MEDICINA I Grupo: A2 Mestas Flores Elizabeth Velarde Meja, Yanitza V.

EPID
BAJO EL TERMINO DE NID SE AGRUPAN VARIAS ENTIDADES PULMONARES AGUDAS- SUBAGUDAS Y CRONICAS QUE SE CA RACTERIZAN POR AFECTAR EN FORMA DIFUSA AL PARENQUIMA PULMONAR

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA

CAUSA CONOCIDA

NEUMONIA INTERSTICIALES IDIOPATICAS

ENF. GRANULOMATOSAS IDIOPATICAS

OTRAS FORMAS

HIPERSENSIBILIDAD EDEMA INFECCIONES EDEMA NEUMOCONIOSIS

FPI

NO FPI

SARCOIDOSIS

HISTI-LINFANGIOMAS SIND. EOSINOFILICO

NID

NIL

NOC-BOOP

BR-EID

NIA

NEUMONIA INTERSTICIAL DIFUSA - CONCEPTOS

EL COMPROMISO ES EN EL COMPARTIMIENTO INTERSTICIAL, EPITELIO, ESPACIOS ALVEOLARES Y AL ENDOTELIO CAPILAR. SE HA SUGERIDO EL TERMINO DE ENFERMEDADES DIFUSAS DEL PARENQUIMA PULMONAR ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL E INFILTRATIVA DIFUSA DEL PULMON

NID - PATOGENESIS
EPITELIO ALVEOLAR: NEUMOCITOS I Y NEUMOCITOS TIPO II . SURFACTANTE ( SP - A ; SP- B ; SP-C) CELULAS ENDOTELIALES: RESPONSABLE DE FUNCIONES METABOLICAS DEL PULMN MEMBRANAS BASALES DEL EPITELIO Y ENDOTELIO HAY ZONAS QUE ESTAN SEPARADAS POR LO QUE SE DENOMINA ESPACIO INTERSTICIAL , EN DONDE HAY CELULAS MESENQUIMATOSAS Y MACROMOLECULAS MATRIZ INTERSTICIAL CELULAS MESENQUIMATOSAS
FIBROBLASTOS PERICITOS MIOFIBROBLASTOS

NID - PATOGENIA
CELULAS INFLAMATORIAS MACROFAGOS ALVEOLARES . INTERSTICIALES; SON LAS CELULAS DE LA INMUNIDAD . MAS ABUNDANTES PEQUEO NUMERO DE LINFOCITOS: 60% LIN T. 10% LIN. B EL RESTO POR LINFOCITOS ASESINOS E INMADUROS CELULAS DENDRITICAS: SE COMPORTAN COMO PRESENTADORAS DE ANTIGENOS Y ESTIMULAN LIN. T.

NID - MATRIZ EXTRACELULAR

EN LA MATRIZ INTERSTICIAL HAY DIVERSAS MACROMOLECULAS COLAGENAS; MAS ABUNDANTES, HAY MAS DE 10 TIPOS GENETICOS DE COLAGENAS. ESTAN COMPUESTAS POR AMINOACIDOS - PROLINA E HIDROXIPROLINA LOS QUE LE CONFIEREN CIERTA RIGIDEZ I ESTABILIDAD PARENQUIMA HAY HASTA 5 TIPOS DE COLAGENA : I , III SON LAS MAS ABUNDANTES. MENOS DE V , VI. LA TIPO IV ESTA ADOSADA A LAS MEMBRANAS BASALES JUNTO A LA LAMININA PROTEIGLICANOS: HEPARAN Y DERMATAN SULFATO FIBRONECTINA: SE UNA COLAGENA III - RETICULINA

NID- PATOGENIA
SINTESIS ME DEGRADACION

CELULAS MESENQUIMATOSAS

FIBROBLASTOS CEL. EPITELIALES MACROFAGOS

METALOPROTEASAS

COLAGENASAS ELASTASAS GELATINASAS ESTROMELISINAS

NID - PATOGENESIS
INDEPENDIENTEMENTE DE SU ETIOLOGIA SE DAN LA SIGUIENTES FASES :

