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Artemisa en lnea

Fisiopatologa de la trombosis
Abraham Majluf-Cruza,* y Francisco Espinosa-Larraagab
aUnidad de Investigacion Mdica en Trombosis, Hemostasia y Aterognesis. Hospital General Regional Gabriel Mancera, IMSS,

Mxico, D.F., Mxico

bEscuela Superior de Medicina, Instituto Politcnico Nacional, Mxico, D.F., Mxico

RESUMEN
Un cogulo es una respuesta homeosttica mientras que un trombo es un fenmeno siempre patolgico que se aloja en venas, arterias, capilares o cavidades cardiacas. La trombosis obstruye el flujo de la sangre y provoca que los tejidos y clulas sufran isquemia. El trombo se forma por una malla que tiene fibrina y plaquetas y que engloba otros elementos de la sangre. Las complicaciones de la trombosis se originan tambin por embolizacin. Un mbolo venoso puede viajar por la circulacin venosa de calibre cada vez mayor cuando se acerca al corazn. Pasa por las cavidades cardiacas derechas, a una de las arterias pulmonares y se aloja en el pulmn. Por esto, el trmino para la trombosis venosa es enfermedad tromboemblica venosa (ETV). La trombofilia es un estado del sistema de coagulacin en el que la resistencia a la trombosis est disminuida. Virchow postul que existen situaciones que predisponen a la ETV: alteraciones en la pared vascular; cambios en las caractersticas del flujo sanguneo; y alteraciones en la sangre. La alteracin de alguno de estos componentes o su desequilibrio provoca un estado protrombtico. La inmovilizacin est presente casi siempre. Los pacientes con mayor riesgo de ETV tienen traumatismos abdominales o de las piernas, ciruga extensa, historia de ETV, vrices, edad avanzada, obesidad, cncer, embarazo, grupo sanguneo O, usan hormonales o un catter venoso central, insuficiencia cardiaca o insuficiencia venosa perifrica. Se requieren mltiples trombofilias simultneas para generar una trombosis, es decir sta es un proceso polignico en el que participan factores hereditarios y adquiridos. En toda trombosis, las trombofilias interactan dinmicamente; por esto, en cada paciente debe individualizarse su riesgo acorde a todos los factores para indicar la tromboprofilaxis pertinente a cada riesgo individual.

ABSTRACT
A blood cloth represents a homeostatic response however, a blood thrombous is always a pathological phenomenon that may be generated in arteries, veins, capillaries or in the heart. The thrombous may obstruct the blood flow inducing tissue- and cell ischemia. It is formed by a network containing fibrin and platelets that include other blood elements. Complications associated to a thrombosis are also due to embolization of the thrombotic material. A venous embolus moves through the vein system from stretch to widest veins as it reaches the heart. Once it passes from the right cardiac cavities to a pulmonary artery it stops at the lung vasculature. Based on this pathophysiological explanation, venous thromboembolic disease (VTD) is the most appropriate term to define this clinical entity. Thrombophilia is a specific state of the blood coagulation system in which resistance to thrombosis is diminished. Virchow postulated that three specific situations predispose to VTD: disorders of the vascular wall; changes in the blood flow; and abnormalities in the components of the blood. Abnormalities in some of these components induce a prothrombotic state. Immobilization is almost always present. Patients at the highest risk for VTD disease have abdominal or leg trauma, history of VTD, venous insufficiency, advanced age, obesity, cancer, pregnancy, blood group O, cardiac insufficiency or they are under hormonal therapy. Since multiple simultaneous thrombophilias are required to generate thrombosis it can be stated that this is a polygenic phenomenon in which hereditary and acquired factors are participating. In all patients suffering a thrombotic event multiple thrombophilias are interacting simultaneously. Therefore, thrombotic risk of every patient must be individually evaluated based on all prothrombotic factors present in order to indicate the most appropriate thromboprophylaxis.

Palabras clave: Trombosis, trombofilia, triada de Virchow.

