BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTNOMA DE PUEBLA!

25 DE FEBRERO DEL 2013

LATRODECTUS MACTANS
Nosologia y Quirurgica de Cabeza, cue!o y partes blandas.
Eduardo Rojas Mendez.

Las araas del gnero Latrodectus (Familia: Theridiidae) incluyen especies de importancia mdica en todo el Continente Americano, entre las que destaca la araa L. mactans conocida comnmente como araa viuda negra o capulina.

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Manejo y tratamiento en pacientes adultos

Eduardo Rojas Mendez.
Resumen Introduccin: El envenenamiento por mordedura de araa viuda negra es muy frecuente en pacientes adultos no estn exentos de complicaciones y si no se trata a tiempo puede causar la muerte. En Mxico se desconoce el nmero exacto de estos accidentes. Objetivo: Identicar los signos y sntomas caractersticos, evolucin y tratamiento de los adultos atendidos por morderua de araa en el Hospital General de Acatlan de Osorio Puebla. con el propsito de establecer el tratamiento oportuno. Material y Mtodos: Se revisaron 43 expedientes de adultos hospitalizados por mordedura de araa viuda negra entre 2005-2012, las variables consideradas fueron: edad, gnero, lugar de origen, sitio del accidente, rea corporal afectada, tratamiento previo; grado de envenenamiento por signos y sntomas, tratamiento, evolucin clnica. Resultados: Predomin el gnero masculino 69.7%; sin diferencias entre el nmero de menores 24 aos, obreros y profecionistas . El 44 y 37% de los casos se presentaron en el verano y en horas de la tarde, respectivamente. El 74% de los pacientes tuvieron el contacto con el arcnido dentro del domicilio; las reas anatmicas ms afectadas fueron, miembros superiores y tronco; los signos y sntomas ms notables en adultos irritabilidad, llanto constante, sialorrea, agitacin, eritema en rea de lesin convulsiones. En adutlos fueron los signos y snotmas dolor en sitio de lesin, dolor abdominal, dolor torcico, ansiedad, espasmos musculares y temblor no. Los pacientes que recibieron tratamiento con faboterapia especca tuvieron mejor evolucin y menor tiempo de hospitalizacin, cabe sealar que no se present mortalidad. Abstract Introduction: Poisoning caused by black widow spider bite, is not commonly observed during childhood, it is not exempt from complications, and must be treated in time or the patient can die. In Mexico we do not have accurate data on the exact number of accidents due to this condition. Objective: Identify the signs and characteristic symptoms of children treated at the Children s Hospital from the state of Sonora with the aim of starting early treatment.

Latrodectus Mactans

Material and Methods: We reviewed 43 clinical records of hospitalized patients admitted for black widow spider bite between 1978 2004. Demographic variables were: age, gender, place of origin, place where accident took place, treatment given prior to hospital admittance, degree of envenomation measured by signs and symptoms, treatment and clinical evolution. Results: 69.7% of cases were male, we did not nd differences in the number of patients between 24 years old, workers, and professional During summer and afternoon hours we registered 44% and 37% cases respectively; 74% patients were poisoned by the spider at home; the anatomical areas most affected were: arms, hands and thorax. Signs and symptoms in adults were: irritability, constanty cry, sialorrea, agitation erythema on wounded areas and seizures. Adults signs included pain in wounded area, abdominal and thoracic, muscle spasms, ne tremor and residual signs. Patients who received fabotherapic treatment had better evolution and less time of hospitalization. No deaths were reported.

Conclusions: The different signs and symptoms allowed us to clearly identify evenommation and differentiate it form Conclusiones: La adecuada identicacin de los signos y confounding diseases. In our study, specic fabotherapy sntomas ocasionados por la morderura de araa en adultos constituted the best treatment choice permite el diagnstico oportuno y ofrece la mejor alternativa de tratamiento. Palabras clave: Viuda negra, lactrodectus mactans, manejo tratamiento, adultos. Keywords: Black Widow, Latrodectus mactans, treatment management, adults.

