Tratamiento cognitivo conductual de la fobia social
Jos Antonio Garca Higuer
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Jos Antonio Garca Higuera (Doctor en
Psicologa)
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Tratamiento cognitivo conductual de la Fobia social
Dr. Jos Antonio Garca Higuera
Centro de Psicologa Clnica C/ Alcal, 96 Madrid (Espaa) Envale un mail
Descripcin en el DSM-IV
La caracterstica esencial de este trastorno es el miedo persistente y acusado a situaciones sociales o actuaciones en pblico por temor a que resulten embarazosas (Criterio A). La exposicin a estos estmulos produce casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad (Criterio B). Dicha respuesta puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin determinada (v. pg. 402). Aunque los adolescentes y adultos que padecen el trastorno reconocen que este temor resulta excesivo o irracional (Criterio C), puede que esto no suceda en los nios. En la mayora de las ocasiones las situaciones sociales o actuaciones en pblico acaban
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convirtindose en motivo de evitacin, si bien otras veces el individuo puede soportarlas aunque experimentando sumo terror (Criterio D). El diagnstico puede efectuarse slo en los casos en los que el comportamiento de evitacin, el temor o la ansiedad de anticipacin interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laobrales y su vida social, o bien genera un malestar clnicamente significativo (Criterio E). En las personas menores de 18 aos los sntomas deben haber persistido como mnimo durante 6 meses antes de poder diagnosticar una fobia social (Criterio F). El miedo o los comportamientos de evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una enfermedad mdica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia, trastorno de ansiedad por separacin, trastorno dismrfico corporal, trastorno generalizado del desarrollo, o trastorno esquizoide de la personalidad) (Criterio G). Si existe otro trastorno mental (p. ej., tartamudez, enfermedad de Parkinson, anorexia nerviosa), el temor o el comportamiento de evitacin no se limitan a la preocupacin por su posible impacto social (Criterio H). Cuando el individuo con fobia social se encuentra en las situaciones sociales o en las actuaciones en pblico temidas, experimenta una preocupacin constante por la posibilidad de que resulten embarazosas y teme que los dems le vean como a un individuo ansioso, dbil, "loco" o estpido. Estos individuos pueden tener miedo de hablar en pblico porque creen que los dems se darn cuenta de que su voz o sus manos estn temblando, o porque piensan que en cualquier momento les puede invadir una extrema ansiedad al mantener una conversacin por temor a no poder articular correctamente las palabras. Puede que eviten comer, beber o escribir en pblico por miedo a sentirse en apuros cuando los dems comprueben cmo les tiemblan las manos. Los individuos con fobia social experimentan casi siempre sntomas de ansiedad (p. ej., palpitaciones, temblores, sudoracin, molestias gastrointestinales, diarrea, tensin muscular, enrojecimiento, confusin) en las situaciones sociales temidas, y, en los casos ms serios, estos sntomas pueden llegar a cumplir los criterios diagnsticos de una crisis de angustia (v. pg. 403). El enrojecimiento es muy tpico de la fobia social. Anteriormente, en el DSM-III se describa as: "Se presenta una marcada ansiedad anticipatoria si la persona se ve enfrentada con la necesidad de entrar en la situacin social fbica y evita normalmente dichas situaciones. De manera menos frecuente, la persona se fuerza a s misma a aguantar la situacin social fbica, pero se experimenta con una intensa ansiedad. Normalmente, la persona teme que los otros puedan detectar seales de ansiedad en la situacin social fbica. Se puede crear un crculo vicioso en el cual el temor irracional genera ansiedad que a su vez deteriore la actuacin, aumentando as la motivacin para evitar la situacin fbica. La persona reconoce siempre que su temor es excesivo o poco razonable". Se considera que hay dos tipos de fobia social: Generalizada: Cuando los temores se relacionan con la mayora de las situaciones sociales y Focalizada cuando el temor se da en situaciones concretas. Afecta al 2% de la poblacin y se da con la misma probabilidad en hombres que mujeres.
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La fobia social es una enfermedad?
