EXPLORACION NEUROLOGICA

J.C. COLMENAREJO HERNANDO B.E. CALLE CABADA

INTRODUCCION
Importancia en neurologa para el diagnstico sindrmico y topogrfico. Efectuar siempre en el mismo orden (por sistemas): funciones corticales, pares craneales, sistema motor, reflejos, sensibilidad, coordinacin, esttica y marcha.

MATERIAL DE EXPLORACION
Lapiz y papel. Sustancias aromticas. Optotipo de Snellen (cartas de Rosenbaum), oftalmoscopio. Diapasones de 515 db y 128 db. Martillo de reflejos. Depresor lingual, aguja, algodn.

SIGNOS MENINGEOS
Alerta: meningitis, hemorragia subaracnoidea. En decbito supino : rigidez de nuca, signo de Brudzinsky, signo de Kernig.

FUNCIONES CORTICALES: NIVEL DE CONCIENCIA

Paciente despierto. Paciente dormido : obnuvilacin, estupor y coma. Paciente desconectado : mutismo acintico, estado vegetativo, sndrome de cautiverio.

NIVEL DE CONCIENCIA: Escala de Glasgow

Cuantitativa, reproductible y fcil de aplicar. Tres epgrafes: apertura de ojos, respuesta verbal y respuesta motora. Resultado en puntuacin total y parciales.

Escala de Glasgow (adultos)

APERTURA DE OJOS: expontnea (4), a la orden (3), al dolor (2), No (1). RESPUESTA VERBAL: orientado (5), Confuso (4), palabras (3), sonidos (2), no (1). RESPUESTA MOTORA: a la orden (6), orientada al dolor (5), retirada al dolor (4), flexin anormal (3), extensin anormal (2),no (1).

FUNCIONES CORTICALES: ESTADO MENTAL

Anamnesis. Exploracin neuropsicolgica. Confusin/delirium. Demencia/deterioro cognitivo.

FUNCIONES CORTICALES: LENGUAJE

Anamnesis. Comprensin: rdenes progresivamente complejas. Expresin: fluencia, correccin gramatical, construccin de las palabras. Nominacin, repeticin, articulacin. Disartria, disfona, afasia.

PARES CRANEALES: I, OLFATORIO

Informacin topogrfica. El I par craneal no se explora por rutina. Identificacin de sutancia aromticas (de ms suave a ms fuerte) en cada fosa nasal, ocluyendo la contraria. Interferencia por tabaquismo, infecciones respiratorias...

II PAR CRANEAL: NERVIO OPTICO

Visin central (agudeza visual), perifrica (campimetra) y fondo de ojo. Atrofia ptica, edema de papila, anomalas congnitas, alteraciones secundarias a enfermedades sistmicas, ambliopa, hemianopsia.

II PAR: Agudeza visual

Optotipo de Snellen a 6 m cartas de Rosenbaum a 30 cm. Usar la correccin habitual. Ocluir uno de los ojos. Efectuar con rapidez para evitar la memorizacin.

II PAR: Campimetra
Investigar cada ojo por separado (ocluir). Explorador y paciente a 1 m de distancia, mirando a la nariz del contrario. Manos en la perifera del campo. Deteccin del movimiento alternativo de los dedos.

II PAR: Fondo de ojo

Sin dilatacin pupilar. Ojo dcho. Pacienteojo dcho exploradormano dcha. Explorador. Papila, vasos venosos, pulso venoso, hemorragias, depsitos y exudados.

MOTORES OCULARES (III, IV Y VI)

III: elevador del prpado, recto superior, inferior e interno, oblicuo inferior. IV: oblicuo superior. VI: recto lateral. Prosis, anisocoria, estrabismo, oftalmopleja, diplopia y nistagmo.

MOTORES OCULARES
Hendidura palpebral. Pupilas: tamao, simetra, fotomotor, consensual, convergencia. Situacin primaria del iris. Presencia de movimientos oculares anormales expontneos. Mirada en todas las direcciones del espacio.

PARES CRANEALES: V TRIGEMINO

Funcin motora: inspeccin masa muscular fosa temporal/mandbula, apertura mandbula, palpacin masetero y temporales, apertura bucal contra resistencia. Funcin sensitiva: cara y porcin anterior crneo. Reflejo corneal (aferente) y maseterino.

PARES CRANEALES: VII FACIAL

La funcin vegetativa y sensitiva, rara vez se exploran. Funcin motora: inspeccin de los rasgos de la cara, cierre de prpados, arrugar la frente, ensear los dientes. Reflejo corneal (eferente).

PARES CRANEALES: VIII ESTATOACUSTICO

Funcin auditiva: frotar los dedos, Rinne, Weber. Funcin vestibular: se explora con la esttica; Romberg, Barany, nistagmo expontneo.

