Proceso de Atencin de Enfermera.

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

P. A .E

CURSO: ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO PROFESORA: ,SEPULPEDA

ALUMNOS: CICLO:

JESSYCA LUDEA HERRERA VII 2008

INDICE PORTADA INTRODUCCION INDICE CAPITULO I: VALORACION CAPITULO II: DIAGNOSTICO CAPITULO III: PLANIFICACION

Proceso de Atencin de Enfermera.

CAPITULO IV: EJECUCION CAPITULO V: EVALUACION ANEXOS HEMATOMA PARENQUIMAL FRONTAL vs HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. BIBLIOGRAFIA CONCLUSION

INTRODUCCIN

El Proceso de Atencin de Enfermera es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, de modo que se pueda ofrecer desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lgicos y racionales, ya que se basa en un amplio marco terico. Por ello, constituye un instrumento que permite cubrir e individualizar las necesidades del paciente, familia y comunidad. Lo que repercute en la satisfaccin y profesionalizacin de enfermera. El presente trabajo es el resultado de la recopilacin de diversas fuentes bibliogrficas, con el fin de facilitar al personal de enfermera la comprensin de las cinco fases del proceso que son: valoracin, diagnstico de enfermera, planificacin, ejecucin y evaluacin. As como servir de gua para llevarlo a cabo en las reas donde desarrollan sus actividades profesionales. Hay que tener presente que el adulto mayor rene una serie de caractersticas bio-psico-sociales propias de esa edad que hacen variar el sentido del concepto salud enfermedad, una de las causas mas comunes que suele ocurrir son fracturas que son soluciones de continuidad que se originan en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso.

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CAPITULO I: VALORACION

A. DATOS DEL CASO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. NOMBRE: Alex Saavedra Fernandez ETAPA DE VIDA: Adulto EDAD: 24 aos LUGAR DE NACIMIENTO: Chiclayo ESTADO CIVIL: Soltero DIRECCIN: MZ a O Lote 18 Las delicias RELIGIN: Catlica GRADO DE INSTRUCCIN: Polica OCUPACIN: Sot3 SERVICIO: Neurociruga FECHA DE INGRESO: 23/ 08/ 08 NUMERO DE CAMA: 03 MOTIVO DE INGRESO: La paciente ingresa al Hospital de la Polica hace 1 mes transferido de Chiclayo, por presentar cefalea intensa por lo cual fue internado en el nosocomio. 14. DIAGNOSTICO MEDICO: HEMATOMA PARENQUIMAL VS HEMORRAGIA SUB- ARACNOIDEA 15. TRATAMIENTO MEDICO: D C (dieta completa) + LAV ( liquido a voluntad) Paracetamol x500 mg 2 tb D/A/C Ranitidina 30 mg 1 tb/ noche Metamizol 1g 1 amp IM C (condicional al dolor) CFV (control de funciones vitales) B. DATOS OBJETIVOS EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

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CABEZA Cabello: secos Cara: con movimientos oculares conservados Orejas: no se palpan ganglios retroauirculares, serumen en el Conducto auditivo externo Boca: mucosas hmedas Nariz: fosas nasales permeables Ojos: Isocoria pupilar CUELLO Movilidad conservada, no se pala ganglios con presencia de cateter TORAX Ventilacin espontnea [Link]: 20 por min. No ruidos agregados. ABDOMEN: No denso distendido. MIEMBROS SUPERIORES: sin presencia de catter. Fuerza, tono, movilidad conservada. MIEMBROS INFERIORES: Fuerza, tono, movilidad conservada . PIEL: Tejido celular subcutneo escaso, T 36.9 (oral), pies y manos tibias. C. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIO 1. PROMOCION DE LA SALUD Paciente informa de forma conciente el suceso y proceso de cefalea. y posteriormente su traslado al hospital. Conoce su estado de salud, Segn la informacin obtenida no presenta hbitos de consumo en tabaco, alcohol o consumo habitual de medicamentos. No presenta alergia al medicamento Se observa que el buen estado de higiene NUTRICION El paciente refiere no haber reducido su peso corporal en los ltimos meses. Su apetito es conservado recibe una dieta completa, sin dificultad para la deglucin. No hay presencia de SNG . En la hidratacin se puede observar una piel normal. ELIMINACIN Paciente con sonda folley ACTIVIDAD REPOSO Se observa la paciente en cama en posicin decbito lateral izquierdo, al examen fsico presenta miembros inferiores y superiores, con tono, fuerza y movilidad conservada. Paciente refiere estar que duerme bien por las noches. PERCEPCIN COGNICION Paciente refiere recordar que tras jugar fulbito le empez a doler mucho la cabeza. A la entrevista se muestra orientada en tiempo espacio y lugar, responde de forma coordinada y coherente, obedece a rdenes, y localiza el dolor. AUTOPERCEPCION Muestra su necesidad de una recuperacin pronta para continuar con su actividad habitual como polica. En su estado de higiene se observa buen estado . ROL/ RELACIONES Paciente refiere ser soltero, reside con sus padres en Chiclayo . SEXUALIDAD Paciente refiere no tener relaciones sexuales.

