**Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)**
Proceso patolgico, que se caracteriza por la presencia de obstruccin crnica al flujo areo, poco reversible y generalmente progresiva, asociada a una reaccin inflamatoria pulmonar principalmente frente al humo del tabaco.
Mndez- Cabeza V.J., Molina P. J., Saugar G. A. M., Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, AMF
La EPOC es la cuarta causa de muerte en mujeres.
Quinta en hombres
Programa Nacional de Salud 2007-201
En 2005 hubo ms de
11 mil decesos en hombres.
9 mil en las mujeres
Programa Nacional de Salud 2007-201
La prevalencia calculada para Mxico es de 7.8% en personas mayores de 40 aos de edad.
Ramirez V. A., Sansores R. H.,Guas para el Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, Neumol Cir Torax, Vol. 71, Suplemento 1, 2012
De acuerdo a las estadsticas que reporta el INEGI, existe evidencia que la mortalidad en la EPOC se ha incrementado; en el ao 2005 se situ en el 5 lugar, dentro de las 10 principales causas de mortalidad en personas mayores de 65 aos.
Ramirez V. A., Sansores R. H.,Guas para el Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, Neumol Cir Torax, Vol. 71, Suplemento 1, 2012
En el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), la EPOC ocupa el segundo lugar en visitas a urgencias y el cuarto lugar como causa de egreso hospitalario
Ramirez V. A., Sansores R. H.,Guas para el Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, Neumol Cir Torax, Vol. 71, Suplemento 1, 2012
Tabaquismo Contaminacin atmosfrica. Esto ltimo explica que sea un padecimiento muy comn entre los mineros y los trabajadores de la industria metalrgica.
Programa Nacional de Salud 2007-201
Exposicin pasiva al humo del tabaco. Hiperreactividad bronquial. Infecciones respiratorias durante la infancia. Dficit hereditario de la enzima alfa-1antitripsina.
Mndez- Cabeza V.J., Molina P. J., Saugar G. A. M., Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, AMF
EPOC
Formas de presentacin
Bronquitis crnica.
Enfisema
Mndez- Cabeza V.J., Molina P. J., Saugar G. A. M., Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, AMF
Enfermedad que se caracteriza por la produccin excesiva de moco en el rbol bronquial suficiente para causar una expectoracin excesiva de esputo
West J. B., Fisiopatologa pulmonar, 6 edicin, ed. Panamericana, Buenos aires, Argentina, 2004
Se define clnicamente como una tos crnica productiva que se presenta por 3 meses durante 2 aos seguidos en un paciente en el cual se han excluido otras causas.
Ramirez V. A., Sansores R. H.,Guas para el Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, Neumol Cir Torax, Vol. 71, Suplemento 1, 2012
Hipoxemia e hipercapnia
Hipoxemia
LIMITACIN AL FLUJO DE AIRE
luz de las vas
Vas areas perifricas (<2mm)
Fibrosis peribronquiolar
Obstruccin
Inhalacin de gas y partculas
Vas areas centrales
Trquea Bronquios Bronquiolos (>2mm)
Edema de la mucosa de musculo liso Cl. Inflamatorias infiltran al epitelio superficial (LT84, IL-8, TNF-) Agrandamiento de glndulas secretoras mucosas nm. De cl. caliciformes
Metaplasia escamosa inflamacin
Disfuncin o ausencia ciliar
en infecciones
Hipersecrecin de moco
Tos crnica produccin de esputo
Sntomas
Tos cantidad de esputo Disnea
Transparente Color marrn Hemoptoico
Infecciones
Exacerbaciones
produccin de esputo Tos Hipoxemia Disnea
Purulento Viscoso
Signos
Sibilancias en espiracin forzada Prolongacin de tiempo espiratorio
Obstruccin de flujo areo
Enfermedad ms avanzada
Abotagados azules
Cianosis
Expectoracin
Tos
Cefalea
Hipertensin pulmonar
peso
Edema de miembros inferiores
Abotagados azules Cianosis Congestin de conjuntivas Aumento de peso Hipertensin pulmonar Edema de miembros inferiores Tos Expectoracin Cefalea Confusin al despertarse
Sopladores rosados Disnea Aumento de la frecuencia respiratoria Uso de msculos accesorios de la respiracin Disminucin de la intensidad de los ruidos respiratorios Sibilancias monotonales al final de la espiracin Prdida de peso Depresin e insomnio
