HEMORRAGIA POSTPARTO

Dra. Saskia Villamarin.

CASO CLNICO
Paciente de 22 aos , casada, nacida y residente en Quito,

instruccin secundaria completa.

APP: Fiebre Reumtica hace 17 aos APF: Madre con DM tipo II y Cardiopata no especificada

Antecendentes Gineco-Obsttricos: Menarquia: 15 aos

Ciclos menstruales regulares por 4d/28das

IVSA: 21 aos MAC: preservativo CS: 1 ETS: ninguna Paptest: no se ha realizado

G: 1

P:0

A:0

FUM: 20 enero 2007 EG: 41, 1 semanas FPP: 27 octubre 2007 CPN: 1 Eco:1 (normal)

Motivo de Consulta:
Ausencia de contracciones Enfermedad Actual: salida de secrecin vaginal sanguinolenta en poca cantidad hace tres horas, no contracciones, disminucin de movimientos fetales desde aproximadamente 4

horas, motivo por el cual es ingresada a esta casa de salud.

Examen Fsico: TA: 110/70 FC: 80 x min FR: 18 x min FCF: 145 x min AU: negativa Abdomen: Gestante, FU a trmino, Feto nico, longitudinal izquierdo, ceflico. TV: Crvix posterior, consistencia media, D: 2 cm B: 40% ,membranas planas, ceflico, mvil, buena proporcin cfalo-plvica. Bishop: 3 Dg Embarazo 41 + SLP

Indicaciones: 1. 2. NPO CSV + AU + FCF

3.
4. 5.

MFE, MMF
DX al 5% 1000cc + 20cc Electrosol D IV c/8h 25ug misoprostol en FSP

6.
7.

BH, TP, TTP, Tpificacin, VIH, VDRL

Novedades

Examen Fsico: D: 4cm B: 40% cx central, blando, I plano ceflico Bishop 6 Plan: conduccin Indicaciones: 1. Dx 5% 1000cc + 10UI Pitocin IV a 8 gotas/min Se mantiene en conduccin por 8 horas

Nota Postparto
Bajo normas de asepsia y antisepsia y previa episiotoma medio lateral derecho amplio, se atiende parto cfalo vaginal, obtenindose un RN vivo, femenino, macrosmico, con un peso de 4160 gr con APGAR 6-9. Alumbramiento con manejo activo a 10 minutos (Pitocin 10 UI IM) con placenta y membranas completas. Se produce hipotona uterina, se procede a realizar masaje uterino bimanual. Pitocin 50 UI en goteo Misoprostol 800 g Intra rectal Sangrado aproximado de mas o menos 1200cc Episiorrafia por planos con catgut 2-0.

INDICACIONES:
1. 2. NPO CSV c/h

3.
4. 5. 6. 7. 8.

Dx 5% 1000cc ms 20 UI Pitosin infusin 16 gotas/minuto

Diclofenaco 1 amp IM c/12h Hielo local Aseo perineal Pasar 2 paquetes globulares Novedades

HIPOTESIS TERAPEUTICA
son las prostaglandinas (misoprostol)de eleccin para tratamiento de la hemorragia postparto. Se debe utilizar uterotonicos inyectables como droga de primera eleccin para el manejo de la hemorragia postparto.

OBJETIVOS TERAPEUTICOS
Determinar la efectividad y seguridad de las drogas a elegir.

MECANISMO DEL ALUMBRAMIENTO

 Desprendimiento placentario mecanismo de Baudelocque-Schultz mecanismo de Duncan Separacin del corion y amnios

 Separacin del corin y amnios Mecanismo de hemostasia uterina fase de miotaponamiento fase de trombotaponamiento fase de indiferenciacin miouterina fase de contraccin uterina fija Expulsin placentaria.

HEMORRAGIA POSTPARTO

DEFINICION
Prdida sangunea mayor a 500 ml en las primeras 24 horas postparto. HPP severa prdida a 1000 ml. HPP primaria dentro 24 h. HPP secundaria 24- 12 semanas postparto.

WHO GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF POSTPARTUM HAEMORRAGHE 2009

DEFINICION
Clnicamente se puede definir como la prdida de sangre en cantidad suficiente para producir inestabilidad hemodinmica. Una cada en el hematocrito de la paciente mayor a 10 puntos, y/o la necesidad de una transfusin, han sido usadas como definicin de hemorragia postparto.2
1. WHO GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF POSTPARTUM HAEMORRAGHE 2009 2. Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Factors Associated with Postpartum Hemorrhage with Vaginal Birth. Obstet Gynecol 1991;77:69.

Antecedentes
La OMS estima que alrededor de 500 000 mujeres mueren cada ao en el mundo por causas relacionadas con el parto y nacimiento.1,2 Alrededor del 99% (5 causa)de stas muertes ocurren en los pases en vas de desarrollo como en los desarrollados.2 Alrededor de un cuarto de muertes por complicaciones en el tercer estadio de trabajo de parto.

