-Acosta Ramrez Miriam V. -Fernndez Centeno Michelle P. -Talavera Lpez Jeanette C.

-Verstegui Prez Itzel

Epidemiologa

Mundialmente 1.000 millones de individuos afectados y aproximadamente 7 millones de muertes anuales.

Se estima que en Estados Unidos el 30% de los adultos no saben que son hipertensos, ms del 40% no reciben tratamiento y dos tercios de los hipertensos no tiene adecuado control de sus cifras tensionales. La prevalencia de la HTA se incrementa con la edad al punto que la mitad de las personas mayores de 60 aos estn afectadas. La tendencia actual es revaluar la cifra arbitraria, especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, o diabetes mellitus, ubicndola como ideal por debajo de 130/8510.

Fisiologa
Nerviosos

Sistemas de control
Largo plazo Accion intermedia

Sistema nervioso
Aumentos rpido Contraccin de casi todas las arteriolas.

Contraccin de otros grandes vasos

Estimulacin directa al corazn

Sistema nervioso
Reflejo barorreceptor Quimiorreceptores Receptores de estiramiento

180 mmHg Vasodilatacin perifrica, disminucin de FC y fuerza de contraccin

Oxigeno, CO2, hidrgeno Aumento de la PA

Aurculas y arterias pulmonares Reflejo de volumen

Mecanismos de accin intermedia

Relajacin de los vasos por estrs

Movimiento de lquidos por capilares

Noradrenalina-adrenalina Incremento de la PA Vasopresina Aumenta la RPT Disminuir excrecin de agua

Control a largo plazo

Diuresis y natriuresis por presin

3-4 hrs.

Aumenta la PA

Prdida de LEC

Disminucin del VS

Disminucin del GC

Renina-angiotensinaaldosterona
Angiotensina II Aldosterona
Vasoconstrictor
Retencin de Na y Agua

Tbulo contorneado distal

Fisiologa

Flujo sanguneo eficiente

Gentica

Ambiente

HAS

90-95% ???

H>M

IMC

HTA

Trastorno en el manejo renal del sodio y volumen intravascular.

Elevacin de resistencia perifrica total.

Excesiva activacin neurohumora l.

Sal y rin
Excrecin de Na urinario en 24 hrs.
HTA en la vejez Reduccin en ingesta Tercera edad, raza negro, diabticos.

radicales libres y Oxido ntrico

Sustancias reactivas al oxigeno
Radicales superxidos, perxido de nitrgeno, peroxinitrito, radicales hidroxlicos y cido hipoclrico Reducida capacidad vasodilatadora Acetilcolina Vit. C ON Vasodilatador

Metabolismo de los glcidos

Resistensia a la insulina en HTA

Transporte de cationes

Reabsorcin de sodio

Crecimiento

Actividad simptica

Desarrollo embrionario
PrematuroNefrogenesis imperfectaHTA Estado nutricional materno

A mayor peso menor presin arterial

Anlisis post mortem menos glomrulos

Regulacin genetica
Diversos estados fisiopatolgicos Fenotipos intermedios

Balance renal de sal y agua

Anormalidades intrnsecas de la Vasculatura

Regulacin gentica
sistema nervioso central, corazn ,vasos, suprarrenales, hgado o rin

50%

Regulacin gentica
Angiotensingeno Walker 1979
Presin arterial diastlica 15-20%

Ladywell 1992
Padres e hijos hipertensos

Desrdenes monogenticos
Mutaciones en un solo gen

Retencin exagerada de sodio por el rin

Aldosteronismo remediable con glucocorticoides

AD EVC

Sndrome de aparente exceso de mineralocorticoides

AR Receptores renales tipo 1

Sndrome de Liddle

AD HT, retencion Na, hipokalemia y act. Renina baja

Genes candidatos

Clasificacin

Clasificacin
Lesiones orgnicas
Fase I Fase II Fase III

Etiologa
Primaria Secundaria

HVI, arterias retinianas ,proteinuria, creatinina

Corazn, Encfalo, fondo de ojo

Diagnostico de HTA

Antecedentes

Primer experimento para medir la presin arterial fue realizado por el obispo de Teddinghan En 1896 en la Gaceta Mdica de Torino apareci el artculo de Scipione Riva-Ricci, sobre las caractersticas de un nuevo aparato para medir la presin arterial: el esfigmomanmetro de mercurio. La tcnica fue perfeccionada gracias a la observacin de Nikolai Sergeyevich Korotkoff en 1905, quien, al aplicar el fonendoscopio sobre la arteria colapsada y luego liberada, describi los ruidos que llevan su nombre. El tratamiento de la HTA es la nica intervencin mdica que ha dejado una huella clara en las tendencias de mortalidad.

Tcnicas de medicin

Localizacin: arteria braquial

Mtodo auscultatorio: La recomendacin es tomar el inicio de ruidos como la presin arterial sistlica y la fase de desaparicin del ruido como la presin arterial diastlica.

