Revista Mdica MD Nmero 3, Volumen 1; Septiembre-Octubre 2009.

Fisiologa cardiaca.
Ramrez-Ramrez Fco. Jaffet

l corazn es un rgano muscular impar, que puede considerarse hueco debido a que alberga cuatro cavidades en su interior. Tiene una forma piramidal, con la base proyectada posterior y superiormente, y el vrtice, llamado pex, en direccin anterior e inferior. Se localiza en el mediastino antero-inferior, relacionndose par arriba con los grandes vasos y la carina de la trquea, por detrs tambin con los grandes vasos y el esfago, por debajo est en contacto con el diafragma, por delante se encuentra la pared torcica; y a los lados se relaciona con los pulmones. Se proyecta sobre la pared torcica verticalmente entre el segundo y quinto espacio intercostal, horizontalmente un tercio de la masa cardiaca se proyecta hacia la derecha de la lnea media esternal, y los dos tercios restantes hacia la izquierda. El corazn de un varn adulto pesa de 280 a 340 g, y el de una mujer de 230 a 280 g. Sus cavidades se disponen en dos superiores, conocidas como aurculas o atrios, izquierdo y derecho, comunicndose con dos cavidades inferiores llamadas ventrculos a travs de dos orificios que cuentan con un sistema valvular especializado. La capa mas interna, que recubre las cavidades, es llamada endocardio; inmediatamente despus se encuentra el miocardio, formado por la mayora de msculo cardiaco especializado en la funcin contrctil; la siguiente capa es el epicardio; el pericardio, la capa ms externa encierra y rodea el corazn con sus dos hojas, la capa parietal y la capa visceral. La principal funcin del corazn es la de proveer sangre a todos los tejidos del cuerpo. De una manera sencilla el ciclo que sigue la sangre es el siguiente: la aurcula derecha es la primera cmara cardiaca a donde llega la sangre, aqu desembocan las venas cavas superior e inferior y el seno coronario que trae el drenaje venoso del corazn, el atrio derecho se comunica con el ventrculo derecho, a travs de un orificio que enmarca la vlvula tricspide, y de aqu la sangre sale por la arteria pulmonar para que sea oxigenada en los pulmones (circulacin menor). La sangre una vez oxigenada regresa al atrio izquierdo por cuatro venas pulmonares y de aqu pasa hacia el ventrculo izquierdo atravesando la vlvula mitral o bicspide, el ventrculo izquierdo es el encargado de enviar la sangre hacia la circulacin sistmica (circulacin mayor). (figura 1). As, funcionalmente el corazn est formado por dos bombas, la que corresponde al corazn derecho encargada del flujo sanguneo en la circulacin menor, y el corazn izquierdo que impulsa la sangre llevando a cabo la circulacin mayor. Ambas bombas funcionan pulstilmente, conformadas por una aurcula y un ventrculo, la funcin como bomba de las aurculas es mucho menor a la de los ventrculos, incluso se menciona que cumplen una funcin como bombas cebadoras ya que solo ayudan a mover la sangre al interior del ventrculo, y es este quien proporciona la principal fuerza para movilizar el flujo sanguneo ya sea pulmonar o sistmico.

Msculo cardiaco. Aunque el corazn esta formado por msculo cardiaco, se pueden encontrar tres clases musculares diferentes: 1) el msculo auricular, 2) el msculo ventricular y 3) las fibras musculares excitadoras y conductoras especializadas. El msculo cardiaco se contrae de la casi de misma forma en que lo hace el msculo esqueltico, la diferencia estriba en que la contraccin del msculo cardiaco tiene una mayor duracin. Las fibras excitadoras y conductoras especializadas se contraen dbilmente, ya que no contienen demasiadas fibras contrctiles, su funcin es, por lo tanto estimular y controlar el latido cardiaco. Las fibras musculares cardiacas se disponen como un enrejado, se dividen y se vuelven a unir varias veces, poseen carcter estriado y contienen miofibrillas tpicas que contienen filamentos de actina y de miosina casi idnticos a los del msculo esqueltico. Las clulas musculares cardiacas se encuentran atravesadas por reas oscuras, denominadas discos intercalares, membranas que separan a las clulas entre s, cuya cualidad es la de ejercer 400 veces menos resistencia que el resto de la membrana muscular cardiaca, y al conjuntarse unas con otras forman uniones permeables y