Hay que tener en cuenta que la fobia social es una entidad diagnstica, es decir, una etiqueta en la que los profesionales incluimos conductas que se caracterizan por la evitacin de situaciones sociales. La vida y la humanidad es ms compleja. As por ejemplo, junto a la fobia social aparece muy a menudo la depresin, frecuentemente ataques de pnico o crisis de angustia, y a veces el trastorno obsesivo compulsivo. Esta complejidad se debe a que de lo que estamos hablando es de conductas y no de enfermedades. Los psiclogos, en nuestra prctica clnica diagnosticamos, pero tenemos muy claro las diferencias de lo que hacemos con el diagnstico de una enfermedad tpica. Por ejemplo, una tuberculosis se diagnostica, primero en base a determinados sntomas, tos con emisin de sangre, cierta fiebre, cavernas en los pulmones, etc. que son debidos a una causa externa, la presencia del bacilo de Koch. En la fobia social no hay un agente externo que la produzca. Cuando un mdico diagnostica enfermedades debidas al mal funcionamiento de algn rgano, se basa igualmente en sntomas externos que son manifestaciones de los problemas en ese rgano. Por ejemplo, si tuviramos mal el corazn lo notaramos en que nos cansamos al mnimo esfuerzo, nos ponemos morados, etc. etc. En el caso de la fobia social tampoco es as. Los que leen el diagnstico y se sienten identificados piensan que les falla su autoestima, o que los neurotransmisores los tiene desequilibrados. Pero la autoestima no es un ente con existencia independiente de nuestra conducta, y los neurotransmisores estn al servicio de nuestra conducta y tambin se desequilibran debido a como nos comportamos. Lo que los psiclogos sabemos es que, en los trastornos de ansiedad, son nuestras propias conductas, nuestras evitaciones, las que mantienen el problema, independientemente de su origen. Hay que diferenciar entre lo que llamamos fobia social y lo que llamamos timidez. La diferencia desde el punto de vista clnico est en el impacto que tiene en la vida de la persona, por eso hablamos de fobia social cuando la vida personal o laboral est gravemente afectada. Pero la diferencia fundamental reside en que el tmido acude a las situaciones en las que est incmodo, con mucho miedo, pero acude. Y, cuando lo hace sistemticamente, finalmente se le aplica la ley universal de la habituacin y las situaciones se le hacen ms soportables. Mientras que el que decimos que tiene fobia social suele evitar esas situaciones de manera sistemtica o si acude se preocupa ms de intentar estar tranquilo y controlar su ansiedad que de atender, participar o hacer lo que tiene que hacer en esa situacin. El tratamiento psicolgico se basa en la ley de la habituacin. Los hombres somos la especie que mejor se habita a cualquier ambiente o situacin, por ejemplo, si nos damos golpes sistemticamente en el canto de la mano, finalmente se har callo, nos habituaremos a ello y seremos buenos karatekas y los golpes dejarn de dolernos. De la misma forma, si se ensea a la persona a comportarse en las situaciones temidas y
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despus a dejar de evitarlas y poner en prctica lo aprendido de forma reiterada, se habita, hace callo y su ansiedad se reduce a niveles normales.
Tratamiento
Como se ha indicado la base del tratamiento es la exposicin, es decir, acudir a las situaciones temidas, pero preparado, sabiendo que es lo que hay que hacer y entrenado para no evitar la ansiedad. Para ello, es necesario primeramente asegurarse que se tienen las habilidades sociales necesarias. Los estudios de las habilidades sociales han indicado que las bsicas son las siguientes:
Habilidades Sociales
1.Iniciar y mantener conversaciones 2.Hablar en pblico 3.Expresin de agrado, amor y afecto 4.Defensa de los propios derechos 5.Pedir favores 6.Rechazar peticiones 7.Hacer cumplidos 8.Aceptar cumplidos 10.Expresin justificada de molestia, desagrado o enfado 11.Disculparse o admitir ignorancia 12.Peticin de cambios de la conducta de otros 13.Afrontamiento de las crticas. 9.Expresin de opiniones personales, incluido el desacuerdo
Evaluacin del problema:
PERSONAS MODULADORAS
1.Amigos del mismo sexo 2.Amigos del sexo opuesto 3.Relaciones ntimas (pareja) 4.Padres 5.Familiares 6.Personas con autoridad
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7.Compaeros de trabajo 8.Contactos de consumidor 9.Profesionales 10.Nios
Evaluacin del problema Habilidades de comunicacin
Verbales
Paralingisticos Volumen, Entonacin, Fluidez, Tiempo de habla Contenido Habla egocntrica, Instrucciones, Preguntas. Comentarios, Charla informal, Expresiones ejecutivas, Costumbres sociales (saludos, despedidas, etc.), Expresin de estados emocionales, Mensajes latentes. Apropiado Reforzante
No verbales
Expresin facial.Sonrisas. Expresin y
exposicin.
Corporales:Movimientos de las manos
Postura Pies Automanipulaciones Distancia Contacto fsico Apariencia personal Movimientos de cabeza
Voz:Volumen, tono, timbre, claridad,
velocidad, nfasis, fluidez, uhms, ehs, pausas y vacilaciones
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Miedo a los sntomas Importancia
de los sntomas de ansiedad para la permanencia de la fobia social.
