APENDICITIS
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Definicin
Inflamacin del apndice cecal o vermiforme que inicia con la obstruccin de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia el incremento de la presin intraluminal por el acumulo de moco asociado a poca elasticidad de la serosa
Apendicitis simple: apndice inflamado en
ausencia de gangrena, perforacin o absceso periapendicular
Es la enfermedad quirrgica ms frecuente en los servicios de ciruga y ocupa el primer lugar de intervenciones quirrgicas de abdomen agudo
Urgencia quirrgica
Historia
Londres, 1736;
Primera apendicectoma, Claudios Amyand
New York Medical Journal,1889,
Punto de Mc Burney: Sitio de hipersensibilidad mxima cuando se examina con los dedos, que en los adultos se encuentra a 1.55cm adentro de la apfisis espinosa anterior derecha del ilaco en una lnea trazada de ese punto al ombligo.
Apendicectoma laparoscpica: Semm, 1983
Introduccin
8 semana de desarrollo
embrionario
El ritmo de crecimiento del ciego
excede al del apndice y lo desplaza hacia la lnea media en direccin a la vlvula ileocecal
rgano inmunitario:
Ig A
tejido linfoide asociado al intestino no es esencial
Longitud: 6-9 cm (1-30)
Las tenias del colon convergen en la unin del
ciego con el apndice
Tejido linfoide aumenta en pubertad
60 aos: obliteracin
Ausencia, duplicacin y divertculos apendiculares
Posiciones
Base: constante
Incidencia
Enfermedad de jvenes: 10-29 aos 40% M 2:1 Tasa de apendicectoma
12% hombres 25% mujeres
2 a 4 dcada de vida, con un promedio de 31 aos La tasa de apendicectomas negativas en mujeres en
edad reproductiva es de 23% y es ms alto a los 4049 aos.
Etiologa
Obstruccin de la luz intestinal
Fecalitos (40% y 65%-90% de apendicitis
gangrenosa) Hipertrofia del tejido linfoide Impacto de bario Tumores, semillas, parsitos intestinales
Patogenia:: ROTURA
Obstruccin proximal= en asa cerrada
Distensin (receptores estiramiento)
Dolor vago, sordo, difuso en epigastrio o abdomen medio Estimula persistaltismo = clicos
Secrecin normal contina Capacidad luminal 0.1ml
Nusea, vmito reflejo, dolor visceral difuso
Presin excede la p. venosa ingurgitacin y congestin
Inflamacin de serosa y peritoneo parietal= dolor en CID
La mucosa es susceptible al deterioro de riego Se altera temprano su integridad = BACTERIAS Se afecta primero el retorno venoso Sufre el rea con la irrigacin ms deficiente Infartos en el borde antimesentrico La perforacin tiene lugar despus del punto obstruccin
Anlisis anatomopatolgico= engrosamiento y cicatrizacin
Microabscesos en la muscular propia del apndice cecal
Bacteriologa
Similar a la del colon normal
Infeccin polimicrobiana
Cultivos intraperitoneales deben ser reservados
para pacientes con inmunosupresin y personas que desarrollan un absceso
Proteccin con antibiticos:
Apendicitis no perforada: 24 48 hrs
Apendicitis perforada: 7 10 das
Clnica
Dolor abdominal, incrementa al
caminar o toser Dolor difuso periumbilical, constante
clicos superpuestos
Dolor localizado a CID de 4-6 hrs (1-
12)
Variaciones del dolor:
Apndice largo: CII Retrocecal: flanco o espalda Apndice plvico: dolor suprapbico Apndice retroileal: dolor testicular
+ anorexia
vmitos: 75%; no prolongados; 1-2
(leo)
Antecedente de constipacin, (diarrea en nios) Secuencia de presentacin de MURPHY:
Anorexia= Dolor Abdominal = Vmito
Signos
Datos de irritacin peritoneal Signos vitales
Hipersensibilidad en CID Defensa y rigidez muscular
involuntaria Punto de McBurney
Paciente en posicin supina, con el muslo derecho hacia arriba
Hipersensibilidad de rebote directo Hipersensibilidad de rebote referido Hiperestesia cutnea; T10-T12 der
Trada de Cope Dolor abdominal Vmitos alimentarios Febrcula
Signo del Obturador
Rotacin interna pasiva del muslo derecho flexionando
al paciente, en decbito supino.