Key Words: Thrombosis, thrombophilia, Virchows triad

Definiciones importantes
Un cogulo y un trombo se forman exactamente de la misma manera; sin embargo, la formacin del cogulo es una respuesta homeosttica de altsimo valor biolgico (evita la muerte del individuo por hemorragia), mientras que la formacin de un trombo es un fenmeno siempre patolgico. Inmediatamente despus de una lesin vascular, el cogulo hemosttico se forma sin ocluir el vaso, ni extender-

se a lo largo de su lumen. Adems, ocurre y se mantiene en el sitio y tiempo necesarios para ser luego reemplazado por tejido conectivo. As, su inicio, crecimiento y mantenimiento estn finamente regulados en el tiempo y en el espacio. Visto de esta manera, un trombo es un cogulo que se form en el lugar y tiempo equivocados y que puede alojarse en venas, arterias, capilares o las mismas cavidades cardiacas. Sus manifestaciones clnicas, gravedad y naturaleza dependen del vaso obstruido.1

* Correspondencia y solicitud de sobretiros: Abraham Majluf Cruz. Unidad de Investigacin Mdica en Trombosis, Hemostasia y Aterognesis Hospital General Regional Gabriel Mancera, IMSS Apartado Postal 12-1100, Mxico 12, D.F., Mxico

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Fisiopatologa de la trombosis La trombosis es una obstruccin local del flujo de la sangre en algn vaso sanguneo, arterial o venoso, y que provoca que los tejidos y clulas irrigados por ese vaso sufran isquemia. Si la isquemia se prolonga, se produce una lesin celular irreversible (necrosis) la cual puede afectar a cualquier rgano (infarto). Aunque la trombosis afecta con mucha mayor frecuencia a las arterias y venas, tambin se genera en los capilares o en el corazn. Dependiendo de factores hemodinmicos, el trombo se forma por una malla que tiene proporciones variables de fibrina y plaquetas y que engloba otros elementos celulares de la sangre como glbulos rojos y blancos. Las consecuencias clnicas de una trombosis incluyen mltiples y diversas complicaciones agudas o crnicas que pueden dejar secuelas graves y discapacitantes hasta la muerte del individuo. Las complicaciones de la trombosis se originan tambin por el consumo de elementos hemostticos o por el desprendimiento y embolizacin del material trombtico.2 Un mbolo es un fragmento de trombo que viaja en la circulacin. En el caso de un mbolo venoso, ste puede viajar sin obstculos por la circulacin venosa de calibre cada vez mayor a medida que se aproxima al corazn. Luego de pasar por las cavidades cardiacas derechas finalmente pasa a una de las arterias pulmonares y, sbitamente, se aloja en el sistema vascular pulmonar. Ya que el dimetro arterial a este nivel disminuye a medida que se hace distal al corazn, el sistema arterial pulmonar acta como un filtro que atrapa al mbolo produciendo el cuadro clnico de infarto o tromboembolia pulmonar (TEP). Por estas razones es que el trmino actual para la trombosis venosa es enfermedad tromboemblica venosa (ETV), ya que toda trombosis venosa profunda (TVP) de la circulacin venosa sistmica puede provocar TEP. Casi siempre, toda TEP es secundaria a una TVP. muchos pacientes aunque en otros esto no es posible.3-7 Trombofilia es toda situacin en la que est latente la posibilidad de que se formen trombos arteriales o venosos.3-8 Puede considerarse un estado del sistema de coagulacin en el que la hemostasia no est activa pero en el cual la resistencia a la trombosis est disminuida. El trmino se us por vez primera en 1937 para designar una enfermedad asociada con trombosis venosa, considerndose como un antnimo de la hemofilia.6 Los estados tromboflicos pueden ser hereditarios como la mutacin Leiden del FV (o FV Leiden), la mutacin G20210A de la protrombina y la mutacin de metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) responsable de la hiperhomocisteinemia. Tambin pueden ser adquiridos (ciruga, embarazo, ingesta de anticonceptivos orales). Pueden ser propios del sistema de coagulacin y se conocen como trombofilia primaria: incremento en la concentracin del factor VIII de la coagulacin o la deficiencia de antitrombina;9 o bien pueden ser parte de una enfermedad de otro sistema10 (trombofilia secundaria: sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, cncer). Finalmente, ocurren estados tromboflicos agudos (traumatismos, coagulacin intravascular diseminada, quimioterapia), o crnicos (asociados con cncer, aterosclerosis) (Cuadro I). Virchow postul que existen tres situaciones que predisponen a la ETV aunque hoy sabemos que tambin explican, en gran medida, la trombosis arterial: alteraciones en la pared vascular; cambios en las caractersticas del flujo sanguneo; y alteraciones en la sangre entre las que se encuentran las trombofilias primarias. Esta triada fisiopatolgica sigue vigente. La alteracin de alguno de sus componentes o su desequilibrio provoca la aparicin de un estado protrombtico.11 Dentro de la triada, el componente correspondiente a los factores sanguneos permite un estado tromboflico si se desequilibra la actividad de los mecanismos procoagulantes y anticoagulantes naturales. As, la trombosis es consecuencia de una activacin desbordada de la hemostasia que sobrepasa los mecanismos de regulacin. Las deficiencias moderadas o

