Caso Clnico No.

6 (Julio 2009): DIARREA PROLONGADA

, Mendoza H2

Unidad de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (Gastronutriped). Bogot - Colombia (1) Director Unidad de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (Gastronutriped). Director Posgrado Gastroenterologa Peditrica Universidad El Bosque (2) Residente de Pediatra tercer ao Universidad El Bosque

CASO CLNICO Motivo de la consulta Diarrea Enfermedad Actual Paciente con cuadro clnico de 14 das de evolucin, que inicia con deposiciones lquidas 15 a 20 deposiciones da, con moco sin sangre. No refiere prdida del apetito, fiebre ni episodios emticos. El manejo desde casa inici con dieta astringente, suero oral (Pedialyte 45) 1 onza despus de cada deposicin sin encontrar alguna mejora. Posteriormente, las deposiciones disminuyen en frecuencia pero no en volumen. En el da 12 de la enfermedad, se empieza a asociar un pico febril de 38.5 C y 2 episodios emticos de contenido alimentario, por lo que consultan a urgencias, donde encuentran signos de deshidratacin dados por: mucosa oral seca, enoftalmos leves y somnolencia. Se inicia manejo con medios fsicos, antipirtico, hidratacin con lquidos endovenosos y se toman estudios. Cuadro hemtico y electrolitos sricos normales. Coproscpico compatible con infeccin de tipo bacteriano.

Por hallazgos clnicos y paraclnicos se inicia manejo con Ampicilina 100 mg /kg /da y se decide hospitalizar. Antecedentes Perinatales Producto del primer embarazo, madre de 20 aos, con controles prenatales adecuados sin complicaciones. Exmenes antenatales normales, parto vaginal eutccico a las 39 semanas de gestacin, peso al nacer 3080 gramos, talla de 50 cms. No requiri unidad de recin nacidos, hemoclasificacion O (+) y TSH normal. Patolgicos: Bronquioltis a los 4 meses, que requiri hospitalizacin en la Clnica el Prado durante 3 das. Otitis media aguda derecha a los 16 meses requiriendo manejo antibitico. Neumona a los 4 meses de edad, hospitalizado por 8 das en Santa Marta. Cuadros de diarrea desde los 4 meses de edad (de 4 a 10 das de duracin), manejados ambulatoriamente. Sndrome broncobstructivo (SBO), manejado en casa con inhaladores. Quirrgicos: Negativos.

Hospitalarios: En 2 ocasiones(por Neumona y Bronquiolitis) Vacunacin: Faltan las vacunas de los 18 meses (DPT), no tiene vacunas complementarias. Alrgicos:

Madre con gastritis.

antecedente

de

Revisin Por Sistemas Ronca los siete das de la semana, sntomas respiratorios bajos. Hbito intestinal diario caractersticas normales en perodos intercrticos. Diuresis 4 veces al da caractersticas normales Examen Fsico Peso: 9.5 kg Peso /edad: -1 DE (NCHS ) Talla: 84 cms Talla /edad: Normal (NCHS) Peso/talla: -2 DE (NCHS) PC: 46 cms (<p5) Signos Vitales: TA:95/60 (p50-90 / p95) FC: 120 por minuto FR: 32 por minuto Aceptables condiciones generales, afebril, sin signos de dificultad respiratoria. Palidez mucocutnea, fascies atpicas, otoscopia bilateral normal, orofaringe ligeramente eritematosa sin placas, mucosa oral hmeda. Cuello sin adenopatas, trax simtrico con ruidos cardiacos rtmicos sin soplos. Pulmones bien ventilados, sin signos de dificultad respiratoria. Abdomen blando depresible no doloroso, peristaltismo aumentado de intensidad, se palpa hgado en borde costal derecho. Genitales masculinos. Ano de aspecto normal, sin fisuras ni eritema perineal. Extremidades simtricas sin edemas, llenado capilar menos de 2 segundos, Neurolgico sin dficit aparente. sin de los de

Dermatitis atpica

Socioambientales: Vive con sus padres en un apartamento, cuentan con todos los servicios, no tienen mascotas. Habitan otros nios en casa.

