama y la salud mental:

A través de preguntas y aseveraciones anotadas en tarjetas y que las participantes irán
leyendo, se conversará acerca del cáncer de mama y su influencia en la salud mental. El
objetivo es que puedan expresar sus creencias acerca de la enfermedad, compartir visiones
ANEXO 6

similares o distintas con las demás participantes y ampliar sus puntos de vista como
consecuencia de esta conversación. Las preguntas son las siguientes:
• El cáncer de mama es una enfermedad mortal
• El cáncer de mama provoca dificultades en las relaciones de pareja
• Para superar la pena es apropiado ocultarla o dar la impresión de que no me ha
afectado
• Los efectos psicológicos del cáncer de mama comienzan a manifestarse meses
después del diagnóstico
• Las posibilidades de recaída del cáncer de mama son altas
• La quimioterapia y la radioterapia podrían provocar malestar físico y psicológico
en el paciente
• El diagnóstico y el proceso de la enfermedad de cáncer de mama puede provocar
un trauma psicológico.
• Los efectos psicológicos adversos del cáncer de mama se pueden prevenir.

4. Asignación de tarea:
Se le asigna tarea de escritura emocional para los próximos cuatro días incluyendo éste.
Las instrucciones son las siguientes:

TAREA Nº 1

DÍA 1

• Reflexione unos minutos acerca de lo que usted personalmente ha sentido, pensado y

hecho en relación al cáncer de mama que le fue diagnosticado.
• Luego de haber reflexionado, escriba lo que ha pensado en un mínimo de una plana y
un máximo de tres planas
• No se preocupe de la redacción o la ortografía.
• Piense que lo escrito es absolutamente personal o que es un testimonio anónimo que
está transmitiendo a una persona de una generación más joven.
• En su escrito, manifieste cómo le ha afectado la enfermedad realmente. Por ejemplo,
podría ser beneficioso simplemente escribir sobre la enfermedad en sí misma, cómo se
sintió cuando se la diagnosticaron y cómo le hace sentir ahora.

DÍA 2

• Siguiendo las mismas instrucciones generales del Día 1, en este día profundice por
escrito en sus sentimientos y pensamientos más íntimos revisando el efecto que la
enfermedad ha tenido en las distintas áreas de su vida.

DÍA 3

• Siguiendo las mismas instrucciones generales del día 1, en este tercer día intente
analizar desde diferentes puntos de vista los acontecimientos relacionados con la
 ANEXO 6

enfermedad. Es decir, intente verla desde el lado negativo, positivo o como usted cree
que la ven las personas más cercanas. Y póngalo por escrito.

DÍA 4

• Este último día reflexione sobre lo escrito en los días anteriores valorando si hay
asuntos que aún no han sido enfrentados, y si ha aprendido, perdido y ganado algo
como resultado de su enfermedad. Además explore en qué medida esta experiencia
marcará su comportamiento futuro. Y escríbalo.

Además, después de cada día de escritura se le pedirá a la participante que evalúe la

experiencia de escribir valorando en una escala de 10 puntos en qué medida ha expresado
sus sentimientos y pensamientos más íntimos, si ha sentido tristeza, malestar o felicidad y
si el ejercicio ha sido valioso y significativo. Para ello se le entregará la siguiente pauta,
que debe llenar para cada día de escritura:

EVALÚE EN LA SIGUIENTE ESCALA COMO HA SIDO CADA DÍA DE ESCRITURA

PARA ELLO GUIÉSE POR EL SIGUIENTE EJEMPLO

Un paciente, al preguntársele si logró expresar sus sentimientos más íntimos al escribir,

señaló que lo había intentado, pero no había podido. Contestó en la escala de la siguiente
forma:

Al momento de escribir logré expresar mis sentimientos y pensamientos más íntimos

En un bajo grado 2 1 0 1 2 En un alto grado

DÍA 1
1. Al momento de escribir logré expresar mis sentimientos y pensamientos más íntimos