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LATRODECTUS MACTANS La Latrodectus mactans es la araa ms grande de la familia Theridiidae. Es de color negro carbn brillante. La hembra tiene un tamao medio de 3,5 cm, patas delgadas y largas, abdomen redondo y grande. Generalmente en la parte inferior del abdomen de las hembras, se encuentra una marca roja en forma de reloj de arena y uno o dos puntos rojos sobre las hileras. El macho alcanza los 1,2 cm de largo con un abdomen alargado. Las patas son grandes y cada empalme es marrn anaranjado en el medio y negro en los extremos. En los lados del abdomen hay cuatro pares de rayas rojas y blancas. Los spiderlings jvenes, o los juveniles, son naranjas, marrones y blancos; adquieren su color negro con la edad, o con cada muda. Esta especie la podemos encontrar en los Estados Unidos. Se extiende tanto por el norte (Massachussets), como por el sur (FloANATOMIA rida) y al oeste como California, Tejas, Oklahoma y Kansas. La viuda negra tambin habita en los cuatro desiertos del suroeste americano. Adems, las encontramos en Canad, Mxico y Amrica del Sur. Su hbitat es terrestre, suele vivir cerca de la tierra y en puntos abrigados y oscuros. Sin embargo, tambin prepara sus cuevas sobre plantas. La tela de la viuda se puede encontrar en hendiduras debajo de piedras, en plantas, en grietas o agujeros, en terraplenes de suciedad y en graneros. Pueden tambin encontrarse en los asientos al aire libre, debajo de virutas de madera, alrededor de materiales apilados, madrigueras abandonadas o agujeros de roedores, incluso en parras de uva. Cuando busca refugio en un edicio, es debido al tiempo fro y a la necesidad de un sitio seco.

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ANATOMIA

mm de dimetro y es alargado, con un dimetro total de 10 a 20 mm. La hembra llega a pesar hasta 1 gr. mientras los maEl cuerpo de la araa se divide en cefalotrax y chos pesan en promedio 0.20 gr. abdomen. En el cefalotorax se encuentran los ojos (que en este grupo no tienen nada de sin- Crecimiento: Las araas crecen mudando su gular ya que muchos otros grupos lo que pre- piel, a la muda se le llama exhubia y al proceso sentan), son 8 agrupados en 4 pares. Tambin se le llama ecdisis. Una vez que nace la araita, en el cefalotorax, estn los apndices alimenti- llega a su estado adulto en alrededor de 6 mecios y locomotores. Al frente se encuentra un par ses. Las hembras presentan de 6 a 8 mudas y de quelceros, estos son los que comnmente los machos de 4 a 6 mudas. La Longevidad de conocemos como colmillos aunque una mejor la hembra es de aproximadamente 1.5 aos y la analoga sera la de un dedo muy especializado longevidad macho es 7 a 8 meses. ya que cumple con varias funciones como la de capturar a la presa, inyectar veneno y macerar. Reproduccin: La madurez sexual se presenta despus de los 180 das despus de la spLos quelceros se componen de dos partes, la tima muda en las hembras y de la sexta en el base y la ua o colmillo que termina en una sec- macho. La estacin reproductiva se da en la cin esclerosada muy dura con una luz o abertu- primavera. En la que los machos merodean ra en la punta, donde desembocan los conduc- buscando a las hembras. Despus de la cpula, tos que estn unidos a las glndulas de veneno. la hembra comienza a poner sacos de huevos A los lados de los quelceros, encontramos un durante unos 2 meses. Llega a poner de 6 a 7 par de pedipalpos u rganos tctiles que pare- ovisacos por temporada. Cada saco de huevos cen pequeas patas en las hembras y que en tiene en promedio 450 araitas. los machos cumplen adems, una funcin reproductora al estar modicados para el transporte y la inoculacin del semen en la hembra. Despus de los pedipalpos estn los 4 pares de patas o apndices locomotores. Estas araas poseen tres uas tarsales en el ltimo segmento de las patas y un peine tarsal que le permite moverse en su telaraa. En las viudas negras se presenta un marcado dimorsmo sexual, al grado que podra pensarse que la hembra y el macho son especies distintas. En las hembras, el abdomen es casi esfrico o globoso, negro y brillante con una marca en forma de reloj de arena de un tono rojo intenso en la parte inferior del mismo. En los machos, el abdomen es alargado con rayas rojas y blancas en la parte superior y tambin presenta la gura del reloj de arena rojo en la parte inferior. La hembra es mucho mayor que el macho ya que el abdomen llega a medir de 8 a 10 mm de dimetro y un dimetro total de 30 a 40 mm, mientras que el macho, mucho ms pequeo, tiene un abdomen de 3 a 4 La incubacin dura en promedio 22 das. De toda esta descendencia sobre viven alrededor de un 5 %. Despus de la poca reproductiva, los machos que sobreviven al ataque de las hembras posterior a la cpula, mueren rpidamente.