DAO INICIAL
INFLAMACION ( ALVEOLITIS) FIBROPROLIFERACION DEPOSITO ANORMAL DE COLAGENAS

NID- DAO INICIAL

ES DIFICIL ANALIZAR EN HUMANOS DAO PUEDE INICIARSE CON NECROSIS DEL EPITELIO Y/O ENDOTELIO CAPILAR O CON ESTIMULACION EXAGERADA DE CELULAS INMUNOCOMPETENTES HIPEROXIA- PARAQUAT- BLEOMICINA DAN NECROSIS DE NEUMOCITOS TIPO I INHALACION DE PARTICULAS DE SILICE O ASBESTO INICIAN EL DAO POR ACT. DE MACROFAGOS ( LIBERAN ENZIMAS PROTEOLITICAS, RADICALES LIBRES, FACTORES DE CRECIMIENTO ) PARTICULAS ORGANICAS DESENCADENAN RESPUESTA MEDIADA POR LINFOCITOS T Y CON ESTIMULACION DE MACROFAGOS Y CEL. DENDRITICAS

NID- DAO INICIAL

EXISTE RUPTURA DE LAS MEMBRANAS BASALES LA PERDIDA DE INTEGRIDAD DE LA MEMBRANA EVITARIA LA ADECUADA REEPITELIZACION POSTNECROSIS SE FACILITARIA LA SALIDA DE FIBROBLASTOS A LOS ESPACIOS ALVEOLARES SE DAN LOS ESTIMULOS PARA FIBROGENESIS INTERSTICIAL E INTRAALVEOLAR.

NID- PATOGENIA
ALVEOLITIS
DOS MECANISMOS LIBERACION FACTORES QUIMIOTACTICOS EXPRESION DE MOLECULAS DE ADHESION EXISTE AUTOPERPETUACION DE LA INFLAMACION PERMANENTE. LIBERACION FACTORES QUIMIOTAC. IL I - TNF- IL 8 ESTIMULAN EXPRESION DE MAC Y ESTIMULAN PRODUCCION DE FACT. QUIMIOTACT. COMO MCP-1 Y MIP - 1

NID- FACTORES QUIMIOTACTICOS

FACTOR C5a : ATRAE NEUTROFILOS QUIMIOCINAS: CC LIGADAS AL CROMOSOMA 17 ATRAE MONOCITOS Y LINFOCITOS T QUIMIOCINA C-X-C: LIGADO AL CROMOSOMA 4 ATRAE POLIMORFONUCLEARES ( Ej. IL - 8 ) SARCOIDOSIS Y FPI ESTAN DESCRITOS QUIMIOCINAS COMO IL - 8 . MCP-1 COMO RESPONSABLES DE ATRAER NEUTROFILOS Y MACROFAGOS

NID - MOLECULAS DE ADHESION

SE HAN REPORTADO NIVELES ELEVADOS DE : ICAM - 1 :EXPRESADA POR CELULAS ENDOTELIALES Y EPITELIALES. SU LIGANDO NATURAL ES LA LFA -1 (ES EXPRESADA POR TODOS LOS LEUCOCITOS) E- SELECTINAS LOS LINFOCITOS TIENEN UNA MAYOR CAPACIDAD DE TRANSMIGRACION A TRAVES DEL ENDOTELIO Y DEL ESPACIO INTERSTICIAL

NID- FIBROPROLIFERACION
LOS MACROFAGOS PULMONARES Y CELULAS EPITELIALES ( N-II ) PRODUCEN VARIOS FACTORES DE CRECIMIENTO QUE PUEDEN ESTIMULAR LA PROLIFERACION DE FIBROBLASTOS

PDGF TNF a.

TGF -B IGF - 1 bFGF.

