PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA Considerando diagnsticos clasificados por dominios y clases aplicado al paciente hospitalizado. I.-VALORACION 1.1.
Datos de filiacin Nombre y Apellido Etapa de vida Edad Fecha de Nacimiento Sexo Procedencia Domicilio Grudo de Instruccion Ocupacin N de hijos Estado civil Idioma Informante Servicio N de cama Fecha Ingreso Hospital Hora Ingreso Hospital Telfono ADMISION Emergencia Consultorio Referencia Otro FORMA DE LLEGADA Ambulatorio Silla de ruedas Camilla Otro :(X ) :( : ( :( ) ) ) :(X ) :( :( :( ) ) )
: Cesar Cusacani Cusacani : Adulto : 40 aos : 01/01/1972 : Masculino : ILAVE : ILAVE : Primaria completa
: OBRERO : 01 HIJA : CASADO : AYMARA-CASTELLANO : DIRECTO : UTI : 02 : 05/11/12 : 11:45 am : ------------
1.2. Causa de consulta: Dolor abdominal tipo clico y vmitos de color negro. 1.3. Enfermedad actual Inicia de forma incidiosa el dia 05 de noviembre del 2012 a las 11:45 de la maana, presentando cuadros clnicos como incapacidad de eliminar los gases y heces aproximadamente 10 horas antes de la consulta. DX: OBSTRUCCION INTESTINAL TRATAMIENTO MEDICO:
MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA VIA CLASIFICACIN MEDICAMENTO
DEXTROZA RANITIDINA CEFTRIAXONA 50 mg 2 gr
30gts/min C/8h C/8h C/8h
EV EV EV EV EV
CRISTALOIDE ANTIULCEROSO CEFALOSPORINA ANTIPROTOZOARIOS ANALGESICO ANTIPIRETICO
METRONIDAZOL 500mg METAMIZOL 1gr
EXAMENES AUXILIARES:
TIPO DE EXAMEN VALOR ENCONTRADO VALOR NORMAL INTERPRETA CIN
HEMOGRAMA
LEUCOCITOS PLAQUETAS Neutrofilos Abastonados Segmentados eosinofilos Basofilos Linfocitos Monocitos Grupo Sanguineo FactorRh Hemoglobina Hematocrito
18700 mm 96 % ---------95 % ------------------5% --------------------------------------------------------45.6 %
5000-10000 mm 74 % ------------60-70 % ------------------------20-30 % ---------------------------------------------42-50 %
Leucocitosis normal Aumentado ------Aumentado ------------Linfocitemia ----------------------------------------Normal
1.4 ANTECEDENTES:
a) Familiares:
1. Padre : N 2. Madre : N 3. Cnyuge : Esposa comerciante 4. Hijos : 01 HIJA
b).-Personales
b.1.
Antecedentes patolgicos (Enfermedades anteriores)
NO RECUERDA ENFERMEDADES DE LA INFANCIA Creencias y costumbres: Realiza pagos a la tierra Hbitos Nocivos: ingiere bebidas alcoholicas Alergia a medicamentos : No 1.5. Antecedentes Socioeconmicos: a. Posicin en la familia: Padre b. Carga familiar: Hija: 01 c. Vivienda: Servicios bsicos: luz, agua Alimentacin: Carbohidratos d. Crianza de animales: Perro, gato
1.6. EXAMEN FISICO
a.- Aspecto General: Mal estado general, mal estado nutricional, y mal estado de hidratacin en posicin dorsal
b.- Signos vitales: Temperatura : 38 C Frecuencia cardiaca : 88 X Frecuencia respiratoria : 25 X Presin Arterial: 100/70 mmHg
c.- Medidas antropomtricas: Peso: 67 kg Talla: 1.60 m
d.- Exploracin fsica cfalo caudal e. Examen preferencial a. Cabeza: Crneo y cuero cabelludo: Normocfalo, consistencia Normal Ojos: isocoricas, fotoreactivas Boca: mucosas orales secas
b. Cuello: cilndrico, mvil sin tumoraciones c. Torx y pulmones: Inspeccin: respiracin simetrica, relacin 1/2 Palpacin: elasticidad conservada Percusin: se percibe ruidos timpanicos Auscultacin: murmullo vesicular disminuidos
d. Cardiovascular: No se percibe soplos e. Abdomen: Blando depresible, ruidos hidroareos disminuidos f. Genitourinario: Inspeccin : caractersticas masculinas de acuerdo ala edad
g. Extremidades: simtrica, mvil tropismo conservada
h. Neurolgico: paciente despierto, quejumbroso, consciente y orientado
1.7. LLENADO DE FORMATO MODELO DOMINIOS
1.8. VALORACION SEGN MODELO DE CLASIFICACIN DE DOMINIOS Y CLASES
1. DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD: Datos Subjetivos: Paciente refiere no s porque me pas esto pienso que es por tomar alcohol. Datos Objetivos: Paciente no colabora con el tratamiento 2. DOMINIO 2: NUTRICIN: Datos Subjetivos: paciente refiere antes yo comia normalmente, pero ahora no puedo comer, aunque tengo hambre Datos Objetivos: Se encuentra en NPO, bajo peso y sequedad de la mucosa oral 3. DOMINIO 3: ELIMINACIN: Datos Subjetivos: Yo orinaba normalmente, pero ahora toy conectado a estos tubos. Datos Objetivos: se observa colostoma y sonda vesical.
4. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO: Datos Subjetivos: Paciente refiere no puedo dormir porque me duele mi operacin. Datos Objetivos: Fuerza muscular disminuida.
5. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION:
Datos Subjetivos: Paciente refiere tener mucha sed. Datos Objetivos: temperatura 38C y diaforesis
6. DOMINIO 12: CONFORT:
Datos Subjetivos: refiere me duele en la parte de mi operacin. Datos Objetivos: paciente quejumbroso.
I.-VALORACION: Nombre del paciente: Diagnstico mdico:
DATOS RELEVANTES DOMINIO Y CLASES INTERPRETACIN DE DATOS,ANALISIS CRTICO CONCLUSIN DIAGNSTICA FACTOR RELACIONADO
Son consecuencia de una deficiencia en los
OBJETIVOS: Se observa una desminucion de peso. NPO DOMINIO 2
Dietas de bajo contenido energtico, pobres en protenas
macronutrientes, que en muchos casos se deben a ingestas deficientes de alimentos y tambin pueden procesos estar o vinculadas deficiencia a de
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL
infecciosos
micronutrientes. Dietas de bajo contenido energtico, pobres en protenas, que no se reciben con la frecuencia adecuada, debido a la pobreza o problemas relacionados con la distribucin intrafamiliar. Infecciones (por bacterias, virus o parsitos); pueden provocar anorexia, reduciendo la ingesta de alimentos, la absorcin y la utilizacin de los nutrientes. Hambrunas provocadas por sequas, catastrofes naturales, querras, etc. Practicas inadecuadas de crianza en el caso de los nios, por ignorancia de los padres o falta de atencin medica. Desequilibrios psicolgicos, como bulimia, anorexia, consumo de pildoras que favorecen la disminucin de peso, etc. Infecciones (por bacterias, virus o parsitos); pueden provocar anorexia, reduciendo la ingesta de alimentos, la absorcin y la utilizacin de los nutrientes.
SUBJETIVOS: Paciente refiere tener hambre
OBJETIVOS: Se observa mucosas orales secas DOMINIO 2
La deshidratacin es la prdida excesiva de agua y sales minerales de un cuerpo. Puede producirse por estar en una situacin de mucho calor (sobre todo si
RIESGO DE DESHIDRATACION Aumento de la temperatura Ingesta disminuida de liquidos
SUBJETIVOS:
hay mucha humedad), ejercicio intenso, falta de bebida o una combinacin de estos factores. Tambin ocurre donde en est
aquellas alterado
enfermedades el balance
hidroelectroltico.
Bsicamente, esto se da por falta de ingestin o por exceso de eliminacin. El dolor es una experiencia sensorial y
OBJETIVOS: Paciente quejumbroso DOMINIO 12 La herida operatoria
emocional
(subjetiva),
generalmente
DOLOR AGUDO
desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una
experiencia asociada a una lesin tisular o expresada como si sta existiera. La ciencia que estudia el dolor se llama algologa.
II.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO
INTERVENCION DE ENFEMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
Paciente RIESGO DE una
mantendr hidratacin con orales
Monitorizacin de signos vitales. Disminucin de la fiebre, disminuir La perdida de calor se cobertores y ropas del paciente. lleva a cabo por varios Paciente se Aplicar medios fsicos.
DESEQUELIBRIO adecuada DE VOLUMEN DE LIQUIDOS R/C HIPOTERMIA
RESULTADOS ESPERADOS:
mucosas secas.
mecanismos:
encuentra
Mantener una via permeable.
Evaporacin Radiacin Conduccin Conveccin
dentro de la hidratacin adecuada
Disminuir de la fiebre.
Los Dolor agudo R/C Herida operatoria E/X Paciente quejumbroso GENERALES: Paciente referir que se le disminuyo el dolor. ESPECIFICOS: Lograr la tranquilidad del paciente.
Realizar paciente. Administrar un analgesico distracciones al
bloquean
analgsicos Paciente la referir que se le la disminuyo el de dolor y se
ciclooxigenasa impidiendo formacin
prostaglandinas y que siente estas no puedan traqnquilo. transmitir en dolor al snc
