FARMACOLOGA DEL ASMA BRONQUIAL

Mabel Valsecia- Ctedra Farmacologa. UNNE

ASMA BRONQUIAL
Enfermedad Enfermedad inflamatoria inflamatoria de de las las vas vas areas, areas, reversible, reversible, crnica, crnica, que que cursa cursa con con un un cuadro cuadro de de hiperreactividad bronquial hiperreactividad bronquial (HRB) (HRB) que que ocasiona ocasiona broncoconstriccin. broncoconstriccin. Puede Puede ser ser prevenida prevenida y y es es tratable tratable farmacolgicamente. farmacolgicamente.
Participan mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. La inflamacin causa episodios recurrentes de broncoespasmo, disnea y tos. Curso clnico con exacerbaciones y remisiones

Enfermedad inflamatoria que evoluciona en forma de episodios recurrentes de obstruccin bronquial, intercalados con perodos asintomticos ms o menos prolongados
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Caractersticas patolgicas en la disminucin flujo areo

- Hipersecrecin mucus, hipertrofia 1 glndulas mucosas - Membrana basal del epitelio engrosada: 2 edema e infiltracin, congestin vascular submucosa y lmina propia. Aumento permeabilidad vascular a linfocitos, eosinfilos y mastocitos. - Engrosamiento musculatura lisa (hipertrofia 3 e hiperplasia) h/3 veces en relacin a controles.

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Efectos Inflamatorios en el Asma

En En la la broncocostriccin broncocostriccin aguda aguda hay hay inflamacin, inflamacin, se crea crea que que solo solo participaba participaba en en procesos procesos crnicos crnicos
z z

Procesos Procesos Agudos: Agudos:

z z

Broncoespasmo Broncoespasmo Trasudacin Trasudacin microvascular: microvascular: edema edema Vasodilatacin Vasodilatacin Hipersecrecin Hipersecrecin mucosa mucosa

Procesos Procesos Crnicos: Crnicos: (poco (poco modificables modificables con con drogas) drogas)

Fibrosis Fibrosis subepitelial subepitelial Hiperplasia Hiperplasia e e hipertrofia hipertrofia msculo liso msculo liso bronquial bronquial Neovascularizacin Neovascularizacin Hiperplasia Hiperplasia clulas clulas caliciformes caliciformes

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Objetivos del tratamiento

z z z z

Impedir que la enfermedad limite la actividad fsica, social y laboral Mejorar los sntomas y la funcin pulmonar Reducir el nmero de ataques agudos e ingresos hospitalarios Disminuir la necesidad de broncodilatadores de corta duracin
z

Medidas no farmacolgicas

Evitar exposicin a factores desencadenantes como frmacos (AINE), polen, caros, animals, hongos, tabaco, contaminacin ambiental y laboral. Exercicio fsico Educacin sanitaria

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ASMA: ESTRATEGIA FARMACOLGICA

DOS OBJETIVOS:

1- Atenuar Inflamacin de las vas areas 2- Promover broncodilatacin

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A. Factores Predisponentes: Predisposicin gentica Atopia Sexo (< 14 aos M > 14 F)

MANEJO DEL ASMA: Estrategia global

C. C. Factores Factores contribuyentes: contribuyentes: B. B. Factores Factores Causales: Causales: 1. 1. Alergenos Alergenos interior interior hogar: hogar: caros caros Alergenos Alergenos ambientales: ambientales: animales animales domsticos domsticos Alergenos Alergenos de de cucarachas cucarachas Alergenos Alergenos de de hongos hongos 2. 2. Alergenos Alergenos del del exterior: exterior: Polenes Polenes y y hongos hongos 3. 3. Aditivos Aditivos de de drogas drogas y y alimentos alimentos 4. 4. Sensibilizantes Sensibilizantes ocupacionales ocupacionales
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Infecciones Infecciones respiratorias respiratorias virales virales Bajo Bajo peso peso al al nacer nacer Produccin Produccin ambiental: ambiental: Irritantes Irritantes del del exterior exterior e e Irritantes Irritantes del del interior interior Humo Humo de de cigarrillos: cigarrillos: Inhalacin Inhalacin Pasiva Pasiva Inhalacin Inhalacin Activa Activa

ASMA: Variacin circadiana tono vasomotor

z z

> TONO DE NOCHE < DE MAANA de noche:

> Nivel plasmtico de Histamina

< Niveles plasmticos de: AMPc
Adrenalina Cortisol

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300
500

Variacin diurna normal

Pico flujo espratorio (L/min)