Recibi lactancia materna exclusiva hasta los 3 meses y complementaria hasta los 6 meses de edad. Recibi frmula infantil de inicio desde los 3 hasta los 6 meses de edad y a partir de los 6 meses de edad cambi a frmula de continuacin. Ablactacin a los 6 meses de edad: sopas y cremas con verduras licuadas. Carne, pollo y pescado a los 8 meses, leche de vaca no modificada desde los 13 meses de edad. Ingesta de 430 ml/da de lquidos. Consumo diario de frutas, leguminosas, lcteos, carne o pollo, harinas y verduras.

Farmacolgicos:

Furazolidona hace 1 mes por 2 das

Familiares

Paraclnicos Cuadro hemtico Leucocitos : 6.090 Neutrfilos 14.6% Linfocitos 63.8 % Plaquetas : 307.000 HB: 11.0 Hcto: 33.1 VCM : 70.1 HCM : 23.3 Electrolitos Sodio: 135.5 mmol/l Potasio: 3.6 mmol/l Cloro : 105.9 mmo/l Uroanlisis: Negativo para infeccin Funcin renal Bun: 2 mg /dl Creatinina: 0.46 mg /dl Coproanlisis PH: 6.0 leucocitos ms de 50 por campo PMN: 100 % Coprocultivo Positivo para E. coli Multisensible Azcares reductores fecales: - Sin hidrlisis: positivo - Con hidrlisis: positivo RAST para alrgenos (huevo, leche de vaca, trigo, pescado): Negativos Radiografa de Abdomen simple: Mnima dilatacin en algunas asas gruesas y delgadas, con presencia de niveles hidroareos escalonados, no hay imgenes que sugieran la presencia de leo o perforacin de vscera hueca. Diagnsticos 1. Enfermedad diarreica prolongada

de etiologa bacteriana y complicada con Intolerancia a carbohidratos (lactosa y sacarosa) 2. Desnutricin aguda secundaria 3. Alergia alimentaria? (antecedente de dermatitis atpica, fascies atpicas). 4. Sospecha de Fibrosis qustica? (antecedente de SBO y diarreas) Anlisis La diarrea es una causa de morbimortalidad infantil importante especialmente en pases menos favorecidos. La diarrea se clasifica en Aguda, prolongada o persistente y crnica. Para nuestro caso clnico, la diarrea se clasific en Prolongada porque la evolucin es de 14 o ms das. Lo ms usual en la diarrea prolongada es que el caso inicia como un proceso infeccioso (viral o bacteriano) y por inadecuado manejo mdico-nutricional se complica con intolerancia a los carbohidratos, desnutricn y persistencia de la diarrea. Lo anterior, puede llevar a un sndrome de malabsorcin de otros nutrientes y aumento de la permeabilidad intestinal para otros agentes infecciosos o alergenos alimentarios. Constituyendo as el crculo visioso diarrea-desnutricn-diarrea. Para evitar este crculo, nosotros estudiamos las posibilidades de complicaciones con otros agentes infecciosos (coproculivo), alergenos alimentarios (RAST) e intolerancia a carbohidratos (azcares reductores fecales). De esta manera, pudimos realizar el diagnstico de Diarrea bacteriana e intolerancia a la lactosa y sacarosa, para lo cual instauramos el tratamiento con antibitico y dieta restrictiva de lactosa y sacarosa respectivamente.

En la diarrea prolongada tambin se deben descartar otras posibilidades diagnsticas de acuerdo al anlisis detallado de historia clnica. En nuestro paciente, quisimos descartar alergia alimentaria por su antecedente de dermatitis atpica y fascie atpica, as como tambin fibrosis qustica por sus episodios de SBO y diarreas frecuentes.

