SECRETARA DE EDUCACIN PBLICA
ESTUDIO SOCIOECONOMICO
1. DATOS GENERALES DEL ALUMNO
Nombre: ____________________________________ Sexo: ___________ Edad: ______
Apellido Paterno, Materno, Nombre
Fecha De Nacimiento: _____________ Lugar y Origen: _____________________
Da/Mes/Ao
Estado civil_____________Escolaridad: _________________ Ocupacin_______________
Ultimo grado cursado
Tipo de Discapacidad: __________________________________
2. DATOS DE IDENTIFICACION DOMICILIARIA
Domicilio: __________________________________________________________________
Calle
No.
Colonia
__________________________________________________________________________________
C.P.
Delegacin
Unidad Territorial
Calles colindantes con el domicilio: ______________________________________________________
Telfono: ________________ Medios de transporte para llegar al domicilio:______________
4.- INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIA
INGRESO mensual (registrar quin, cunto aporta y suma total.).
EGRESOS mensuales
Tipos de Gastos
Importe
Tipo de gasto
Alimentacin
Gas O Combustible
Renta
Agua
Predial
Electricidad (Luz)
Telfono
Telfono celular
$___________
$___________
$___________
$___________
$___________
$___________
$___________
$___________
Transporte
Educacin
Gastos mdicos
Recreacin
Abonos o crditos
Ropa y calzado
Fondos de ahorro,
tandas ,prestamos
Crdito para construccin
de vivienda
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
Total de Egresos
$__________
Supervit
Dficit
$__________
$__________
$__________
$__________
5. VIVIENDA
Tenencia de la vivienda
Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Invadida ( )
Tipo de vivienda
Casa sola ( ) Departamento ( ) Vecindad ( ) Campamento ( ) Albergue ( ) Accesoria ( )
Nmero de dormitorios: ________ ndice de hacinamiento: ________ Sala ( ) Comedor ( )
Cocina ( ) Bao privado ( ) Bao colectivo ( )
Materia predominante en la construccin de la vivienda
Paredes: Tabique ( ) Madera ( ) Cartn ( ) Otros materiales ( ) Especificar: ___________
Techos: Concreto ( ) Lmina de asbesto ( ) Lmina de cartn ( ) Lmina metlica ( )
Pisos: Mosaicos ( ) Loseta ( ) Cemento ( ) Tierra apisonada ( ) Madera ( )
Otro material: (especificar) _________________
Mobiliario:
Televisin ( ) Estreo ( ) Video ( ) DVD ( ) Estufa ( ) Horno de microondas ( )
Lavadora ( ) Centro de lavado ( ) Refrigerador ( ) Computadora ( )
6. SALUD
Servicios mdicos con los que cuenta la familia:
IMSS ( ) ISSSTE ( ) Centro de salud ( ) Dispensario ( ) Mdico Privado ( ) Otros ( )
(Especifique) ________________
Frecuencia con la que asiste el usuario al mdico:
Una vez por semana ( ) Mensualmente ( ) Anualmente ( ) Cuando se enferma ( )
Enfermedades frecuentes en la familia:
Respiratorias
( ) Cul(es)?
__________
Quin la padece? ___________
Gastrointestinales ( ) Cul(es)?
__________
Quin la padece? ___________
Dermatolgicas
( ) Cul(es)?
__________
Quin la padece? ___________
Neurolgicas
( ) Cul(es)?
__________
Quin la padece? ___________
Cncer
( ) De qu tipo? __________
Quin la padece? ___________
Hipertensin
( ) Cul(es)?
__________
Quin la padece? ___________
Obesidad
( ) Cul(es)?
__________
Quin la padece? ___________
Diabetes mellitus ( ) De qu tipo? __________
Quin la padece? ___________
7.- ALIMENTACION
Tipo de
alimento
Frecuencia con que lo consume
Diario
Cada tercer
da
Una vez a la
semana
Una vez
al mes
Carne de res
Carne de pollo
Carne de cerdo
Carne de
pescado
Leche
Cereales
Huevo
Frutas
Verduras
Leguminosas
Frjol, haba,
lentejas,
Alubias, alverjn,
etc.
8.- RECREACION Y USO DEL TIEMPO LIBRE FAMILIAR
Ocasionalmente
Actividades familiares el fin de semana:
Practicar deporte ( ) Ir al cine ( ) Visitar familiares ( ) Realizar quehaceres del hogar ( )
Actividades al aire libre ( ) Otro: __________________________________
Especificar
Actividades del usuario: estudia (en caso afirmativo, qu estudia)___________________
Realiza deporte ( ) Ve televisin ( ) Hace sus tareas ( )
Realiza los quehaceres del hogar ( )
Videojuegos ( ) Juega con amigos ( ) Juega con hermano o familiares ( ) Trabaja ( )
Otros (especificar)_______________________________________________________
9.- DINAMICA FAMILIAR:
A) Organizacin y funcionamiento
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
B) Comunicacin
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
C) Roles
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
D) Autoridad
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
E) Lmites
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
F) Expresin de afectos
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
G) Ciclo Vital
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
10.- FAMILIOGRMA
11.- DIAGNOSTICO SOCIAL
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12.- OBSERVACIONES DEL ESTUDIANTE DE TRABAJO SOCIAL
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Fecha De Aplicacin
Da
Mes
Ao
Estudiante Trabajadora Social
Supervisora Docente
____________________
Nombre y Firma
Nombre y Firma
. ESTRUCTURA FAMILIAR
(Personas que habitan en el domicilio)
No.
Nombre completo
Edad
Sexo
Estado
civil
Parentesco
con el
usuario
Escolaridad
Asiste a la
escuela
Ocupacin
Estado de
salud
Observaciones