comunicantes conocidas como gap junctions, que permiten una difusin casi totalmente libre de los iones, que traducido a lo meramente funcional, hace que los potenciales de accin viajen de una clula miocrdica a la siguiente a travs de los discos intercalares con escasos obstculos. Por lo anterior el msculo cardiaco forma un sincitio celular, es decir, que las clulas estn interconectadas de tal forma que cuando se excita una de estas clulas el potencial de accin se extiende a todas ellas saltando de una clula a otra a travs de las interconexiones del enrejado. Retomando el concepto de las clases de msculo miocrdico y aplicando lo anterior sobre la funcin sincital del msculo cardiaco, el corazn se compone de dos sincitios, el auricular y el ventricular, compuesto por las paredes de las aurculas y los ventrculos respectivamente, conectadas por las vlvulas auriculoventriculares, el tejido que rodea estas vlvulas es en realidad tejido fibroso que no permite la conduccin directa de los potenciales del sincitio auricular al ventricular, as los potenciales solo pueden viajar de las aurculas a los ventrculos a travs de un sistema de clulas especializadas, conocido como haz auriculoventricular; esta separacin permite que las aurculas se contraigan un poco antes que los ventrculos, lo que representa una caracterstica de gran importancia para el funcionamiento del corazn como bomba.

Figura 2 Primero observamos un dibujo del msculo cardiaco y su configuracin dispuestas como enrejado, un acercamiento a la miofibrilla nos permite ver los canales inicos involucrados en la contraccin del msculo cardiaco, en especial los de calcio. Cuando el calcio libre (FREE Ca2+) pasa al interior de la miofibrilla se contrae, y al salir existe relajacin.