HAY AUMENTO DE LOS MIOFIBROBLASTOS QUE SON MUY ACTIVOS EN LA PRODUCCION DE COLAGENA

NID - FIBROBLASTOS
PRODUCEN VARIAS CITOCINAS SINTETIZAN MCP -1 ACTUA SOBRE LOS MACROFAGOS IL - 8 FACTOR QUIMIOTACTICO PARA NEUTROFILOS IL - 1a , IL - b REGULAN ACTIVIDAD DE LINFOCITOS T ESTOS FAVORECERIA LA PERPETUACION DE LA INFLAMACION INTERSTICIAL E INTRALVEOLAR FIBROBLASTOS INDUCEN LA APOPTOSIS DE CELULAS EPITELIALES ( N. II )

NID- DEPOSITO ANORMAL COLAGENA

EN LA FIBROSIS PULMONAR EXISTE UN DEPOSITO EXAGERADO Y PROGRESIVO DE LA COLAGENA EN LA FP HAY UN INCREMENTO DE TODAS LA COLAGENAS INTERSTICIALES FASES TEMPRANAS AUMENTAN LA DE TIPO I - VI FASES MAS AVANZADAS LAS DE TIPO I EN LA FORMAS AGUDAS Y SUBAGUDAS HAY AUMENTO DE LOS FIBROBLASTOS SINTETIZANDO COLAGENA PERO ESTO ES MENOR EN LA FASE CRONICA EXISTE UNA DISMINUCION DEL CATABOLISMO DE LA COLAGENA SOBRE TODO EN LA ETAPA FIBROGENICA POR AUMENTO DE INHIBIDORES DE LA COLAGENASAS (TIMPs)

CELULAS EPITELIALES

DAO INICIAL

MACROFAGOS CELULAS DENDRITICAS

CELULAS ENDOTELIALES

DAO INICIAL
EXPRESION MOLECULAS ADHESION FACTORES QUIMIOTACTICOS

INFLAMACION
FACTORES DE CRECIMIENTO

PROLIFERACION FIBROBLASTOS
SINTESIS DE COLAGENA DEGRADACION DE COLAGENA

FIBROSIS

NID - CLASIFICACION

AGUDA
CONOCIDA DESCONOCIDA

CRONICA
CONOCIDA DESCONOCIDA

NID- AGUDA CAUSA CONOCIDA

INFECCION
VIRUS CHLAMYDEA - MYCOPLASMA TBC MILIAR - PCP HISTOPLASMA

DROGAS ANTIBIOTICOS CITOSTATICOS QUIMICOS AMIODARONA SDRA : SEPSIS TRAUMA, ETC. HEMODINAMICA : EP

CLASIFICACION EPID ATS - ERS

NEUMONIA INTERSTICIALES IDIOPATICAS
FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA : FPI NEUMONIA INTERSTICIAL AGUDA : NIA N. I. NO ESPECIFICA BR CON EPID N.I. DESCAMATIVA : NID N. ORGANIZADA CRIPTOGENETICA : NOC N-I. LINFOCITICA : NIL

DE CAUSA CONOCIDA
ASOCIADA A ENFERMEDADES DEL COLAGENO POLVOS ORGANICOS : AAE POLVOS INORGANICOS INDUCIDA FARMACOS Y RADIOTERAPIA ASOCIADA ENFERMEDADES HEREDITARIAS

PRIMARIAS O ASOCIADAS A PROCESOS NO BIEN DEFINIDOS SARCOIDOSIS PROTEINOSIS ALVEOLAR MICROLITIASIS ALVEOLAR LINFANGIOLEIOMIOMATOSI S EOSINOFILIAS P. HISTIOCITOSIS X AMILOIDOSIS OTRAS EPID

NID- CLINICA
HAY CARACTERISTICAS CLINICAS, RADIOLOGICAS, FUNCIONALES QUE NOS PERMITEN SOSPECHAR EN EPID SINTOMAS COMUNES : TOS SECA Y DISNEA, CIANOSIS AL EJERCICIO TAQUIPNEA , CREPITOS Y ALGUNOS HIPOCRATISMO DIGITAL

