EDUCACION MEDICA CONTINUA Asfixia neonatal Neonatal asphyxia Dr: Hugo Tejerina Moraté* Introduecién La asfixia neonatal. sigue siendo un problema im- portante de mortalidad y moxbilidad a largo plazo en las unidades de neonatologia, a pesar de las me- joras en estudio y monitoreo perinatal. Su principal expresidn clinica usada como sindnimoves la‘ence= falopatia hipéxicoisquemica. La presente revision tiene el fin de recordar la etiopatogenia, fsiopatolo- fa, expresion clinica y actualizar el manejo y trata- miento establecico como experimental ‘Asfuua se define como la falta de oxigeno (lupoxsa) © Ja falta de perfusion (isquemia) en chversos Grga- nos. Se acompatia de acidosis lactica en los tedos y Si se asocia a hipoventilacion, presenta hupercap- nia: Incidencia Es variable dependiendo de los centios de referen- cia, se calcula de | a 1,5% en la mayoria de ellos, este porventaje sube a 9% en menores de 36 sema- nas. Es responsable del 20% de las muertes permatales. La meidencia aumenta en hijos de madres diabeti- cas ytoxémicas, también estd en relacion con patto en presentacion de nalgas, retraso de crecimiento intauterino y recién naoidos postmaduros. Fisiopatologia y etiologia En wn 90% estan en relacim com el periodo de ante ciencia placentania, que determina enelfeto lainca- pacidad pata eeibir O, y eluminar CO, El esto de casos se producen en relacion a insuficiencia carcho- Diferentes procesos producen descompensaciGn que pueden cesencadenar el:proceso asfictico, como ser patologias que alteren la oxigenacion-matemna, que centa‘o desde ésta al feto, que modifiquen el inter: fetalesice oxigeno, (ver cuacko # 1) La lesion hipoxico isquemica produce una serie de eventos: inicialmente existen mecanismos compen- satorios de redistibucicn como el llamado refiejode que efcontoanalaypmaancis. tp nla hipoxia leve se produce disminwoidn de la frecuencia cartiaca, aumento de la presion arterial Medico Pelara Neonatilogo. Hospal de la Mer. Serio de Necnatlgia La Paz Eo waCuadro # 1. Procesos que pueden desencadenar asfixia neonatal. Enla madre: Ena placenta ~ Hipertensién crénica, ———- Infartos preeciampsia o eclampsia Fibrosis ~ Afecciones vasculares —_- Desprenclimientos = Diabetes prematuros Uso de drogas Hipoxia por alteraciones cardio -respiratorias Hipotensién Infecciones ‘Yraumento de la’presion venosa para mantener wna adecuada:perfusicn:cerebral. Con la pesistencia de hipoxia se produce una disminucin en el gasto cartiaca y posteriormente una caida de la presién arterial por un fracaso de la fosforilacin oxidativa al acabar las reservas energéticas. E metabolismo anaerobio produce cida léctico, que inicialmente se queda en los tejicos hasta que se recupera la per- fusin. asada la injuria inicial viene una etapa de recupe- raciGn en la que existiré mayor datio, llamada veper- fusion, el cerebro hipdxico aumenta el consumo de glucosa, la hipoxia causa dilatacicn vascular lo que facilita el ingreso de glucosa a la célula y mayor produceién local de écido léctico Lacreciente acidosis lleva a: descenso de la glicsli- sis, pérdida de la autonegulaciGn vascular cerebral, disminueign de la funeiGn cardiaca, isquemia local y disminucicn de llegada de glucosa al tejido que lo requiere Se alteran las bomibas de iGnes, lo que lleva al acu- ‘mulo intracelular de Na, Cl, H,O, Ca" y extiacelular de K , aminodcidos exitotéxicas como glutamato y aspartato; como consecuencia se alteraré la carte- za cerebral y miicleos de la base, que mediaran la apertura de candles iGnicos para la entrada de Na y Cla lacelula, y muerte newonal. El flujo excesivo de Ca* al espacio intracelular acaba produciendo la muerte celular Enelcor End tao: ~ Prolapso ~ Hidrops = Vuelta ~ Infecciones = Nudes verdaderos. - RCIU = Compresién ~ Post madurez = Anomalias en vasos umbiicales Lesién cerebral por hipoxiz-isquemia Dependiendo de la magnitud de la injuria cerebral