Rev. Experiencia 58 - N 4, Agosto 2006; pgs. 276-280 276 Chilena de Ciruga.

Vol en tratamiento del sndrome de Mirizzi / Castor Samaniego A. y cols.

TRABAJOS CIENTFICOS

Experiencia en tratamiento del Sndrome de Mirizzi*

Mirizzi Syndrome
Drs. CASTOR SAMANIEGO A1, VALERIA SANABRIA Z1, ANBAL FILRTIGA L1
1Primera

Ctedra de Clnica Quirrgica, Facultad de Ciencias Mdicas Universidad Nacional. Asuncin - Paraguay

RESUMEN Antecedentes: Las trastornos del drenaje del rbol biliar, agrupados bajo la denominacin de Sndrome de Mirizzi (SM), resultan de alteraciones de la unin cstico-coledociana debidas a procesos inflamatorios secundarios a clculos biliares. Los cambios anatmicos pueden facilitar lesiones de la va biliar durante la colecistectoma. Material y Mtodo: 32 casos de SM fueron intervenidos entre 1994 y 2004 sobre un total de 3250 colecistectomas; estos casos fueron seleccionados para un estudio descriptivo y retrospectivo que estudia la frecuencia, caractersticas clnicas, diagnstico, tctica quirrgica y resultados inmediatos. Resultados: La frecuencia del SM es del 1%; la serie comprende 3 varones y 29 mujeres con edad media de 48 aos (r 23-84). Treinta pacientes refirieron dolor clico, 22 ictericia y 18 fiebre. En 25 de ellos se comprob hiperbilirrubinemia. La ecografa mostr colecistolitiasis en todos y dilatacin de las vas biliares en 18 casos. Siete pacientes tenan lesin de tipo I, 19 de tipo II; 2 de tipo III y 4 pacientes tipo IV (Clasificacin de Csendes). En las lesiones de tipo I y II se realiz la colecistectoma: en 2 de ellos se asoci una plastia del coldoco. En las lesiones tipo III se practic la derivacin bilio-digestiva. En las de tipo IV, se efectuaron 2 anastomosis bilio-digestivas y 2 plastias de la va biliar. Fallecieron 2 pacientes por complicaciones spticas. Conclusin: El SM fue encontrado en una ocasin por cada 100 colecistectomas; el diagnstico preoperatorio es difcil; el laboratorio y la ecografa orientan poco. En el adulto mayor, con ictericia obstructiva reciente, la colangiografa se revela fundamental antes de la colecistectoma.
PALABRAS CLAVE: Sndrome de Mirizzi, colecistectoma

SUMMARY Background: Biliary tree drainage defects collectively called Mirizzi Syndrome (MS) are caused by modifications in the area of the cystic duct & CBD. These anatomical modifications may cause traumatic lesions to the biliary tree during cholecystectomy. Material and methods: The clinical characteristics, workup, surgical strategy and results of 32 consecutive cases of MS operated between January 1994 and December 2004 were studied. During this period there were 3250 cholecystectomies. Results: Frecuency of MS were 1%; the group included 3 men and 29 women with an average of 48 years of age. Thirty patients had pain, 22 had jaundice and 18 had fever. Hyperbilirubinemia was found in 25 patients. Ultrasound showed gall baldder stones in all patients, dilatation of the bile conducts in 18. Seven patients had type I lesions, 19 had type II, 2 had type III and 4 had type IV (Csendes). Cholecystectomy was done in types I and II lesions, and CBD plasty in 2 cases. Bilio-enteric anastomosis was done in type III lessions. In type
*Recibido

el 16 de Agosto de 2005 y aceptado para publicacin el 2 de Marzo de 2006. e-mail: [email protected]

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IV: 2 bilio-enteric anastomosis and 2 plasties were done. Two patients died of septic complications. Conclusion: The MS ocurred once in every 100 cholecystectomies. It is difficult to diagnose. Laboratory and abdominal US are not very helpful. Cholangiography is of key importance before cholecystectomy in older adults with a history of recent obstructive jaundice. KEY WORDS: Mirizzi Syndrome, cholecystectomy