EPID: RADIOGRAFIA DE TORAX

NORMAL (10% DE LOS CASOS) IMGENES INTERSTICIALES VIDRIO DESLUSTRADO RETICULAR, NODULILLAR RETICULONODULILLAR IMAGEN EN PANAL DISMINUCIN TAMAO CAMPOS PULMONARES IMGENES ALVEOLARES (POCO FRECUENTE)

RADIOLOGIA
Util para diagnstico y seguimiento 90% tienen alteraciones al Dx. ( crnicos) Cuadros agudos pueden tener Rx normal La Localizacin del patrn intersticial tiene orientacin Dx. Vidrio deslustrado Patrn intersticial : Nodulillar Reticular Reticulonodulillar Panel de abeja

Micronodular

Ndulos Redondeados

Reticular

Infiltrado reticular y nodular

ground glass infiltrates vidrio deslustrado o esmerilado

Honeycombing panal de abejas

RADIOLOGIA
EPID CON PATRON ALVEOLAR
NIA NINE NID NOC NIL PROTEINOSIS ALVEOLAR AAE EP

RADIOLOGIA EPID
COMPROMISO CAMPOS PULMONARES INFERIORES

RADIOLOGIA

RADIOLOGIA EPID
TAMAO DE LOS CAMPO PULMONARES NORMAL O AUMENTADO

TACAR - EPID
Es ms sensible que la Rx de trax siempre debe pedirse al inicio si se sospecha EPID Detecta casos de EPID con Rx de trax normal Valora tipo de lesin y localizacin
Vidrio esmerilado : inflamacin Reticular : fibrosis

Patrn Vidrio Deslustrado

Edema Pulmonar HAD NIA - NID PCP Citomegalovirus Vasculitis

Patrn vidrio deslustrado con empedrado Crazy paving (pavimento loco)

Preteinosis alveolar - Neumonia Hipersensibilidad Neumonia Lipoidea -

Patrn qustico
LAM Histiocitosis de Langerhans

TACAR - EPID
HALLAZGOS EN LA TACAR SON DX.
FPI HISTIOCITOSIS X ASBESTOSIS LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS

HALLAZGOS SUTILES PARA Dx.

NOC AAE SARCOIDOSIS PROTEINOSIS ALVEOLAR

NID - LABORATORIO
HEMOGLOBILA (ANEMIA). HG (EOSINOFILIA). VSG BIOQUIMICA SANGUINEA

EXAMEN BIOQUIMICO DE ORINA

ANCA - AA- ANTIC ANTIMEMBRANA BASAL ESTUDIOS BACTERIOLOGICOS Y SEROLOGICOS

NID- ASPECTOS FUNCIONALES

DISMINUCION DE LA DISTENSIBILIDAD ALTERACION VENTILATORIA DE TIPO RESTRICTIVA. LAS NEUMOCONIOSIS Y LANFANGIOLEIOMIOMATOSIS PUEDE HABER CUADRO OBSTRUCTIVO ASOCIADO AGA : HIPOXEMIA QUE AUMENTA EN EJERCICIO SIN RETENCION DE CO2 Y AUMENTO DE LA PA ( A - a ) DISMINUCION DE LA DLCO

NID - METODOS INVASIVOS

OBJETIVOS
EXCLUIR INFECCIONES O NEOPLASIAS EXCLUIR FORMA TRATABLE DE NID CONOCER Y VALORAR LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD

MEDIOS
BRONCOSCOPIA LBA BXTB VDTC BIOPSIA A CIELO ABIERTO

NID- LBA
CLAVE EN MANEJO DE EPID AGUDO EN INMUNOCOMPROMETIDOS ( ESTUDIO BACTERIOLOGICO) MACROFAGOS CON HEMOSIDERINA SUGIERE HAD EXPOSICION AL ASBESTO : CUERPOS FERRUGINOSOS CELULAS DE LANGERGHANS POSIBILITA DX DE HISTIOCITOSIS X PATRON NEUTROFILICO : FDI , BONO, ASBESTOSIS Y EN ALGUN MOMENTO DE DE LA EVOLUCION DE NID POR VASCUILITIS O ENF COLAGENO ALVEOLITIS LINFOCITICAS: SARCOIDOSIS , AAE , NII , BONO ESTA DIVISION A PERDIDO VALOR