2.

1. Royston E, Armstrong S. Preventing maternal deaths. Geneva:World Health Org; 1989:30-42. Mousa HA, Alfirevic Z, Biblioteca Cochrane Plus, 2005tratamiento para la hemorragia postparto primaria,

Antecedentes
La hemorragia obsttrica representa entre el 25 al 50% de todas las causas de muerte materna.(430:100 000 nv) La hemorragia postparto, aunque prevenible, es la hemorragia obsttrica ms frecuente. Es impredecible, a menudo subestimada y puede aparecer sbitamente con consecuencias catastrficas.

HPP
Sin embargo puede perderse una cantidad mayor sin signos de hipovolemia. Durante el embarazo el volumen plasmtico aumenta un 60%.
La paciente embarazada no muestra signos precoces de prdida de volumen.

HPP SHOCK

Leve
500 -1000 ml T/Art 80-100 sudor taquicardia

Moderado
1000-2000 ml 70-80 oliguria confusin

Grave
2000-3000 ml 50-70 mm colapso anuria alt-sensorio

CLASIFICACION HEMORRAGIA EN LA MUJER EMBARAZADA

CLASE HEMORRAGIA 1 2 PERDIDA SANGUINEA 900 1200-1500 PORCENTAJE PERDIDA 15 20-25
FC, FR, CAMBIOS PRESION ORTOSTATICA

CLINICA

1800-2100

30-35

HIPOTENSION, TAQUICARDIA MARCADA, DIAFORESIS, EXTERMIDADES FRIAS SHOCK PROFUNDO, OLIGURIA, ANURIA

2400

40

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FACTORES Y CAUSA DE HEMORRAGIA POSTPARTO

HEMORRAGIA DESDE SITIO DE IMPLANTACION

Atona uterina Feto grande, gemelos hidramnios Trabajo de parto prolongado Trabajo de parto muy rpido Parto inducido con oxitocina Tejido placentario retenido
TRAUMATISMO APARATO GENITAL DEFECTOS DE COAGULACIN

PREVENCION
USO DE OXITOCINA PARA MANEJO ACTIVO DEL TERCER ESTADIO DE LA LABOR PARTO REDUCE HPP > DEL 60%.

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 Administracin de uterotonicos (oxitocina 10 UI IM) despus expulsin bebe Clampeo del cordn al dejar de latir Parto de la placenta por traccin controlada del cordn , maniobra de Brandt-Andrews. Masaje uterino c/15 min por 2 horas.

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MANEJO HPP

 El tratamiento de la HPP primaria requiere de un enfoque multidisciplinario. Hemorragia se debe a la atona uterina, despus de excluir las laceraciones del tracto genital inferior. Para tratamiento de la HPP atnica, de primera lnea los agentes uterotnico que aumentan la eficiencia de la contraccin uterina, incluidas la ergometrina y la oxitocina. Las mujeres que continuaron con hemorragia requeriran evaluacin e intervenciones adicionales, "tratamiento de segunda lnea", para controlar la hemorragia.

TRATAMIENTO PARA LA HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA, BIBLIOTECA COCHRANE PLUS 2007 NUMERO 4

HPP: Manejo sistemtico.

Recuerde las 4 Ts:
Tono (70%)
Atona uterina

Trauma (20%)
Episiotoma, laceraciones perineales, vaginales, desgarros cervicales, ruptura uterina, etc.

Tejido (10%)
Acretismo placentario.

Trombina (1%)
Coagulopatas.

HPP: Manejo inicial

Solicite ayuda. ABCs: Va area, Respiracin, Circulacin. 2 catteres endovenosos de grueso calibre. Oxgeno. Exmenes de laboratorio inmediatos: Grupo y factor, pruebas cruzadas, hemoglobina, coagulacin. Reanimacin vigorosa con cristaloides. Considere la necesidad de transfusin.

HPP: Manejo inicial

Masaje uterino Oxitcicos Examine por laceraciones Intervencin quirrgica Si persiste atona uterina metilergometrina 0,2 ml im 2 dosis. Si persiste atona misoprostol 800ug IR sino HISTERECTOMIA.

Oxitocina
Administracin parenteral IM o IV. Fcilmente disponible. Escasos efectos secundarios. Dosis:
10 UI IM Infusin contnua de soluciones con 10 a 40 UI en 1000ml de solucin.

Precauciones:
NUNCA ADMINISTRAR DIRECTAMENTE EN BOLO INTRAVENOSO. PRODUCE HIPOTENSION SEVERA.

EVIDENCIA
UTEROTONICOS PROSTAGLANDINAS

TRATAMIENTO PARA LA HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA

Mousa HA, Alfirevic Z La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Nmero 4 tres ensayos 462 mujeres Gambia 2004: 160 mujeres, utiliz misoprostol 600 microgramos South Africa 2001: 64 mujeres South Africa-2004: 244 mujeresutiliz misoprostol 1 000 microgramos.