inicial se produce una alteraciGn del metabolismo Oxidative, aumento del lactato y caida del pH con la siguiente ineficacia de la glicdlisis anaerobia para generar ATP y disminucién de compuestos de fos- fatos de alta energia (primero fosfocreatina, luego ATP). Después de la asficia moderada a severa pueden verse las siguientes lesiones: 1. Necrosis cartical focal o multifocal (ocasional- mente con edema cerebral), que 1esultaen ence- falomalasia quistica Infartos de zonas limitrofes entve los ternitorios de inigacion de las arterias cerebrales, espe- cialmente después de una hipotensién severa En pretérminos se expresa como leucomalasia periventricular, en neonatos de témino como lesiones parasagitales 0 corticales. Necrosis neuronal selectiva Necrosis de los micleos taldmicos y ganglios basales Sindrome de encefalopatia hipéxico-isqué mica (EHD. Después de una fase inicial de 12 horas de la aceicn causal, se observan signos de disfuncién neurol6- ASFIXIA NEONATAL / Tejerina H Zgica, un neonato obnubilado © comatoso, con 1es- piraciGn periddica e imegular (veflejo de disfuneicn bihemisférica), hipoténico, con ausencia de refiejos, movimientos oculates enréticas y generalmente 1e- fejos pupilares conservados. Cuando se presentan enisis convulsivas, uno de los elementos clinicos mas significativo de la EHI, éstas pueden ser téni- cas, cldnicas 0 multifocales; pueden abservarse en- tie las 6 a 24 horas, se presentaran en 50% de las asfixias moderacias a severas Ene las 12 a 24 horas pueden aparecer crisis de apnea (afeccisn de tronco). El deteriora newoldgico sobreviene en las primeras 24.a 72 horas ara valorar la severidad de la asfixia se puede usar la clasificacin de estaclios clinicos de encefalopa- tia hipéxica isquemica descrita por de Samat, (ver cuadro #2) Como medios que ayudan a precisar la lesidn asfic- tica se pueden usar el electroencefalograma, poten- ciales evoracios, ecogtafia, tomografia axial com- putarizeda (TAC), resonancia nuclear magnética (MN) y gamagrafia cerebral Efectos cardiacos Se puede presentar isquemia miocérdica tansitoria poco despues del nacimiento, se expresa como difi- cultad respiratoria, cianosis y signos de insuficien- Cuadro # 2. Clasificacién de Sarnat de los estadios cli Gradot eve) Nivel de conciencia ——_Hiperalertae inritable Tone muscular Normal Postura Ligera flexién distal Retlejo de Moro Hiperreactivo Retlejo succién Débil Funcién autonémica —_Simpética Pupilas Mickiasis Convulsiones Ausertes EEG Normal Duracién $24 horas ASFIXIA NEONATAL / Tejerina H cia cardiaca, taquipnea, taquicarcia, hepatomegelia, ritmo de galope Se ausculta un soplo sistdlico paraestermal izquier do bajo, que comesponde a insuficiencia ticuspidea e insuficiencia mittal con un soplo apical. El electrocartiograma muestra depresicn del inter- valo STen las derivaciones precordiales e inversion de onda Ten precordiales izquierdas. La ecocardiografia permite cuantificar la dismim- cidn de la funeién ventricular, hipertensién pulmo nare insuficiencias vélvulares En laboratorio se encuentra un valor de creatinfos- fokinasa elevado con una fraceién MB de ms del 20% de ésta. Efectos renales La lesisn hipdxico isquémica predispone el riesgo de necrosis tubular aguda, por lo que es necesatio monitorizar: diwesis, orina completa, densidad wi- natia, osmolaridad, electrélitos séricos, niveles de creatinina y Na O/P, para caleular la fraceién excre- tada de sodio. Efectos gastrointestinales La disminueién en el flujo espléenico predispone a 1m mayor riesgo de enterocolitis necrotisante: y de- icos de la EH (Grado (mn Grado i (sever Letargia stupor 0 coma Hipotonia Flacidez Fuerte flexin distal —_Descerebracién Débil, incomplete Ausente Débil o ausente Ausente Parasimpatica Disminuida Mioss Posicién media Frecuentes Raras Alterado Anormal De2at4das Horas a semana 147pencliencio la severidad de la injuria inicial se mane- jaayuno