Patologa Biliar de Urgencia
Dr. Carlos lvarez Z Cirujano Unidad de Emergencia Hospital Barros Luco-Trudeau
Patologa Biliar de Urgencia Introduccin
1.
20% de la poblacin adulta chilena es portadora de colelitiasis 1/3 de la ciruga chilena corresponde a ciruga
2.
biliar
3.
La incidencia aumenta con al edad; en Chile las mujeres mayores de 40 aos tienen una prevalencia de un 80%
4.
En el mundo se diagnostican 800.000 nuevos casos al ao Es ms frecuente en el sexo femenino 2-3/1
(Rev Med Chile 1988; 116: 282-8. Surgery. Scientific principles and practice
by Greenfield et al 1997)
5.
Patologa Biliar de Urgencia
COLICO BILIAR
COLECISTITIS AGUDA COLEDOCOLITIASIS COLANGITIS AGUDA
Patologa Biliar de Urgencia
COLICO BILIAR
Constituye el sntoma principal Aunque la mayora son asintomticos El CB aparece cuando un clculo obstruye alguno de los puntos crticos del sistema biliar
(Principios de Ciruga de Schwartz, 6a Edicin 1995)
Patologa Biliar de Urgencia
COLICO BILIAR
Caractersticas
Tipo clico ubicado en HD y epigastrio, puede irradiarse al dorso o subescapular, dura menos de 6 horas acompaado de nauseas y/o vmitos
Al examen fsico dolor en el HD Cede con medicacin analgsica y antiespasmdica Causa; obstruccin transitoria del conducto cstico por un clculo
(Principios de Ciruga de Schwartz, 6a Edicin 1995)
Patologa Biliar de Urgencia
COLICO BILIAR
Sntomas acompaantes
Nauseas y/o vmitos Intolerancia a alimentos grasos Dispepsia biliar
(Principios de Ciruga de Schwartz, 6a Edicin 1995)
Patologa Biliar de Urgencia
Signo o sntoma Dolor Vescula Murphy Fiebre Ictericia Clico Biliar
< 6 horas No palpable Negativo Afebril Ausente
Colecistitis aguda
> 6 horas Puede estar Puede estar Generalmente Puede estar
Patologa Biliar de Urgencia
COLICO BILIAR
Laboratorio normal
Si hay leucocitosis se debe plantear colecistitis aguda
Imgenes
Ecografa abdominal demuestra colelitiasis
(Surgery. Scientific principles and practice by Greenfield et al 1997)
Patologa Biliar de Urgencia
COLICO BILIAR Diagnstico diferencial:
Otros procesos del abdomen superior Procesos torcicos Lesiones del raquis dorsal Dispepsia funcional
(Surgery. Scientific principles and practice by Greenfield et al 1997)
Patologa Biliar de Urgencia
COLICO BILIAR Manejo:
Analgesia parenteral con AINES + antiespasmdico No requiere hospitalizacin Iniciar estudio ambulatorio de patologa biliar (ECO)
COLECISTITIS AGUDA
Consideraciones Generales:
Es la complicacin ms comn de los clculos biliares Aproximadamente un 30% de los pacientes que han tenido un clico biliar desarrollarn una colecistitis aguda en 2 aos
Sntomas y Signos:
Dolor tipo clico biliar que no cede, pudiendo duras varios das Fiebre de bajo grado, 37,5-38,5 C (80%) Signo de rebote localizado (50%) Masa o vescula palpable (40%) Murphy positivo Ictericia (20%)
(Surgery. Scientific principles and practice by Greenfield et al 1997)
COLECISTITIS AGUDA
Fisiopatologa:
En el 95% obstruccin del conducto cstico por un clculo La obstruccin causa edema de la pared como resultado de la obstruccin del flujo venoso y linftico Se desarrolla isquemia, particularmente en el fondo
vesicular
El primer evento es de naturaleza bioqumica y las bacterias juegan un rol secundario Se han identificado un nmero importantes de mediadores que inician el proceso: lisolecitina, fosfolipasa-A, prostaglandinas, etc.