Dolor hipogstrico al estirar el obturador interno
2.
Signo del Psoas
Foco irritativo cerca del msculo
El paciente acostado sobre el lado izquierdo a medida que
se extiende con lentitud el muslo derecho= estiramiento del psoas ilaco
+ dolor a la extensin
Signo de Rovsing
Dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se
ejerce presin en la palpacin en el cuadrante inferior izquierdo
Irritacin peritoneal
Signo de Summer
Aumento de la tensin de los
msculos abdominales percibido por la palpacin superficial de FID 90%
Signo de Von Blumberg
Dolor provocado al
descomprimir FID
Signo de Talopercusin
Se da un golpe seco con la mano empuada
sobre el taln del pie derecho, esto produce dolor en fosa iliaca derecha
Signo de Dumphy
Incremento del dolor en la FID con la tos
PUNTOS DOLOROSOS:
de Morris: 4 centmetros por debajo del ombligo, lnea que va de este a la espina iliaca anterosuperior derecha.
de Monro: punto medio de una lnea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo.
de McBurney: tres traveses de dedo encima de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la lnea que une a esta con el ombligo; unin del tercio externo con el tercio medio
PUNTOS DOLOROSOS:
de Lanz: en la unin del tercio derecho con el tercio medio de una lnea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores
de Sonnerburg: en la interseccin de la lnea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores, con el msculo recto anterior derecho
de Jalaguier: al centro de una lnea desde la espina iliaca anterosuperior derecha a la snfisis del pubis
Escala clnica
Alvarado
Cuadro clsico
9-10: certeza
7-8: alta 5-6: consistentes, no dxs
Laboratorios
Leucocitosis 10 000-18 000 mm3 2. Neutrofilia, bandemia (70-90%)
1.
3.
EGO Piuria, hematuria, bacteriuria
4.
Incremento de pr. C reactiva
>55mcg/l perforacin
Imgenes
Rx simple de abdomen, descartar
Patrn anormal de gas intestinal. Fecalito
Enema de bario Rx de trax
TAC
Masas inflamatorias periapendiculares. Plastrones,
abscesos
Sonografa por compresin gradual
asa de intestino no peristltica que surge del ciego Sensibilidad de 56-95%
Engrosamiento de la pared, lquido periapendicular
Demostracin de apndice niega apendicitis aguda
Apendicolito
Colon por enema. Se aprecia falta de relleno del apndice cecal
Laparoscopia:
mujeres en edad frtil con exploracin dudosa diagnstico-terapetico
Rotura apendicular
Tasa de apndice perforada: 25.8%... 24-72 hrs
<5 y >65 aos
Distal a la obstruccin luminal, borde antimesentrico
Fiebre 39; leucocitos 18 000/mm3, hipersensibilidad
localizada
Flemn, 2-6% = sntomas prolongados
Flemones y abscesos pequeos, tx conservador= ATB iv Apendicectoma
Diagnostico diferencial
Depende de 4 factores principales:
Localizacin anatomica del apendice 2. Etapa del proceso (simple o roto) 3. Edad 4. genero
1.
Adenitis mesenterica aguda
Es la enfermedad que con frecuencia se
confunde con apendicitis en nios. Infeccion de vias respiratorias superiores o que remiti en fecha reciente. Dolor difuso y la hipersensibilidad no se localiza con precision como en la apendicitis. Linfocitosis relativa Se resuelve de forma espontanea.
Gastroenteritis aguda
Viral se caracteriza por diarrea acuosa profusa,
nauseas y vomitos. Por salmonella se debe al consumo de alimentos contaminados. en algunos casos el dolor es intenso, localizado y se acompaa de hipersensibilidad de rebote. Son comunes escalofrio y fiebre. Fiebre tifoidea- postracin, rosola tifoidica, bradicardia relativa y leucopenia.
Enfermedad aparato urogenital masculino
Torsion testiculo
Epididimitis aguda
La elevacion del testiculo afectado mediante el reflejo cremasterico alivia el dolor
Diverticulitis de meckel
La inflamacion del diverticulo de Meckel produce
un cuadro similar al de la apendicitis. Requiere el mismo tratamiento Regla de los 2
2 pulgadas de largo (5cm) 2 pies desde la valvula ileocecal (60cm) 2% poblacion 2 aos de vida
2 tipos de epitelio (gastrico y/o pancreatico)
intususcepcion
La apendicitis es muy rara en nios <2 aos.