Sospecha clnica
Toda persona: >40 aos Antecedentes de exposicin a cigarros, humo de lea, Fac.R. Sntomas respiratorios crnicos
Espirometra: Volumen inspiratorio forzado en un segundo (VEF1)
VEF1 (% del predicho)
> 70% 50-69% < 50%
Severidad
Leve Moderada Severa
Relacin volumen espiratorio forzado en un segundo/capacidad vital forzada (VEF1/CVF)
Relacin <70% = obstruccin
Etapas tempranas Gasometra arterial Etapas avanzadas
Hipoxemia leve a moderada sin retencin de CO2 Hipoxemia severa, aparicin de hipercapnia
Radiografa de trax
No es un mtodo para diagnstico Descartar otras enfermedades
Purulento, de neutrfilos, flora mixta (streptococcus pneumonae, Haemophilus
Mucoide, nm de macrofagos Examen de esputo Exacerbaciones
Etapa 0 (en riesgo)
Sntomas Tos crnica, esputo Con o sin tos, esputo y disnea Con o si tos, esputo y disnea
Espirometra y gasometra Normal VEF1/CVF >70% VEF1 >80% VEF1/CVF <70% VEF1 >80% VEF1/CVF <70% 50%< VEF1 <80%
1 (leve)
2 (moderada)
3 (severa)
Con o sin tos, esputo y disnea
VEF1/CVF <70% 30%< VEF1 <50%
VEF1/CVF <70% VEF1 <30% o VEF1 <50% + PaO < 60 o PaCO2 > 50 mm Hg
4 (muy severa)
Con o sin tos, esputo y disnea
GOLD COPD staging criteria
Grado 0 1
2
Descripcin No siento ahogo nicamente me siento ahogado con un ejercicio extenuante
Me siento ahogado cuando camino rpidamente en lo plano o cuando subo una pendiente pequea A causa del ahogo tengo que caminar ms lento que otras personas de mi misma edad en lo plano, o tengo que parar para descansar cuando voy caminando a mi propio paso en lo plano Tengo que detenerme a descansar despus de caminar una cuadra (100 m) o despus de caminar unos pocos minutos en lo plano Me ahogo al vestirme o desvestirme y estoy demasiado ahogado para salir de casa
Disnea. Escala del Medical Research Council (MRC)
Cuadro definido, incluye agrandamiento de los espacios areos situados en el cino, ms all del bronquiolo terminal
Producto de la destrucci n de las paredes alveolares sin fibrosis visible macroscp icamente.
Constituye el 3 de gravedad de la bronquitis crnica(Netter)
Caracterizado por hiperinsuflacin, perdida de elasticidad pulmonar y disminucin del intercambio gaseoso.
Requiere diagnstico histolgico, se puede basar en la clnica, pruebas de fx pulmonar y estudios radiolgicos.
Enfisema centrolubulillar
Reduccin de la funcin de la elasticidad del pulmn y sus alteraciones estructurales
El pulmn esta aumentado de tamao
En la superficie del pulmn apenas hay sangre, puede tener color azulgrisceo-negro intenso.
El enfisema se clasifica en funcin de la forma de la unidad respiratoria terminal
Se reconocen tres tipos de enfisema 1 en el enfisema est afectado el parnquima distal al bronquio terminal Esta unidad es el acino pero puede no estar daado uniformemente.
PANACINAR: afecta todo el cino s/estrechamiento del bronquiolo terminal. CENTROACINAR: afecta los alvolos que rodean al bronquiolo terminal, presenta inflamacin y estrechamiento de las paredes. PARASEPTAL: afecta los alvolos situados junto a los tabiques conjuntivos del cino (opuesto al centroacinar).
Afecta uniformemente el cino Es ms frecuente en la base de los pulmones Asociado a dficit de a1antitripsina
Porcin central del cino Predomina en vrtices
extiende hacia abajo
Asocia a la bronquitis crnica Inflamacin y estrechamiento de los bronquiolos terminales Es el ms frecuente en clnica
Afecta la parte distal del acino el ductus y los sacos alveolares por lo tanto zonas prximas a la pleura
Causa neumotrax espontneo en los adultos jvenes. No est relacionado con el tabaco a diferencia de los dos primeros.
Prdida de la retraccin elstica, el colapso espiratorio y la obstruccin bronquial crnica. Las bullas o ampollas
Espacios areos de + de 1cm , pueden asociarse a cualquier tipo de enfisema.
Cuando el enfisema centroacinar es muy intenso llega a ser indistinguible del panacinar,
Hiptesis:
Los neutrfilos pulmonares liberan cantidades excesivas de una enzima- la elastasa lisosmica que provoca la destruccin de la elastina.