Revisin de tema: DIARREA PROLONGADA

Unidad de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (Gastronutriped). Bogot - Colombia (1) Residente de Pediatra tercer ao Universidad El Bosque (2) Director Unidad de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (Gastronutriped). Director Posgrado Gastroenterologa Peditrica Universidad El Bosque

INTRODUCCIN La diarreadel griego antiguo (dirrhoia), es decir, (dia) a travs y (rhein) corriente o flujo es una alteracin de las heces en relacin a su volumen, fluidez y su frecuencia anormal a la fisiolgica; esto conlleva a una baja absorcin de lquidos y nutrientes, que estn acompaados de sntomas como dolor, debilidad, prdida del apetito y fiebre. La OMS, determina a la diarrea como una de las mayores amenazas de muerte en diversos pases y esta a su vez se asocia con la deshidratacin. Afecta a toda aquella poblacin vulnerable a esta sin discriminar caractersticas humana, afectando a millones de nios, la deshidratacin que esta causa hace que los pacientes, por lo general nios, pierdan sales y nutrientes importantes en su desarrollo. (1) Cuando se habla de diarrea aguda es un proceso autolimitado, que excepcionalmente dura ms de dos semanas. Cuando esto ocurre se habla ya de diarrea prolongada, siendo obligatorio un manejo clnico; se considera como caractersticas esenciales un aumento en el volumen de heces superior a 10 ml/kg en los lactantes. Con frecuencia se identifica por un aumento del nmero y/o disminucin de la consistencia de las deposiciones habituales, sin embargo, en ocasiones es preciso indagar la

existencia de diarrea si la deposicin es abundante y pastosa. (2) A continuacin se dan a conocer una serie de recopilaciones de las investigaciones realizadas en la patologa estudiada, para identificar las diferentes existentes entre el manejo de la diarrea prolongada en los diferentes estudios y el manejo clnico del paciente presentado en este caso clnico. Dicha identificacin de diferencias, se har basada en el diagnostico, factores de riesgo y manejo clnico. DIAGNSTICO Causas de la diarrea prolongada En las investigaciones desarrolladas en relacin con la diarrea prolongada, se ha dedicado una buena parte a las causas por las cuales surge dicha patologa, encontrndose una lista de posibilidades ms habituales para especialistas de casos complicados, que para mdicos pediatras, lo que llega a identificar las causas segn la edad del paciente, teniendo en cuenta la siguiente tabla: (3)

Diarreas prolongadas de origen digestivo < de la superficie anatmica Maldigestin Intestino corto Malnutricin Fibrosis qustica

Sndrome postgastroenteritis. Enteropata por protenas vacunas. Alteraciones de Intolerancia racial a la lactosa. la mucosa Enfermedad celaca. Malnutricin. Enfermedades inflamatorias crnicas. Colitis inespecficas. Colon irritable y Alteraciones de Otros tipos de la motilidad diarrea Diarreas prolongadas de origen extradigestivo Infecciones (ORL, urinarias, otras) Infecciones Inmunodeficiente crnicas o congnitas y recidivantes adquiridas Tumores De la cresta neural

inespecfica, intolerancia a protenas de leche de vaca o la lactosa, sndrome postgastroenteritis e incluso diarrea grave rebelde. Son las de ms difcil diagnstico y las que precisan una intervencin. (4) En algunas ocasiones dichas diarreas pueden deberse por procesos congnitos o adquiridos de evolucin crnica (como fibrosis qustica, enfermedad celaca, enfermedades inflamatorias intestinales), en los que las pruebas diagnsticas y teraputicas son ms especficas y necesarias. (5) Confirmacin de la diarrea Para lograr la confirmacin de la diarrea, es necesario tener en cuenta los siguientes comportamientos cuando se observa al infante: (6) Estado general del nio: Es importante identificar en el nio caractersticas como: Letrgico o inconsciente Intranquilo e irritable Enoftalmos Pliegue en la piel del abdomen Prdida de peso Tristeza y decaimiento Mucosa oral seca Ya que dichas caracterstica son una alarma de manejo clnico inmediato y permiten clasificar la diarrea; es importante observar el siguiente dibujo que permite ejemplificar los sntomas. (6)

Tabla No1. Causas ms frecuentes de diarrea prolongada en la infancia Fuente: Bedate P, et al. Bol Pediatr 1999; 39: 94-100.