En un bajo grado 2 1 0 1 2 En un alto grado

2. Al momento de escribir mi emoción predominante fue

Tristeza 2 1 0 1 2 Alegría

3. Al leer lo escrito he sentido que el grado de importancia de la tarea ha sido

Poco valioso 2 1 0 1 2 Muy valioso

ANEXO 6

SEGUNDA SESIÓN

ACTIVIDAD MATERIALES DURACIÓN

Saludos del terapeuta 5 minutos
Revisión de la tarea 30 minutos
Realización de un collage Revistas 40 minutos
que represente su vivencia 1 pliego de cartulina blanca
actual respecto a la por participante
enfermedad Tijeras
Pegamento
Lápices
Intervalo de descanso Café, galletas 10 minutos
Discusión grupal respecto a 25 minutos
los collage
Tarea: Hojas con instrucciones. 10 minutos
Conexión con red de apoyo
social

Descripción de las actividades:

1. Saludos del terapeuta:

Se les da la bienvenida y se les refuerza por la asistencia puntual al taller

2. Revisión de la tarea:
Se conversa con ellas acerca de la ejecución de la escritura emocional y se les invita a
compartir voluntariamente alguna de las expresiones que escribieron. Se les insta a
reconocer “de qué se percataron” realizando este ejercicio o sobre las diferencias entre el
día 1 y el día 4, por ejemplo. Se les pide que reconozcan aquellos aspectos novedosos que
hayan surgido en el relato que modifiquen o complementen su manera habitual de “narrar”
la experiencia del cáncer.

4. Realización de un collage:
Se invita a las participantes a elaborar un collage que simbolice sus creencias,
sentimientos y emociones en relación a la enfermedad del cáncer de mama, explicitando a
través de este medio creativo lo que “ha significado” para ellas.

5. Discusión grupal respecto a los collage:

Después de un intervalo de descanso, las participantes mostrarán su trabajo a las demás y
comentarán su significado, en esta fase se alentará la participación de todos en la
elaboración de los significados, en un ambiente es el que se privilegiará un lenguaje
deconstructivo que permita desmenuzar y profundizar en estos significados, un lenguaje
externalizante para que perciban el cáncer como una entidad externa que ha aparecido en
sus vidas y que debe ser derrotada, prestando atención a la narrativa con el fin de ampliar
la trama, buscar excepciones o acontecimientos extraordinarios en sus vidas que
ANEXO 6

confirmen que tienen recursos para enfrentar la enfermedad, y alentando su vinculación

con sus redes de apoyo social.

6. Tarea:
Con el fin de promover su vínculo con integrantes de su red social de apoyo, se les pide
que conversen sobre su enfermedad con alguien cercano, para lo cual se les entregan las
siguientes instrucciones

TAREA Nº 2
Pregúntale a alguien cercano, ya sea familiar o amigo, sobre lo que piensa y siente hacia tu
enfermedad. Sólo debes escuchar, sin cuestionar o corregir lo que dice, y luego contestar
las preguntas que aparecen a continuación.

1. ¿A quien le preguntaste?

2. ¿Por qué lo/la elegiste?

3. ¿Sientes que esa persona ha sido capaz de comprenderte?

Poco 2 1 0 1 2 Mucho

4. Lo que sentiste al escucharlo/la fue

Tristeza 2 1 0 1 2 Alegría

5. Al terminar el ejercicio he sentido que su grado de importancia ha sido

Poco valiosa 2 1 0 1 2 Muy valiosa

ANEXO 6

TERCERA SESIÓN

ACTIVIDAD MATERIALES DURACIÓN

Saludos del terapeuta 5 minutos
Revisión de la tarea 30 minutos
Discusión sobre las redes de 60 minutos
apoyo
Intervalo de descanso Café, galletas 10 minutos
Tareas: Hojas con instrucciones. 15 minutos
Buscar acontecimientos de
la vida personal en los
cuales hayan vencido un
obstáculo

Descripción de las actividades:

1. Saludos del terapeuta:

Se les da la bienvenida y se les refuerza por la asistencia puntual al taller

2. Revisión de la tarea
Se conversa con ellas sobre a quien eligieron para hablar de la enfermedad y porqué. Se
les invita a expresar cómo se sintieron durante su ejecución y se les insta a reconocer “de
qué se percataron” realizando este ejercicio. También se recalca sobre el cambio en la
narración sobre la experiencia de la enfermedad a partir del conocimiento de lo que
piensan los otros significativos.