La elastasa de los neutrfilos tambin cliva el colgeno de tipo IV
Importante para determinar la fuerza del lado fino del capilar pulmonar y la integridad de la pared alveolar.
Factor patgeno importante Estimula los macrfagos para que liberaran quimiotractores de neutrfilos
como el C5 o reduciendo la actividad de los inhibidores de la elastasa. Muchos neutrfilos normalmente estn marginados en el pulmn Proceso exagerado por el tabaquismo, que tambin activa a los leucocitos atrapados.
Algunos fumadores importantes no llegan a desarrollar la enfermedad. La contaminacin del aire podra desempear algn papel Igual que muchos factores hereditarios importantes en la deficiencia de la a1-antitripsina
Mecanismo responsable es la falta de una antiproteasa que inhibe a la elastasa.
Disnea
Comienzo temprano, grave, progresivo Comienza despus de la disnea
Tos
Esputo
Infeccin respiratoria Peso corporal
Escaso y mucoide
Rara Hay perdida de peso
Insuficiencia respiratoria
Pletora Auscultacin Percusin toracica Cor pulmonale
Manifestacin tardia
Presente Ruidos resp distantes y sibilancias Hipersonora Suele ser terminal
Espirometria: Obstruccin respiratoria irreversible, cierre de las vias areas VR
En enfisema panlobulillar esta aumentado el espacio muerto funcional hay una respiracin ms profunda Presin arterial parcial del O2 de saturacin casi completa de Hb Se clasifica segn el tipo de enfisema
Trama vascular pulmonar
Diafragma aplanado Campos pulmonares
Esta rarificada, los vasos centrales suelen estar dilatados La dism en # y dimetro de las a pulmonares perifericas
Es poco movil, se observa en la Rx estandar Secundariamente a el diaf el corazn muestra una forma colgante peq
Son mas permeables a la Rx en las zonas afectadas Y la ltima el espacio retroesternal esta aumentado.
El enfoque se caracteriza por un incremento del tratamiento, dependiendo de la gravedad de la enfermedad. Educacin sanitaria Ningn medicamento ha demostrado reducir la prdida progresiva de la funcin pulmonar a largo plazo, la teraputica farmacolgica se utiliza para reducir los sntomas y las
BRONCODILATADORES
Tipo 2adrenrgico de accin rpida 2adrenrgico de accin prolongada Anticolinrgico de accin rpida Anticolinrgico Medicacin Presentaci n g por inhalacin IDM 100g IDM 250g IDM 25g IDM 4,5g CI 12g IDM 20g Dosis media g/hora 200/4-6 h 500/4-6 h Dosis mxima g/da 1600 g 600 g 200g 36g 48g 320g 18g Inicio de accin Duracin de accin
Salbutamol Terbutalina
40-50 s 40-50 s
3-6 h 3-6 h
Salmeterol Formoterol
50/12 h 9/12 h 12/12 h 20-60/6-8 h
18 min 1,3 min
12 h 12 h
Inatropio
15 min
4-8 h
Antobiticos:
En lugares donde hemofilus, Moraxella y neumococo son sensiibles a:
Trimetroprim con sulfametoxasol
800/160 mg cada 12 horas por 10 das
Cefuroxima 500 mg cada 12 hrs por 7-10 das
Vacunaciones
Influenza (anual) Neumococo
Mndez- Cabeza V.J., Molina P. J., Saugar G. A. M., Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, AMF 2011;7(8):424-433 Programa Nacional de Salud 2007-2012
Ramirez V. A., Sansores R. H.,Guas para el Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, Neumol Cir Torax, Vol. 71, Suplemento 1, 2012
West J. B., Fisiopatologa pulmonar, 6 edicin, ed. Panamericana, Buenos aires, Argentina, 2004
Matarama-Peate M, Llanio-Navarro R, Muiz-Iglesias P; Medicina Interna, Diagnstico y Tratamiento; Ecmed, La Habana 2005
LEVITZKY, Michael; et al. Pulmonary pathophysiology. 2nd edition. McGraw-Hill. 2005. 91-96. WEST, John. Pulmonary pathophysiology (The essentials) 7th edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2008. 56-61; 68. PASCUAL, Francisco; et al. Clnica de neumologa. 1 edicin. Alfil. Mxico D.F. 2006. 143-154. TORRES; et al. Fundamentos de Medicina. Neumologa. 6 edicin. CIB. Colombia. 2007. 392-413 PREZ, Rogelio. Enfermedades respiratorias. 1 edicin. Trillas. Mxico D.F. 2007. 136-145.