Casi siempre se observan como causa frecuente los procesos secundarios, de carcter transitorio, ligados a la inmadurez gastrointestinal del lactante como diarrea crnica

bioimpedancia elctrica seran los ms indicados. (7) Exmenes complementarios Cuando un nio consulta por diarrea prolongada, las exploraciones complementarias iniciales deben limitarse a aqullas que detecten las alteraciones bioqumicas nutricionales ms frecuentes: anlisis sistemtico de sangre, ionograma, sideremia, ferritina, folatos, Ca, P, fosfatasa alcalina, glucemia, urea, colesterol, lpidos; y datos como reactantes de fase aguda, proteinograma e inmunoglobulinas.(3) Tambin es til para demostrar la afectacin nutricional, determinar la edad sea. Tras esta primera etapa, se plantea ya la posibilidad de iniciar una etapa teraputica o por el contario la necesidad de seguir escalonadamente las exploraciones en funcin del proceso o procesos especficos sospechados. (3) FACTORES DE RIESGO Ambientales Contaminacin del agua: El agua es fuente de vida en diferentes lugares, pero tambin se considera como la mayor causa de muerte. Su mal estado, su estancamiento o su contaminacin estn detrs del 92% de los fallecimientos por diarrea, la enfermedad que ms muertes infantiles causa en el mundo. (8,9) MANEJO CLNICO El objetivo del tratamiento de la diarrea prolongada, est encaminado a mantener una buena nutricin para as, facilitar una respuesta inmunolgica y a su vez la reparacin de las lesiones. (3,9)

Figura No 1. Lista de indicios y sntomas Adaptado de Vega, A Herrero, S Cantera, E Franch A. Enfoque diagnstico de la diarrea prolongada. Pediatra y sus reas Especficas. Madrid: Litofinter. 1997. I: 546551. Fuente:

Exploracin fsica Se debe valorar en primer lugar, el estado nutritivo y el hbito corporal. Aunque la recogida de datos somatomtricos completos tiene gran valor, de mayor inters es tratar de reconstruir la grfica de crecimiento antes y despus del comienzo de la diarrea. Si sta no se ve afectada, sera preferible una conducta expectante, evitando al mximo la iatrogenia. (7) Dadas las caractersticas actuales de la poblacin infantil, pocas veces encontraremos datos clnicos especficos o inespecficos de malnutricin, o el tpico hbito celiaco. Por ello, conviene recurrir a los estudios, al menos elementales, de composicin corporal, ya que sta se afecta precozmente y puede ofrecer datos interesantes a la hora de tomar decisiones lo ms precozmente posible. A este respecto, las medidas de los pliegues cutneos, del permetro braquial y de la

Esto conduce en diversas ocasiones, a un incremento de la diarrea, por lo que debe estar claro que la eliminacin de la misma no es el objetivo primordial del tratamiento. Lgicamente esta terapia ofrece dificultades, sobre todo en las formas graves, precisando utilizar productos y tcnicas de alimentacin especiales. (3,9) Antes de iniciar el tratamiento ser preciso realizar una adecuada evaluacin: (3,9) 1. Del estado nutricional. 2. Del grado de afectacin digestiva y absortiva. 3. De la magnitud de las prdidas por diarrea. 4. De las intolerancias alimenticias causantes o secundarias de la diarrea. 5. De las necesidades nutricionales en funcin de la edad, tipo y grado de enfermedad. En principio, la conducta teraputica ser diferente en las formas graves y sobre todo en todas aquellas que afectan a lactantes menores de tres meses en donde las consecuencias digestivas, nutricionales e inmunolgicas de la diarrea tienen mayor transcendencia. En estos casos, es ms prctico realizar una intervencin nutricional urgente, con una dieta pocas veces elemental, en una perfusin enteral e incluso parenteral, aun antes de llegar al diagnstico etiolgico. (3,9) Es muy difcil establecer pautas teraputicas globales para todas las diarreas prolongadas, debido a que depender de la gravedad etiolgica, la edad su estado nutricional y general, para una respuesta inicial al suministro de de nutrientes por va oral. Por ello, se podra establecer en un tratamiento de 5 etapas, a las que se incorporara cada paciente desde la