200
l/min

400

300

100

200 12am

12am

12am

12am

0 8h PFE 12h 16h 20h Hora

500

Variacin diurna normal PFE

24h

4h

8h

Asma nocturna

ordenadas: flujo espiratorio mximo (l/min), abscisas: la hora del da en que se produce la medicin (medias, + SD) El flujo espiratorio es mximo a la tarde (16hs) y mnimo a la madrugada (4 de la maana)

400

l/min 300 200

12am 12am

asma nocturna

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ASMA: fenmenos biologicos atribuibles a mediadores qumicos

BRONCOESPASMO: Histamina, PAF, LTs C4, D4, E4, TXA2, bradikinina, acetilcolina INFILTRACION EOSINOFILOS Histamina, PAF,citokinas, HETEs, LTB4 DESCAMACIN: Proteina principal, protena bsica y Neurotoxina de eosinfilos, PAF, superoxidos y radicales libres, enzimas proteolticas

INFILTRACION NEUTRFILOS HETEs, LTB4 EDEMA DE LA MUCOSA: Histamina, PAF, PGE, LTs, bradikinina SECRECIN DE MOCO histamina, acetilcolina, PGs, HETEs, LTs, secretagogo macrfagos

ENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL:

PROLIFERACIN MASTOCITOS: interleukinas

superoxidos y radicales libres, enzimas proteolticas

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1 GCC 2 Cromoglicato 3 Inh.LTS

Cel.B

Alergeno Activacin cel.T Produccin citokinas

1 1

Quimiotaxis eosinfilos

2
eosinfilos

IgE

1 2
Protenas bsicas mayores, leucotrienos, facts quimiotcticos

1
Mastocitos migracin

3 luz
Histamina LTs citokinas Inflamacin vas areas broncoespasmo

Epitelio Msculo liso

luz
Bronquio asmtico degranulacin Mabel Valsecia- Ctedra Farmacologa. UNNE
Epitelio m.liso

Bronquio normal

1-Respuesta inmediata de la mucosa bronquial a inhalacin de antgeno: los mastocitos liberan mediadores, permeabilidad epitelial, ingresa Ag a mastocitos subepiteliales, se degranulan y se contrae msculo liso y se produce secrecin de moco

2-Fase tarda de la respuesta a inhalacin Ag: infiltrado de clulas inflamatorias que contribuyen a mantener broncoconstriccin, secrecin moco, edema y destruccin epitelial

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FARMACOS PARA TRATAR EL ASMA

Por medio del tratamiento farmacolgico se pueden hacer 2 cosas:

1. 2.

Dilatar msculo liso: Broncodilatadores Eliminar componentes inflamatorios: Antiinflamatorios

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BRONCODILATADORES
Agonistas 2 adrenrgicos: Salbutamol Fenoterol Terbutalina Procaterol Salmeterol Formoterol
t larga

Xantinas: Teofilina anhidra Teofilina etilendiamina (aminofilina) Antimuscarnicos: Bromuro de ipratropium

El de mayor experiencia clnica, el salbutamol. Salmeterol: util en asma nocturna

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Broncodilatadores : mecanismo de accin

agonistas BETA2 ATP AMPc RELAJACIN TEOFILINA 5AMP CONTRACCIN Nervio vago Ach IP3 Ca++

IPRATROPIO
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Estimulantes beta 2
ASPECTOS POSITIVOS Son los broncodilatadores ms eficaces. Accin inmediata por va inhalatoria. Mnima tolerancia con el uso prolongado. Inhibicin de la degranulacin mastocitaria. Salmeterol pueden usarse en el asma nocturno. ASPECTOS NEGATIVOS No inhiben la respuesta inflamatoria tarda. No disminuyen la HRB. Suspensin brusca puede incrementar la HRB. Vida media de 3-5 hs (usar c/45 hs). EI: taquicardia, hipokalemia, hipotensin aparecen con la va sistmica (oral o parenteral.

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IPRATROPIO
ASPECTOS POSITIVOS
til en enfisema bronquial crnico con tono vagal aumentado. Escasos efectos adversos

ASPECTOS NEGATIVOS
Efecto broncodilatador dbil y selectivo, sobre broncoconstriccin por reflejo colinrgico (raro en asma humano). No acta sobre clulas inflamatorias, ni neuropptidos.