BIOPSIA PULMONAR
BIOPSIA Tx bronquial RENTABLE SARCOIDOSIS AAE HISTIOCITOSIS X AMILOIDOSIS LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS PROTEINOSIS ALVEOLAR

BIOPSIA Tx B NO RENTABLE

NEUMONIAS INTERSTICIALES IDIOPATICAS

FPI
Mayor de 50 aos Inicio insidiosos y crnico Estertores finos y Acropaquia Diagnstico etapas avanzadas No sntomas sistmicos Rx : patrn intersticial reticulares , no alveolares TACAR diagnstica 50% a los 3 a 5 aos No hay tto. especfico, alternativa : Prednisona azatioprina

Fenotipos
Progresin lenta 8 a 10 aos Progresin acelerada 1 a 2 aos Exacerbacin aguda 1 a 2 meses Enfisema FPI Mal pronstico

NINE
Ms mujeres adultas Inicio subagudo Tos , disnea progresiva 50% sntomas sistmicos, 30% acropaquia NINE puede ser NIDI o estar asociada Enfermedad Colgeno, AAE, drogas, Rx de trax y TACAR inespecficas : vidrio deslustrado, simtrica y basal Hay dos tipos I y II Mejor pronstico que FPI

BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA
Rara dentro de las NIDI Asociada a tabaco Curso crnico: tos ,disnea , acropaquia. HRB RX trax y TAC: patron reticular con engrosamoenro pared bronquilares e imagen vidrio deslustrado. Dx : Biopsia pulmonar Pronstico : favorable

BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA

NID
Inicio insidioso, tabaco Se describi asociada a enf. colgeno pero todos eran fumadores Dx : Biopsia pulmn

Pronstico es bueno con tratamiento de esteroides y dejar de fumar

NID - TACAR

NOC

( BOOP O BONO)

Mayora inicio sugagudo, raro agudo con IRA grave Tos ,disnea progresiva fiebre, astenia, perdida de peso TACAR: consolidacin subpleural

Pronstico : bueno con esteroides

NIL
Inicio subagudo, tos, disnea,sntomas sistmicos Comn anemia y aumento globulinas Puede asociarse a enfermedaes colgeno autoinmunes e inmunodeficiencias Rx de trac y TAC: no caractersticas, patrn vidrio deslustrado y reticulonodulillar Dx: Biopsia pulmonar Pronstico : bueno esteroides (70%)

NIL

NIA
Inicio agudo, pseudogripal Puede darse NIDI o enfermedad colgeno 7 a 15 dias puede dar SDRA y requerir VM

Mal pronstico, 60 % mortalidad 2 meses

Dx. biopsia pulmn: DAD

NEUMONIA INTERSTICIALES Asociadas a Enf. Colgeno NIA :

Agudo Infiltrados alveolares Neumotrax SDRA ALTA MORTALIDAD

NIL : NOC NINE

ENFERMEDADES COLAGENO EPID

Las caractersticas clnicas, radiolgicas y funcionales son similares a las descritas en Neumopatas Intersticiales Idiopticas sin colagenopata asociada

Paciente con Dermatomiositis/polimiositis lupus o ESP, es frecuente encontrar concomitantemente afeccin muscular ( Sndrome Antisintetasa Ac Anti Jo1 )

ENFERMEDADES COLAGENO EPID

DIAGNOSTICO: Son los mismos criterios de las NIDI sin colagenosis asociada Pronstico: Se crea que estas EPID asociada a colagenosis tenan mejor pronstico que las idiopticas, pero lo que pasa es que no eran NIU/ FPI sino NINE 80% en ESP ).

