FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Dr. EDGAR TARQUINO L. MEDICO INTERNISTA UNIVERSIDAD PUBLICA DE EL ALTO CATEDRA: INFECTOLOGIA

Fisiopatologa de la fiebre
La accin de determinadas sustancias denominadas pirgenos exgenos (virus, bacterias, endotoxinas, inmunocomplejos o linfoquinas) produce la liberacin de los denominados pirgenos endgenos, que son protenas (citocinas pirgenas) producidas por los polimorfonucleares, monocitos y clulas del sistema mononuclear fagoctico.

Fisiopatologa de la fiebre
Entre los pirgenos exgenos se encuentra la endotoxina, presente en la membrana de las bacterias gram (-) La IL-1, el factor de necrosis tumoral (TNF-alfa y TNF-beta), el interfern alfa y la IL-6 son las fundamentales citoquinas pirgenas. Estos pirgenos endgenos activan el centro termorregulador hipotalmico por medio del el AMP-cclico, las prostaglandinas o la serotonina.

DEFINICION
La FOD fue definida por Petersdorf y Beeson en 1961 como Fiebre > 38,3C medida en varias ocasiones, Duracin a 3 semanas, Incapacidad de llegar al diagnstico etiolgico tras 1 semana de estudio hospitalario

CLASIFICACION DE FOD
Durack y Street propone en 1991 una nueva clasificacin de la FOD, dividindola en cuatro categoras: 1) FOD clsica; 2) FOD nosocomial; 3) FOD neutropnica, y 4) FOD asociada a HIV

FOD clsica Fiebre 38,3C en varias ocasiones >3 semanas de duracin (algunos 2 semanas) Ausencia de diagnostico etiolgico tras 3 das de estudio hospitalario o 3 visitas en consulta externa. (Petersdorf y Beeson 1 semana de estancia) FOD asociada a HIV Fiebre 38,3C en varias ocasiones Serologa positiva a HIV >4 semanas (ambulatorio) y >3 das (hospitalizado) Sin etiologa tras 3 das de estudio que debe incluir la incubacin de cultivos al menos 2 das

 FOD nosocomial Fiebre 38,3C determinada en varias ocasiones en un paciente hospitalizado en unidad de agudos La infeccin no esta presente ni en periodo de incubacin a su ingreso No se ha establecido l diagnostico despus de 3 das de estudio que debe incluir la incubacin de los cultivos

FOD neutropenica Fiebre 38,3C determinada en varias ocasiones < 500 neutrfilos/ul o previsto en el lapso de 1-2 das No conocerse etiologa tras 3 das de estudio que debe incluir la incubacin de cultivos al menos 2 das

CAUSAS DE FOD SEGN CATEGORIA

Nosocomial Tromboflebitis sptica, sinusitis, colitis por Clostridium difficile, fiebre de origen medicamentoso Neutropnica Infeccin perianal, aspergilosis, candidemia Asociado a VIH Clsica Infeccin por MAI, tuberculosis, linfoma no hodgkiniano, fiebre de origen medicamentoso Infecciones Cnceres enfermedades Inflamatorias fiebre de origen medicamentoso

CAUSAS DE FOD CLASICA

Enfermedades infecciosas, 30-40% Neoplasias, 20-30%, Conectivopatas-vasculitis 10-15% Otras causas (miscelnea) 15-20% No diagnosticadas 10%

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
La tuberculosis es aun la infeccin ms frecuente como causa de FOD entre 28 y 89%, predominando las formas extrapulmonares. Las manifestaciones radiolgicas de la tuberculosis miliar pueden tardar en aparecer desde el inicio de la fiebre y la reaccin a la tuberculina suele ser negativa.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Los abscesos, intraabdominales y plvicos, que antes eran frecuentes, han disminuido, debido a la ecografa, que hoy es considerada como tcnica de primera lnea en el estudio de la FOD Los abscesos suelen ser: hepticos, perinefrticos y subfrnicos