ASPECTOS POSITIVOS

ASPECTOS NEGATIVOS

TEOFILINA

efectos inotrpicos sobre msculos respiratorios, hacindolos resistentes a la fatiga en las crisis severas

Broncodilatador dbil. Dosis teraputica cercana a la txica. Cct.afectada por: Insuficiencia cardaca, heptica, eritromicina, quinolonas, cimetidina. No acta sobre HRB, ni mastocitos. EI: arritmias, convulsiones, reflujo g-e, anormalidades EEG y trastornos del aprendizaje. Mabel Valsecia- Ctedra Farmacologa. UNNE

FARMACOS ANTIINFLAMATORIOS
Glucocorticoides: Beclometasona Budesonide Fluticasona Flunisolida Estabilizadores de los mastocitos: Cromoglicato disdico Nedocromil Antileucotrienes: Zafirlukast Montelukast
SEVERIDAD DEL ASMA Inducido por ejercicio Inducido por IgE Intermitente Crnica Frmacos 2 o cromoglicato 2 o cromoglicato 2 o cromoglicato beclometasona o cromoglicato y 2 a demanda beclometasona o y 2 a demanda y corticoides sistmicos Corticoides sistmicos e inhalados permanentes

Dependiente de corticoides Potencialmente fatal

Efectividad corticoides: Cohort 30.569 pacientes asmticos durante 11 aos, disminucin de la mortalidad por asma (NEJM 2000;343:332-336)
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CORTICOIDES
ASPECTOS POSITIVOS Va inhalatoria. 1 lnea en asma crnico (no severo ni mal asmtico) Suprimen inflamacin los mastocitos por inhibir la linfokina estimulante del crecimiento mastocitario. Inhibe el MIF y factor quimiotctico de eosinfilos. Inhibe Pgs, Lts y PAF. Inhibe la liberacin de mediadores de macrfagos y eosinfilos ASPECTOS NEGATIVOS No son broncodilatadores, La HRB demora de 1-3 meses Respuesta es dosis dependiente. EI: Inhalatorios: disfona, candidiasis orofarngea, raro pseudomonas. Sistmicos: A dosis altas y por T prolongado: osteoporosis, aumento de peso, retencin hidrosalina, hipertensin, diabetes, miopata, fragilidad de la piel, cataratas, etc.

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Alteracin eje H-H-S.renal

Con dosis mayores de:

200 ug fluticasona 400 ug beclometasona 600 ug budesonida

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Mecanismo de accin corticoides (antiinflamatorio e inmunomodulador)

permeabilidad vascular y exudado generacin de mediadores lipidicos lipocortina - inhibe FLP-A2 (Pgs y LTs) mastocitos mucosa citoquinas dependeintes de IgE como IL-3 y CSF-GM prolif. linfocitos e ILs1-8, TNF, INF, y CSF-GM molculas de adhesin selectina E e ICAM-1 Inhibe factor nuclear kB (factor transcripcin protenas ) inhibe reclutam.macrfacos, monocitos, citoquinas restaura integridad epitelial y eo, L, mast y macrf activados

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Bronquio normal: luz y mucosa Teora inflamatoria

o, e sm o d a s sp ce oe ex es c , on a ion br dem ec e ecr s

Teora clsica

Broncodilatadores

Antiinflamatorios

No mejora la inflamacin

No mejora el broncoespasmo al inicio

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Fisiopatologa del asma y sitio de accin de frmacos antiinflamatorios

Alergeno activa clula T, estimula produccin de citokinas Citokinas dispara el reclutamiento, activacin y liberacin de varias clulas y mediadores. GCC inhiben varios pasos de este proceso, incluso activacin de Cell-T, produccin citokinas, reclutamiento eosinfilos y activacin y migracin de mastocitos. GCC y cromoglicato inhiben liberacin de mediadores de mastocitos y eosinfilos. Cromoglicato inhibe adems la quimiotaxis de eosinfilos inducida por citokinas y otros mediadores Antileucotrienes, bloquea el R o inhiben la sntesis de LTs

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Alergeno inhalado

Espacio areo alveolar

2
Alergeno+IgE

Epitelio respiratorio daado

Mastocito mucosa bronquiolar

3
Atraccin clulas inflamatorias

AMPc

Ca++ Activacin y degranulacin mastocito

Estabilizadores mastocitos Cromoglicato, nedocromil

Eosinfilo

neutrfilo

mediadores inflamatorios
Liberacin adicional mediadores inflamatorios

Hipersec .moco

2 M3

Alta resistencia broncoespasmo edema inflamacin hipersecrecin moco

Bronquiolo GCC (-)

Agonistas 2 (+) ipratropio (-) teofilina ??

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ASMA
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Intermitente: EPISODIOS DE ENFERMEDAD CON PERODOS LIBRES DE SNTOMAS. Los episodios son generalmente disparados por infecciones virales, exposicin transitoria a alergeno o irritante ambiental Crnica: SNTOMAS DIARIOS. Si no se trata, carecen de perodos libres de sntomas (leve, moderada, grave) Estacional- alrgica: SNTOMAS DIARIOS DURANTE INHALACIN DE ALERGENOS ESTACIONALES. Ms comn a principio de la primavera y a fin del otoo. Los alergenos varian de acuerdo al rea geogrfica
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Alta GCC orales Teofilina Anti LTs - 2 A.prolong.

