ASMA
HIPOXIA
HIPERCAPNIA FETAL
EPIDEMIOLOGIA (PREVALENCIA)
1997 A 2001 3.7% A 8.4% 2000 A 2003 8.4% A 8.8%
CANADA . .43% A 5.6%
SUECIA 3.8% A 6.5% DINAMARCA 6.6% A 8.4% ETC INSTITUTO NACIONAL D PERINATOLOGIA .. 2.5% ASISTENCIA A SALA DE EMERGENCIA POR ASMA 5.1%
HOSPITALIZACION 1.6%
CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO Y SU INTERRELACION CON EL ASMA
CAMBIOS HORMONALES
CAMBIOS INMUNOLOGICOS
ABATE
EFECTOS SOBRE MUSCULO LISO
PROMUEVE
CAMBIOS BIOQUIMICOS
ACCION BRONCOCONSTRICTORA Y BRONCODILATADORA DE LOS PROSTANOIDES
PLACENTA
CUERPO LUTEO
AUMENTA PROGESTERONA
FETO
ANATOMICOS
AUMENTA TRABAJO RESPIRATORIO
COSTILLAS: SE RELAJAN LOS LIGAMENTOS
AUMENTA EL ANGULO COSTAL DE 68 A 103 GRADOS
AUMENTA DIAMETRO CAJA TORACICA 2 A 5 CM
DIAFRAGMA SE ELEVA DE 4 A 10 CM
DISNEA DEL EMBARAZO
COMPLIANCE PULMONAR PERMANECE NORMAL
BAJA COMPLIANCE DE TORAX
BAJA CPT 5% BAJA CRF 10 A 25%
AUMENTA CO2 30%
PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR
ESTIMULA EL CENTRO RESPIRATORIO
HIPERVENTILCION CRONICA FR SIN CAMBIOS AUMENTA CL DE 5 A 10% BAJA VR 20 A 25%
FEV1 NORMAL FEV1/ CV NORMAL FEM NORMAL AUMENTO VC 30 A 40%
AUMENTA VM
DISNEA DEL EMBARAZO
CV PERMANEC E ESTABLE BAJA VRE 15%
BAJA CPT 5% O ESTABLE
AUMENTO PAO2 DE 106 A 108 MMHG
AUMENTA VENTILACION ALVEOLAR 50% A 70%
BAJA CRF 18%
AUMENTO PAO2 RION AUMENTA LA EXCRECION DE BICARBONATO MANTENIENDO UN PH 7.4 A 7.45 BAJA HCO3 SERICO DE 18 A 21 MEQ/L
DISMINUYE PAO2
DISMINUYE PACO2
PACO2 DE 37 A 40 MMHG, A 27 A32 MMHG ALCALOSIS CRONICA COMPENSADA POR EL RION MAYOR ENTREGA DE OXIGENO A LA PERIFERIA Y LA PLACENTA
OCASIONA DESVIACION DE LA CURVA DE HEMOGLOBINA A LA DERECHA, FAVORECIENDO
3ER TRIMESTRE
BAJA PAO2 A 101 O 104 MMHG
AUMENTA GRADIENTE O2 VARIA DE 14 A 20 MM/HG, SIENDO MAYOR EN POSICION SUPINA LLEGANDO HASTA 26 MM/HG
EN EL TRABAJO DE PARTO
+BAJA GRADIENTE PACO2 MATERNO FETAL +ACIDOSIS METABOLICA EN EL FETO +BAJA DIFUSION DE CO2 DE FETO A LA MADRE
AUMENTA GRADIENTE PACO2 MATERNO FETAL
FAVORECE LA TRANFERENCIA DE CO2 DEL FETO A LA MADRE
AUMENTA AL TRIPLE EL CONSUMO DE O2, Y DISMUYE LA RESERVA DE 02 MATERNO
AUMENTA LA SENSIBILIDAD A EVENTOS COMO
ASMA SINTOMATICA
INTUBACION
APNEA
HIPOXIA
ACIDOSIS RESPIRATORIA
HPERCAPNIA
INFLUENCIA DEL ASMA DURANTE EL EMBARAZO
SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD ANTES DEL EMBARAZO
MEJORA
ESTABLE
EMPEORA
FACTORES QUE AFECTAN LA GRAVEDAD..