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INTRODUCCION Se considera que los signos y sntomas clnicos deben ser reconocidos con oportunidad a n de ofrecer un tratamiento oportuno, ya que los efectos de las neurotoxinas del veneno producen complicaciones que pueden causar la muerte en pacientes adultos. 2012; las variables consideradas fueron: procedencia, edad, gnero, sitio del accidente, rea corporal de lesin medidas utilizadas previas a la admisin, tiempo transcurrido entre la mordedura y la atencin, signos y sntomas en adultos grado de envenenamiento; estudios de laboratorio, tratamiento durante su internamiento, peroEn Mxico no se conoce el nmero exacto de do de estancia hospitalaria, complicaciones y personas lesionadas por este artrpodo; el Insti- evolucin. Se utiliz estadstica descriptiva para tuto Mexicano del Seguro Social (IMSS), inform la expresin de los resultados. que en 2009 hubo 414 personas que sufrieron picadura o mordedura por araas, y en el lapso Resultados de 2009 a 2011 hubo 859 casos en las ciudades De los 43 casos revisados 30 (69.7%) corresde Oaxaca y Veracruz, Guerrero. Las estadstipondieron al gnero masculino y 13 al femenino cas ociales de la Secretara de Salud (SSA) indican que de todos los casos de intoxicaciones (30.2%). Las edades fueron: entre dieciocho y 20 aos , 21(13.9%), de stos cuatro, eran mepor animales ponzoosos, 11% es debido a nores de 20. En el grupo de 20 a 25 aos enmordedura de araas. contramos cinco pacientes (11.6%) de 25 a 35 Tal parece que hay un subregistro de estos ca- aos , 9 (20.9%), entre 34 a 40 aos, 13 sos, en los anuarios estadsticos de la SSA an (30.2%) y de 40 a 50 aos (23.2%) (Cuadro I). no tienen apartados especcos para precisar el tipo de araa implicada en el accidente reportado. La potencia txica del veneno de latrodectus mactans, es con mucho superior al de las serpientes de cascabel; y su efecto es ms importante a nivel de sistema nervioso. Las manifestaciones clnicas estn relacionadas con la accin del veneno que acta selectivamente en membranas celulares, liberando neurotransmisores. La gravedad del envenenamiento depende del nmero de mordeduras, edad del sujeto y condicin fsica del mismo; suele ser ms severo en edades extremas de la vida. Es preciso identicar si las manifestaciones corresponden a mordedura por viuda negra y proporcionar el tratamiento correcto con antivenenos faboterpicos y evitar complicaciones y la muerte de los pacientes [Link] este trabajo presento la experiencia en un hospital del segundo nivel de atencin en el sur oeste de Mxico. Material y mtodos Respecto al rea de procedencia 28 eran del rea rural (65.1%), 8 del rea urbana (18.6%) y seis del rea suburbana (13.9%). La poca del ao en que se present el evento fue: verano 19 (44%), primavera 12 (27.9%), otoo 8 (18.6%), invierno 4 (9.3%). La hora en que ocurri el contacto con el arcnido fue: durante la maana entre 8:00 am y 11am en 11 casos (25.5%); entre las 12:00 a 17:00pm en 16 (37.2) y de las 18:00 a 24:00pm en 16 (37.2%). Respecto al lugar donde ocurri la mordedura; en el interior del hogar en 32 (74.4%), de este grupo, en siete fue en el piso de la casa (16.2%), en la cama en 12 (37.9%) y en tres al colocarse la ropa (6.9%). En un caso el arcnido estaba en el calzado, y en otro ms al introducir el adulto su mano en un mueble sin uso. En el lugar de trabajo y en 11 no se especic el lugar del contacto con la araa.