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
En ancianos se debe plantear la perforacin inadvertida de una vscera hueca. Las infecciones de la va biliar (colecistitis, empiema, colangitis) tambin han disminuido significativamente por el uso de la ecografa

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
La endocarditis infecciosa es poco frecuente, en funcin de la mejora de las tcnicas diagnsticas como la ecografa bidimensional, transtorcica o transesofgica; y tcnicas de cultivo. La salmonelosis es causa rara de FOD, debido a mejores condiciones higinicas y a las tcnicas de diagnstico rutinarias. Las infecciones del tracto urinario, incluyendo la prostatitis, pueden cursar con muy escasos sntomas de localizacin y ser causa de FOD.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Las infecciones en otras localizaciones, como osteomielitis, abscesos paravertebrales, sinusitis, prostatitis, y abscesos dentarios, tambin son causas probables de FOD, si bien en las dos ltimas su estudio resulta sencillo y rpido.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
La infeccin por HIV puede cursar con fiebre de larga duracin y ser, causa de FOD, est asociada o no a una infeccin oportunista. La serologa HIV debe ser una prueba diagnstica de primera lnea en la fiebre prolongada. Aunque la FOD en la infeccin por HIV se considera hoy como una entidad diferenciada, conviene considerarla como causa de FOD de forma independiente.

NEOPLASIAS
La fiebre es un signo comn en el paciente con neoplasia. Se debe a una infeccin asociada o a la liberacin directa de pirgenos por el tejido neoplsico o por los leucocitos del paciente En ocasiones precede a la neoplasia, siendo su manifestacin principal o dominante

NEOPLASIAS
Los linfomas, (enfermedad de Hodgkin, como no-hodgkinianos); con adenopatas retroperitoneales en estadios avanzados de la enfermedad. Las leucemias, el mieloma, carcinoma de clulas renales o hipernefroma. Los tumores hepticos primarios o metastsicos tambin pueden cursar con FOD. Otras neoplasias como neoplasias pancreticas, de estmago, colon, pulmonares y otras, as como los sarcomas seos.

NEOPLASIAS
Dentro de las neoplasias benignas, el mixoma auricular, cuyas manifestaciones incluyen fiebre, sncope, insuficiencia cardaca congestiva, embolias pulmonares y perifricas, prdida de peso, mialgias, artralgias y erupcin cutnea. La sospecha clnica surge cuando se detecta un soplo que vara con la posicin del enfermo. El diagnstico se comprueba por ecocardiagrafa.

CONECTIVOPATAS Y VASCULITIS
El lupus eritematoso sistmico (LES) y el grupo de las vasculitis tipo panarteritis nodosa (PAN) representaban las causas ms frecuentes de FOD. Sin embargo, hoy es raro por lo sencillo y rpido del diagnstico inmunolgico, sobre todo en el caso del LES.

CONECTIVOPATAS Y VASCULITIS
La PAN debe sospecharse en base a la presencia de HTA, insuficiencia renal y otras manifestaciones de afeccin multisistmica. En la actualidad, las causas ms a tener en cuenta dentro de este apartado son la arteritis de clulas gigantes y la enfermedad de Still del adulto

MISCELNEA
La hepatitis granulomatosa de etiologa infecciosa (tuberculosis, brucelosis, fiebre Q, salmonelosis), neoplsica (linfoma) o sarcoidsica, o ser idioptica. La sarcoidosis puede presentarse slo con fiebre, aunque generalmente aparece afeccin pulmonar, ganglionar y cutnea. La enfermedad de Crohn presenta en ocasiones manifestaciones extraintestinales o la clnica digestiva tarda en aparecer, por lo que requiere un estudio digestivo con contraste baritado. La colitis ulcerosa y la diverticulosis de colon, pueden tambin provocar FOD