RECHAZO AL TRATAMIENTO FALTA DE CONSTANCIA MIEDO SOBRE EFECTOS SECUNDARIOS DE MEDICAMENTOS SOBRE EL FETO
INFECCIONES VIRALES
CIGARRO
RAZA NEGRA
REFLUJOS GASTROESOFAGICOS
MADRE
RECAMBIO DE CELULAS ENTRE MADRE Y FETO 10 A 20%
EMBOLOS DE TROFOBLASTO PLACENTARIO QUE VAN A CIRCULACION MATERNA
FETO
BRONCODILATACION
MEDIADA POR PROGESTERONA DISMINUCION DE LA HISTAMINA PLASMATICA
ESTIMULACION DE RECEPTORES B ADRENERGICOS MEDIADA POR ESTROGENOS O PROGESTERONA/GLUCOCORTICOIDES
INCREMENTO DE CORTISOL LIBRE EN SUERO INCREMENTO EN LA PROSTAGLANDINA E ULTIMAS 4 SEMANAS DE EMBARAZO
CAMBIOS FISIOLOGICOS NORMALES
EFECTO REFRACTORIO AL CORTISOL MEDIADA POR PROSTAGLANDINA F2 ALFA DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR
BRONCOCONSTRICCI ON
ELEVACION DE LA PROTEINA BASICA MAYOR REFLUJO GASTRESOFAGICO
ESTRESS ELEVACION DEL DIAFRAGMA
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
PREVENCION FARMACOLOGICA
CROMOGLICATO. USO SEGURO NEDOCROMIL. NO ESTUDIO EN HUMANOS PERO USO SEGURO ANTILEUCOTRIENOS ( MONTELUKAST Y ZAFIRLUKAST) CRUZAN LA BARRERA PLACENTARIA CLASIFICACION B ZILEUTON. CLASIFICACION C.
TRATAMIENTO
1993 2004
SINTOMAS DE LA PACIENTE ANTES DEL TRATAMIENTO SELECCIN DE MEDICAMENTOS DE ACUERDO A ETAPA TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA FDA
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DE ASMA, BASADA EN LOS
DATOS CLINICOS ANTES DEL TRATAMIENTO
SINTOMAS SINTOMAS NOCTURNO
FEV1 O FEM <_ 60% > 60% A < DE 80% <_ 80% <_ 80 %
+ VARIABILID FEM
ETAPA 4 SEVERO PERSISTENTE
CONTINUOS
FRECUENTES
>30% >30%
ETAPA 3 MODERADO PERSISTENTE
DIARIOS
> DE 1 NOCHE POR SEMANA
ETAPA 2 LEVE PERSISTENTE
>DE 2 VECES POR SEMANA PERO < DE 1 VEZ POR DIA <_ A DOS DIA POR SEMANA
> DE DOS NOCHES POR MES
20 A 30% <20%
ETAPA 1 LEVE INTERMITENTE
<_ A 2 NOCHES POR MES
ADAPTADA DE : Xu B. Maternal sex hormones in early pregnacy and asthma among offspring: a case-control study, J Allergy Clin Immunol 2003; 12 (6) ; 1101-1104
CATEGORIA LEVE INTERMITENTE
ETAPA DEL TRATAMIENTO
B2 AGONISTAS INHALADOS, NECESARIOS
LEVE PERSISTENTE
MODERADO PERSISTENTE
AGREGAR BAJA DOSIS DE CORTICOIDES INHALADOS
ALTERNATIVA :CROMOGLICATO , ANTILEUCOTRIENOS O TEOFILINA
CORTICOIDES INHALADOS EN DOSIS BAJA+ B2 AGONISTAS DE LARGA ACCION O CORTICOIDES INHALADOS EN VIDA MEDIA + B2 AGONISTA DE LARGA ACCION.
ALTERNATIVA: SI ES NECESARIO , CORTICOIDES INHALADOS EN DOSIS BAJA O DOSIS MEDIA Y TEOFILINA O ANTILEUCOTRIENOS
SEVERA PERSISTENTE
CORTICOIDES INHALADOS EN DOSIS ALTAS+ B2 AGONISTAS DE LARGA ACCION Y SI ES NECESARIO , CORTICOIDES ORALES Y TEOFILINA
Namazy JA, Schatz M. Current guidelines for the management of asthma during pregnacy. Inmunol Allergy Clin North Am 2006; 26 (1):93 - 102
SISTEMA DE CATEGORIA DE DROGAS PARA USO EN EL EMBARAZO ,
ADAPATADO Y TOMADO DE LAS GUIAS DE LA FDA
CATEGORIA
ESTUDIOS EN ANIMALES
ESTUDIOS EN HUMANOS
CONSIDERAR RIESGO/BEN EFICIO SI SI SI SI SI SI NO
A B C D X..
NEGATIVO * NEGATIVO POSITIVOS& POSITIVOS NO REALIZADOS POSITIVOS O NEGATIVOS POSITIVOS O NEGATIVOS
NEGATIVOS && NO REALIZADOS NEGATIVOS NO REALIZADOS NO REALIZADOS POSITIVOS POSITIVOS
*TERATOGENICIDAD NO DEMOSTRADA && ADECUADOS Y BIEN CONTROLADOS EN LA MUJER EMBARAZADA & TERAGENICIDAD DEMOSTRADA
DROGAS CONTRAINDICADAS DURANTE EL EMBARAZO
CATEGORIA DE MEDICAMENTOS PARA CONTROLAR EL ASMA DE ACUERDO A LA FDA
CATEROGRIA FDA MEDICAMENTOS PARA CONTROLAR EL ASMA
CATEGORIA B CORTICOIDES INHALADOS STABILIZADORES DE LOS MASTOCITOS ANTILEUCOTRIENOS
BUDESONIDA CROMOGLICATO, NEDOCROMIL MONTELUKAST,ZAFIRLUKAST
CATEGORIA C CORTICOIDES INHALADOS ANTILEUCOTRIENOS METILXANTINAS BETA-2 AGONISTAS DE LARGA DURACION
BECLOMETASONA,FLUNISOLIDE,FLUTICASONA,TRIA MCINOLONA ZILEUTON TEOFILINAS FORMOTEROL,SALMETEROL
ADAPATADA DE : Middleton`s allergy principles & practice . 6 edicion . Philadelphia: Mosby, 2003.