Fisiopatologa de la trombosis
La causa de la tendencia a sufrir una trombosis, fenmeno tambin llamado trombofilia, es claramente identificada en

Cuadro I. Causas de trombofilia Trombofilia hereditaria Deficiencia de antitrombina Deficiencia de protena C Deficiencia de protena S Deficiencia del inhibidor de la va del factor tisular Resistencia a la protena C activada y FV Leiden Deficiencia de plasmingeno Deficiencia del cofactor II de la heparina Deficiencia de factor XII Hiperhomocisteinemia Mutacin 20210 del gen de la protrombina Elevacin de la glicoprotena rica en histidina Trombofilia adquirida Edad >45 aos Obesidad Cncer Insuficiencia cardiaca Insuficiencia respiratoria Ventilacin mecnica Inmovilizacin prolongada Ciruga Embarazo y puerperio Empleo de hormonales Traumatismos en miembros plvicos Aterosclerosis Dispositivos intravasculares Anticoagulante lpico Aumento de los factores VII, VIII, II, fibringeno y Factor de von Willebrand

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Majluf-Cruz y col. leves de las protenas anticoagulantes pueden producir una trombosis. Por ejemplo, los pacientes con concentraciones de antitrombina discretamente menores a las normales ya se encuentran dentro de la zona tromboflica. La lesin endotelial activa la hemostasia por diversas interrelaciones complejas entre el flujo sanguneo, la pared vascular y el sistema de coagulacin. La alteracin de estos mecanismos o su desequilibrio, provoca la aparicin de una trombofilia.11 Como ya se mencion, el flujo sanguneo es uno de los principales mecanismos anticoagulantes del organismo. El movimiento continuo de sangre evita la acumulacin de factores hemostticos y plaquetas activados en un sitio especfico. Adems, es necesario para mantener la fuerza de rozamiento del endotelio arterial o venoso, un factor clave para mantener la funcionalidad endotelial adecuadamente. La estasis sangunea, especialmente la venosa, debida a cualquier circunstancia, es uno de los mecanismos fisiopatolgicos que ms fcilmente explican la aparicin de una trombosis. Los factores hemodinmicos determinan las caractersticas clsicas de los trombos arteriales o venosos. En las arterias, la sangre circula a una gran velocidad y sometida a una presin muy alta. Los trombos arteriales se forman sobre todo en vasos que tienen una placa ateromatosa o que estn expuestas a una zona de turbulencia importante (como suele suceder en las bifurcaciones arteriales). Debido a este entorno hemodinmico, el trombo arterial se forma principalmente de plaquetas con una discreta malla de fibrina lo que le da el aspecto tpico de trombo blanco.3 Por el contrario, el trombo venoso se genera en vasos en los que la velocidad y presin de la sangre son muy bajas. En las piernas, la ETV se inicia en torno a las vlvulas venosas en las que existen turbulencias de la sangre. Si disminuye la velocidad del flujo se generan cambios en el sistema de coagulacin como activacin plaquetaria y de la fase fluida con la consecuente cada de los anticoagulantes naturales y de la fibrinolisis. Durante los traumatismos o en otro tipo de lesin de los tejidos, se liberan sustancias tromboplsticas y activacin de la fase fluida y de las plaquetas. Por lo tanto, de los componentes de la triada, el dao vascular no es tan importante mientras que la estasis venosa y la hipercoagulabilidad son cruciales. Esto determina que en estos trombos la malla de fibrina, abundante y fuerte, sea el componente ms importante englobando una gran cantidad de eritrocitos y muy pocas plaquetas. Los determinantes del flujo sanguneo en la circulacin venosa hacen que la ETV ocurra preferentemente en las venas de los miembros inferiores. La inmovilizacin, asociada a cualquier causa, est presente en la gran mayora de los casos. Los pacientes con mayor riesgo de ETV tienen lesiones vasculares grandes como las que ocurren en los traumatismos abdominales o de las piernas, estn sometidos a cirugas extensas o tienen una limitacin motora importante. Otros factores son la historia personal o familiar de ETV, venas varicosas, edad avanzada, obesidad, cncer, inmovilizacin prolongada, sexo femenino, embarazo, grupo sanguneo O, uso de hormonales en la mujer, colocacin de catteres venosos centrales, insuficiencia cardiaca e insuficiencia venosa perifrica.12-15 Todas estas situaciones son trombofilias adquiridas, sin embargo, con cualquiera de ellas y en cualquier momento puede coexistir una trombofilia primaria lo que irremediablemente eleva el riesgo trombtico del individuo.

