INSTITUCIN DEL SISTEMA
UNIDAD OPERATIVA
COD. UO
COD. LOCALIZACIN
PARROQUIA CANTN PROVINCIA
NUMERO DE
HISTORIA CLNICA
1 REGISTRO DE ADMISIN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE N CDULA DE CIUDADANA
DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL
(CALLE Y N - MANZANA Y CASA)
BARRIO
PARROQUIA
CANTN
PROVINCIA
ZONA
(U/R)
N TELFONO
FECHA NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
NACIONALIDAD (PAS)
GRUPO CULTURAL
EDAD EN AOS CUMPLIDOS
GENERO M F SOL
ESTADO CIVIL CAS DIV VIU U-L
INSTRUCCIN ULTIMO AO APROBADO
FECHA DE ADMISIN
OCUPACIN
EMPRESA DONDE TRABAJA
TIPO DE SEGURO DE SALUD
REFERIDO DE:
EN CASO NECESARIO AVISAR A:
PARENTESCO - AFINIDAD
DIRECCIN
N TELFONO
FORMA DE LLEGADA AMBULATORIO AMBULANCIA OTRO TRANSPORTE
FUENTE DE INFORMACIN
INSTITUCIN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE
N TELFONO
2 INICIO DE ATENCIN Y MOTIVO
HORA NOTIFICACION A LA POLICIA TRAUMA OTRO MOTIVO CAUSA CLNICA CAUSA G. OBSTTRICA CAUSA QUIRRGICA
GRUPO SANGUNEO
NO APLICA CUSTODIA POLICIAL
3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA
FECHA Y HORA DEL EVENTO ACCIDENTE DE TRANSITO VIOLENCIA X ARMA DE FUEGO INTOXICACIN ALCOHLICA OBSERVACIONES CADA VIOLENCIA X ARMA C. PUNZANTE INTOXICACIN ALIMENTARIA LUGAR DEL EVENTO QUEMADURA VIOLENCIA X RIA INTOXICACIN X DROGAS DIRECCIN DEL EVENTO MORDEDURA VIOLENCIA FAMILIAR INHALACIN DE GASES AHOGAMIENTO ABUSO FSICO OTRA INTOXICACIN CUERPO EXTRAO ABUSO PSICOLGICO ENVENENAMIENT O APLASTAMIENTO ABUSO SEXUAL PICADURA
OTRO ACCIDENTE OTRA VIOLENCIA ANAFILAXIA
ALIENTO ETLICO
VALOR ALCOCHECK NO APLICA
4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
1. ALRGICO 2. CLNICO 3. GINECOLGICO 4. TRAUMATG. 5. QUIRRGICO
DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NMERO RESPECTIVO 6. FARMACOLG. 7. OTRO
5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIN DE SISTEMAS
VA AREA LIBRE VA AREA OBSTRUIDA CONDICIN ESTABLE CONDICIN INESTABLE
CRONOLOGA - LOCALIZACIN - CARACTERSTICAS - INTENSIDAD NO - FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES APLICA
6 CARACTERSTICAS DEL DOLOR
SITUACIN IRRADIADO LOCALIZAD O REFERIDO DIFUSO EVOLUCIN EPISDICO CRNICO AGUDO SUB AGUDO TIPO CONTINUO CLICO SE MODIFICA CON: ANALGSIC O ESFUERZO POSICIN DIGITO PRESIN INGESTA ALIVIA CON : ANTIESPAS MDICO NO ALIVIA OPIACEO
NO APLICA INTENSIDAD 8 - 10 5-7 O-4 GRAVE MODERADO LEVE
REGIN ANATMICA
PUNTO DOLOROSO
SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008
EMERGENCIA (1)
7 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
PRESIN ARTERIAL F. CARDIACA min
OCULAR (4) VERBAL (5)
F. RESPIRAT. min
MOTORA (6)
TEMP. BUCAL C
TOTAL (15) REACCIN PUPILA DER
TEMP. AXILAR C
REACCIN PUPILA IZQ
PESO
Kg T. LLENADO CAPILAR
TALLA
m SATURA. OXIGENO
GLASGOW
8 EXAMEN FSICO
CP SP
R= REGIONAL S= SISTMICO
CP SP
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES CP SP CP SP RGANOS DE LOS SENTIDOS RESPIRATORIO CARDIO VASCULAR DIGESTIVO GENITAL
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR CP SP
1-R 2-R 3-R 4-R 5-R
PIEL - FANERAS CABEZA OJOS ODOS NARIZ
6-R 7-R 8-R 9-R 10-R
BOCA ORO FARINGE CUELLO AXILAS - MAMAS TRAX
11-R 12-R 13-R 14-R 15-R
ABDOMEN COLUMNA VERTEBRAL INGLE-PERIN MIEMBROS SUPERIORES MIEMBROS INFERIORES
1-S 2-S 3-S 4-S 5-S
6-S 7-S 8-S 9-S 10-S
URINARIO MSCULO ESQUELTICO ENDOCRINO HEMO LINFTICO NEUROLGICO
9 LOCALIZACION DE LESIONES
ESCRIBIR EL NUMERO DE LA LESIN SOBRE LA REGIN CORRESPONDIENTE
NO APLICA
10 EMERGENCIA OBSTTRICA
GESTAS FECHA ULTIMA MENSTRUACIN FRECUENCIA C. FETAL ALTURA UTERINA DILATACIN PELVIS TIL PARTOS ABORTOS SEMANAS GESTACIN MEMBRANAS ROTAS PRESENTA CIN BORRAMIEN TO SANGRADO VAGINAL
NO APLICA
1 HERIDA PENETRANTE 2 HERIDA CORTANTE 3 FRACTURA EXPUESTA 4 FRACTURA CERRADA 5 CUERPO EXTRAO 6 HEMORRAGIA 7 MORDEDURA 8 PICADURA 9 EXCORIACIN 10 DEFORMIDAD O MASA 11 HEMATOMA 12 ERITEMA / INFLAMACION 13 LUXACION / ESGUINCE 14 QUEMADURA 15
CESREAS MOVIMIENTO FETAL TIEMPO
PLANO CONTRACCIONES
11 SOLICITUD DE EXMENES
1. BIOMETRA 2. UROANALISIS 3. QUMICA SANGUNEA 4. ELECTROLITOS 5. GASOMETRA 6. ELECTRO CARDIOGRAMA 7. ENDOSCOPIA 8. R-X TRAX
REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO
9. R-X ABDOMEN 10. R-X SEA 11. TOMOGRAFA 12. RESONANCIA 13. ECOGRAFA PLVICA 14. ECOGRAFA ABDOMEN
NO APLICA
15. INTERCONSULTA 16. OTROS
12 DIAGNSTICO DE INGRESO
1 2 3
PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO
CIE
PRE
DEF
13 DIAGNSTICO DE ALTA
1 2 3
PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO
CIE
PRE
DEF
14 PLAN DE TRATAMIENTO
INDICACIONES 1 2 3 4 MEDICAMENTO
PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIN Y PRESENTACIN
POSOLOGA
15 ALTA
DOMICILIO SERVICIO DE REFERENCIA CONSULTA EXTERNA OBSERVACIN INTERNACIN ESTABLECIMIENTO REFERENCIA EGRESA VIVO MUERTO EN EMERGENCIA EN CONDICIN ESTABLE CAUSA EN CONDICIN INESTABLE DAS DE INCAPACIDAD
FECHA DE CONTROL
HORA FINALIZACIN
PROFESIONAL Y CDIGO
FIRMA
NUMERO DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008
EMERGENCIA (2)