Potencial de accin de las clulas miocrdicas. Las clulas musculares cardiacas poseen un potencial de accin diferente al msculo esqueltico, por ejemplo, el msculo ventricular tiene un valor de voltaje muy negativo, de unos - 85 milivoltios, en cada latido el potencial de membrana se eleva hasta un valor positivo de 20 milivoltios, esto supone que el potencial de accin por trmino medio de unos 115 milivoltios. Podemos encontrar tambin 5 fases diferentes en el potencial de accin miocrdico, que van del 0 al 4 y que se caracterizan por los diferentes iones que participan en cada una de ellas y que por lo tanto tambin registran diferentes actividades elctricas. La fase 0 o tambin conocida como de despolarizacin se caracteriza por la apertura de canales de Na dependientes de voltaje con la consecutiva entrada de este ion, tambin se observa una apertura de canales lentos de Ca (L-Ca) y la entrada del ion al espacio intracelular. Tras la espiga o punta inicial, encontramos una apertura de los canales de K, y con ello entramos a la fase 1 del potencial de accin cardiaco. La salida de potasio se provoca una repolarizacin rpida y corta, ya que la constante entrada de calcio por los L-Ca provoca un cierre de los canales de K. La fase 2 se caracteriza por la presencia de una meseta en el potencial de accin que dura unos 0.2 segundos aproximadamente en el msculo auricular y 0.3 en el msculo ventricular, gracias a la presencia de sta meseta el potencial de accin hace que la contraccin del msculo cardiaco dure hasta 15 veces mas que la del msculo esqueltico. Existen dos factores por los cuales se explica por qu se produce la meseta y el potencial de accin prolongado, estos han de considerarse tambin como diferencias entre la fisiologa del msculo cardiaco y el msculo esqueltico. Estas dos diferencias se expresan en la membrana, la primera es la existencia de dos tipos de canales inicos, los canales rpidos de sodio, que permiten la entrada de grandes cantidades de iones sodio, se denominan rpidos ya que solo permanecen abiertos unas diezmilsimas de segundos para cerrarse bruscamente despus; y los canales lentos de calcio, que se abren lentamente y permanecen abiertos por un periodo de tiempo mayor que los primeros, durante este periodo fluyen al interior de la fibra muscular cardiaca grandes cantidades de iones sodio y calcio, lo que mantiene un periodo de despolarizacin prolongado dando origen a la meseta del potencial de accin cardiaco. La segunda diferencia funcional consiste en que inmediatamente despus del comienzo del potencial de accin, la permeabilidad para el potasio disminuye unas cinco veces, tal vez provocado por la entrada de las grandes cantidades de iones calcio; esta impermeabilidad relativa al potasio disminuye la salida del mismo durante la meseta del, evitando que este vuelva a su nivel de reposo. Una vez transcurridos los 0.2 o 0.3 segundos se cierran los canales lentos de calcio y sodio cesando la penetracin de estos iones, entonces entramos en la fase 3 del potencial de accin cardiaco, donde la permeabilidad de la membrana para la salida del potasio aumenta, propiciando as una repolarizacin que lleva a la clula miocrdica a su voltaje negativo de nueva cuenta. Por ltimo, tenemos la fase 4, donde la bomba de Na-K-ATPasa, se encarga de bombear iones sodio hacia el exterior de la clula a travs de la membrana, al tiempo que introduce potasio del exterior al interior, de este modo mantiene las diferencias de concentracin de inica a ambos lados de la membrana celular, y establece un potencial elctrico negativo al interior de las clulas. Esta bomba se compone por una porcin transportadora, compuesta por dos protenas globulares, denominada subunidad D, que posee tres sitios receptores para la unin de los iones sodio sobre su porcin intracelular, y dos sitios receptores para potasio en el exterior y en su

porcin interna cercano a los ligando para el sodio se encuentra la actividad ATPasa. La funcin bsica consiste en transportar tres molculas de sodio fuera de la clula y dos molculas de potasio al interior, descomponiendo una molcula de ATP en ADP. La seal de excitacin del potencial de accin en las fibras musculares auriculares y ventriculares es 250 veces mas rpida que la de las fibras nerviosas muy grandes, y 10 veces mas rpida que la registradas en el msculo esqueltico, es decir, una velocidad de conduccin de alrededor de 0.3 a 0.5 m/s. El periodo refractario es el intervalo de tiempo en el cual un impulso cardiaco normal no puede volver a excitar una parte ya excitada del msculo cardiaco. En el ventrculo el periodo refractario normal es de 0.25 a 0.30 segundos, que es el tiempo de duracin del potencial de accin; el periodo refractario auricular es mucho ms corto que el de los ventrculos, aproximadamente de unos 0.15 segundos.

1
Potasio

2
Calcio

3 0
Sodio Potasio

Espacio intracelular

4
Bomba Na-K-ATPasa

Figuras 3 y 4 En la figura 3 se muestra el potencial elctrico de las clulas del miocardio. La figura 4 muestra esquemticamente los fenmenos que inicos que ocurren en la clula micrdica y que dan origen a su actividad elctrica, as como las fases en las que estos ocurren, las flechas indican el flujo de iones a travs de la membrana, que de manera representativa es la lnea que describe el potencial de accin.