(Surgery. Scientific principles and practice by Greenfield et al 1997)
COLECISTITIS AGUDA
COLECISTITIS AGUDA
Consideraciones Bacteriolgicas:
Sin clculos la incidencia de cultivos de bilis (+) es 0
En colelitiasis la presencia de cultivos (+) vara de 2050%
En colecistitis aguda la positividad va de 30-70%
La incidencia de cultivos (+) aumenta con la edad El germen ms aislado es la Escherichia coli Las complicaciones spticas son la fuente ms importante de mortalidad en la Colecistectoma
(Arch Surg, 1973; 106: 169-74. Ann Surg, 1980; 191: 30-5. Surgery, 1983; 94: 447-51)
COLECISTITIS AGUDA
Diagnstico:
1. Historia y examen fsico 2. Laboratorio; recuento de leucocitos, P. Hepticas
3. Ecografa abdominal; clculo, grosor de la pared,
edema, masas, colecciones perivesiculares, vb, pncreas 4. Cintigrafa hepatobiliar (99mTecnesio); 98% de certeza
(Surgery. Scientific principles and practice by Greenfield et al 1997)
COLECISTITIS AGUDA
Diagnstico diferencial:
Colangitis aguda Ulcera pptica con o sin perforacin Pancreatitis aguda Apendicitis aguda Vlvulo cecal Tu de colon derecho Neumona derecha IAM Congestin heptica por ICC Hepatitis aguda Pielonefritis aguda derecha
(Tratado de patologa quirrgica de Sabiston y Lyerly 14a ed. 1994)
COLECISTITIS AGUDA
Complicaciones: consecuencia de la isquemia
peritonitis generalizada, con mortalidad de 30-50%
1. Perforacin libre (33%)
2. Perforacin cubierta (50%)
perforacin de una vescula aplastronada, mortalidad de hasta 15%
3. Fstulas (15%)
a duodeno, colon, estmago o intestino delgado 40% presenta aerobilia si un clculo cae en el intestino puede provocar un ileo biliar Si impacta en duodeno provoca SD de mal vaciamiento
(Am J Gastroenterol 1971; 55: 451. Surg Gynecol Obstet 1962; 114: 1. Br J Surg 1968; 55: 175)
COLECISTITIS AGUDA
Complicaciones:
4. Empiema vesicular (3%)
5. Colecistitis enfisematosa (ms frecuente en DM)
6. SD de Mirizzi (Colecistitis con ictericia)
(Gut 24: 1183, 1983. Br J Surg 1989 Nov;76(11):1139-43 )
SD de Mirizzi
COLECISTITIS ENFISEMATOSA
Bacterias que forman gas, > son DM, mayor mortalidad 20%
(Tomado de: Scientific American Medicine. December 2002 Update)
COLECISTITIS AGUDA
Tratamiento:
analgesia) (Reg. Cero, hidratacin parenteral,
1. Hospitalizar
2. Antibioticoterapia (HBLT Ceftriaxona + Metronidazol) 3. Colecistectoma precoz
a) Colecistectoma Laparoscpica: La CL en casos agudos justific los costos y fue segura y origin una morbilidad menor que en el caso de su contraparte abierta. Se pierde poco si se inicia el procedimiento con CL.
(Sur Endosc 1993; 7: 408-411. Probl Gen Surg 1991; 8: 426-431)
b) Colecistectoma abierta: Idealmente se realiza cuando un procedimiento laparoscpico a sido frustro. An es la primera alternativa en nuestros servicios de urgencia.