De acuerdo al rea anatmica de la lesin, en piernas 10 casos (23.2%), tronco y abdomen 10 (23.2%), pies 8 (18.6%), brazo, manos y dedos En el Hospital General de Acatlan de Osorio Puebla se revisaron de manera retrospectiva los 10 (23.2%), muslo en dos casos y glteos otros expedientes de 43 pacientes hospitalizados por dos pacientes; en uno no se especic. mordedura de araa viuda negra Edades en pacientes adultos que sufrieron mordedura de Viuda Negra N = 43 mactans) en el perodo comprendido de enero de 2000 a diciembre del

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CUADRO 1

18/20

20/25

25/35

35/40

40/50

23%

14% 12%

30%

21%

18/20= 6 pacientes (14%) 20/25= 5 pacientes (12%) 25/35= 9 pacientes (21%)

35/40= 13 pacientes (30%)

Cuadro II

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Tratamiento previo a la admisin en el hospital: a dos pacientes les proporcionaron ajo y leche, a uno aspirina y a otro difenihidramina. Tiempo transcurrido entre la lesin y la atencin en el hospital: 20 pacientes (46.5%) recibieron atencin en menos de una hora, 16 entre dos y cincos horas (37.2%); tres de seis a 12 horas (6.9%) uno en las siguientes 24 horas a la media noche y 48 horas en dos casos. Signos y sntomas registrados: Los signos y sntomas predominantes segn las diferentes fases y grados de envenenamiento fueron: irritabilidad, sialorrea, eritema en sitio de lesin y agitacin, entre las dos y seis horas de evolucin se agregaba debilidad, polipnea y parestesias en quienes podran expresarlo, seis pacientes presentaron incapacidad para la deambulacin, dos manifestaban tetania marcada y dos presentaron crisis convulsivas; entre seis y 48 horas los signos y sntomas se exacerbaron registrndose dicultad respiratoria con abundantes

estertores, nistagmas, taquicardia y arritmias, en el 90% de los pacientes los signos y sntomas disminuyeron en las siguientes 72 horas de su inicio (Cuadro II). En 23 pacientes el cuadro clnico predominante fue dolor local, palidez y eritema en el sitio de la mordedura, dolor en toda la extremidad, dolor abdominal, ansiedad marcada, espasmos musculares dolorosos, temblor no, facies de angustia, sudoracin profusa, y a mayor severidad del envenenamiento se registr nistagmos, vmito, taquicardia, hipertensin, cuadro III. De los estudios de laboratorio, en 13 casos (30.2%) se encontr leucocitosis, cuatro tuvieron menos de 10 gramos de hemoglobina, dos hipocalcemia menor de 8gr./dL y en un caso glicemia mayor de 120 mg/dL.

Cuadro III

El tratamiento antes del uso del antiveneno especco consisti en soluciones mixtas con glucosa, solucin salina, hidrocortisona, antihistamnicos, gluconato de calcio, metocarbamol, neostigmina. Un nmero menor recibi diazepam, fenobarbital, y nalbuna.