INTRODUCCIN
En el ao 1947, Pablo Mirizzi describi el Sndrome del heptico funcional en cuadros de ictericia obstructiva, atribuyendo los sntomas a un espasmo del esfnter del heptico, condicionado por un cstico paralelo a la va biliar1. Actualmente se sabe que esa obstruccin es mecnica y producida por el clculo enclavado en el cstico o en el cuello vesicular1,2. En 1982 McSherry propuso la denominacin Sndrome de Mirizzi (SM). Se trata de una rara complicacin de la litiasis vesicular de larga evolucin y ocurre en 0,7 a 1,4% de los pacientes sometidos a ciruga biliar por clculos2-4. La simple compresin de la va biliar principal (VBP) por el bacinete puede, como consecuencia de procesos inflamatorios repetidos, dar paso a la desaparicin progresiva de las paredes del conducto cstico, que es destruido progresivamente hasta quedar establecida una comunicacin directa ms o menos amplia entre la vescula y el coldoco. Esta concepcin de los mecanismos patolgicos dio paso a la clasificaciones propuestas aos atrs; la primera de McSherry (grados I y II) y la ltima de Csendes (grados I-IV)4,5. La orientacin diagnstica del SM es similar a cualquier obstruccin de la VBP; es decir, ictericia, coluria y fiebre en una proporcin importante de casos. Los datos aportados por el laboratorio y por la ecografa no suelen ser especficos; muy ocasionalmente se reportan imgenes que delatan un clculo alojado en una zona de comunicacin amplia entre la vescula y la VBP o la dilatacin canalicular proximal exclusiva10. La Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (ERCP) constituye el estudio ms adecuado para mostrar la causa de la ictericia y permitir en algunos casos la extraccin de un clculo, cabalgando en una comunicacin cstico-coledociana11. Las dificultades tcnicas que el cirujano debe afrontar en el curso de una colecistectoma en pacientes con el SM son importantes. El riesgo de injuria de la VBP durante la diseccin se incrementa a medida que la alteracin anatmica es mayor2-9. Cuando el rea denominada tringulo de Calot es asiento de un proceso inflamatorio severo

o cuando la vescula es de tipo esclero-atrfica la dificultad aumenta; la diseccin completa de la vescula biliar y del conducto biliar se torna entonces insegura5-12. Las propuestas de tratamiento aplicable a estos casos van desde la colecistectoma parcial simple en los casos ms simples, hasta la reparacin de la va biliar mediante anastomosis hepticoyeyunales en las lesiones complejas2,9-13. El objetivo de este trabajo es estudiar la frecuencia del SM, describir el cuadro clnico y los resultados de los mtodos de diagnstico preoperatorio; se presenta, adems, los resultados inmediatos del tratamiento quirrgico.

MATERIAL Y MTODO
Treinta y dos casos consecutivos de Sndrome de Mirizzi fueron tratados en la 1 Ctedra de Clnica Quirrgica en el perodo enero de 1994 diciembre del 2004, sobre un total de 3250 colecistectomas. Ellos fueron seleccionados para un estudio descriptivo y retrospectivo de casos consecutivos. Se estudi: caractersticas demogrficas, modalidad de ingreso (urgencias o consultorio), presentacin clnica y resultados de los mtodos auxiliares con vistas a un diagnstico preoperatorio. Fueron analizados, igualmente, los hallazgos operatorios establecindose de se modo grupos basados en la clasificacin de Csendes: Tipo I compresin extrnseca de la va biliar por un clculo enclavado en el bacinete o en el cstico (el original Sndrome de Mirizzi). Tipo II fstula colecistobiliar que compromete hasta un tercio de la circunferencia del conducto biliar. Tipo III: fstula colecistobiliar que compromete hasta los dos tercios de la circunferencia del conducto biliar. Tipo IV fstula colecistobiliar con destruccin completa de la pared del conducto biliar principal5. La tctica quirrgica empleada fue la siguiente: laparotoma subcostal derecha, identificacin del pedculo y colangiografa intraoperatoria, en algunos casos por puncin de la va biliar. La colecistectoma total o parcial segn la severidad de la lesin, se realiz de fondo a cuello. Una plastia del cstico o del coldoco fue efectuada