Se puede presentar dolor tipo colico y heces
mucoides sanguinolentas. El tratamiento de eleccin es la reduccion mediante un enema de bario. Pero este procedimiento es catastrofico en caso de apendicitis.
Enteritis de Crohn
Las manifestaciones de enteritis regional aguda
(fiebre, dolor, hipersensibilidad cuadrante inferior dereho y leucocitosis) simulan apendicitis aguda. La diarrea y la escasa frecuencia de anorexia, nauseas y vomitos apoyan el Dx de enteritis.
diverticulitis
Es dificil diferenciar
una diverticulitis de apendicitis. Es necesario considerar esta entidad en sujetos de edad avanzada y es conveniente realizar estudio de TAC.
IVU
La pielonefritis aguda en particular del lado
derecho pude simular apendicitis aguda retroileal. Hay presencia de escalofrio, hipersensibilidad en el angulo costovertebral derecho, piuria y bacteriuria.
Calculo ureteral
se presenta con un episodio agudo de clico
ureteral siendo tpico por la noche o en las primeras horas de la maana con inicio abrupto, afectndola paciente cuando descansa, apareciendo el dolor de intensidad importante y creciente en la zona del flanco siguiendo un curso alrededor del abdomen y por lo general se irradia hacia la zona inguinal y los testculos en el hombre o hacia los labios mayores en la mujer.
Trastornos ginecologicos
En 32 a 45% de las apendicectomias practicadas
en mujeres de 15-45 aos se encuentra un apendice normal. Las enfermedades de los organos internos femeninos que pueden diagnosticarse de modo erroneo como apendicitis : EIP, foliculo de Graaf roto, quiste o tumor de ovario torcido, endometriosis y embarazo ectopico roto.
Enfermedad inflamatoria pelvica: sindrome clinico
que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal y que se presenta por la infeccion ascendente de germenes procedentes del cervix incluyendo endometritis, salpingitis, ooforitis, absceso tuboovarico y peritonitis. Las secuelas incluyen dolor pelvico cronico, embarazo ectopico e infertilidad.
la mayoria de la veces es bilateral. En personas
con apendicitis se presenta nausea y vomitos. El dolor y la hipersensibilidad son mas bajos y el movimiento del cervix provoca dolor intenso
Foliculo de Graaf roto: la ovulacion da lugar en
ocasiones al escape de cantidades suficientes de sangre y liquido folicular para suscitar dolor breve y leve en el abdomen bajo. Si la cantidad de liquido es abundante y proviene de ovario derecho puede simular apendicitis. mittelschmerz
Embarazo ectopico roto: los embarazos pueden
implantarse en la trompa de falopio (ampolla, itsmo), abdominal, ovarico o cervical. Mujer en edad reproductiva, prueba de embarazo positiva, dolor abdominal, ausencia de saco gestacional en el USG endovaginal, hipotensin.
Quiste torcido de ovario: son comunes los quistes
serosos del ovario y por lo regular no causan sintomas. Cuando se rompen o tuercen los quistes del lado derecho semejan un cuadro apendicitis. Presencia de solor e hipersensibilidad en el cuadrant inferior derecho, rebote, fiebre y leucocitosis. Dx: examen vaginal, USG endovaginal, TAC.
Quirurgicos Obstruccion intestinal intususcepcion Colecistitis aguda Ulcera peptica perforada
Urologicos /ginecologicos Embarazo ectopico Ruptura foloculo ovarico Quiste ovario torcido EIP
medicas gastroenteritis neumonia Ileitis terminal cetoacidosis
Adenitis mesenterica
Diverticulitis de Meckel Diverticulitis colon pancreatitis
Torsion testicular
Litiasis ureteral
Apendicitis en nios
Es mas dificil el diagnostico en nios pequeos
que en adultos. Los factores que contribuyen incluyen incapacidad de los nios para responder al interrogatorio preciso, retraso del diagnostico por padres y mdicos y la frecuencia de molestias gastrointestinales. Progresion mas rapida a rotura Apendicitis perforada se recomienda 7-10 dias de antibiotico.