3. Discusión sobre las redes de apoyo

Se conversa sobre las personas que constituyen su red social, la familia, los amigos y las
relaciones de pareja, enfatizando las historias de ayuda, de apoyo, de cooperación en la
superación de las diferentes dificultades que han enfrentado en el transcurso de sus vidas.
Se utiliza el mismo lenguaje narrativo descrito en la sesión anterior para profundizar en las
historias y buscar excepciones

4. Tarea
Con el fin de que las participantes recuperen los recursos personales y sociales que les han
permitido superar las dificultades en sus vidas, se le asigna la siguiente tarea:

TAREA Nº 3

Recuerde tres eventos en su vida en el cual usted enfrentó un problema o dificultad y logró
vencerla o salir adelante. Recuerde y luego escriba acerca de qué hizo, pensó o sintió, y a
quien recurrió, para superar cada uno de estos problemas o dificultades.
ANEXO 6

CUARTA SESIÓN

ACTIVIDAD MATERIALES DURACIÓN

Saludos del terapeuta 5 minutos
Revisión de la tarea 30 minutos
Discusión sobre las historias 60 minutos
de supervivencia y
superación
Intervalo de descanso Café, galletas 10 minutos
Entrega de certificados de 15 minutos
participación

Descripción de las actividades:

1. Saludos del terapeuta:

Se les da la bienvenida y se les refuerza por la asistencia puntual al taller

2. Revisión de la tarea:
Se les invita a compartir las experiencias que escribieron en la tarea. Se les invita a
expresar cómo se sintieron durante su ejecución y se les insta a reconocer “de qué se
percataron” realizando este ejercicio.

3. Discusión sobre acontecimientos extraordinarios:

Se conversa sobre las diversas experiencias en la historia de sus vidas, en las que han
demostrado su capacidad para enfrentarse o reponerse frente a la adversidad, centrando el
diálogo en descubrir y ampliar aquellas cualidades que les permitieron salir adelante o en
los aprendizajes que obtuvieron tras vivir estas experiencias. Se utiliza el mismo lenguaje
narrativo descrito en las sesiones anteriores para profundizar en las historias y proyectar
sus aprendizajes hacia el futuro inmediato

4. Entrega de certificados:
Con el fin de ritualizar el término del taller y el comienzo de una nueva fase en la lucha
contra su enfermedad (quimioterapia) se les entrega un certificado en el cual se les recalca
la historia de diversos obstáculos que han debido sortear en el transcurso de sus vidas y
que les ha permitido desarrollar experiencias y recursos para seguir adelante.
ANEXO 6
ANEXO 7a

CARTA DE CONSENTIMIENTO

El programa de Magíster en Psicología de la Salud de la Universidad de Concepción

y la Unidad de Patología Mamaria del Hospital en el cual usted se atiende, la invitan a

participar de un Taller de Apoyo Psicológico, de carácter voluntario y gratuito, dirigido a

mujeres recientemente diagnosticadas con cáncer de mama

Para la realización de este taller y para obtener un seguimiento de su estado

psicológico, es necesario realizar periódicamente una evaluación psicológica en la que

usted tendrá que contestar diversas encuestas administradas por un estudiante de psicología

capacitado para esta función.

Tanto la participación en el taller como las evaluaciones psicológicas periódicas son

de carácter voluntario y los datos que usted entregue se manejarán con absoluta

confidencialidad y discreción, manteniendo su anonimato.

Si usted está de acuerdo en participar de esta evaluación, se le ruega firmar la

presente carta de consentimiento.

Nombre: _____________________________________________________

Firma: _____________________________________________________

Fecha: ____ / ____ / ____

ANEXO 7b

CARTA DE CONSENTIMIENTO

El programa de Magíster en Psicología de la Salud de la Universidad de Concepción

y la Unidad de Patología Mamaria del Hospital en el cual usted se atiende, han requerido la

necesidad de realizar evaluaciones psicológicas periódicas a las mujeres que se atienden en

dicha unidad, a fin de realizar un seguimiento a su estado psicológico mientras se

encuentran en tratamiento médico.

Para la realización de esta evaluación psicológica, usted tendrá que contestar

diversas encuestas administradas por un estudiante de psicología capacitado para esta

función.

La participación en estas evaluaciones psicológicas periódicas son de carácter

voluntario y los datos que usted entregue se manejarán con absoluta confidencialidad y

discreción, manteniendo su anonimato.

Si usted está de acuerdo en participar de esta evaluación, se le ruega firmar la

presente carta de consentimiento.

Nombre: _____________________________________________________

Firma: _____________________________________________________

Fecha: ____ / ____ / ____