Broncodilatadores b2 agonistas de corta accion
B2 agonistas de larga accin Terapia de primera lnea para pacientes con asma leve Albuterol
Salmeterol
Si despues de usar b2 agonistas , la respuesta no es adecuada
Terbutalina y metaproterenol
Anticolinrgicos
Bromuro de ipatropio
Dems categoras
Teofilinas Bloqueadores de la IgE Nivel serico entre 8 a 12 pg/mL Categoria C del embarazo
Corticoesteroides inhalados Uso seguro
Budesonida Omolizumab Inhibe encuentro de igE con mastocitos Categoria B Resto corticoestroides grupo C
Nacional Asthma Education Program Working Group on Asthma and Pregnacy
Antihistamnicos de primera generacin: Clorfeniramina Tripelamina Antibiticos: Mismo manejo que cualquier exacerbacin Inhaloterapia: Agua y oxigeno Fisioterapia pulmonar Inmunoterapia bajo supervisin de un alerglogo
MANEJO AGUDO DE ASMA EN EL HOSPITAL
EFECTO VASOCONTRICTOR SOBRE LA VASCULATURA UTEROPLANCETARIA
NIVELES DE MgSO4 seguros MANTENIENDO 4-6 MMOL/L
ASMA AGUDO EN LABOR
CONTINUAR TODOS LOS MEDICAMENTOS DE ANTES DEL PARTO ANALGESIA EPIDURAL REDUCE CONSUMO O2 Y DISMINUYE VOLUMEN MINUTO ANESTESICO PREFERIDO: KETAMINA NO USAR POR SU LIBERACION DE HISTAMINA: MORFINA Y MEPERIDINA ANTAGONITSTAS DEL CALCIO SEGUROS: NIFEDIPINA ANALGESICO NARCOTICO:FENTANIL INDUCIR TDP OXITOCINA Y PROSTAGLANDINA E HEMORRAGIA SEGUROS: METIL HERGONBINA, COTOSINA Y MISOPROSTOL
VENTILACION MECANICA EN EL ASMA
HIPERCAPNIA DE PaCO2 >40-45 mm/Hg, acidosis respiratoria, alteracin del estado de conciencia , fatiga materna o estrs fetal PREOXIGENACION AL 100% LOGRAR UN VOLUMEN CIRCULANTE DE 6 A 8 mL/ kg, FEM de 100 a 120L/min y FR de 8 a 12 por minuto
NO RESPONDEN A VENTILACION MECANICA:
MEZCLA DE 80:20 HELIO Y OXIGENO
LAVADO BRONCO ALVEOLAR USANDO SOLUCION SALINA O METOPROTE RENOL
PACIENTE >23 SEMANAS Y >34 SEMANAS SE CONSIDERA USO ESTEROIDES, 2 DOSIS INTRAMUSCULARES DE 12 ML DE BETAMETASONA
Si es necesario el intervalo se puede acortar cada 12 horas.
CONCLUSIONES
EL ASMA DEL EMBARAZO ES UNA ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA CRONICA , CARACTERIZADA POR LIMITACION EN EL FLUJO DE AIRE EN LA ESPIRACION , CON REPERCUSION EN LA DISMINUCION DE LA PAO2 Y LA PaO2 EL AUMENTO DE PAO2 Y LA PaO2 INFLUYEN DIRECTAMENTE EN EL GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE DE CO2 A NIVEL PLACENTARIO EXSTEN MECANISMOS FISIOLOGICOS NORMALES QUE REGULAN LA ALCALOSIS RESPIRATORIA, SIENDO COMPENSADA POR EL RION LA EMBARAZADA AUMENTA SU CONSUMODE O2 DE 20 A 40 % , POR LOS NUEVO REQUERIMIENTOS. COMO RESULTADO DEL AUMENTO DE CONSUMO DE 02 Y BAJA RESERVA DE O2 MATERNO, SE ES MAS SUSCEPTIBLE A LOS EFECTOS DE APNEA. EL TRATAMIENTO SE LLEVA CABO SEGN LAS LINEAS ESTABLECIDAS CONVENCIONALMENTE
BIBLIOGRAFIA
Mndez, Huerta, Bellanti, Ovilla, Escobar, Alergia enfermedad multisistemica,Editorial panamericana 169-178, 179-190 pp. Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed. Chapter 53 Occupational Asthma.