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AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRS Paciente refiere no adaptarse al hospital, 9. PRINCIPIO VITALES Refiere profesar la religin Catlica.

10. SEGURIDAD/ PROTECCIN No refiere ni muestra indicio de algn tipo de maltrato fsico o psicolgico . 11. CONFORT Paciente refiere: Tengo un poco miedo por mi enfermedad y me incomoda la va.

[Link] Y DESARROLLO Paciente refiere: Siempre he sido de contextura delgada. Al examen fsico se le observa adelgazada.

DIAGNOSTICOS: Dolor agudo relacionado a enfermedad que se evidencia paciente refiere siento mucho dolor en mi cabeza. Riesgo potencial de infeccin r/c proceso invasivo.

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CAPITULO: PLANIFICACION, EVALUACION Y EJECUCION

NOMBRE DEL PACIENTE: Alex Saavedra Fernndez

EDAD: 24 aos

DIAGNOSTICO MEDICO: HEMATOMA PARENQUIMAL FRONTAL vs HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Dolor agudo relacionado a enfermedad que se evidencia paciente refiere siento mucho dolor en mi cabeza DIAGNSTICO Dolor agudo relacionado a enfermedad que se evidencia paciente refiere siento mucho dolor en mi cabeza OBJETIVO Corto plazo Paciente ser capaz de no referir dolor. Largo plazo Paciente ser capaz de no presentar nuevos episodios de dolor. INTERVENCIN FUNDAMENTO RESULTADO ESPERADO El paciente refiere no tengo dolor.

Valorar el estado de conciencia del paciente.

El valorar el estado de conciencia permite

verificar el adecuado funcionamiento neurocognitivo del paciente adems permite determinar la percepcin y el conocimiento del mundo psquico individual y del mundo que no rodea al paciente, en su estado normal, la consciencia permite al sujeto dar una respuesta apropiada a las estimulaciones sensitivas y sensoriales. El realizar el monitoreo y valoracin de las Funciones Vitales permite verificar que los parmetros sean los adecuados para el funcionamiento normal del organismo ya que sus alteraciones manifiestan estados patolgicos. Las escalas de valores permiten contar con una base para valorar los cambios en la intensidad de dolor y cuantificar las intervenciones.

Monitoreo y valoracin de las FV (P/A, FC, FR, T, Pulso).

Valorar la intensidad del dolor

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utilizando la escala de valores. Valorar y registrar las caractersticas del dolor (inicio, localizacin, intensidad e irradiacin Administrar analgsico para el alivio del dolor (ketoprofeno 100mg 1 amp. Diluido por volutrol). Identificar de manera precoz efectos colaterales del medicamento. El valorar y registrar las caractersticas del dolor permiten evaluar y aliviar los tipos de dolor y sus orgenes. Los analgsicos disminuyen el umbral del dolor provocando el alivio o la ausencia del dolor. Las consecuencias negativas que se produce en un paciente al ser tratado con uno o varios medicamentos. Se suele denominar tambin efecto secundario o efecto colateral, aunque un efecto secundario o colateral implica tambin consecuencias que pueden ser potencialmente beneficiosas para el individuo Permite que el paciente pueda sentirse bien y de esta manera pueda ayudar a una mejor recuperacin tanto fsica como emocional. El cambio de posicin activa la circulacin corporal y evita que la presin, por tiempo prolongado de las terminaciones nerviosas provoquen dolor. Las almohadas brindan apoyo adecuado y alivian la presin sobre las prominencias seas. Las estrategias para aliviar el dolor facilita la liberacin mental y fsica de la tensin y el estrs promoviendo el control del dolor. Informar al paciente acerca de: Las tcnicas de relajacin facilitan la

Brindar comodidad y confort al paciente. (disminuir ruidos, luces, entre otros).

Cambiar de posicin al paciente dentro de los lmites permitidos utilizando almohadas.