COLEDOCOLITIASIS
Consideraciones generales:
10-15% de los pacientes con colelitiasis La mayora son de origen vesicular
Hasta un 50% pueden permanecer
asintomticos Las complicaciones comprenden: Colangitis, pancreatitis y estenosis
(Gut, 1984; 25: 587-97, Surg Clin North Am 1990; 70: 1313-28)
COLEDOCOLITIASIS
Diagnstico:
1. Historia; clico coledociano, ictericia fluctuante sin fiebre 1. Examen fsico; ictericia, dolor en HD 2. Laboratorio: Perfil de una ictericia obstructiva 3. Ecografa: Dilatacin de la VB (>7mm), presencia
del clculo (ms difcil de ver). 25% de las
coledocolitiasis tienen VB normal 4. Colangiografa: Intraoperatoria, transheptica, ERCP 5. Colangiorresonancia (CRNM) (Gut, 1984; 25: 587-97, Surg Clin North Am 1990; 70: 1313-28)
Colangiorresonancia
COLEDOCOLITIASIS
Tratamiento:
Extraer los clculos de la VB
Esfinterotoma endoscpica y extraccin de clculo
Coledocostoma: Abierta o laparoscpica
Transcstico: En la CL ERCP: Ciruga endoscpica
(Gut, 1984; 25: 587-97, Surg Clin North Am 1990; 70: 1313-28)
ERCP
COLEDOCOLITIASIS ERCP
COLEDOCOSTOMIA
SONDA T
Colangiografa por sonda T
COLEDOCOLITIASIS
Coledocolitiasis postcolecistectoma:
1. Coledocolitiasis residual: No detectada en el pre o intraoperatorio y descubiertos antes de 2 aos desde la colecistectoma 2. Coledocolitiasis de neoformacin: Constituidos de bilirrubinato de Ca+2, se desarrollan gracias a la estasia, a una estenosis cicatrizal o a una odditis. Descubiertos despus de 2 aos desde la colecistectoma Tratamiento:
1. ERCP 2. Por el trayecto de la sonda T (90% de xito) 3. Reoperacin (Tratado de patologa quirrgica de Sabiston y Lyerly 14a ed. 1994)
COLANGITIS AGUDA
Consideraciones generales: Definicin:
Sndrome clnico caracterizado por fiebre, ictericia y dolor abdominal, que se desarrolla como consecuencia de la estasia y la infeccin de la VB
264) (Ann Surg 1980; 191:
Historia:
1877 Charcot describi la triada sintomtica 1903 Rogers fue el primero en extraer los clculos de la VB 1940 Introduccin de los antibiticos en su tto 1959 Reynolds describe la colangitis txica (pentaloga)
(Rev Chil Cir 1997; 49: 7-11)
COLANGITIS AGUDA
Fisiopatologa:
Obstruccin del flujo + bactibilia
Obstruccin
Coledocolitiasis (80%) Estenosis benigna Estenosis maligna Obstrucciones parasitarias
Bactibilia
Canalicular (lo ms probable) Linftica Hematgena
(Surg Clin North Am 1990; 6: 1297-312. Br J Surg 1992; 79: 655-8)
COLANGITIS AGUDA
Bacteriologa:
Escherichia coli + Klebsiella pneumoniae (80%) Enterococo (10-20%) 1/3 de los casos coexiste anaerobio (Bacteroides fragilis) Pseudomona aeruginosa, 50% de los casos debidos a instrumentacin
(Surg Gynecol Obstet, 1990; 171: 275-8)
Patogenia:
Potencian la patogenisidad : a) Los pilis externos de las bacterias Gram negativas b) La matriz de glicocalix de exopolisacaridos producidos por la bacteria para protejerlos de las defensas del husped
(J Clin Microbiol 1989; 27: 915)
COLANGITIS AGUDA
Clnica:
Fiebre (95%) Ictericia (70%) Calofros (50%) Dolor abdominal (40%) Shock y confusin mental (5-10%) La triada de Charcot slo se observa en 1/3 de los casos
(Br J Surg, 1992; 79: 655-8)
Colangitis = bilipus o bilis a tensin en la laparotoma o el drenaje endoscpico ?
(Surg Clin North Am, 1990; 6: 1297-312)
COLANGITIS AGUDA
Diagnstico:
1. Historia y examen fsico 2. Ecografa abdominal dilatacin de la VB, clculo, engrosamiento del coldoco 3. ERCP (diagnstico y teraputico) 4. Leucocitosis, hiperbilirrubinemia, FA aumentadas 5. Colangiorresonancia (MRCP) Util cuando falla la ERCP
Diagnstico diferencial:
-Coledocolitiasis -Pancreatitis aguda !!!!!! -Colecistitis aguda -Tu periampular
(Rev Chil Cir, 1997; 49: 7-11. Radiology, 1997; 202: 663)
COLANGITIS AGUDA
Manejo:
COLANGITIS AGUDA
1. Hospitalizar; rgimen cero, hidratacin, analgesia 2. Antibioticoterapia; Ceftriaxona + Metronidazol (HBLT) 2. Descompresin urgente de la va biliar a) ERCP (90-95% de xito), ideal en pacientes de riesgo. b) Coledocostoma y sonda T, su rol actual est en el caso de un procedimiento endoscpico frustro, o cuando no es posible realizarlo por falta de cirujano endoscopista o de infraestructura. En pacientes de bajo riesgo. Mortalidad: ERCP = 4,7-10% Coledocostoma = 10-50% (la mortalidad es > en >60 aos)
(N Engl J Med, 1992; 326: 1582. Ann Surg, 1990; 211: 55. BJM, 1987; 294: 470-4)