anidad por las terminaciones nerviosas e interactan con sinaptotagmina que es una protena vesicular sinptica, cuyo complejo es un importante secretor de nerutoransmisores. Se menciona tambin que las neurexinas estn involucradas en el reconocimiento celular del sistema nervioso de la El tiempo de internamiento fue: entre 13 y protena latrodectrina. Otras protenas pre24 horas en (53.4%) de los casos, menor de sentes en el veneno tienen otros componen12 horas en ocho (18.6%), en este lapso tes, uno de ellos conocido como struerabuegresaron cuatro adultos jovenes de 18 toxina-A, parecido a la serpiente marina, cuaos tratados con faboterpico; 12 pacien- yo veneno es tambin muy neurotxico. tes permanecieron entre 72 horas y siete das. Todos los casos evolucionaron a la Las toxinas latrotoxina y latrodectina interacmejora. tan tambin con la doble capa de lpidos de la membrana celular de las terminaciones presinpticas, hacindola ms permeaDiscusin bles La araa viuda negra (Latrodectus macpues se agrandan los poros y se abren catans) conocida en Mxico tambin como nales catinicos; con la participacin de dos araa capulina, casam o chichatlaua, molculas de calcio, las toxinas pasan al pertenece a los artrpodos, es de la orden arcnida, tiene un tamao de 2-3 cm de co- interior de la clula, por endocitosis liberado de cido gamma aminobutrico, que no delor negro brillante y con una mancha rojiza pende de la accin del calcio. Como resulen su vientre. El macho, de tamao ms pequeo y variando en su coloracin segn tado de estos eventos ocurre la des- polarila especie, es de hbitos nocturnos, se en- zacin de la unin neuromuscular con hiperreactividad autonmica y agotamiento de la cuentran durante el verano y habitan en cualquier lugar, dentro y fuera de las casas, acetilcolina, lo que explica algunas de las generalmente en armarios, muebles sin uso, manifestaciones clnicas que se describen debajo de las camas, en la ropa de invierno en la intoxicacin y en el calzado, en letrinas, en maceteros Para establecer el diagnstico es convecon plantas, debajo de leos; lo que conniente tener presente las siguientes consicuerda con lo observado en este trabajo. Los pacientes procedan en su mayora del deraciones: entre los 15 minutos a una hora rea rural; el accidente se present ms en despus del accidente se presenta dolor en el sitio afectado, donde pueden observarse verano-primavera; el mayor nmero de nihuellas de la lesin, (producida por el doble os lesionados se present en la tarde y pinchazo de los quelceros): se aprecia en la noche; dentro del hogar, en camas, piso y vestidos. El sitio de lesin, correlacion con piel un halo de palidez moderada y eritema el lugar donde se estableci el contacto con circundante con disminucin de temperatura, prurito, diaforesis y piloereccin local. el artrpodo. Respecto al veneno de la araa viuda negra y sus efectos, es conveniente mencionar que est compuesto por varias toxinas, entre stas se encuentran las latrodectina alfa, latrotoxina alfa, latrocrustotoxina, latroinsectotoxina, neurexinas, protenas con

A medida que las horas avanzan se agregan otros signos y sntomas como: cefalea de intensidad variable, nusea que puede llegar al vmito, parestesias generalizadas que el paciente describe como sensacin dehormigueo, mialgias, artralgias, temblores generalizados, temblor no, sensacin de cansancio, inquietud, sialorrea y sudoracin intensa y generalizada, aunque no en todos los casos; puede presentarse tambin priapismo: si el envenenamiento persiste sin que se inicie el tratamiento, y a estas manifestaciones se agrega dolor abdominal, puede confundirse con abdomen agudo quirrgico; el dolor torcico es intenso y amenta durante las crisis; aparece nistagmo, los espasmos musculares son intensos y se acenta el temblor no distal, se presentan taquicardia y arritmias, hipertensin, crisis convulsivas, edema pulmonar, colapso vascular y choque; en adolescentes y adultos el dolor torcico puede ser ms intenso con sensacin de asxia, las personas muy ansiosas describen como de muerte inminente lo que puede confundirse con infarto del miocardio. Es frecuente apreciar en la cara una expresin de angustia, con diaforesis facial; algunos de stos eventos fueron registrados en al menos 10 de los pacientes del grupo de adultos jovenes(Cuadro III). En nios lactantes las manifestaciones menores pueden confundirse con envenenamiento por picadura de alacrn; en el nio que puede expresarse reere dolor muscular, abdominal y torcico intenso adems de las crisis espasmdicas, esto es til para diferenciarlo de la sintomatologa y signologa de la picadura de alacrn. En el trabajo que describimos se puede observar que las principales son tambin comunes en las picaduras por alacrn, como se advierte en los cuadros II y III. En el grupo de adultos de 25/35 los sntomas ms notables fueron relacionados con dolor, ansiedad, parestesias y espasmos musculares dolorosos, as mismo, el dolor