Tcnica oscilomtrica: se observan oscilaciones en el nivel del mercurio o la aguja cuando se inicia el desinflado del manguito. La primera oscilacin ocurre con la aparicin de la presin sistlica y continua aun por debajo de la presin diastlica. Tcnica por ultrasonido: transmisor y receptor sobre arteria braquial.
Mtodo del cojin en el dedo de Penaz: pulsacin arterial del dedo detectada por un fotopletismografo.

Aspectos tecnicos

Efecto de la postura Posicin del miembro superior Hipotensin producida por el inflado

Tamao del manguito

Desinflado Efecto de la bata blanca HTA de bata blanca

Situaciones clnicas

Medicin en hospitales y consultorios Automedicin Monitoreo ambulatorio de 24 horas (MAPA) Uso combinado de mediciones en consultorio, en casa y MAPA

Monitoreo ambulatorio de 24 horas (MAPA)

MAPA que no establece HTA: si las cargas de presin arterial son menores del 40%, es decir que menos del 40% de las tomas estn por encima de 140/90. MAPA que establece HTA: si ms del 40% de las tomas diurnas estn por encima de 140/90. MAPA con HTA bata blanca: si las cifras y cargas son normales, pero la presin sufre un incremento durante la instalacin o retiro del equipo

Nivel de presin arterial sistlica y riesgo cardiovascular

Un incremento en la presin de pulso (PAS-PAD = Presin de pulso), la cual refleja una disminucin de la distensibilidad arterial en personas de edad, puede ser un ndice an mejor de riesgo cardiovascular. Se considera que si el resultado es mayor de 70 mmhg hay ms riesgo.

Evaluacin inicial del paciente hipertenso

Tiene cuatro objetivos mayores:

Definir la severidad de la hipertensin incluyendo la presencia o ausencia de dao en rganos blancos.

Determinar otros factores de riesgo cardiovascular Evaluar pistas que sugieran causas secundarias de HTA y Confirmar que la hipertensin es sostenida repitiendo las mediciones en el consultorio y la casa.

Enfermedad secundaria

Falla renal crnica Hipertension renovascular Exceso de esteroides adrenales Coartacin de la aorta Feocromocitoma

I. LPEZ RODRGUEZ & cols., Evaluacin del paciente hipertenso MEDICINA GENERAL 2002; 48: 826-834

Aspectos especifico de la historia

Historia familiar Sntomas generales AINE y otros medicamentos Alcohol y adicciones Historia del sueo

Examen fsico

Presin arterial Fondo de ojo Examen cardiaco Pulsos perifricos Abdomen

Evaluacin de laboratorio

Citoqumico de orina, creatinina srica, potasio, glicemia, cido rico, perfil de lpidos completo y adems un electrocardiograma ECG: determinar la presencia o ausencia de arritmias, isquemia miocrdica, hipertrofia ventricular izquierda o una combinacin de todos. El ecocardiograma, la radiografa de trax, la urografa excretora y la actividad de la renina plasmtica no se recomiendan como procedimientos de rutina en la evaluacin del paciente hipertenso.

Presin Sostenida/Sin control Muertes por HTA no tratada

50% Enf. Coronaria/Falla cardiaca 33% Enf. Cerebrovascular 10-15% Falla renal

Efectos cardiovasculares
Exceso de carga
Hipertrofia concntrica de VI Dilatacin

Enfermedad coronaria

Angina de pecho

Insuficiencia cardiaca

Corazn agrandado

Exploracin fsica:
Ruido de cierre de vlvula artica acentuado

Corazn agrandado

Soplo dbil de insuficiencia artica

R4, R3 o ritmo de galope

EKC: Hipertrofia VI, isquemia o infarto

Muertes: IM o insuficiencia cardiaca congestiva

hipertrofia ventricular izquierda

TA Sistlica Miofibrillas Mecanismo adaptativo

Disfuncin sistlica y diastlica

Arritmias

Patognesis de la enfermedad coronaria

>60% en angina de pecho crnica

Permitir o acelerar el proceso ateroesclertico Formacin, progresin y ruptura de la placa ateroesclertica

Imbalance en la suplencia/demanda

Defectos en la funcin endotelial

Sndrome X

Patognesis de la insuficiencia cardiaca

Hipertrofia de miocitos HVI Tensin/grosor

Capacidad de llenado ventricular preservada

Contraccin prolongada, relajacin retardada

Alteracin en el comportamiento contrctil

Grosor Presiones diastlicas

Edema pulmonar y congestin pulmonar

Prdida de miocitos

Disfuncin del VI VD Incremento de las presiones pulmonares Hipertrofia del septum Presiones de llenado elevadas

Efectos en el sistema nervioso central

Factor de riesgo ms importante para ECV Efectos sobre el SN:

Retina SNC

Espasmo focal Estrechamiento general progresivo

Hemorragias Exudados
Edema de papila

Escotoma s Ceguera Tratamien to

Cefalea occipital de predominio matutino Vrtigo Mareos Inestabilidad Tinitus Alteraciones visuales Sncope