MISCELNEA
Son varios los frmacos que pueden causar fiebre; por tanto es importante identificarlos y suprimir los no imprescindibles. La tiroiditis subaguda puede cursar con FOD, la neutropenia cclica caracterizado por depresin de la cifra de leucocitos cada 21 das, hay aumento de predisposicin a las infecciones, causa de fiebres peridicas y recurrentes

MISCELNEA

MISCELNEA
La febrcula (37,3-38 C) prolongada puede aparecer en mujeres jvenes y ser fisiolgica. No requiere estudios. La febrcula prolongada a partir de la edad media de la vida debe valorarse como una fiebre elevada. La fiebre facticia y autoinducida ( 3% de FOD). Se consigue por la manipulacin del termmetro o la inoculacin de ciertas sustancias (orina, heces) y suele ser muy prolongada. Con frecuencia se trata de mujeres que tienen algn tipo de relacin con la profesin sanitaria.

FOD NO DIAGNOSTICADA
En un porcentaje de casos (12-20%) no se consigue llegar a un diagnstico etiolgico, a pesar de realizar un estudio exhaustivo y de un seguimiento continuado. En la mayora se autolimitan y se resuelven sin secuelas, despus de varias semanas o meses.

METODOLOGA DIAGNSTICA DE LAS F O D

Es recomendable establecer un protocolo de actuacin, para lo que se debe tener en cuenta la combinacin de una serie de datos recogidos de la historia clnica, la exploracin fsica y las exploraciones complementarias, con el objetivo de conseguir pistas o indicios potencialmente diagnsticos.

Anamnesis Detallada Ex. Fsico exhaustivo

PRIMERA ETAPA (EXPLORACIONES DE PRIMERA LNEA)

La exploracin fsica debe ser muy exhaustiva y repetida con frecuencia, ya que puede cambiar. Valorar el estado general del paciente y explorar toda la superficie corporal, incluyendo la regin perineal, escroto, cavidades mucosas (boca, faringe, fosas nasales, recto y vagina), las conjuntivas, las uas y la zona subungueal. La exploracin de la piel debe ser sistemtica. Se deben explorar las arterias temporales, en pacientes de edad avanzada.

PRIMERA ETAPA (EXPLORACIONES DE PRIMERA LNEA)

Palpar cuello buscando patologa tiroidea. La auscultacin cardiaca buscando soplos cardacos y su posibilidad de cambio postural, como ocurre en el mixoma auricular. La palpacin abdominal buscar hepatomegalia o esplenomegalia, as como masas abdominales. La bsqueda de adenopatas debe ser sistemtica, en regiones cervical, retroauricular, retrocervical, epitrocleares, supraclaviculares, axilares e inguinales. El estudio debe completarse con el estudio del fondo de ojo. Exmenes de laboratorio como:

PRIMERA ETAPA (EXPLORACIONES DE PRIMERA LNEA)

Hemograma incluyendo recuento de plaquetas Transaminasas, fosfatasa alcalina, DHL, bilirrubinas Proteinograma Examen general de orina Sangre oculta en heces PCR ANA FR Hemocultivos en medios aerobio y anaerobio Urinocultivo Cultivo de esputo y BK seriado Coprocultivo Serologa para Les, Brucelosis, VEB, CMV, toxoplasmosis y VIH Examen de gota gruesa Rayos X simple de trax y abdomen Ecografa abdominal ECG PPD Retirar frmacos no imprescindibles

SEGUNDA ETAPA (EXPLORACIONES DE SEGUNDA LNEA)

Repetir anamnesis y exploracin fsica completa. Exmenes bsicos de laboratorio, la radiologa de trax y los cultivos de sangre y orina. Una VSG normal, excluye la endocarditis bacteriana, la arteritis temporal, el linfoma y la mayora de las conectivopatas. Enfermedades como LES, tuberculosis miliar, linfoma y brucelosis suelen cursar con leucopenia. La eosinofilia sugiere periarteritis nodosa y enfermedad de Hodgkin. A las 3 semanas de realizarse pruebas serolgicas se debe repetir para valorar la seroconversin.