Severidad

3 2 1

GCC inhalatorios (Cromonas) B2 Ag. Accin corta

asma

Baja

ASMA- Ctedra de Farmacologa

Seguridad Corticoides inhalatorios

z

Metaanlisis (Arch Intern Med 1999;159: 941-955)

supresin suprarrenal (27 EC) 10 mg prednisona y 1 mg fluticasona fluticasona > beclometasona, triamcinolona y budesnida retatdo en el crecimiento (6 EC) beclometasona vs placebo salmeterol y teofilina durante12 meses fluticasona a 12 meses despus de agregar budesonida al salbutamol a los 22 meses. 2 EC: talla final en edad adulta no result afectada
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Seguridad Corticoides inhalatorios

z

Metaanlisis (Arch Intern Med 1999;159: 941-955)

densidad sea (estudios transversales y de cohorte) no efecto efectos oculares y cutaneos catarata subcapsular, hipertensin ocular y glaucoma fragilidad cutnea

Riesgo de osteoporosis
1999; 353: 1327)

Cohortes mujeres >65 aos - oral riesgo, inhalat.NO (Lancet Estudio transversal: Corticoides inhalatorios durante 6 aos Densidad Osea (Lancet 2000; 355: 1399-1403)
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Addition of anti-leukotriene agents to inhaled corticosteroids for chronic asthma Ducharme F, Hicks G, Kakuma R Cochrane , Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.

Antileucotrienes zafirlukast- montelukast : son coadyuvantes en el asma crnica tratada con corticoides inhalatorios (IC)
z

Objetivos

Examina la seguridad y eficacia del agregado de AL a IC comparado c/IC solos, y determinar si se pueden evitar el uso corticosteroides sistmicos cuando se agregan AL ,Search: Medline, Embase, Cinahl (until September 2001),
z z

Criterios de seleccin: Ensayos clnicos controlados randomizados de asmticos con al menos un mes de intervencin Resultados

De 438 citaciones, 13 (12 adultos y 1 peditrico) ECC cumplieron los criterios de inclusin. En pacientes sintomticos el agregado de antileucotrienes a los IC no produjo reducciones significativas del riesgo de la necesidad de requerir corticoides sistmicos en las exacerbationes: RR= 0.61; 95% CI 0.36,1.05.

Conclusiones

No existe suficiente evidencia que soporte el agregado de antileucotrienes a la teraputica de Corticoides Inhalatorios . El agregado de antileucotrienos a los corticoides puede mejorar levemente el control del asma, pero los datos disponibles no permiten recomendarlos como sustitutos de un incremento de las dosis de corticoides inhalatorios. El agregado de antileucotrienes puede ser asociado a un mayor control del asma , pero hasta el presente no se puede cuantificar un efecto ahorrador de GCC.
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FLUJO PICO ESPIRATORIO

Ocurre en la primera dcima de segundo(0,1) en una maniobra de capacidad vital forzada >80% FPE normal debe seguir con las indicaciones 60 - 8 0% del normal si no tenia beta 2 debe agregarse y sino aumentar la dosis <60% debe acudir a emergencia

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Resumen
z z

Las Las dosis dosis de de corticoides corticoides inhalados inhalados deben deben ajustarse ajustarse de de acuerdo acuerdo a a los los sntomas, sntomas, pico pico flujo flujo y y uso uso de de B2 B2 agonistas. agonistas. La La dosis dosis de de esteroides esteroides debe debe ser ser la la ms ms baja baja que que mantenga mantenga control control optimo optimo a a largo largo plazo plazo y y calidad calidad de de vida. vida.

z z

z z

El agregado de un antiinflamatorio de segunda lnea como teofilina o antiLTs puede ser una alternativa a altas dosis de esteroides inhalados Si el control es inadecuado a pesar de optimo tratamiento antiinflamatorio es mejor agregar un beta2 de larga duracin

z z

Mabel Valsecia- Ctedra Farmacologa. UNNE

PRESCRIPCIN EN 6 CENTROS DE ATENCIN PRIMARIA DE SALUD DE LA CIUDAD DE CORRIENTES (Argentina)

Valsecia M, Morales S, Meneghini R, Luna D, Liebrech N, Vega Echeverra A, Crenna A, Malgor L. , Boletin Frmacos 2002, 5(2):515(2):51-53