Tragar Sudar Rubor Temblores Problemas con la voz Tartamudeo Temblores Disfonas Problemas circulatorios (rubor) No importa que se le vea o no, si lo siente. (Cara rara)
Trastornos cognitivos. Ideas irracionales.
Atribucin a la personalidad en lugar de a la situacin. (Espectador): La ansiedad les lleva a estar muy atentos a ella para intentar evitarla y no se enteran de lo que se les dice lo que implica un mal desempeo social. Son espectadores de s mismos.
Ejemplos
Van a darse cuenta de que estoy nervioso Si se dan cuenta de que estoy nervioso, se van a preguntar por qu. Van a pensar que soy un tipo raro
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Van a comentar con el resto del grupo mi nerviosismo Me van a rechazar a causa de mi falta de naturalidad Mi problema siempre es el peor y justifica el rechazo.
Relacin con otros trastornos: Trastorno de la personalidad por evitacin
Es indistinguible de la fobia social generalizada segn lo define el DSM-III-R
Trastorno de personalidad esquizoide
Se diferencia del trastorno de la personalidad por evitacin porque la evitacin no es debida a ansiedad, el equizoide no est interesado en relacionarse con los dems.
Otros trastornos con componente de ansiedad social
Dismorfofobias: Los dems tambin rechazan el propio cuerpo. En casi todos los trastornos que cursan con ansiedad podemos encontrar un aspecto social, como la agorafobia, el trastorno obsesivo compulsivo. De hecho la terapia interpersonal trata con xito muchos trastornos como depresin, anorexia, bulimia, etc. actuando solamente sobre las relaciones interpersonales.
Tratamiento
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Exposicin en vivo y en la imaginacin Entrenamiento en habilidades sociales Relajacin aplicable en situaciones sociales Reestructuracin cognitiva
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Tratamiento en grupo
Ventajas:
Comprueban que no son nicos Se dejan de ver raros socialmente, Aprendizaje vicario Independencia del paciente, es l quien se resuelve los problemas no tiene que esperar la gua personalizada del terapeuta. Compromiso pblico para el cambio. Existe la presin grupal al cambio. Motivacin al cambio por el xito de los dems. Les ayuda a creer en las tcnicas que se emplean. Es un laboratorio de las relaciones sociales. Se puede interrumpir y analizar un pensamiento o una accin. Beneficio de que hay otras personas para crear situaciones sociales diversas. Permite por ejemplo mantener una bronca durante el tiempo necesario para la habituacin Se puede mantener el rechazo o el hecho de reconocer el sntoma de ansiedad que no se da en la situacin social. Casi nunca a nadie se le dice te has puesto colorado en una situacin social.
Tratamiento en grupo
TCNICAS EMPLEADAS
Exposicin a situaciones temidas Ensayo de conducta para aprender habilidades sociales
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Modelado Tcnicas cognitivas Reestructuracin Inoculacin al estrs Resolucin de problemas Etc.
ORGANIZACIN DEL GRUPO
Estructurado: Se realizan una serie de sesiones con contenido fijado para entrenar en determinados aspectos. (Relacin entre los pacientes muy controlada). Semiestructurado: El contenido de las sesiones se adaptan los ejercicios a las necesidades concretas de los participantes. No estructurado: Se establece una relacin parecida a la de un grupo de amigos. (Comidas, cenas, tomar caas, ...)
ORGANIZACIN DE UNA SESIN DE GRUPO
Semanal de 1.5 horas Tres tiempos: Entrenamiento en relajacin aplicada a situaciones sociales Revisin de tareas para casa Ejercicios concretos
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Para apoyar las tareas en casa Para enfrentar o entrenar algn aspecto en particular
Tcnicas de manejo de ansiedad Entrenamiento en aceptacin, muy conveniente para saber como enfrentarse a la ansiedad y al miedo. TAREAS EN CASA Aplicacin
Diseo particular en cada sesin Concepto de exposicin como riesgo de que pase algo. Graduadas, por lo que su cumplimiento o no es una buena fuente de informacin Seguimiento
Ventajas
Generalizan a situaciones fuera del grupo Dan autocontrol y disminuyen la dependencia del terapeuta y del grupo
Ensayo de conducta Ejercicios en grupo: exposicin a situaciones diferentes
Ejemplos: El encuentro con extraos. El contacto con personas que tienen atractivo sexual para ti. Situaciones en las que hayas cometido un error.
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Situaciones en las que te sientes criticado. Interacciones con figuras de autoridad. Situaciones en las que te sientes herido o alguien se ha enfadado contigo. Situaciones en las que corres el riesgo de rechazo o fracaso. Conversaciones con padres o con alguien que puede mostrar desaprobacin.
Otros recursos en la red: 1/06/2003
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