PARES CRANEALES: IX Y X, GLOSOFARINGEO Y VAGO

Se exploran conjuntamente debido a sus conexiones. No suele explorarse la funcin vegetativa del X. Voz, deglucin. Posicin de la vula, movimiento y posicin del velo del paladar. Reflejo nauseoso

PARES CRANEALES. XI ESPINAL

Elevacin de los hombros (trapecio). Rotacin del cuello contra resistencia (esternocleidomastoideo contralateral).

PARES CRANEALES: XII HIPOGLOSO

Inspeccin de la lengua. Movilidad y fuerza de la lengua

Exploracin abreviada de pares craneales

I: no por rutina; sustancias aromticas. II: agudeza visual, campimetra, F.O. III,IV,VI: prpados, iris, pupilas, fotomotor,movilidad en todas direcciones, movimientos anormales. V: sensibilidad cara,apertura boca, refl. Maseterino y corneal.

Exploracin abreviada de pares craneales

VII: simetra facial, levantar cejas, cerrar ojos, ensear dientes. VIII: Weber-Rinne/Romberg-Barany, nistagmo expontneo. IX y X: voz, deglucin; velo paladar y vula, reflejo farngeo. XI: levantar hombros, girar cabeza contra resistencia. XII: sacar la lengua

SISTEMA MOTOR: Masa muscular

Inspeccin: alteraciones segmentarias. Cinta mtrica. No se investiga rutinariamente la consistencia ni la presencia de contracciones en reposo.

SISTEMA MOTOR: Tono

En relajacin. Inspeccin: posturas anormales forzadas. Palpacin. Flexoextensin de cuello, antebrazo, amno y pierna.

SISTEMA MOTOR: Fuerza

Difcil de valorar, influencia de mltiples factores. Extensin de cuello, Abd/add brazos, flexoextensin antebrazo, mano y dedos, separacin dedos, oposicin del pulgar, flexin muslo, flexoextensin piernas y pies. Maniobra de Mingazzini. Levantarse, subir escaleras, saltar..

SISTEMA MOTOR: Movimientos anormales

Inspeccin: cualidad, amplitud, frecuencia, ritmicidad, persistencia, relacin con reposo/actitud/accin, voluntariedad y topografa. Provocar: bipedestacin, extensin de brazos al frente, sacar lengua, deambulacin, movimientos alternativos. Temblor, distona, balismo, corea, mioclonas, tics.

REFLEJOS: Osteotendinosos (I)

Bicipital (C5-6): codo a 90, percusin sobre dedo de explorador colocado en flexura. Tricipital (C7): idem, pero percusin extremo dorsal brazo. Estiloradial (C5-6): antebrazo semiflexionado en pronosupinacin intermedia, percusin en el extremo radial y distal de antebrazo.

REFLEJOS: Osteotendinosos (II)

Patelar (L2-4): rodilla semiflexionada (colgando de camilla), percusin sobre rtula. Aquleo (S1): paciente de rodillas sobre una silla, con los pies colgando, percusin sobre el tendn de Aquiles.

REFLEJOS: Cutneos
Objeto semiromo. Abdominales, cutneo-plantar (Babinsky), cutneo-palmar, creamasterino, anal.

Reflejos de liberacin frontal

Alteracin cerebral ifusa cortico y subcortical. Grasping, glabelar, hociqueo, palmomentoniano, chupeteo, nucoceflico.

SENSIBILIDAD
La dolorosa y la tactil superficial discurren por las mismas vas, con distribucin metamrica: aguja algodn. La artrocintica, posicional y discriminativa discurren por las mismas vas: flexoextensin de 1 dedo (ojos cerrados) para deteccin de movimiento y posicin. Vibratoria: diapasn de 128 db sobre eminencias seas. Grafestesia, esterognosia.

COORDINACION
Lenguaje. Prueba dedo-nariz. Prueba dedo-dedo. Movimientos alternantes.

ESTATICA
Anamnesis: postura y actitud. Romberg.

MARCHA
Deambulacin : equililbrio, claudicacin, elevacin de los miembros, braceo, rasgos atpicos. Marcha en tandem.

Exploracin neurolgica bsica

1. Estado mental y lenguaje : anamensis. 2. F.O., campimetria confrontacin. 3. Pupilas, fotomotor,corneal, movimientos oculares. 4. Sensibilidad dolorosa/tactil cara, fuerza msculos faciales. 5. Audicin (roce dedos).

Exploracin neurolgica bsica

6. Movilidad y simetra velo paladar y lengua. 7. Fuerza ECM y tono cuello. 8 Flexoextensin extremidades, separacin dedos, abduccin brazos. 9. Reflejos bicipitales, tricipitales, patelares, aquleos y cutaneoplantares.

Exploracin neurolgica bsica

10. Sensibilidad dolorosa/tactil superficial en tronco y extremidades. 11. Sensibilidad artrocintica en 1 dedo pie. 12. Dedo-nariz y taln rodilla. 13. Estacin. 14. Marcha expontnea y tndem.