Apendicitis en edad avanzada
Aunque la incidencia es menor que en personas
jovenes, la morbilidad y mortalidad son mayores. Los factores que contribuyen son retrasos en el Dx, progresion mas rapida a la perforacion y comorbolidades.
Apendicitis en embarazo
Puede presentarse en cualquier epoca pero mas
comun en los dos primeros trimestres. A medidad que avanza la gestacion se dificulta el Dx ya que el apendice se desplaza de forma lateral y hacia arriba. Presencia de nauseas y vomitos despues 1er trimestre. Dolor e hipersensibilidad abdominales.
Aumenta la cuenta de leucocitos arriba de los
valores normales del embarazo 15-20 mil con predominio de PMN. RX de abdomen o USG abdominal ? El factor mas importante relacionado con la muerte fetal y materna es la perforacion del apendice.
Apendicitis en pacientes con SIDA o infeccion por VIH
Presentan fiebre, dolor periumbilical iradiado a
CID, hipersensibilidad en CID e hipersensibilidad de rebote. No muestran leucocitosis. Hay mayor riesgo de ruptura apendicular posiblemente relacionado con el retraso en la presentacion.
El Dx diferencial de dolor en CID es mas amplio
en comparacion con la poblacion gral: Ademas de los padecimientos antes mencionados es necesario considerar infecciones oportunistas:
CMV
Sarcoma Kaposi Tuberculosis linfoma
TRATAMIENTO
Intervencion quirurgica temprana.
Preoperatorio: hidratacion adecuada, corregir
anormalidades electroliticas, abordar padecimientos cardiacos, pulmonares y renales, antibioticos para disminuir complicaciones infecciosas.
Apendice Simple: hasta 24 horas Perforada o gangrenosa: hasta que el sujeto no
tenga fiebre y la cuenta de leucos sea normal.
Se sugiere profilaxis antibiotica preoperatorio 2g de cefoxitina IV en el momento induccion anestesica a todos los pacientes. 2. Se utiliza cefazolina 1-2 gr IV mas metronidazol 500mg IV dosis unica como profilaxis antibiotica. 3. Si no hay se utiliza cefotaxima y en caso de hipersensiblidad se usa amikacina.
1.
APENDICECTOMIA ABIERTA
Incision de Mc Burney (oblicua) o Rocky Davis
(transversal) en el CID. Cuando se sospecha un absceso es imprescindible una incision colocada lateralmente para permitir el drenaje. Debido a que es visible el ciego dentro de la incision puede seguirse la convergencia de las tenias hasta localizar la base del apendice.
Se diseca el apendice con cuidado de ligar la
arteria apendicular. Se irriga la cavidad peritoneal y se cierra por planos. Cuando hay perforacion o gangrena deben dejarse abiertos piel y TCS y permitir que cicatrice por segunda intencion o cerrarse 4-5 dias mas tarde en un cierre primario tardio. Cuando no se encuentra apendicitis es necesario extender la busqueda para encontrar Dx alternativo.
Laparoscopia
No se popularizo hasta despues del xito de
colecistectomia laparoscopica Anestesia general Por lo general se requieren 3 puertos. En ocasiones 4 para apendice retrocecal. El principal beneficio es disminucin del dolor posoperatorio.
Los pacientes que se benefician de
apendicectomia laparoscopica son mujeres jovenes en edad fertil, personas obesas y personas que trabajan. Contraindicada en el < 5 aos y adulto mayor, en este ultimo por los cambios fisiologicos durante el neumoperitoneo.
Menor tiempo de hospitalizacion, periodo mas
corto antes de regresar a la actividad normal, trabajo y deportes Puede ser benefica en sujetos obesos. Es segura en mujeres embarazadas. Desventajas: mayor costo, mayor tiempo quirurgico, abscesos intraabdominales en el posoperatorio.
Apendicectomia de intervalo?
ANESTESIA Y ANALGESIA POSTOPERATORIA
Va parenteral: paracetamol IV contando con
alternativas como ketorolaco o metamizol sodico.
El tiempo de reincorporacin laboral en
laparoscpica es 1-2 semanas y en abierta de 23 semanas.