Diseo: Estudio de Utilizacin de Medicamentos observacional, descriptivo. Localizacin: 6 Centros de Atencin Primaria de la Salud de la ciudad de Corrientes (CAPS). Pacientes sin cobertura social . Medicamentos provistos gratuitamente por el municipio. Recogida de datos: en terreno, durante la consulta mdica. Consultas registradas: n=1019 (17% del total del mes n 6000) Perodo: Julio-2001 - 30 das corridos. Medicamentos clasificados de acuerdo ATC-OMS n=1019 : asma n= 97 (10%) Salbutamol 34%, teofilina 31%, dexametasona 21%

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PRESCRIPCIN EN 6 CENTROS DE ATENCIN PRIMARIA DE SALUD DE LA CIUDAD DE CORRIENTES (Argentina)

Valsecia M, Morales S, Meneghini R, Luna D, Liebrech N, Vega Echeverra A, Crenna A, Malgor L. , Boletin Frmacos 2002, 5(2):51-53
EDAD
16,00 17,00 20,00 20,00 22,00 28,00 29,00 31,00 39,00 43,00 46,00 17,00 58,00 41,00 45,00 27,00 29,00 39,00 41,00 41,00 41,00 41,00 41,00 42,00 44,00 61,00

SEXO
F F F F F F F F F F F F F M M M F F M M M M F M F F

DX
R ASMA R ASMA R ASMA R ASMA R ASMA R ASMA R ASMA R ASMA R ASMA R ASMA R ASMA R ASMA R ASMA R ASMA R ASMA R ASMA CRISIS R ASMA CRISIS R ASMA CRISIS R ASMA CRISIS R ASMA CRISIS R ASMA CRISIS R ASMA CRISIS R ASMA CRISIS R ASMA CRISIS R ASMA CRISIS R ASMA CRISIS

Farmaco1
TEOFILINA TEOFILINA-GUAYACOL TEOFILINA DEXAMETASONA TEOFILINA HIDROCORTISONA SALBUTAMOL DEXAMETASONA SALBUTAMOL TEOFILINA SALBUTAMOL DEXAMETASONA SALBUTAMOL TEOFILINA TEOFILINA DEXAMETASONA DEXAMETASONA DEXAMETASONA DEXAMETASONA DEXAMETASONA DEXAMETASONA DEXAMETASONA DEXAMETASONA DEXAMETASONA DEXAMETASONA DEXAMETASONA

Farmaco2
SALBUTAMOL

Farmaco3

TEOFILINA SALBUTAMOL

SALBUTAMOL

TEOFILINA

TEOFILINA SALBUTAMOL CEFALEXINA SALBUTAMOL TEOFILINA SALBUTAMOL TEOFILINA TEOFILINA TEOFILINA TEOFILINA TEOFILINA TEOFILINA

Crisis asmticas

SALBUTAMOL

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PRESCRIPCIN EN 6 CENTROS DE ATENCIN PRIMARIA DE SALUD DE LA CIUDAD DE CORRIENTES (Argentina)

Valsecia M, Morales S, Meneghini R, Luna D, Liebrech N, Vega Echeverra A, Crenna A, Malgor L. , Boletin Frmacos 2002, 5(2):515(2):51-53

El asma fue tratado con salbutamol o teofilina sistmicos, no existiendo ninguna prescripcin de corticoides o estimulantes inhalatorios. La relacin corticoides/broncodilatadores es un indicador de calidad de la prescripcin de antiasmticos en atencin primaria. Se estaran tratando sntomas como el broncoespasmo, pero no la inflamacin subyacente que llevar nuevamente a la hiperreactividad bronquial.

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Mercado farmacolgico Argentino

ESTIMULANTES BETA salbutamol monof. genericos (8) N.Comerciales + Beclometasona +ipratropio PRECIO $$$ 1 en aerosol (220 d) 18 jbes y gotas p/nebulizar 10 a 12 aerosol (200 dosis) 18 a 98 19 a 33 25 7 a 17 25 10 a 21 18 41 54 , 63 y 85 PRECIO $$$ 19 a 73 37 a 104 40 82

salbutamol CDF

fenoterol fenoterol+ipratropio clembuterol (3 NC y 8 FF) clembuterol CDF + ambroxol terbutalina salmeterol aersol 60 dosis Formoterol aero CORTICOIDES beclometasona aerosol budesonida aerosol neb fluticasona aerosol

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Mercado farmacolgico Argentino