primera a la quinta en funcin de su estado de gravedad. La situacin ms severa, que comenzara por la etapa 1, se dara por un lactante menor de 3 meses, que tenga una grave desnutricin, que complique una con una gastroenteritis, que le provocaran una deshidratacin. Despus de esto, se podra necesitar de manera temporal, una nutricin parenteral. Sin embargo, la preferencia actual es suprimir esta segunda etapa, debido a que est demostrado que la falta de nutrientes en la luz, adems inhibir la secrecin de enzimas y hormonas gastrointestinales, provoca atrofia de la mucosa y disminucin de la respuesta inmunolgica local. (3,9) Siguen siendo vlidas las indicaciones de nutricin parenteral establecidas por Ricour: diarrea grave de comienzo neonatal y duracin superior a 1 2 meses, desnutricin superior a -3 4 desviaciones estndar, diarrea coleriforme o distensin abdominal importante tras los intentos de nutricin oral o enteral continua, alteraciones biolgicas severas del ionograma y proteinograma y estado sptico grave. No obstante, en todos estos casos se procurar que la alimentacin parenteral sea de corta duracin, intentando precozmente complementarla con nutricin enteral aunque su cantidad sea sea mnima. En general, un nio con diarrea prolongada consulta antes de llegar a esta situacin catastrfica, por lo que habitualmente el tratamiento suele comenzase por la tercera o cuarta etapa. Junto a estas pautas, habr que tener en cuenta la posible etiologa que obliga a tratamientos especficos. (3,9)

Tras la terapia anteriormente descrita, se debe realizar una prueba de provocacin controlada debe realizarse una prueba de provocacin, controlada, a las 6-8 semanas. En caso de ser positivo, la supresin de leche y derivados se mantendr durante al menos 18-24 meses, tiempo en el que habitualmente tarda en desaparecer la sensibilizacin. (3,9) El sndrome de postgastroenteritis, se asocia a una intolerancia a los disacridos y/o a sus protenas y vacunas. La supresin de los mismos ser de corta duracin, comenzando la reintroduccin cuando la respuesta nutricional sea satisfactoria. En varias ocasiones se trata de la persistencia del agente infectivo o de un sobrecrecimiento que adems hace necesario la utilizacin de antibiticos. (3,9) Dentro de los sndromes de malabsorcin a carbohidratos, la intolerancia a la lactosa (ya sea secundaria, por dficit madurativo o de tipo racial) es la forma ms frecuente. (3,9) Las intolerancias que se dan secundariamente a otros di o monosacridos secundarias a otros di o monosacridos son ms inauditas, genticas o secundarias a una mal nutricin grave. (3,9) En las formas genticas la eliminacin de azcar no tolerada ser definitiva, mientras tanto en la secundaria, la tolerancia que es posterior se obtiene al repararse todas las lesiones de la mucosa y esto se convierte en algo en conjunto para una recuperacin nutricional. (3,9) Para cuando se reintroduzcan los azucares se har de una forma gradual al cabo de 2 semanas en los casos favorables y ms tardamente en las formas graves. (3,9)