Sistema de conduccin elctrica del corazn. Hemos analizado la forma en que las fibras musculares del corazn responden a los estmulos elctricos, ahora es momento de comprender como se generan estos impulsos, para ello es necesario estudiar el sistema de conduccin elctrica del corazn, que podra describirse como la interconexin de clulas especializadas en generar impulsos elctricos que se disponen de manera estratgica y siguiendo un orden preestablecido para lograr una contraccin armnica de todas las cavidades cardiacas. En primer lugar analizaremos el nodo sinoauricular (SA), tambin conocido como nodo sinoatrial o de Keith y Flack, localizado cerca de la desembocadura de la vena cava superior y a menos de 1 mm de profundidad respecto al epicardio, recibe aporte sanguneo en un 55-60% de la arteria circunfleja derecha y un 40-45% por la izquierda. El nodo SA es conocido como el marcapasos fisiolgico del corazn, ya que genera los potenciales de accin que despolarizan a todo el miocardio y cada uno de estos pulsos se traduce como un latido cardiaco. Las clulas que componen el nodo SA son capaces de generar sus propios potenciales de accin, uno de los fenmenos que explican esto es que poseen un potencial de reposo de -55 milivoltios, lo cual es significativamente menor que el del msculo cardiaco, sumado a esto, existen en ellas canales de sodio que siempre se encuentran abiertos permitiendo que el voltaje interior de la clula aumente progresivamente y al llegar a los -40 milivotios se alcanza el estmulo umbral y se inicia la despolarizacin. En contraste con el msculo cardiaco no se observan algunos fenmenos elctricos, por ello solo encontramos las fases 0, 3 y 4 que corresponden a la despolarizacin, repolarizacin e hiperpolarizacin. El impulso elctrico se difunde por las aurculas que como ya mencionamos es un sincitio. En textos clsicos de fisiologa se mencionan tres vas internodales, que conectan el nodo SA con el nodo auriculoventricular (AV), y que tienen como funcin el llevar

el impulso de una manera rpida a este ltimo. La primera es la va anterior o de Bachmann que se inicia en la zona anterior del nodo SA rodeando la vena cava superior y se divide a nivel de la pared anterior de la aurcula derecha en dos haces, el primero va hacia la aurcula izquierda y el segundo al nodo AV. La va media o de Wenckebach se inicia en el borde posterior del nodo SA, por detrs de la vena cava superior, corre por la pared posterior del tabique interauricular y finaliza en el nodo AV, por ltimo la va intermodal posterior o de Thorel se inicia en el borde posterior del nodo SA y finaliza en el borde posterior del nodo AV. La transmisin del impulso elctrico tarda en llegar al nodo auriculoventricular entre 0.03 y 0.04 segundos. El nodo auriculoventricular (AV) o de Aschoff-Tawara, es una estructura superficial que descansa justo debajo del endocardio de la aurcula derecha y directamente arriba de la insercin septal de la vlvula tricspide. Su funcin es retrasar el impulso elctrico aproximadamente unos 0.09 segundos, para permitir que las aurculas se contraigan mientras los ventrculos se encuentran relajados. El impulso corre a partir de aqu por un haz penetrante del nodo AV, generando otro retraso de aproximadamente 0.04 segundos. El retraso en el impulso dado por estas clulas se explica por un nmero disminuido de gap junctions. El haz penetrante del nodo AV se divide en dos ramas o fascculos (izquierda y derecha) conocidas como haz de His, la rama izquierda se divide a su vez en una rama anterior y una posterior. Las fascculos del haz de His se encuentran rodeados de una vaina fibrosa que no permite que el impulso llegue a las clulas miocrdicas hasta que se ramifican y se subdividen propagndose por el subendocardio de manera radial, del centro hacia afuera hasta llegar al epicardio.

La integridad del sistema de conduccin elctrica garantiza una distribucin uniforme pero que no ocurre al mismo tiempo en toda la masa muscular cardiaca, cabe mencionar que el conocimiento pleno del mismo es necesario para comprender de manera amplia el electrocardiograma, ya que este es el registro grfico de la actividad elctrica del corazn.

Figura 5 Se muestra en verde el sistema de conduccin elctrica del corazn, las flechas en blanco indican el sentido en que viajan los impulsos.

Esta es la primera de dos partes, busca en nuestro siguiente nmero la continuacin, donde hablaremos del funcionamiento del corazn como bomba.

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