en los primeros 2 a 5 dias de vida Efectos hematolégicos La hipoxia isquemfa a nivel hepatico determina la disfuncidn en la produccién de los factores de coa- gulaciGn y a nivel de la médula dsea, disfuneicn plaquetaria, pudiendo evar a una coagulaciGn in- ‘ravascular diseminada Efectos hepaticos Se expresa como un higado de chaque, se debe controlar funcidn hepdtica con niveles de transa- minasas, factores de coagulacién, albuminemia, bi- limubinemia y deteceicn de los niveles séricos de amonio Efectos pulmonares ‘Tanto la hipoxia, la acidosis y la hipercarbia deter- ‘minan wn aumento de la resistencia vascular pulmo- nar e hipertensién pulmonar persistente que ocasio- na sintomatologia de dificultad respiratona y reque- rimientos de oxigenoterapia o ventilaciGn asistida, esta injuia puede llevar a hemonagia pulmonar y edema pulmonar Medidas preventivas Alserla asfixia una patologia de muy dificil manejo y mal pronéstico en un porventaje elevado de los neonatos afectaclos, las meclidas preventivas siguen siencio una intervenci6n esencial - Valoracicn prenatal: estudio antecedentes y con- ‘tol prenatal - Monitoreo perinatal: la monitorizacién de la fre- cuencia cardiaca fetal y estudio ecogréfica de fiujomettia fetal, son exdmenes auriliares que disponemos en nuestro medio. También se puede tomar el pH de piel de la cabeza fetal, cuando es necesario. La presencia de signos de sufrimiento ASFIXIA NEONATAL / Tejerina H fetal agudo como, liquid amnistico con meco- nio, disminucidn en la frecuencia carcliaca y rit- mo cardiaco fetal, deben ser detectadas a tiempo y llevar a decidir realizar 0 no una cesdtea de ‘ugencia - Diagnéstico y manejo en sala de partos: las pun- ‘tuaciones de Apgar menores a 3 persistentes mas de 5 minutos son evidencia de asfixia. Contar con todos los medlios necesarios para una ade cuada 1eanimacién neonatal y una persona en- ‘tenada en ello, cambia en forma determinante el prondstico final de estos pacientes. Tratamiento Una vez diagnosticada la asfixia perinatal, el mane- jo del recién nacido se realiza en terapia intensiva neonatal, siguiencio las siguientes directrices 1. Mantener niveles de oxemia adecuadas, evitan- do la hipoxemia que puede exacerbar la lesion. 2. Evitar la hipercapnea por riesgo de vasodila- tacidn y disminucidn del flujo sanguineo cere- bral 3. Optimizar la perfusién y evitar la reperfusion de los tejidos que puede produeir que la zona infartada se tome hemondgica, Se recomienda ‘mantener wna presidn arterial media (PAM) de 45a 50 en RNTy 35 a 40 en RNPT con pesos menores a 200g, para esto se requiere + Monitorizacién continia, + Presidn venosa centval en RNTentie 5-8 y 3-5 en pretérminas + Uso de dopamina, en dosis de 2 a 5 jg/kg/min para mejorar la perfusién renal + En miocardiopatia asfictica se recomienda el uso dobutamina ente 5 a 10 yg/kg/min. De- pendiendo el caso, se puede usar beta agonis- tas periféricos como el isoproterenol, alfa blo- queantes periféricas y nitroprusiato + Reducir al minimo la administacién en bolo de sustancias coloides y bicarbonato.+ Efectuar reposicién de voliimenes en forma lenta + Reducir al minimo la administracion de agua libre (pertiidas insensibles més diuresis) + El empleo juicioso de agentes presores, puede dlisminuir al minimo la necesidad de usar co- loides + Medicion de presin intracraneala de ser posi- ble 4. Mantener niveles de glicemia adecuados para aportar suficiente sustrato al cerebro. Existe un estaclo hiper insulinico en neonatos asficticas dle causa desconocida con un déficit de glucégeno secundario a liberaciGn de catecolaminas. Des- pues de una fase inicial de hiperglicemia sobre- viene hipoglicemia, que puede llegar a requenir cargas de glucosa de 9. 15 mg/kg/min , durante peniodas breves 5. Evitar la hipocalcemia, a pesar de que no tiene efecto protector a nivel cerebral. 