PRECIO ANTICOLINRGICOS ipratropio ANTICOLEUCOTRIENES zafirlukast montelukast XANTINAS teofilina 23 28 comp 56 comp 30 comp 10 mg 30 comp 5 mg 50 97 108 108 8 A 20 2 a 20 2a6 25 a 30 11 a 30

teofilina CDF

jarabe Compx20 8amp. c/u + ketotifeno + ketotifeno+salbutamol

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Manejo del ataque de asma

Ensayo de la severidad: VPE<80% -mejor medicin del paciente Tratamiento inicial: beta 2 inhal. (2-4 puf cada 3-4 min en la 1 h Mejora: ataque leve paciente confortable, mejora el broncoespasmo VPE>80% por + de 4h Mejora incompleta: ataque moderado dificultad respiratoria e hiperpnea entre frases, posicin sentado, marcada sibilancia VPE 60-80% Continuar beta2, primera dosis de GCC orales, contactar con mdico ese mismo da No mejora: ataque severo: marcada dificultad respiratoria e hiperpnea dificultad para hablar, posicin sentado, VPE <60%

Repetir beta 2 cada 34 h (a demanda) durante 24-48 h

Urgente visita mdico, llamar ambulancia, continuar beta 2, GCC orales

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Manejo del ataque de asma

Mejora: corto curso de GCC orales (3-10d) Beta estimulantes a demanda, cada 3-4 h (24-48h)

No mejora: asma agudo severo, ataque grave, rpido deterioro, riesgo de asma potencialmente fatal, dificultad para toser o hablar, frec respiratoria > 30 min, cianosis, conciencia alterada, shock

Urgente intervencin mdica: iny s.c. de beta2 (y adrenalina en caso de shock), hidrocortisona o metilprednisolona i.v., oxigeno y beta 2 nebulizado
20-30 min

Mejora: PFE >60%l/min, breve admisin al hospital monitoreo.

No Mejora: admisin terapia intensiva

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Teraputica del asma

z

Farmacolgica

Corticoides inhalantes: beclometasona, budesonida Corticoides orales: prednisona Estimulantes adrenergicos 2: salbutamol, terbutalina, salmeterol, formoterol Inhibidores de la degranulacin de los mastocitos : cromoglicato Antagonistas de los leucotrienes : montelukast, zafirlukast

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Tratamiento escalonado del asma

Asma intermitente
z

Uso a demanda de estimulantes 2 inhalatorios de corta duracin cuando hay sntomas. estimulants 2 de corta duracin a demanda cuando hay sntomas Uso regular de corticoides inhalatorios (ej. beclometasona 250-500 g/d) o cromoglicato o antagonistes de leucotrienes; en nios se puede probar 4-6 setmanas cromoglicato (20 mg 3-4v/d) sino, dar corticoides
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Asma persistente leve

z

Tratamiento escalonado del asma

Asma persistente moderada Uso a demanda de estimulantes 2 inhalatorios de corta duracin cuando hay sntomas. Corticoides inhalatorios a dosis + altas (ej., beclometasona 5001.000 g/d, o corticoides inhalat. a dosis bajas + estimulante 2 inhalat. de larga durac. c/12 h, sobre todo si el pacient presenta asma nocturna (ej., beclometasona 200-800 g al dia + salmeterol 100g/d o formoterol 24-48 g/d). Asma persistente grave
z z

Corticoides inhalatorios a dosis altas y estimulante 2 inhalat. de larga durac. En algunos pacientes se puede adm. teofilina retardada. corticoides por via oral.
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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

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Definicin de EPOC
z

Enfermedad crnica, lentamente progresiva caracterizada por la obstruccin del flujo areo (fija) que no se modifica sustancialmente en varios meses. Diagnstico en la prctica clnica: a) clnica respiratoria progresiva; b) evidencia objetiva de obstruccin via respiratoria irreversible (espirometria)
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EPOC
afecta :
z

9,1 % de la poblacin entre 40 y 70 aos 16 % a mayores de 60 aos.

cuando un paciente fumador, mayor de 40 aos acude al mdico con problemas respiratorios "es obligatorio hacerle una espirometra" con el fin de detectar la EPOC en su primera fase, cuando dejando el hbito del tabaco "se corrige la enfermedad y se prolonga la vida de forma significativa". 75 % de los enfermos desconoce que padece esta patologa que en un 90 % de los casos est provocada por el tabaco Es una enfermedad grave que lleva a la muerte a la mitad de las personas en un plazo de 10 aos
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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) BASES DEL TRATAMIENTO

1.

Prevencin de las infecciones: La profilaxis ATB de rutina en pacientes con bronquitis crnica, no tiene eficacia para prevenir las recadas en forma de Bronquitis aguda. Adems trae problemas:

a) Seleccin de cepas resistentes ( en caso de infeccin aguda, ser dificil encontrar ATB) b) Efectos indeseados de los ATB e interacciones : sobre todo que con EPOC casi siempre est polimedicado el paciente

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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) BASES DEL TRATAMIENTO

2. 2.