Encefalopata hipertensiva: Hipertensin grave Alteracin de la conciencia Aumento de la presin intracraneal Retinopata con edema de papila

Efectos sobre el rin

Lesiones vasculares de tipo arteriesclertico

Arteriolas eferente y aferente Ovillos glomerulares

Proteinuria

FG
Hematuria microscpica

Efectos sobre los vasos sanguneos

Mecanismos de la hipertrofia vascular

Estmulos (factores) Metabolismo lpido alterado Alteracin de la expresin de receptores

Depsitos de matriz extracelular

Sustancias autocrinas de regulacin

Factores hemodinmicos

Agregacin plaquetaria

ON

Flujo pulstil de la sangre

Rigidez arterial y HTA

Agudo, reversible y pasivo Capa media de la pared Elastina y fibras colgenas Prdida de la propiedad elstica Crnico e irreversible Enfermedad difusa, tortuosa, dilatada y rgida Capa media Fractura y rotura de la capa elstica Engrosamiento y fraccionamiento de fibras Remodelamiento

Efectos sobre el endotelio

Disfuncin endotelial hipertensiva

Sntesis

Fuerzas de roce

Respuesta dilatadora

Liberacin

Serie de alteraci ones

Modificaciones estructurales y/o funcionales

Difusin

Respuesta constrictora Resistencias vasculares perifricas

Factores derivado s del endoteli o

Degradacin

Produccin, liberacin y respuesta a factores

Disfuncin sexual

55 aos Terapia antihipertensiva

7.6-44.2% sin tratamiento 9-57.9% con tratamiento

Actividad sexual

Ereccin

Eyaculacin

Introduccin

1% Deteccin temprana Adecuado y agresivo manejo de la HTA rganos blanco:

Definiciones

Emergencia hipertensiva Urgencia hipertensiva

Crisis hipertensiva

Patologa acompaante, TA >220/120-130 mmHg, velocidad

Urgencia hipertensiva HTA acelerada de larga evolucin, cifras sostenidas de 200/130 mmHg, sin compromiso de rganos blanco Hipertensin acelerada Urgencia hipertensiva Hemorragia retiniana y exudados sin papiledema

Preeclampsia
Embarazo Proteinuria, alteracin de la funcin heptica y convulsiones Hipertensin posoperatoria S: >190 D: >100 mmHg, 2 oportunidades, previamente normotensos

Epidemiologa
Prevalencia de HTA, variables econmicas, demogrficas 1% de hipertensos 3% en servicio de urgencias EH ms frecuente: Cardiopata isqumica

UH: 23.9% Reposo

Afectacin visceral

Fisiopatologa
Resistencia perifrica Disfuncin endotelial Factores humorales

Sistema R-A

Vasopresina

Endotelina

Catecolaminas

Emergencias hipertensivas

Manifestaciones clnicas
Disfuncin orgnica
PD: <130 mmHg

Sistema cardiovascular
Disfuncin del VI
Falla cardiaca Edema pulmonar Sx. coronarios agudos

 Anemia moderada

Hemlisis microangioptica
Glbulos rojos hemolizados Episodios de CID

Diseccin artica

Dolor precordial agudo TA

Evaluacin del paciente

Historia clnica Antecedentes de HTA Duracin, severidad y nivel de control de TA TA en ambos brazos Brazalete adecuado Pulsos en miembros inferiores Estertores y galope por S3 Severidad Dao de rgano blanco previo a la crisis Fondo de ojo Examen neurolgico Desorientacin temporoespacial, alteracin del estado de conciencia, convulsiones y dficit focal

Exmenes de laboratorio Cuadro hemtico completo, parcial de orina, BUN y creatinina, K+ srico EKG Cambios isqumicos agudos, hipertrofia del VI, trastornos del ritmo cardiaco Rx de traz

Cardiomegalia, edema pulmonar, ensanchamiento mediastinal

TAC de craneo Hallazgos neurolgicos anormales Ecocardiograma 2D y Doppler Funcin del VI Sistlica o diastlica, diseccin artica

Hipertensin maligna

Elevacin de la presin sangunea acompaado de encefalopata o nefropata aguda. La presin arterial usualmente est muy elevada con presin diastlica que excede los 130 mmHg Cefalea occipital intensa, especialmente, en horas de la maana Sntomas visuales, que van desde visin borrosa hasta ceguera

Signos precoces de encefalopata, con irritabilidad y alteracin del estado mental.

Hipertensin renovascular

La estenosis de la arteria renal se presenta en un 1% de los pacientes con HTA, y debe considerarse este diagnstico en pacientes con hipertensin rpidamente progresiva y de difcil control (refractaria). La mayora de pacientes presenta una placa aterosclertica como factor causal, pero en mujeres jvenes debe descartarse una fibroplasta de las arterias renales.

En el examen fsico debe buscarse un soplo abdominal, que se encuentra en la mitad de los pacientes.
Nefroesclerosis despus de 10-15 aos