En la diarrea crnica inespecfica las modificaciones dietticas deben ser mnimas, limitndose a disminuir el aporte de residuos y de carbohidratos de alta osmolaridad y manteniendo normal o incluso elevado el de grasa. No precisan otro tratamiento, ya que es un proceso que cura espontneamente antes de los 3 aos de edad. En la enfermedad celaca, si no se encuentra en situacin descompensada, bastar con suprimir, de forma definitiva, los alimentos que contengan gluten. Sin embargo, con frecuencia es preciso hacer un tratamiento nutricional ms agresivo cuando se diagnostica en lactantes desnutridos, en los que, al menos la intolerancia transitoria a lactosa obliga a la supresin temporal de la misma. (3,9) El tratamiento de la diarrea y malnutricin que acompaa a la fibrosis qustica tiene un abordaje ms complejo ya que a las mismas contribuyen la maldigestin y la hipoxia e infectividad crnicas. Por otro lado, est demostrado que cuando se tiene un buen control del estado nutricional se incrementa la supervivencia de los pacientes y mejora su problema respiratorio. El tratamiento basa su aporte en una hipercalrica, hiperproteica, normo o hipergrasa (aumentando los cidos grasos esenciales, especialmente los de la serie omega-3), rica en carbohidratos complejos y suplementada en vitaminas liposolubles. Junto a esto se precisa un ajuste individual de enzimas pancreticas para mejorar la mala digestin. El principal problema para mantener una adecuada nutricin, en especial cuando las infecciones se reiteran, es la conjuncin del dficit en la ingesta (ligada a la anorexia) con aumento de las necesidades. Ello obliga a cambiar la terapia, en dependencia de la situacin

nutricional de cada momento en cada paciente. (3,9) Finalmente, el tratamiento de las enfermedades inflamatorias intestinales, a pesar de la importante variabilidad de los factores que lo condicionan, podra sintetizarse en la asociacin de medicamentos (corticoides, aminosalicilatos e inmunosupresores, dependiendo de la situacin) y una terapia nutricional, dejando la ciruga para el fracaso de los anteriores. Se ha especulado que dietas elementales, semielementales o incluso polimricas por va enteral podran mejorar por s solas la evolucin de la enfermedad. La evolucin se favorece con la asociacin de los medicamentos a la dieta. Con respecto a sta, todava existen discusiones debido a que un buen estado nutricional mejora la respuesta a los corticoides y disminuye la necesidad de estos mismos. (3.9) En este tipo de enfermedades, los modelos nutricionales deben estar encaminados a evitar la malnutricin y a disminuir todas aquellas protenas agresivas para mantener la va enteral y as la presencia de nutrientes en la luz favorecer la secrecin enzimtica y hormonal que permitirn mejorar el trofismo de la mucosa y favorecer una adecuada inmunomodulacin. REFERENCIAS 1. Rods, J Carne, X Trilla, A. Manual de teraputica mdica. Enfermedades del sistema digestivo. Elsevier, Espaa, 2002. pp 329. 2. Franch A. Actuacin ante una diarrea prolongada. Bol Ped 1992; 33:119-125.

3. Bedate P, Franch A, Romero C. Aparato digestivo: Cuando una diarrea se prolonga. Bol Pediatr 1999. 39: 94-100. 4. Vernacchio, L Vezina, R Mitchell, A Lesko, S Plaut, A Acheson D. Characteristics of Persistent Diarrhea in a Community-Based Cohort of Young US Children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2006. 43:52 Y 58. 5. Nations M. The childs disease (Doenga de crianga): popular paradigm of persistent diarrhea. Acta Prediatr 1992.381:55-65. 6. Vega, A Herrero, S Cantera, E Franch A. Enfoque diagnstico de la diarrea prolongada. Pediatra y sus reas Especficas. Madrid: Litofinter. 1997. I: 546-551. 7. Tomkins AM. Folate malnutrition in tropical diarrhoeas. Trans R Soc Trop Med Hyg 1979.73:498-502. 8. Lanata, C Black, R Creed, H Lazo, F Gallardo, M Verastegui, H Brown, K. Feeding during acute diarrhea as a risk factor for persistent diarrhea. Acta Paediatr Suppl 1992. 381: 98103. Per 9. Sagar, E. Diarrea persistente. Mdica 2007. 38: 1. Colombia.