Coma y muerte cerebral
Migdalia M. Fuentes Residente III Guatemala mayo 2011
Objetivos:
Breve anatoma de tronco enceflico Definicin de coma, muerte cerebral Diagnstico clnico, electrofisiolgico y neuroimagen de muerte cerebral
Neuroanatoma:
III par craneal Trigmino V
PUENTE
MESENCEFALO
Abducens VI Facial VII
Vestibular VIII
MDULA OBLONGA
Vago X Glosofaringeo XI
Irrigacin:
Centro respiratorio:
Puente: centro neumotxico (N. parabraquial
Grupo respiratorio dorsal inspiratorio (N. Fasciculo solitario)
Grupo respiratorio ventral (N. ambiguo)
Historia:
Mollaret y Goulon 1959 muerte cerebral 1968 criterios de Harvard 1991 AAN cre guas de muerte cerebral Comisin presidencial 1981
Epidemiologa:
Arresto cardiaco 80-90% coma El 5-30% coma egreso 15 20% coma ventilacin mecnica > 65 aos 1/3 comatosos 8% coma Sepsis 16% coma > mortalidad
Introduccin:
Conciencia
Alerta o vigilia Conciencia de ser contenido de conciencia
Lenguaje Razonamiento Autoconciencia Integracin
MESENCEFALO PUENTE
Emergencia de pares craneales
Formacin reticular conciencia, sensaciones somticas y viscerales, sistema autnomo y endocrino
MDULA OBLONGA
Neuroanatoma clnica Snell 2010
Formacin reticular:
Neuronas y fibras nerviosas mdula espinal cerebro Aferencias de sistemas sensitivos Eferencias SNC Tres columnas longitudinales
Columna mediana Columna medial Columna lateral
Corteza cerebral
Cerebelo
Columna mediana Columna medial Columna lateral Interneuronas Mdula espinal
Vas aferentes:
Mdula espinal
Fascculo espinorreticulares Fascculo espinotalmico Lemnisco medial Visuales Acsticas Vestibulares
N. pares craneales
Corteza motora primaria Corteza somestsica lbulo parietal
Sistema lmbico rea subtalmica, tlamo, hipotalmica Cuerpo estriado
Vas eferentes:
Tlamo
Subtalamo Corteza cerebral
Retculo medular Retculo espinal
Pares craneales
Funciones:
Vigilia y nivel de conciencia Control msculo esqueltico tono muscular y actividad refleja Sensaciones somticas y viscerales percepcin del dolor Control endocrino liberacin/inhibicin hormonal Sistema nervioso autnomo
Clasificacin:
Dao cerebral agudo
Sx enclaustramiento
Estado vegetativo
Estado consciencia mnima Estado confusional
Coma crnica
Muerte cerebral
Estado vegetativo permanente
Muerte
Coma:
Severa alteracin en vigilia y consciencia Dura mas de 1 hora pero < 4 semanas mayora de casos evoluciona a recuperacin, estado vegetativo, muerte cerebral Dao difuso en sustancia blanca ambos hemisferios
Evaluacin:
Exploracin clnica:
Pupilas:
Estado vegetativo:
Dao extenso en la corteza cerebral Despiertos con apertura espontnea de ojos pero no a estmulos ni ordenes No consciencia de si mismo ni entorno Persistente o permanente > 1mes
Sx enclaustramiento:
No desorden de consciencia Dao localizado en regin ventral del puente (corticobulbares, corticoespinales) Cuadripleja, anartria Comunica con mirada Preservacin de conciencia-despertar Etiologia: ECV, mielolisis pontina
Estado de consciencia mnima
Ocasionalmente sigue rdenes, reconoce voces, gesticula palabras, lenguaje inteligente
Conciente de si mismo y su entorno
Muerte cerebral:
Cese irreversible de funciones estructuras neurolgicas (tallo enceflico y corteza) Cese irreversible de funciones circulatorias y respiratorias o cese irreversible de todas las funciones cerebrales incluyendo troncoenceflico
Med Health Care and Philos (2009) 12:409421
Estado de dao en consciencia caracterizado por coma irreversible y apnea
Diagnstico:
Clnica