Reversin o tratamiento de la obstruccin: en la EPOC no se debe solo al broncoespasmo, sino tambin a secreciones (obstruccin mixta) a) Si la obstruccin es reversible (componente espstico) usar estimulantes 2, ipratropio, corticoides, vapores de agua con fisioterapia

3. 3.

Tratamiento de las exacerbaciones agudas: Los grmenes ms frecuentes son: haemofilus influenzae y neumococo: amoxicilina+IBL, cefaclor , doxiciclina
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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) BASES DEL TRATAMIENTO

4. 5.

Insuficiencia cardaca derecha (cor pulmonale) HTpulmonar: diurticos: furosemida Oxgeno: para tratar la hipoxia . El principal estmulo para el centro respiratorio es el de la PPCO2 en sangre arterial, en EPOC, bronquitis crnica la PPCO2 arterial est contionuamente ., el centro pierde sensibilidad y acta la PPO2. Si se administra O2 se puede frenar el centro respiratorio y ahogar al paciente, por lo que debe hacerse hospitalizado o entrenar bien al paciente para hacerlo domiciliario

E.Indeseables O2: atelectasias, irritacin bronquial, por eso es importante humidificarlo

Mabel Valsecia- Ctedra Farmacologa. UNNE

Situaciones de riesgo:
Las presentan algunos pacientes que no estn representados en la mayora de los ECC. En la Px de la bronquitis crnica no dar ATB, tampoco en infecciones vricas, no se ha demostrado que eviten la sobreinfeccin,,tampoco dar ATB en los primeros sntomas- en ECC pacientes con 37,5-38 se dio amoxicilina vs placebo y no se observ mejor pronstico
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Dar ATB cuando la fiebre es sugerente de infeccin bacteriana, >38,5C * la vacuna antigripal: (en ECC fue significativa)

Sobretodo:

En edad avanzada broncpatas crnicos cardipatas crnicos

Mabel Valsecia- Ctedra Farmacologa. UNNE

Poole,PJ; Poole,PJ; Black,PN . The effect of mucolytic agents on exacerbation frequency in chronic bronchitis. Cochrane Review. Update Software, Oxford.
ACP Journal Club 1999;131/1:14

METANLISIS: los mucolticos reducen la frecuencia de las exacerbaciones y los das de incapacidad en bronquitis crnica?? INCLUSIN: ECC doble ciego, controlados con placebo, con: N- acetilcistena, S-carboximetilcistena, bromhexina, ambroxol, sobrerol citiolona, letostena glicerol yodado z administrados 2 meses a adultos con bronquitis crnica: z tos con expectoracin en la mayora de los das de tres meses seguidos en ms de dos aos consecutivo EXCLUSIN: asma o fibrosis qustica, mucolticos eran inhalados, desoxirribonucleasa o proteasas, o si se administraban combinaciones de mucolticos y antibiticos o broncodilatadores. 15 ECC: Comparados con placebo, los mucolticos redujeron el nmero de exacerbaciones por paciente y por mes y el nmero de das en que es necesario dar ATB por paciente y por mes, aunque el beneficio obtenido con mucolticos fue demasiado modesto para justificar su uso habitual (no significativo)

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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

BASES DEL TRATAMIENTO

Prevencin de las infecciones: La profilaxis ATB de rutina en pacientes con bronquitis crnica, no tiene eficacia para prevenir las recadas en forma de Bronquitis aguda. Problemas: a) Seleccin de cepas resistentes ( en caso de infeccin aguda, ser difcil encontrar ATB) b) Efectos indeseados de los ATB e interacciones : EPOC casi siempre polimedicado

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Situaciones de riesgo:
Las presentan algunos pacientes que no estn representados en la mayora de los ECC. En la Px de la bronquitis crnica no dar ATB, tampoco en infecciones vricas, no se ha demostrado que eviten la sobreinfeccin,,tampoco dar ATB en los primeros sntomas- en ECC pacientes con 37,5-38 se dio amoxicilina vs placebo y no se observ mejor pronstico
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ATB cuando la fiebre sugiere infeccin bacteriana, >38,5C vacuna antigripal: (en ECC fue significativa) En edad avanzada broncpatas crnicos cardipatas crnicos
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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

BASES DEL TRATAMIENTO

Reversin o tratamiento de la obstruccin: en la EPOC no se debe solo al broncoespasmo, sino tambin a secreciones (obstruccin mixta) a) Si la obstruccin es reversible (componente espstico) usar estimulantes 2, ipratropio, corticoides, vapores de agua con fisioterapia

