COMISIN FEDERAL PARA LA PROTECCIN CONTRA RIESGOS SANITARIOS
AVISO DE FUNCIONAMIENTO, DE RESPONSABLE SANITARIO Y DE MODIFICACIN
NO. R.U.P.A.
ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO, LA GUA Y EL LISTADO DE DOCUMENTOS ANEXOS. LLENAR CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MQUINA
1.- SELECCIONE EL TIPO DE TRMITE Y LA MODALIDAD:
AVISO DE FUNCIONAMIENTO AVISO DE RESPONSABLE AVISO DE MODIFICACIN O ACTUALIZACIN DE LOS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO AVISO DE MODIFICACIN O BAJA DE RESPONSABLE
AVISO DE FUNCIONAMIENTO DE ESTABLECIMIENTOS DE PRODUCTOS Y SERVICIOS AVISO DE FUNCIONAMIENTO Y DE RESPONSABLE DE ESTABLECIMIENTOS DE INSUMOS PARA LA SALUD
FARMACIAS, BOTICAS Y DROGUERAS (SIN VENTA DE MEDICAMENTOS CONTROLADOS NI PRODUCTOS BIOLGICOS) FBRICA DE DISPOSITIVOS MDICOS ALMACN DE DISPOSITIVOS MDICOS FBRICA DE REMEDIOS HERBOLARIOS ALMACN DE MEDICAMENTOS NO CONTROLADOS O DE REMEDIOS HERBOLARIOS
AVISO DE FUNCIONAMIENTO Y DE RESPONSABLE DE ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD
ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA QUE NO REALIZAN ACTOS QUIRRGICOS U OBSTTRICOS COMERCIO AL POR MENOR DE ANTEOJOS Y ACCESORIOS LABORATORIOS DE ANLISIS CLNICOS SERVICIOS DE ASISTENCIA SOCIAL
x
CONSULTORIOS CLNICAS DENTALES AMBULANCIAS
(SI MARCA EST OPCIN FAVOR REQUISITA EL RECUADRO No. 4) DE
AVISO DE FUNCIONAMIENTO Y DE RESPONSABLE DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD AMBIENTAL
ESTABLECIMIENTOS QUE ALMACENAN O COMERCIALIZAN AL POR MAYOR DE PLAGUICIDAS ESTABLECIMIENTOS QUE ALMACENAN O COMERCIALIZAN AL POR MAYOR SUSTANCIAS TXICAS DE USO INDUSTRIAL ESTABLECIMIENTOS QUE ALMACENAN O COMERCIALIZAN AL POR MAYOR NUTRIENTES VEGETALES CLAVE (S.C.I.A.N.) DESCRIPCIN DEL S.C.I.A.N. CONSULTORIO DE MEDICINA GENERAL DEL SECTOR PRIVADO
621111
2.- DATOS DEL PROPIETARIO:
NOMBRE DEL PROPIETARIO (PERSONA FSICA) O RAZN SOCIAL (PERSONA MORAL) R.F.C.
STO-990818-6N5 SALUD PARA TODOS, A.C.
CALLE, NMERO EXTERIOR Y NMERO O LETRA INTERIOR COLONIA C.U.R.P. DELEGACIN O MUNICIPIO MIGUEL HIDALGO ENTIDAD FEDERATIVA
(DATO OPCIONAL)
LAGO PEYPUS No. 215
LOCALIDAD
ANAHUAC
CDIGO POSTAL
MEXICO, D.F.
ENTRE CALLE Y CALLE
1 1
2 0 DISTRITO FEDERAL
TELFONO FAX
55-91-40-07-00
3.- DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
RAZN SOCIAL O DENOMINACIN DEL ESTABLECIMIENTO RFC
SALUD PARA TODOS , A.C.
CALLE, NMERO EXTERIOR Y NMERO O LETRA INTERIOR COLONIA
STO-990818-6N5
DELEGACIN O MUNICIPIO MARTINEZ DE LA TORRE ENTIDAD FEDERATIVA
AV. MELCHOR OCAMPO 220 L-D
LOCALIDAD
CENTRO
CDIGO POSTAL
MARTINEZ DE LA TORRE
ENTRE CALLE Y CALLE
9 3
0 0 VERACRUZ
TELFONO FAX
AV. MELCHOR OCAMPO
D HORARIO: D REPRESENTANTE LEGAL YOLANDA VELAZCO CRUZ LX MX MX JX VX SX LX MX MX JX VX SX
ESQ. CON MARIANO ABASOLO
DE DE
01-232-37-3-15-44
FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES
(DATO OPCIONAL)
01-232-37-3-15-44
8:00 15:00
A A C.U.R.P.