MISOPROSTOL800Ug VS OXITOCINA/ERGOMETRINA

RR:0.33IC:0,01-7,89 RR:0,18 IC:0.04-0,076 RR:0,18 IC: 0,04- 0,76

HISTERECTOMIA

HEMORRAGIA PERSISTENTE
UTEROTONICOS ADICIONALES

FAVORECE TRATAMIENTO

FAVORECE CONTROL

MISOPROSTOL600/1000ug VS PLACEBO

RR:0.21 IC:0,01-4,20 RR:0,98 IC:0.78-1,24

HISTERECTOMIA UTERTONICOS ADICIONALES

RR:0,57 IC:0.34-0.96 RR:0.65 IC:0.17-2.44 TRANSFUSION SANGRE Hb 6 TEMBLOR NAUSEA CEFALEA PIREXIA

PERDIDA SANGUINEA 500 O MAS PERDIDA SANGUINEA 1000 ML

RR:1,15IC:0,73.-1,82. RR:2,31IC:1,68-3.18 RR:0,62 IC:0,15-2.49 RR:0,65 IC:0,27-1,60 RR:6,40IC:1,71-23.96

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

No existen pruebas suficientes que indiquen que el Misoprostol es superior a la combinacin de oxitocina y ergometrina sola para el tratamiento de la HPP primaria. Se requieren ensayos controlados aleatorios grandes multicntricos y doble ciego para identificar mejores combinaciones de frmacos, vas de administracin y las dosis de uterotnico para el tratamiento HPP primaria.

PROSTAGLANDINAS PARA LA PREVENCION HPP

Gulmezoglu AM, Forna F, Villar J Hofmeyer GJ La Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Nmero 1 Incluye 17 estudios clinicos con misoprostol total 28.138 mujeres

MISOPROSTOL RECTAL vs UTEROTONICO INYECTABLE

MEJOR MISOPROSTOL

MEJOR UTEROTONICO

NO ESTIMABLE RR:1,80 IC:1.13-2,85 RR:1,11 IC:0,87-1.43 RR:1,05 IC:0.53-2.05 TRANSFUSION SANGRE

MUERTE MATERNA

UTERTONICOS ADICIONALES

HPP + 500 HPP SEVERA + 1000 ML

RR:1,40 IC:0,31.-6,19.

CONCLUSIONES Los uterotnicos inyectables son ms efectivos y provocan menos efectos secundarios que el misoprostol

FARMACO P
DROGA
OXITOCINA EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO

+++ +

+++ +

+++ ++

+ +++

MISOPROSTOL

PREVENCION DE LA HPP

Manejo Activo Del Tercer Perodo

Ventajas Disminuye la duracin del tercer perodo Disminuye el riesgo de hemorragia postparto Desventajas Requiere oxitcicos e insumos necesarios para inyeccin Requiere un asistente de parto con habilidades en: Tcnicas de observacin Administracin de inyecciones Traccin controlada del cordn

PROCEDIMIENTO
Oxitocina Dentro del primer minuto despus del parto, palpar el abdomen para descartar la presencia de otro beb Administrar oxitocina 10 IU IM Traccin controlada del cordn (TCC) Esperar una fuerte contraccin uterina (2-3 minutos) Aplicar TCC mientras se aplica contratraccin arriba del pubis Si la placenta no desciende, suspender la traccin y esperar la siguiente contraccin Masaje del fondo del tero despus de salida la placenta y cada 15 minutos por dos horas para asegurar que est contrado

COMPARACION ENTRE MANEJO ACTIVO Y FISIOLOGICO

Manejo activo Duracin 3er perodo (media) 3er perodo > 30 minutos Transfusin sangunea Oxitcicos teraputicos Bristol Hinchingbrooke Bristol 5 minutos 8 minutos 25 (2,9%) Manejo fisiolgico 15 minutos 15 minutos 221 (26%) OR y IC del 95% No realizado No realizado 6,42 (4,9-8,41)

Hinchingbrooke
Bristol Hinchingbrooke Bristol Hinchingbrooke

25 (3,3%)
18 (2,1%) 4 (0,5%) 54 (6,4%) 24 (3,2%)

125 (16,4%)
48 (5,6%) 20 (2,6%) 252 (29,7%) 161 (21,1%)

4,9 (3,22-7,43)
2,56 (1,57-4,19) 4,9 (1,68-14,25) 4,83 (3,77-6,18) 6,25 (4,33-9,96)

La evidencia.
Comparado con el manejo expectante, el manejo activo est asociado con una reduccin significativa de los siguientes riesgos:
Prdida sangunea materna. (-79.33 ml, IC 95% -94.29 a -64.37) Hemorragia posparto (RR 0.38; IC 95% 0.32-0.46) Duracin del tercer estado (-9.77 min; IC 95% -10.00 a -9.53).

No existen ventajas ni desventajas aparentes para el beb.

Prendville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labor (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.