Tratamiento de las exacerbaciones agudas: Los grmenes ms frecuentes son: haemofilus influenzae y neumococo: amoxicilina+IBL, cefaclor , doxiciclina

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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

BASES DEL TRATAMIENTO

Insuficiencia cardaca derecha (cor pulmonale) HTpulmonar: diurticos: furosemida Oxgeno: para tratar la hiopoxia . El principal estmulo para el centro respiratorio es el de la PPCO2 en sangre arterial, en EPOC, bronquitis crnica la PPCO2 arterial est contionuamente ., el centro pierde sensibilidad y acta la PPO2. Si se administra O2 se puede frenar el centro respiratorio y ahogar al paciente, por lo que debe hacerse hospitalizado o entrenar bien al paciente para hacerlo domiciliario E.Indeseados O2: atelectasias, irritacin bronquial, por eso es importante humidificarlo
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Objetivos del tratamiento

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Mejor control posible de los sntomas Prevencin del deterioro pulmonar Prevencin de las complicaciones Mejora de la calidad de vida

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Teraputica del EPOC

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NO FARMACOLGICA: Abstencin TABACO Otras medidas

FARMACOLGICA Broncodilatadores Corticoides Otros

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Abstinencia del tabaco

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Medida + importante sobre el resultado Absoluta posiblemente mejor que gradual Consejo mdico e intervencin conductual efectiva en sujetos con alta motivacin Parches de nicotina efectivos Eficacia diferentes medidas 1030% Necesidad consejo repetido y refuerzo

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EJERCICIO
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Rehabilitacin pulmonar
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EPOC leve: seguro y deseable EPOC moderado y severo: posible con limitaciones EPOC leve y moderado: actividad laboral

mejora funcin pulmonar y tolerancia al ejercicio Factores psicosociales: calidad de vida Pacientes EPOC moderada y severa Educacin del paciente

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Tratamiento farmacolgico
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Estimulantes adrenrgicos 2 corta duracin: salbutamol, terbutalina Estimulantes adrenrgicos 2 larga duracin: salmeterol, formoterol Anticolinrgicos : bromuro ipratropio Metilxantinas : teofilina Corticoides inhalatorios : beclometasona, budesonida Corticoides por via oral: prednisona

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Tratamiento escalonado EPOC Sntomas leves no continuos Estimulantes 2 de corta duracin o bromuro de ipratropium, por via inhalatoria, a demanda.
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Sntomas leves o moderados persistentes

Uso regular de broncodilatadores (estimulantes 2 y/o bromuro ipratropio, via inhalatoria). Si la prueba c/ corticoides por via oral es positiva, considerar la administracin de corticoides por via inhalatoria.
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Tratamiento escalonado EPOC

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Enf. grave

teofilina accin retardada (200-400 mg cada 12 h o 400-800 mg a la noche). considerar el uso de estimulantes 2 de larga duracin via inhalatoria cada 12 h o a la noche Si los sntomas no mejoran se pueden dar corticoides por via oral 10-15 dias

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Tratamiento escalonado EPOC

Cada escaln: consejo antitabaco, revisin de la tcnica inhalatoria evaluacin del cumplimento tratamiento de las agudizaciones.

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CORTICOIDES
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NO tratamiento a largo plazo Ensayo teraputico: 30 mg prednisolona oral 2 semanas o beclometasona 1.000 g dia 6 semanas Corticoides inhalados (dosificacin diaria): beclometasona 1.000 g, budesonida 800 g, fluticasona 500 g

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OTROS FRMACOS
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OTROS ASPECTOS TERAPUTICOS

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Antibiticos profilcticos Antiinflamatorios Mucolticos Estimulantes respiratorios Vasodilatadores pulmonares

NUTRICIN obesidad malnutricin

VACUNACIN antigripal neumoccica

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Teraputica EPOC grave

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Tratamiento de la disnea Rehabilitacin pulmonar Oxigenoterapia crnica domiciliaria Oxigenoterapia ambulatoria

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Oxigenoterapia crnica
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Oxigenoterapia domiciliaria
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Mejora supervivencia 15 horas diarias < policitemia 2 prevencin progresin hipertensin pulmonar mejoria neuropsicolgica

Decisin prescripcin PaO2<55 mm Hg y FEV11,5 l PaO255-60 mm Hg y HT pulmonar, edema perifrico o hipoxemia nocturna mnimo 15 h diarias seguimiento 6 meses

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Contraindicaciones viajes aereos: aereos: hipercapnia o hipoxemia (PaO2<50 mm Hg) , historia de pneumotorax p enfisema bulloso
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