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Tabla 1 MODALIDAD DE TRATAMIENTO SEGN CLASIFICACIN

cuando se trataba de lesiones de grado I o II y anastomosis biliodigestiva en los casos ms avanzados. En algunos pacientes, portadores de patologas asociadas se realizaron intervenciones adicionales. Los resultados de la serie fueron establecidos conforme la tcnica quirrgica aplicada, la evolucin postoperatoria inmediata y la mortalidad.

Tipo I (n=7)
Colecistectoma Colecist. Parcial Plastia de la VB Anastomosis BD CPO Dren Kehr 5 2 6

Tipo II (n=19)
17 2 2 7 13

Tipo III (n=2)

1 1 2 4

Tipo IV (n=4)
2 2 2 2 2

RESULTADOS
La serie comprende 32 pacientes; la frecuencia resultante es del 1%; 3 eran varones y 29 mujeres; las edades oscilaron entre 23 y 84 aos, con un promedio de 48 aos. Veintitrs pacientes (72%) ingresaron por la urgencia. La duracin de los sntomas se ubic entre 1 y 4 semanas. Treinta pacientes presentaron dolor clico en el hipocondrio derecho; fiebre al ingreso 18 pacientes. La ictericia fue constatada en 22 de casos. El hepatograma se encontraba alterado en 25 pacientes: hiperbilirrubinemia a expensas de la directa y fosfatasa alcalina elevada. La ecografa revel colecistolitiasis en todos los casos; 8 de ellos con litiasis coledociana concomitante, 18 con dilatacin de las vas biliares, 4 con signos de colecistitis aguda y 1 absceso heptico. En el acto operatorio se encontr vescula escleroatrfica en 7 casos. En 18 pacientes (56%) se encontr coledocolitiasis concomitante y en 3 colangitis supurativa. La frecuencia relativa de los tipos de lesin, segn la clasificacin de Csendes fue la siguiente: 7 pacientes (22%) de tipo I; 19 pacientes (60%) tipo II; 2 de tipo III y 4 pacientes (12%) tipo IV. Las diferentes modalidades de intervencin quedan consignadas en la Tabla 1. En el SM tipo I: en 7 se realiz la colecistectoma con cierre del mun cstico y en 2 colecistectoma parcial y drenaje a nivel del bacinete. La concomitancia de litiasis coledociana en 6 de ellos oblig a una coledocotoma. En todos los pacientes con lesin tipo II se realiz colecistectoma y en 7 de ellos con colangiografa peroperatoria (CPO). La ligadura o la rafia del mun cstico se realiz en 17 de ellos y en 2 casos plastia del coldoco. En los 2 pacientes con lesin tipo III se realiz colecistectoma, CPO, cierre del mun cstico y derivacin biliodigestiva (coldoco-duodenal). De los 4 pacientes con lesin tipo IV, en 1 se realiz colecistectoma y anastomosis hepticoyeyunal en Y de Roux; en otro colecistectoma, exploracin coledociana y derivacin coldocoyeyunal en Y de Roux. En el 3 se realiz colecistectoma parcial, coledocotoma y plastia del

Fuente: Primera Ctedra de Clnica Quirrgica, 1994-2004. CPO: Colangiografa peroperatoria.

heptico con el resto de vescula, adems coledocorrafia y drenaje de Kehr. En el ltimo paciente se realiz apertura del fondo vesicular, colocacin de sonda de Kehr y coledocoplastia. La mortalidad de la serie corresponde a 2 pacientes: una de ellas, anciana de 84 aos, en mal estado general, era portadora de colangitis y shock sptico. Fue intervenida de urgencia, hallndose un SM tipo II y empedrado coledociano. La otra paciente, de 64 aos, tena un Mirizzi tipo II + fstula colecistoduodenal y abscesos hepticos. Los dems pacientes tuvieron evolucin favorable. No hubo reintervencin alguna.