Descartar alteraciones metablicas, cardiovasculares, medicamentos Pruebas clnicas en exploracin neurolgica Estudios neurofisiolgicos Estudios de imagen
Pruebas diagnsticas instrumentales
..antes de exploracin neurolgica:
Estabilidad cardiovascular Oxigenacin-ventilacin adecuada No hipotermia 20 -28 oC comatoso PCO2 Mantener temperatura > 35 oC Electrolitos, hipoglicemia Omitir depresores de SNC y bloqueantes neuromusculares
Exploracin neurolgica:
Coma arreactivo Ausencia de reflejos troncoenceflicos Apnea
PILAR DIAGNSTICO
Coma arreactivo:
Hipotona muscular Coma profundo y arreactivo, Glasgow 3 No respuesta motriz, vegetativa ni actitudes de descerebracin o decorticacin
Estimulacin algsica:
REFLEJOS DE TALLO ENCEFLICO
Pares craneales: III
Pares craneales: V, VII Aferencia V1 Eferencia bil VII
Pares craneales: VI, VIII
Oculoceflico:
Aferencia: nervio auditivo
Eferencia: III, VI
Reflejo oculovestibular:
Cabeza a 30
50ml agua fra Durante 1 minuto
Reflejo tusgeno
Reflejo nauseoso
Resumen:
Test de atropina:
Dosis 0.04 mg/Kg FC basal Frecuencia cardiaca no > 10% FC basal positiva NO en misma va que aminas vasoactivas
Test de apnea:
Consideraciones:
Normotensin Normotermia Euvolemia Eucapnia (PCo2 35-45 mmHg) Ausencia de hipoxia
Procedimiento:
Ajustar vasopresores PAM > 100 mmHg Preoxigenar por 10 min con O2 100% FR 10 rpm PEEP 5 cmH20 Sat 02 > 95% GSA Desconectar del ventilador
Mantener suministro de O2 cnula carina 6 L/min Sat O2 100% Negativo si
Se observan movimientos respiratorios dentro de 8 -10 minutos No movimientos respiratorios 8 -10 minutos PCO2 > 60 mmHg o > 20 mmHg de basal
Positivo si:
Complicaciones:
Hipotensin, hipoxemia, bradicardia Neumotrax a tensin Emfisema subcutneo Barotrauma
Pruebas electrofisiolgicas
Ondas normales:
Beta:13-30 Hz. Consciente concentrado. Baja dosis de sedacin. Alfa: 13-30 Hz: relajacin, Anestesia ligera. Theta: 4-7 Hz: Anestesia general. Delta < 4Hz: Anestesia profunda. Sobredosis. Isquemia. Despierto: Bajo voltaje y alta frecuencia. Dormido: Alto voltaje y baja frecuencia
EEG en muerte cerebral:
Ausencia de actividad elctrica
30 minutos
Desventajas:
Falsos positivos frmacos depresores de SNC, hipotermia, txico o artefactos Informacin de la corteza cerebral no tallo
Potenciales evocados:
Visuales Auditivos troncoenceflicos Somestsicos nervio mediano, solo ondas del plexo braquial y mdula
Ausente en pacientes comatosos pero no ME
Doppler transcraneal
Tcnica no invasiva Sensibilidad 89% y especificidad 99%
No interfiere uso de frmacos Falsos negativos ventriculosto, craniectomia, encefalopata anoxica
Normal
Angiografia cerebral con radiofrmacos:
Angiografa:
AngioTAC
Consideraciones clnicas:
No legislacin Plan educacional a familia Continuar con medidas de soporte potencial donador Retiro de soporte decisin mdica Mantener parmetros mnimos mala practica Evitar obstinacin teraputica
reas de incertidumbre:
Tiempo de observacin Movimiento motores complejos Entidades que mimetizan muerte cerebral
Legislacin en Latinoamrica:
Colombia. Decreto 1546 de 1998 Uruguay. Ley 17.668 Trasplantes de rganos y tejidos. Venezuela. 3 Diciembre 1992 Cuba. Resolucin N. 90 de Salud Pblica. Anexo II 21 de septiembre del 2001 Argentina. Boletn Oficial N 28.865 del 26 marzo de 1998. Mxico. 1993 Chile. Ley N 19.451. 10 de abril, 1996. Espaa. Anexo I RD 2070/1999
Duda o comentarios?
Yo hara solamente el ridculo ante mis ojos si abrazara a la vida y me aferrara a ella cuando no tiene ms que ofrecer Scrates