15:00 21:00
DA
MES
AO
NOMBRE
CORREO ELECTRNICO
PERSONA AUTORIZADA IGNACIO BARRAGAN PARRA
NOMBRE
C.U.R.P.
(DATO OPCIONAL)
CORREO ELECTRNICO
BAPI840830HVZRRG08
GENERICOSMTZ1071@ hotmail.com
IMPORTANTE: UTILICE UN FORMATO PARA CADA TRMITE Y PRESNTELO POR DUPLICADO
4.- SOLO PARA AMBULANCIAS
CARACTERSTICAS AMBULANCIA DE CUIDADOS INTENSIVOS AMBULANCIA DE URGENCIAS AMBULANCIA DE TRASLADOS
MARCA
MODELO
No. DE PLACAS
No. DE MOTOR
5.- DATOS DEL RESPONSABLE SANITARIO
EXCEPTO PARA PRODUCTOS Y SERVICIOS ALTA
NOMBRE COMPLETO
MODIFICACIN
X
R.F.C.
BAJA
C.U.R.P.
(DATO OPCIONAL)
CORREO ELECTRNICO
HORARIO:
D D
L L
M M
M M
J J
V V
S S
DE DE
A A
CON TTULO PROFESIONAL DE:
TTULO PROFESIONAL EXPEDIDO POR:
No. DE CDULA PROFESIONAL
ESPECIALIDAD DE:
TTULO DE ESPECIALIDAD EXPEDIDO POR:
No. DE CDULA DE LA ESPECIALIDAD
FIRMA DEL RESPONSABLE SANITARIO
EN CASO DE MODIFICACIN DEL RESPONSABLE SANITARIO, INDIQUE EL NOMBRE DEL RESPONSABLE ANTERIOR Y EL R.F.C. NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE SANITARIO ANTERIOR
R.F.C.
JANET ARCOS MIRANDA
6.-DATOS DEL PRODUCTO O SERVICIO NUEVO O A MODIFICAR
APLICA PARA ESTABLECIMIENTO DE PRODUCTOS Y SERVICIOS, INSUMOS PARA LA SALUD Y SALUD AMBIENTAL
PRODUCTO O SERVICIO NUEVO CATEGORA A MODIFICAR NUEVO CATEGORA PRODUCTO O SERVICIO YA MODIFICADO
SERVICIOS DE SALUD
1) ANOTE LA CATEGORA DEL PRODUCTO O SERVICIO DE CONFORME A LA TABLA "A"
GRUPO GRUPO
CONSULTORIO MEDICO
SUBGRUPO SUBGRUPO
MEDICINA GENERAL
2) DENOMINACIN GENRICA Y ESPECFICA DEL PRODUCTO O SERVICIO
3)
MARCA COMERCIAL
R.F.C. R.F.C.
SI MAQUILA ESTE PRODUCTO, SEALE EL 4) R.F.C. Y RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA A LA CUAL MAQUILA
RAZN SOCIAL
RAZN SOCIAL
R.F.C.
R.F.C.
SI ESTE PRODUCTO ES MAQUILADO, SEALE 5) EL RFC Y RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA MAQUILADORA
RAZN SOCIAL
RAZN SOCIAL
6) 7)
PRODUCTO NACIONAL O IMPORTADO: PROCESO :
MARQUE CON UNA X CADA UNO DE LOS PROCESOS QUE SE RELACIONEN CON SU PRODUCTO CONFORME A LA TABLA "B"
NACIONAL
IMPORTADO
NACIONAL
IMPORTADO
1 2 3
4 5 6
7 8 9
10 11 12
13 14 15
1 2 3
4 5 6
7 8 9
10 11 12
13 14 15
NOTA: LLENE EL RECUADRO POR CADA 2 PRODUCTOS QUE DESEE DAR DE ALTA O POR 1 PRODUCTO QUE DESEE MODIFICAR, UTILIZANDO EL PRIMER RECUADRO PARA ANOTAR LOS DATOS DEL PRODUCTO O SERVICIO A MODIFICAR Y EL SEGUNDO RECUADRO PARA EL PRODUCTO O SERVICIO YA MODIFICADO, PODR REPRODUCIR ESTE RECUADRO, TANTAS VECES COMO SEA NECESARIO.