ENFERMEDADES COLAGENO EPID - TRATAMIENTO

Cuando no hay cuadro agudo grave de IRA es el mismo que las EPID no asociada a colagenosis, excepto en la dermatomiositis y la ESP Dermatomiositis, se ha demostrado efectiva la adicin de ciclosporina cuando no hay buena respuesta a corticoides e inmunosupresores (Ciclofosfamida), sobre todo cuando hay Ac Anti Jo 1 + Casos graves se recomienda Uso de : pulsos corticoides, ciclofosfamida y Inmunoglobulina IV sobre todo si hay alteracin muscular o drmica

EPID: TRATAMIENTO
DEPENDE DEL TIPO DE ENFERMEDAD EVITAR LA EXPOSICIN AL AGENTE CAUSAL TRATAMIENTO DEL COMPONENTE INFLAMATORIO (ALVEOLITIS) GLUCOCORTICOIDES (1 MG/KG), PAUTA DESCENDENTE INMUNODEPRESORES (AZATIOPRINA, CICLOFOSFAMIDA) TRATAMIENTO DE LAS LESIONES FIBRTICAS

FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA

PRONSTICO SUPERVIVENCIA MEDIA: 5 AOS DEPENDE DE LA FORMA ANATOMOPATOLGICA COMPLICACIONES CNCER DE PULMN TUBERCULOSIS PULMONAR INFECCIONES BACTERIANAS, FNGICAS, P. CARINII NEUMOTRAX TROMBOEMBOLIA PULMONAR I. RESPIRATORIA, COR PULMONALE

FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA TRATAMIENTO

SLO RESPONDEN AL TRATAMIENTO EL 30-40% DE LOS PACIENTES GLUCOCORTICOIDES (1 MG/ KG PESO), PAUTA DESCENDENTE AZATIOPRINA (3 MG/ KG PESO) ASOCIADA GLUCOCORTICOIDES EA DOSIS BAJAS (10-20 MG/DAS ALTERNOS) TRASPLANTE PULMONAR EN CASO DE MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

SARCOIDOSIS
ENFERMEDAD SISTMICA ETIOLOGA DESCONOCIDA (VIRUS, MICOBACTERIAS, FACTORES OCUPACIONALES) PROLIFERACIN DE LINFOCITOS T Y FORMACIN DE GRANULOMAS NO CASEIFICANTES AFECTA AL PULMN EN EL 90% DE LOS CASOS PREVALENCIA VARIABLE (ESPAA: 1,36 CASOS/100.000)

SAERCOIDOSIS: CUADRO CLINICO

SIN SNTOMAS (RADIOGRAFA DE TRAX POR OTRO MOTIVO) SNDROME DE LFGREN ERITEMA NUDOSO, ARTRALGIAS ADENOPATAS HILIARES BILATERALES, PARATRAQUEALES DERECHAS

SNTOMAS RESPIRATORIOS (SIMILAR A OTRAS EPID)

AFECTACIN OTROS RGANOS: UVETIS, HEPATOMEGALIA, ADENOPATAS GENERALIZADAS, SISTEMA NERVIOSO, PIEL

AFECTACION PULMONAR
ESTADIO 0 ESTADIO I RADIOGRAFA DE TRAX NORMAL ADENOPATAS HILIARES BILATERALES Y PARATRAQUEALES DERECHAS ADENOPATAS HILIARES BILATERALES Y PARATRAQUEALES DERECHAS PATRN INTERSTICIAL BILATERAL PATRN INTERSTICIAL BILATERAL

ESTADIO II

ESTADIO III

SARCOIDOSIS
EXPLORACIN FUNCIONAL RESPIRATORIA LAVADO BRONCOALVEOLAR DIAGNSTICO: GRANULOMAS NO CASEIFICANTES EN UNO O MS RGANOS

SARCOIDOSIS
Pronstico y evolucin Resolucin espontnea Estadio I 60-80% Estadio II 50% Estadio III <30% Evolucin a fibrosis pulmonar (10% de los casos) Mortalidad <5%

SARCOIDOSIS: TRATAMIENTO
ESTADIO I: NO TRATAMIENTO S. LFGREN: AINES ESTADIOS II, III GLUCOCORTICOIDES 40 MG/DA PAUTA DESCENDENTE (10 MG/DAS A LTERNOS) HASTA 6 MESES DESPUS ESTABILIZACIN CLNICA