torcico y abdominal, que puede incluso dar lugar a confusin con apendicitis y otras patologas pulmonares y vasculares. Como se seal para el diagnstico diferencial; es preciso tener presentes estos sntomas para diferenciarlos de los siguientes padecimientos: apendicitis, aneurisma abdominal, colecistitis, isquemia intestinal, hipocalcemia, ttanos, intoxicacin por organofosforados (Cuadro III). Por otro lado, es posible que estos sntomas se vean magnicados por la percepcin consciente de la mordedura a esta edad al igual que en el adulto puede tener ms posibilidades de establecer fcilmente un estado de mayor contenido psicgeno. En todo caso debemos poner especial nfasis en tratar de establecer de manera correcta la fase y grado de envenenamiento e iniciar las medidas teraputicas oportunas. No existen estudios de laboratorio especcos para el diagnstico, puede encontrarse en algunos casos leucocitosis, y elevacin de la creatinfosfoquinasa y en algunos casos complicados pueden haber anemia con hemlisis, retencin de elementos azoados o alteracin en las enzimas hepticas. En Mxico se han usado distintos lineamientos teraputicos, utilizndose en el tratamiento de estos enfermos diversos medicamentos, hasta que se tuvieron disponibles los antivenenos especcos. Antes de esto, el tratamiento estaba dirigido a disminuir los sntomas; entre los frmacos (an empleados) se encuentran: soluciones electrolticas, relajantes musculares (metocarbamol), diacepam, hidrocortisona,clorfeniramina, aminopirina, gluconato de calcio y neostigmina entre otros.

En el Hospital General de Acatlan de Osorio Puebla se utilizaron durante dos dcadas los mismos medicamentos (neostigmina, relajantes, analgsicos, calcio), algunos de ellos sin sustento a la luz de los conocimientos actuales; sin embargo, en esta institucin como en otras se siguieron utilizando calcio y neostigmina

dectus mactans (viuda negra, capulina, chintlatahual, casampulgas, coya, etc) Loxosceles (araa violn, araa de los rincones, reclusa parda). Intravenosa lenta, intramuscular. Adultos y nios: Envenenamiento leve (dolor en el sitio de la mordedura, dolor de intensidad variable en extremidades inferiores, regin lumbar o abdosiendo motivo de controversia. men o en los tres sitios, sudoracin, sialorrea, debilidad, maEn los casos reportados se reas hiperreexia): puede observar que desde el Administrar un frasco mpula advenamiento en 2004 de los antivenenos especcos de tipo Envenenamiento moderado faboterpico el tiempo de hospi- (manifestaciones leves ms talizacin fue reducido a 24 ho- acentuadas y dicultad respiratoria, lagrimeo, cefalea, sensaras o menos al reducir o evitar cin de opresin sobre el trax, otros medicamentos, algunos rigidez de las extremidades, pacientes son enviados a su domicilio despus de ser aten- limitacin del movimiento, contracciones involuntarias y erecdidos en la consulta de urgencin peniana): cias, as aconteci con 12 pacientes trata- dos con faboter- Administrar uno a dos frascos picos entre el ao 2005 y 2006, mpula. Envenenamiento grave (manifestaciones moderadas a quienes se atendi en dicho servicio, se hizo historia clnica ms acentuadas y pupilas dilacorta que despus fue depura- tadas o contradas, contraccin de los msculos faciales, incada y esos casos no fueron incluidos en este trabajo, sin em- pacidad para comer y hablar, bargo, fue de utilidad para soli- alucinaciones, sensacin de citar al departamento de archi- orinar con incapacidad para vo y estadstica no eliminar los hacerlo, pulso arrtmico, rigidez muscular): Administrar de dos a expe- dientes clnicos de los tres frascos mpula. pacientes que sufren este tipo de lesiones, en esta serie no se registraron secuelas y no hubo fallecimientos. FABOTERPICO POLIVALENTE ANTIARCNIDO SOLUCION INYECTABLE Cada frasco mpula con liolizado contiene: Faboterpico polivalente antiarcnido modicado por digestin enzimtica para neutralizar 6000 DL50 (180 glndulas de veneno arcnido) Envase con un frasco mpula con liolizado y ampolleta con diluyente de 5 ml. Envenenamiento por mordedura de arcnidos: Latro-

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