DISCUSIN
En 1905 Kehr describi la colestasis extraheptica como resultado de la compresin mecnica benigna de la va biliar por un clculo enclavado en el bacinete o en el cstico1. Mirizzi propuso que esta colestasis era el resultado de un espasmo funcional de un esfnter del heptico y lo denomin el sndrome del heptico funcional. Ms tarde McSherry comprob que en realidad esta ictericia obstructiva era causada por la compresin mecnica del mismo clculo, por lo que propuso la denominacin de Sndrome de Mirizzi a esta patologa y la clasific en 2 tipos: Tipo I cuando hay una compresin extrnseca de la va biliar y tipo II cuando ya existe una fstula biliobiliar4. Los resultados de la serie aqu presentada resaltan el amplio predominio del sexo femenino al igual que en otros reportes. En ella 29 corresponden del sexo femenino, coincidiendo con la serie de Csendes y otros autores2,5,6,7,9. El promedio de edad tampoco fue dispar, predominando en la 5 y 6 dcada de la vida. Se encontr pacientes muy jvenes (23 aos) y de edad muy avanzada (86 aos).

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El diagnstico preoperatorio del SM resulta muy difcil debido a una historia clnica y estudios de laboratorio no especficos. La ecografa confirma la naturaleza litisica del problema, ya que en ocasiones la clnica simula una neoplasia de las vas biliares. Al reconocer la existencia de una fstula biliobiliar la orientacin hacia el SM es ms segura, habida cuenta de que ella es casi siempre el resultado de una litiasis vesicular9. La confirmacin requiere en general de una colangiografa retrgrada endoscpica o de una colangiografa percutnea9,14-17. Blumgart2 y Bare12 sostienen que ante la sospecha clnica del SM, no debera intentarse ciruga sin previa valorizacin colangiogrfica, ya sea retrgrada o transparietoheptica. Sando y Saito proponen como metodologa ideal la colangiografa asociada a la resonancia magntica nuclear. La colangiografa intraoperatoria es til como complemento, luego de colangiografas preoperatorias, para confirmar el diagnstico y obtener un mapa de las vas biliares; ella es mandatoria cuando no se han realizado estudios preoperatorios18. La mayora de los pacientes de la serie ingres por la urgencia; esto debido a la orientacin inicial hacia una colecistitis aguda con o sin colangitis asociada. Esto no signific la realizacin de cirugas de urgencia en la misma proporcin; casi todas las intervenciones fueron programadas, excepto en 8 casos de colangitis. La primera opcin era la ERCP pero no se contaba con ella en la guardia de urgencia; en algunos casos los cuadros de colecistitis aguda obligaron a una intervencin inmediata. El principal motivo de consulta fue el dolor en hipocondrio derecho, seguido muy de cerca por la ictericia. El periodo de duracin de sntomas se mantuvo entre 1 semana y 1 mes; esto nos lleva a la concepcin del SM como una patologa de evolucin lenta. Los sntomas y signos presentados por estos pacientes no fueron diferentes a la comprobada en cualquier afeccin de la va biliar principal. El cuadro clnico es la trada clsica asociada a colangitis1,2,4,5,8. En la serie no se encontr sntoma o signo caracterstico que oriente especficamente hacia un SM. El laboratorio tampoco revel datos caractersticos. La mayora de los pacientes present simplemente un hepatograma que evocaba una ictericia obstructiva mecnica. La ecografa abdominal confirm la naturaleza litisica del problema, ayud en 2 casos a sospechar la presencia de una fstula biliobiliar o una compresin del coldoco por un clculo alojado en