TABLA "B"
1.- Obtencin 2.- Elaboracin 3.- Fabricacin 4.- Preparacin 5.- Conservacin 6.- Mezclado 7.- Acondicionamiento 8.- Envasado 9.- Manipulacin 10.- Transporte a temperatura ambiente 11.- Transporte a temperatura de refrigerador 12.- Distribucin 13.- Almacenamiento a temperatura ambiente 14.- Almacenamiento a temperatura de refrigeracin y/o congelado 15.- Expendio o suministro al pblico
7.- PARA LA MODIFICACIN O ACTUALIZACIN DE DATOS PARA ESTABLECIMIENTOS QUE PRESENTARON AVISO DE FUNCIONAMIENTO, SELECCIONE LA (S) MODIFICACIN (ES) QUE DESEE REALIZAR, ENSEGUIDA ESCRIBA EN LA COLUMNA "DICE" LOS DATOS QUE DESEA MODIFICAR Y EN LA COLUMNA "DEBE DECIR" LOS DATOS YA ACTUALIZADOS
TIPO DE MODIFICACIN RAZN SOCIAL O DENOMINACIN DEL ESTABLECIMIENTO DICE DEBE DE DECIR
PROPIETARIO
DOMICILIO DEL ESTABLECIMIENTO
RFC
DOMICILIO DEL PROPIETARIO (DOMICILIO FISCAL)
CLAVE SCIAN Y SU DESCRIPCIN
CESIN DE DERECHOS DE PRODUCTOS
(SOLO OPCIN PARA PRODUCTOS Y SERVICIOS)
HORARIO
SUSPENSIN DE ACTIVIDADES
DE DA MES AO A DA MES AO
REINICIO DE ACTIVIDADES
FECHA DA MES AO
BAJA DEFINITIVA DEL ESTABLECIMIENTO
SI EL ESPACIO ES INSUFICIENTE, PODR AMPLIAR EL NMERO DE CAMPOS O ANEXAR HOJA CON MODIFICACIONES.
LOS DATOS DECLARADOS EN ESTE FORMATO SERN LOS UTILIZADOS EN LOS TRMITES QUE LA EMPRESA REQUIERA POSTERIORMENTE. ASEGURESE DE QUE SEAN CORRECTOS Y MANTENERLOS ACTUALIZADOS
DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD QUE CUMPLO CON LOS REQUISITOS Y NORMATIVIDAD APLICABLE, SIN QUE ME EXIMAN DE QUE LA AUTORIDAD SANITARIA VERIFIQUE SU CUMPLIMIENTO, ESTO SIN PERJUICIO DE LAS SANCIONES EN QUE PUEDO INCURRIR POR FALSEDAD DE DECLARACIONES DADAS A UNA AUTORIDAD.
LOS DATOS O ANEXOS PUEDEN CONTENER INFORMACIN CONFIDENCIAL ESTA DE ACUERDO EN HACERLOS PBLICOS?
SI
NO
YOLANDA VELAZCO CRUZ
NOMBRE Y FIRMA DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL O RESPONSABLE SANITARIO
PARA CUALQUIER ACLARACIN, DUDA Y/O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRMITE, SRVASE LLAMAR AL CENTRO DE CONTACTO CIUDADANO (SACTEL) A LOS TELFONOS 2000-2000 EN EL D.F. Y REA METROPOLITANA, DEL INTERIOR DE LA REPBLICA SIN COSTO PARA EL USUARIO AL 01800-38624-66 O DESDE ESTADOS UNIDOS Y CANAD AL 1-800-475-2393, O A LOS TELFONOS DE LA COFEPRIS EN EL D.F.DE CUALQUIER PARTE DEL PAS MARQUE SIN COSTO EL 01-800-033-5050 Y EN CASO DE REQUERIR EL NMERO DE INGRESO Y/O SEGUIMIENTO DE SU TRMITE ENVIADO AL REA DE TRAMITACIN FORNEA MARQUE SIN COSTO AL 01-800-420-4224.