6. Manejo de convulsiones; se recomiencla el uso de fenobarbital 20 mg/kg/dosis ante la primera crisis y una dosis de mantenimiento de 3 a 5 mgfkg/cia. Algunos grupos usan fenobarbital en forma preventiva ante la clinica evidente de EHI. De persistir convulsiones se puede usar fe- nitoina 0 midazolam. 7. Edema cerebral. Se puede prevenir mantenien- do una estabilidad hemodinamica y adecuada PIC. Existen dos patologias asociadas a asfixia en las que se puede predisponer la sobrecarga de volumen, el sincrome de secreciGn inadecua- da de hormona antidiurética y la necrosis tubu- lar aguda, 8. Medicas newo-protectoras; se han experimen- tado una serie de medidas newoprotectoras como ser: antagonistas de los receptores de newotrasmisores excitotéxicos, eliminadores de radicales libres (superdxido dismutasa, vita- mina E), bloqueadores de los canales del cal- cio (nifedipina, nicarcipina), inhibidores de la ciclooxigenasa (indometacina), estimulantes de los receptores benzodiazepinicos (midazolam), favorecedores de la sintesis proteica (dexameta- sona) y vasodilatacores (prostaciclina), ninguno con evidencia cientifica significativa como para sugenir su uso en forma normada Terapia con hipotermia en asfixia perinatal E] uso de hipotermia ha mostrada en diversos tr bajos de investigacicn ser na medida de resultados prometedores con disminucidn significativa tanto en la mortalidad como en las secuelas. La disminucin en 3°C de la temperatura corporal 0 el enfriamiento selectivo de la cabeza, se ha usaco en diversos protocalos experimentales y humanos Actualmente existen trabajos bajo las exigencias de Ja medicina basada en evideneia, en Reino Unido (proyecto TOBY), en Australia (proyecto ICE), en Europa y en China Sobe los estudios publicados con evidencia cientifi ca significativa, esta el estudio publicado en Lancet e1 2005, con enfriamiento selectivo de la cabeza, onde se estuciaron 234 neonatos con encefalopatia moderada y severa con enfriamiento de inicio en las primeras 6 horas de vida y por 72 horas, mantenien- co una temperatura rectal de 34,5°C, disminuyencio Ja mortalidad y secuelas de un 65.9% a un 47,6% (P=001, OR 0,42(022-0,8). Oto estudio multicén- trico, con enfriamiento de tod el cuerpo, publicacio por la NICHD (National Institute of Child Health and Development), en New England Joumal the 2005, estudio de 208 neonatos con EHI, disminu- yencio la temperatura corporal a 33,5% por 72 horas, ‘mastrancio una disminucidn de cerca del 30% de en- cefalopatias severas (RR 0,72(0,55-0.93)), sin tener diferencias significativas en las secuelas. Pronéstico La ineidencia de secuelas newoldgicas en los su- pervivientes es de 20 a 45%, de estas 40% son mini- mas y 60% graves. De los que sufren encefalopatia ASFIXIA NEONATAL / Tejerina H Zgrado I, el 100% tiene una evolucién normal, los que cursan con encefalopatia grado II en un 80%, mientias que los que cwsan con encefalopatia gra- do Ill fallecen en un 50% y los [Link] severas secuelas newroldgicas Conclusiones La asfixia neonatal y EHI, es un problema impor- tante en nuestro medio. La alta incidencia de morta- lidad y secuelas, hacen que las mediclas preventivas sigan siendo la mejor intervencién para disminuir- Jas. El continuo entrenamiento en reanimacién neo- natal y manejo protocolizado en terapia intensiva son determinantes en el prondstico final de morbi- martalidad. Los nuevas estucios en hipotermia nos dan nuevas armas en el manejo de esta enfermeded, tenienclo que esperar la validacién cientifica de los mismos, para poder aplicatias rutinariamente CS Referencias 1 Bhat MA, ShahZA, Makhdoomi MS, Mufti ME. Theosty- Ime for teal function in tema nemnates with penal phyada a randomized placebo comalled tal J Pediat 006; 149:150-4, Gum AJ, Gluckman PD, Wyatt IS, et al. Selecti- ve head cooing after necnatal encerhalopathy, Lancet 12005, 365:1619-20, Shankara §, Laptodk A, Eenlrarz RA et al. 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