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el dolor. -

Estrategias para aliviar

disminucin del dolor creando una imagen en la mente. Los ejercicios de relajacin aumentan el alivio del dolor al liberar las endorfinas. Los estmulos musicales auditivos o visuales despejan la concentracin en el dolor y ayudan a la relajacin.

Tcnicas de relajacin. Ejercicios de relajacin cuando la rigidez y la tensin aumenten. Brindar estmulos musicales auditivos y visuales.

Realizar un registro minucioso de las intervenciones de enfermera.

El realizar un registro de las intervenciones de enfermera permite verificar la asistencia profesional de la enfermera ya que documenta y da fe del quehacer de la enfermera, incluye su diagnstico, los cuidados y la evaluacin; permite adems brindar una continua asistencia al paciente. El realizar la evaluacin permite verificar el xito de la intervencin de la enfermera y si se lograron cumplir los objetivos planteados. El continuar con la valoracin del paciente nos va a permitir tener un control y monitorizacin continua del paciente, permitiendo de esta manera poder identificar de manera oportuna alguna complicacin que pueda afectar su salud.

Realizar la evaluacin.

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Continuar con la valoracin del paciente.

NOMBRE DEL PACIENTE: Alex Saavedra Fernndez

EDAD: 24 aos

DIAGNOSTICO MEDICO: HEMATOMA PARENQUIMAL FRONTAL vs HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo potencial de infeccin r/c proceso invasivo.

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DIAGNSTICO Riesgo potencial de infeccin r/c proceso invasivo.

OBJETIVO Disminuir el riesgo de infeccin por catter venoso central .

INTERVENCIN

FUNDAMENTO

RESULTADO ESPERADO

Realizar limpieza del catter venoso central. preparacin del paciente explicndole el procedimiento a realizar. Salinizar la va central. Observar los signos de alarma.

Paciente disminuye Este procedimiento reduce al mximo el el riesgo de nmero de infecciones por catteres infeccin. venosos centrales. La comunicacin y la preparacin psicolgica disminuye o calma la ansiedad. En caso de que se coagule la va central permeabilizar con Cloruro de sodio . Los signos de alarma (roja ,inflamacin o si hay presencia de secreciones )en el punto de insercin que significa la presencia de una infeccin.

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HEMORRAGIA INTRAPARNQUIMAL Hemorragia intracerebral (lobular); hemorragia intraparenquimal Definicin Es el sangrado en la parte ms grande del cerebro llamada el cerebelo. Causas, incidencia y factores de riesgo La hemorragia intracerebral lobular puede ser causada por una lesin cerebral traumtica o problemas con los vasos sanguneos, tales como aneurisma, malformacin arteriovenosa o angiomas, un tipo de tumor vascular. Cuando no es provocada por un trauma, la hemorragia lobular intracerebral se considera un tipo de accidente cerebrovascular hemorrgico, el ms grave de todos los accidentes cerebrovasculares. La hemorragia intracerebral lobular est asociada con el gen de la alipoprotena E, que est ligado al aumento de riesgo de la enfermedad de Alzheimer. Las hemorragias lobulares tambin estn asociadas con lo siguiente: Diversos trastornos de sangrado o sanguneos, tales como coagulacin intravascular diseminada, hemofilia, anemia drepanoctica y leucemia Disminucin de los niveles de plaquetas en la sangre Uso de aspirina o medicamentos anticoagulantes Enfermedad heptica (relacionada con el aumento en el riesgo de sangrado) Amiloide cerebral Algunos trastornos autoimmunitarios

Sntomas Los sntomas por lo general se presentan repentinamente, sin aviso, a menudo durante la actividad. Varan dependiendo de la localizacin del sangrado y la cantidad de tejido cerebral afectado. Un cambio en el estado de alerta o nivel de conciencia es el primer sntoma en aproximadamente el 50% de las personas, incluyendo los nios. La persona puede parecer: Aptica, retrada Soolienta, letrgica, con estupor inconsciente, comatosa Con demencia antes de que ocurra el sangrado (raro en nios) a partir del amiloide cerebral

Otros sntomas comprenden: Vmito Dolor de cabeza . Prdida de toda o parte de la visin Cambios de sensibilidad o disminucin en la sensibilidad o adormecimiento u hormigueo o sensibilidad anormal

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Dificultad para hablar o entender el lenguaje Dificultad para deglutir Dificultad para escribir y leer Cambios de movimiento o debilidad de cualquier parte del cuerpo o dificultad para mover cualquier parte del cuerpo o prdida de destrezas motoras finas, torpeza Prdida de la coordinacin Prdida del equilibrio Convulsiones Rigidez en el cuello Dolor de cuello y hombros Dolor al doblar el cuello Prdida de funcin o sensibilidad muscular Parlisis facial Prpados cados