La trombosis como ejemplo de enfermedad multignica y polifactorial

Normalmente, el balance entre los mecanismos anticoagulantes y procoagulantes favorece a los primeros: la sangre se mantiene en estado lquido. Sin embargo, cuando ocurre dao vascular, los anticoagulante son inhibidos y los procoagulantes prevalecen permitiendo el fenmeno de la coagulacin sangunea. La formacin del cogulo puede convertirse en trombosis especialmente cuando el sujeto se encuentra en un estado tromboflico. Hoy sabemos que se requieren mltiples trombofilias simultneas para generar una trombosis lo que evidencia que se trata de un proceso polignico en el que participan, simultneamente, factores hereditarios y adquiridos.16,17 En toda trombosis, las trombofilias hereditarias o adquiridas interactan permanente y dinmicamente en cada individuo; por esto, en cada paciente debe individualizarse su riesgo trombtico de acuerdo con todos los factores que participan en la posibilidad de desarrollar trombosis con la intencin de establecer la tromboprofilaxis pertinente a cada riesgo individual18-20 Las causas de trombofilia hereditaria ms frecuentes y que son las que explican con mayor frecuencia las alteraciones propias de la sangre que son parte de la Triada de Virchow son algunas deficiencias de los anticoagulantes naturales (protenas C y S y antitrombina), as como la hiperhomocisteinemia, el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos y la resistencia a la protena C activada. Las dems alteraciones son raras en Mxico. Clnicamente, en los ltimos aos hemos puesto ms atencin al hecho de que muchos pacientes tienen ms de un factor de riesgo para ETV simultneamente. Estos factores de riesgo incluyen, por supuesto, a las trombofilias hereditarias o bien a una combinacin de estas con factores meramente adquiridos. Los pacientes con ms de un factor de riesgo hereditario tienen un riesgo mayor de ETV que los pacientes que slo tienen uno de estos factores.21,22 De esta manera, los enfermos que heredan las mutaciones Leiden del gen del FV y 20210 del gen de la protrombina tienen dos veces el riesgo para ETV recurrente en comparacin con los portadores de slo el FV Leiden.23 Algunas mutaciones, tales como la variante termolbil de la MTHFR pueden predisponer a la trombosis slo si se heredan a la par con otras trombofilias.24,25 Los pacientes con alteraciones tromboflicas congnitas que se someten a situaciones de riesgo trombognico alto (embarazo, uso de anticonceptivos orales o ciruga ortopdica), tambin tienen un riesgo ms elevado de ETV que los pacientes con las mismas caractersticas pero sin una condicin tromboflica hereditaria.26-28

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