FOTO DEL ESTUDIANTE
FICHA SOCIOECONMICA DEL ESTUDIANTE
1. Datos de Identificacin del estudiante:
Estudiante en la nivelacin de: Carrera(secretariado bilinge)_ rea: _educacin comercial y administracin. Nombres y Apellidos: Karolaine Nacionalidad: Ecuatoriana Estado civil: Soltera CC/pasaporte: No. Carnet Conadis:____________________
Profesin:_______________________________ Ocupacin: Estudiante Domicilio: Localidad: Manta Correo electrnico: Telfono del contacto: Lugar y fecha de nacimiento: Ecuador/ Pas Manta/ ciudad / da / mes ao Padre ( ) Madre ( ) Telfono: Contacto: Ignacia Orellana No. de hijos:
Alguno de sus padres recibe el Bono de Desarrollo Humano:
2.
Manta
Datos acadmicos
Lugar: __________________________ Cantn: Provincia: Manab ) fiscomisional ( ) municipal ( ) particular (X) militar ( )
Colegio donde se gradu:
Tipo de colegio: fiscal (
Ao de graduacin: 2013 Nota de grado: 19
3. Datos de residencia del estudiante:
Actualmente el estudiante vive: Solo ( ) Con padres ( X ) Con parientes ( ) Con amigos ( )
4. Descripcin de vivienda y servicios bsicos actuales
Nmero solamente de dormitorios Nmero de habitaciones incluyendo baos y cocina que posee ( 4 ) ( 9)
Energa elctrica (
) Agua potable ( ) Telfono (
) Internet ( ) T.V. por cable ( )
Cul fue el valor del ltimo pago en: Agua: $10.00 Luz elctrica: $20.00 Telfono: $8.00 Internet: $20.00
5. Composicin de la unidad de convivencia. (Familia)
En el cuadro deben incluirse: Sus padres, hermanos y familiares que han estado viviendo en el mismo domicilio Nombres y Apellidos Vinculacin/ parentesco PAP MAM 2. HERMANA 3. HERMANO 4. 5. 6. (Si necesita ms espacio por favor anexe otra hoja) 12 SOLTERO __________ _______________ ________ 16 SOLTERA __________ _______________ ________ Edad Estado Civil Profesin/ ocupacin PESCADOR MODISTA Empresa/Institucin donde labora Aporte econmico a la familia
41 40
CASADO CASADO
6. Condicin econmica
Quin cubre los gastos del estudiante?: Padre y madre (X) solo padre ( ) solo madre ( ) otros familiares ( ) cnyuge ( ) medios propios ( ) Otros ( ) Explique: ____________________________________________________ En caso de ser de otra ciudad o provincia, qu monto recibe usted mensualmente: $__________
7. Si el estudiante proviene de otra ciudad indique:
Lugar de residencia de su familia: ________________________/____________________/_________________ Pas Provincia Ciudad
Direccin: _____________________________________________________________________ Telf: Domicilio _____________ Telf. Celular _____________ Telf. (Mensajes): _______________ Tipo de vivienda de su familia CASA DEPARTAMENTO CEDIDA ( ) OTRO ( ) Propia ( ) Arrendada ( )
Propio ( ) Arrendado ( ) Por quin?:_____________________ Especifique: _____________________
8. Situacin de salud de la unidad de convivencia.
Parentesco Enfermedad Intervenciones mdicas relevantes Observaciones
1. 2. 3.
9. Situacin de salud del estudiante: posee alguna enfermedad crnica o
discapacidad, especifique:
Enfermedad Discapacidad Tipo Tratamiento
Si presenta discapacidad, indique si recibe el Bono de Discapacidad 10. Situacin formativa cultural: 10.1 Estilo educativo y pautas de crianza Estilo
Autoritario Permisivo Perfeccionista Asistencial /personalizado Asertiva / comunicativa Otro
S ( ) No ( )
Madre/Tutora
Padre/Tutor
11. Bienes que posee el grupo familiar:
Negocio ( X ) Industria ( ) Taller artesanal ( ) Almacn ( ) Restaurant ( ) otros:
Especifique: ____________________________ Terrenos: ubicacin: extensin: ____________________________ vehculos:1 N de vehculos: _______________ uso personal s ( X ) no ( ) familiar: s ( ) no ( )
Declaro que la informacin proporcionada est estrictamente apegada a la verdad. Manta, a los 8 das del mes de Mayo de 2013 FIRMA DEL ESTUDIANTE KAROLAINE ROMERO ______________________ Documentos de respaldo presentados con la ficha socioeconmica del estudiante: 1. Copia de la cdula o pasaporte. 2. Copia del carnet del Conadis (si lo tuviere) 3. Certificado de registro. (Solo para quienes ingresan a la primera nivelacin).
RECIBIDOS POR:_________________________________________ Fecha___________________________________________________