Signos y exmenes Un examen neurolgico puede indicar aumento de la presin intracraneal o disminucin de las funciones cerebrales. Los sntomas especficos de la persona pueden ayudar a determinar cul es la parte del cerebro afectada. Algunos pacientes con hemorragias leves pueden presentar slo un dolor de cabeza. Un examen ocular puede mostrar inflamacin del nervio ptico por incremento de la presin en el cerebro. Puede haber cambios en el movimiento ocular, reflejos anormales, disminucin de la visin, perdida del movimiento o la coordinacin o incapacidad de percibir las sensaciones apropiadamente. Los exmenes pueden abarcar:

Tratamiento El tratamiento vara dependiendo de la localizacin especfica, la magnitud y la causa del sangrado. El tratamiento puede incluir medidas para salvar la vida del paciente, tales como hiperventilacin mdica, que implica insertar un tubo

respiratorio y forzar a la persona a respirar rpidamente para reducir la presin en el cerebro. La ciruga se puede necesitar en algunos casos y se puede llevar a cabo para reparar o extirpar estructuras que causan el sangrado (tales como un aneurisma o una malformacin arteriovenosa). Entre los medicamentos que se utilizan se pueden mencionar los analgsicos, los corticosteroides o los diurticos para disminuir la hinchazn y los anticonvulsivos para controlar las convulsiones. Si se presenta un trastorno de sangrado, se pueden requerir medicamentos o hemoderivados para controlarlo. Complicaciones

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La sangre irrita los tejidos cerebrales y puede provocar inflamacin (edema cerebral). La sangre se acumula en una masa (hematoma). El edema cerebral y la presencia de un hematoma en el cerebro aumentan la presin sobre los tejidos del cerebro y pueden destruirlos. Se puede acumular sangre en el espacio subaracnoideo e irritar las membranas que recubren el cerebro (irritacin menngea).

Las arterias cartidas internas y las arterias vertebrales suministran sangre al cerebro

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Definicin Es un sangrado en el rea comprendida entre el cerebro y los delgados tejidos que lo cubren, llamada espacio subaracnoideo. Causas, incidencia y factores de riesgo La hemorragia subaracnoidea puede ser causada por: Sangrado a raz de una malformacin arteriovenosa (MAV) Trastorno hemorrgico Ruptura de un aneurisma cerebral Traumatismo craneal Causa desconocida (idioptica) Uso de anticoagulantes

La hemorragia subaracnoidea relacionada con una lesin a menudo se observa en los ancianos que han tenido cadas y se han golpeado en la cabeza. Entre los jvenes, la lesin ms comn que lleva a una hemorragia subaracnoidea es un choque automovilstico. La hemorragia subaracnoidea debida a ruptura de un aneurisma cerebral ocurre en aproximadamente 10 a 15 de cada 10.000 personas. Sin embargo, algunos estudios sugieren que el nmero puede ser ligeramente ms bajo. La hemorragia subaracnoidea debido a la ruptura de un aneurisma cerebral es muy comn en personas de edades comprendidas entre 20 y 60 aos y es ligeramente ms comn en las mujeres que en los hombres. Los riesgos abarcan: Aneurismas en otros vasos sanguneos Trastornos asociados con aneurisma o vasos sanguneos debilitados Displasia fibromuscular (DFM) y otros trastornos del tejido conectivo Hipertensin arterial Antecedentes de poliquistosis renal Tabaquismo

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Un fuerte antecedente familiar de aneurismas tambin puede incrementar el riesgo. Sntomas El sntoma principal es un dolor de cabeza intenso que comienza sbitamente y a menudo es peor cerca de la parte posterior de la cabeza. Los pacientes con frecuencia lo describen como "el peor dolor de cabeza experimentado" y diferente a cualquier otro tipo de dolor de cabeza. La jaqueca puede comenzar despus de una sensacin de estallido o crepitacin en la cabeza.