Almacenamiento a temperatura de refrigeracin y/o congelado
E DATOS PARA ESTABLECIMIENTOS QUE PRESENTARON MODIFICACIN (ES) QUE DESEE REALIZAR, ENSEGUIDA E DESEA MODIFICAR Y EN LA COLUMNA "DEBE DECIR" LOS
DEBE DE DECIR
JA CON MODIFICACIONES.
ILIZADOS EN LOS TRMITES QUE LA EMPRESA REQUIERA POSTERIORMENTE. UALIZADOS
LOS REQUISITOS Y NORMATIVIDAD APLICABLE, SIN QUE ME EXIMAN DE QUE LA N PERJUICIO DE LAS SANCIONES EN QUE PUEDO INCURRIR POR FALSEDAD DE
PECTO A ESTE TRMITE, SRVASE LLAMAR AL CENTRO DE CONTACTO CIUDADANO LITANA, DEL INTERIOR DE LA REPBLICA SIN COSTO PARA EL USUARIO AL 01800-386O A LOS TELFONOS DE LA COFEPRIS EN EL D.F.DE CUALQUIER PARTE DEL PAS EL NMERO DE INGRESO Y/O SEGUIMIENTO DE SU TRMITE ENVIADO AL REA DE
TABLA A CATEGORIA DEL PRODUCTOS
CATEGORA PROCESO GRUPO SUBGRUPO
Alimentos
Productos y Servicios
Obtencin Elaboracin Fabricacin Preparacin Conservacin Mezclado Acondicionamiento Envasado Manipulacin Transporte a Temperatura Ambiente Transporte a Temperatura de Refrigeracin Distribucin Expendio o Suministro al Pblico Almacenamiento a Temperatura Ambiente Almacenamiento a Temperatura de Refrigeracin y/o Congelado
Bebidas no alcohlicas
Crnicos Lcteos Conservas de baja acidez Conservas acidificadas Productos de panificacin Rastros y obradores Productos de la pesca frescos y congelados Alimentos congelados Pastas, granos y semillas Tortillas, harina y cereales Azcar y productos de confitera Ts y productos para infusin Condimentos Suplementos Alimenticios Alimentos preparados (pasteles, ensaladas, salsas) Huevo y derivados Agua purificada Jugos y Nctares Bebidas no carbonatadas Bebidas carbonatadas Gelatinas y bebidas congeladas Bebidas alertantes (con taurina, cafena, gluconolactona, etc.)
Almacenamiento Expendio o suministro al Pblico Distribucin Insumos para la Salud
Fabricacin Almacenamiento Distribucin Expendio o suministro al Pblico
Salud Ambiental
Almacenamiento Comercializacin o Distribucin Expendio o suministro al Pblico
Fermentadas Destiladas Preparadas Lociones, perfumes y desodorantes Tintes Productos para los ojos Productos para los labios Productos de perfumera y belleza Cremas, lociones y productos para la cara Cremas, bloqueadores, bronceadores y productos para el cuidado del cuerpo Shampoo y productos para el cuidado del cabello Jabones de tocador y toallas faciales de tocador Detergentes (polvo, lquido y pasta) Blanqueadores o agentes oxidantes Productos de Aseo y Limpieza Aromatizantes Desinfectantes a base de amoniaco Lcteos y crnicos Materia Primas Fculas, harinas y derivados Aceites y grasas Corredores Industriales Restaurantes, taqueras, etc. Expendio y suministro de Servicio de banquetes alimentos Bares, cantinas, discotecas, etc. Cafeteras Gelificantes o espesantes Edulcolorantes Colorantes Aditivos Saborizantes Antioxidantes Conservadores Medicamentos Alopticos Medicamentos Homeopticos Medicamentos Medicamentos Herbolarios Medicamentos vitamnicos Equipo mdico Prtesis, rtesis y ayudas funcionales Agentes de diagnstico Dispositivos Mdicos Insumos de uso odontolgico Materiales quirrgicos y de curacin Productos Higinicos Remedios Herbolarios Origen qumico Botnicos Plaguicidas Microbianos Miscelneos Sustancias Txicas Nombre de la sustancia txica Orgnicos Nutrientes Vegetales Inorgnicos Ceramica vidriada Productos con limite de metales Juguetes pesados Bebidas alcohlicas
Expendio o suministro al Pblico Productos con limite de metales pesados
Artculos escolares Otros