el bacinete o en el cstico dilatado; pudo s demostrar la presencia de clculos coledocianos y dilatacin de las vas biliares. Si bien en la mayora de los pacientes con litiasis coledociana o con dilatacin de vas biliares se indic la ERCP, ella slo pudo realizarse en 12 pacientes, pudiendo llegarse al diagnstico preoperatorio de fstula colecisto-coledociana slo en 7 casos; en 2 de ellos se hall una colangitis que fueron resueltas con prtesis endoscpicas. El escaso nmero de pacientes sometidos a la colangiografa preoperatoria se explica en gran medida con la nocin de urgencia con la que fueron internados la mayora de ellos (70%) y a las dificultades de contar con ellos en la urgencia en los aos que abarca el estudio; en la actualidad la Resonancia Magntica es propuesta en casos similares, pero los gastos en general corren por cuenta de los pacientes, factor limitante de observacin cotidiana. No se utilizaron otros mtodos auxiliares de diagnstico, excepto en el caso del paciente con abscesos hepticos en quien se realiz una TAC contrastada del abdomen, y que nada aport para el diagnstico de SM. Todos los casos restantes (25 pacientes) de SM fueron diagnosticados en el acto operatorio, encontrndose un predominio franco de la lesin de tipo II, seguida muy de cerca por el tipo I. En la serie de Csendes, publicada en 1989, los tipos II Y III fueron los ms frecuentes5. Martnez Marull8 presenta una serie con predominio del tipo I, seguida del tipo II. La tctica quirrgica a utilizarse debe elegirse segn el tipo de lesin o grado del Mirizzi. En general se recomienda la colecistectoma, eventual drenaje biliar, sutura y drenaje de pequeas brechas fistulosas y plastias o anastomosis biliodigestiva de existir una lesin tipo IV2,5. La intervencin quirrgica es tanto ms compleja cuando mayor sea el grado de lesin, por lo que un diagnstico preoperatorio es fundamental para disear la estrategia a emplear. La anatoma alterada del Sndrome de Mirizzi predispone a la lesin ductal. Por ello vale tener en cuenta los principios de Hunter: identificar el hepatocoldoco, quedarse fuera de la zona, verificar la confluencia cstico-vesicular y practicar sistemticamente la colangiografa intraoperatoria8. Siete pacientes de la serie tenan vescula escleroatrfica; el estudio anatomopatolgico de la pieza operatoria revel carcinoma en un caso. Una serie de 16 casos de cncer de la vescula biliar estudiada por Rojas y uno de nosotros19 en el mismo periodo de tiempo y en el mismo Servicio revel

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2 casos de vescula escleroatrfica; uno de ellos era portador de SM. Las tcticas y tcnicas empleadas con los pacientes de nuestra serie coinciden con lo generalmente aceptado. Existe cierto grado de consenso al proponer para la lesin tipo I la colecistectoma, total o parcial, en el tipo II la sutura simple del defecto y drenaje con tubo en T, en el tipo III se puede utilizar la pared vesicular para cubrir el defecto (flap). En las lesiones ms severas tipo III y IV est indicada la anastomosis biliodigestiva, generalmente hepaticoyeyunal en Y de Roux5,8,10. Csendes propone la colecistectoma parcial en las lesiones tipo I y II y la sutura del defecto con coledocoplastia utilizando el bacinete en lesiones tipo III. En las lesiones tipo IV, propuso inicialmente las anastomosis biliobiliares, encontrndose luego con estenosis de las vas biliares que lo llevaron a optar finalmente por las anastomosis hepaticoyeyunales5. En la era de la ciruga laparoscpica esta patologa tambin es resuelta por esta va, salvo los casos muy avanzados o complicados que deberan convertirse por razones obvias10,11. En nuestra serie todos fueron tratados por la va convencional. La tctica operatoria en cada etapa evolutiva coincide con lo convencional, exceptuando aquellos casos de litiasis coledociana concomitante, en los cuales se agreg el gesto operatorio pertinente. En conclusin, el Sndrome de Mirizzi es raro y su diagnstico difcil en el preoperatorio. La ecografa abdominal orienta poco. En el adulto mayor, con historia de ictericia obstructiva, la colangiografa preoperatoria se revela fundamental para guiar la tctica quirrgica.

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