Otros sntomas: Disminucin del estado de conciencia y de agudeza mental Dificultad o prdida de movimiento o de la sensibilidad Cambios en el estado de nimo y de la personalidad, incluyendo confusin e irritabilidad Dolores musculares (especialmente dolor cervical y dolor en el hombro) Nuseas y vmitos Fotofobia (molestia o dolor en los ojos por la luz) Convulsiones Cuello rgido Problemas de visin, incluyendo visin doble, puntos ciegos o prdida temporal de la visin en un ojo

Otros sntomas que pueden estar asociados con esta enfermedad son: Prpados cados Pupilas de los ojos de diferente tamao Opisttonos (no muy comn) Convulsiones

Signos y exmenes Un examen fsico puede revelar rigidez en el cuello debido a la irritacin de las meninges, los tejidos que cubren el cerebro. Excepto en aquellos que estn un coma profundo, las personas con hemorragia subaracnoidea pueden resistirse al movimiento del cuello. Un examen neurolgico puede mostrar signos de disminucin de la funcin nerviosa y cerebral ( dficit neurolgico focal). Un examen ocular tambin puede mostrar signos de sangrado en el cerebro y la disminucin de los movimientos puede ser un signo de dao a los nervios craneales. En los casos ms leves, pueden no observarse problemas en un examen ocular. La ecografa Doppler transcraneal se usa para examinar el flujo de sangre a travs del crneo. Tambin puede detectar espasmos de los vasos sanguneos y puede usarse para guiar el tratamiento. Ocasionalmente se utilizan imgenes por resonancia magntica (IRM) y angiografa por resonancia magntica (ARM) para diagnosticar accidente cerebrovascular o tumor. Tratamiento

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Si la hemorragia se debe a una lesin, la ciruga slo se lleva a cabo para eliminar acumulaciones grandes de sangre o para aliviar la presin en el cerebro. Si la hemorragia se debe a la ruptura de un aneurisma, la ciruga se necesita repararlo. Si el paciente est extremadamente enfermo, es posible que la ciruga tenga que esperar hasta que la persona est ms estable. La ciruga puede involucrar una craneotoma y colocacin de puntos metlicos en el aneurisma para cerrarlo, o un espiral endovascular, un procedimiento en el cual se colocan espirales dentro del aneurisma para prevenir sangrado posterior. Si no se encuentra ningn aneurisma, la persona debe ser vigilada muy de cerca por un equipo mdico y es posible que necesite estudios imagenolgicos repetitivos. Se puede requerir tratamiento en caso de una disminucin de la agudeza mental o coma, lo cual puede incluir posicionamiento especial, soporte vital y mtodos para proteger las vas respiratorias. Asimismo, se puede colocar un tubo de drenaje dentro del cerebro para aliviar la presin. La presin arterial se controla en forma estricta, requiriendo medicamentos administrados a travs de una va intravenosa. Los medicamentos requieren a menudo ajustes frecuentes. Un medicamento llamado antagonista del calcio se usa para prevenir los espasmos de los vasos sanguneos. Se pueden utilizar analgsicos y medicamentos ansiolticos para aliviar el dolor de cabeza y reducir la presin intracraneal. La fenitona u otros medicamentos se pueden utilizar para prevenir o tratar convulsiones. Complicaciones El sangrado repetitivo es la complicacin ms seria. Si un aneurisma cerebral sangra por segunda vez, el pronstico empeora significativamente. Los cambios en el nivel de conciencia y lucidez mental debido a una hemorragia subaracnoidea pueden empeorar y llevar a coma o a la muerte. Otras complicaciones abarcan: . Accidente cerebrovascular Convulsiones Efectos secundarios de los medicamentos Complicaciones de la ciruga

CONCLUSIONES

En el presente trabajo se hace una revisin bibliogrfica acerca de la enfermedad por la que est cursando el paciente, esto permite tener los elementos necesarios para aplicar el proceso de atencin de enfermera con la finalidad de identificar los diagnsticos reales y potenciales, as como las intervenciones de

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enfermera especficas en el individuo con Hematoma parenquimal vs Hemorragia subaracnoidea. El proceso de atencin de enfermera es un mtodo sistemtico, que como instrumento para proporcionar atencin integral al individuo sano o enfermo tomando en cuenta las necesidades individualizadas, nos lleva a resolver o mejorar los problemas y a obtener una evaluacin constante que indique si la atencin fue la adecuada o si existe la necesidad de cambiar los cuidados hasta alcanzar las metas deseadas. Los objetivos del proceso de atencin de enfermera son: Obtener la pronta recuperacin del enfermo brindndole un cuidado integral para que l recupere al mximo su independencia, con relacin a su estilo de vida. Elaborar un plan de cuidados correcto. Proporcionar al enfermo cuidados de alta calidad en menos tiempo y con pocos recursos. Facilitar la atencin individualizada. Promover la continuidad de la atencin. Favorecer la comunicacin enfermera paciente e impedir que haya algn dao ms en el curso de la hospitalizacin.

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BIBLIOGRAFA [Link] [Link]

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