SEGUNDA ETAPA (EXPLORACIONES DE SEGUNDA LNEA)

En esta fase realizar un estudio tiroideo con determinacin de T3, T4 y TSH, inmunoelectroforesis en sangre y orina, y completar el estudio inmunolgico. Serologa para infecciones raras como las causadas por Yersinia, Leptospira, Chlamydia, Mycoplasma, Legionella y Borrelia burgdorferi. Los hemocultivos se debern desarrollar por lo menos durante 1 semana y es obligado los cultivos para micobacterias en sangre y orina. Si no se realizo la ecocardiografa por no existir soplos, efectivizarla por va transesofgica.

SEGUNDA ETAPA (EXPLORACIONES DE SEGUNDA LNEA)

Realizar en esta fase una exploracin ginecolgica y ecografa plvica, as como exploracin otorrinolaringolgica. La TC torcica puede revelar alteraciones no observadas en la radiologa de trax y la TC abdominal puede mostrar anomalas no detectadas por ecografa abdominal. Se puede valorar, adems, la realizacin de estudios gammagrficos como la gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin con el fin de descartar las tromboembolias pulmonares mltiples como causa de FOD.

TERCERA ETAPA (EXPLORACIONES DE TERCERA LNEA)

En general, las biopsias no deben demorarse. La biopsia heptica, sobre todo con alteraciones de la bioqumica heptica. La biopsia de cresta ilaca de gran utilidad para el diagnstico de neoplasias de estirpe hematolgica e infiltracin por procesos infecciosos o neoplasias slidas. La biopsia ganglionar es sencilla y poco traumtica no demorar injustificadamente. La biopsia de arteria temporal puede estar indicada en una etapa anterior si el paciente es mayor de 55 aos y presenta elevacin importante de la VSG.

TERCERA ETAPA (EXPLORACIONES DE TERCERA LNEA)

Serologa para hepatitis B Puncin lumbar Biopsia heptica y cultivo para micobacterias, otras bacterias y hongos Biopsia de cresta iliaca y cultivo para micobacterias, Brucella Enema baritado de colon Transito intestinal Endoscopia digestiva alta Colonoscopia Broncoscopia con lavado broncoalveolar Electromiografa Biopsia de ambas arteria temporales Mamografa Arteriografa renal y mesentrica TAC craneal RM Biopsia de ganglios linfticos Biopsia intestinal Biopsia muscular Biopsia de piel, nervio y msculo

CUARTA ETAPA (EXPLORACIONES DE CUARTA LNEA)

Si hay un buen estado clnico sin prdida de peso, tomar una actitud expectante y realizar un seguimiento ambulatorio. Si, por el contrario, se deteriora el estado general de forma progresiva, se puede realizar alguna exploracin invasiva. La laparoscopia se utiliza con menos frecuencia debido a su baja rentabilidad diagnstica, pues slo contribuye al diagnstico de la tuberculosis peritoneal, que en la actualidad se puede realizar por otros mtodos diagnsticos mucho menos invasivos.

CUARTA ETAPA (EXPLORACIONES DE CUARTA LNEA) Considerar la realizacin de laparotoma exploradora; tener en cuenta que tiene una morbilidad entre el 10-20% y no est exenta de mortalidad y con las tcnicas diagnsticas disponibles, es una tcnica poco necesaria y escasa rentabilidad. Valorar el riesgo-beneficio y en todo caso nunca realizar sin haber hecho antes una ecografa abdominal, TC y gammagrafa con contraste.

CUARTA ETAPA (EXPLORACIONES DE CUARTA LNEA) En general no se aconsejan ensayos teraputicos antes de establecer un diagnstico etiolgico, porque inducen confusin, falsa sensacin de seguridad, causar efectos txicos y favorecer sobreinfecciones, enmascarar el cuadro clnico y por tanto retrasar el diagnstico definitivo